Auscultao Cardaca

Snia Magalhes Jorge Correia-Pinto

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Fisiologia

NDICE

I. INTRODUO II. O ESTETOSCPIO III. O MTODO AUSCULTATRIO IV. CICLO CARDACO 1. PRIMEIRO SOM CARDACO DESDOBRAMENTO DO PRIMEIRO SOM 2. SEGUNDO SOM CARDACO DESDOBRAMENTO FISIOLGICO DO SEGUNDO SOM V. TERCEIRO E QUARTO SONS CARDACOS 1. TERCEIRO SOM CARDACO 2. QUARTO SOM CARDACO 3. GALOPE DE SOMA VI. ESTALIDOS DE ABERTURA VII. CLIQUES VIII. ATRITO PERICRDICO IX. SOPROS CARDACOS 1. SOPROS MESO-SISTLICOS DE EJECO 2. SOPROS SISTLICOS DE REGURGITAO 3. RODADOS 4. SOPROS DIASTLICOS DE REGURGITAO 5. SOPROS CONTNUOS X. MTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAO XI. BIBLIOGRAFIA

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I. INTRODUO Na avaliao clnica de um doente, a auscultao cardaca, um dos componentes fundamentais do exame fsico, constitui a forma preliminar de deteco de doenas que afectem o corao. Ela compreende a auscultao em determinados pontos especficos do trax, bem como a auscultao dos grandes vasos sanguneos como a aorta e as cartidas. Os sons emitidos pelo corao e vasos sanguneos, resultantes de movimentos vibratrios que se propagam pelos tecidos, podem ser caracterizados na sua qualidade em funo da sua altura e intensidade. A altura uma qualidade inerente frequncia das vibraes. Assim os sons agudos so aqueles que apresentam maior freqncia e os graves aqueles que apresentam menor frequncia. A intensidade uma qualidade independente da anterior e relaciona-se com a amplitude das vibraes. Assim, um som tanto mais forte (mais intenso), quanto maior a amplitude das suas vibraes. O ouvido humano consegue ouvir freqncias entre as vinte e vinte mil Hertz (ciclos/minuto). Os sons cardacos apresentam frequncias inferiores a mil Hertz. O limiar de audibilidade aumenta medida que diminui a frequncia, isto , para ser audvel, um som de frequncia muito baixa deve possuir uma intenidade maior que um som de frequncia mais elevada. Os sons de frequncia muito baixa podem ser detectados pela palpao.

II. O ESTETOSCPIO O estetoscpio, o elemento essencial para a auscultao cardaca, foi introduzido pelo mdico francs Laennec no incio do sculo 19. Na sua forma original, o estetoscpio consistia num cilindro de madeira com um orifcio que o atravessava de ponta a ponta. O princpio funcional do estetoscpio de Laennec era simples: criar um instrumento que lhe permitisse auscultar sons do trax do doente sem encostar o ouvido (prtica habitual at ento) e adicionalmente intensificar sons de determinada frequncia; caso contrrio, a intensificao indiscriminada dos sons oriundos do trax criaria um sinal to intenso que no permitiria ao examinador a auscultao. O estetoscpio moderno consiste em duas peas auriculares conectadas a uma pea torcica por um tubo de borracha. As peas auriculares devem encontrar-se anguladas no sentido antero-inferior de forma a estarem o mais adaptadas possvel ao meato auditivo externo do examinador. Na sua extremidade existem as olivas que correspondem a duas peas de ajuste auricular. Estas devem ser confortveis e encontrarem-se bem adaptadas ao canal auditivo externo. O tubo de borracha no deve ser demasiado longo (idealmente entre 25-30 cm), uma vez que um tubo demasiado longo dificulta a propagao dos sons, e deve se encontrar ntegro, dado que a existncia de gretas ou fissuras interrompe a propagao dos sons. A pea torcica composta por dois elementos, o diafragma e a campnula, os quais enfatizam sons de frequncia diferente. O diafragma permite filtrar os sons de baixa frequncia e intensificar os de elevada 3 Mdulo cardio-vascular e respiratrio

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frequncia, devendo para tal ser aplicado, com uma certa presso, contra o trax do doente. A campnula, elaborada para intensificar sons de baixa frequncia, deve ser profunda e aplica-se sem realizar muita presso contra o trax do doente. Se aplicarmos a campnula com muita presso contra o trax, a pele subjacente funciona como diafragma e os sons de baixa frequncia deixam de ser ouvidos.

III. O MTODO DE AUSCULTAO A auscultao deve ser realizada numa sala silenciosa com uma temperatura ambiente agradvel para o paciente. A pessoa a ser examinada deve encontrar-se despida da cinta para cima e, com excepo de determinadas manobras, deve ser posicionada em decbito dorsal, dado que, em posio erecta ou sentado, os sons diastlicos se tornam praticamente inaudveis. O exame deve ser realizado no lado direito da cabeceira do doente. O examinador deve avaliar os diferentes focos de auscultao de forma sistemtica. Mais importante do que a ordem, que pode respeitar a preferncia pessoal de cada um, deve-se avaliar todas os focos sem excepo. A seqncia que aqui deixamos apenas um exemplo. Assim, podemos comear por colocar o diafragma do estetoscpio no 2 espao inter-costal (EIC) direito junto ao esterno (foco artico), depois no 2 EIC esquerdo junto ao esterno (foco pulmonar), progredindo, em seguida, gradualmente ao longo do bordo esquerdo do esterno (BEE) at a sua extremidade inferior, passando pelo foco tricspide (quarto EIC no BEE,

correspondendo projeco do ventrculo direito) e, por ltimo, em direco rea da ponta, passando pelo foco mitral (5 EIC na linha mdio-clavicular, correspondendo projeco do ventrculo esquerdo). Na extremidade inferior do BEE e na rea da ponta temos que pesquisar sons de baixa frequncia com a campnula do
Figura 1. Representao na imagem superior dos principais focos de auscultao torcica bem como de alguns dos pontos anatmicos de referncia. Representao da posio do doente em decbito dorsal e em decbito lateral esquerdo nas imagens intermdia e inferior, respectivamente.

estetoscpio. Deve tambm ser realizada, de forma sistemtica, a procura de sons de baixa frequncia com a campnula na rea da ponta, com o doente em decbito lateral esquerdo, e na extremidade inferior do BEE, bem como, a procura com o diafragma de sons de elevada frequncia ao longo do BEE com o doente sentado. Na presena de um sopro, deve tambm ser avaliada a irradiao para os vasos do pescoo, no caso de se tratar de um sopro audvel com

maior intensidade dos focos da base (foco artico ou pulmonar), para a axila esquerda, no caso de um sopro audvel com maior intensidade no foco mitral ou na rea apical.

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A auscultao cardaca um exerccio activo em que o esforo de concentrao num dos sons permite se abstrair dos demais. Assim, em cada uma dos focos de auscultao, devemos concentrar-nos em cada uma das fases do ciclo cardaco, procurando apreciar detalhadamente as caractersticas de cada som ou sopro, e obter deles uma representao mental.

Figura 2. Representao da orientao espacial e da projeco torcica dos grandes vasos torcicos e das cmaras e vlvulas cardacas.

IV. O CICLO CARDACO A alternncia entre a sstole e a distole marcada pelos sons cardacos. O intervalo de tempo entre o primeiro e o segundo som cardaco corresponde sstole e normalmente menor que o intervalo de tempo entre o segundo som e o primeiro som, correspondente distole, o que nos permite habitualmente distingui-los. Contudo em determinadas situaes, como por exemplo na taquicardia, o encurtamento do perodo de distole pode dificultar essa distino e, CICLO CARDACO NORMAL
Sstole Distole

nessas circunstncias, a palpao do pulso carotdeo pode permite a identificao dos dois perodos (o primeiro som cardaco precede o impulso sistlico do pulso carotdeo). A palpao de um pulso perifrico, como por exemplo o pulso radial, no adequada dado

Figura 3. Relao temporal entre os sons cardacos e as subdivises do ciclo cardaco.

existir um atraso considervel entre os fenmenos auscultatrios e o impulso sistlico propagado ao nvel perifrico.

1. PRIMEIRO SOM CARDACO O primeiro som cardaco (S1), usualmente audvel em todos os focos auscultatrios como som nico de durao relativamente longa, composto por um grupo variado de vibraes. As vibraes com frequncias mais elevadas so as que mais contribuem para S1 e incluem, entre outras, as vibraes geradas no sistema cardio-hemtico por desacelerao sbita do fluxo sanguneo aquando da ocluso das

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vlvulas aurculo-ventriculares (mitral e tricspide). Em termos clnicos comum estabelecer o paralelo entre o encerramento das vlvulas auriculo-ventriculares e o primeiro som cardaco. A intensidade do primeiro som cardaco depende de diversas condies: 1. Condies de transmisso atravs da parede torcica (intensidade diminuda em obesos e em determinadas doenas pulmonares). 2. Posio das vlvulas auriculo-ventriculares durante a sstole reforo de S1 quando a sstole ventricular se inicia com as vlvulas auriculo-ventriculares mais afastadas (intervalo PR curto com sucesso rpida dos fenmenos de contraco auricular e ventricular; intervalo RR curto, como por ex. na presena de extra-sstoles ventriculares precoces); S1 menos intenso em condies opostas (intervalo PR prolongado, como por ex. no bloqueio aurculo-ventricular de 1 grau); intensidade varivel de S1, como por ex. no bloqueio aurculo-ventricular completo (intervalo entre a contraco auricular e a contrao ventricular varia de sstole para sstole, resultando um ritmo regular com intensidade varivel de S1) e na fibrilao auricular (intervalo RR caracteristicamente irregular com intensidade varivel de S1). 3. Estrutura das vlvulas auriculo-ventriculares reforo de S1 na presena de vlvulas espessadas, como por ex. na estenose mitral; contudo, medida que a vlvula se torna mais calcificada, fica mais rgida e diminui a sua mobilidade, com consequente reduo da intensidade de S1. 4. Elevao rpida da presso intra-ventricular mecanismo responsvel pelo aumento do primeiro som nas condies hipercinticas em geral: taquicardia, exerccio, anemia, hipertireoidismo e fistulas arterio-venosas.

DESDOBRAMENTO DO PRIMEIRO SOM Embora o primeiro som seja composto por 2 componentes, sendo o mais precoce atribudo ao encerramento da vlvula mitral e o seguinte ao encerramento da vlvula tricspide, relativamente pouco frequente conseguir distinguir os dois atravs da auscultao. O desdobramento do S1 pode ser identificado em situaes que acentuam o intervalo entre os dois como, por exemplo, na presena de um bloqueio completo de ramo direito (atraso de encerramento da vlvula tricspide). Raramente, pode-se identificar um desdobramento paradoxal do S1, em que o encerramento da vlvula mitral segue o encerramento da vlvula tricspide, como, por exemplo, no bloqueio completo de ramo esquerdo, na estenose da vlvula mitral grave ou na presena de uma massa intra-cardaca que dificulte o encerramento da vlvula mitral (por ex., mixoma auricular esquerdo). Contudo, o mais frequente confundir a presena de um quarto som (S4) ou de um clique de ejeco artica ou pulmonar com o desdobramento do primeiro som cardaco.

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2. SEGUNDO SOM CARDACO

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O segundo som cardaco um som de elevada frequncia, resultante das vibraes produzidas pelo encerramento das vlvulas artica e pulmonar. composto por dois componentes; um pulmonar (P2) e outro artico (A2). Em situaes normais, o tempo de ejeco do ventrculo esquerdo inferior ao tempo de ejeco do ventrculo direito, pelo que o componente artico (A2) do segundo som precede o pulmonar (P2). Habitualmente, A2 mais intenso sendo audvel em todos os focos cardacos, enquanto que P2, por possuir fraca irradiao e ser menos intenso, apenas audvel no segundo espao inter-costal esquerdo. A intensidade dos dois componentes do segundo som relaciona-se com a presso diastlica a que cada uma das vlvulas sigmoideias est sujeita, pelo que se compreende que, na presena de hipertenso sistmica, A2 se encontre reforado, e que, na hipertenso pulmonar e de forma anloga, P2 se encontre reforado.

DESDOBRAMENTO FISIOLGICO DO SEGUNDO SOM Os dois componentes do segundo som cardaco podem encontrar-se separados de forma fisiolgica. Quando se ausculta o segundo som no segundo espao inter-costal esquerdo (foco pulmonar), podemos verificar que os dois componentes do segundo som afastam-se na inspirao e aproximam-se ou sobrepem-se na expirao. Este fenmeno secundrio a dois mecanismos fisiolgicos: (1) a diminuio da presso intra-torcica durante a inspirao aumenta o aporte de sangue ao corao direito, prolonga o tempo de ejeco do ventrculo direito e DESDOBRAMENTO FISIOLGICO DE S2
Expirao Inspirao Expirao

consequentemente atrasa o encerramento da vlvula pulmonar; (2) a reduo do volume de sangue que chega ao corao esquerdo, por aumento da complacncia do leito capilar

pulmonar, diminui o tempo de ejeco do

Figura 4. Representao grfica da variao da relao temporal entre A2 e P2 com o ciclo respiratrio.

ventrculo esquerdo e antecipa o encerramento da vlvula artica. usual este fenmeno se tornar

menos notrio com o envelhecimento, quer por reduo do intervalo entre os 2 componentes quer por pior transmisso torcica de P2.

Pode ainda se verificar alteraes como o exagero do intervalo entre A2 e P2, em situaes que atrasem o encerramento da vlvula pulmonar, por aumento do fluxo sanguneo atravs da vlvula pulmonar (por ex., na comunicao inter-auricular1) ou por prolongamento do tempo
Figura 5. Representao grfica do desdobramento fixo e exagerado ente A2 e P2 numa situao de comunicao interauricular (tambm se encontra representado o sopro meso-sistlico secundrio ao aumento de fluxo sanguneo).

Comunicao inter-auricular: presena de uma soluo de continuidade ao nvel do septo inter-auricular que possibilita a passagem de sangue entre a aurcula esquerda e a aurcula direita (shunt E D); caracteristicamente associa-se a um

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de ejeco do ventrculo direito (por ex., no bloqueio de ramo direito ou na estenose pulmonar isolada), ou que antecipem o encerramento da vlvula artica, por encurtamento do tempo de ejeco do ventrculo esquerdo (por ex., na regurgitao mitral), ou at por ambos os fenmenos (por ex., na comunicao interventricular). Raramente poder tambm ocorrer desdobramento paradoxal do segundo som, situao em que P2 precede A2 e caracterizada pela sobreposio dos mesmos durante a inspirao, contrariamente ao que sucede normalmente. Pode ser secundria a um atraso marcado do encerramento da vlvula artica (bloqueio de ramo esquerdo, estenose artica ou sub-artica, etc.).

V. TERCEIRO E QUARTO SONS CARDACOS O terceiro e quarto sons cardacos so sons diastlicos, que se devem s vibraes produzidas pelo sistema crdio-hemtico nos dois perodos de maior enchimento ventricular, respectivamente a protodistole (fase de enchimento rpido) e a pr-sistole (correspondente contraco auricular). Os terceiro e quarto sons so o produto de vibraes de baixa frequncia. So de difcil auscultao pelo que requerem treino e ateno, para alm de uma sala silenciosa. Devem ser procurados usando a campnula do estetoscpio, aplicada levemente. Podem ser palpveis mas apresentam fraca irradiao.

1. TERCEIRO SOM CARDACO O terceiro som cardaco tem origem no miocrdio ventricular no fim da fase passiva de enchimento rpido, cerca de 0,15 segundos aps o componente artico do segundo som. TERCEIRO SOM CARDACO Nas crianas e adultos jovens, bem como, em pessoas com dbito cardaco aumentado, pode se auscultar um terceiro som ao nvel do pice cardaco, sem que isso represente um indcio de doena cardaco. Nos restantes casos, e especialmente em pessoas com
Figura 6. Relao temporal entre S3 e S1/S2.

mais de 40 anos, a presena de um terceiro cardaco reflecte existncia de patologia, sendo nesse caso o S3

denominado de galope proto-diastlico ou galope ventricular. O S3 pode estar associado a situaes de diminuio da funo ventricular, regurgitao da vlvula auriculo-ventricular ou outras condies que aumentam a velocidade ou o volume de enchimento do ventrculo. O terceiro som cardaco pode ter origem quer no ventrculo direito quer no esquerdo. O S3 ventricular esquerdo usualmente detectado com o doente posicionado em decbito lateral esquerdo quando se aplica a campnula do estetoscpio ao nvel do choque da ponta durante a expirao. Enquanto que a presena de um S3 ventricular direito habitualmente detectada no bordo esquerdo do esterno, ou logo abaixo da apfise xifide, durante a inspirao. Neste ltimo caso, o S3 encontra-se frequentemente associado um sopro sistlico de regurgitao tricspide funcional.
desdobramento aumentado e fixo (sem variao com a respirao) de S2, por as aurculas partilharem um reservatrio sanguneo comum.

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importante no confundir o S3 com a presena de um som pericrdico em situaes de pericardite constritiva. Este ltimo fenmeno acstico deve-se paragem sbita da expanso ventricular na fase inicial da distole e secundria ao efeito restritivo do pericrdio aderente.

2. QUARTO SOM CARDACO O quarto som cardaco (S4), tambm denominado de galope pr-sistlico, um som pr-sistlico grave produzido aquando da contraco auricular efectiva em situaes em que existe reduo da complacncia ventricular (por ex., hipertenso sistmica, hipertenso pulmonar, estenose artica, estenose pulmonar, miocardipatia hipertrfica, miocardiopatia isqumica, regurgitao mitral aguda, etc.). Na ausncia de contraco auricular (como por ex., na fibrilao auricular), no existe S4 mesmo que a complacncia ventricular se encontre diminuda. QUARTO SOM CARDACO Embora o quarto som cardaco seja quase sempre patolgico, as anomalias associadas sua presena tm menores implicaes prognsticas (isto , so

habitualmente menos graves) para o doente do que a presena de um S3 patolgico. A incidncia do S4

Figura 7. Relao temporal entre S4 e S1/S2.

aumenta com a idade. Similarmente a S3, o quarto som cardaco pode ter

origem quer no ventrculo direito quer no esquerdo e deve ser pesquisado de igual forma (com a campnula, em decbito lateral esquerdo ao nvel do choque da ponta durante a expirao para o S4 ventricular esquerdo e no bordo esquerdo do esterno, ou logo abaixo da apfise xifide, durante a inspirao para o S ventricular direito). O S4 com origem no ventrculo direito acompanha-se usualmente da presena de uma onda a mais proeminente no pulso venoso jugular. Pode ainda existir um quarto som cardaco em circuntncias de conduo aurculo-ventricular retardada, mesmo no existindo qualquer cardiopatia subjacente (por maior separao acstica entre S1 e S4).

3. GALOPE DE SOMA Em determinadas situaes, podem existir quer um S3 quer um S4 em associao aos sons cardacos normais, ouvindo-se um ritmo a quatro tempos. Quando a frequncia cardaca aumenta e a distole encurta, o terceiro e quarto sons aproximam-se um do outro, podendo at se sobrepor formando um som nico mais intenso, designado de galope de soma.
Figura 8.

GALOPE DE SOMA S3 E S4

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VI. ESTALIDOS DE ABERTURA Em circunstncias patolgicas, a abertura das vlvulas aurculo-ventriculares (AV) pode ser audvel, sendo o som emitido denominado de estalido de abertura (EA). O estalido de abertura provm das vibraes emitidas pela suspenso brusca do movimento de abertura de uma vlvula AV espessada e com limitao da sua amplitude abertura (estenose). Trata-se de um som proto-diastlico, breve e agudo (isto , de alta frequncia), pelo que deve ser pesquisado com o diafragma do estetoscpio. O estalido de abertura mais caracterstico o da vlvula mitral com afeco reumtica (leso da vlvula secundria infeco por bactrias do grupo Streptococcus). Habitualmente, o estalido de abertura da vlvula mitral (EAM) apresenta intensidade mxima entre a rea do choque da ponta e o BBE inferior (com o doente em decbito lateral esquerdo), podendo irradiar para os focos da base, e no se altera com as fases respiratrias. Tal como previamente descrito para o primeiro som cardaco (S1), a intensidade do estalido de abertura relaciona-se com a mobilidade da vlvula, sendo mais intenso se a vlvula estenosada for mvel, e no se relaciona directamente com a gravidade da estenose. O intervalo entre A2-EAM varia inversamente com a presso mdia na aurcula esquerda (durao entre 0,03 e 0,15 segundos), pelo que quanto menor o intervalo maior a gravidade da estenose (para uma frequncia cardaca idntica). Estalidos de abertura de origem mitral secundrios a outros processos patolgicos, nomeadamente alteraes degenerativas so raramente audveis. O estalido de abertura tambm pode se originar na vlvula tricspide (EAT), apresentando nesse caso maior intensidade junto do BEE e na inspirao e ocorrendo mais tardiamente que EAM. Contudo, por ser quase invariavelmente coincidente com a presena de afeco da vlvula mitral, o EAT geralmente obscurecido pelo estalido de abertura da vlvula mitral.. necessrio cuidado para no confundir um estalido de abertura com outros fenmenos auscultatrios, nomeadamente com o desdobramento do segundo som cardaco e com a presena de um terceiro som cardaco. O desdobramento do segundo som cardaco diferencia-se do estalido de abertura por apresentar variao respiratria, ser audvel quase exclusivamente no foco pulmonar e ser mais precoce. O terceiro som cardaco distingue-se por apresentar menor frequncia, irradiao escassa e ser mais tardio.

VII. CLIQUES Os cliques, ou sons sistlicos ou de ejeco, so sons de curta durao e elevada frequncia (agudos), que ocorrem na sstole. Por serem sons de elevada freqncia so melhor audveis com o diafragma do estetoscpio. Podem ser divididos em cliques precoces e cliques tardios. Os cliques precoces ocorrem no incio da ejeco ventricular, logo aps o primeiro som cardaco. Resultam provavelmente de vibraes provocadas pela abertura sbita de uma vlvula sigmideia espessada e/ou pela distenso sbita da aorta ou da artria pulmonar com complacncia alterada (por ex., dilatao patolgica). O clique de ejeco com origem artica (valvular ou Aorta) apresenta intensidade mxima na rea do choque da ponta, irradia para os focos da base, principalmente para o 2 EIC direito
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junto ao esterno e no varia com as fases da respirao. O clique de ejeco com origem pulmonar (vlvula ou artria) apresenta maior intensidade no 2 EIC esquerdo junto ao esterno. Este ltimo auscultado de forma mais ntida durante a expirao, circunstncia em que difere com os outros sons com origem no lado direito. A associao de um clique de ejeco precoce com um sopro sistlico permite identificar a vlvula sigmideia como local de patologia cardaca. Os cliques tardios (meso ou tele-sistlicos) so geralmente oriundos da vlvula mitral e, frequentemente, correspondem a alteraes do modo de encerramento da mesma (por ex., prolapso de um ou de ambos os folhetos) ou alteraes ao nvel do seu aparelho de sustentao (por ex., cordas tendinosas anmalas). So auscultados de forma mais ntida na rea do choque da ponta. Este tipo de clique pode preceder um sopro tele-sistlico mitral, secundrio ao refluxo de sangue do ventrculo esquerdo para a aurcula esquerda em consequncia do prolapso de um ou de ambos os folhetos valvulares mitrais para a aurcula esquerda.

VIII. ATRITO PERICRDICO O atrito pericrdico um sinal fsico patognomnico de pericardite. Resulta da frico entre os folhetos parietal e visceral do saco pericrdico, pelo que pode ser audvel nas fases em que o corao se movimenta (sstole auricular, sstole ventricular e proto-distole ventricular). O atrito pericrdico composto por vibraes de elevada frequncia, apresenta intensidade mxima ao longo do bordo esquerdo do esterno e um carcter raspante. Em alguns casos torna-se aparente apenas com o doente inclinado para a frente e em expirao profunda. Outras vezes, apenas audvel em decbito ventral.

IX. SOPROS CARDACOS Os sopros cardacos correspondem a fenmenos sonoros com durao relativamente longa, que decorrem de um fluxo sanguneo turbulento com origem no corao e/ou grandes vasos sanguneos adjacentes. Os sopros pode ser caracterizados de acordo com: a) Localizao no ciclo cardaco - sistlico versus diastlico (se necessrio recorrer palpao simultnea do pulso carotdeo); proto/meso/tele; b) Durao - holo/proto/meso/tele; c) Intensidade em crescendo, em decrescendo, em crescendo-decrescendo, em plateau, etc.; d) Localizao espacial local de maior intensidade sonora; e) Tom elevado/mdio/baixo, de acordo com as frequncias (hertz) das vibraes sonoras (a frequncia proporcional velocidade do fluxo sanguneo, a qual proporcional ao gradiente de presso e inversamente proporcional ao raio do orifcio onde se origina o fluxo turbulento); f) Qualidade ou carcter rude ou spero, piante, musical; suave ou outros qualificativos.
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g) Irradiao para as cartidas, a regio axilar ou outra;

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h) Variao com a respirao, com alteraes da posio ou com outras manobras de diferenciao (ver infra); i) Associao a outros sons cardacos S4, S3, clique de ejeco ou estalido de abertura; j) Grau de I a VI (I/VI) sopro de muito fraca intensidade, no audvel em todas as posies; (II/VI) sopro de fraca intensidade mas no sendo difcil de ouvir; (III/VI) sopro moderadamente intenso; (IV/VI) sopro intenso com ou sem frmito2 associado; (V/VI) sopro muito intenso com ou sem frmito associado, que pode ser ouvido com o estetoscpio parcialmente desencostado da parede torcica; (VI/VI) sopro muito intenso com ou sem frmito associado, que pode ser ouvido com o estetoscpio completamente desencostado da parede torcica. O localizao exacta em que um sopro apresenta intensidade mxima, bem como o(s) local(is) de irradiao, tm importncia crucial para a identificao da sua origem anatmica. A localizao no ciclo cardaco, a durao e a intensidade do sopro relacionam-se com o gradiente de presso (diferena entre a presso existente no local A comparativamente ao local B) que promove o fluxo sanguneo turbulento do local A para o B.
Figura 9. Ilustrao representativa de alguns tipos de sopros

Representao grfica de sopros proto, meso e tele-sistlico, respectivamente. De referir a intensidade fixa, em plateau, dos sopros representados.

Representao grfica de sopros proto, meso e tele-diastlicos, respectivamente. De referir a intensidade fixa, em plateau, dos sopros representados.

Representao grfica de sopros: 1) sistlico em crescendo, 2) diastlico em decrescendo e 3) contnuo em crescendo-decrescendo.

Representao grfica de sopros: 1) sistlico em crescendo-decrescendo e 2) holossistlico em plateau.

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Frmito: sinal fsico detectado por palpao que corresponde transmisso cutnea das vibraes sonoras secundrias presena de um fluxo turbulento; acompanham frequentemente os sopros de grau superior ou igual a IV. 12 Mdulo cardio-vascular e respiratrio

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1. SOPROS MESO-SISTLICOS DE EJECO Os sopros meso-sistlicos de ejeco ocorrem nos perodos de ejeco sangunea de um ventrculo para o respectivo grande vaso acoplado (VE aorta; VD artria pulmonar). Tipicamente, iniciam-se um pequeno intervalo de tempo aps S1 (correspondente contraco isovolumtrica), tm intensidade mxima durante a fase de ejeco rpida e terminam quando o fluxo sanguneo se torna insignificante (um pouco antes do encerramento da vlvula sigmideia correspondente) padro de intensidade em crescendo-decrescendo. Dado que o intervalo entre S1 e o sopro meso-sistlico pode ser obscurecido pela presena de cliques de ejeco, frequentemente pela percepo de um intervalo livre entre o sopro e o S2 que se distingue o sopro meso-sistlico de ejeco de um sopro holo-sistlico.

SOPROS FUNCIONAIS INOCENTES A maioria dos sopros funcionais inocentes meso-sistlico e, habitualmente, tem origem no tracto de sada pulmonar. Ocorrem na fase de ejeco rpida e podem ser relativamente intensos. A presena de um segundo som com caractersticas normais, a modificao do sopro com mudanas de posio e/ou a inconstncia do mesmo em exames repetidos, pode ajudar a classifica-los como benignos. A idade do indivduo tambm um factor importante.

frequente na infncia ouvir um sopro ao nvel da metade inferior do BEE, com carcter vibratrio (provavelmente
Figura 10. Ilustrao de um sopro funcional inocente e da sua variao com o ciclo respiratrio ( esquerda, em expirao e direita, em inspirao)

resultante prpria

da

vibrao da

vlvula

pulmonar), sendo denominado de sopro de Still.

Sopros funcionais inocentes podem tambm ocorrer em situaes que cursam com um aumento da velocidade do fluxo sanguneo, como, por ex., situaes hiperdinmicas (exerccio fsico, febre, anemia, gravidez, taquicardia, etc.).

SOPRO MESO-SISTLICO ARTICO Estenose Valvular Artica (EA) A estenose valvular artica (diminuio da rea funcional da vlvula artica) associa-se a um sopro mesosistlico com intensidade mxima ao nvel do segundo espao inter-costal direito, podendo irradiar para as artrias cartidas. A intensidade do sopro no tem relao directa com a gravidade da estenose.

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Por vezes, o sopro de estenose artica valvular, mantendo a sua caracterstica de meso-sistlico, pode apresentar irradiao mxima ao nvel da rea do choque da ponta ou apenas irradiar para essa rea, onde adquire uma tonalidade diferente podendo ser confundido com a presena de um sopro independente de regurgitao mitral. A distino entre os dois pode ainda ser dificultada pela ausncia do S2 na presena de calcificao valvular artica marcada. Nestes casos, deve-se recorrer a manobras de diferenciao,

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nomeadamente avaliao da intensidade do sopro em funo da durao da distole precedente, efeito de exerccios isomtricos, efeito da inalao de nitrito de amilo (ver infra).

Outros A prpria esclerose (alteraes degenerativas prprias da idade, que resultam no espessamento das sigmideias) valvular artica, na ausncia de estenose significativa, pode se associar a um sopro meso-sistlico , habitualmente pouco intenso e com durao relativamente curta.
Sopro de estenose artica com intensidade mxima precoce Figura 11. Estenose artica - grfico conjugado que apresenta as alteraes tpicas nas presses auricular, ventricular e artica, no volume ventricular, no registo electrocardiogrfico e no fonocardiograma. De referir, o aumento marcado da presso ventricular esquerda comparativamente presso artica, a reduo da velocidade de ejeco e a presena de um sopro meso-sistlico com formato em crescendodecrescendo.

A presena de uma vlvula artica bicspide pode, apenas pela alterao da morfologia valvular e sem estenose orgnica, ocasionar alteraes do fluxo
Sopro de estenose artica com intensidade mxima tardia

sanguneo que se manifestam na auscultao pela presena de um sopro meso-sistlico. O aumento do fluxo sanguneo atravs da vlvula artica condicionado pela presena de regurgitao artica, tambm pode se associar a um sopro sistlico

Figura 12. Representao grfica de outras morfologias possveis para o sopro de estenose artica. No grfico superior, o sopro sistlico de estenose artica apresenta intensidade mxima na metade inicial da fase de ejeco. No grfico inferior, o sopro praticamente holossistlico e apresenta intensidade mxima na poro final da fase de ejeco.

de ejeco. A dilatao da aorta proximal, em consequncia do efeito de Venturi, condiciona aumento da velocidade do fluxo sanguneo, a qual pode traduzir-se na presena de um sopro sistlico de ejeco, com origem

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valvular (localizao semelhante ao sopro da EA), auscultao cardaca.

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SOPRO MESO-SISTLICO PULMONAR Estenose Valvular Pulmonar (EP) A estenose valvular pulmonar (diminuio da rea funcional da vlvula pulmonar) associa-se a um sopro meso-sistlico com intensidade maior ao nvel do 2/3 espao inter-costal esquerdos, podendo irradiar para o lado esquerdo da base do pescoo. O grau de severidade da estenose directamente proporcional intensidade e durao do sopro O sopro pode ser precedido por um clique de ejeco com origem na vlvula pulmonar. Estenose ao nvel da cmara de sada do ventrculo direito (Estenose Pulmonar Infundibular) As caractersticas do sopro associado a esta condio so similar do sopro de estenose valvular pulmonar, a no ser pela ausncia de clique de ejeco e por o local de maior intensidade do sopro apresentar uma localizao um pouco mais inferior. Outros A dilatao da artria pulmonar (idioptica ou secundria presena de hipertenso pulmonar), em consequncia do efeito de Venturi, condiciona aumento da velocidade do fluxo sanguneo, a qual pode traduzir-se na presena de um sopro sistlico de ejeco pouco intenso, com origem valvular (localizao semelhante ao sopro da EP), auscultao cardaca. Na presena de uma comunicao inter-auricular, o aumento considervel do fluxo sanguneo atravs da vlvula pulmonar, mesmo que morfologicamente normal, resulta na presena de um sopro de ejeco com origem na vlvula pulmonar. A presena de um segundo som com desdobramento fixo (ver supra) permite suspeitar desta situao.

2. SOPROS SISTLICOS DE REGURGITAO Os sopros sistlicos de regurgitao denotam a presena de um fluxo sanguneo em sentido retrgrado atravs de uma vlvula aurculo-ventricular (ventrculo aurcula), de uma comunicao interventricular (habitualmente, do VE VD) ou de derivaes aorto-pulmonares (habitualmente, da aorta artria pulmonar). Tendo em conta que os gradientes de presso se estabelecem precocemente durante a fase de contraco (inicio com S1) e perduram at que o relaxamento esteja praticamente completo (englobam S2), tratam-se habitualmente de sopros holo-sistlicos. Contudo, nem sempre tal acontece, podendo os jactos regurgitantes nem sequer traduzir-se em fenmenos auscultatrios, desde que se apresentem como hemodinmicamente pouco relevantes.

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SOPRO DE REGURGITAO MITRAL O sopro de regurgitao mitral habitualmente um sopro holo-sistlico com intensidade mxima no foco mitral, irradiao para a axila e ausncia de variao com as fases da respirao. No existe correlao estrita entre a intensidade do sopro e o volume de sangue regurgitado. As caractersticas do sopro de regurgitao so distintas quando o prolapso de um dos folhetos da vlvula mitral o mecanismo fisiopatolgico subjacente. Neste caso, o sopro pode ser apenas tele-sistlico e precedido por um clique tardio. A irradiao do sopro encontra-se dependente de qual o folheto afectado, verificando irradiao preferencial para o BEE e os focos da base cardaca no caso de envolvimento do folheto posterior e irradiao para a axila no caso de envolvimento do folheto anterior. As alteraes induzidas nas caractersticas do sopro por manobras de diferenciao so tambm distintas entre o sopro de regurgitao mitral secundrio ao prolapso de um folheto ou por outro mecanismo (ver infra).
Figura 13. Insuficincia mitral - grfico conjugado que apresenta as alteraes tpicas nas presses auricular, ventricular e artica, no volume ventricular, no registo electrocardiogrfico e no fonocardiograma. De referir, o aumento marcado da presso auricular esquerda durante a sstole, a presena de um volume ventricular elevado e de um sopro holo-sistlico em plateau.

SOPRO DE REGURGITAO TRICSPIDE O sopro de regurgitao tricspide tambm habitualmente holo-sistlico mas difere do anterior por apresentar intensidade mxima ao nvel do BBE inferior, variao com as fases respiratrias (aumento da intensidade durante a inspirao) e ausncia de irradiao para a axila. Adicionalmente, este sopro acompanhado pela presena de uma onda x invertida no pulso venoso jugular. O sopro de regurgitao tricspide frequente na presena de hipertenso pulmonar.

SOPRO ASSOCIADO VENTRICULAR

PRESENA

DE

COMUNICAO INTER -

A comunicao inter-ventricular pura (sem outras leses cardacas adicionais) associa-se habitualmente a um sopro holosistlico com intensidade mxima junto ao bordo justa-lateral esquerdo do esterno, ao nvel dos 3, 4 e 5 espaos inter-costais,
Figura 14. Representao grfica do sopro de CIV.

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sem irradiao axilar nem variao da intensidade com as fases da respirao. O sopro associa-se usualmente a um frmito intenso.

3. RODADOS Os rodados so sopros diastlicos produzidos pela passagem do sangue atravs de uma vlvula auriculoventricular (AV) estenosada ou por um fluxo sanguneo superior ao normal atravs de uma vlvula AV normal. Caracteristicamente, o rodado inicia-se aquando da abertura da vlvula AV, isto , um curto intervalo de tempo aps S2 (correspondente ao relaxamento isovolumtrico), e apresentam uma variao bifsica da sua intensidade (crescendo-decrescendo-crescendo) correspondente fase de enchimento rpida e contraco auricular. Em termos acsticos, os rodados so sopros de baixa frequncia (pesquisar com campnula), dado o fluxo sanguneo estabelecido ocorrer entre cavidades com baixas presses, e apresentam escassa irradiao. Os rodados tendem a tornar-se mais intensos com o exerccio fsico, uma vez que ocorre aumento do fluxo sanguneo.

RODADO COM ORIGEM NA VLVULA MITRAL Os rodados de origem mitral apresentam maior intensidade no foco mitral e a sua auscultao facilitada pelo posicionamento do doente em decbito lateral esquerdo. Podem ter origem numa vlvula estruturalmente alterada ou em situaes de fluxo sanguneo aumentado, como previamente referido.

Estenose Mitral O rodado resultante da presena de estenose mitral, para alm das caractersticas citadas no pargrafo anterior, geralmente precedido por um clique de abertura da vlvula mitral. A gravidade da estenose no tem qualquer correlao com a intensidade do sopro, mas sim com a durao do sopro, verificandose que, quando o rodado apenas audvel sob a forma dos seus componentes proto-diastlico e prsistlico isolados, a estenose que lhe est subjacente geralmente discreta.
Figura 15. Estenose mitral - grfico conjugado que apresenta as alteraes tpicas nas presses auricular, ventricular e artica, no volume ventricular, no registo electrocardiogrfico e no fonocardiograma. De referir, o aumento marcado da presso auricular esquerda durante todo o ciclo cardaco e a presena de um sopro diastlico (com componente protodiastlico e pre-sistlico mais marcados).

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Sopro de Austin Flint na Insuficincia Artica Grave Uma forma particular de rodado de origem mitral o sopro de Austin Flint, o qual decorre da presena de uma vlvula artica danificada que permite o refluxo para o VE de uma grande quantidade de sangue. Esta condio resulta no enchimento precoce do ventrculo esquerdo, o que dificulta o fluxo da aurcula para o ventrculo. Quer o rpido aumento de volume e da presso ventricular quer o facto do fluxo regurgitante muitas vezes incidir sobre o folheto anterior da vlvula mitral, promovem o encerramento parcial da vlvula mitral e consequentemente promovem um fluxo turbulento responsvel pelo sopro de Austin Flint. Este sopro habitualmente mais intenso no apx e durante a meso e/ou tele-distole. A presena frequente de um terceiro som cardaco e a ausncia de reforo de S1 ajudam na distino com o rodado de estenose mitral (precedido por estalido de abertura e associado a reforo de S1, se a vlvula mitral ainda for mvel). Para distino, podero ainda ser utilizados testes de diferenciao (por ex., a administrao de nitrito de amilo reduz a intensidade do sopro de Austin Flint mas no a do rodado de estenose mitral).

Outros Na presena de um mixoma auricular esquerdo (massa apensa parede da aurcula esquerda que se expande para o interior do lmen, podendo interferir com a passagem do sangue atravs da vlvula mitral), pode se ouvir um rodado intermitente e com variao tpica da intensidade com alteraes da posio. Situaes de fluxo mitral aumentado, como por exemplo, na presena de insuficincia mitral grave, de comunicao inter-ventricular ou de persistncia do canal arterial, pode se gerar um rodado funcional, habitualmente apenas com componente pr-sistlico e/ou proto-diastlico, precedido por um S3.

RODADO COM ORIGEM NA VLVULA TRICSPIDE Os rodados de origem tricspide tendem a localizar-se na extremidade inferior do bordo esquerdo do esterno e tendem a aumentar com a inspirao. De forma anloga aos de origem mitral podem aparecer na estenose valvular ou em situaes de fluxo sanguneo aumentado (ex: comunicao inter-auricular ou insuficincia tricspide grave).

4. SOPROS DIASTLICOS DE REGURGITAO Trata-se de sopros com origem em vlvulas sigmoideias incompetentes, isto , com encerramento incompleto que permite o refluxo sanguneo durante a distole.

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SOPRO DIASTLICO DE REGURGITAO ARTICA O sopro de regurgitao artica inicia-se logo aps A2 e persiste at desaparecer o gradiente de presso entre a aorta e o ventrculo esquerdo intensidade em decrescendo. A durao do sopro varia de forma bifsica com o grau de regurgitao: na regurgitao ligeira, a durao curta (o sopro termina antes de S1); na regurgitao moderada, o sopro longo, podendo se prolongar at S1; o sopro mais curto na regurgitao grave porque esta permite a regurgitao de um volume importante de sangue que extingue rapidamente o gradiente de presses. O sopro de regurgitao artica, apesar da sua freqncia elevada, difcil de auscultar dada a sua pequena intensidade. Deve ser pesquisado ao longo do bordo esquerdo do esterno, usando o diafragma do estetoscpio, e de preferncia com o doente sentado ou inclinado para diante e em expirao sustentada.
Figura 16. Insuficincia artica - grfico conjugado que apresenta as alteraes tpicas nas presses auricular, ventricular e artica, no volume ventricular, no registo electrocardiogrfico e no fonocardiograma. De referir, a reduo marcada da presso intraartica durante a distole com presso sistlica normal, a presena de uma presso ventricular diastlica e de um volume ventricular elevados, o aumento marcado da presso auricular esquerda durante todo o ciclo cardaco e a presena de um sopro diastlico e de um sopro proto-sistlico (correspondente ao aumento do fluxo atravs da vlvula artica durante a sstole).

SOPRO DIASTLICO DE REGURGITAO PULMONAR O sopro de regurgitao pulmonar resulta, na maior parte dos casos, da existncia de hipertenso pulmonar, sendo neste caso denominado de sopro de GrahamSteell em homenagem ao mdico que primeiro o descreveu. Raramente, pode ser secundrio a patologia estrutural da vlvula na ausncia de hipertenso pulmonar. As caractersticas auscultatrias, no que diz

respeito a localizao, configurao, frequncia e carcter, so semelhantes as descritas para o sopro diastlico de insuficincia (ou regurgitao) artica.

A semelhana entre estes 2 sopros pode dificultar a sua distino. Contudo, na presena de um doente com uma estenose mitral, a deteco de um sopro diastlico ao longo do BEE corresponde mais frequentemente presena de um sopro de insuficincia artica do que pulmonar (dada a maior frequncia de envolvimento reumtico da vlvula mitral e artica comparativamente ao dos aparelhos valvulares direitos). Na presena de estenose mitral, o sopro diastlico de regurgitao artica apresenta uma frequncia menor e inicia-se um pequeno intervalo de tempo aps P2, em consequncia do menor gradiente de presso entre a aorta e o ventrculo esquerdo nessa situao.

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5. SOPROS CONTNUOS

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Os sopros contnuos caracterizam-se por iniciarem-se durante o perodo sistlico, englobarem o segundo som e terminarem durante o perodo diastlico, contudo no necessitam de abranger todo o ciclo cardaco. Para que ocorra um sopro contnuo necessrio que exista uma diferena de presso entre duas cmaras e que esta diferena de presso que se inicia em sstole permanea at distole. A persistncia do canal arterial (via de comunicao entre a aorta e a artria pulmonar) uma das situaes clnicas que se associa presena de um sopro contnuo, o qual apresenta maior intensidade ao nvel do segundo espao intercostal e irradiao caracterstica para a clavcula esquerda. O defeito do septo aorto-pulmonar outra situao em que existe um sopro contnuo, de localizao ligeiramente inferior e mais mediana que a pesistncia do canal arterial. As fstulas arterio-venosas, quer sistmicas quer pulmonares tambm apresentam um sopro contnuo.

X. MTODOS ESPECIAIS DE DIFERENCIAO A identificao de um sopro pode requerer a sua diferencio recorrendo para tal a tcnicas especiais. Abaixo apresenta-se uma tabela que resume as principais alteraes provocadas pelas manobras referidas.

Efeito das intervenes fisiolgicas e farmacolgicas na intensidade dos sopros e dos sons cardacos
Respirao Todos os sons com origem no lado direito do corao (+++ sopros, S3 e S4) aumentam de intensidade durante a inspirao por aumento do retorno venoso (pr-carga) para o ventrculo direito, com excepo do clique de ejeco de origem pulmonar (vlvula ou artria) o qual

mais ntido durante a expirao. A intensificao dos sons com origem no lado esquerdo durante a expirao um efeito menos notrio.
Manobra de Valsalva Esta manobra, que consiste em desenvolver o mximo de fora/presso expiratria contra a glote fechada, diminui a durao e intensidade da maioria dos sopros, uma vez que diminui o enchimento ventricular direito e esquerdo (diminuio da pr-carga). So excepes a esta regra, o sopro de CMH (aumento da intensidade secundria acentuao do efeito de barreira intraventricular por diminuio do volume intraventricular) e o do PVM (aumento da durao e frequentemente da intensidade). Extra-sistole ventricular ou fibrilao auricular

Os sopros decorrentes do fluxo atravs de uma vlvula semi-lunar normal ou obstruda aumentam em intensidade no ciclo que segue um batimento ventricular prematuro ou um longo intervalo RR em casos de fibrilao auricular. Pelo contrrio os sopros sistlicos com origem em vlvulas aurculo-ventriculares regurgitantes ou no se alteram ou diminuem em durao e intensidade.

Alteraes

1) Posio erecta (reduz a pr-carga) a maioria dos sopros diminui de intensidade, com excepo Mdulo cardio-vascular e respiratrio

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da posio dos da CMH e do PVM com efeito similar ao da manobra de Valsalva.

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2) Posio de ccoras (aumenta pr-carga e aumenta RVP) ou elevao passiva dos membros inferiores (aumentam a pr-carga) - a maioria dos sopros aumenta de intensidade, com excepo dos da CMH e do PVM que diminuem de intensidade ou podem at desaparecer. Exerccios isomtricos Os exerccios isomtricos submximos (por ex., cerrar os punhos) elevam a presso arterial e a frequncia cardaca, o que resulta em aumento da intensidade dos sopros de regurgitao mitral, de defeito do septo inter-ventricular e de regurgitao artica. O S4 e S3 com origem esquerda frequentemente tambm se acentuam com a realizao de exerccio, principalmente se secundrios a cardiomiopatia isqumica. No caso do sopro da CMH e da estenose artica verifica-se diminuio da intensidade. Frmacos 1) Inalao de nitrito de amilo (numa primeira fase promove a das RVP e da TA, numa segunda fase da FC) na primeira fase verifica-se diminuio dos sopros dos fluxos regurgitantes e intensificao dos sopros dos fluxos que progridem no sentido da corrente sangunea (por ex., estenose artica); na segunda fase, aumentam os sopros de estenose mitral e de leses do corao direito. A resposta no caso do sopro do PVM bifsica, com diminuio e depois aumento da intensidade. 2) Fenilefrina efeitos opostos. Ocluso arterial transitria A compresso externa temporria de ambos os braos, pela aplicao externa de manguitos e insuflao at 20 mmHg acima da presso sistlica mxima, intensifica os sopros de regurgitao mitral, comunicao inter-ventricular e de regurgitao artica mas no os sopros de correntes de outras causas.

XI. BIBLIOGRAFIA Auscultao cardaca. Alberto S. Barbedo, 1976. Alberto S. Barbedo, A. Falco de Freitas e Manuela M. R. Barbedo. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser e Longo

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