FIEBRE REUMTICA VALVULOPATA ARTICA VALVULOPATA MITRAL y endocarditis bacteriana ANGINA ESTABLE E INESTABLE INFARTO DEL MIOCARDIO CLINICA

INFARTO TRATAMIENTO MIOCARDIOPATA DILATADA E HIPERTRFICA COMUNICACIN INTERVENTRICULAR Y COARTACIN DE LA AORTA TROMBOEMBOLIA PULMONAR PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA LESIN Y NECROSIS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA BLOQUEOS AURICULOVENTRICULAR Y SA

FIEBRE REUMTICA

Es la enfermedad dl tejido conectivo o colagenosis, es la 1 causa de cardiopata adquirida en nios y adultos jvenes, entre 5 y 18 aos, relacionada con Corea de Sydenham en mujeres pasada la pubertad La FR aguda no esta causada solo por la bacteria sino tambin es mediada a travs de mecanismo inmunolgicos Inicio 3 semanas despus de una Infeccin de vas respiratorias altas, reactividad cruzada entre antpgenos stretoccicos y protenas del tejido conectivo ANTIGENOS IMPORTANTES M, T Y R, El M es responsable de la inmunidad tipoespecfica, accin antifagoctica Predisposicin familiar e incluso gentica HLA-DR haplotipos 1.2.3.4 MANIFESTACIONES CLINICAS Despues de 3 semanas, la mas comn faringoamigdalitis por streptococu bhemoltico (GRUPO SGA) SINTOMAS, fiebre malestar general, perdida de peso y palidez Fase aguda: Proceso inflamatorio exudativo y proliferativo que afecta a las fibras de colgena, y afecta DERMIS, SNC, articulaciones y corazn. CRITERIOS DIAGNOSTICOS MAYORES CARDITIS, 41-83% MAS GRAVE Y ESPECFICA =PANCARDITIS ASINTOMTICA =INSUFICIENCIA CARDIACA CONGETSIVA Y MUERTE TAQUICARDIA, SOPLOS, CARDIOMEGALIA, ARRITMIAS FROTIS PERICARDICO E INSUFICIENCIA CARDIACA VALVULITIS: AORTICA O MITRAL (INFARTO MIOCARDIO CARACTERSTICA DE FIEBRE REUMATICA) SOPLO DE CAREY COMMBS (SOPLO DE ESTENOSIS MITRAL FUNCIONAL) ARTRITIS, DOLOR ASIMTRICO Y TRANSITORIO, MEJORA CON SALICILATOS BENIGNA Y SE AUTOLIMITA LIQUIDO SINOVAIL CON CAMBIOS INFLAMATORIOS SIN INFECCIN COREA DE SYDENHAM O BAILE DEL SAN VITO ENFERMEDAD EXTRAPIRAMIDAL (MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS NO INTENCIONADOS EN CARA Y EXTREMEDIDAES HIPOTONIA MUSCULAR DESAPARECE DURANTE EL SUEO Y SE INCREMENTA CON EL ESTRESS 3 MESES DESPUES NDULOS SUBCUTNEOS DE .2 A .5 CM, DUROS INDOLOROS, NO FIJOS AISLADOS SUPERFICIALES EN ARTICULACIONES MENORES FIEBRE SIN PATRON ESPECFICO ARTRALGIAS DOLOR EN UNAS O MAS ARTICULACIONES SIN INFLAMACIN

PROMINENCIAS OSEAS ERITEMA MARGINADO, EXANTEMAN EVANESCENTE ERITEMATOSO CENTRO CLARO Y FORMA IRREGULAR NO PURIGINOSO TRONCO.ABDOMEN CARA INTERNA DE BRAZOS Y MUSLOS NO EN CARA, SE PUEDE REPRODUCIR CON CALOR, PRESENCIA DE CARDITIS 1 mayor y muchos menores LABORATORIO Y PRUEBAS ANTECEDENTE DEL GRUPO SGA, CULTIVOS O DETECCIN DE ANTICUERPOS EN SUERO ANTIESTRETOLISINA O, ANTIDNASA B ANTI ESTREPTOQUINADA, ANTINICOTINAMIDA ADENIN DENICLEOSIDASA BH: LEUCOCITOSIS TROMBOCITOSIS, Y ANEMIA HIPOCRMICA Y NORMOCTICA PROTEINA C REACTIVA Y VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOMERUALR EN FASE AGUDA RX CARDIOMEGALIA AUMENTO DE LA VASCULATURA PULMONAR ECG: PROLONGACIN PR, Y TAQUICARDIA SINUSAL QRS DE BAJO VOLTAJE ALTERACIONES ST ECO: ALTERACIONES VALVULARES BIOPSIA: NODULOS DE ASCHOFF PATOGNOMONICOS DE CARDITIS REUMATICA TRATAMIENTO SALICILIATOS 100MG/KG /DIA CARDITIS: REPOSO TRATAMIENTO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA SALICILATOS O ESTERIODES COREA DE SYDENHAM HALOPERIDOL, O VALPROATO SDICO

PREVENCIN PRIMARIA PENICILINA G BENZATNICA 600 000 1 200 000 UNIDADES PENICILINA V 250/500 CADA 12 O 8HRS POR 10 DAS ALERGICOS A LA PENICILINA ERITOMICINA ETILSUCCINATO 40MG/KG/DA 2 A 4 VECES AL DA HASTA 1 G/DA DURANTE 10 DAS ERITROMICINA ESTOLATO 20-40 MG/KG/DA HASTA 1GM/DA POR 10 DAS PREVENCIN SECUNDARIA PGB 1 200 000 PENICILINA V 205 CADA 12 U 8 HRS

SULFADICINA .5G MENORES DE 27 KGS 1 G MAS DE 27 KGS ALERGICOS ERITROMICINA 250 MG 2 O 4 VECES AL DA DURACIN DESPUES DE LA SECUNDARIA FR+CARDITIS+VALVULOPATA RESIDUAL 10 DAS POSTEPISODIO, Y HASTA LOS 40 AOS, PUEDE SER TODA LA VIDA FR+CARDITIS 10 AOS O HASTA LA EDAD ASULTA SEGN CUAL SEA MAS LARGO FR 5 AOS O HASTA LOS 21 SEGN CUAL SEA MAS LARGO

Valvulopata Artica: ESTENOSIS AORTICA E INSUFICIENCIA AORTICA

ESTENOSIS AORTICA Obstruccin de salida del ventrpiculo izquierdo Valvular: adquirida y congnita CONGENITA: Unicspide: causa estenosis grave en lactantes y fatal en menores de 1 ao Bicspide: Fusin de la comisura genera flujo turbuilento, fibrosis y calcificacin puede manifestarse en adulto Tricspide: Fusn de comisuras y valvas desiguales, fibrosis y calcificacin por flujo turbulento ADQUIRIDA Reumatica: fusin de comisuras y retraccin de las valvas con afeccin mitral Calcificada (degenerativa): adultos, procedida por esclerosis (engrosamiento) no obstructivo, aumenta riesgo de muerte por infarto agudo al miocardio proceso proliferativo e inflamatorio con acumulacin de lpidos riesgos similares a los de la ateroesclerosis Subvalvular: diafragma membranoso o rodete fibroso (congnita) Supravalvular : membranosa (diafragma fibroso o fribromuscular) hipoplsica y anular (capa media) (congnita) SINTOMAS MAS IMPORTANTE SINCOPE, ANGINA DE PECHO, DISNEA

Reduccin del rea 1.5 cm2

Dificultad al vaciamiento del VI

Prolongacin del tiempo de expulsin

Elevacin de presin sistlica del VI (gradiente) +ESTENOSIS, Sobrecarga Sitlica aumento consumo de 02

Sncope Dilatacin del VI por +tensin

Insuficiencia qGC

Ejercicio (vasodilatacin + GC fijo)+fcresistencia+muscular Arrritmias malignas por hipoflujoMuerte sbita

Hipertrofia ventrculo izquierdo

Prolongacin de sstole a expensas de distole -tiempo de lllenado de las arterias coronarias----ISQUEMIA

Sobrecarga de presin VI o MVO2 Isquemia Angor

Masa del VI q Distensibilidad

HipertensinVenoCapilarPulmonar +vol+presion

Disnea q Gradiente de perfusin q Presin de perfusin

o Volumen y de presin en distole--Isquiemia

CUADRO CLINICO Angina /semejante a la enfermedad coronaria Sincope de esfuerzo Vasodilatacin con GC fijo Alteracin de baroreceptores Fibrilacin Ventricular transitoria Disnea de esfuerzo Disfuncin diastlica del VI Falla del ventrculo izquiero Riesgo de Endocarditis Riesgo de embolismo Clcico Microtrombosis en vasos engrosados

EXPLORACIN FSICA INSPECCIN Apex en situacin normal con levantamiento sistlico sostenido Desplazado abajo y afuera en estados avanzado Insuficiencia Ventrculo Izquierdo PALPACIN Frmito sistlico en foco artico hueco supraesternal y cuello, levantamiento sostenido apical AUSCULTACIN Soplo sistlico expulsivo spero en foco artico irradiadio a cuello y a hueco supra esternal de morfologa romboidal Chasquido protosistlico en estenosis valvular ESTE DESAPARECE CON LA CALCIFICACIN Mayor duracin del soplo en estenosis artica PERIFERICOS PULSO DE POCA AMPLITUD PRESION DIFERENCIAL NORMAL O DISMINUIDA FREMITO HUECO SUPRAESTERNAL Y VASOS DE CUELLO ECG: crecimiento del VI con sobrecarga sistlica, Crecimiento Aricula Izquierda (estenosis severa) AQRS normal o ala izquierda (Hipertrofia ventrculo izquierdo o dilatacin) Bloqueo rama izquierda RX Normal, pex redondeado (HVI) Cardiomegalia por dilatacin ventrculo ziquierdo, Ligara dilatacin de AUricula izquierda por datos de hipertensin venocapialr pulmonar, calcificacin de la aorta, dilatacin postestentica de la aorta ECO: MODO M HIPERTROFIA VI, DILATACIN AORTICA NUMERO DE VALVAS, - MOVILIDAD DE LAS VALVAS, +DENSIDAD (CALCIFICACIN)

2D Y DOPPLER SITIO DE LA OBSTRUCCIN CALCIFICACIN O FIBROSIS CUANTIFICACIN DEL GRADIENTE Y VEL DEL FLUJO CUANTIFICACIN AREA VALVULAR Tratamiento Remplazo valvular -----------LA angiografa coronaria debe ser practicada antes de la cirugia Pacientes sintmaticos con estenosis aportica severa EA CON DISFUNCIN SISTLICA -50% EA MODERADA O SEVERA SOMETIDA A CIRUGIA DE OTRAS VALVULAS o ciruga de revascularizacin coronaria

INSUFICIENCIA AORTICA REGURGITACIN ANORMAL DE SANGRE DE LA AORTA A VENTRICULO IZQUIERDO POR INAPROPIADA COAPTACIN DE LAS VALVAS Causada por : enfermedades valvulares, de la raz artica: spifilis arteritis ectasia anuloortica necrosis qustica de la media, dilatacin de la aorta, perdida del soporte de las valvas, REUMATICA: retraccin de valvas y fusin de comisuras asociada con valvulopata mitral, ENDOCARDITIS BACTERIANA: perforacin o destruccin de valvas o vegetaciones que impiden la coaptacin: TRAUMATICA: desagrro de aorta descendente con dao de las valvas, CONGENITA bicspide con prolapso desigual ENF DE TEJIDO CONECTIVO Marfan, enhler danlos ENF COLAGENA Les, AR, espondilitis anquilosante, dilatacin de aorta, diseccin de aorta

Regurgitacin artica

Sobrecarga diastlica del VI Hipertrofia compensadora

o Vol diastlico del VI

o Gasto sistlico Hipertrofia inapropiada con dilatacin del VI Disminucin de la presin diastlica o Tensin de la pared q Perfusin coronaria HipertensionVCP Angina Disnea o MVO2 o Presin 2D del VI

o Presin sistlica

o Tiempo expulsivo del VI

Acortamiento de la diastole

q Aporte

Isquemia

o Postcarga

Hipertrofia compensadora, + tensin----- dilatacin del VI, -------+ presipon distolica---+ capilares DISNEA

Signos CENTRALES Inspeccin Apex dezplazado afuera y abajo e hiperdinmico Palpacin Fremito sistlico en cuello hueco supraesternal debido al hiperflujo Auscultacin Soplo diastlico, comienza en 2 ruido decreciente en borde esternal izquierdo, se ausculta mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, Retumbo de AUSTIN FLINT por cierre prematuro de la valvula mitral. SIGNOS PERIFRICOS PULSO CELER, SIGNO DE MUSSET SACUDIDA DIASTOLICA CABEZA MULLER SACUDIDA DE uvula TRAUBE AUMENTA RUIDOS FEMORALES QUINCKE AUMENTA LATIDO EN LECHO UNGUEAL DUROZIES SOPLO SISTOLICO EN COMPRENSION PROXIMAL Y DIASTOLICO EN DISTAL HILL PRESION EN PIERNAS MAYOR QUE EN BRAZOS POR MAS DE 30 MMHG ECG Crecimiento de vi con sobrecarga diastlica, ondas q profundas en precordiales izq, onda t acuminada, bloqueo rama izq. RX Crecimiento del vi con cardiomegalia, dilatacin artica, Hipertensin venocapilar pulmonar PALOMA HECHADA ECO Modo M: aleteo diastlico de la valvula mitral, dilatacin vi, cierre precoz de la mitral 2d y doppler: etiologa y grado de regurgitacin

TX: REMPLAZO VALVULAR SINTOMATICOS CON INSUFICIENCIA AORTICA SEVERA IA SEVERA CON DISFUNCIN SISTOLICA IA CON DILATACION DE VI IA SEVERA EN CIRUGA DE OTRAS VALVULAR O CIRUGIA DE REVASCULARIZACIN CORONARIA

VALVULOPATIA MITRAL: ESTENOSIS MITRAL E INSUFICIENCIA MITRAL ESTENOSIS MITRAL Es la reduccin del orificio miral que crea un gradiente diastlico entre la Auricula izquierda y el ventrculo izquierdo Causas: fusin de comisuras, fibrosis engrosamiento, calcificacin Sostenida por 7 cuerdas tendinosas y los msuclos papilares rea normal de 4 a 6 cm2 Etiologa reumtico(solo el 50% antecedente de fiebre reumtica) congnito, CLASIFICACIN por eco LEVE AREA MAYOR A 1.6 MODERADA 1.1 Y 1.5 SEVERA MENOR DE 1CM

FISIOPATO ESTENOSIS MITRAL---OBSTRUCCIN AL VI, AUMENTA LA PRESIN DE LA AURICULA DERECHA, HIPERTROFIA DE AI, DILATACIN AUMENTO DE PRESIN, EDEMA INTERSTICIAL, EDEMA ALVEOLAR , EDEMA AGUDO PULMONAR

CUADRO CLINICO DISNEA DE ESFUERZO, EVOLUTIVA PUEDE LLEGAR A ORTOPNEA Y PAROXISTICA NOCTURNA TOS, ESPUTO HEMOPTICO Diferencial con tuberculosis EDEMA AGUDO PULMONAR

EXPLORACIN FSICA Injurgitacin yugular, estertores (inicial), hepatomegalia, ictercia edemas, Cronica ventrculo derecho, con insuficiencia trata de compensar pero no lo logra, falla ventricular derecha Auscultacin Posicin de pachon Prier ruido intenso , sstole limpia cierre intenso, Dupliacin 2 ruido, (chasquido de apertura mitral)retumbo diastlico, reforzamiento presistlico todo esto es conocido como Ritmo de durozies

ECG Ritmo sinusal, fibrilacin auricular, crecmineto de AI, RX Silueta normal, imagen en 4 arcos perfil izquierdo, hipertensin venocpailar pulmonar, redistribucin del flujo hacia vrtices, hilios, lneas b de kerley, derrames intercisurales roseta.calcificain ECO Engrosamiento de la valvula mitral, gradiente, apertura en domo, area mitral trombos en AI ESCALA DE WILKINS MOVILIDAD, ENGROSAMIENTO SUBVALVULAR, ENGROSAMIENTO VALVULAR, CALCIFICACIN HASTA 8 PUNTOS PARA VALVULOPLASTIA HASTA 8 PUNTOS COMPLICACIONES EDEMA AGUDO PULMONAR, EMBOLIAS SISTEMICAS, ENDOCARDITIS BACTERIANA, ,HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR CATETERISMO CARDIACO Registro de la pcp (presin capilar pulmonar) Gradiente, calculo del area, determinacin de presione pulmonar y del VD procedimiento intervencionista valvuloplasta TRATAMIENTO ESTENOSIS MITRAL LEVE PENICILINA BENZATINICA MODERADA A SEVERA, VALVULOPLASTIA MOTRAL, COMISUROTOMIA ABIERTA O CERRADA MITRAL CALCIFICADA O CON TROMBOSIS AURICULAR RECAMBIO VALVULAR MANEJO DE ANTICOAGULANTES, ANTIARRITMICOS

INSUFICIENCIA MITRAL INCOMPETENCIA DE LA VM, QUE AL NO CERRAR HEMETICAMENTE PERMITE LA REGURGITACIN DE SANGRE HACIA LA AI DURANTE LA SISTOLE VENTRICULAR Tipos Im por alteracin de las valvas, por alteracin de las cuerdas tendinossa, o de musculos papilares, prolapso valvular alteracin de la funcin ventricular izquierda. Etiloga, reumtica, infecciosa,isqumica, congnita, traumatica La Im, permite que durnate las sstole, la sangre sea expulsada por el VI, HACIA LA aorta y AI simultneamente, dependiendo de la apertura sistlica que deja la valvula mitral insuficiente ser la cantidad regurgitada por lo que constituye una sobrecarga de volumen para la Auricula Izquierda as como tambin para el ventruclo izquierdo EVOLUCION AGUDA O CRONICA Mitral leve: soplo protosistolico decreciente, sin datos de hipertensin arterial pulmonar Mitral moderada: Soplo Holostlico, 3er ruido, crecimiento ventrculo ozquierdo sin datos de htp Mitral grave, soplo holsistlico intenso, Crecimiento Auricula Izquierda, Crecimiento VI, HAP CUADRO CLINICO Disnea progresiva que traduce falla del vi con elevacin teledistolica Insuficiencia Cardiaca Cngestiva Venosa son en casos avanzados EXPLORACIN FSICA Apex amplio, y fcilmente visible (Crecimiento VI) Fremito sistlico Asucultacin 1er ruido borrado, regurgitante decreciente o creciente que se irradia a la axila y dorso, la presencia de chasquido de apertura mitral asegura su origen reumtica, ocasionalmente se ausculta un tercer ruido. RX: Grados variables de hipertensin venocapilar pulmonar Insuficiencia cardiaca mas del 50% Crecimiento auricular y ventricular izquierda ECG: Crecimiento auricular izquierdo, fibrilacin auricular, QRS desviado a la izquierda, Crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga diastlica ECO flujo regurgitante crecimiento de cavidades izquierdas, prolapso valvular, ruptura de musculos papilares o de cuerdas tendinosa, vegetaciones

MODO M: dilatacin del AI, AUMENTO DIMETRO diastlico del Vi, Incremento del vol al final de la distole, movimiento exagerado pared posterior y septum en distole, presencia de trombos CATETERISMO:Derecho cuantifica la presin sistlica de la arteria pulmonar y la presin venocapilar Izquierdo: presin teledistolica del Vi, y la angiografa determina el grado de regurgitacin del Vi a la Ai calcula Fracccin de ayeccin VENTRICULOGRAFIA Tratamiento Leve vigilancia peridica y penicilina benzatnica Moderada penicilina benzatnica cardiomegalia o manifestaciones de insuficiencia cardiaca izquierda qx Grave requiere cx (recambio valvular) PROLAPSO MITRAL Mas en femenino, adultos jvenes, patogenia desconocida, relacionado con funcin autonmica y neuroendocrina CUADRO CLINICO Dolor torcico, Chasquido mesosistlico soplo regurgitante holosistlico, arritmias supraventriculares , FIBRILACION AURICULAR

ENDOCARDITIS BACTERIANA Infeccin del endocardio valvular o el endotelio vascular secundaria a la colonizacin. Se caracteriza por vegetaciones QUE SE ALOJAN EN REDES DE FIBRINA EPIDEMIOLOGIA 41 % en cardipatia reumtica, 26% cardio congnita, catteres endovenosos o marcapasos VIA DE ENTRADA Hematgena, bacteremia (bucal, intervenciones qx, cateterismo, estudios invasivos etc) capacidad de adherencia del germen Alteraciones cardiacas Cardio congnitas, reumtica, cx Factores hemodinmicos Endotelio daado, despulimiento flujo turbulento, vel del flujo. FISIOPATOGENIA Presencia de lesin cardiaca, fuente de bacteremia tipo de germen FLUJO TURBULENTO, LESIN ENDOTELIAL REPARACIN (FIBIRNA Y PLAQUETAS) VEGETACIONES BACTEREMIA (VEGETACIONES) Vegetaciones: fragmentan y se desprende y crean embolias spticas---muerte Se ulcera, abcesos destruccin del aparato valvular Insuficiencia cardiaca progresiva .muerte Bacteremias al torrente circulatorio sepsis choque sptico . muerte TIPOS DE MICROORGANISMO Estreptococo viridans, bovis, enterococos, estafilococo aereus, hongos anaerpbios FACTORES PREDISPONENTES Factores hemodinamicos especficos, denudacin de las superficies endoteliales, foco para depsito de plaquetas y fibrina, sitio susceptible a endocarditis durante la bacteremia Lesin son las vegetaciones, consisten en plaquetas con fibrina y hemates Contienen microorganismo ndulos pequeos de 2 a 4 cm, friables pediculadas sitios de lesin CUADRO CLINICO AGUDO Y SUBAGUDO DEPENDE DE: la bateremia persistente, del mecanismo de lesin y la presencia de inmunocomplejos circulantes

AGUDA: Infeccin tormentosa y destrutiva de una valvula previamente normal, toxicosis acentuada, infeccin metastsica, muertes en das a semana AUREUS PNEUMONIANE, PYOGENES, HEMOPHILUS INFLUENZAE SUBAGUDA: CORAZON ANORMAL, vlvulas deformadas semanas meses toxicosis moderada: VIRIDIANS, EPIDERMIDIS, ENTEROCOCOS. EN VALVULAS MAS FRECUENTE EN VALVULAS DE CORAZN IZQUIERDO, AORTICA, MITRAL, AFECTA A HOMBRES, EDAD ADULTA, CARDIOPATIA REUMATICA, CONGENITA, PROLAPSO VALVULAR MITRAL Clinica SOPLO DIASTOLICO X DISFUNCION DE PROTESIS AORTICA SOPLO SISTOLICO X DISFUNCION DE PROTESIS MITRAL Antecedente de cardiopata estructural, drogadictos, cuadro febril de 2 a 3 semanas, soplos cardiacos cambiantes, embolizacin, insuficiencia cardiaca refractaria, anemia DIAGNOSTICO POR SISTEMAS SNC: HEMIPLEHIA ANEURISMAS MICOTICOS, ATAQUE RENAL INFARTOS RENALES INFARTO SPLENICO SINDROME UREMICO POR DEPOSITO DE COMPLEJOS, VASCULITIS EN PIEL Y MUCOSAS, PETEQUIAS Y HEMORRASGIAS EN ASTILLA (LECHOS SUBUNGUELAES) OCULARES: manchas de roth, hemorragias con centro blanco cercano a la papilaAmaurosis Manchas de janeway lesiones indoloras hemorrgicas eritematosas nodulares que aparecen en las palmas de las manos pies Nodulos de Osler, en pulpejos de las manos nodulaciones dolorosas, artralgias y mialgas, hipocratimos digital OTRAS MANIFESTACIONE Esplenomegalia, eventos emboligenos, perdida de peso RESPUESTA INESPECIFICA DE LA INMUNIDAD HUMORAL Inflamatria, anticuerpos antiendocardicos, inmunocomplejos circulantes, manifestaciones extracardiacas, factor reumatoide positivo, anticuerpo IGM contra IGG, hipergamaglobulinemia DIAGNOSTICO: CRITERIOS DE DUKE MAYORES 2 HEMOCULTIVOS POSITIVOS EVIDENCIA DE DAO VALVULAR ECOCARDIOGRAMA POSITIVO VEGETACIONES DESHIDENCIA DE PROTESIS ABCESO MIOCARDICO MENORES PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA FIEBRE DE 38 GRADOS ALTERACIONES INMUNOLOGIAS FENOMENOS VASCULARES HEMOCULTIVOS EN FORMA AISLADA

DIAGNOSTICO DE CERTEZA: DOS CRITERIOS MAYORES, UN MAYOR Y 3 MENORES, 5 MENORES POR SEPARADO

LABORATORIO: HEMOCULTIVOS, BIOMETRIA HEMATICA, GRAL DE ORINA, QUIMICA SANGUINEA ELECTRO infartos silentes Rx vascularidad pulmonar tamao del corazn Complicaciones: Insuficiencia cardiaca, abcesos intramiocardicos, trastorno de conduccin, infarto agudo miocardio, embolizacin a distancia aneurismas micoticos CONDICIONES DE RIESGO ELEVADO PARA INFECCIN Vaulvulas cardiacas protsicas, endocarditis infecciosa previa, enfermedad reumtica valvular crnica, presietncia conductoa arterioro, comunicacin IV, coartacin de aorta, sndrome de Marfan OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Identificar el sitio primario de la infeccin, Identificar el agente patgeno, Prevenir o limitar el dao valvular Antimicrobianos bactericidas, Mantener ptimo estado nutricional, Prevenir el embolismo ANTMICROBIANOS, PENICILINA 20 000 000 U X DIA EN 6 SEM, CANDIDA ANFOTERICINA Indicaciones QX Episodios emboligenos de repeticin, insuficiencar cardiaca o insuficiencia valvular, infeccin no conrolada, reseccin de aneurismas, ebcesos miocrdicos, disfuncin de prtesis, ruptura de un abceso, hemocultivo positivo despus del 10 da de tx, vegetacin sobre una prtesis TX profilctico Penicilina v, eritromicina, clindamicina, amoxicilina

ANGINA ESTABLE E INESTABLE Corazpn rgano aerobio que requiere aporte sostenido de 02 A travs de la fosforilacin oxidativa se usa para obtener ATP La energa se uca para: La contraccin, y relajacin, fenmeno elctrico, metabolismo y regulacin proteica Consecuencia del desaporte: mecanicas, elctrica metabolicas y estructurales Isquemia implica inadecuada perfusin, arteroesclerosis coronaria causa mas frecuente Molestia torcica produca por isquiema, sin necrosis, se agrava con ejercicio, fro, esfuerzo pospandrial, estrs irradia a brazo cuello maxilar hombros, espalda epigastrio Se alivia con reposo o nitratos en un lapso de 1 a 5mn
Angina estable Sus caractersticas (frecuencia, duracin, intensidad, facilidad para desencadenarse) no se han modificado durante el ltimo mes No se observan cambios en el patrn de la angina La definicin nos habla de un proceso con evolucin ms lenta No se prevn complicaciones inminentes o evolucin desfavorable en el futuro inmediato Angina estable Placa ateromatosa con obstruccin luminal 70% Contiene pocos lpidos (fibrosa) Capa fibrosa gruesa (sin propensin a ruptura) Placa integra sin activacin plaquetaria ni de la coagulacin Placa con proceso inflamatorio inactivo Angina inestable Sus caractersticas se modifican desfavorablemente

Se observan cambios desfavorables en el patrn de la angina La definicin implica evolucin acelerada que puede desembocar en un evento que amenaza la vida Se prevn complicaciones graves o evolucin desfavorable en el futuro inmediato Angina inestable Escasa obstruccin luminal atribuible a placa (rota /fisurada con trombo superpuesto) Contiene abundantes lpidos (lipdica) Capa fibrosa delgada (propensin a la ruptura) Placa rota (exposicin subendotelial) con activacin plaquetaria y trombosis Placa con proceso inflamatorio activo

Desequilibrio aporte demanda TIPICA

BAJA APORTE De reciente inicio, in crecendo, reposo, postinfarto

CLASIFICACIN DE BRAUNWALS AI/IMSEST SEVERIDAD 1 ANGINA DE RECIENTE INICIO O PROGRESIVA PERO NO EN REPOSO 2 ANGINA DE REPOSO EN ULTIMO MES, PERO NO EN 48 HRS 3 ANGINA DE REPOSO EN 48 HRS CLINICA A SECUNDARIA CONDICIONES EXTRACARDIACAS QUE INTENSIFICAN LA ISQUEMIA B PRIMARIA, EN AUSENCIA DE CONDICIONES EXTRACARDIACAS C POSTINFARTO PRIMERAS 2 SEMANAS TRATAMIENTO 1 EN AUSENCIA DE TX PARA ANGINA ESTABLE 2 DURANTE TX PARA ANGINA ESTABLE 3 A PESAR DE TX ANTIISQUMICO MXIMO ECG, CON O CAMBIOS TRANSITORIOS DE T-ST

CLAFICIOCAION FUNCIONAL DE LA SOCIEDAD CV CANADIENSE SEVERIDAD 1 ANGINA CON EJERCICIO ESTENUANTE RAPIDO O PROLONGADO 2 LIGERA LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD FISICA ORDINARIA 3 MARCADA LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD FISICA ORDINARIA 4 INCAPACIDAD DE LLEVAR A CABO CUALQUIER ACTIVIDAD SIN ANGINA

EXPLORACIN FISICA NO APORTA DATOS, A VECES, estertores pulmonares, disminucin s1, datos de activacin autnoma enfermedades que precipitan la angina HAS, ESTENOSIS ARTICA,

ELECTROCARDIOGRAMA Angina estable Normal entre crisis (50%) Cambios inespecficos de T y ST Ondas Q (infarto no reconicido) Trastornos conduccin (BRIHH, HAI) HVI (HAS, EAo) Depresin del ST (durante crisis) Angina inestable Normal hasta en un 25% Depresin del ST (o elevacin transitoria) y cambios de T en 50%

ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO De gran utlidad en pacientes con dolor torcico y probabilidad moderada de cardiopata isqumica (ECG reposo normal) Informacin sobre estado funcional, severidad de la isquemia y pronostico Depresin ST MAS DE 1MM, HORIZONTAL O DESCENDENTE Marcadores de alto riesgo Positiva con poco ejercicio o fc baja Depresin profunda de ST MAS DE 2MM Cambios en las derivaciones Persistencia de cambios ST despus de 5 min de ejercicio Descenso de la PA, o respuesta plana Solo en pacientes que han sido estabilizados

Paciente de bajo riesgo que no hayan sufrdio isquemis en reposo o baja actividad

DIAGNOSTICO Preuba de imagen: alteraciones basales del ecg, dificultad o imposibilidad para llevar a cabo ejercicio fsico GAMMGRAFIA DE PERFUSIN permite identificar zonas con captacin reducida (isquemia) ECOCARDIOGRAFAS DE STRES permite observar alteraciones de la mitilidad ocasionada por isquemia ANGIOGRAFIA CORONARIA: Angina estable: evidencia de alto riesgo en pruebas no invasivas, clase 3 O 4, Arritmias graves ventriculares, anginas sntomas de insuficiencia cardiaca, disfuncin del VI Angina inestable: urgente angina persistente o recurrente, sntomas de insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares cambios del st, mas de 2 mm a pesar de tx (temprana 72 hrs) Aumento de troponinas, dm, cambios dinamicos st, infarto previo al miocardio, angina postinfarto, intervencionismo previos 6 meses, ciruga previa de bypass

Riego alto, coronariografia revascularizacin ACTP, ciruga Riego bajo: tx mdico no respuesta, coronariografa, respuesta tx mdico

MANEJO MEDICO AGUDO NO ESTABILIZACIN coronagiografa revascularizacin ACTP cx, Estabilizacin valoracin por pruebas no invacivas riesgo alto coronagiografia riego bajo tx medico ANGINA ESTABLE Medidas generales: Dieta Reduccin de peso q de grasas saturadas Ejercicio segn capacidad funcional Control de factores de riesgo (HAS, tabaquismo, diabetes, etc.) Ac. Acetilsalisilico (75 a 325 mg) Nitratos (vasodilatacin venosa con reduccin de retorno venoso y de la demanda metablica) Accin breve en caso de angina NTG SL 0.8 mg Isosorbide SL 2.5-15 mg Accin prolongada en profilaxis Isosorbide 10 mg/2-3 x da Mononitrato 20 mg 2 x da Betabloqueadores (q MVO2) Calcioantagonistas Asociados a BB Contraindicacion a BB (diltiazaem, verapamil) ANGINA INESTABLE Medidas generales: Hospitalziacin (UCIC) Reposo en cama Terapia antiisqumica-analgsica: Oxgeno (sat 90%) NTG IV (isquemia persistente, HAS, IC) BB por va oral/Calcioantagonistas no dihidropiridnicos IECA si falla VI Terapia antiplaquetaria: Aspirina 160-325 mg (luego 75-160) Clopidogrel 300 mg (luego 75 mg) Inhibidores IIb/IIIa: Abciximab (solo si PCI rpida) Eptifibatide o tirofibn Terapia anticoagulante: Enoxaparina o UFH