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Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnsticos

M. J. MARTNEZ-AEDO OLLERO

INTRODUCCIN Los trastornos de conducta alimentaria son enfermedades producidas por la interaccin de una serie de factores, tales como trastornos de la personalidad, presiones familiares y una posible susceptibilidad gentica en una cultura en la que existe sobreabundancia de comida y obsesin por estar delgado. En la actualidad, la Asociacin Americana de Psiquiatra, en su Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), clasifica estos trastornos en anorexia nervosa, bulimia nervosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (EDNOS).

ANOREXIA NERVOSA. CONCEPTO La anorexia nervosa es una enfermedad psiquitrica compleja, con importantes manifestaciones fsicas y complicaciones endocrinolgicas que afecta principalmente a mujeres adolescentes (1). Se trata de un trastorno de la alimentacin que lleva al paciente a un estado de inanicin adquirido a travs de dietas severas o purgaciones cuando ha perdido la percepcin de su imagen corporal y tiene un miedo exagerado a engordar (2).

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Es frecuente que asocie la prctica de un intenso ejercicio fsico e intelectual (3) que los pacientes llevan a cabo con una rgida disciplina autoimpuesta, que contrasta con su dbil imagen fsica. Se presenta preferentemente en mujeres, aunque la incidencia en hombres est aumentando. stos tienden a ocultar ms el trastorno que las mujeres, por lo que la incidencia en el sexo masculino puede haber sido subestimada. Suele aparecer al final de la pubertad, aunque en nias prepuberales son cada vez ms frecuentes (4). La mitad de estos pacientes reducen el peso restringiendo severamente su dieta y se conocen como restrictores de anorexia; la otra mitad, los pacientes bulmicos anorxicos, lo hacen mediante purgaciones. Ambos tipos son graves y pueden conducir a un estado de emaciacin total y a la muerte.

BULIMIA NERVOSA. CONCEPTO La bulimia nervosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el que se produce, de forma compulsiva, un ciclo de atracn-purgacin. Empieza generalmente en mujeres adolescentes, cuando intentan dietas restrictivas fracasan y reaccionan comiendo excesivamente. En respuesta a los excesos los pacientes se purgan vomitando, tomando laxantes o diurticos (forma purgativa). En otros casos, realizan dietas severas o ejercicio fsico intenso para compensar el atracn (forma restrictiva) (5). La bulimia nervosa es ms comn que la anorexia, y aunque los pacientes con bulimia nervosa pura tambin estn muy preocupados por su imagen corporal y tienen miedo a engordar, a diferencia de la anorexia nervosa, suelen presentar normopeso o sobrepeso (especialmente los que llevan ms tiempo de evolucin). No llegan nunca a un cuadro de malnutricin severa, aunque debido al ciclo atracn-purgacin el peso puede fluctuar mucho. La falta de un estado de inanicin, unido a la frecuente ocultacin de los sntomas, hace que el diagnstico sea mucho ms difcil y, por tanto, ms tardo.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS (EDNOS) Se trata de una tercera categora que fue establecida en el DSM-IV para delimitar los trastornos de conducta alimentaria no definidos especfica-

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mente como anorexia y bulimia. Esta categora incluye atracones sin purgacin y otros comportamientos de anorexia y bulimia acompaados de peso normal.

ANOREXIA NERVOSA Criterios diagnsticos Historia Aunque la descripcin de la anorexia nervosa se remonta a siglos pasados (en 1689 Richard Morton describi a una paciente de 17 aos afecta de conjuncin nervosa), descripciones de autoinanicin se encuentran ya en escritos medievales. Pero no fue hasta el siglo XIX cuando la anorexia nervosa se diagnostic por primera vez como problema mdico. Fue descrita en Gran Bretaa por Williams Gull en 1868 y en Francia por Charles Lasegue en 1883. Posteriormente, Feighner y cols. (6), en 1972, realizaron un listado de criterios diagnsticos para doce trastornos psiquitricos, entre ellos la anorexia nervosa definida en seis criterios (tabla 1). Estos criterios recibieron numerosas crticas, sobre todo en lo referente al primero, ya que otros autores (Halmi y cols., 1975; Morgan y Russell, 1975) describieron como frecuente el comienzo de la anorexia entre 25 y 30 aos (9). En 1990 fueron modificados por la Asociacin Americana de Psiquiatra y publicados en el DSM-III (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales).
TABLA 1. Criterios diagnsticos de anorexia nervosa de Feighner A. B. C. D. E. F. Inicio antes de los 25 aos. Anorexia, con prdida de peso del 25 % del peso original (como mnimo). Conducta distorsionada en relacin a la ingesta y el peso. Ausencia de enfermedad orgnica que justifique el cuadro. Ausencia de enfermedad psiquitrica conocida. Existencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia, hiperactividad, episodios de bulimia y vmitos autoinducidos.

Adaptada de Feighner 1872.

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TABLA 2. Criterios diagnsticos del DSM-III-R para la anorexia nervosa A. En pacientes que han finalizado el desarrollo puberal, rechazo a mantener el peso corporal por encima de un mnimo para la edad y talla, siendo ste inferior en un 15 % o ms al peso adecuado a su edad y talla. En pacientes durante el desarrollo puberal, fracaso en la ganancia de peso durante el perodo de crecimiento, presentando un peso del 15 % por debajo del adecuado a su edad, talla y estadio puberal. Miedo intenso a ganar peso y a la obesidad. Trastorno de la percepcin del peso y esquema corporal. En mujeres posmenrquicas, ausencia de al menos tres menstruaciones consecutivas.

B.

C. D. E.

Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III). Washington DC: American Psychiatric Press, 1987.

Sin embargo, al igual que en los primeros, no hubo consenso, y en 1997 fueron de nuevo modificados y publicados en el manual DSM-III-R (tabla 2). Los criterios del DSM-III-R (7) separaban a los pacientes en dos grupos segn hubiesen finalizado o no el desarrollo puberal, lo que permita hacer un diagnstico precoz en aquellos que no haban iniciado la pubertad o estaban en fases iniciales de la misma y detectar formas clnicas menos graves, pero que podan tener una mala evolucin. Por otra parte, seguan sin dejar claro si los pacientes anorxicos sin episodios bulmicos deban de ser diferenciados de los que presentaban bulimia y contemplados como tipos diagnsticos distintos. En 1994 aparecen los nuevos criterios diagnsticos en el DSM-IV (8), donde por primera vez se distinguen dos subtipos de pacientes con anorexia nervosa: anorexia nervosa de tipo restrictivo sin episodios bulmicos, y anorexia nervosa de tipo compulsivo-purgativo con episodios bulmicos y conducta purgativa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA ANOREXIA NERVOSA Los criterios diagnsticos del DSM-IV (8) pueden verse resumidos en la tabla 3.

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TABLA 3. Criterios diagnsticos del DSM-IV para la anorexia nervosa A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (por ejemplo, prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del normal, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso normal). Miedo a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, como la administracin de estrgenos.)

B. C.

D.

Especificar tipo: Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo no recurre a atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo recurre a atracones o purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.

1.

0.

Desde el punto de vista peditrico, es interesante resaltar el primer criterio: fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable. Este criterio, adaptado para el nio en crecimiento, permite hacer un diagnstico precoz en la edad peditrica y, por lo tanto, poder llevar a cabo medidas preventivas adecuadas (11). Por otra parte, el primer criterio implica la presencia de un marcado bajo peso de causa no orgnica. Dado que muchos de estos pacientes llegan al especialista en situacin clnica bastante evolucionada, es importante para el diagnstico saber cundo se ha producido la prdida de peso, ya que existen personas con una importante delgadez consti-

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tucional que tienen hbitos alimentarios normales y no padecen anorexia nervosa (10). 0. Por ltimo, el manual del DSM-IV aconseja considerar con cautela la reduccin de peso superior al 15 % del peso ideal para la talla y edad del paciente y establecer el diagnstico de anorexia nervosa en pacientes que presenten un porcentaje algo inferior si cumplen todos los dems criterios. 2. El segundo criterio hace referencia a la existencia de un miedo desmesurado a engordar, a pesar de estar en situacin de bajo peso. Es importante distinguir entre los pacientes que presentan miedo a engordar y los que no. En general, el miedo a engordar aparece en fases avanzadas de la enfermedad. En una primera fase el paciente pierde el peso deseado, descubre que es capaz de mantenerlo y sigue con dietas estrictas, apareciendo en ese momento el miedo a ganar un solo gramo y agravndose la prdida de peso. En este momento algunos pacientes se asustan por su prdida de control y consultan con el especialista. Estos casos deben ser diagnosticados de EDNOS, tienen mejor pronstico pero pueden evolucionar a estados de anorexia si no se hace un diagnstico y una prevencin adecuados. 3. El tercer criterio se refiere a la distorsin de la imagen corporal. La prdida de la autoestima condiciona actitudes y sentimientos negativos hacia la propia imagen y existe una negacin de la gravedad de la emaciacin e inanicin. Los pacientes se sienten gordos en la totalidad o en partes de su cuerpo. Algunas pacientes tienen una percepcin exacta de su cuerpo superior, pero sobreestiman el tamao del rea abdominal y pelviana (10). 4. El cuarto criterio es la falta de menstruacin durante tres ciclos seguidos, si se trata de una paciente en la etapa posmenrquica. Suele ser motivo de consulta, sobre todo por parte de familiares. La amenorrea se relaciona con la prdida de peso, pero no depende totalmente de ella. En un reducido nmero de mujeres se inicia antes de que se haya producido una prdida de peso importante y persiste despus de que ste haya vuelto a ser normal (12). 0. Una vez establecido el diagnstico, se cataloga la anorexia nervosa en dos tipos: a) anorexia restrictiva (13) o anorexia producida por dieta severa, donde los pacientes no presentan atracones ni purgas, y b) anorexia purgativa, o pacientes anorxicos bulmicos (14), donde se producen atracones, seguidos de conductas compensatorias como son la provocacin del vmito o el uso de diurticos y/o laxantes.

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0.

Con estos cuatro criterios y una historia personal que ponga de manifiesto una serie de factores desencadenantes se confirma el diagnstico de anorexia nervosa.

FACTORES DESENCADENANTES

Trastornos de la personalidad Los trastornos de la personalidad estn presentes en los pacientes anorxicos. La mayora tienen una personalidad evasiva con tendencia a ser perfeccionistas frente a la personalidad inestable de la bulimia. Rara vez se revelan, tienen una autoestima baja, son introvertidos y sufren aislamiento social (15). Los pacientes afectos de anorexia nervosa suelen volverse obsesivos con el ejercicio fsico, la dieta y la comida. A menudo desarrollan situaciones compulsivas con rutinas repetitivas, rgidas y autoprescritas, por ejemplo, pesar cada pedazo de comida, cortarla en trocitos pequeos o ponerla en envases diminutos. Los pacientes con formas purgativas tienen una personalidad ms inestable y, al contrario de los restrictivos, no suelen soportar estar solos, exigen atencin constante y no pueden controlar su comportamiento compulsivo. Ambos tienen una tasa de narcisismo alta, un trastorno de personalidad que impide empatizar con otros, una necesidad de admiracin y una hipersensibilidad a la crtica y a la derrota. El antecedente de depresin es comn en familiares de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Algunos autores sostienen que la depresin no desempea un papel causal, ya que no existe correlacin entre la gravedad de ambos cuadros.

Factores familiares Los factores familiares tanto genticos (16, 17) como ambientales desempean un papel importante en la aparicin y mantenimiento de la anorexia nervosa. En muchas ocasiones la recomendacin de perder peso viene de la propia madre. Son madres sobreinvolucradas en la vida de sus hijos, siendo la comida una parte intrnseca de la relacin madre-hijo.

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Influencias culturales Las presiones sociales de la cultura occidental, como los anuncios a gran escala para perder peso, o los estereotipos culturales que son modelos con extrema delgadez, paradigma de la felicidad y el xito social, impactan en el adolescente que todava no ha estructurado su personalidad y por tanto es vulnerable. Pubertad adelantada Existe un mayor riesgo de trastornos alimentarios en nias que experimentan una pubertad temprana. Los conflictos psicolgicos de la adolescencia se intensifican, aumentando la ansiedad y el rechazo a unos cambios corporales que relaciona con obesidad. Atletas Las mujeres que practican deportes de apariencia como gimnasia y patinaje artstico y tambin deportes de resistencia como carreras atlticas, tienen un mayor riesgo de desarrollar anorexia (18, 19). Diabetes La anorexia nervosa se ha convertido en un problema grave en pacientes diabticos. Los sntomas pueden ser muy sutiles. Se han descrito series donde mujeres diabticas omitan o usaban menos insulina con el fin de controlar el peso. En las pacientes afectas de diabetes mellitus tipo I la anorexia nervosa puede aparecer en forma de episodios recidivantes e inexplicados de cetoacidosis. En estos casos las pacientes realizan la purga no administrndose insulina (20). Vegetarianos Los vegetarianos tienen ms probabilidad de hacer dietas que el resto de la poblacin. El comportamiento anorxico debe sospecharse cuando un vegetariano no ha dejado de comer carne por motivos altruistas, sino por

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evitar las grasas, y sobre todo debe sospecharse si el inicio de la dieta vegetariana va acompaado de prdida de peso.

BULIMIA NERVOSA Criterios diagnsticos Historia Aunque al igual que en la anorexia nervosa los pacientes bulmicos haban sido descritos desde el siglo XIX, fue en 1970 cuando las descripciones son ms frecuentes. Se trataba de pacientes con caractersticas similares a aquellos con anorexia nervosa pero donde el peso era normal (22). En 1979, Russell public los primeros criterios diagnsticos para la bulimia nervosa (tabla 4). Los pacientes tenan tres caractersticas comunes: haban perdido el control respecto a la comida, tenan conductas compensatorias para controlar el peso y una profunda preocupacin por la imagen corporal. Posteriormente, aparecieron nuevos criterios, DSM-III y DSM-III-R, pero tenan el inconveniente de no diferenciar claramente entre bulimia como sntoma o como sndrome. No establecan, por tanto, la diferencia entre anorexia de tipo bulmico (sntoma) del sndrome de bulimia nervosa (10, 21). Finalmente, en 1994 la Asociacin Americana de Psiquiatra public, en su Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), los criterios diagnsticos para la bulimia nervosa.

TABLA 4. Criterios diagnsticos de bulimia nervosa segn Russell A. B C Los pacientes sufren una grave e intratable necesidad de darse atracones. Estn preocupados por evitar los efectos negativos de la comida, el sobrepeso, a travs de vmitos autoinducidos o abusos de laxantes o diurticos, o ambos. Presentan un extremado miedo a engordar.

Adaptada de Russell, 1979.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA LA BULIMIA NERVOSA Los criterios diagnsticos del DSM-IV para la bulimia nervosa estn resumidos en la tabla 5. El primer criterio hace referencia al factor principal de esta patologa, la existencia de atracones o episodios de ingesta voraz, y hace una descripcin de los mismos y del sentimiento de prdida de control.

TABLA 5. Criterios diagnsticos del DSM-IV para la bulimia nervosa A. Presencia de episodios recurrentes de episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes: 1. Ingesta, en un breve perodo de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de una cantidad de comida superior a la que la mayora de la gente podra ingerir en el mismo tiempo y en las mismas circunstancias. 2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o la cantidad de comida que se ingiere). Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de tres meses. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nervosa.

B.

C. D. E.

Especificar tipo: Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo se provoca el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.

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Hay que diferenciarlos de los atracones que se producen en obesos o en pacientes diabticos, donde no existe sensacin de descontrol ni de culpa tras ellos. La frecuencia con que se producen es muy variable, aunque debe ser como mnimo de dos por semana en los ltimos tres meses. Se trata de un episodio de ingesta voraz que puede o no haber sido planeado, donde el paciente ingiere enormes cantidades de comida, en general productos de alto valor calrico, como bollos, chocolate, frutos secos, helados y pasteles, donde la ingesta se produce a mucha ms velocidad de lo normal y que ocurre en un tiempo limitado, en general menos de dos horas. Suele realizarlo a solas, con una gran voracidad, y es caracterstica la prdida de control sobre la ingesta que en algunos casos llega a producir dolor por distensin gstrica. En el atracn los pacientes dicen saber lo que estn haciendo, pero pierden la capacidad de controlarlo (23). La cantidad de comida ingerida en un episodio bulmico es difcil de determinar y puede variar de 1.000 a 10.000 kcal. Posteriormente, hay un sentimiento de culpa que provoca una enorme ansiedad que no est en relacin con la cantidad ingerida, sino con una sensacin subjetiva del sujeto. El atracn puede darse fuera del contexto de la bulimia nervosa. El DSMIV describe una serie de caractersticas para establecer el diagnstico de atracn (tabla 6). El segundo punto para el diagnstico de bulimia nervosa es la presencia de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso despus del atracn. stas pueden ser de muchos tipos. Las ms frecuentes son la provocacin del vmito despus de la ingesta y el uso de laxantes y/o diurticos. La prctica de un intenso ejercicio fsico o el empleo de dietas tambin son habituales. Determinar qu conducta compensatoria existe nos va a permitir diferenciar dos subtipos de pacientes bulmicos: Tipo purgativo, donde el enfermo se provoca el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas tras el episodio bulmico. Tipo no purgativo, donde las conductas compensatorias son ayunar o practicar ejercicio fsico intenso. La autoevaluacin de estos jvenes depende slo del peso y de la imagen corporal y hace que estos pacientes estn permanentemente insatisfechos. La bulimia nervosa se asocia a otros trastornos de conducta como la drogadiccin, cleptomana, promiscuidad sexual y tendencia a la depresin (24).

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TABLA 6. Criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno por atracn A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por las dos condiciones siguientes: 1. Ingesta, en un breve perodo de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de una cantidad de comida superior a la que la mayora de la gente podra ingerir en el mismo tiempo y en las mismas circunstancias. 2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o la cantidad de comida que se ingiere). Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Ingesta mucho ms rpida de lo normal. 2. Comer hasta sentirse harto. 3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre. 4. Comer a solas para esconder su voracidad. 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin, o gran culpabilidad despus del atracn. Profundo malestar al recordar los atracones. Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos das a la semana durante 3 meses. El atracn no se asocia a estrategias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno, ejercicio fsico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia o bulimia nervosas.

B.

C. D. E.

Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS (EDNOS) El DSM-IV describe en este apartado un grupo de pacientes que presentan un trastorno de la conducta alimentaria, pero que no cumplen todos los criterios para ser diagnosticados de anorexia o bulimia nervosa. Se trata en muchos casos de formas subclnicas (8); sin embargo, su identificacin y diagnstico precoces son importantes, pues van a permitir poner en marcha medidas preventivas para evitar la evolucin a cuadros tpicos de anorexia o bulimia nervosa: 1. Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nervosa, pero que presentan menstruaciones regulares.

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2.

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En otros casos, a pesar de existir una prdida de peso importante, ste se encuentra por encima de los criterios establecidos para el diagnstico de anorexia nervosa. Otras veces slo existe un miedo desmesurado a engordar, desarrollando todos los sntomas de anorexia nervosa, excepto la alteracin de la percepcin de la imagen corporal. Algunos adolescentes, influidos por modas y por el entorno familiar, desean una imagen corporal extremadamente delgada, y esto les lleva a realizar dietas severas, ejercicio fsico extremo o provocacin del vmito usando laxantes o diurticos. Son jvenes con conductas anorxicas o bulmicas cuyo diagnstico debe ser precoz. El miedo a la hipercolesterolemia se da tambin en adolescentes que restringen su dieta voluntariamente, sensibilizados tras algn episodio de complicacin grave en familiares con hipercolesterolemia (23). Pacientes con criterio de bulimia nervosa, pero donde los atracones se producen menos de dos veces por semana. Pacientes con un peso normal, pero con conductas compensatorias, que vomitan pequeas cantidades de comida. Por el contrario, hay sujetos que presentan trastornos por ingesta compulsiva (binge eating) y que tienen episodios de atracones sin conductas compensatorias. Fobia a los alimentos que condiciona una conducta de vmitos, pero donde no existe miedo a engordar.

INTERRELACIN ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA La preocupacin por el peso y el deseo por controlarlo es el sntoma principal en ambas patologas, consiguindolo en el caso de la anorexia y fracasando en la bulimia nervosa. Los dos sntomas fundamentales que diferencian la anorexia nervosa de la bulimia nervosa, tal y como los describe el DSM-IV, son la presencia o no de bajo peso y la presencia o no de atracones con posterior conducta compensatoria y sentimiento de culpa. Sin embargo, hay un importante nmero de pacientes que presentan ambas conductas, anorxicas y bulmicas. Se describen series en la literatura donde ms del 50 % de pacientes anorxicos desarrollan sntomas bulmicos y muchos pacientes bulmicos acaban siendo anorxicos (10); de ah que muchos autores no reconozcan la anorexia nervosa y la bulimia nervosa como entidades separadas, sino como patologas relacionadas, y

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en base a ello los criterios diagnsticos nos pueden ayudar a delimitar los sntomas de estas enfermedades. Sin embargo, para realizar un diagnstico adecuado, el clnico deber tener en cuenta la historia y la evolucin del trastorno.

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