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COLUNA

DAPI 2 A coluna o pilar de sustentao do corpo, responsvel, ao mesmo tempo por suportar enormes cargas, e conservar grande flexibilidade. Na coluna convivem 3 tipos de estruturas: uma parte ssea, os componentes articulares no-sseos (ligamentos e articulaes) e os nervosos (medula, razes e envoltrios). A estrutura ssea constituda por um conjunto de vrtebras, que, alm da sustentao e mobilidade do corpo, oferece proteo para as estruturas nervosas. Nas duas extremidades da coluna (juno crniovertebral e bacia) as vrtebras so adaptadas para funes especiais, porm em todo o restante, a forma das vrtebras semelhante (corpo e arco posterior). Dividimos a coluna em 3 segmentos (cervical, torcico e lombar) cada um com sua curvatura.

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CORPO
Os corpos vertebrais so a principal base de sustentao. Como tijolos, que empilhados e amarrados por ligamentos e articulaes cartilaginosas especiais (articulaes disco-vertebrais), permitem que os pequenos movimentos conseguidos em cada nvel sejam somados, dando a grande mobilidade final. O corpo vertebral formado por osso esponjoso cercado por cortical. O osso esponjoso possui trabculas sseas, entre as quais existe medula ssea, que na criana pequena predominantemente vermelha (elementos hematopoticos) e a partir da adolescncia converte-se em medula amarela (gordura). A base e a tampa de cada corpo no so recobertas por osso compacto, mas sim de um osso esponjoso e por uma camada de cartilagem hialina (plat ou plano vertebral), importante para a nutrio do disco intervertebral, que avascular e se nutre por embebio como toda cartilagem.

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ARCO POSTERIOR
A parte posterior da vrtebra um anel (arco posterior), que se liga ao corpo vertebral pelos pedculos e posteriormente fechado pelas lminas. Do arco projetam-se os processos articulares, espinhosos e transversos (ou costais). Ele fundamental para a estabiidade da coluna e oferece proteo s estruturas nervosas. A soma dos arcos posteriores forma um canal (canal vertebral central), que abriga o saco dural, a medula e a cauda eqina, alm de permitir a sada e entrada das razes nervosas.

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ARTICULAES
As vrtebras esto ligadas entre si por 2 tipos de articulaes: discovertebrais e as interapofisrias. As disco-vertebrais so articulaes cartilaginosas formadas pelos corpos e discos intervertebrais, sendo especialmente adaptadas e amortecer e redistribuir o peso.

O disco intervertebral uma cartilagem especializada, composta por um ncleo gelatinoso central (ncleo pulposo), remanescente da notocorda e que o real amortecedor do disco, cercada por uma cartilagem composta for fibras concntricas (em casca de cebola), que do resistncia ao disco, chamadas de anel fibroso. Como toda cartilagem, o disco avascular, nutrido por embebio.

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As articulaes interapofisrias so sinoviais, ou seja, tm cartilagem hialina, membrana sinovial, osso subcondral e cpsula articular, estando sujeita a artrose como todas as articulaes. Muito importante tambm so os ligamentos, que mantm as vrtebras unidas e alinhadas, permitindo, ao mesmo tempo, uma boa mobilidade. Os principais so os ligamentos longitudinais anterior e posterior, que se estendem ao longo das faces anteriores e posteriores dos corpos vertebrais, estando ancorados aos mesmos. Outros ligamentos importantes so os amarelos, que recobrem as lminas e se continuam com as cpsulas das articulaes interapofisrias. Recebem este nome por terem um grande componente de gordura.

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MEDULA E CAUDA EQUINA

A medula espinhal ocupa a poro central do saco tecal desde a juno com o crnio at o nvel L1 ou L2 (abaixo deste nvel h a cauda eqina). Em decorrncia disto, os dermtomos no correspondem aos nveis sseos da coluna.

As razes nervosas deixam o canal vertebral pelos forames de conjugao, que so perpendiculares aos corpos vertebrais no segmento lombar e so oblquos no cervical.

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MTODOS DE IMAGEM NA COLUNA

Praticamente todos os mtodos de imagem podem ser usados para investigar a coluna. Os mais utilizados so a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Cada um tem suas vantagens e pontos fracos.

RADIOGRAFIA SIMPLES:
A investigao iniciada sempre pela radiografia simples, afinal a coluna tem um componente sseo, que pode ser relativamente bem demonstrado pelo mtodo. Alm disto, as radiografias so baratas e podem dar uma idia do alinhamento das vrtebras. Como pontos negativos, temos o uso de radiao ionizante, a dificuldade em demonstrar estruturas sseas complexas devido sobreposio e, principalmente, no demonstrar as estruturas no-sseas (discos, outras cartilagens, ligamentos e estruturas nervosas). Os discos, por exemplo, so

DAPI 9 analisados somente pela distncia entre os corpos vertebrais, sabendo-se que quando eles degeneram a distncia diminui, porm disco degenerado no quer dizer hrnia discal, nem compresso sobre as estruturas vizinhas. So obtidas as radiografias de frente e em perfil. Conforme a regio e a suspeita clnica outras so acrescentadas: Obliqua na cervical: ver forames de conjugao Obliqua na lombar: ver a poro inter-articular Estudo dinmico (em flexo, repouso e extenso): para estudar alinhamento vertebral e mudana da altura dos espaos discais Panormica: estudar as alteraes das curvaturas e alinhamento (cifo-escolioses) Transoral: juno crnio-vertebral Nadador: juno crvico-torcica Ferguson e obliquas para as articulaes sacro-ilacas Nas radiografias da coluna lombar importante analisar o alinhamento, contar as vrtebras e depois identificar cada componente de cada vrtebra (corpo, pedculos, lminas e processos espinhosos, transversos e articulares). Depois os discos devem ser avaliados por meio dos espaos entre as vrtebras (regra: devem ser progressivamente maiores de L1-L2 at L4-L5 / L5-S1 pode ser um pouco menor). Finalmente ver os forames de conjugao sobrepostos.

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NAS OBLQUAS DA COLUNA LOMBAR, TODAS AS ESTRUTURAS SO VISUALIZADAS, MAS MAIS IMPORTANTE O PILAR ARTICULAR ( VER O SCOTT DOG PARA IDENTIFICAR ESPONDILOLISE).

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A anlise da coluna cervical semelhante lombar. Os espaos discais devem ser mais ou menos iguais e os forames de conjugao s aparecem nas oblquas. Uma estrutura que s existe na coluna cervical o processo uncinado (seta), que uma aba elevada na borda do corpo vertebral e que se articula com o processo uncinado da vrtebra vizinha.

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INCIDNCIAS OBLQUAS: VER OS FORAMES DE CONJUGAO

Antes da TC e da RM era usada a mielografia para estudar a medula, as razes e o saco tecal, injetando-se contraste iodado no saco tecal, por puno lombar ou suboccipital, e obtendo radiografias em vrias incidncias. Raramente este mtodo usado hoje em dia.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A TC excelente para demonstrar estruturas sseas, especialmente na coluna, onde a anatomia das vrtebras complexa e as sobreposies das radiografias simples podem esconder leses. Tambm a maioria das estruturas com densidade de partes moles podem ser identificadas.

DAPI 13 O disco intervertebral pode ser visualizado com facilidade, embora no se individualize o ncleo pulposo. O espao entre o saco tecal e as demais estruturas preenchido por gordura, principalmente no segmento lombar, o que oferece cria contraste natural e facilita a visualizao das herniaes discais. Com os equipamentos multi-slice modernos, as imagens so adquiridas no plano axial e so reconstrudas em qualquer plano, sem perda de resoluo. A maior limitao da TC no visualizar com detalhes a medula espinhal e as razes nervosas no interior do saco dural, a no ser que seja injetado contraste iodado (mielotomografia).

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RESSONNCIA MAGNTICA
a tcnica com maior contraste natural e que permite estudar com muito detalhe tanto estruturas sseas como partes moles. Suas desvantagens so o custo, o tempo maior de aquisio (pode ser prejudicado por movimentos) e o fato do paciente ter de ficar no interior do magneto, o que limita sua utilizao em situaes de emergncia, onde o paciente est instvel, agitado e pode precisar de equipamentos metlicos de fixao. So obtidos cortes axiais, sagitais e coronais, com tcnicas ponderadas em T1 e T2, podendo ser administrado contraste paramagntico endovenoso em algumas situaes especiais e ser utilizadas tcnicas com supresso de gordura para ressaltar as leses do osso esponjoso. Nas imagens baseadas em T2, possvel separar o ncleo pulposo do anel fibroso nos discos intervertebrais. Tambm os ligamentos so

DAPI 15 facilmente demonstrados. Como o lquor fica branco, h contraste com a medula e as razes da cauda eqina. Nas imagens T1 podemos estudar o osso esponjoso, antes que haja destruio ssea importante, o que til na procura de metstases e no edema sseo.

Quando h suspeita de leso de medula (ex. tumores, doena desmielinizante) ou da cauda eqina (ex. aracnoidite) a RM o primeiro

DAPI 16 mtodo a ser solicitado, pois os demais no tm resoluo para demonstrar estas estruturas.

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CLNICA
A grande maioria das doenas da coluna vai se manifestar por dor local e irradiada (lombalgia/ciatalgia; cervicobraquialgia; dorsalgia; coccidia. etc). Quase todo mundo j sentiu ou vai sentir alguma forma de dor relacionada coluna. O problema que praticamente todo o mundo tem algum grau de degenerao da coluna, principalmente em suas articulaes (disco-vertebral e interapofisria) devido a carga excessiva que nossa coluna agenta, especialmente devido a bipedestao. Ento, o difcil saber se a dor esta ou no relacionada aos achados de exame e, infelizmente, a grande maioria dos achados de imagem no apresenta uma relao estatisticamente significativa com a presena ou no de sintomas. Ou seja, a chance do paciente ter dor igual da populao em geral. Na verdade, o nico achado que tem correlao positiva a presena de hrnia discal extrusa. POR ISTO, CUIDADO!!!. NUNCA TRATE O EXAME, MAS O PACIENTE. Bem mais especficos so os dficits motores ou sensitivos. Alm disto, o exame fsico pode nos dar a localizao da leso nestes casos, primeiro se central ou perifrica (ex. paralisia flcida X espstica) e tambm do nvel na coluna (lembre que h uma diferena entre o nvel da vrtebra e das estruturas nervosas).

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DOENAS DA COLUNA
As doenas degenerativas representam mais de 90% das indicaes de exame. Podemos cham-la de artrose, embora este termo devesse ser usado apenas para degeneraes das articulaes sinoviais. Quase toda a populao tem alteraes degenerativas na coluna a partir dos 40 anos de idade e muito difcil saber se as alteraes identificadas so ou no a causa dos sintomas do paciente. O segundo grupo em freqncia o das doenas traumticas agudas (as crnicas mesclam-se com as degenerativas). Finalmente, temos as leses tumorais e infecciosas. Nas crianas, as mal formaes tm importncia, assim como as doenas metablicas e os distrbios do crescimento.

DOENA DEGENERATIVA
Estas leses iniciam-se nas articulaes e secundariamente afetam os ossos. Tanto as articulaes disco-vertebrais quanto as interapofisrias apresentam degenerao e no se sabe por que algumas pessoas tm degenerao maior do disco enquanto outros tm degenerao maior de interapofisrias. A degenerao do disco comea com uma alterao em sua composio, onde as fibras de colgeno, que retm mais gua e por isto so mais elsticas, so progressivamente substitudas pelas menos hidroflicas, o que reduz a capacidade de amortecedor do disco. Uma teoria de que a progressiva deposio de clcio nos plats cartilaginosos diminui o fluxo de gua e nutrientes para o disco (embebio) e isto desencadeia a degenerao.

DAPI 19 Com a degenerao, o disco perda altura e apresenta abaulamento difuso, ultrapassando os limites dos corpos vertebrais adjacentes.

Macroscopicamente, o ncleo pulposo vai ressecando at desaparecer e as camadas do anel fibroso comeam a sofrer rachaduras radiais e circunferenciais. Se uma destas trincas for grande pode permitir a herniao do ncleo pulposo e se esta fenda alcanar a superfcie do disco gera a hrnia de disco. Como o anel fibroso menos resistente em seu contorno posterior, as hrnias tendem a ocorrer para trs, o que favorece a compresso das estruturas nervosas adjacentes.

DAPI 20 Os corpos vertebrais recebem mais carga do que suportam e sofrem microfraturas no osso esponjoso subcondral, como edema inicial, que depois cicatriza com esclerose ssea. Nos bordos h proliferao ssea (ostefitos) para aumentar a rea e reduzir a presso.

As articulaes interapofisrias so articulaes verdadeiras e sofrem o processo de artrose semelhante s demais articulaes. Na fase inicial h a degenerao das cartilagens hialinas, que recobrem as superfcies articulares, isto expe as estruturas sseas subcondrais a um estresse maior, com esclerose e hipertrofia ssea, alm da formao de cisto subcondrais. Tambm os ligamentos sofrem, com perda de sua elasticidade, ficam espessos e frouxos. Todo este conjunto leva a instabilidade (permite que uma vrtebra deslize um pouquinho sobre a outra) e a estenose do canal vertebral central e dos canais de conjugao. A degenerao maior nas pores da coluna que suportam mais peso e tm maior mobilidade. Ou seja, na cervical em C4-C5, C5-C6 e C6-C7, enquanto na lombar, por ordem de freqncia L3-L4, L4-L5 e L5-S1. Raramente a artrose de da coluna torcica importante.

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RADIOLOGIA DA ARTROSE
RX SIMPLES
S demonstra a parte ssea, o que torna mais tardia a deteco da artrose. Os principais sinais de artrose nas radiografias simples so:

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Alm dos achados semelhantes s radiografias, podemos ver os discos e identificar os abaulamentos e protruses. Os ligamentos amarelos podem estar espessados e contribuir para a reduo do canal vertebral central.

RESSONNCIA MAGNTICA
Pode mostrar leses de partes moles com maior detalhe. No disco podemos ver que h perda de sinal do ncleo pulposo nas seqncias T2. No anel fibroso aparecem as rupturas, como imagens arredondadas ou lineares perifricas, hiperintensas em T2. A herniao e a extruso do disco podem ser facilmente identificadas. Tambm ocorrem alteraes de sinal dos plats vertebrais adjacentes ao disco degenerado, no inicio com edema (branco em T2 e escuro em T1) chamado de tipo I da classificao de Modic; depois h substituio gordurosa destes plats (brancos em T1 e T2), sendo o tipo II de Modic e tardiamente, com a esclerose ssea, observamos hipossinal em T1 e T2 (Modic tipo III).

DAPI 23 Podemos ver leses dos ligamentos, derrame e cistos nas articulaes interapofisrias. O mais importante identificar a medula espinhal e as razes da cauda eqina, principalmente nas seqncias T2. Os discos degenerados ficam difusamente abaulados e podem ter protruses focais (herniaes). Algumas vezes a protruso grande (maior no sentido anteroposterior que sua base) sendo chamada de hrnia extrusa. Na coluna cervical, quase sempre h uncoartrose, com formao de ostefito associado protruso discal (barra discoosteofitria).

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TRAUMA RAQUIMEDULAR
Os principais pontos na investigao so definir: a) a presena de leso da coluna b) presena e a extenso da leso neurolgica c) definir se a leso estvel ou no. Sempre iniciamos com radiografias simples, com a menor mobilizao possvel do paciente e, conforme a clnica, o tipo de acidente e os achados das radiografias, podemos seguir para TC ou RM. Quase sempre melhor comear pela TC helicoidal, principalmente se um equipamento multislice estiver disponvel, pois ela resolve as dvidas sobre fraturas e luxaes. S no mostra leses puramente ligamentares e no pode avaliar dano neurolgico. A RM pode mostrar leses de partes moles, que podem acontecer, por exemplo, em leses por hiperextenso (chicote), alm de demonstrar a medula ssea e as razes. Outra situao onde a RM muito til a fratura por insuficincia (ex. na osteoporose), onde os outros mtodos no podem afastar leses neoplsicas subjacentes. A resoluo da RM para fraturas inferior da TC, especialmente nas leses do arco posterior. Alm disto, o exame mais demorado e equipamento de fixao externa, usados para estabilizar a coluna podem impedir a entrada no magneto.

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TUMORES
Podemos ter tumores da medula (intramedulares), dos envoltrios e razes (intradurais extramedulares) e das estruturas sseas (extradurais). O diagnstico diferencial varia conforme esta diviso topogrfica e tambm de acordo com a idade do paciente. Tambm manifestam-se por dor, geralmente muito intensa e que no cede com os medicamentos usuais, e por dficits neurolgicos centrais ou perifricos e que podem ocorrer com envolvimento direto da medula ou das razes ou por compresso extrnsica (extradural). Embora a investigao tambm comece pelas radiografias simples, a RM e a TC quase sempre vo ser os exames que vo definir a conduta teraputica. s vezes, podemos realizar bipsia guiada por TC nas suspeitas de metstases sseas. TUMORES DA COLUNA
CRIANAS/ADOLESCENTES/ADULTOS JOVENS
EXTRADURAIS TUMORES SSEOS PRIMRIOS OSTEOMA OSTEIDE / OSTEOBLASTOMA CONDROBLASTOMA TUMOR DE CLULAS GIGANTES CISTO SSEO ANEURISMTICO HISTIOCITOSE LEUCOSE/LINFOMA INTRADURAIS EXTRAMEDULARES SCHWANOMA

ADULTOS > 40 ANOS

EXTRADURAIS TUMORES SSEOS SECUNDRIOS MIELOMA MLTIPLO LEUCOSE/LINFOMA INTRADURAIS EXTRAMEDULARES SCHWANOMA

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INFECO
As mais importantes so as espondilodiscites. Quando a disseminao hematognica, os germes instalam-se nos plats vertebrais e da se disseminam para o disco, que destrudo, logo alcanando o plat da vrtebra adjacente. Esta leso em sanduche tpica da espondilodiscite, pois os tumores no conseguem ultrapassar as cartilagens (avasculares). Na clnica, o paciente tem uma dor insuportvel, que no cede nem com o repouso. No raio-x, os primeiros 15 dias mostram exames normais e neste perodo podemos perder o diagnstico se no solicitarmos RM ou cintilografia. Depois aparece a destruio do plat e a acentuada reduo do espao discal. No trax h alargamento da linha paraespinhal e na cervical h alargamento do espao prevertebral. A RM o exame ideal para o diagnstico, pois, precocemente, mostra o edema dos plats e do disco, com impregnao pelo contraste. Pode haver disseminao para o espao perivertebral, at atingir o msculo psoas, gerando psote e disseminao at a pelve.