Epidemiologa Aproximadamente el 15% de los accidentes ofdicos, en Venezuela corresponden a aquellos provocados por serpientes de cascabel (Crotalus).

En nuestro pas, estos ofidios son encontrados frecuentemente en zonas geogrficas con bajo ndice pluviomtrico: regiones xerfilas del piso tropical, sabanas, piedemontes de zonas secas, con temperaturas medias anuales de 28 grados y baja humedad atmosfrica. Son especies poco agresivas, que al ser sorprendidas o molestadas, denotan su presencia con un ruido caracterstico, emitido por un apndice crneo ubicado en la punta de la cola (cascabel). Cuando mudan la piel, esta serpiente puede perder este apndice, lo cual eventualmente, pudiera provocar una confusin en el diagnstico morfolgico; siendo entonces necesario, recurrir al estudio detallado de las alteraciones clnicas locales, sistmicas y de laboratorio, para establecer el diagnstico del accidente. La letalidad del accidente crotlico sin tratamiento especfico oscila entre 65 y 72% de los casos, descendiendo a 12%, cuando es tratado (6). Diagnstico La clnica, generalmente establece las bases del diagnstico, por la presencia de una sintomatologa neurolgica predominante; siendo variables los efectos fisiopatolgicos ocasionados por las toxinas crotlicas, dependiendo del rea geogrfica de donde provenga el accidente en cuestin (especies crotamino positivas o crotamino negativas). La presencia de sntomas inespecficos, tales como malestar general, nuseas y sudoracin que aparecen precozmente, son el resultado de modificaciones inducidas a nivel de sistemas farmacolgicamente activos y no por la accin directa de las toxinas del veneno. A nivel local, por la poca actividad proteoltica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculacin. Posteriormente, la parestesia y sensacin de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura. A nivel sistmico, los trastornos neurolgicos se hacen evidentes, con la instalacin de una facies miastnica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmopleja, diplopa, dificultad para la acomodacin, con la consecuente visin borrosa. Estos trastornos son el producto de la accin txica del veneno crotlico, el cual provoca un bloqueo presinptico de la unin mioneural (6). Al cuadro neurolgico se asocia el sndrome nefrohemoltico exteriorizado por anemia, hemoglobinuria, albuminuria y cilindruria (6).

En casos graves, se puede presentar parlisis de los msculos respiratorios, comenzando por los msculos intercostales y diafragma, que deviene en un cuadro de asfixia, que puede llevar a la muerte. La parlisis de los msculos de la regin velopalatina, deviene en las dificultades de la deglucin. El veneno de Crotalus posee una actividad miotxica, la cual se evidencia por el desarrollo de rabdomilisis, lesionando la musculatura esqueltica y liberando hacia el plasma, enzimas tales como: Creatinfosfokinasa (CPK), Deshidrogenasa lctica (DHL) y mioglobina. Esta alteracin se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras, debidas a la presencia de mioglobina en este lquido biolgico. Los hallazgos anatomopatolgicos, de la biopsia muscular, estn dados por la presencia de necrosis extensa del msculo, con homogenizacin, floculacin y fragmentacin del sarcoplasma. La elevacin de la CPK y DHL, en ausencia de infarto al miocardio, o accidente cerebrovascular, confirman el diagnstico de rabdomilisis. El accidente crotlico, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda (IRA). Previa a esta situacin, se describe una elevacin de elementos nitrogenados, como urea y creatinina, as como elevacin del potasio srico; esto se origina por una necrosis tubular aguda hipercatablica, la cual, puede por lo tanto ameritar una dilisis precoz. Los trastornos hemorrgicos, se presentan en aproximadamente el 45% de los pacientes, probablemente, casi imperceptibles en los Crotalus, venezolanos, que en los norteamericanos; aunque con discretas manifestaciones clnicas, donde es evidente la presencia de afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulacin (TC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de protrombina (PT), lo cual indica la presencia de una fraccin hemorrgica, en el veneno de cascabeles nacionales (5). La muerte puede sobrevenir entre la 24 y las 48 horas o al cabo de una semana, como consecuencia de una insuficiencia renal (2). Cuando cura no deja secuelas neurolgicas aparentes (6). La identificacin del ejemplar se hace por los colores, que van del fondo marrn grisceo, pasando por el franco amarillento, hasta llegar al casi negro (Crotalus ruruima), sobre el cual se pueden observar rombos (Crotalus durissus cumanensis terrificus, Crotalus pifanorum), o un moteado irregular de color blanco (Crotalus vegrandis). Foseta termorreceptora, pupila vertical y en la mayora de los ejemplares un cascabel en la punta de la cola.

Tratamiento El tratamiento del accidente crotlico, se debe establecer en base a la clasificacin inicial del caso (asintomtico, moderado o grave) y a la evolucin del cuadro clnico. En este sentido, el tratamiento de primera eleccin consiste en la administracin de suero anticrotlico o suero antiofdico polivalente (Antibothrpico-anticrotlico), suficientes para neutralizar 150 mg de veneno en casos moderados o 300 mg de veneno en casos graves. Si se evidencian signos de rabdomilisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), tales como el Diclofenac sdico, por va parenteral, a dosis de 75 mg cada 12 horas. Si se presenta oliguria, a pesar de una correcta hidratacin, el uso de diurticos osmticos (Manitol al 18 20%) a dosis de 2,4/Kg de peso, por va intravenosa, permite reducir la reabsorcin tubular de mioglobina, adems de forzar la diuresis. Para impedir la disociacin del fragmento de mioglobina hacia un compuesto txico, se indica la administracin de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disueltos en un litro de solucin glucosada al 5%, a fin de mantener el pH urinario, por encima de 6.5. El accidente crotlico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control cardaco. La seroterapia adicional, est orientada a la neutralizacin de 150 mg de veneno crotlico y su indicacin, ser dada por la persistencia de valores elevados de CPK y DHL despus de las 24 horas siguientes a la administracin de dosis inicial de suero antiofdico polivalente o suero anticrotlico.

Manifestaciones clnicas Facies Orinas Mialgias miastmica Oscuras Oliguria Anuria TC TPP PT Normales Normales alterados

Tratamiento

Gravedad

Asintomtico Ausente

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente presente presente Presente Presente

Normales 150 mg Intravenoso 300 mg Intravenoso

Moderado

Discreta

Grave

Evidente

Ausente Normales presente alterados

Tabla 7. Accidente Crotlico. Clasificacin del caso y tratamiento segn su gravedad.

Las complicaciones del accidente provocado por serpientes venenosas, van a depender de la gravedad del envenenamiento, el gnero de serpiente que lo provoca y el tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin mdica. Recomendaciones generales
y El mdico, al momento de evaluar a un paciente portador de un accidente provocado por una serpiente venenosa, est en la obligacin de interpretarlo como una emergencia mdica. y El correcto diagnstico etiolgico o clnico permitir al mdico enfrentar las posibles complicaciones tanto clnicas como quirrgicas. En tal sentido, la evaluacin inicial de los edemas, flictenas y necrosis local y la observacin de la evolucin de estos trastornos, permite la intervencin oportuna para limitar el dao. y

La funcin renal, respiratoria y hemodinmica requiere de monitorizacin permanente.

y En muchos casos, es necesario la seroterapia adicional; por lo cual la evaluacin peridica de los factores de la coagulacin y la observacin de la evolucin de los trastornos neurolgicos es necesaria.

Complicaciones clnicas
y Insuficiencia Renal Aguda: es comnmente observada en el accidente crtalico; se produce por necrosis del tbulo renal, cada del flujo plasmtico renal y por depsito de mioglobina producto de la rabdomilisis, presente en este tipo de envenenamiento. Es menos comn la instalacin de la insuficiencia renal aguda en el accidente bothrpico. y

Coagulacin Intravascular Diseminada (C.I.D.): puede presentarse en un accidente bothrpico grave o en un accidente lachsico.
y Desprendimiento prematuro de placenta: es la complicacin ms frecuente en una embarazada portadora de un accidente ofdico que curse con trastornos de coagulacin.

y Insuficiencia Respiratoria Aguda: puede presentarse en accidentes crtalicos graves o en accidentes micrricos sintomticos. y

Hemorragias:

1. A nivel gastrointestinal: se presentan cuando existen lesiones previas (Ulcus gastroduodenal, Diverticulitis, etc.) 2. Accidente cerebrovascular hemorrgico: poco frecuente, pero es necesario tenerlo presente. 3. Hemorragias en capa a nivel del mesenterio: pueden provocar dolor abdominal y evolucionar hacia un shock. El diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico es importante.
y Abscesos: Se presentan como una complicacin tarda del accidente bothrpico y lachsico, en el sitio de la mordedura.

Complicaciones quirrgicas Las complicaciones quirrgicas son tpicas de los accidentes bothrpicos y lachsicos. El sndrome compartimental, la necrosis y la prdida de la irrigacin sangunea por stasis venoso y trombosis a nivel capilar, as como la limitacin de la funcin del miembro afectado, son comunes en los accidentes graves. El tratamiento de las complicaciones se hace con base en las pautas teraputicas indicadas en cada caso.

Antibioticoterapia En ningn caso, el uso de antibiticos, se indicar como profilctico. En caso de infecciones locales se indican Penicilinas Sintticas en combinacin con Trimetoprim-Sulfametoxasol a dosis teraputicas. Tipo de herida Historia de inmunizacin Menos de tres dosis ignorada Toxoide tetnico Tres o ms dosis Aplicar (1) dosis de Toxoide, si han transcurrido ms de 5 aos, de la ltima dosis. No aplicar suero antitetnico

Aplicar Toxoide: 1) Menor de 7 aos: DPT, 3 dosis con Herida leve no intervalos de 2 meses. contaminada (Micrurus o 2) Mayor de 7 aos: Aplicar toxoide serpiente no venenosa) tetnico o doble ( DT ) 3 dosis con intervalos de 2 meses. No aplicar suero antitetnico.

Aplicar Toxoide tetnico: 1) Menor de 7 aos: DPT, 3 dosis con Solo aplicar toxoide intervalos de 2 meses. Toda herida, inclusive tetnico, si han 2) Mayor de 7 aos: Toxoide doble puntiforme (originada transcurrido ms de 5 aos (DT) 3 dosis con intervalos de 2 meses por Bothrops, Crotalus y de la ltima. APLICAR suero Lachesis) No aplicar suero antitetnico:Administrar 5000 u va antitetnico. intramuscular (I.M.) inmunoglobulina antitetnica (250 u), va I.M. Tabla 8. Profilaxis del Ttano en caso de heridas Adaptado de: Centers for Diseases Control, Ann. Int. Medicine, 103: 896-905 (1985).URL: http://www.cdc.gov/travel/diseases/dtp.htm

Sntomas y seales de peligro En caso de mordedura de serpiente, el riesgo de consecuencias serias depende de varias circunstancias, entre ellas:
y y y

La especie y el tamao de la serpiente La cantidad de veneno inyectado Estado de las glndulas venenosas (descargadas recientemente o llenas)

y Ejercicio y fatiga (acciones de la persona mordida). El ejercicio tras la mordedura acelera la absorcin del veneno. y y

El nmero de mordeduras

Presencia de ciertas bacterias en la boca de la serpiente, puesto que pueden favorecer la infeccin de la mordedura.

y La localizacin de la mordedura. En general, las que se producen en la cabeza, cuello o cuerpo, son ms peligrosas que las de los miembros. Si afectan a un vaso sanguneo, el efecto del veneno es ms rpido e intenso. y y y y

El peso (tamao corporal) de la vctima. Es ms grave en los nios. El estado general de salud de la persona mordida La sensibilidad individual al veneno El tipo de mordedura (directa o rasguo).

Sntomas que aparecen rpidamente tras la mordedura

y Dolor local, inflamacin, hinchazn, cambios de color en el lugar de la mordedura. Pero puede que todo esto no ocurra de un modo inmediato. Por ejemplo, despus de la mordedura de una coral no suele haber reaccin local y sta suele retrasarse unas 8 a 24 horas. y Entre 10 minutos y varias horas despus de la mordedura, aparecen sntomas generales, tales como: ansiedad, malestar general, vmitos, dolor de cabeza, mareo, sudoracin abundante, dificultad respiratoria, hemorragias, fallo cardiaco, shock, contracciones musculares, convulsiones, parlisis, confusin, prdida de consciencia y hasta la muerte.

Sntomas que aparecen tardamente. Localmente (en el lugar de la mordedura): hinchazn masiva de todo el miembro, incluso cuando la picadura se ha producido en un dedo. Aparecen ampollas en la piel y hemorragias bajo ella (subcutneas y musculares). Puede haber cogulos en los vasos sanguneos de la zona y necrosis en la piel y otros tejidos. Sntomas generales: disminucin progresiva del nivel de consciencia, vmitos, dificultad respiratoria, fiebre, disminucin de la presin sangunea, shock, hemorragia en las mucosas (por ejemplo en las encas), vmito de sangre, sangre en las heces o en la orina, parlisis (a veces de los msculos respiratorios) y alteraciones sensoriales. Los venenos de las serpientes son generalmente una mezcla de varias enzimas y protenas txicas, que tienen efectos diversos y complejos. Habitualmente actan de tres formas diferentes (de una o de varias de ellas): Hemotoxinas: afectan a la sangre, bien rompiendo sus clulas (las hemolisinas rompen los glbulos rojos) o bien alterando su coagulacin.
y

Neurotoxinas: afectan a la transmisin nerviosa y pueden paralizar los msculos. En los peores casos, afectan a los msculos que se ocupan de la respiracin.
y y

Cardiotoxinas: son txicas para el corazn y pueden provocar un fallo cardiaco.

Pero adems puede haber efectos locales o generales debidos a enzimas proteolticas, o por alergia a los componentes del veneno. Lo ms normal es que los efectos sean una mezcla de varios de los mencionados y que haya reacciones complejas.
Primeros auxilios en caso de mordedura de serpiente No dejarse dominar por el pnico. Slo unas pocas serpientes venenosas son realmente peligrosas para el ser humano. Adems, a veces no se llega a inyectar veneno. Por ejemplo, se estima que slo un 20% a un 30% de mordeduras de serpiente de cascabel y aproximadamente un 50% de mordeduras de la coral, lo inyectan.
y y y

Evitar hacer movimientos para que el veneno no se disemine por el organismo. Lavar rpidamente (si se puede), el lugar de la mordedura con agua y jabn.

y La succin del veneno ha de hacerse (si se dispone de ella) con una perilla al efecto. Si otra persona succiona con la boca, puede resultar intoxicada (especialmente si tiene heridas en ella), ya que el veneno puede absorberse por la mucosa bucal.

Algunas cobras de frica y Asia escupen veneno. ste ha de lavarse inmediatamente de las mucosas (del ojo o las fosas nasales, por ejemplo), para evitar que se absorba.
y y

Se han de mantener las vas areas libres de mucosidades, vmitos, sangre, etc.

y Para evitar la diseminacin del veneno se puede colocar un torniquete por encima del lugar de la mordedura. Se ha de apretar, pero no tanto como para que no se aprecie el pulso en el miembro, por debajo del lugar del torniquete. Se debe aflojar cada hora y desplazar un poco hacia la raz del miembro. En muchos casos (por ejemplo en la mordedura de la cascabel), no se recomienda usar un torniquete porque ste provoca un mayor dao local (en los tejidos), que puede ser mayor que el dao provocado por la diseminacin del veneno. y

Llevar a la vctima lo antes posible a un hospital. Se la ha de llevar, ya que no debe caminar ni hacer ejercicio. Si tiene nuseas o vmitos, se la colocar en una posicin (de lado) que evite el paso del vmito a los pulmones. Algunos venenos actan lentamente, pero esto no debe retrasar el traslado. Adems, otros factores pueden acortar el tiempo (alergia, nios etc.).

Frecuentemente, se precisa tratamiento urgente con oxgeno, suero por va intravenosa y determinados medicamentos para evitar el shock.
y y El tratamiento especfico de la mordedura de serpiente es el antisuero, diferente segn el caso. Por ello, es muy importante saber cul fue la serpiente responsable. La administracin del suero puede acarrear efectos secundarios, por lo que debe ser supervisada por un mdico.

Vacunas No existen vacunas contra el veneno de serpiente. Se debe estar vacunado (en los ltimos 10 aos) frente al ttanos y la difteria. Recurdese que la mordedura de una serpiente, tambin de las no venenosas, puede infectarse y por ello precisar de cuidados locales.