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GUIA DE CONDUTAS HEMOTERPICAS

COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR DO HEMOCENTRO DA FACULDADE DE MEDICINA DE MARILIA 2.010

APRESENTAO As condutas teraputicas na medicina moderna devem ser baseadas em evidncias clnicas. Foi com esse foco que o Hemocentro da Faculdade de Medicina de Marlia, atravs do seu Comit Transfusional Multidisciplinar organizou o Guia de Condutas Hemoterpicas da Famema. Alm disso, de acordo com a RDC do Ministrio da Sade N 153 de 14 de junho, de 2004, item A 5, todo servio de sade que tenha hemoterapia deve constituir um Comit Transfusional (CT) Multidisciplinar do qual faa parte um representante do servio de hemoterapia que o assiste. Este Comit tem como funo o monitoramento da prtica hemoterpica na Instituio. As principais justificativas para a constituio de um CT so: Fazer a reviso crtica da prtica hemoterpica na instituio, cujo objetivo final o uso seguro e racional do sangue. Monitorar, investigar e notificar os incidentes transfusionais imediatos e tardios. Promover e participar de treinamentos em hemovigilncia. Orientar as prticas transfusionais a todos os mdicos que atuam nos hospitais da Famema. Desenvolver protocolos para unificao de condutas. Detectar e sugerir as modificaes e adequaes necessrias na rotina do atendimento. Servir de referncia e consultoria para os comits das suas Agncias Transfusionais e Ncleos Regionais. Promover Educao Continuada em Hemoterapia, ou seja:

O COMIT COMO EDUCADOR NA PRTICA TRANSFUSIONAL Por sugesto da Direo do Hemocentro da Famema, em reunio realizada em 31 de Maro de Maro de 2.009 e deliberado pela PORTARIA D.CL. N 02/2009, o Comit Transfusional do Hemocentro da Famema constitudo por: Coordenador Prof. Dr. Antonio Fabron Jr Hematologista Dr. Fabrcio Mazoti Oncohematologia - Dra. Doralice Marvulle Tan e Dra. Mrcia M. Lopes Enfermeiros Ana Cristina C.V. Frana Enfermeira do Hemocentro Joo dos Santos Agncia transfusional HC I Imunohematologia Biomdico Davi S.L. Nevoa Jr Anestesistas Drs. Baslio Yoshio Okuda e Suplente: Isabel C. P. Uvo Cirurgies Prof. Dr. Alcides Durigan Jr e Suplente: Prof. Dr. Roberto Mizobuchi Prof. Dr. Paulo R.T. Micheloni e Suplente: Dr. Dcio Haruki Itioka Pediatra Dra. Vanesca Petracca Abdala de Arruda Intensivistas Drs. Hugo V.C.G. Carrasco e Suplente: Silene ElFakhouri Gerente de Risco Biomdico Marcel Inada Administrativos HC I Enfermeiro Luis Carlos de Paula e Silva HC II Enfermeiro Mrcio Mielo

NDICE GERAL 1. CONSIDERAES GERAIS 2. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS 2.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS 2.1.1. Consideraes Gerais 2.1.2. Anemia Aguda 2.1.2.1. Hipovolmica 2.1.2.2. Normovolmica 2.1.3. Anemia Crnica 2.1.4. Anemia Hemoltica Auto-imune 2.1.5. Transfuso Perioperatria 2.1.6. Transfuso de Urgncia 2.2. TRANSFUSO DE PLAQUETAS 2.2.1. Consideraes Gerais 2.2.2. Indicaes e Contra-indicaes 2.2.3. Dose e Modo de Administrao 2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) 2.3.1. Consideraes Gerais 2.3.2. Indicaes e Contra-indicaes 2.3.3. Dose e Modo de Administrao 2.4. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 2.4.1. Irradiao de Hemocomponentes 2.4.2. Desleucotizao 2.4.3. Transfuso Autloga 3. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS 3.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS 3.2. TRANSFUSO DE PLAQUETAS 3.3. TRANSFUSO DE PLASMA 4. REAES TRANSFUSIONAIS 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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1. CONSIDERAES GERAIS Existem alguns princpios e consideraes que devem ser obedecidos quando da deciso de indicar um hemocomponente. 1a. PRINCPIOS A indicao da transfuso deve ser feita exclusivamente por mdicos; A indicao da transfuso poder ser objeto de anlise do mdico responsvel pelo servio de hemoterapia da Instituio; Toda transfuso traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios; Os benefcios da transfuso devem superar os riscos. 1b. CONSIDERAES A requisio do hemocomponente deve ser preenchida de forma mais completa possvel, prescrita e assinada por mdico e estar registrada no pronturio do paciente; No existe contra-indicao absoluta transfuso em pacientes com febre. No entanto, importante diminuir a febre antes da transfuso, porque o surgimento de febre pode ser um sinal de hemlise ou de outro tipo de Reao Transfusional; rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antes da transfuso. Quando indicada deve ser feita de forma controlada, com aquecedores dotados de termmetro e alarme sonoro; Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 horas. Quando este perodo for ultrapassado a transfuso deve ser interrompida e a unidade descartada. No deve ser adicionado nenhum fludo ou droga ao produto hemoterpico. Hemcias podem ser transfundidas em acesso venoso, apenas, com cloreto de sdio 0,9% (SF). necessrio diluir o CH antes da infuso. O Hct do CH permite geralmente bom fluxo de infuso.

Todo produto hemoterpico deve ser transfundido com equipo com filtro de 170 capaz de reter cogulos e agregados. Finalmente, as orientaes quanto transfuso de hemocomponentes que sero apresentadas neste Guia no tem a inteno de suplantar a avaliao criteriosa e individualizada do profissional mdico envolvido com o tratamento do paciente, que leva em considerao situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, assim como as caractersticas individuais dos pacientes, porm devem servir como orientao bsica no processo decisrio.

2. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS 2.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS 2.1.1 CONSIDERAES GERAIS O Concentrado de Hemcias (CH) o componente do sangue obtido aps a centrifugao do Sangue Total (ST) coletado e transferncia do plasma para uma bolsa satlite. O CH deve ter um hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e o volume aproximado de 270 a 320ml. Uma unidade de CH deve elevar o nvel de hemoglobina de um receptor de 70 quilos, que no esteja sangrando, em 1,0g/dl. No deve ser transfundida mais de uma unidade de CH por vez. O tempo de infuso de um CH no deve exceder 4 horas em pacientes adultos. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurados(s) antes e 1 a 2 horas aps a transfuso. O principal objetivo da transfuso de CH melhorar a liberao de oxignio para os tecidos. importante enfatizar que no existe um gatilho laboratorial para a indicao da transfuso de hemcias, somente a adequada monitorizao da necessidade de oxignio do corao e do crebro, durante quadros anmicos, levaro a substituio de gatilhos arbitrrios baseados nos valores de Hb, para gatilhos fisiolgicos da transfuso de hemcias

2.1.2. ANEMIA AGUDA Os mecanismos fisiolgicos do sangramento, as manifestaes clnicas da anemia e a resposta hemorragia so situaes bem conhecidas. 2.1.2.1. ANEMIA AGUDA HIPOVOLMICA

Embora a hipovolemia tambm interfira no transporte de oxignio, seus efeitos devem ser separados daqueles provenientes da anemia. A indicao de transfuso de hemcias na anemia aguda baseada no volume de sangue perdido. O volume sanguneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpreo (num indivduo de 80 kg = 6,4 litros). As perdas sanguneas podem ser classificadas em: Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo. Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%. Hemorragia classe III perda de 30% a 40%. Hemorragia classe IV perda maior que 40%. A transfuso de Concentrado de Hemcias est recomendada aps perda volmica superior a 25% a 30% da volemia total. importante enfatizar que o hematcrito (Hct) no um bom parmetro para auxiliar na deciso de transfundir, uma vez que s comea a diminuir uma a duas horas aps o incio da hemorragia. Na anemia aguda o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar os sinais e sintomas clnicos, como a seguir: Frequncia cardaca aumentada acima de 100bpm a 120bpm. Hipotenso arterial. Queda do dbito urinrio menor que 20 mL/hora Frequncia respiratria aumentada maior que 20ipm. Enchimento capilar retardado maior que 2 segundos. Alterao no nvel de conscincia ansioso, agressivo, sonolento, confuso. 2.1.2.2. ANEMIA NORMOVOLMICA O limite inferior de tolerncia anemia aguda normovolmica no bem conhecido. A concentrao de Hb deve ser
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considerada associada a outros fatores, como, por exemplo, a velocidade de perda. De modo geral: A transfuso no est indicada se Hb > 10g/dl. A transfuso est geralmente indicada se Hb < 7g/dl. Situaes Especiais acontecem quando a Hb est entre 7 e 10g/dl de Hb. Neste caso, a indicao da transfuso de hemcias fica na dependncia do quadro clnico do paciente (taquicardia, hipotenso, sinais de hipxia). Exemplos: Em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas crnicas, que devem ser mantidos com Hb acima de 10g/dl. Em pacientes com cardiopatias isqumicas (coronariopatas), que se beneficiam com nveis de Hb acima de 9 a 10g/dl. Em pacientes acima de 65 anos de idade, sintomticos, aceitvel transfundir com nveis de Hb < 10g/dl. Urmicos com sangramento, transfundir se Hb < 10g/dl.

2.1.3. ANEMIA CRNICA Do ponto de vista prtico, anemias de instalao crnica so muito melhor toleradas que anemias de instalao aguda. Portanto: Estabelecer, sempre que possvel, a causa da anemia. Considerar outras formas de tratamento que transfuso, tais como reposio de ferro e eritropoitina. Transfuso deve ser realizada somente se houver risco de vida ou se o tratamento com ferro e eritropoitina forem insuficientes. De maneira ideal, a deciso de transfundir concentrado de hemcias deve ser baseada em vrios fatores clnicos e laboratoriais, tais como: idade do paciente, velocidade de instalao da anemia, histria natural da anemia, volume

intravascular e a presena de fatores fisiolgicos que afetam a funo cardiopulmonar. 2.1.4. ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE A anemia hemoltica auto-imune (AHAI) ocorre por uma destruio prematura de hemcias causada por mecanismos imunolgicos relacionados resposta imunolgica humoral. importante enfatizar que auto-anticorpos podem mascarar a presena de aloanticorpos eritrocitrios. As indicaes para a transfuso de hemcias em pacientes com AHAI so semelhantes ao paciente anmico sem AHAI. No relutar em transfundir devido as provas pr-transfusionais serem todas incompatveis pela presena do auto-anticorpo. No entanto, transfundir somente quando houver instabilidade hemodinmica ou leso orgnica. 2.1.5. TRANSFUSO PERIOPERATRIA O mais importante nesta situao manejar o paciente para que ele no necessite de transfuso. Como estratgia: Investigar a anemia sempre que possvel e tratar o paciente antes da cirurgia, da forma mais adequada Suspender antiagregantes plaquetrios (Ex. AAS), de 7 a 10 dias antes da cirurgia Reverter anticoagulao oral (pacientes em uso de dicumarnicos) Planejar transfuso autloga contactar o servio de transfuso da unidade para orientaes Manuseio igual ao do sangramento agudo

Algumas observaes importantes: No transfundir quando a Hb > 10 g/dl No h indicao de alcanar nveis prvios considerados normais antes ou depois da cirurgia ou
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No esquecer de fazer a reserva de componentes ao Servio de Transfuso da Unidade No pr-operatrio, transfundir se Hb < 8,0 g/dl.

2.1.6. TRANSFUSO DE URGNCIA/EMERGNCIA O Mdico deve pesar o risco de transfundir sangue no ou parcialmente compatibilizado. importante considerar que o tempo gasto de preparo de um CH, de um paciente no sensibilizado, de aproximadamente 40 minutos. Para pacientes sensibilizados, depende da especificidade do aloanticorpo. Vale lembrar que a chance de um paciente estar sensibilizado: sem transfuso prvia ou gravidez = 0,04% com transfuso prvia ou gravidez = 3% Pacientes sensibilizados que recebem transfuso incompatvel podem apresentar reao hemoltica grave, CIVD, IRA e bito. Portanto, transfuso com prova de compatibilidade em andamento pode trazer um risco real de morte imediata. Na solicitao do hemocomponente, o mdico deve solicitar a transfuso anotando que de com de extrema urgncia. A Agncia Transfusional liberar as unidades de CH, do tipo O, e prosseguir com as provas de compatibilidade. Diante da gravidade da situao o mdico solicitante, juntamente com o mdico da Agncia Transfusional assinaro termo de responsabilidade para a liberao dos componentes solicitados. Alm disso, a transfuso, sempre que possvel, dever ocorrer numa unidade de terapia intensiva.

2.2. TRANSFUSO DE PLAQUETAS 2.2.1. Consideraes Gerais

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Para a transfuso de plaquetas (CP) existem dois produtos disponveis no Hemocentro da Famema: Plaquetas randmicas: obtidas a partir de uma unidade de sangue total e cada bolsa contm aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma. So estocadas a 22C, sob agitao constante. Plaquetafreses: as plaquetas so obtidas por afrese, ou de doador nico. um processo automatizado de centrifugao, que remove e separa apenas as plaquetas do doador, de forma que as plaquetas sejam coletadas em uma bolsa e que o resto do sangue retorne ao doador. Cada unidade contm em mdia 3,5 x 1011 plaquetas, em 200 mL de plasma (corresponde a 6-8U de CP randmicas).

2.2.2. Indicaes e Contra-indicaes Basicamente, as indicaes de transfuso de CP esto associadas s plaquetopenias causadas por falncia medular, raramente indicase CP em plaquetopenias por destruio perifrica ou alteraes congnitas de funo plaquetria. Plaquetopenias por falncia medular: geralmente em pacientes com doena hematolgica e/ou quimioterapia e radioterapia. Nesta situao, a plaquetopenia, geralmente, por um tempo determinado ou limitado e a indicao tem finalidade profiltica: 1. Se contagens inferiores a 10.000/L na ausncia de fatores de risco; 2. Se contagens inferiores a 20.000/L na presena de fatores associados a eventos hemorrgicos como febre (>38C), manifestaes hemorrgicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), esplenomegalias, em uso de medicamentos que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibiticos e antifngicos), hiperleucocitoses (maior que 30.000/mm3). 3. Pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas. Em pacientes estveis, indicar CP quando a contagem for inferior a 5.000/ L.
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4. Pacientes com tumores slidos teriam um maior risco sangramentos quando submetidos quimioterapia e/ou radioterapia devido necrose tumoral, sendo indicada a transfuso profiltica de CP se com contagem inferior a 20.000/L.

Quando a plaquetopenia por falncia medular tem um carter crnico (por exemplo, na anemia aplstica, sndrome mielodisplsica) manter o paciente sem transfuso de CP. Est indicada a transfuso de CP profilaticamente somente com contagem inferior a 5.000 L ou inferior a 10.000 L, na presena de hemorragias. Plaquetopenias por alteraes de funo plaquetria: pacientes com disfuno congnita raramente necessitam de transfuso de CP, a ocorrncia de sangramentos graves pouco freqente. A transfuso de CP est indicada se houver sangramento, independente da contagem de plaquetas, e antes de procedimentos invasivos. Pacientes submetidos a procedimentos cardacos cirrgicos, com a utilizao de extracorprea, podem ter sangramento difuso devido a comprometimento da funo plaquetria. Nesta situao, mesmo com contagens superiores a 50.000/L, est indicada a transfuso de CP. Plaquetopenias por diluio ou destruio perifrica: situaes importantes a serem consideradas: 1. Transfuso macia: aps aproximadamente 2 volemias sanguneas do paciente serem trocadas espera-se uma contagem inferior a 50.000 L. Nesta situao recomenda-se transfundir CP. Quando acompanhada de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou de SNC, transfundir CP quando a contagem for inferior a 100.000/L. 2. Coagulao intravascular disseminada (CIVD): transfundir CP somente se o paciente tiver sangramento, mesmo que sem gravidade, iniciar Plasma Fresco para a reposio de
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fatores de coagulao e de CP, mantendo a contagem de plaquetas acima de 20.000/ L. 3. Plaquetopenia imune: a mais freqente a prpura trombocitopnica imune (PTI), associada presena de autoanticorpos antiplaquetas. Somente transfundir CP em casos de sangramento grave que coloque em risco a vida do paciente. A reposio de CP deve ser agressiva e sempre associada a altas doses de corticides e /ou imunoglobulina. 4. Dengue: a plaquetopenia que pode ocorrer se comporta como a da PTI. No tem indicao de transfuso profiltica independente da contagem de plaquetas no sangue. Plaquetopenias em procedimentos cirrgicos ou invasivos: existe um consenso que contagens de plaquetas superiores a 50.000/ L so suficientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentos neurocirrgicos e oftalmolgicos em que so exigidas contagens superiores a 80.000 100.000/L. Como orientao de conduta para procedimentos cirrgicos e/ou invasivos considerar o quadro abaixo:

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Quadro 1: Indicao de transfuso de CP para procedimentos cirrgicos e/ou invasivos

Condio
Puno lombar para a coleta de lquor ou quimioterapia

Nvel Desejado (/L) Superior a 20.000 Superior a 30.000 Superior a 20.000 Superior a 20.000 40.000 Superior a 50.000 Superior a 50.000 Superior a 20.000 40.000 Superior a 50.000 Superior a 50.000 Superior a 100.00

pacientes peditricos pacientes adultos Bipsia e aspirado de MO Endoscopia digestiva sem bipsia com bipsia Bipsia heptica Broncoscopia com instrumento de fibra ptica sem bipsia com bipsia Cirurgias de mdio e grande porte neuro e oftalmolgicas

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2.2.3. Dose e Modo de Administrao A dose preconizada de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 Kg de peso do paciente. No entanto, a dose de plaquetas pode ser calculada de modo mais detalhado, identificado-se o incremento plaquetrio desejado: Dose (x109) = IP x VS/F onde: IP = incremento plaquetrio desejado (x109/L) VS = volemia sangunea (L) F = fator de correo (0,67) O tempo de infuso da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos, para adultos ou peditricos, no excedendo a velocidade de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta ao tratamento transfusional deve ser feita 1 hora aps a transfuso do CP. Alm disso, a eficcia transfusional, principalmente em transfuso profiltica, pode ser avaliada utilizando-se o indicador abaixo: Incremento corrigido da contagem (ICC) ICC = IP x SC / dose (x1011) onde: IP = incremento plaquetrio desejado (x109L) SC = superfcie corporal (m2) Defini-se como transfuso de CP eficaz se ICC superior a 7,5 em 1h e a 4,5 5,0 em 20-24 horas. Esta avaliao muito til na prtica clnica para o diagnstico de refratariedade plaquetria.

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2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO 2.3.1. Consideraes Gerais O Plasma Fresco Congelado (PFC) obtido por centrifugao de uma unidade de sangue total, congelado at 8 horas aps a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de 20C negativos, por um perodo de no mximo 12 meses. Uma vez descongelado deve ser utilizado em at 4 horas. Uma unidade de PFC contm nveis hemostticos de todos os fatores da coagulao. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 mL. 2.3.2. Indicaes e Contra-indicaes As indicaes para o uso do PFC so restritas e correlacionadas a sua propriedade de conter as protenas da coagulao. Geralmente utilizado no tratamento de pacientes com deficincia de mltiplos fatores da coagulao e apenas quando os concentrados de fatores especficos, mais estveis e com menor risco de contaminao viral, no so disponveis. As principais indicaes so: Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de mltiplos fatores da coagulao 1. Hepatopatia: a reduo na sntese dos fatores da coagulao (I, II, VII, IX e X) diretamente reflete o dano causado no parnquima heptico e evidenciado laboratorialmente pelo alargamento do Tempo de Protrombina (TAP). Embora a alterao heptica seja um fator que predispe sangramento, estes pacientes raramente sangram na ausncia de fatores predisponentes como cirurgia, bipsia, heptica ou ruptura de varizes de esfago. A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragias em pacientes que sero submetidos a procedimentos invasivos, com TAP alargado (Relao Internacional Relativa (INR) = 1,5 vezes o valor do controle), pode ser feito. No entanto, no consenso, pois corrigi parcialmente o distrbio da hemostasia, uma vez que as alteraes plaquetrias e vasculares parecem
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ser mais importantes nesta circunstncia. Como tambm no h evidncias do benefcio de PFC em pacientes com TAP alargado sem sangramento. Em hepatopatas com sangramento ativo, por outro lado, podem se beneficiar da de reposio de fatores de coagulao pela utilizao de PFC. 2. Coagulao Intravascular Disseminada (CID): nesta situao, todos os fatores da coagulao esto diminudos, sendo o fibrinognio e os fatores VIII e XIII, os mais afetados. O quadro clnico varia de sangramento microvascular a apenas alteraes laboratoriais. A reposio de PFC e de outros componentes como o Concentrado de Plaquetas est indicado quando h sangramento. Em pacientes sem sangramento a reposio de hemocomponentes no se justifica. Sangramento severo causado pelo uso de anticoagulantes orais ou necessidade de reverso urgente da anticoagulao Sangramento relacionado ao excessiva de anticoagulantes orais, evidenciada pelo alargamento do TAP pode ser corrigido por uma srie de medidas tais como: suspenso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral de vitamina K e transfuso de PFC ou de complexo protrombnico, de acordo com a gravidade do quadro. A utilizao de PFC (15mL/Kg a 20mL/kg) em paciente com sangramento importante pode ser feita e recomenda-se a associao de vitamina K. Transfuso macia com sangramento por coagulopatia A diluio dos fatores de coagulao e de plaquetas para nveis crticos, com risco de sangramento ocorre, geralmente, aps a perda de 1,2 volemia e 2 volemias sanguneas, respectivamente. A transfuso de PFC est indicada desde que haja manifestao hemorrgica associada com o alargamento do TAP (INR = 1,5 vezes o valor do controle).
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Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) A utilizao de PFC como lquido de reposio na plasmafrese teraputica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com PTT. Deve ser ressaltado como contra-indicao formal o uso de PFC nas seguintes situaes: 1. Como expansor de volume e em pacientes com hipovolemia aguda (com ou sem hipoalbuminemia) 2. Em sangramentos sem coagulopatia 3. Em estado de perda protica e imunodeficincias 4. Septicemias 5. Grandes queimados 6. Para a correo de testes anormais da coagulao na ausncia de sangramentos 7. Para acelerar processos de cicatrizao 8. Manuteno da presso onctica

2.3.3. Dose e modo de administrao O volume a ser transfundido depende do peso e da condio clnica e hemodinmica do paciente. A utilizao de 10-20mL de PFC por Kg de peso aumenta de 20% a 30% os nveis de fatores de coagulao do paciente, chegando a nveis hemostticos. Embora no haja correlao direta entre alteraes de TAP e TTPA com o risco de sangramento, TAP e/ou TTPA maior que 1,5 vezes o ponto mdio da variao normal, podem ser usados como parmetro para a reposio de PFC, de acordo com a situao clnica do paciente. A normalizao dos testes de coagulao ou o controle do sangramento devem ser considerados como parmetro para a parada da reposio de PFC. A definio do intervalo entre as doses est correlacionada com o objetivo da reposio de PFC.

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2.4. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS 2.4.1. Irradiao de Hemocomponentes A irradiao de hemocomponentes realizada para a preveno da doena do enxerto versus hospedeiro transfusional (DECH AT), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores susceptveis. Com a finalidade de prevenir esta complicao, os componentes celulares (concentrado de hemcias e plaquetas) devem ser submetidos irradiao gama na dose de , pelo menos, 2500cGy (25Gy), impossibilitando a multiplicao dos linfcitos. As principais indicaes so: 1. Transfuso intra-uterina 2. Exsanguneo-transfuso, obrigatoriamente quando houver transfuso intra-uterina prvia 3. Recm-nascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo peso (<1.200g) 4. Portadores de imunodeficincias graves 5. Ps transplante de Medula ssea autlogo, alognico ou de clulas de cordo umbilical 6. Pacientes tratados com anlogos da purina; fludarabina, cladribina, deoxicoformicina 7. Portadores de linfomas, leucemia mielide aguda e anemia aplstica em uso de imunossupressor 8. Receptor de plaquetas HLA compatveis 9. Quando o receptor tiver algum grau de parentesco com o doador 2.4.2. Desleucotizao de Hemocomponentes A desleucotizao um processo pelo qual reduzido o nmero de leuccitos de um componente sanguneo celular (hemcias e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2 a 3 x 109 leuccitos. O componente desleucotizado deve conter menos que 5x106 leuccitos. Com este procedimento ocorre a reduo de 99% dos leuccitos do produto inicial, restando no produto final menos que 5x106 leuccitos.

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A desleucotizao est indicada na preveno de complicaes relacionadas transfuso de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor aos leuccitos do doador. Entre elas incluem-se: a reao transfusional febril no-hemoltica (RTFNH), a aloimunizao com refratariedade plaquetria e imunomodulao, assim como a transmisso de agentes infecciosos como o citomegalovrus (CMV), o vrus Epstein-Baar (EBV) e o HTLV I/II. A desleucotizao pode ser realizada logo aps a coleta (prestocagem) ou imediatamente antes da transfuso (ps-estocagem) atravs de filtros. Um mecanismo alternativo, porm menos eficaz para a remoo dos leuccitos a lavagem do componente com soro fisiolgico (salina). As principais indicaes para a transfuso de hemocomponentes desleucotizados so: Hemoglobinopatias Anemias hemolticas hereditrias Histria de duas reaes febris no-hemolticas Sndrome de imunodeficincias congnitas Transplante de medula ssea Anemia aplstica Leucemia mielide aguda Doenas onco-hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico 9. Preveno da infeco para CMV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

2.4.3. Transfuso Autloga Transfuso autloga aquela em o binmio receptor/doador constitudo pelo mesmo indivduo. classificada em: transfuso autloga pr-depsito, hemodiluio e recuperao de sangue no intra-operatrio. Por ser a mais factvel em qualquer servio de hemoterapia, discutiremos a transfuso autloga pr-depsito. A transfuso autloga pr-depsito limitada a procedimentos eletivos nos quais a necessidade transfusional esteja previamente estabelecida.

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Indicao: utilizada, principalmente, em ortopdicas, vasculares, plsticas e ginecolgicas.

cirurgias

Contra-indicao: quando h evidncia de infeco ou risco de bacteremia, angina instvel, arritmias, cardiopatias cianticas, hipertenso arterial no controlada, histria de acidente vascular cerebral, epilepsia e ausncia de acesso venoso perifrico. Pode ser usada em pacientes peditricos selecionados, com adequao do volume de retirada. Programao: o paciente deve ser encaminhado ao Banco de Sangue com a solicitao mdica e discriminao do tipo de cirurgia e do nmero de unidades a serem coletadas. O paciente ser avaliado pelo hemoteraputa que, em casos de dvida ou de discordncia, entrar em contato com o mdico solicitante. importante lembrar que o perodo mximo de estocagem de glbulos vermelhos de 42 dias. Em caso de adiamento da cirurgia avisar o Banco de Sangue. Rotineiramente prescreve-se fero oral. O produto coletado deve seguir os mesmos critrios de indicao da transfuso alognica.

3. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS A indicao de transfuso em pediatria segue praticamente os mesmos critrios da transfuso em adultos, no que se refere ao cuidadoso balano de riscos e benefcios. Na hemoterapia peditrica, os recm-nascidos pr-termo representam um grupo de especial interesse, porque so os mais freqentemente transfundidos nas unidades de cuidado intensivo. Neste captulo, sero consideradas as seguintes definies: Recm-nascido (RN): at 28 dias de vida. RN pr-termo (RNPT): nascido ate o ltimo dia da 37 semana de gestao. Por possurem programas transfusionais especficos, no so objeto deste Guia as indicaces de transfuses nas anemias hemolticas congnitas ou adquiridas.
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3.1. TRANSFUSO DE SANGUE TOTAL (ST) Quase sempre, a transfuso de sangue total no oferece benefcios em relao transfuso de hemocomponentes, dai o seu uso extremamente restrito. O ST pode ser reconstitudo pela combinao de uma unidade de concentrado de hemcias (CH) com uma unidade compatvel de plasma fresco congelado (PFC). 3.1.1. Indicaces Exsanguneo transfuso para: Doena hemoltica do RN Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. No h evidencias do beneficio do ST como prime dos circuitos. Oxigenao atravs de Membrana Extracorprea (ECMO): no h protocolos definitivos. Muitos servios utilizam o ST reconstitudo para o prime. Exsanguneo Transfuso (ET) A exsanguneo transfuso tem como objetivos remover as hemcias ligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina. Doena Hemoltica do Feto e do RN (DHF/DHRN) Aloanticorpos maternos dirigidos contra antgenos eritrocitrios do feto so produzidos aps exposio de eritrcitos incompatveis durante a gestao ou em transfuso previa. A maioria dos casos de anemia fetal grave e que requer tratamento intra-tero e causada pelos anticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Isohemaglutininas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estimulo prvio, podem causar DHRN, mas no comprometem o feto durante a gestao. Anti-D e ainda um dos anticorpos mais comumente associados a DHRN, embora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamente a sua incidncia.
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A DHF/DHRN resulta da destruio extravascular, no bao e no sistema reticuloendotelial, de hemcias fetais ligadas a IgG. Esta destruio imunomediada aumenta os nveis sricos de bilirrubina indireta. Durante a gestao, so eliminados, pela me, metablitos e bilirrubina indireta que passam pela placenta. Apos o nascimento, o RN a termo no e capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido a imaturidade da funo heptica, se expondo ao risco de desenvolver encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus. Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectveis so pouco ou nada afetados e no requerem tratamento, enquanto 20% so gravemente afetados no tero. Destes, metade tem hemlise significativa antes de 34 semanas de gestao e necessita de transfuso intra-uterina. A incompatibilidade ABO a causa mais comum de DHRN acometendo 0,7% a 2% dos RN. Altos ttulos de anticorpos IgG so mais comuns em individuos do grupo O. Consequentemente, os RN de mes do grupo O so os mais afetados pela DHRN. Ainda que mes com altos ttulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptveis a ter RN afetados, o diagnostico da DHRN nem sempre guarda uma relao direta com o titulo do anticorpo. Um alto titulo de IgG anti-A ou anti-B na me e uma evidencia importante, mas a sua ausncia no exclui o diagnstico. 3.1.2. Dose de administrao (volume) Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemcias e 2545% da bilirrubina srica. O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o mais alto Ht ps-transfusional, dependendo de cada situao clinica. RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNPT: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)
Volume a ser transfundido (ml) = volemia (ml) x Ht desejado Ht pr-transfusional / Ht da unidade de CH

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3.2. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (CH) 3.2.1. Consideraes Gerais

A anemia fisiolgica das primeiras semanas de vida autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomtica. Para os RNPT esta queda dos nveis de Hb tende a ser mais acentuada. Assim sendo, os critrios para transfuso de pacientes menores de 4 meses de vida so diferentes em relao s crianas mais velhas, pelos seguintes motivos: Constituem o grupo mais transfundido no universo peditrico. Possuem pequena volemia. Apresentam produo diminuda de eritropoetina (EPO) endgena em resposta a anemia, no caso dos RNPT. Apresentam anemia fisiolgica da infncia mais acentuada. Possuem sistema imune ineficiente na formao de anticorpos em resposta aos antgenos eritrocitrios. Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientaes para transfuso de hemcias seguem as mesmas diretrizes para os adultos e devem se basear em sinais e sintomas e no somente em exames laboratoriais. 3.2.2. Indicaes

Para a maioria das crianas, transfuses de CH devem ser consideradas apos perda sangunea de 15% a 20% da volemia Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hb e o Ht podem no refletir a magnitude da perda. Nestas situaes, os sinais de hipoperfuso palidez, hipotenso, taquicardia e alteraes do nvel de conscincia podem orientar a necessidade transfusional.

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Os quadros abaixo apresentam as indicaes de transfuses para crianas menores e maiores de 4 meses de idade. Quadro. Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade INDICAES
1. Hb <7g/dL com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia (taquicardia, taquipnia, paciente sugando mal). 2. Hb <10g/dL e o paciente: Com <35% de O2 em capacete (hood). Com cateter de O2 nasal. Sob Presso Area Positiva Continua (CPAP) / Ventilao Controlada Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P media <6cm H2O. Apnia significativa ou bradicardia (>6 episdios em 12 horas ou 2 episdios em 24 horas, necessitando ventilao por mascara ou bolsa, em uso de doses teraputicas de metilxantinas). Taquicardia significativa ou taquipnia (FC >180 batimentos/min por 24h. FR > 80 irpm por 24h). Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo 100kcal/kg/dia. 3. Hb < 12 g/dL e o paciente: Sob capacete (hood) de O2 >35%. Com CPAP/VMI com P media 6 a 8 cm H2O. 4. Hb < 15 g/dl e o paciente: Sob oxigenao de membrana extracorprea. Com cardiopatia congnita ciantica.

Quadro. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade INDICAES

1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total


2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia 3. Anemia pr-operatria significativa teraputicas corretivas disponveis sem outras

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4. Hb < 13g/dL e paciente com: Doena pulmonar grave. Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO).

3.2.3.

Dose e modo de administrao

Para crianas pequenas, a transfuso de 10-15ml/kg de peso deve elevar Ht/Hb em aproximadamente 6-9% / 2-3g/dl, respectivamente. Transfuses de pequenos volumes, na dose de 5-15ml/kg, so consideradas para os RNPT que necessitam de transfuses repetidas. O tempo de administrao e habitualmente de 2 horas, no devendo exceder 4 horas de infuso. A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo com as condies clinicas do paciente.

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3.3. TRANSFUSO DE PLAQUETAS 3.3.1. Consideraes Gerais

A contagem de plaquetas do RN e a mesma da criana e do adulto. O RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, j o RNPT necessita de um parmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias de vida, quando e maior o risco de hemorragia periventricular. Em geral, o numero de plaquetas de 50 x 109/l e considerado hemosttico, a menos que o paciente apresente alguma doena de base. 3.3.2. Indicaes

No ha consenso na literatura especialmente quanto as indicaes da transfuso de plaquetas para os segmentos da populao peditrica. No so objetos deste Guia as situaes especficas de transfuses de plaquetas em pacientes onco-hematolgicos. As principais indicaes sugeridas na literatura so descritas nos quadros 9, 10, 11 e 12 a seguir. Quadro. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes > 4 meses. INDICAES 1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm3 para sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC. 2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm3 se sangramento ativo ou se for submetido a grande cirurgia. 3. Transfuses profilticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm3. Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
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Quadro. Indicao de transfuso de plaquetas no RN. INDICAES 1. Contagens de plaquetas < 10.000/mm3 com falha de produo*. 2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm3. 3. Contagens de plaquetas <50.000/mm3 em RNPT doente**: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produo.

*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para sangramento. **Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem de 100.000 plaquetas/mm3 e recomendada por alguns autores como um gatilho para transfuso, enquanto a contagem de 50.000/mm3 e considerada para transfuso de RNPT estveis. A ausncia de evidencias explica esta conduta mais conservadora. Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006). Quadro. Indicao de transfuso de plaquetas em crianas. INDICAES 1. Contagens de plaquetas entre 5.000 e 10.000/mm3 com falha de produo. 2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm3 em RN com falha de produo. 3. Contagens de plaquetas <50.000/mm3 em RNPT estveis: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com falta de produo. Contagens de plaquetas <100.000/mm3 em RNPT doentes: Com sangramento ativo. Submetidos a procedimentos invasivos e com CIVD.
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Fonte: Roseff , Luban e Manno (2002).


Quadro. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes com contagens plaquetrias normais INDICAES

1.

Sangramento ativo em associao com defeito qualitativo das plaquetas. 2. Sangramento excessivo e inexplicvel em paciente a ser submetido ao bypass cardiopulmonar. 3. Paciente em ECMO: Com plaquetas < 100.000/mm3 X 109/l. Com alta contagem de plaquetas e sangrando. Fonte: Roseff , Luban e Manno (2002).

3.3.3.

Dose e administrao

Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randmicas e por afrese, o incremento estimado e de 50.000 a 100.000/mm3. Para crianas com mais de 10kg, uma unidade para cada 10kg deve proporcionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade e suficiente.

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3.4. TRASFUSO DFE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) 3.4.1. Consideraes Gerais

O plasma fresco congelado e administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores de coagulao, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem disponveis, na vigncia de alterao no coagulograma com o Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade. 3.4.2. Indicaes

As indicaes da transfuso de plasma em pacientes peditricos so similares aquelas dos adultos, apenas com algumas indicaes especificas para o RN doente. Estas indicaes so baseadas em dados da populao adulta, devido a limitada referencia de ensaios clnicos na populao peditrica. O quadro 14 apresenta as indicaes de PFC para pacientes peditricos. Quadro. Indicaes de transfuso de PFC INDICAES 1. Terapia de reposio em pacientes com sangramento ou que sero submetidos a procedimento invasivo. 2. Quando fatores especficos da coagulao no so disponveis, incluindo, mas no limitando a antitrombina III, deficincia de protena C ou S, FII, FV, FX e FXI.

3. Tempo de Protrombina (TAP) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) = 1,5 vezes o valor de controle para a idade em pacientes com sangramento ou que sero submetidos a procedimentos invasivos. 4. Durante Plasmafrese teraputica quando h indicao de PFC. 5. Reverso de anticoagulante oral em situaes de emergncia, tais como antes de procedimentos

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invasivos com sangramento ativo.


Na doena heptica e na CIVD, no h indicao de transfuso de PFC na ausncia de sangramento ou se o paciente no ser submetido a procedimento invasivo. E contra-indicada a transfuso de PFC como preveno de hemorragia intraventricular do RN e na correo de valores de coagulograma alargados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clinico. 3.4.3. Dose e administrao

A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20% dos nveis dos fatores da coagulao sob condies favorveis de recuperao.

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4.

REAES TRANSFUSIONAIS

A transfuso e um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos potenciais ao receptor. Apesar da indicao precisa e administrao correta, reaes as transfuses podem ocorrer. Portanto, e importante que todos profissionais envolvidos na prescrio e administrao de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar e utilizar estratgias adequadas para resoluo e preveno de novos episdios de reao transfusional. A ocorrncia destas reaes esta associada a diferentes causas, dentre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como erros de identificao de pacientes, amostras ou produtos, utilizao de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao receptor e/ou doador como existncia de anticorpos irregulares no detectados em testes pr-transfusionais de rotina. 4.1. Definio A reao transfusional e, portanto, toda e qualquer intercorrncia que ocorra como consequncia da transfuso sangunea, durante ou aps a sua administrao. 4.2. Classificao As reaes transfusionais podem ser classificadas em imediatas (ate 24 horas da transfuso) ou tardias (apos 24 horas da transfuso), imunolgicas e no-imunolgicas, conforme apresentado no quadro abaixo. Neste capitulo, iremos abordar as reaes transfusionais imediatas.

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Principais Reaes Transfusionais. Reaes Transfusionais - Contaminao Bacteriana - Sobrecarga de Volume - Hemlise No Imune - Embolia - Metablicas Imunes No Imunes

- Reao Febril No Hemoltica Imediatas - Reao Hemoltica Imune - Reao Alrgica - TRALI

Tardias

- Aloimunizao Eritrocitria - Reao Enxerto X Hospedeiro

- Hemossiderose - Transmisso de Doenas

4.3. Sinais e sintomas A ocorrncia destas reaes pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas como: a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1 na C temperatura corprea), associada a transfuso. b) Calafrios com ou sem febre. c) Dor no local da infuso, torcica ou abdominal. d) Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como hipotenso. e) Alteraes respiratrias como: dispnia, taquipnia, hipxia, sibilos. f) Alteraes cutneas como: prurido, urticaria, edema localizado ou generalizado. g) Nusea, com ou sem vmitos. A ocorrncia de choque em combinao com febre, tremores, hipotenso e/ou falncia cardaca de alto debito sugere
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contaminao bacteriana, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda. A falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de anafilaxia. A alterao na colorao da urina pode ser o primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado. 4.4. Conduta Clinica Interromper imediatamente a transfuso e comunicar o mdico responsvel pela transfuso. Manter acesso venoso com soluo salina a 0,9%. Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratrio. Verificar todos os registros, formulrios e identificao do receptor. Verificar a beira do leito, se o hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente desejado. Avaliar se ocorreu a reao e classific-la, a fim de adequar a conduta especfica. Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao servio de hemoterapia. Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia, e sepse relacionada a transfuso, situaes nas quais so necessrias condutas de urgncia. Se existir a possibilidade de algumas destas reaes supracitadas, coletar e enviar uma amostra ps transfusional junto com a bolsa e os equipos (garantir a no-contaminao dos equipos) ao servio de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o laboratrio clinico quando indicado pelo medico. Registrar as aes no pronturio do paciente. NOTA 1:As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que no aquele utilizado para a transfuso.
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NOTA 2: Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria, no e necessria a coleta de amostra ps transfusional. 5.5. Preveno Treinamento dos profissionais da sade quanto as normas de coleta e identificao de amostras e do paciente. Avaliao criteriosa da indicao transfusional. Avaliao das transfuses de Urgncia. Realizar uma historia pr-transfusional detalhada, incluindo historia gestacional, transfusional, diagnostico e tratamentos anteriores. Ateno em todas as etapas relacionadas a transfuso. Ateno redobrada na conferencia da bolsa e do paciente a beira do leito. Infuso lenta nos primeiros 50ml. De acordo com a reao transfusional utilizar pr-medicaes, sangue desleucocitado, irradiado ou lavado.

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADAMS, R. C.; LUNDY, J. S. Anesthesia in cases of poor risk. Some suggestions for decreasing the risk. Surg. Gynecol. Obstet., [S.l.], v. 74, p. 1011-19, 1942. ARMAND, R.; HESS, J. R. Treating coagulopathy in trauma patients. Transfus. Med. Rev., [S.l.], v. 17, p. 223-231, 2003. AUDET, A. M.; GOODENOUGH, L. T. Practice strategies for elective red blood cell transfusion: American College of Physicians. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 116, p. 403-406, 1992. BOLDT, J. Do plasma substitutes have additional properties beyond correcting volume deficits? Shock, [S.l.], v. 25, n. 2, p. 103-116, 2006. BRASIL. Ministerio da Saude. Coordenacao Nacional de DST e Aids. Preparao de hemocomponentes. Brasilia, 1998. (Serie TELELAB). ______. Ministerio da Saude; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Manual tcnico de hemovigilncia: investigacao das reacoes transfusionais imediatas e tardias nao-infecciosas. Brasilia, 2007. ______. Ministerio da Saude; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Resolucao n. 10, de 23 de janeiro de 2004. Aprova as diretrizes para uso de plasma fresco congelado PFC e de plasma virus inativo. Dirio Ofi cial da Unio, Poder Executivo, Brasilia, DF, 26 jan. 2004. Secao 1, p. 28. ______. Ministerio da Saude; Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Resolucao n. 23, de 24 de janeiro de 2002. Aprova o regulamento tcnico sobre a indicacao de uso de crioprecipitacao. Dirio Ofi cial da Unio, Poder Executivo, Brasilia, DF, 28 jan. 2002. Secao 1. ______. Ministerio da Saude; Agencia Nacional de Vigilancia em Saude. Resolucao n. 129, de 24 de maio de 2004. Diretrizes para a transfusao de plaquetas. Dirio Ofi cial da Unio, Poder Executivo, Brasilia, DF, 25 maio 2004. n. 229, Secao 1, p.19767.
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