NTP 287: Hipoacusia laboral por exposicin a ruido: Evaluacin clnica y diagnstico

Hypoacusies dues au bruit: evaluation clinique et diagnostic Noise-induced hearing loss: clinic evaluation and diagnosis Vigencia Actualizada por NTP Observaciones

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ANLISIS Criterios legales Derogados: Redactores : Eduardo Gayns Palou Especialista en Medicina de Trabajo Asuncin Goi Gonzlez ATS CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO Vigentes: Desfasados: S Criterios tcnicos Operativos:

Introduccin
Cualquier persona expuesta a ruido de forma repetida, puede desarrollar una hipoacusia progresiva, al cabo de los aos. La prdida auditiva empieza en la zona extraconversacional y, por tanto, no es percibida por el paciente. A menudo, el sntoma inicial es el acfeno que suele presentarse al trmino de la jornada laboral. En fases posteriores, se inicia la prdida de comprensin del lenguaje oral, sobre todo en ambientes ruidosos, hecho que origina la comprensin del mal por parte del afectado y la bsqueda de soluciones, imposibles ya en ese estadio. Si la agresin no cesa, sobreviene distorsin de los sonidos y an sensaciones de inestabilidad, traducidas como vrtigo, con manifestaciones neurovegetativas ms o menos importantes, casi siempre fugaces. Este cuadro no tiene tratamiento. Por tanto, la medida ms correcta es impedir la aparicin o su evolucin en el peor de los casos. El objetivo del presente artculo es analizar las diversas circunstancias que influyen en la hipoacusia por exposicin a ruido y desarrollar un diagrama de flujo exploratorio que permita localizar la lesin en relacin a su topografa.

Evaluacin clnica
Los trabajadores sometidos a ruido de cualquier origen, durante su trabajo, deben controlar su audicin, desde el inicio de la exposicin. El protocolo ms sencillo y operativo implica, en primer lugar, la realizacin de una anamnesis completa, que incluya el historial laboral, actual y anterior, con especificacin de los puestos de trabajo (no es suficiente saber en qu empresas ha trabajado). Asmismo, se researn los antecedentes personales y familiares, de gran utilidad en la elaboracin del dictamen final. El procedimiento contina con una otoscopia cuidadosa, previa a cualquier otro tipo de intervencin y que al menos ha de garantizar la prexistencia de obstculos en el conducto auditivo externo, y la descripcin del estado de la membrana timpnica. Cualquier contingencia a este nivel o en el interior del tmpano, ha de remitirse al otlogo. Un buen mtodo de orientacin diagnstica, es el empleo de la acumetra. La combinacin de, al menos, las pruebas de Rinne y Weber permiten distinguir entre hipoacusia de conduccin y percepcin. La utilizacin del espculo neumtico de Siegle es recomendable dado su fcil manejo y bajo coste. Nos permite comprobar la movilidad de la membrana timpnica y, por tanto, la ausencia de contenido en el interior del odo medio. La presencia de inestabilidad/vrtigo hace aconsejable una exploracin neurolgica mnima para descartar la presencia de sndrome

vestibular de cualquier origen.

Diagnstico de la hipoacusia por ruido

El principal signo diagnstico de la hipoacusia por exposicin al ruido es el cambio del umbral auditivo, objetivable por audiometra. Sin embargo, cualquier odo sometido a un sonido de intensidad suficiente se fatiga y sufre un aumento de dicho umbral que se recupera en un plazo de tiempo entre 12 y 16 h. (Prdida transitoria del umbral). Los cambios tras este periodo de tiempo sin exposicin son considerados permanentes. Una vez iniciada, esta prdida de audicin tiene un patrn audiomtrico bastante tpico. Los cambios iniciales suelen verse a 4000 Hz, pero no es inusual que el pico mximo se halle entre 3000 y 6000 Hz. En los primeros 10 aos, el escotoma se hace ms profundo y luego se detiene, mientras el defecto se extiende a las frecuencias ms prximas. Si el estmulo no cesa, la muesca se hace ms evidente en las frecuencias ms bajas y la curva adquiere un aspecto de cubeta que desaparece a medida que aumenta el umbral para, las frecuencias agudas (Grfica 1).

Grfica 1: Evolucin en el tiempo de las alteraciones audiomtricas producidas por el ruido Este dficit auditivo es de tipo neurosensorial y, por tanto, las curvas obtenidas por va area y sea siguen la misma trayectoria en el audiograma. La bilateralidad y simetra de la lesin son otras caractersticas clsicas en el diagnstico. No obstante, en el inicio de la enfermedad o en presencia de focos sonoros especiales, se observan audiogramas asimtricos. Es un hecho poco frecuente, pero de necesaria consideracin.

Factores influyentes en la lesin auditiva

De la extensa lista de datos aparecidos en la literatura, se extraen los ms representativos.

Intensidad del ruido

Se considera que el lmite para evitar la hipoacusia es de 80 dB (A) para una exposicin de 40 h. semanales, a un ruido constante. Aunque no es un punto de total seguridad, por encima de esta cifra, la lesin aparece y aumenta en relacin con la misma. Puede existir prdida de audicin por ruido por debajo del nivel diario equivalente sealado.

Frecuencia del ruido

Las clulas ciliadas ms susceptibles corresponden a las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz, siendo la lesin en la banda de 4000 Hz el primer signo en la mayora de casos. Algunos autores sealan la relacin, curiosa pero tpica, entre la lesin a una determinada frecuencia y la presencia de ruido correspondiente a la banda inmediatamente inferior.

As, un escotoma a 4000 Hz se correlaciona con exposiciones en la banda de octava de los 2000 Hz.

Tiempo de exposicin
La lesin auditiva inducida por ruido sigue una funcin exponencial. Si el deterioro es importante puede continuar tras la exposicin.

Susceptibilidad Individual
Se acepta como un factor de riesgo, aunque es de difcil demostracin por la cantidad de variables que intervienen en el desgaste fisiolgico de la cclea.

Edad
No hay acuerdo. La mayor probabilidad de lesin a partir de la mediana edad, se contrarresta con estudios en animales jvenes que sugieren lo contrario.

Sexo
No hay estudios que confirmen la supuesta proteccin auditiva de la mujer con respecto al ruido.

Enfermedades del odo medio

Si existe una hipoacusia de conduccin, se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado. Por otra parte, cabe suponer mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva neurosensorial, aunque tampoco existen evidencias suficientes.

Naturaleza del ruido

Es evidente que la exposicin a ruido, de forma intermitente, es menos lesiva. Uno de los mecanismos organizativos para disminuir la probabilidad de lesin, es disminuir el tiempo de exposicin. Los ruidos permanentes son menos lesivos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias al sistema muscular de amortiguacin del odo medio.

Clculo del porcentaje de prdida

Realizada la audiometra y comprobada la presencia de hipoacusia, es posible cuantificar la prdida mediante el uso de frmulas sencillas, preparadas especficamente con este fin. En Medicina del Trabajo se siguen las recomendaciones de la AAOO, promediando el resultado de los umbrales auditivos para fonos puros, por va area, en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000 Hz, consideradas las ms representativas en relacin con la percepcin de la palabra. En consecuencia, el dficit auditivo de los individuos con desarrollo normal del lenguaje, puede calcularse de la forma siguiente. Este procedimiento no prev prdidas por presbiacusia, razn por la que puede emplearse un factor de correccin. El mtodo de clculo se especifica en la Tabla 1 y la Tabla 2. Tabla 1: Clculo del dficit auditivo monoaural

Tabla 2: Clculo del dficit auditivo

Diagnstico topogrfico
El antecedente de exposicin a ruido, junto a la ausencia bien filiada de otras patologas que afecten la audicin, son suficientes para corroborar el diagnstico de lesin auditiva inducida por ruido. No obstante, podemos concretar el diagnstico a travs de distintas pruebas que muestren el origen coclear de la lesin. El hallazgo de recruitment (aumento anormalmente rpido de la sensacin de ruido para pequeas variaciones de intensidad y a veces con sensacin de distorsin) mediante el test de Fowler, SISI, las alteraciones de la audiometra automtica (curva tipo 11) y el Tone Decay test negativo para patologa troncular, confirman el origen de la alteracin. El despistaje de hipoacusias funcionales puede realizarse a travs de pruebas objetivas, como la Impedanciometra (positividad del reflejo acstico) o los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. En ellas, el paciente no participa como sujeto activo, pero son importantes para descartar la patologa retrococlear. Una exposicin relativamente nueva y que se aparta del mtodo diagnstico habitual, es la audiometra de altas frecuencias, capaz de

explorar el campo auditivo, en toda su extensin, mediante estmulos elctricos. De momento, se utiliza slo como mtodo de investigacin, aunque el perfeccionamiento de esta tcnica es continuo (ver cuadro 1). Por ltimo, citar la audiometra vocal, de evidente inters en la valoracin social de la sordera. La utilizacin de test fonticos para evaluar la prdida del umbral y la comprensin del lenguaje son tiles en el peritaje de las hipoacusias aunque deben ser efectuadas e interpretadas por personal entrenado. Cuadro 1: Diagrama exploratorio

Diagnstico diferencial
Algunas enfermedades auditivas son indistinguibles de la hipoacusia por ruido, en algn momento de su evolucin. La otosclerosis laberintizada, ciertas hipoacusias hereditarias, la ototoxicidad o la prdida de audicin en las otitis crnicas, pueden tener audiogramas idnticos o bien sumar sus efectos si estn presentes los individuos expuestos a ruido. Sin duda el arsenal tcnico actual es importante para dilucidar la etiologa de la lesin, pero an lo es ms la correcta anamnesis, tanto profesional como extralaboral. En ocasiones, la actitud reivindicativa y la presencia de ruido en el lugar de trabajo hacen olvidar que entre los antecedentes figuran enfermedades sistmicas, traumatismos craneales o alteraciones genticas coadyuvantes. El diagnstico de lesin auditiva por exposicin a ruido se har slo cuando existan razones suficientes en la anamnesis y la exploracin. Para establecer el origen laboral de la hipoacusia es necesario concretar, lo ms exactamente posible, la exposicin profesional actual y anterior y estudiar, si es posible, el nivel de ruido en el puesto de trabajo con ayuda de los higienistas.

Prevencin mdica
Debe basarse, ante todo, en los antecedentes laborales, la exploracin otoscpica correcta y la medicin del nivel de audicin. Es importante la realizacin de audiometras prelaborales para certificar el correcto funcionamiento de odo y establecer criterios de prevencin si los trabajadores van a estar expuestos a ruido o existe una lesin anterior. Las audiometras peridicas proporcionan una visin evolutiva de la hipoacusia. Lo lgico es repetirlas cada ano, pero no siempre es posible. Sin embargo, es imprescidible analizar cualquier cambio en el audiograma o la aparicin de una prdida sbita de audicin y la aparicin de acfenos, durante o al final de la jornada laboral.

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