RED DE SOCIEDADES CIENTFICAS MDICAS DE VENEZUELA

COMISIN DE EPIDEMIOLOGA Responsables: Dr. Sal Pea Dr. Jos Flix Oletta Lpez ASESORES CIENTFICOS Dr. Francisco Larrea, Dr. Luis Echezura Marval, Dr. Rafael Borges, Dr. Jos Aviln R. Dr. ngel Rafael Orihuela (Asesor cientfico invitado)

NOTICIAS EPIDEMIOLGICAS
N 2 (Extraordinario). 4 de abril de 2009

Enfermedad de Chagas, a 100 aos de su descripcin y descubrimiento del Tripanosoma cruzi

1. Introduccin La confirmacin de un nuevo brote de enfermedad de Chagas aguda adquirida por va oral nos motiv a producir este nmero extraordinario de NOTICIAS EPIDEMIOLGICAS de la Red de Sociedades Cientficas Mdicas de Venezuela. Se trata esta vez, de 50 nios y 4 adultos de una escuela de la pequea poblacin costera de Chichiriviche del estado Vargas, a pocos kilmetros de Caracas. Esta forma de infeccin de la enfermedad de Chagas que fue originalmente descrita en 1934 por Salvador Mazza, y que fue considerada excepcional, hoy se expresa como una forma de infeccin importante en nuestro pas, as como en Brasil y obliga a una seria reflexin sobre la manera como debemos abordar la promocin y la prevencin de esta enfermedad metaxnica que se crea controlada en Venezuela, luego de 4 dcadas seguidas de exitoso saneamiento ambiental y de la construccin de vivienda rural digna que sustituy el rancho insalubre. Fue posible mediante la accin fecunda del programa de Vivienda Rural del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social construir mas de 400.000 casas en comunidades menores de 5.000 habitantes en todo el pas y as se redujo la transmisin vectorial de la enfermedad. La situacin actual es un nuevo reto de salud para la poblacin urbana y periurbana y para el sistema de salud; ocurre cuando nos preparamos a conmemorar el centenario de la identificacin del parsito por Carlos Chagas (22 de abril de 1909) (1,2) y los 90 aos del descubrimiento de la enfermedad de Chagas en Venezuela por el Dr. Enrique Tejera Guevara (3) que adems fue el primer ministro del MSAS.

Carlos Chagas

Enrique Tejera G.

2. Enfermedad de Chagas en Venezuela. Situacin actual En Venezuela, la enfermedad de Chagas se considera como un problema de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas, que viven en 198 municipios de 14 entidades federales, dentro de un territorio de 101.488 Km2; que incluye, entre los estados ms afectados, a Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus caractersticas geogrficas de pie de monte, con zonas cafetaleras y viviendas de

bahareque y paja, que facilitan la infestacin por triatominos como son el Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus, vectores de la enfermedad. El principal vector intradomiciliario en Venezuela, es el Rhodnius prolixus que puede ser encontrado en 22 estados y en el Distrito Metropolitano. (4) La enfermedad de Chagas, ha disminuido como consecuencia de la aplicacin de insecticida y el mejoramiento de las viviendas, de alrededor del 45% de ellas en los aos cincuenta a menos del 10% en la dcada del noventa, sin embargo, la deteccin de un brote de Chagas agudo, por transmisin oral en el Distrito Metropolitano fundamentalmente urbano, plantea la necesidad de considerarla una enfermedad emergente, dado que en el pas se desconoca hasta el momento, esta va de transmisin. (4)

Tripanosoma cruzi En el 2000, el ndice de seroprevalencia fue de 8,3%; en los menores de 10 aos fue del 1%. Los ndices infestacin a Rhodnius prolixus pasaron de un ndice casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el 2000 (el ms alto de la dcada). El ndice de infeccin casa a Trypanosoma cruzi, pas de 0,04 a 0,5% en 1990 y 2000, respectivamente. En este mismo ao 2000, 16.670 casas fueron investigadas por la presencia de vectores contaminados, de las cuales 859 fueron positivas para Rhodnius prolixus y 51 para Trypanosoma cruzi. En 2004, fueron examinadas 5.746 casas, de las cuales 135 fueron positivas para R. prolixus y 26 para T. cruzi. Considerando la proporcin de positivos del total de muestras examinadas, la seroprevalencia para T. cruzi fue de 8,1% en 2000 y de 5,8% en 2005 (5). En estudios de seroprevalencia realizados hasta 2003 en 11 estados, en 3.993 individuos, revelaron 11,2 % de positividad para T. cruzi. Del total de individuos seropositivos, 38 de ellos, el 8,5 % fueron infecciones en menores de 10 aos. (6) Los autores sugirieron la re emergencia de la enfermedad a juzgar por la transmisin detectada en la ltima dcada.

En el perodo 1997-2006, la tasa de mortalidad por esta enfermedad tuvo una tendencia al descenso, presentndose en 1.997 una tasa de 3,4 por 100.000 habitantes y en el 2006 una tasa de 2,5 por 100.000 habitantes. La tasa ms alta del perodo, se observo en el ao 2000 con 3,6 por 100.000 habitantes.(7) (Grfico N 1)

3. Enfermermedad de Chagas por infeccin oral En diciembre de 2007 se present un brote de Chagas agudo en alumnos y maestros de una escuela pblica en el municipio Chacao en Caracas. Se pudo identificar que el mecanismo de infeccin fue el de la va oral, mediante el consumo de jugo de guayaba procesado artesanalmente en una vivienda de la parroquia San Jos de Caracas. Un brote similar parece haber ocurrido en el estado Gurico en un hogar de ancianos 3 aos antes pero no fue bien documentado. En el brote de Chacao fueron investigadas 887 personas y 122 fueron confirmadas serolgicamente. 12 fueron hospitalizadas por miocarditis aguda y un nio falleci por lo que la mortalidad fue muy baja, 0,81 % (8) si se compara con el brote de Santa Caterina, Brasil, ocurrido en marzo de 2005 que se acompa de una mortalidad de 20 %.(9)

Grfico N 1 Fuente: MPPS Boletines Epidemiolgicos

Ponencia Central FMV. Diagnstico del Sistema de Salud en Venezuela. Estudio de las Enfermedades Emergentes y Re Emergentes, Punto Fijo, Falcn 27 al 31 de octubre de 2008.

La deteccin de un brote de enfermedad de Chagas agudo por transmisin oral en un estado fundamentalmente urbano plantea la necesidad de considerar la enfermedad como re emergente y ampliar las acciones de vigilancia en la lucha antichagsica a todo el territorio nacional, considerndolo como rea endmica debido a las evidencias de colonizacin de domicilios y peridomicilios por triatominos con infeccin tripanosmica. (4) (10) Esta ampliacin de actividades de vigilancia incluye alertar al personal de salud y a la poblacin a estar atentos a la probabilidad de ocurrencia y por tanto al diagnstico de enfermedad de Chagas agudo por diferentes formas de transmisin, que van mas all 4

del mecanismo vectorial tradicionalmente descrito y que incluyen otras formas de transmisin vectorial como la oral a partir del consumo de alimentos contaminados con heces de triatominos infectados o por otras formas de transmisin no vectorial descritas (congnita, transfusional, ocupacional) y que incluye a toda la poblacin, recin nacidos y embarazadas. (4) (10) 4. Brote Epidmico de enfermedad de Chagas aguda en Chichiriviche de la Costa. Estado Vargas. Chichiriviche de la Costa esta situada en el litoral occidental del estado Vargas a una distancia aproximada de 2 horas desde Caracas. Asentada originalmente al pie de la montaa ahora se extiende hasta la hermosa baha de Chichiriviche. Esta baha, se ha convertido en el centro de entrenamiento practico predilecto por los instructores de buceo, bsicamente debido al relativo fcil acceso (carretera de tierra), la cercana a la ciudad capital y su gran versatilidad en cuanto a buceo se refiere. Chichiriviche de La Costa tiene 823 habitantes, 441 varones y 412 hembras; su gente vive de la pesca y del turismo. En la escuela estadal Rmulo Monasterio no hay comedor, sino un Programa de Alimentacin Escolar (PAE). 54 nios del turno matutino, entre 6 y 13 aos enfermaron entre los das 2 al 4 de marzo. Tambin enfermaron 4 adultos, (3 maestros) y la cocinera de la escuela que debi se atendida adems por sufrir un aborto hace 2 das. Ninguno de los 48 nios del turno de la tarde enferm, ni tampoco otras personas del pueblo Los sntomas fueron: fiebre, malestar general, vmitos constantes y debilidad corporal. Adems edema facial y artralgias.

Chichiriviche de la Costa. Estado Vargas, Venezuela El da 27 de marzo ocurri la primera muerte en un nio de 9 aos y el 30 de marzo falleci otro nio de 9 aos, ambos en el Hospital de Pariata. Una nia de 12 aos fue la tercera vctima mortal el 3 de abril. A uno de los nios que desarroll cardiomegalia e insuficiencia cardiaca aguda se le realiz autopsia. 5

Hasta el da 2 de abril, 16 nios fueron hospitalizados en la Guaira y Caracas. Hasta el da 3 de abril las autoridades sanitarias no ofrecieron informacin oficial acerca de la etiologa de la enfermedad pero se supo que decretaron cuarentena del pueblo e iniciaron la bsqueda y recoleccin de vectores y estudios serolgicos en los habitantes. el director Regional de Salud, Mauricio Vegas, confirm que se trata de una contaminacin por alimentos que ingirieron los nios y docentes. Fuente: Diarios El Nacional, El Universal, ltimas Noticias, Tal Cual. (2, 3 y 4 de abril de 2009) Una fuente del Instituto de Medicina Tropical confirm hoy el diagnstico de enfermedad de Chagas con va de infeccin oral. Esperamos el Informe definitivo del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 5. Perspectivas sociales de la enfermedad de Chagas en Amrica Latina El profesor Roberto Briceo Len, ha continuado desarrollando su lnea de investigacin de los aspectos sociales de la enfermedad de Chagas. Su ltima publicacin enfatiza que el proceso de transmisin de la enfermedad de Chagas ha estado histricamente relacionado con los patrones de ocupacin territorial de los asentamientos humanos. En las reas rurales puede ocurrir ms fcilmente el encuentro del vector, los agentes patgenos y los seres humanos, por las condiciones de la vivienda y la pobreza existente en estas zonas. Los procesos migratorios permanentes o estacionales han jugado un papel igualmente importante en el transporte de los vectores y en la infeccin de la poblacin en las zonas urbanas. En las nuevas fronteras agrcolas del Amazonas se han establecido nuevas reas de transmisin de la enfermedad. La atencin dada a los bancos de sangre ha permitido disminuir la transmisin tranfusional, pero la inmigracin internacional ha cambiado la situacin epidemiolgica, pues en Estados Unidos y Espaa viven miles de enfermos que haban sido infectados dcadas antes y no encuentran adecuada atencin. Los avances en el conocimiento y el control de la enfermedad son mostrados en el artculo, sealando las limitaciones existentes en cuanto al mejoramiento de las condiciones ambientales y de vivienda de los pobres. (11 ) 6. Perspectivas de salud internacional de la enfermedad de Chagas El Consejo Ejecutivo de la OPS en su 124 reunin del 27 de noviembre de 2008, conoci el Informe de la Secretara: Enfermedad de Chagas: control y eliminacin.(12) Dicho informe admite que: el objetivo de eliminar la transmisin de la enfermedad de Chagas para 2010, fijado por la Asamblea de la Salud en su resolucin WHA51.14, no se alcanzar, y la enfermedad se est propagando ms all de las zonas en las que inicialmente era endmica. En el presente informe se describe la situacin actual de la enfermedad de Chagas, y en particular su reciente propagacin en pases no endmicos debido al gran aumento de la movilidad de la poblacin. Se calcula que en todo el mundo hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas por el parsito, de las cuales cada ao mueren 50 000. Hay transmisin local de la enfermedad de Chagas en la Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, Mxico,

Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, la Repblica Bolivariana de Venezuela y Suriname. Debido a la migracin, el nmero de casos ha aumentado en Europa y los Estados Unidos de Amrica, y este aumento plantea riesgos adicionales de transmisin a travs de las transfusiones de sangre y los trasplantes de rganos. El riesgo de infeccin por T. cruzi est directamente relacionado con la pobreza. La migracin de las zonas rurales a las ciudades que se produjo en Latinoamrica en los aos setenta y ochenta modific las caractersticas epidemiolgicas tradicionales de la enfermedad de Chagas, convirtindola en una infeccin urbana que puede transmitirse por transfusiones de sangre. Las tasas de contaminacin en los bancos de sangre de algunas ciudades del continente americano oscilan entre el 3% y el 53%, lo cual indica que la prevalencia de la sangre contaminada por T. cruzi puede ser superior a la del VIH y los virus de la hepatitis B y C en los bancos de sangre. El Informe resume los nuevos retos y las perspectivas de eliminacin de la enfermedad de Chagas y reconoce que los pases endmicos necesitan de forma urgente un apoyo coordinado a sus iniciativas subregionales de prevencin y control, y las zonas no endmicas necesitan apoyo para sus programas nacionales y regionales. Dicho apoyo debe centrarse en: la vigilancia epidemiolgica y sistemas de informacin sanitaria que abarquen los vectores, el nmero de casos y otros factores importantes para la transmisin, todos ellos a nivel comunitario; la prevencin de la transmisin de T. cruzi a travs de la transfusin de sangre y el trasplante de rganos en zonas endmicas y no endmicas; el desarrollo de pruebas diagnsticas para el tamizaje y el diagnstico de la infeccin por T. cruzi y de nuevos medicamentos para mejorar el tratamiento; la prevencin y control de la transmisin congnita y el manejo de los casos de infeccin congnita o no congnita, incluidas las estrategias de identificacin de los casos, de diagnstico y de tratamiento en los diferentes niveles de la atencin sanitaria (por ejemplo, a travs de la integracin de la atencin primaria de salud, de las comunidades o de otros mecanismos apropiados) que puedan aplicarse en pases endmicos y no endmicos, y la investigacin sobre el control de la enfermedad de Chagas. Bibliografa 1. Chagas, C. 1909: Nouvelle espce de Trypanosomiase humaine. Bulletin de la Socit de pathologie exotique. 2:304-307. 2. Chagas, C. 1909: Nova trypanozomiaze humana. Estudos sobre a morfolojia e cclo evolutivo do Schizotripanum cruzi n. gen. n. sp., ajente etioljico de nova entidade morbida do homem. Memrias di Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1(2):159-218.

3. Tejera E. La tripanosomiasis americana en Venezuela. Publicacin e la Academia Nacional. Caracas. Tipografa Americana 1919 y Gaceta Mdica de Caracas de Medicina 1919, 26: 114. 4. MPPS. (2007) Gua para el Diagnstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas en fase aguda a nivel de los establecimientos de salud. Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. 1 Edicin, dic. 2007 disponible en: http://vitae.ucv.ve/pdfs/VITAE_1163.pdf 5. Bentez J. (2006). Programa Nacional de Control de Chagas. Situacin 2006. Caracas: Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 6. Aez N, Crisante G, Rojas A, Daz N, Aez-Rojas N, Carrasco H, Parada H, Aguilera M et al. (2003). La cara oculta de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Boletn de Malariologa y Salud Ambiental. Vol. XLIII (2) 45-57. 7. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuarios de Mortalidad. 1997-2006. Venezuela. 8. Marques J, Mendoza I, Noya B, Suarez J A, Diaz Bello Z, Benchetrit Ch, Torres J, Naranjo L (2008) La enfermedad de Chagas Aguda. Por transmisin oral. Una nueva epidemia cardiovascular. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela . Presentacin .ppt XLI Congreso Venezolano de Cardiologa.14-18 de julio de 2008. 9. Secretaria de Estado da Saude de Santa Catarina. Diretoria de Vigilancia Epidemiologica, Brasil (2005) http://www.promedmail.org International Society for Infectious Diseases http://www.isid.org 10. Oletta Lpez JF, Torres C, Herice L. (2009) Situacin de las enfermedades emergentes y re emergentes en Venezuela, Febrero 2009. Academia Nacional de Medicina. Caracas. En publicacin. 11. Briceo-Len R. (2009) La enfermedad de Chagas en las Amricas: una perspectiva de ecosalud. Cad. Sade Pblica vol.25 supl.1. Rio de Janeiro. 12. Organizacin Mundial de la Salud. Consejo Ejecutivo EB124/17 124 reunin. 27 de noviembre de 2008. Punto 4.14 Enfermedad de Chagas: control y eliminacin. Informe de la Secretara.