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FORMULRIO DE INFORMAES CADASTRAIS E QUITAO DE SINISTRO DE AUTO - PESSOA FSICA

SINISTRO N:

SEGURADO

TERCEIRO

BENEFICIRIO

DADOS CADASTRAIS
Nome CPF Endereo Bairro Cidade Telefone E-mail CEP UF Aplice Bem Sinistrado Profisso

Patrimnio Estimado: ( ) At R$ 100.000,00 ( ) De R$ 100.000,01 a R$ 300.000,00 ( ) De R$ 300.000,01 a R$ 500.000,00 ( ) De R$ 500.000,01 a R$ 800.000,00 ( ) De R$ 800.000,01 a R$ 1.000.000,00 ( ) Acima de R$ 1.000.000,01 ( ) No desejo informar Faixa de Renda Mensal: ( ) Acima de R$ 10.000,01 ( ) At R$ 3.000,00 ( ) No possuo renda ( ) De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 ( ) No desejo informar ( ) De R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00

PEP? * (

) sim (

) no (

) Relacionamento Prximo

Preencha o n de Enquadramento (

) vide anexo I **

* Pessoas Politicamente Expostas (PEP) So pessoas que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em territrios estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, bem como os seus familiares, representantes e outras pessoas de seu relacionamento prximo. ** Preencher esta coluna somente quando for pessoa politicamente exposta. Consultar Anexo I. DOCUMENTOS DE APRESENTAO OBRIGATRIA
- Cpia do CPF - Cpia do comprovante de endereo - Cpia do Cheque ou do Carto da Conta Corrente

DADOS BANCRIOS DO BENEFICIRIO (APENAS PARA CRDITO EM CONTA CORRENTE)


Segue a lista de bancos conveniados com a Seguradora: ABN-AMRO / BANCOB / BANCO DE BRASLIA / BANCO DO BRASIL / BANRISUL / BRADESCO / CEF / CITIBANK HSBC / ITA / MERCANTIL / PAULISTA / SAFRA / SANTANDER / SICREDI Observaes: Somente ser aceita conta corrente, individual ou conjunta, de titularidade do Favorecido / Beneficirio. No ser vlida conta poupana.

PREENCHA ABAIXO OS DADOS DA CONTA DO BENEFICIRIO:


Nome do Banco Nmero do Banco Nmero da Agncia /Dgito Nmero da Conta Corrente /Dgito

Com o recebimento ou a efetivao do crdito na Conta Corrente indicada, outorgo Martima Seguros S/A a mais ampla, geral, irrevogvel e irretratvel quitao para nada mais reclamar em juzo ou fora dele, no que se refere ao sinistro acima indicado, operando-se, assim, a sub-rogao de todos os direitos em favor da referida Seguradora. Responsabilizo-me pela exatido dos dados fornecidos e assumo integralmente a responsabilidade perante esta Seguradora e/ou terceiros por quaisquer prejuzos advindos, caso constatada a irregularidade desses dados. Declaro que em caso de sinistro de Indenizao Integral de Veculo responsabilizo-me por eventuais multas e encargos que venham a incidir sobre o bem at a data do sinistro e que no tenham sido abatidos da indenizao, que foi realizada pelo valor correspondente ao cdigo FIPE do veculo sinistrado referente ao ms de liquidao do sinistro, com o abatimento dos dbitos existentes autorizados por mim e com eventual depreciao devido s condies do veculo. Declaro, ainda, ter plena cincia da obrigao de comunicar Seguradora, imediatamente, de forma escrita, qualquer alterao da minha conta corrente ou outro dado cadastral, bem como declaro ter cincia que a Seguradora no se responsabilizar pelo no cumprimento tempestivo das obrigaes se este for oriundo de erro de dados cadastrais fornecidos.

Assinatura

Data

ANEXO I Enquadramento Pessoas Politicamente Expostas


Cargos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Defensor Pblico Geral da Unio Deputado Federal Diplomata Diretor de Autarquia Federal ou equivalente Diretor de Empresa Pblica Federal ou equivalente Diretor de Sociedade de Economia Mista Federal ou equivalente Governador Membro de Tribunal Superior Membro do Conselho Nacional de Justia Membro do Conselho Nacional do Ministrio Pblico Membro do Supremo Tribunal Federal Membro do Tribunal de Contas da Unio Membro Foras Armadas Membro de Instituies de Ensino Ministro de Estado Prefeito de Capital de Estado Presidente da Repblica Presidente de Assemblia Legislativa/Cmara Distrital Presidente de Autarquia Federal ou equivalente Presidente de Cmara Municipal de Capital de Estado Presidente de Conselho de Contas de Estado/Distrito Federal Presidente de Conselho de Contas de municpios Presidente de Empresa Pblica Federal ou equivalente Presidente de Fundao Pblica Federal ou equivalente Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal ou equivalente Presidente de Tribunal de Contas de Estado/Distrito Federal Presidente de Tribunal de Contas de Municpios Presidente de Tribunal de Justia Procurador Geral Eleitoral Procurador-Geral da Justia Militar Procurador-Geral da Repblica Procurador-Geral de Justia de Estado/Distrito Federal Cargos 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. Procurador-Geral do Ministrio Pblico junto ao TCU Procurador-Geral do Trabalho Secretrio Especial Senador SubProcurador Geral da Repblica Vice-Governador Vice-Presidente da Repblica Vice-Presidente de Autarquia Federal Vice-Presidente de Empresa Pblica Federal Vice-Presidente de Fundao Pblica Federal Vice-Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal Vice-Procurador-Geral da Repblica Vice-Procurador-Geral de Justia Vice-Procurador-Geral Eleitoral Pai ou Me Filho (a) Conjugue (esposa ou esposo) Companheiro Enteado Representante ou procurador de Pessoa Politicamente Exposta Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE Assessor ou Assistente Tcnico de PPE Assessor ou Assistente Jurdico de PPE Scios Profissional Comercial Parentes no constantes na relao anterior Outros

Conforme determina a Circular SUSEP 380/08, a entrega deste formulrio preenchido obrigatria no processo de regulao de sinistro e no implica no pagamento de indenizao pela Seguradora, o qual poder ser realizado somente aps a anlise do sinistro. A Circular pode ser consultada no Site da SUSEP - www.susep.gov.br/textos/circ380.