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FARMACOCINETICA CLINICA. MONITORIZACION DE NIVELES PLASMATICOS DE FARMACOS

Dra. Milagros Conde Mangana Dra. Carolina Ramos Montero

1. INTRODUCCION La monitorizacin farmacolgica es de forma genrica el conjunto de acciones farmacocinticas y farmacodinmicas, con proyeccin clnica, necesarias para alcanzar en los pacientes de forma individualizada, una respuesta farmacoteraputica eficaz y segura. La monitorizacin de frmacos tiene como finalidad individualizar el tratamiento farmacolgico adaptndolo a la necesidad de cada paciente, para ello se pueden utilizar criterios clnicos (aumentando la dosis hasta conseguir eficacia deseada o aparecer toxicidad), monitorizando parmetros vitales (tensin arterial, etc.) o parmetros bioqumicos como la glucemia en pacientes diabticos. Cuando no es fcil medir ni la respuesta teraputica ni el efecto farmacolgico, se puede recurrir a la determinacin de la concentracin plasmtica para monitorizar el tratamiento. El efecto de un frmaco depende de la concentracin del mismo en su lugar de accin. Como no es posible medir esta concentracin se utiliza la determinacin de la concentracin de frmaco en sangre, que, en estado de equilibrio, es proporcional a la que existe en el lugar de accin. El efecto farmacolgico depende de la concentracin que alcanza el frmaco en su lugar de accin y sta a su vez guarda mejor relacin con las concentraciones plasmticas que con la dosis del mismo, por la variabilidad en las caractersticas farmacocinticas. La monitorizacin de los niveles plasmticos de frmacos se hace en casos en que hay una relacin probada entre el efecto farmacolgico y el rango teraputico (intervalo de niveles en plasma). 2. CARACTERSTICAS DE LOS FRMACOS CUYO USO SE PUEDE MONITORIZAR MEDIANTE CONCENTRACIONES EN PLASMA La monitorizacin de los niveles plasmticos no est indicada para todos los frmacos. Solamente se puede aplicar a aqullos de difcil manejo que cumplen los siguientes requisitos:

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1. Amplia variabilidad interindividual, por lo que es impredecible la relacin entre la dosis y la concentracin plasmtica o el efecto teraputico. Los pacientes presentan mltiples caractersticas farmacocinticas difciles de predecir, que hacen que la dosis necesaria para conseguir un efecto teraputico sea muy diferente de unos sujetos a otros. La presencia de una enfermedad asociada es una de las principales indicaciones para medir los niveles plasmticos, debido a las mltiples alteraciones farmacocinticas que pueden aparecer. 2. Buena correlacin entre las concentraciones plasmticas y el efecto teraputico o txico. 3. Estrecho rango teraputico. Cuando existen pocas diferencias entre las dosis teraputicas y las dosis txicas. 4. Dificultad para reconocer los efectos beneficiosos o txicos. Los frmacos que cumplen la mayora de estos requisitos y sus rangos teraputicos estn recogidos en la tabla 26.1. Para el resto de los frmacos no se han demostrado de forma concluyente que cumplan el criterio ms importante, es decir, que exista una buena correlacin entre concentraciones plasmticas y los efectos txicos o teraputicos. No obstante, en ciertas situaciones puede ser til su monitorizacin. 3. INDICACIONES DE LA DETERMINACIN DE NIVELES PLASMTICOS DE LOS FRMACOS La monitorizacin de niveles plasmticos de frmacos no se debe realizar sistemticamente en todos los pacientes que estn recibiendo los frmacos que se han visto anteriormente, sino solamente en aquellas situaciones en las que el nivel de frmaco va a contribuir a un mejor cuidado del paciente. No est justificada la determinacin rutinaria de concentraciones plasmticas sin un propsito definido. Existen tres motivos principales para medir la concentracin plasmtica de un frmaco: 1. Para individualizar la dosis, en los siguientes casos: al inicio del tratamiento o cambio de dosis, especialmente ante la falta de respuesta o necesidad de asegurar una rpida eficacia del tratamiento. cuando aparezcan factores fisiopatolgicos que producen amplia variabilidad farmacocintica, como insuficiencia renal, heptica o cardaca, embarazo, enfermedades tiroideas, malnutricin, malabsorcin.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Medicamento Antibiticos Amikacina Gentamicina Tobramicina Vancomicina Antiepilpticos Carbamazepina 4-12 g/ml 2-4 semanas despus del inicio de tratamiento. Cambio de tratamiento: no antes de 3-5 das, ni despus de una a 3 semanas. 2-4 semanas despus del inicio de tratamiento. Cambio de tratamiento: 2-4 semanas. 4 semanas despus del inicio de tratamiento. 4-5 das. 10-12 das.

Rango teraputico Cmx : 20-30 g/ml Cmin : 1-8 g/ml Cmx : 5-10 g/ml Cmin : 1-2 g/ml Cmx : 30-40 g/ml. Cmin : 5-10 g/ml

Tiempo para alcanzar nivel estable Un da. Conveniente determinar concentraciones en el mximo (a los 30 minutos de la dosis IV) y en el mnimo (al finalizar el intervalo de dos dosis). Igual que la amikacina.

Fenitona Fenobarbital Ac. Valproico Etosuximida Psicofrmacos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Litio Antiarrtmicos Flecainida Quinidina Inmunosupresores Ciclosporina Induccin Mantenimiento Micofenolato de mofetilo Tacrolimus Induccin Mantenimiento Otros Digoxina Teofilina Paracetamol, salicilatos.

10-20 g/ml 15-40 g/ml 50-100 g/ml 40-100 g/ml Poco til, gran variabilidad individual 50-150 ng/ml 0,4-1 mmol/l 200 a 1.000 ng/ml 2-7 ng/ml

Dos semanas. 4-7 das. 6 das. 2-3 das. El rango teraputico depende del tipo de trasplante (rin, hgado, corazn,), el tratamiento inmunosupresor concomitante y el tiempo transcurrido desde el injerto.

125-200 ng/ml 75-150 ng/ml 2-5 g/ml 10-15 ng/ml 5-10 ng/ml 0,5-2 ng/ml 10-20 ng/ml Slo en caso de intoxicacin.

Una semana. 3-5 das.

Tabla 26.1: Rangos teraputicos de los frmacos en los que se monitorizan concentraciones plasmticas.

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cuando se aade un nuevo frmaco que puede producir interacciones medicamentosas. 2. Sospecha de toxicidad. Ante la sospecha de toxicidad, el hallazgo de una concentracin plasmtica por encima del rango teraputico reforzar el diagnstico. 3. Control del cumplimiento teraputico. 4. CRITERIOS A TENER EN CUENTA PARA REALIZAR LA DETERMINACIN DE NIVELES SRICOS DE FRMACOS En los frmacos de semivida corta existen fluctuaciones muy importantes de las concentraciones plasmticas durante los intervalos de administracin. Por otro lado, hay frmacos que tardan en alcanzar el equilibrio entre niveles sricos y tisulares con los que se aconseja esperar cierto tiempo para realizar la monitorizacin. 1. El nivel en plasma tiene que ser estable: Esto se logra cuando el paciente ha tomado la misma dosis durante mas de cinco veces la semivida de eliminacin del frmaco y ha alcanzado el equilibrio estacionario. 2. La extraccin de la muestra debe efectuarse en el momento del da y del intervalo de administracin en el que menor concentracin se espera, que suele ser antes de la primera dosis de la maana. 5. DATOS NECESARIOS PARA INTERPRETAR CORRECTAMENTE UNA DETERMINACIN DE NIVELES SRICOS DE UN FRMACO Se ha dicho que el efecto de un frmaco depende de la concentracin del mismo en su lugar de accin. Como no es posible medir esta concentracin se utiliza la determinacin de la concentracin de frmaco en sangre, que, en estado de equilibrio, es proporcional a la que existe en el lugar de accin. Sin embargo, adems existe una variabilidad farmacodinmica, por la cual la misma concentracin de frmaco, en su lugar de accin, en distintos individuos produce distintos efectos teraputicos. Por lo tanto, para intentar controlar la variabilidad farmacodinmica se debe realizar una correcta interpretacin de la concentracin plasmtica, teniendo en cuenta las caractersticas especficas de cada paciente y de la muestra obtenida 1. Edad, peso y superficie corporal del paciente. 2. Enfermedad de base y estado clnico del paciente.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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3. Va, dosis, intervalo de administracin y duracin del tratamiento. 4. Factores que alteren el significado farmacocintico y farmacodinmico del nivel srico como el embarazo, enfermedad renal o administracin simultnea de otros frmacos. 5. Fecha y hora de administracin de la ltima o las ltimas dosis. 6. Fecha y hora de la obtencin de muestras. 6. FRMACOS INCLUIDOS HABITUALMENTE EN PROGRAMAS MONITORIZACIN 1. Aminoglucsidos: Gentamicina, Amikacina y Tobramicina.

2. Psicofrmacos: Litio, Antidepresivos tricclicos. 3. 4. Antiepilpticos: Fenobarbital, Valproato, Carbamazepina, Fenitona. Cardioactivos: Digoxina, Lidocana, Flecainida y Amiodarona. Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolato y

5. Inmunosupresores: Sirolimus.

6. Otros: Teofilina, Metotrexato, Benzodiazepinas, Vancomicina, Acido acetil saliclico.

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