Manual de Nudos Quirrgicos

Tablero de Prctica
Ligas de Latex Gancho en vaso para suturas profundas

El Manual de nudos quirrgicos y el tablero de prctica se pueden obtener de ETHICON, INC., sin costo para todos aquellos que esten aprendiendo las tcnicas de suturas y atado de nudos.

Gancho para suturas superficiales

Diseador ContribullenteBashir Zikria, MD, FACS

Prlogo
La ciruga toma de todas las ciencias, pero su propia naturaleza la coloca en la categora de un arte. La destreza en las manos y la velocidad en atar correctamente los nudos constituyen un arte en el cual slo la prctica puede lograr que sea perfecto. De los ms de 1,400 distintos tipos de nudos descritos en la ENCICLOPEDIA DE LOS NUDOS, slo unos pocos son utilizados en la ciruga moderna. Es de una gran importancia que cada nudo ubicado para aproximacin de tejidos o ligamentos de los vasos sanguneos sea perfecto. Cada uno debe poder soportar la tensin apropiada. En los primeros tiempos de la ciruga, los materiales eran pesados y crudos, los nudos voluminosos e ineficientes. No era inusual que el cirujano hiciese tres o cuatro nudos en el filamento de la sutura slo para asegurar que esta aguantara. La investigacin y refinamientos en la manufactura y en la esterilizacin, han provisto al cirujano de hoy da de una amplia gama de materiales de sutura tanto naturales como sintticos. El uso exitoso de cualquiera de estos depende de la destreza en el atado del nudo y del ciudado meticuloso en el manejo de la sutura. La adopcin de normas o medidas ms finas en el proceso de sutura han sido acompaadas por tcnicas de sutura ms refinadas, simplificadas y estandarizadas. Es la esperanza de ETHICON INC., que este MANUAL DE NUDOS QUIRURGICOS ayude a adiestrar a los estudiantes de medicina, residentes de ciruga, asistentes de mdicos y otros en este campo, en las tcnicas de atado de nudos y en el manejo de suturas. ETHICON, INC.

Tabla de Contenido
NUDOS BASICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Seguridad en el Nudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Principios Generales en el Atado de Nudos . . . . . . .5 NUDO CUADRADO Tcnica a Dos Manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-11 Tcnica a Una Mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12-15 NUDO DE CIRUJANO O DE FRICCION . . . . . .16-21 ANUDADO PROFUNDO . . . . . . . . . . . . . . . . . .22-25 LIGADURA ALREDEDOR DE PINZA HEMOSTASTICA El Ms Comn de los Dos Mtodos . . . . . . . . .26-27 Tcnica Alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28-29 ATADURA POR INSTRUMENTO . . . . . . . . . . . .30-32 NUDO DE RIZOS MAL CRUZADO E INSEGURO .33 MATERIALES DE SUTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 PRINCIPIOS DE SELECCION DE SUTURA . . . . . .35 SUTURAS ABSORBIBLES . . . . . . . . . . . . . . . .36-37 SUTURAS NO ABSORBIBLES . . . . . . . . . . . . .38-39 AGUJAS QUIRURGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Nudos Bsicos
fciles de manejar y de atar que Los nudos mostrados en las las suturas monofilamentares, pginas a continuacin son sin embargo, todos los mateaquellos utilizados ms frecuenriales sintticos requieren de una temente y se aplican a todos los tcnica de anudado especfica. procedimientos operatorios. La Con suturas multifilamentares, la camara de fotografa fue instaconstruccin trenzada y la natulada detrs de quien demonsraleza del material proveen un traba de manera que cada paso coeficiente alto de friccin y los del anudado sea mostrado tal nudos permanecen tal como son como fue visto por el operador. 1. Nudo simple: unidad bsica incompleta ubicados. Por otra parte, en Para mayor claridad, se utiliza- 2. Nudo cuadrado: nudo comn completado suturas monofilamentares, el ron filamentos con una mitad vio- 3. Nudo de cirujano de friccin: nudo de coeficiente de friccin es relatileta y una blanca. La sutura de tensin completado vamente bajo, resultando en una trabajo de color violeta se sujeta tendencia mayor del nudo a aflojarse despus de haber inicialmente en la mano derecha. Las personas zurdas sido atado. Adems, materiales polimicos, sintticos pueden optar el estudiar la fotografa en un espejo. monofilamentares poseen una propiedad de memoria. Memoria es la tendencia a no permanecer plano y Seguridad del Nudo retomar una forma dada establecida por el proceso de La construccin de las suturas de ETHICONTM han sido extrusin del material o el empaquetamiento de la cuidadosamente diseadas para producir la combisutura. El sistema de entrega de la sutura de tipo nacin ptima de fortaleza, resistencia, uniformidad y lo RELAYTM, otorga suturas con paquetes de memoria que se ha llamado mano, para cada material. El termino mano es el ms sutil de todos los aspectos de mnimos debido a su diseo nico de empaquecalidad de la sutura. Este se relaciona con el sentir de tamiento. la sutura en las manos del cirujano, la suavidad con la cual pasa a travs del tejido y se sujeta, la manera en Los nudos de sutura deben ser ubicados adecuadacomo los nudos pueden ser ubicados y ajustados, y mente para que esten seguros. La velocidad en el atado sobre todas las cosas, a la firmeza o cuerpo de la sutura. de nudos puede resultar en una ubicacin imperfecta de La extensibilidad se relaciona con la manera en la cual la los filamentos. En adicin a las variables inherentes a los sutura se extiende ligeramente y se recoge de nuevo materiales de sutura, se puede encontrar variaciones durante el proceso de anudado. Las caractersticas de considerables entre nudos atados por distintos ciruestirarse o alargarse proveen la seal que alerta al cirujanos e inclusive entre nudos atados por el mismo jano del momento preciso cuando el nudo se ajusta. individuo en ocasiones distintas. Las suturas multifilamentares son generalmente ms
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Principios Generales en el Atado de Nudos

Algunos principios generales gobiernan el atado de nudos y se aplican tambien a todos los materiales de suturas. 1. El nudo finalizado debe ser firme, y tan apretado que su desliz sea virtualmente imposible. Se debe buscar el nudo ms simple para cada material. 2. El nudo debe ser tan pequeo como sea posible, para prevenir una reaccin excesiva del tejido cuando las suturas absorbibles sean utilizadas, o para minimizar reacciones a cuerpos extraos con suturas no absorbibles. Las puntas deben ser cortadas tanto como sea posible. 3. En el atado de cualquier nudo, la friccin entre los filamentos debe ser evitada, ya que esta debilita la integridad de la sutura. 4. Se debe prestar cuidado de evitar daos al material de sutura cuando lo este manipulando. Se debe evitar el estrujamiento, aplastamiento o golpes a los filamentos por parte de los instrumentos quirrgicos tales como pinzas de porta-agujas y pinzas para forceps, excepto, cuando se este intentando sujetar el extremo libre de la sutura durante la atadura por instrumento. 5. Una tensin excesiva aplicada por el cirujano causar una ruptura de la sutura y podra cortar el tejido. La prctica en evitar una tensin excesiva conlleva a un uso exitoso de los materiales de norma. 6. Las suturas utilizadas en aproximaciones no deben ser lazadas muy apretadamente ya que ello puede contribuir a la estrangulacin del tejido.

7. Despus de haber sido atado el primer lazo, es necesario mantener la traccin en uno de los cabos del filamento para evitar que la lazada se afloje si es ajustada bajo cualquier tensin. 8. La tensin final en la ltima lazada debe ser tan horizontal como sea posible. 9. El cirujano no debe dudar en cambiar posicin o moverse en relacin al paciente para poder atar un nudo seguro y plano. 10. Amarres extras no le agregan fortaleza a un nudo atado apropiadamente. Con ello slo se le agrega volumen. Con algunos materiales sintticos, la seguridad del nudo requiere la tcnica quirrgica estndar de ataduras planas y cuadradas con lazadas adicionales, si estas son indicadas por la circunstancia quirrgica y la experiencia del cirujano. Una parte importante en una buena tcnica de suturacin, es aplicar un mtodo correcto en el atado de nudos. Un movimiento de serrucho o el rasgamiento de un filamento sobre otro hasta que el nudo se forme, puede materialmente debilitar las suturas hasta el punto de estas partirse cuando se hace la segunda lazada o, peor an, durante el perodo post-operatorio cuando la sutura se debilita ms an con el incremento en tensin o con la movilizacin. Si los dos cabos de la sutura se halan en direcciones opuestas con una velocidad y tensin uniforme, se logra un atado mucho ms seguro. Este punto es bien ilustrado en las tcnicas de atado de nudos, mostradas en la siguiente seccin de este manual.

Nudo Cuadrado
TCNICA
El nudo cuadrado a dos manos es el ms sencillo y confiable para atar la mayora de los materiales de sutura. Este nudo puede ser utilizado para atar catgut, seda virgen, algodn quirrgico y acero inoxidable quirrgico. Se deben utilizar tcnicas estndares de amarres planos o cuadrados con lazadas adicionales, si estas son indicadas por la circunstancia
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DOS MANOS
quirrgica . La experiencia del operador debe ser utilizada para atar suturas de MONOCRYLTM (poliglecaprone 25), suturas VICRYLTM (poliglactina 910), suturas VICRYL RAPIDETM (poliglactina 910), suturas PDSTM II (polidioxanona), sutura de nylon ETHILONTM, sutura de poliester ETHIBONDTM EXCEL, sutura de seda PERMA-HANDTM, y sutura de polipropileno PROLENETM.

Filamento blanco en la mano izquierda sobre el dedo ndice extendido, actuando como un puente. Filamento violeta sostenido en la mano derecha.

Filamento violeta sostenido en la mano derecha y trado entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo ndice.

Mano izquierda girada hacia dentro por pronacin, pulgar debajo del filamento blanco para formar la primera lazada.

Filamento violeta cruzado sobre el blanco y sostenido entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda.

Nudo Cuadrado
TCNICA
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DOS MANOS

La mano derecha libera el filamento violeta. Luego la mano izquierda en posicin supina, con el dedo pulgar e ndice an tomando el filamento violeta, para traerlo a travs del lazo blanco y retomar el filamento violeta con la mano derecha.

La mano izquierda libera el filamento violeta y lo toma la mano derecha. Se aplica tensin horizontal con la mano izquierda hacia el operador y la mano derecha apartada de este. Esto completa la primera mitad de la atadura.

Dedo ndice izquierdo liberado del filamento blanco y la mano izquierda de nuevo en posicin supina, para hacer la lazada con el filamento blanco sobre el dedo pulgar izquierdo. El filamento violeta sostenido en la mano derecha es puesto ligeramente en ngulo hacia la izquierda.

Se trae el filamento violeta hacia el operador con la mano derecha y se ubica entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo ndice. El filamento violeta cruza sobre el filamento blanco.

Nudo Cuadrado
TCNICA
A

DOS MANOS

La mano izquierda en posicin supina, los filamentos blancos se deslizan sobre el dedo ndice para formar una lazada a medida que el filamento violeta es sujetado entre el dedo ndice y el dedo pulgar.

La mano izquierda rotada hacia dentro por pronacin con el dedo pulgar llevando el filamento violeta a travs de la lazada del filamento blanco. El filamento violeta es sujetado entre el dedo pulgar derecho y el dedo ndice.

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Se aplica tensin horizontal con la mano izquierda en sentido opuesto al operador y la mano derecha hacia el operador. Esto completa la segunda mitad del proceso de atado.

La tensin final de la ltima lazada debe ser tan cercana a lo horizontal como sea posible.

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Nudo Cuadrado
TCNICA
Cuando posible, el nudo cuadrado se ata utilizando la tcnica a dos manos. En algunas ocasiones se hace necesario utilizar una sola mano, bien la derecha o la izquierda, para atar el nudo cuadrado. En las ilustraciones se utiliza la tcnica de la mano izquierda. La secuencia ilustrada de las lazadas es utilizada ms comunmente para atar filamentos de sutura individuales. La secuencia puede ser revertida
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UNA MANO
en el caso en que el cirujano deba sostener un carrete de material de sutura en la mano derecha y este ubicando una serie de ligaduras. En cualquiera de los casos, nunca se podr enfatizar demasiado que las direcciones en las cuales se mueven las manos debern ser revertidas procediendo de una lazada a la siguiente, para asegurar que el nudo que se forma quede plano y cuadrado. Si no se toma esta precaucin el resultado ser de medias ataduras.

Filamento blanco sostenido entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda, con la lazada sobre el dedo ndice extendido. El filamento violeta sostenido entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano derecha.

Filamento violeta trado sobre el filamento blanco, en el dedo ndice izquierdo, a travs del movimiento de la mano derecha en sentido opuesto al operador.

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Con el filamento violeta apoyado en la mano derecha, la falange distal del dedo ndice izquierdo pasa por debajo del filamento blanco, para ubicarlo sobre la punta del dedo ndice izquierdo. Luego, se hala el filamento izquierdo a travs de la lazada, en preparacin para la aplicacin de tensin.

La primera mitad de la atadura se completa avanzando la tensin en el plano horizontal, con la mano izquierda llevada hacia el operador y la derecha en sentido opuesto a este.

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Nudo Cuadrado
TCNICA
A

UNA MANO

El filamento blanco enlazado alrededor de tres dedos de la mano izquierda, con la punta distal sostenida entre el dedo pulgar y el dedo ndice.

El filamento violeta sostenido en la mano derecha y trado hacia el operador para cruzar el filamento blanco. Contine el movimiento de la mano a travs de la flexin distal de la falange del dedo medio izquierdo, para traerlo por debajo del filamento blanco.

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Se extiende el dedo medio de la mano izquierda y se hace un movimiento de pronacin. Se pasa el filamento blanco por debajo del filamento violeta.

Se aplica tensin horizontal con la mano izquierda, en movimiento opuesto al operador y la mano derecha en movimiento hacia el operador. Esto completa la segunda mitad del proceso de atado de nudo cuadrado. La tensin final debe ser tan horizontal como sea posible.

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Nudo de Cirujano o de Friccin

Se recomienda el nudo conocido como Nudo de Cirujano o Nudo de Friccin para atar suturas de VICRYL (poliglactina 910), suturas de poliester ETHIBOND EXCEL, suturas de nylon ETHILON, suturas de fibra de polyester MERSILENETM, suturas de nylon NUROLONTM y suturas de polipropileno PROLENE. El Nudo del Cirujano tambien puede ser ejecutado utilizando la tcnica de una mano, de manera anloga a la ilustrada para la tcnica de una mano del Nudo Cuadrado.

El filamento blanco es ubicado sobre el dedo ndice extendido de la mano izquierda y sostenido en la palma de esa mano. El filamento violeta se sostiene entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano derecha.

El filamento violeta se cruza sobre el filamento blanco, a travs del movimiento de la mano derecha en sentido opuesto del operador y en ngulo hacia la izquierda. El dedo pulgar e ndice de la mano izquierda aprietan, para formar una lazada en el filamento blanco sobre el dedo ndice.

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La mano izquierda se gira hacia dentro por movimiento de pronacin, y la lazada de filamento blanco, se desliza hacia el dedo pulgar izquierdo. El filamento violeta se toma entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda. Se libera la mano derecha.

La mano izquierda se rota en posicin supina, extendiendo el dedo ndice izquierdo para pasar el filamento violeta a travs de la lazada. Se retoma el filamento violeta con la mano derecha.

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Nudo de Cirujano o de Friccin

La lazada se desliza sobre el dedo pulgar de la mano izquierda a travs de un movimiento de pronacin apretando los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda por debajo de la lazada.

El filamento violeta es halado hacia la izquierda con la mano derecha y de nuevo es sujetado entre el dedo pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda.

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Se rota la mano izquierda en posicin supina, extendiendo el dedo ndice izquierdo para de nuevo pasar el filamento violeta a travs de la lazada formando un doble lazo.

Se aplica tensin horizontal con la mano izquierda hacia el operador y la mano derecha en posicin opuesta al mismo. Esta doble lazada debe ser ubicada en una posicin precisa para el nudo final.

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Nudo de Cirujano o de Friccin

Con el pulgar por debajo del filamento blanco, se sujeta el filamento violeta entre el pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda y se sostiene sobre el filamento blanco con la mano derecha.

Se libera el filamento violeta. Mano izquierda en posicin supina para retomar el filamento violeta con el dedo ndice por debajo de la lazada del filamento blanco.

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Se rota el filamento violeta por debajo del filamento blanco por medio de la posicin supina, apretando el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda, para tomar el filamento violeta a travs de la lazada. La mano derecha retoma el filamento violeta para completar la segunda lazada cuadrada.

Las manos continan la aplicacin de tensin horizontal con la mano izquierda en posicin opuesta a la del operador y la mano derecha hacia el operador. La tensin o lazada final debe ser tan horizontal como sea posible.

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Anudado Profundo
El anudado profundo en una cavidad corporal puede ser difcil. El nudo cuadrado debe ser firmemente ajustado como en las otras situaciones. Sin embargo, el operador debe evitar la tensin hacia arriba ya que esta puede desgarrar o producir avulsin del tejido.

El filamento es enlazado alrededor del gancho, entre el vaso plstico sobre el tablero de prctica, utilizando el dedo ndice de la mano derecha, el cual sostiene el filamento violeta en la palma de la mano. Se sostiene el filamento blanco en la mano izquierda.

El filamento violeta sostenido en la mano derecha, es trado entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo ndice. La mano izquierda gira hacia dentro por movimiento de pronacin, y el pulgar se pasa por debajo del filamento blanco para formar la primera lazada.

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A travs de la ubicacin del dedo ndice de la mano izquierda en el filamento blanco, se lleva la lazada dentro de la cavidad.

La tensin horizontal es aplicada empujando hacia abajo el filamento blanco con el dedo ndice izquierdo, mientras se mantiene una contra tensin con el dedo ndice de la mano derecha sobre el filamento violeta.

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Anudado Profundo

El filamento violeta es enlazado por encima y por abajo del filamento blanco con la mano derecha.

El filamento violeta es enlazado alrededor del filamento blanco para formar un segundo lazo, esta lazada es llevada dentro de la profundidad de la cavidad.

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Se aplica tensin horizontal empujando el filamento violeta con el dedo ndice derecho, mientras se mantiene una contra tensin sobre el filamento blanco con el dedo ndice izquierdo. La tensin final debe ser tan horizontal como sea posible.
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Ligadura Alrededor de Pinza Hemosttica

EL MS COMN
Frecuentemente se hace necesario el ligar un vaso sanguneo o tejido agarrado en una pinza hemosttica para lograr hemostasis en el campo operativo.
DE LOS

DOS MTODOS

Cuando se ha limpiado suficiente tejido para permitir el acceso fcil de la ligadura de sutura, el filamento blanco sostenido en la mano derecha es pasado por detrs de la pinza.

La mano izquierda toma el lado libre del filamento y lo pasa suavemente por detrs de la pinza hasta que ambos lados sean de igual longitud.

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Para prepararse para la ubicacin del nudo cuadrado, se transfiere la ligadura blanca a la mano derecha y la ligadura violeta a la mano izquierda, de manera de cruzar la ligadura blanca sobre la ligadura violeta.

A medida que se completa la primera lazada del nudo, el asistente remueve la pinza. Esta maniobra permite que cualquier tejido amontonado en la pinza sea aplastado de manera segura por la primera lazada. La segunda atada del nudo cuadrado se completa, bien con una tcnica a dos manos, o a una mano, como se ilustr previamente.

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Ligadura Alrededor de Pinza Hemosttica

TCNICA ALTERNATIVA
Algunos cirujanos prefieren esta tcnica, porque el operador nunca pierde contacto con la ligadura de sutura, como en las tcnicas que precedieron.

El centro del filamento es ubicado en frente de la punta de la pinza hemosttica, sosteniendo el filamento violeta en la mano derecha y el filamento blanco en la mano izquierda.

El filamento violeta es mirado o balanceado detrs de la pinza y tomado con el dedo ndice de la mano izquierda. El filamento violeta se transfiere a la mano izquierda y se libera por la derecha.

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El filamento violeta es cruzado por debajo del filamento blanco con el dedo ndice izquierdo y retomado con la mano derecha.

La primera lazada se completa de la manera usual. Se pone tensin en los dos filamentos por debajo de la punta de la pinza a medida que la primera lazada del nudo es atada. Luego, el asistente remueve la pinza. El nudo cuadrado se completa bien con una tcnica a dos manos o a una mano, tal como se ilustr previamente.

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Atadura por Instrumento

La atadura de instrumento es til, cuando uno o los dos lados del material de sutura es corto.

Se mantiene corto el filamento violeta. El filamento largo, blanco, se sostiene entre el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda. Se forma la lazada al ubicar el porta-agujas a un lado del filamento en oposicin al operador.

El porta-agujas en la mano derecha agarra la parte corta del filamento violeta.

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Se completa media atadura halando el porta-agujas hacia el operador, con la mano derecha y retirando el filamento blanco en direccin opuesta al operador. Se libera el porta-agujas del filamento violeta.

Se hala el filamento blanco hacia el operador con la mano izquierda y se enlaza alrededor del porta-agujas, sostenido en la mano derecha. El lazo se forma al ubicar el porta-agujas a un lado del filamento hacia el operador.

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Atadura por Instrumento

Con el extremo del filamento sostenido por el porta-agujas, se hala el filamento violeta a travs de la enlazada y el filamento blanco en posicin opuesta al operador.

Se completa un nudo cuadrado aplicando una tensin horizontal con la mano izquierda, halando el filamento blanco hacia el operador y el filamento violeta en el porta-agujas, en sentido opuesto al operador. La tensin final debe ser tan horizontal como sea posible.

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Nudos de Rizos Mal Cruzado e Inseguro

El Nudo de Rizos (Granny) no se recomienda. Sin embargo puede que sea inadvertidamente atado al cruzar los filamentos de un Nudo Cuadrado. Se muestra con el slo fin de advertir en contra de su uso. Tiene la tendencia a deslizarse cuando es sujeto a incrementos en la presin.

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Material de Sutura
Los requisitos de soporte de una herida varian en distintos tejidos desde unos pocos das para los msculos, tejidos subcutaneos, y la piel; a semanas o meses para fascia y tendn; a un largo plazo, como por ejemplo para una prtesis vascular. El cirujano debe estar consciente de estas diferencias en la velocidad de curacin de los distintos tejidos y rganos. Adems, factores presentes en los pacientes individuales tales como: infeccin, debilidad, problemas respiratorios, obesidad, etc. pueden influenciar el curso post-operatorio y la velocidad de curacin. La seleccin de sutura debe estar basada en el conocimiento de las caractersticas fsicas y biolgicas de los materiales en relacin al proceso curativo. El cirujano desea asegurarse que una sutura mantendr su fortaleza, hasta que el tejido obtenga suficiente fuerza para mantener los bordes de la herida unidos por si mismos. En algunos casos, algunos tejidos nunca volveran a obtener la fuerza que tuvieron anteriormente a la operacin, el cirujano querr seleccionar material de sutura que retenga su fuerza por un perodo muy largo de tiempo. Si una sutura va a ser ubicada en tejido que sana rpidamente, el cirujano puede seleccionar un tipo de sutura que perder su fuerza tensil en ms o menos el mismo tiempo en el cual el tejido recuperar su fuerza y el material ser absorbido por el tejido, de manera que no queden materiales forneos en la herida una vez que el tejido ha sanado. En todas las suturas, una prctica quirrgica aceptable debe seguir con respecto al drenaje y cerradura de heridas infectadas, la cantidad de reaccin del tejido, causada por la sutura, retrasa o apoya el proceso de curacin. Cuando todos estos factores son tomados en cuenta, el cirujano tiene ante si varias opciones de material de sutura a su disposicin. La seleccin entonces, puede hacerse sobre la base de familiaridad con el material a utilizar, la facilidad de su manejo, y algunas otras preferencias subjetivas. Las suturas pueden ser divididas convenientemente en dos grandes grupos: Absorbible y no absorbible. Indistintamente de su composicin, el material de sutura es una partcula o cuerpo extrao a los tejidos humanos en los cuales esta es implantada y en un mayor o menor
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grado producir una reaccin a este cuerpo extrao. Dos mecanismos mayores de absorcin resultan en la degradacin de suturas absorbibles. Suturas de origen biolgico, tales como de tripa quirrgica, son digeridas o deshechas gradualmente por las enzimas de los tejidos. Materiales de sutura manufacturados de polmeros sintticos son principalmente digeridos o deshechos por hidrlisis en el fludo de los tejidos. Suturas no absorbibles, hechas de una variedad de materiales no biodegradables son finalmente encapsuladas o cubiertas por los fibroblastos del cuerpo. Las suturas no absorbibles, normalmente permanecen en el sitio donde son enterradas dentro de los tejidos. Cuando son utilizadas para cerrar la piel, estas suturas deben ser removidas post-operatoriamente. Una subdivisin mayor de materiales de suturas es conveniente, a saber: Suturas Monofilamento y Multifilamento. Una sutura monofilamento esta hecha de un filamento nico. Esta resiste el albergue de microorganismos y puede ser fcilmente atada. Una sutura multifilamento consiste de varios filamentos trenzados o enroscados juntos. Esto le da un buen manejo y una buena calidad de atado. Sin embargo, variedad en la fuerza de los nudos entre las distintas suturas multifilamento puede ocurrir, por algunos aspectos tcnicos del proceso de enroscado, trenzado o doblaje de los filamentos. Los tamaos y fuerza tensil para todos los materiales de suturas han sido estandarizados por las regulaciones de la farmacopea norteamericana ( U.S.P ) el tamao denota el dimetro del material. Dicho numricamente, entre ms ceros ( 0s ) en el nmero, ms pequeo ser el tamao del filamento. A medida que los nmeros 0 decrecen, el tamao del filamento aumenta. Los ceros (0s) han sido designados como 5-0 por ejemplo, significando 00000 lo cual es ms pequeo que una talla 4-0. Entre ms pequeo el tamao menos fuerza tensil tendr el filamento. La fuerza tensil de una sutura es la cantidad de libras medidas de tensin que el filamento podr soportar antes de romperse cuando sea atado (refirase a las pginas 36-39).

Principios de Seleccin de Suturas

El cirujano tiene una opcin sobre los materiales de sutura, de los cuales puede escojer para utilizar en los tejidos del cuerpo. Una fuerza tensil adecuada del material de sutura prevendr la ruptura de la misma. Nudos seguros previenen el deslizamiento de los mismos. Pero el cirujano debe entender la naturaleza del material de sutura, las fuerzas biolgicas que interactan en el sanamiento de una herida, y la interaccin entre la sutura y los tejidos. Los siguientes principios deben guiar al cirujano en la seleccin apropiada de sutura. 1. Cuando una herida ha alcanzado su fortaleza mxima las suturas ya no se necesitan. Por lo tanto: a. Tejidos que ordinariamente sanan lentamente, como la piel, fascia, y tendones debern ser normalmente cerrados con suturas no absorbibles. b. Tejidos que sanan rpidamente, tales como el estmago, el colon, y la vejiga pueden ser cerrados con suturas absorbibles. 2. Cuerpos extraos en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminacin en infeccin. Por lo tanto: a. Evite utilizar materiales de sutura multifilamentos, los cuales pueden convertir una herida contaminada en una infectada. b. Utilice suturas monofilamento o absorbibles en tejidos potencialmente contaminados. 3. En donde los resultados cosmticos son importantes, el cierre y la yuxtaposicin prolongada de las heridas y el evitar los irritantes producirn los mejores resultados. Por lo tanto: a. Use el material de sutura monofilamento inerte ms pequeo, tal como el nylon o el polipropileno. b. Evite suturas de piel y cierre subcuticularmente cuando sea posible. c. Bajo ciertas circunstancias, para asegurar una yuxtaposicin de los bordes de la piel, puede utilizarse un adhesivo para el cerrado de la misma. 4. Cuerpos extraos en la presencia de fludos que contienen altas concentraciones de cristaloides, pueden actuar como nido para la precipitacin y la formacin de piedras. Por lo tanto: a. En tracto urinario y biliar, utilice material de sutura que sea rpidamente absorbible. 5. En cuanto al tamao de la sutura: a. Utilice la talla ms fina, conmesuradamente con la fortaleza natural del tejido. b. Si el curso post-operatorio del paciente puede producir algunas tensiones inesperadas en la lnea de sutura, refurcela con suturas de retencin. Remuvalas tan pronto como la condicin del paciente se estabilice.

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Suturas Absorbibles
La farmacopea de los Estados Unidos (U.S.P) define como sutura quirrgicamente absorbible, a un filamento estril preparado de colgeno y deribado de un mamfero sano o un polmero sinttico. Esta sutura es capaz de ser absorbida por tejidos de mamferos vivos, pero puede ser tratada para modificar su resistencia a la absorcin. Puede ser impregnada o revestida con un agente antimicrobial apropiado. Puede ser coloreada por un aditivo de color aprobado por la FOOD AND DRUG ADMINISTRATION ( F.D.A.).
Farmacopea de los Estados Unidos, vigsima revisin, oficial desde el 1ro de julio de 1980.

Materiales de Suturas Absorbibles Ms Comunmente Utilizados

SUTURA TIPOS Sutura Quirrgica de Simple Catgut FUERZA TENSIL COLOR DEL MATERIA PRIMA en vivo MATERIAL Amarillo Colgeno derivado de ganado u Caractersticas del paciente ovino sano. pueden afectar la velocidad de prdida de fuerza tensil. Coloreado Azul Caf Colgeno derivado de ganado u Caractersticas del paciente ovino sano. puede afectar la velocidad de prdida de fureza tensil. VELOCIDAD DE ABSORCION Absorbida por proceso digestivo enzimtico proteoltico

Sutura Quirrgica de Cromada Catgut

Absorbida por proceso digestivo enzimtico proteoltico.

Coloreado Azul

Sutura VICRYL (poliglactina 910)

Trenzada

Violeta

Copolmero de lactida y Glicolico revestido con Poliglactina 370 y Estearato de Clcio.

Queda aproximadamente 75% Escencialmente completa entre a las dos semanas y 50% a las 56-70 das. Se absorbe por tres semanas. hidrlisis.

Monofilamento Incolora

Sutura VICRYL RAPIDE (poliglactina 910)

Trenzada

Incolora

Copolmero de lactida y Glicolico revestido con Poliglactina 370 y Estearato de Clcio.

Se mantiene aprox. el 50% a los Escencialmente completa a los 5 das. Toda la fuerza tensil se 42 das. Se absorbe por pierde en aproximadamente 14 hidrlisis. das.

Sutura MONOCRYL (poliglecaprona 25)

Monofilamento Incolora

Copolmero de Glicolida y copralactona epsilon.

Violeta

Se mantiene aprox. 50-60% Completo a los 91-119 das. Se (violeta 60-70%) en una semana. absorbe por hidrlisis. En 2 semanas se mantiene 2030% (violeta 30-40%). Perdida en 3 semanas (violeta 4 semanas) Se mantiene aprox. 70% en 2 semanas. 50% en 4 semanas 25% en 6 semanas. Mnima hasta da 90. Esencialmente completa en 6 meses. Se absorbe por hidrlisis.

Sutura PDS II (polidioxanona)

Monofilamento Violeta

Polmero de Poliester

Azul Clara

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Las marcas registradas de ETHICON, INC. estan escritas en mayscula.

Medidas Mtricas y Equivalencias de Dimetro de Sutura de Acuerdo a la U.S.P.

Tamao U.S.P . Colgeno Natural Sintticos Absorbibles 10-0 0.2 0.2 9-0 0.3 0.3 8-0 0.5 0.4 7-0 0.7 0.5 6-0 1.0 0.7 5-0 1.5 1.0 4-0 2.0 1.5 3-0 3.0 2.0 2-0 3.5 3.0 0 4.0 3.5 1 5.0 4.0 2 6.0 5.0 3 7.0 6.0 4 8.0 6.0 5 7.0

REACCION DEL TEJIDO Reaccin moderada

CONTRAINDICACIONES Como es absorbible no debe ser utilizada en donde se requiera aproximaciones extendidas de tejido bajo tensin. No debe utilizarse en pacientes sensibles o alrgicos al colgeno o cromo. Como es absorbible no debe ser utilizada en donde se requiera aproximaciones extendidas de tejido bajo tensin. No debe utilizarse en pacientes sensibles o alrgicos al colgeno o cromo.

USOS FRECUENTES Aproximaciones y/o ligaduras generales de tejido blando, incluyendo uso en procedimientos oftlmicos No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurolgicos. Aproximaciones y/o ligaduras generales de tejido blando, incluyendo uso en procedimientos oftlmicos. No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurolgicos.

SUMINISTRO Desde 7-0 hasta 3 con y sin agujas, en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 0 hasta 1 con agujas de liberacin controlada.

COLOR DE LOS PAQUETES Amarillo

Reaccin moderada

Desde 7-0 hasta 3 con y sin agujas, Beige en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 0 hasta 1 con agujas de liberacion controlada.

Reaccin inflamatoria aguda mnima.

Siendo absorbible no debe utilizarse Aproximaciones y/o ligaduras en donde se requiera aproximaciones generales de tejido blando, extendidas de tejidos. incluyendo uso en procedimientos oftlmicos. No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurolgicos. No debe ser utilizada en donde se requieren aproximaciones extendidas de tejido bajo tensin o donde se requiere apoyo a la herida ms alla de siete das.

Desde 8-0 hasta 3 con y sin agujas en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 4-0 hasta 2 con agujas de liberacin controlada 8-0 con cuentas incorporadas para uso oftlmico.

Violeta

Reaccin inflamatoria aguda mnima a moderada

En aproximaciones superficiales de Desde 5-0 hasta 1 con agujas. tejido blando en la piel y en mucosa solamente. No para ser utilizado en ligaduras, y procediemientos oftlmicos, cardiovasculares, o neurolgicos.

Violeta y Rojo

Reaccin inflamatoria aguda mnima

Siendo absobible, no debe ser utilizado en donde se requieran aproximaciones extendidas de tejido bajo tensin. Incoloro no est indicado para uso en fascia.

Aproximaciones generales de tejido Desde 6-0 hasta 2 con y sin agujas. blando y/o ligadura. No debe ser Desde 3-0 hasta 1 con agujas de utilizado en tejidos cardiovasculares liberacin controlada o neurolgicos, microciruga o ciruga oftlmica.

Coral

Reaccin leve

Siendo absobible, no debe ser utilizado en donde se requieran aproximaciones extendidas de tejido bajo tensin. No debe ser utilizado con aparatos prostticos, tales como vlvulas coronarias o grafts.

Todo tipo de aproximaciones de tejido, incluyendo procedimientos peditricos, cardiovasculares, y oftlmicos. No debe ser utilizado en tejidos cardiovasculares adultos, microciruga, ni en tejido neural.

Desde 9-0 hasta 2 con agujas. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberacin controlada. Desde 9-0 hasta 7-0 con agujas. Desde 7-0 hasta 1 con agujas.

Plateado

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Suturas No Absorbibles
De acuerdo a la definicin de la farmacopea Norte Americana Suturas No Absorbibles, son filamentos de material que son satisfactoriamente resistentes a la accin de tejido vivo. Una sutura puede estar compuesta de un filamento simple o de multiples filamentos de fibras metlicas u orgnicas formando un filamento a travs de la torcedura, vueltas, o trenzado. Cada filamento es sustancialmente uniforme en dimetro a lo largo de su extensin, dentro de las limitaciones que establece la Farmacopea Norteamericana (USP) para cada tamao. El material puede ser incoloro, de color natural, o teido con un tinte aprobado por la FOOD AND DRUG ADMINISTRATION ( FDA). Puede estar revestido o no y tratado o no, para capilaridad.

Materiales de Sutura No Absorbibles Ms Comunmente Utilizados

SUTURA Sutura de seda PERMA-HAND TIPO Trenzado COLOR DE MATERIAL Negro Blanco MATERIA PRIMA Proteina orgnica llamada Fibroina. FUERZA TENSIL VELOCIDAD DE ABSORCION en vivo La degradacin progresiva de la Encapsulacin gradual por tejido fibra puede resultar en la prdida fibroso conectivo. gradual de la fuerza tensil en el tiempo. Indefinido. No absorbible.

Sutura de Acero Inoxidable Quirrgico

Monofilamento Multifilamento

Metlico

Acero inoxidable 316L.

Sutura de Nylon ETHILON

Monofilamento

Violeta Verde Incoloro

Cadena larga de polmeros Alfaticos. Nylon 6 o Nylon 6.6

Hidrlisis progresiva puede resultar en una prdida gradual en el tiempo de la fuerza tensil.

Encapsulacin gradual por tejido fibroso conectivo.

Sutura de Nylon NUROLON

Trenzada

Violeta Verde Incoloro

Cadena larga de polmeros Alfaticos. Nylon 6 o Nylon 6.6

Hidrlisis progresiva puede resultar en una prdida gradual en el tiempo de la fuerza tensil.

Encapsulacin gradual por tejido fibroso conectivo.

Sutura de Fibra de Poliester MERSILENE

Trenzada

Verde

Poly (Terafatalato Etileno)

No se conocen cambios significativos en vivo.

Encapsulacin gradual por tejido fibroso conectivo.

Monofilamento Sutura de Fibra de Poliester ETHIBOND EXCEL Trenzada

Incoloro

Verde

Poly (Terafatalato Etileno) Revestido con Polibutilato.

No se conocen cambios significativos en vivo.

Encapsulacin gradual por tejido fibroso conectivo.

Incoloro

Sutura de Polipropileno PROLENE

Monofilamento

Transparente

Estereoisomero Cristalino Isosttico de Polipropileno.

No es sujeto a degradacin o debilitamiento por accin de enzimas del tejido.

No absorbible.

Azul

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Las marcas registradas de ETHICON, INC. estan escritas en mayscula.

Medidas Mtricas y Equivalencias de Dimetro de Sutura de Acuerdo a la U.S.P.

Tamao U.S.P . Materiales No Absorbibles 11-0 0.1 10-0 0.2 9-0 0.3 8-0 0.4 7-0 0.5 6-0 0.7 5-0 1.0 4-0 1.5 3-0 2.0 2-0 3.0 0 3.5 1 4.0 2 5.0 3 6.0 4 6.0 5 7.0 6 8.0

REACCION DEL TEJIDO Reaccin inflamatoria aguda

CONTRAINDICACIONES No debe ser utilizado en pacientes con sensibilidades conocidas o alergias a la seda.

USOS FRECUENTES Aproximaciones a tejido blando y/o ligaduras, incluyendo procesos cardiovasculares, oftlmicos y neurolgicos. Sutura de heridas abdominales, cura de hernias, cierre esternal y procedimientos ortopdicos, incluyendo cerclage y reparacin de tendn. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, y neurlogicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, y neurlogicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, y neurolgicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, y neurolgicos.

SUMINISTRO Desde 9-0 hasta 5 con y sin agujas, y en carretes dispensadores LIGAPAK. Desde 4.0 hasta 1 con agujas de liberacin controlada. Desde 10-0 hasta 7 con y sin aguja.

COLOR DE LOS PAQUETES Azul Claro

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

No debe ser utilizado en pacientes con sensibilidades conocidas o alergias al acero inoxidable 316L o metales elementales tales como el cromo y niquel. No debe ser utilizado cuando se requiere retensin permanente de la fuerza tensil.

Amarillo-Ocre

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

Desde 11-0 hasta 2 con y sin aguja.

Verde Menta

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

No debe ser utilizado cuando se requiere retensin permanente de la fuerza tensil.

Desde 6-0 hasta 1 con y sin aguja. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberacin controlada. Desde 6-0 hasta 5 con y sin agujas. Desde 10-0 hasta 11-0 para oftlmico (Monofilamento Verde) o con agujas de liberacin controlada. Desde 7-0 hasta 5 con y sin agujas. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberacin controlada. Varios tamaos adosados a parches de polmeros TFE.

Verde Menta

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Turquesa

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Naranja

Mnima Reaccin Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, y neurolgicos.

Desde 6-0 hasta 2 (transparentes) Azul Oscuro con y sin agujas. Desde 10-0 hasta 8-0 y 6-0 hasta 2 (Azul) con y sin agujas. Desde 0 hasta 2 con agujas de liberacin controlada. Varios tamaos adosados a los parches de polmeros TFE.

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Agujas Quirrgicas
Necesarias para la ubicacin de las suturas en el tejido, las agujas quirrgicas deben ser diseadas para llevar material de sutura a travs de los tejidos con un trauma mnimo. Las agujas deben ser suficientemente afiladas para penetrar el tejido con una resistencia mnima. Deben ser suficientemente rgidas para no doblarse, pero suficientemente flexibles para doblarse antes de partirse. Deben ser esterilizadas y resistentes a la oxidacin, para prevenir la introduccin de microorganismos o cuerpos extraos en la herida. Para satisfacer estos requisitos, las mejores agujas quirrgicas estan hechas de un acero inoxidable de alta calidad, un material no corrosivo. Las agujas quirrgicas hechas de acero de carbn se corroen y oxidan, dejando a su paso cavidades que pueden albergar micro-organismos en la herida. Todas las agujas de acero inoxidable marca ETHICON son tratadas con calor para darles fuerza y darles un mximo de ductilidad, para que tengan una actuacin satisfactoria para las cuales son diseadas. Agujas de aleacin ETHALLOY, un material no corrosivo, fueron desarrolladas con una fuerza y ductilidad an no superadas en agujas de presicin utilizadas en procedimientos cardiovasculares, oftlmicos, de ciruga plstica y microciruga. Ductilidad es la habilidad de las agujas de doblarse a un ngulo determinado bajo cierta cantidad de presin llamada carga, sin quebrarse. Si se aplica una fuerza muy grande a la aguja, esta puede partirse, pero una aguja dctil se doblara antes de partirse. Si el cirujano siente que se dobla la aguja, sabr que se esta aplicando una fuerza excesiva. La fuerza de una aguja se determina en el laboratorio, al doblar la aguja en 90 grados, la fuerza requerida es una medida de la fortaleza de la aguja. Si una aguja es dbil, se doblara muy fcilmente y puede comprometer el control del cirujano y daar tejidos adyacentes durante el procedimiento. Indistintamente del uso pretendido, todas las agujas quirrgicas tienen tres componentes bsicos: el cabo de unin, el cuerpo y la punta. El fabricante anexa a la mayora de las suturas utilizadas hoy da las agujas apropiadas. Suturas de tipo atraumtico se unen a la aguja y suturan juntas como una unidad contnua que es conveniente utilizar para minimizar el trauma al tejido. Agujas quirrgicas ATRALOC estan permanentemente ensambladas al filamento de sutura, son suplidas en una variedad de tamaos, formas y fortalezas. Algunas incorporan el principio de sutura de aguja con liberacin controlada, el cual facilita la separacin rpida de la aguja de la sutura cuando es deseado por el cirujano. A pesar de que la sutura esta bien asegurada a la aguja, una lazada recta y sutil al porta-agujas la libera. Este aspecto permite la rpida ubicacin de muchos puntos de suturas, como en el caso de tcnicas interrumpidas de sutura. El cuerpo, o tallo de la aguja, es la porcin que es sujetada por el porta-agujas durante el procedimiento quirrgico. El cuerpo debe estar tan cercano como sea posible al dimetro del material de sutura. La curvatura del cuerpo puede ser recta, medio curva, curva o curva compuesta. La configuracin de corte transversal del cuerpo, puede ser redonda, ovalada, rectangularmente plana a un lado, triangular, o trapezoidal. Las formas oval, rectangularmente plana a un lado y triangular, pueden ser fabricadas con aristas longuitudinales en el interior o exterior de las superficies. Este aspecto provee una mayor estabilidad a la aguja en el porta-agujas. La punta se extiende desde el extremo de la aguja hasta el corte transversal mximo del cuerpo. Las puntas de la aguja bsica son roma, cortante o ahusada. Cada punta de aguja esta diseada y producida para atender el grado requerido de filo y para penetrar suavemente los distintos tipos de tejidos a ser suturados. Las agujas quirrgicas varan en tamao y en el calibre del alambre. El dimetro, es el calibre o espesor del alambre de la aguja. Esto vara desde treinta microns ( .001 pulgadas ) a 56 mil ( .045 pulgadas 1.4 mm ). Agujas muy pequeas con calibre muy fino de alambre son necesarias para microcirugas. Agujas grandes de calibre pesado, son utilizadas para penetrar el esternn y ubicar suturas de retencin en la pared abdominal. Una gama amplia de tamaos est a la disposicin entre estos dos extremos. De los muchos tipos disponibles, las agujas especificamente para su uso en particular, estan determinadas por el tipo de tejido a ser suturado, la ubicacin y accesibilidad, tamao del material de sutura y la preferencia del cirujano.

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