Captulo 10. 8. Intoxicacin por productos industriales 3.

INTOXICACIONES POR DISOLVENTES

La intoxicaciones por disolventes y sus vapores se producen generalmente en el mbito laboral donde se manipulan estas sustancias, y donde son ms frecuentes las exposiciones prolongadas a concentraciones txicas, aunque pueden presentarse intoxicaciones domsticas, por accidente, o voluntarias, al ser utilizadas como agente de autolisis o como drogas de abuso. Los disolventes orgnicos son sustancias que a temperatura ambiente se encuentran en estado lquido y pueden desprender vapores, por lo que la va de intoxicacin ms frecuente es la inhalatoria, aunque tambin se puede producir por va digestiva y cutnea. Todos los disolventes orgnicos son txicos, aunque su toxicidad vara de unos productos a otros. Los vapores que desprenden son ms pesados que el aire, por lo que su mayor concentracin estar cerca del suelo. Estos vapores son rpidamente absorbidos a travs de los pulmones, cruzan con gran facilidad las membranas celulares, y, debido a su gran solubilidad en grasas, alcanzan concentraciones especialmente altas en el SNC. La excrecin tiene lugar a travs del pulmn, y aquellos que se metabolizan por oxidacin heptica para formar compuestos solubles en agua, pueden ser excretados por el rin. Adems de ser depresores del SNC, los disolventes producen efectos subjetivos que pueden ser similares a los de la marihuana, aunque las alucinaciones visuales son ms intensas. Tambin producen otros sntomas como euforia, excitacin y sentimiento de omnipotencia, acompaados de visin borrosa, zumbidos de odos, alteraciones del lenguaje, dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor torcico o broncoespasmo. Clnicamente los pacientes parecen borrachos, pero su aliento, su pelo o su ropa huelen a disolvente. Pueden presentar disminucin del nivel de conciencia con progresin a convulsiones, status epilptico o coma. La muerte sbita es un riesgo conocido de la intoxicacin por disolventes, y se piensa que se debe a arritmias cardacas graves. Por otra parte, la mayor parte de los disolventes, en contacto con la piel, producen dermatitis por sensibilizacin o por

eliminacin de las grasas de la piel. Adems de los sntomas debidos a la intoxicacin aguda, los disolventes producen efectos a largo plazo por exposiciones repetidas a bajas concentraciones, debido a la lesin del hgado, riones, SNC y mdula osea. Est bien reconocida la lesin hepatorrenal debida a tolueno, tricloroetileno, cloroformo y tetracloruro de carbono, as como la depresin de mdula osea y anemia aplsica asociada a la inhalacin del benceno contenido en colas y pegamentos. Con el abuso del tolueno se han encontrado tambin efectos a largo plazo sobre el SNC, con aparicin de encefalopata, atrofia ptica, degeneracin cerebelosa y alteraciones del equilibrio, as como neuropata perifrica. Tambin se ha demostrado que el tolueno tiene efectos adversos sobre el feto, que la gasolina puede ser teratognica y que varios disolventes son carcinognicos en animales, aunque esto no se ha comprobado en humanos. Como tantos trabajadores industriales estn expuestos a los solventes y vapores txicos, han sido considerables los esfuerzos para determinar los niveles inocuos de exposicin. Se han establecido valores umbral lmites (TLV) o concentraciones mximas autorizadas (CMA) para los venenos aerotransportados; El TLV representa la concentracin a la que la mayora de los trabajadores puede exponerse sin riesgos durante un perodo de 8 horas. En la tabla 3 se expone una clasificacin de los principales disolventes orgnicos de inters clnico. 3. 1. INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS Los hidrocarburos representan un amplio grupo de compuestos orgnicos que contienen solamente carbn e hidrgeno. El trmino "hidrocarburo" se ha utilizado, a veces, de forma errnea, como sinnimo de "derivado del petrleo", ya que la mayora, pero no todos, derivan de la destilacin del petrleo. Por ejemplo, la turpentina es un hidrocarburo derivado de la madera de pino. Estas sustancias se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos comerciales que pueden encontrarse en la casa o en el lugar de trabajo tales como disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos de automocin y combustibles. Los hidrocarburos se dividen en alifticos o de cadena lineal, halogenados y aromticos o cclicos (que contienen un anillo

bencnico). 3. 1. 1. Hidrocarburos alifticos o lineales de cadena corta (C1-C4) A este grupo de hidrocarburos de cadena abierta de menos de cuatro tomos de carbono pertenecen el metano (CH4), etano (CH3CH3), propano (CH3CH2CH3), y butano (CH3(CH2)2CH3), todos los cuales son gases inflamables; y existen en el gas natural (metano, etano) y en el gas envasado (propano, butano). 3. 1. 1. 1. Fuentes de exposicin Estos productos se almacenan con frecuencia en el hogar o en el garaje (bombonas de butano o de propano). Otras veces se encuentran comnmente en el lugar de trabajo. 3. 1. 1. 2. Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico Estos gases no producen efectos sistmicos generales, y actan como "simples asfixiantes". Sus efectos se observan nicamente cuando la concentracin en el aire es tan elevada que disminuye de forma importante la presin parcial de oxgeno. Se caracterizan por su alta volatilidad y mnima viscosidad, por lo que la inhalacin de estas sustancias puede reemplazar rpidamente el gas alveolar y causar hipoxia. Adems, pueden cruzar con facilidad la membrana alveolocapilar y originar sntomas neurolgicos. Asimismo se han descrito efectos cardiotxicos con produccin de arritmias fatales,. Estudios realizados en animales han demostrado una relacin entre la aparicin de arritmias cardacas y la potenciacin de los efectos de la adrenalina por el butano y sus congneres,. Esta sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas endgenas, pueden tambin hacer al corazn ms susceptible a las arritmias inducidas por la hipoxia. 3. 1. 1. 3. Diagnstico La analtica de rutina tiene poco valor diagnstico en el momento del ingreso. Se debe realizar una gasometra arterial en todos los pacientes, que comnmente van a presentar grados variables de hipoxia sin hipercarbia. Ocasionalmente, el hemograma puede presentar leucocitosis con desviacin izquierda. De forma habitual, los electrolitos sricos, el estudio de coagulacin, el anlisis de orina y las pruebas de funcin heptica y renal, son normales. Generalmente no estn disponibles los niveles sanguneos de hidrocarburos, y tienen

poco valor diagnstico, pronstico y teraputico. En estos pacientes, el ECG suele ser normal, pero debe realizarse minitorizacin electrocardiogrfica por la posibilidad de aparicin de arritmia cardacas graves. Al ingreso se debe realizar, de forma rutinaria, una radiografa de trax, que no suele presentar hallazgos patolgicos, al menos directamente relacionados con la intoxicacin. 3. 1. 1. 4. Tratamiento El tratamiento fundamental va a ser el soporte, sobre todo si hay depresin pronunciada del SNC. Se har nfasis en la adecuada oxigenacin para prevenir o revertir la anoxia del SNC. Se administrar oxgeno suplementario con la FIO2 indicada segn gasometra arterial. Las indicaciones para intubacin y ventilacin mecnica seran las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria. 3. 1. 2. Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8) Los hidrocarburos alifticos de mayor peso molecular (pentanos, hexanos, heptanos y octanos) son lquidos a temperatura ambiente y se utilizan ampliamente como disolventes de grasas. 3. 1. 2. 1. Fuentes de exposicin La fuente de exposicin es el medio laboral como la industria del cuero y del calzado, donde se utilizan estos disolventes. 3. 1. 2. 2. Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico Como casi todos los disolventes orgnicos deprimen el SNC y causan mareos e incoordinacin motora. Se caracterizan por una volatilidad intermedia y una baja viscosidad. En general tienen un bajo poder txico y se necesitan altas concentraciones en el ambiente para que produzcan depresin central. A medida que aumenta el nmero de carbonos en su estructura, disminuye la concentracin necesaria para producir el efecto depresor del SNC, de tal forma que para los hexanos se calcula que es de 30.000 ppm, para los heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm. Sin embargo, la polineuropata es el efecto txico primario del n-hexano, disolvente de uso comn en la industria del cuero y del calzado. Esto se observ por primera vez en 1973 en Japn, donde se afectaron 93 trabajadores dedicados a la fabricacin de

sandalias, por el uso de una cola que contena al menos un 60% de n-hexano. Los sntomas clnicos comprenden disfuncin sensorial simtrica de las partes distales de las extremidades, que llega a la debilidad muscular de los dedos de las manos y de los pies y la prdida de los reflejos sensitivos profundos. En general, el pronstico de recuperacin es favorable, an cuando el trastorno se puede intensificar durante algunos meses. La causa de la neuropata perifrica relacionada con la exposicin a este disolvente parece ser la biotransformacin por medio de la citocromo P-450 del n-hexano a 2,5- hexadiona. 3. 1. 2. 3. Diagnstico La sospecha diagnstica se establece ante la presencia de los sntomas de incoordinacin motora y sensacin vertiginosa en el individuo con exposicin laboral a estos disolventes. Lo mismo que para los hidrocarburos alifticos de cadena corta, en la intoxicacin aguda por los de cadena larga, la analtica de rutina tiene poco valor diagnstico en el momento del ingreso. Habitualmente no habr alteraciones en la gasometra arterial, hemograma, electrolitos sricos, estudio de coagulacin, anlisis de orina y las pruebas de funcin heptica y renal. Generalmente no estn disponibles los niveles sanguneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnstico, pronstico y teraputico. El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorizacin electrocardiogrfica. Asimismo, al ingreso, debe hacerse de forma rutinaria, una radiografa de trax, que no suele mostrar hallazgos patolgicos, al menos directamente relacionados con la intoxicacin. 3. 1. 2. 4. Tratamiento Se har tratamiento de soporte, sobre todo si hay depresin pronunciada del SNC. Si es necesario, se administrar oxgeno suplementario segn gasometra. Las indicaciones de intubacin y ventilacin mecnica son las mismas que para cualquier caso de insuficiencia respiratoria. 3. 1. 3. Destilados del petrleo Los destilados del petrleo se obtienen por la destilacin fraccional del petrleo natural y comprenden mezclas de una gran variedad de hidrocarburos alifticos y aromticos. En este apartado se incluyen gasolina, keroseno, aceites pesados, nafta, lubricantes y otros compuestos, donde predominan los grupos alifticos. A pesar de las diferencias en la composicin molecular entre ellos, el sndrome clnico de intoxicacin es

muy similar, aunque probablemente puedan encontrarse diferencias sutiles, de las que no nos vamos a ocupar en este captulo. 3. 1. 3. 1. Fuentes de exposicin La mayora de las intoxicaciones por destilados del petrleo consisten en ingestiones orales. Estas sustancias son habitualmente ingeridas de forma accidental, sin intencin suicida, ya que frecuentemente se almacenan en la casa o en el garage en contenedores no marcados o en botellas de bebidas. En otras ocasiones la intoxicacin es debida a la inhalacin (accidental o voluntaria) de los vapores desprendidos por estos compuestos que son extraordinariamente voltiles, y aunque raro, tambin se ha publicado el uso intravenoso de hidrocarbonos en drogadictos. 3. 1. 3. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin La toxicidad de los destilados del petrleo afecta a muchos rganos, pero la mayora de los problemas serios se relacionan con los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y en menor medida, con el gastrointestinal. Estudios realizados en animales han demostrado que la lesin pulmonar despus de la ingestin se debe a aspiracin, y no a absorcin gastrointestinal. La aspiracin puede ocurrir inicialmente, cuando la sustancia es ingerida, o posteriormente, durante el vmito. La potencial aspiracin de un hidrocarbono depende de sus caractersticas fsicas, y el riesgo de que se produzca se incrementa con la baja viscosidad, alta volatilidad y baja tensin superficial. Los destilados del petrleo aspirados producen inhibicin del surfactante pulmonar, que da lugar a colapso alveolar, alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin y subsecuente hipoxemia. Adems, el broncoespasmo y la lesin capilar directa producen neumonitis qumica con hiperhemia, edema y hemorragia alveolar. En pocas horas tras la aspiracin puede producirse alveolitis hemorrgica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza su pico mximo alrededor del tercer da y habitualmente se resuelve en unos 10 das, aunque pueden ocurrir complicaciones posteriores como neumona bacteriana, pequeas alteraciones residuales de la ventilacin y neumatoceles. La alteracin del surfactante, produce un cuadro que recuerda a la enfermedad de la membrana hialina. Las alteraciones neurolgicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.

Aunque los destilados del petrleo se absorben mal a travs del tracto gastrointestinal, pueden producir, sin embargo, inflamacin y ulceracin de las mucosas e infiltracin grasa del hgado. Estas sustancias pueden causar tambin miocarditis y arritmias severas e incluso muerte sbita por sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas endgenas, as como hemlisis intravascular y lesin renal consistente en cambios degenerativos tubulares, que raramente llegan a la necrosis tubular. 3. 1. 3. 3. Cuadro clnico La presentacin clnica puede ser muy variable, desde pacientes prcticamente asintomticos hasta otros con importantes manifestaciones respiratorias y neurolgicas. Cuando se produce aspiracin, los sntomas aparecen generalmente en unos 30 minutos. Los efectos iniciales de exposicin reflejan irritacin de la mucosa oral o del rbol traqueobronquial con sensacin de quemazn en boca, ahogo, tos y respiracin a boqueadas. Posteriormente puede observarse aleteo nasal, retraccin intercostal, disnea, taquipnea y cianosis. Pueden desarrollarse con rapidez atelectasias y neumona, con lesiones ms severas como edema y hemoptisis, producindose hipoxemia importante por alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin, inicialmente acompaada de hipocarbia, con progresin hacia hipercarbia y acidosis, con un compromiso respiratorio tan severo que desencadenar parada cardiorrespiratoria. La mayora de los pacientes, sin embargo, no desarrollan un cuadro pulmonar tan severo. Si este progresa, habitualmente lo hace durante 24-48 horas y despus se estabiliza durante las siguientes 48 horas, resolvindose, en casos no complicados, a lo largo de 3-5 das. La auscultacin respiratoria puede poner de manifiesto la presencia de crepitantes, roncus y disminucin del murmullo vesicular. A menudo se detecta en estos pacientes un olor tpico al txico, pero no tiene que ser un indicador directo de le importancia de la ingestin. Los hallazgos radiolgicos se correlacionan pobremente con los sntomas clnicos. Pacientes asintomticos pueden presentar anormalidades en la radiografa de trax, mientras que otros con importantes manifestaciones clnicas, pueden presentar escasas alteraciones radiolgicas. Las anormalidades radiogrficas iniciales incluyen infiltrados basales y perihiliares uni o bilaterales. A menudo se aprecian reas de atelectasia, y son poco frecuentes otras lesiones como derrames pleurales,

neumatoceles o neumotrax. Despus de las 24-48 horas de evolucin es frecuente la aparicin de fiebre alta y leucocitosis, que sugieren sobreinfeccin bacteriana. Los sntomas neurolgicos, generalmente debidos a hipoxemia, son muy variables dependiendo de la gravedad de la intoxicacin en si, y del cuadro pulmonar, y oscilan desde la letargia y ligera alteracin del nivel de consciencia hasta el coma y convulsiones. La inhalacin voluntaria o accidental de algunos de estos productos (gasolina) puede producir manifestaciones neurolgicas agudas tales como mareos, incoordinacin, excitacin, confusin y coma. Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes consisten en nauseas y vmitos, que parecen aumentar la posibilidad de aspiracin. La diarrea es poco comn y la hemorragia gastrointestinal es rara. En nios jvenes se han descrito dolor y distensin abdominal. Los sntomas cardiovasculares son poco frecuentes, y consisten en trastornos del ritmo, que pueden ser severos e incluso mortales, por sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas endgenas. El contacto con destilados del petrleo puede originar diversas manifestaciones drmicas, que oscilan desde el simple eritema a la prdida de la piel. Tambin pueden verse eczemas e inflamacin. La administracin parenteral provoca celulitis local, tromboflebitis y miositis necrotizante. 3. 1. 3. 4. Diagnstico Para la evaluacin diagnstica, es fundamental hacer una historia clnica detallada al paciente o a los acompaantes, con la intencin de identificar el tipo y las caractersticas del txico, el tiempo transcurrido desde la ingestin y los sntomas aparecidos hasta la llegada del paciente al hospital; as como una exploracin fsica enfocada principalmente hacia signos vitales y problemas respiratorios y neurolgicos. Al ingreso est indicado hacer una radiografa de trax y gasometra arterial. De igual forma se realizar una analtica de rutina que incluya hemograma, glucemia, urea, electrolitos, pruebas de funcin heptica y anlisis de orina. El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorizacin electrocardiogrfica por la posibilidad de aparicin de arritmias

cardacas graves. 3. 1. 3. 5. Tratamiento En las intoxicaciones por productos derivados del petrleo, es de eleccin el tratamiento de soporte vital y de tipo sintomtico. Los pacientes que permanecen asintomticos, con radiografa de trax normal, pueden darse de alta despus de 6 horas de observacin, previa repeticin de la radiografa de trax. No se recomienda realizar vaciamiento gstrico en el paciente no intubado, por el peligro de provocar neumonitis qumica. Si el paciente est inconsciente, inestable, o ha ingerido un compuesto con una mezcla peligrosa de sustancias como metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o aromticos, debe procederse a la intubacin endotraqueal, con lo que se protege la va area, y entonces hacer lavado gstrico. La administracin de carbn activado no es til como medida de depuracin. Si la exposicin ha sido a travs de la piel, despus de retirar la ropa contaminada, se lavar intensamente al paciente con agua y jabn. Todos los pacientes con sntomas neurolgicos o respiratorios deben ser ingresados. Se proceder a monitorizacin electrocardiogrfica contina, canalizacin de va venosa y administracin de oxgeno suplementario con la FiO2 indicada segn gasometra arterial. Las indicaciones para intubacin (si todava no se ha realizado) y ventilacin mecnica vendrn dadas por la situacin clnica de insuficiencia respiratoria, los datos objetivos de la gasometra arterial y el deterioro del nivel de consciencia. En la intoxicacin por derivados del petrleo no se ha encontrado beneficio con el tratamiento esteroideo ni con la administracin profilctica de antibiticos, reservndose estos ltimos para los casos de neumona bacteriana documentada, generalmente despus de las primeras 24 horas evolucin. 3. 2. INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS HALOGENADOS Constituyen una clase de hidrocarburos lineales y cclicos que contienen en su molcula uno o ms tomos de cloro, bromo, flor o yodo. Son excelentes disolventes y resultan relativamente econmicos. A temperatura ambiente estn en estado lquido, pero son extremadamente voltiles. Se usan tanto en el hogar como en la industria como disolventes,

desengrasantes, agentes para limpieza en seco, vehculo para pinturas y barnices, etc. Se trata de compuestos extraordinariamente liposolubles y se absorben rpidamente despus de su ingestin en forma lquida, a travs de la piel, o tras la inhalacin de sus vapores. Algunos compuestos de esta familia como el tricloroetileno, cloruro de metileno y fluorocarbonos, se usan frecuentemente en inhalacin intencionada de forma recreativa 84. La mayora de estos agentes causan depresin dosis-dependiente del SNC. Tambin son hepatotxicos y, adems, producen sensibilizacin del miocardio al efecto de las catecolaminas endgenas 84. Existe un gran nmero de compuestos pertenecientes a este grupo de hidrocarburos, y su metabolismo, eliminacin y peculiaridades toxicolgicas varan de una a otra sustancia. A continuacin describimos con ms detalle las caractersticas de los compuestos ms representativos. 3. 2. 1. Tetracloruro de carbono 3. 2. 1. 1. Fuentes de exposicin El tetracloruro de carbono (CCl4) es un lquido incoloro, no inflamable y de olor dulzn. Se ha empleado con fines mdicos, como agente anestsico y como quitamanchas, antihelmntico, desengrasante, etc 84. Debido a su excesiva toxicidad, su uso ha sido severamente restringido por la FDA 84, y hoy podemos encontrar este compuesto en extintores de incendios, productos de limpieza e insecticidas. La intoxicacin aguda, voluntaria o accidental, se puede producir tanto en el ambiente industrial como domstico 64. 3. 2. 1. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin La va de entrada del txico puede ser respiratoria, por inhalacin de vapores, digestiva, o a travs de la piel, concentrndose posteriormente en el tejido adiposo. Aproximadamente el 50% de la dosis absorbida se excreta a travs de los pulmones sin metabolizar, y la mayor parte del otro 50% restante se metaboliza en el hgado. Tiene una vida media muy prolongada en el cuerpo84. El tetracloruro de carbono es un potente anestsico capaz de causar la muerte por su efecto depresor del SNC. Sin embargo, es tambin un potente txico heptico y renal. En el hgado produce su efecto txico por dos mecanismos diferentes. El primero consiste en la alteracin de la capacidad de los

hepatocitos para ligar los triglicridos a las lipoproteinas transportadoras, lo que origina acumulacin intracelular de lpidos y degeneracin grasa del hgado. El segundo mecanismo consiste en la formacin de metabolitos extremadamente txicos, que origina muerte celular y necrosis heptica centrolobulillar. Este proceso metablico es mediado por el sistema enzimtico microsomal citocromo P450 y antes de la induccin de este sistema, por agentes como el etanol, metanol y alcohol isoproplico, que aumentan la hepatotoxicidad del tetracloruro de carbono. La lesin renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el tbulo renal y el asa de Henle 84. Por otra parte, una gran variedad de problemas se han atribuido a la exposicin crnica a este txico, incluyendo dermatitis por destruccin de la grasa de la piel, polineuritis, dficits visuales, parkinsonismo, depresin de mdula osea, disfuncin heptica y renal y cirrosis. 3. 2. 1. 3. Cuadro clnico La exposicin corta a concentraciones txicas de vapores de tetracloruro de carbono produce irritacin de mucosas, nauseas, vmitos, dolor abdominal, cefaleas, sensacin vertiginosa, ataxia y deterioro del nivel de consciencia. Si la exposicin al txico cede de forma rpida, los sntomas habitualmente desaparecen en pocas horas, pero si el tiempo de exposicin se prolonga o se absorben concentraciones elevadas del txico, se produce depresin importante del SNC, que puede llegar hasta el coma, con convulsiones, hipotensin e incluso muerte por depresin respiratoria central 64, 70. Es posible la muerte sbita por fibrilacin ventricular o depresin de centros bulbares vitales 70. A menudo se encuentra un perodo de latencia, y pacientes que han sido dados de alta hospitalaria o trasladados a una unidad de hospitalizacin general por recuperacin aparente, desarrollan una lesin heptica y/o renal en las siguientes 24-72 horas 84. Las enzimas hepticas se elevan de forma significativa en 48 horas tras la exposicin y aparecen signos clnicos de hepatitis en los das siguientes. El fallo renal agudo, causado por necrosis tubular, puede ser evidente en los siete primeros das tras la exposicin. Se pueden encontrar marcadas diferencias individuales en la susceptibilidad para los efectos txicos del tetracloruro de carbono, por enfermedad heptica o renal preexistente o abuso de alcohol, que predisponen al paciente a una mayor severidad del cuadro 85.

3. 1. 2. 4. Diagnstico El diagnstico de intoxicacin por tetracloruro de carbono se basa en la historia clnica. La radiografa de abdomen puede ayudar a confirmar la ingestin cuando esta se sospecha, ya que el tetracloruro de carbono es radiopaco: 3. 2. 1. 5. Tratamiento El tratamiento es principalmente de soporte. La primera medida, llevada a cabo en el lugar de la exposicin es retirar al paciente del ambiente contaminado para interrumpir la inhalacin de los vapores. Asimismo, se retiran las vestiduras y se lava la piel de forma enrgica. Si la intoxicacin ha sido por va digestiva, se realiza lavado gstrico en las primeras horas tras la ingestin. Si hay deterioro neurolgico importante y el paciente no puede colaborar, se procede a intubacin endotraqueal, antes de realizar el lavado gstrico, con lo que se protege la va area. En estos pacientes es necesaria una observacin hospitalaria prolongada ya que se pueden producir complicaciones hepatorrenales diferidas. No hay evidencia de que el carbn activado sea til para absorber el tetracloruro de carbono 87. La hemodilisis puede ser necesaria si se produce fracaso renal severo 84. Si el paciente sobrevive a la exposicin aguda y al fallo hepatorrenal inicial con su consecuente cortejo de complicaciones, la recuperacin puede ser completa en un perodo de varios meses 84. Estudios realizados en animales han sugerido que el oxgeno hiperbrico puede incrementar la supervivencia despus de la administracin intragstrica de tetracloruro de carbono. De igual manera, otros autores han propuesto el uso de N-acetilcistena para ligar los metabolitos txicos y para suplir la fuente de formacin de glutatin (de forma similar a como acta en la intoxicacin por paracetamol); o el uso de 16, 16-dimetil prostaglandina E2 para bloquear la acumulacin de lpidos intracelulares 84. Aunque la experiencia en humanos con estos tres ltimos tratamientos es extremadamente limitada en la intoxicacin por tetracloruro de carbono, y todava se considera en fase experimental, en la actualidad se usa de forma generalizada, una dosis de N-acetilcisteina similar a la utilizada en la intoxicacin por paracetamol 84, 88. 3. 2. 2. Cloroformo El cloroformo es el triclorometano (CHCl3). Inicialmente se emple como agente anestsico, pero poco despus se abandon este uso por su gran toxicidad heptica y renal. Es un lquido

incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzn, extremadamente voltil y muy liposoluble 84. 3. 2. 2. 1. Fuentes de exposicin Est disponible como disolvente en laboratorios y en la industria qumica. Se ha prohibido su uso como sustancia aromtica en pastas de dientes y otros productos como resultado de su efecto carcinognico en animales despus de exposiciones crnicas. La intoxicacin aguda y crnica puede ocurrir por exposicin a sus vapores. 3. 2. 2. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin El cloroformo es un anestsico potente y origina una profunda depresin del SNC. Entra en el organismo por va respiratoria, digestiva o drmica. En humanos puede producir la muerte con la ingestin oral de tan solo 10 ml 84. Exposiciones prolongadas o repetidas a los vapores pueden producir hepatotoxicidad, severa que se caracteriza por necrosis centrolobular. Asimismo se ha descrito degeneracin grasa del hgado, el rin y el corazn. El mecanismo de lesin parece ser la oxidacin a nivel heptico del cloroformo a fosgeno a travs del sistema microsomal P45084. Tambin se forma fosgeno cuando los vapores de cloroformo se exponen al calor de una llama. El fosgeno inhalado se convierte en cido hidroclorhdrico y dixido de carbono cuando reacciona con el agua en el alveolo; y el cido produce edema pulmonar. 3. 2. 2. 3. Cuadro clnico La severidad de los sntomas por exposicin aguda, va respiratoria, digestiva o drmica, est en relacin directa con la dosis absorbida. El cloroformo, cuando se inhala, produce todos los niveles de anestesia, teniendo un margen de seguridad muy estrecho, debido a que causa fallo cardaco y respiratorio de forma casi simultanea. No puede detectarse por el olfato hasta que su concentracin excede de 400 ppm. Una exposicin durante 10 minutos a concentraciones de 1000 ppm produce sntomas generales como nauseas, vmitos, vrtigo y cefaleas. Exposiciones a una concentracin de 1000 a 4000 ppm originan desorientacin y concentraciones de 10000 a 20000 ppm dan lugar a prdida de conciencia, pudiendo originar la muerte 84. Dependiendo de la dosis absorbida va a producir alteraciones ms o menos importantes de la funcin heptica, renal y cardaca. El cloroformo, por su acusado poder como disolvente de grasas,

en contacto con la piel da lugar a dermatitis local, y en los ojos produce irritacin corneal84. 3. 2. 2. 4. Diagnstico El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia clnica. La analtica de funcin heptica puede ser normal en exposiciones crnicas, sin embargo, suele estar alterada en las intoxicaciones agudas. En estos casos tambin puede ser evidente la ictericia que aparece a los 2-3 das de la exposicin. 3. 2. 2. 5. Tratamiento El tratamiento es principalmente de soporte. La primera maniobra, llevada a cabo en el lugar de la exposicin es retirar a la vctima del rea contaminada y llevarla a una zona bien ventilada. En cuanto sea posible, se administra oxgeno suplementario, y si es necesario, por coma o por insuficiencia respiratoria, se procede a intubacin y conexin a ventilacin mecnica. Debe prestarse especial atencin al compromiso de la funcin heptica y renal, y a la aparicin de arritmias cardacas. 3.2.3 Diclorometano 3. 2. 3. 1. Fuentes de exposicin El diclorometano (CH2Cl2) es un lquido incoloro, extremadamente voltil y relativamente no txico. Se usa como solvente, como desengrasante y como quitamanchas de pinturas 84. 3. 2. 3. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin Se absorbe bien a travs del pulmn, el tracto gastrointestinal y la piel alterada. Igual que el resto de los hidrocarburos halogenados, produce depresin directa del SNC. Pero, adems, tiene la caracterstica txica adiccional de ser metabolizado por el hgado a dixido de carbono (CO2) y monxido de carbono (CO). Esto, generalmente, no constituye un problema cuando se usa en ambientes bien ventilados 84. DiVincenzo y Kaplan demostraron en 1981, que exposiciones a 100 ppm de diclorometano durante una jornada laboral de 7.5 horas produca una saturacin de la hemoglobina (COHb) de aproximadamente el 3%, que est dentro de los niveles aceptables. Sin embargo, si se usa en lugares poco ventilados, la concentracin puede alcanzar, de forma rpida, niveles peligrosamente altos, ocasionando una intoxicacin grave por monxido de carbono, y existiendo una relacin lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentracin del txico en el

ambiente contaminado 89. 3. 2. 3. 3. Cuadro clnico Clnicamente, la toxicidad causada por el diclorometano se debe, por un lado, al efecto directo sobre el SNC, y por otro, a los efectos del nivel elevado de carboxihemoglobina. No obstante, se han publicado casos de toxicidad heptica y renal asociada a exposicin ambiental al txico 89. La exposicin a concentraciones ambientales superiores a 1000 ppm produce cefaleas, mientras que a concentraciones mayores de 2000 ppm, se originan nauseas y letargia despus de 30 minutos. La exposicin a concentraciones superiores produce estupor y coma. Si la absorcin se produce a travs del tracto gastrointestinal, por ingestin del txico, puede producirse acidosis, hemlisis intravascular y deterioro neurolgico que puede llegar hasta el coma profundo. Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y sntomas de intoxicacin por monxido de carbono. 3. 2. 3. 4. Diagnstico El diagnstico se basa en la clnica cuando el paciente presenta historia de exposicin al txico. En todos los casos deberan determinarse los niveles de carboxihemoglobina. 3. 2. 3. 5. Tratamiento La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y jabn. Si la intoxicacin se ha producido por va digestiva se proceder a lavado gstrico, con la precaucin de aislar previamente la va area mediante intubacin endotraqueal, si el paciente est obnubilado. Es conveniente el ingreso en UCI y la monitorizacin del ritmo cardaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad de aparicin de trastornos del ritmo. Una vez en la UCI, el tratamiento es de soporte. Habitualmente se administra oxgeno suplementario, sobretodo cuando hay aumento del nivel de carboxihemoglobina 91. 3. 2. 4. Tricloroetileno El tricloroetileno (CHCl=CCl2) es un lquido claro, incoloro y no inflamable, con un olor similar al tetracloruro de carbono. Frecuentemente se usa como sustituto de este ltimo, ya que

posee un potencial txico menor 84. 3. 2. 4. 1. Fuentes de exposicin Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extraccin selectiva de medicinas y alimentos, y como intermediario qumico 84. 3. 2. 4. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin Se absorbe rpidamente por va respiratoria y digestiva, pero su absorcin es pobre a travs de la piel. Su efecto txico ms importante es la depresin respiratoria, debida, en parte a la depresin generalizada que produce sobre el SNC. Otro efecto txico importante es la sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas endgenas, con el riesgo de producir fibrilacin ventricular 84. 3. 2. 4. 3. Cuadro clnico La exposicin aguda al txico produce depresin del SNC acompaada de nauseas y vmitos, que ceden habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente contaminado. En algunos casos se ha visto tambin la aparicin de irritacin de piel y mucosas, as como enrojecimiento de cara y cuello. 3. 2. 4. 4. Diagnstico Se basa en la historia de exposicin y hallazgos clnicos, y puede confirmarse examinando los niveles de tricloroetileno en el gas espirado. 3. 2. 4. 5. Tratamiento El tratamiento es de soporte. 3. 2. 5. Tetracloroetileno 3. 2. 5. 1. Fuentes de exposicin El tetracloroetileno (CCl2=CCl2) es un lquido incoloro y no inflamable que se usa principalmente como agente para limpieza en seco 84. 3. 2. 5. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin La absorcin se produce principalmente por va respiratoria, siendo menor a travs de la piel. Tiene propiedades txicas similares a las del cloroetileno, incluyendo depresin del SNC e

irritacin de piel y mucosas. 3. 2. 5. 3. Cuadro clnico Produce escasos sntomas, siendo los ms llamativos los relacionados con la depresin del SNC, como mareos, nuseas y vmitos. 3. 2. 5. 4. Diagnstico Se basa en la historia de exposicin y en la clnica. 3. 2. 5. 5. Tratamiento Es totalmente de soporte. 3. 2. 6. Tricloroetano (1,1,1) 3. 2. 6. 1. Fuentes de exposicin Este compuesto (CH3CCl3), se usa en la industria como desengrasante, en la limpieza de metales, en la limpieza en seco y como pesticida. Es uno de los hidrocarburos halogenados que pueden encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del hogar lo contienen en un porcentaje alto de su composicin. Es un lquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo y de muy baja toxicidad. No obstante son frecuentes los casos de intoxicacin por inhalacin o ingestin, sobretodo por jvenes. 3. 2. 6. 2. Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico La intoxicacin puede producirse por inhalacin de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por va digestiva, por ingestin accidental o suicida. Se distribuye principalmente por los tejidos con alta concentracin de lpidos, incluido el SNC. La mayor parte del txico absorbido se excreta sin transformar a travs del pulmn, y una pequea parte se metaboliza en el hgado y se excreta por el rin. El efecto txico principal es la depresin respiratoria secundaria a depresin generalizada del SNC, que desaparece rpidamente al retirar al paciente del ambiente contaminado. Son frecuentes sntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudindose producir convulsiones y coma en casos de exposiciones ms intensas. Algunos autores84 han sugerido que este agente sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endgenas, con el riesgo de producir arritmias fatales.

3. 2. 6. 3. Diagnstico Se basa en la historia clnica, ofreciendo el laboratorio poca ayuda. Si se dispone de cromatografa de gases, puede confirmarse el diagnstico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paciente. 3. 2. 6. 4. Tratamiento Es principalmente de soporte. Si la intoxicacin es por ingestin, se har lavado gstrico con proteccin de va area. Si hay depresin respiratoria puede ser necesario el aporte de oxgeno suplementario y el soporte ventilatorio. 3. 2. 7. Tricloroetano (1,1,2) El 1,1,2- tricloroetano (CH2ClCHCl2) es un ismero del metil cloroformo con un poder anestsico an mayor. Es bastante txico a nivel del hgado y el rin, y, adems, produce irritacin de piel y mucosas. El tratamiento es de soporte. 3. 3. INTOXICACIONES POR HIDROCARBUROS CCLICOS (o aromticos) Los hidrocarburos aromticos se caracterizan por tener contener un anillo bencnico. Los principales compuestos de esta familia son el benceno y el tolueno. 3. 3. 1. Benceno 3. 3. 1. 1. Fuentes de exposicin Se trata de un lquido claro ampliamente usado en la industria qumica, en la industria del calzado, como disolvente y en la fabricacin de detergentes, explosivos, pinturas, barnices y plsticos 93. Es muy voltil e inflamable y presenta un intenso olor dulzn. 3. 3. 1. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin Se absorbe bien por va respiratoria y digestiva, siendo escasa su absorcin a travs de la piel. Es muy liposoluble, por lo que se acumula con facilidad en el tejido graso, incluida la mdula osea. La mayor parte de la dosis absorbida se elimina en las primeras 48 horas tras la exposicin. Ms del 50% de la misma se excreta sin transformar por el pulmn, metabolizndose el resto a nivel heptico a travs del sistema citocromo P45070.

3. 3. 1. 3. Cuadro clnico El benceno puede producir efectos txicos tanto agudos como crnicos. Los signos y sntomas de la exposicin aguda dependen principalmente de la duracin del contacto. El benceno irrita directamente los ojos y la piel, produciendo eritema y dermatitis con dao importante del tejido subcutneo. La aspiracin pulmonar puede causar edema y hemorragia. Cuando tiene lugar una exposicin a concentraciones altas de esta sustancia, el principal efecto es la depresin del SNC 93, con euforia inicial, y posteriormente mareo, nauseas, cefalea, ataxia, convulsiones e incluso coma. Asimismo, se pueden producir arritmias cardacas, probablemente por sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas circulantes. La exposicin repetida al benceno puede originar depresin de la mdula osea con produccin de anemia aplsica, as como leucemia mieloctica y monoctica agudas. 3. 3. 1. 4. Diagnstico El diagnstico se establece por la historia clnica. De forma rutinaria se le realizarn al paciente, radiografa de trax, electrocardiograma, analtica general de sangre y orina, perfil heptico y monitorizacin en orina de los productos de degradacin del benceno. 3. 3. 1. 5. Tratamiento El tratamiento en la intoxicacin aguda por benceno es principalmente de soporte. En primer lugar se retira a la vctima de la fuente de exposicin. En caso de ingestin se procede al lavado gstrico en las dos primeras horas tras la ingesta, aislando previamente la va area, mediante intubacin, si el paciente presenta deterioro del nivel de consciencia. Debe proporcionarse oxgeno suplementario, y si es necesario, soporte ventilatorio. Se debe monitorizar el ritmo cardaco por el riesgo de aparicin de arritmias graves. 3. 3. 2. Tolueno 3. 3. 2. 1. Fuentes de exposicin El tolueno (C6H5CH3) es un lquido claro y voltil con olor aromtico dulzn, poco soluble en agua y muy liposoluble. Es uno de los solventes de abuso ms utilizados (esnifadores de colas). Se usa en la manufactura del benceno y productos tales como detergentes, adhesivos, explosivos, pegamentos, colas,

lacas, etc 93. 3. 3. 2. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin Se absorbe bien por va inhalatoria y digestiva, sin embargo, la absorcin es escasa a travs de la piel intacta. Casi un 80% de la dosis absorbida se metaboliza en el hgado a travs del sistema citocromo P450 y el 20% restante se elimina sin cambios por el pulmn. Produce su efecto txico sobre el SNC y sistema nervioso perifrico, sobre el rin y el corazn, pudiendo originar alteraciones electrolticas y metablicas. 3. 3. 2. 3. Cuadro clnico Durante la exposicin aguda el tolueno es un irritante para ojos, pulmones, piel y otras reas de contacto directo, produciendo eritema, dermatitis, parestesias de piel, conjuntivitis y queratitis. Asimismo, puede observarse midriasis y lagrimeo por la exposicin a vapores de tolueno. Tras la inhalacin a baja concentracin, el efecto inicial que produce esta sustancia es la euforia con comportamiento alterado. Con concentraciones ms altas se ha descrito depresin del SNC, con cefalea, confusin, nausea, ataxia, nistagmus, convulsiones y coma, arritmias, muerte sbita, parada respiratoria y neumonitis qumica 93. Exposiciones reiteradas producen afectacin del parnquima renal, con hematuria, proteinuria y piuria, acidosis metablica y trastornos hidroelectrolticos tales como hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipercloremia. 3. 3. 2. 4. Diagnstico El diagnstico de intoxicacin por tolueno se hace por la historia clnica. Debe sospecharse en pacientes con deterioro del nivel de conciencia y acidosis metablica 93, 94. En el momento del ingreso se debe practicar al paciente una radiografa de trax, un electrocardiograma, anlisis de orina, analtica general de sangre incluyendo electrolitos, creatinina, calcio, fsforo, CPK y gasometra arterial. 3. 3. 2. 5. Tratamiento Es fundamentalmente de soporte. En primer lugar hay que retirar al paciente de la fuente de exposicin. Si la va de intoxicacin ha sido la digestiva, se proceder a lavado gstrico, con aislamiento de la va area si el paciente no est consciente. Es importante la monitorizacin del ritmo cardaco y la correccin de las alteraciones electrolticas. Asimismo, se administrar oxgeno suplementario, y si es necesario se instaurar

ventilacin mecnica. 3. 4. INTOXICACIN POR ALCOHOLES ALIFTICOS 3. 4. 1. Metanol El metanol (CH3OH) es un lquido incoloro y voltil a temperatura ambiente. Por si mismo es inofensivo, pero sus metabolitos son txicos. 3. 4. 1. 1. Fuentes de exposicin Tiene una amplia utilizacin industrial como disolvente, utilizndose en la fabricacin de plsticos, material fotogrfico, componente de la gasolina, anticongelantes, lquido limpiacristales, lquido para fotocopias, limpiadores del hogar, etc. La intoxicacin se produce generalmente por ingesta accidental o intencionada. Tambin se han dado casos de intoxicacin por adulteracin de bebidas alcohlicas. 3. 4. 1. 2. Toxicocintica Cuando se ingiere, se absorbe rpidamente a partir del tracto gastrointestinal, y los niveles en sangre alcanzan su pico a los 30-60 minutos de la ingestin, dependiendo de la presencia o ausencia de comida. La intoxicacin usualmente se caracteriza por un perodo de latencia (40 minutos a 72 horas), durante el cual no se observan sntomas. Esta fase se sigue de acidosis con anin gap elevado y de sntomas visuales. El metabolismo del metanol comprende la formacin de formaldehdo por una oxidacin catalizada a travs de la alcohol deshidrogenasa. El formaldehdo es 33 veces ms txico que el metanol, pero es rpidamente convertido a cido frmico, que es 6 veces ms txico que el metanol 95. Los niveles de cido frmico se correlacionan con el grado de acidosis y la magnitud del anin gap. Tambin la mortalidad y los sntomas visuales se correlacionan con el grado de acidosis. 3. 4. 1. 3. Mecanismo de accin El metanol se absorbe por va oral, a travs de la piel, y por va respiratoria. Su volumen de distribucin es 0.6 l/Kg 95. Se distribuye en el agua corporal y es prcticamente insoluble en la grasa. El hgado lo metaboliza en su mayor parte, a travs de la alcohol-deshidrogenasa, hacia formaldehdo, que es rpidamente convertido a cido frmico por la aldehdo-deshidrogenasa, el

cual es finalmente oxidado a dixido de carbono. El 3-5% se excreta por el pulmn y el 12% por va renal. La vida media es de unas 12 horas, que puede reducirse a 2.5 mediante hemodilisis. La eliminacin sigue una cintica de primer orden a bajas dosis y durante la hemodilisis, mientras que sigue una cintica de orden cero a altas dosis. Se piensa que el cido frmico es el responsable de la toxicidad ocular asociada a la intoxicacin por metanol, por inhibicin de la citocromo oxidasa en el nervio ptico 95. Tanto el cido frmico, como el cido lctico, parecen ser los responsables de la acidosis metablica y del descenso del bicarbonato. El metanol afecta principalmente al SNC, produciendo deterioro del nivel de consciencia, convulsiones y coma. La dosis txica es de 10-30 ml, considerndose potencialmente letal una dosis de 60-240 ml; los niveles plasmticos txicos son superiores a 0.2 g/l, y potencialmente mortales los que superan 1 g/l 97. 3. 4. 1. 4. Cuadro clnico La intoxicacin por metanol habitualmente se produce por ingestin, pero tambin puede ocurrir por absorcin cutnea y por inhalacin. El inicio del cuadro puede ser precoz, o retrasarse hasta 24 horas, si se han ingerido tambin alimentos. Los principales signos y sntomas son: a) Prdida de agudeza visual con edema de papila. Adems, puede aparecer nistagmus y alteracin de los reflejos pupilares. Asimismo, puede desarrollarse prdida de visin y ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico. b) Taquipnea mediada por acidosis y parada respiratoria sbita. c) Sntomas digestivos como dolor abdominal, anorexia, nauseas y vmitos, acompaados, a veces, de aumento de transaminasas y enzimas pancreticos. d) Sntomas neurolgicos que van desde la confusin hasta el coma profundo, convulsiones, cefalea, vrtigo, infarto de ganglios basales, etc. e) Alteraciones hemodinmicas como bradiarritmias, hipotensin y depresin miocrdica. f) La acidosis metablica es un hallazgo constante en todos los casos graves, y se debe principalmente al cido

frmico. Tambin est aumentado el anin gap. 3. 4. 1. 5. Diagnstico El diagnstico puede hacerse por la historia clnica a travs del paciente o de los acompaantes. Sin una historia clnica de ingestin de metanol, el diagnstico diferencial es amplio, e incluye cetoacidosis diabtica, pancreatitis, nefrolitiasis, meningitis, hemorragia subaracnoidea, etc. En estos pacientes, est indicado realizar al ingreso analtica de sangre y orina de rutina. Adems, es importante obtener una gasometra arterial para determinar acidosis metablica. El diagnstico de certeza nos lo dar el nivel de metanol en sangre. 3. 4. 1. 6. Tratamiento El tratamiento inicial de la intoxicacin aguda por metanol es de soporte. Es prioritario asegurar la va area y mantener una ventilacin y circulacin adecuadas. La recuperacin del paciente parece estar directamente relacionada con el intervalo de tiempo transcurrido entre la ingestin del txico y el inicio del tratamiento. Tambin depende del grado de acidosis, que a su vez, es tambin, en parte, funcin del tiempo. Para prevenir la absorcin se har lavado gstrico, a ser posible en las dos primeras horas o en las 4 primeras horas si la ingesta se acompa de alimentos. El carbn activado y los catrticos son ineficaces. Puede realizarse infusin de etanol para bloquear la metabolizacin heptica del metanol por inhibicin competitiva de la alcohol deshidrogenasa, y forzar la eliminacin del txico por rutas extrahepticas. Para conseguir los niveles plasmticos ptimos de etanol (entre 1 y 2 g/l), se administra un bolo i.v. de 1.1 ml/Kg disuelto en 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos; a continuacin 0.1 ml/Kg/h disueltos cada vez en 100 ml de suero glucosado al 5%; si se trata de un alcohlico crnico, la dosis de mantenimiento es de 0.2 ml/Kg/h 100. La perfusin de etanol debe hacerse por va central para evitar tromboflebitis. Deben controlarse peridicamente los niveles de etanol, y ajustar la dosis de perfusin 100. Es necesario el aporte de volumen por la deshidratacin y la inhibicin de la hormona antidiurtica, que se realiza con suero salino. Se administrar bicarbonato para corregir la acidosis. Se debe administrar cido flico, que aumenta la oxidacin del cido frmico a dixido de carbono y agua. La diuresis forzada no es eficaz, pero con la hemodilisis se

consigue depurar tanto el metanol como el cido frmico y el formaldehdo. Los criterios para indicar la dilisis seran cualquiera de los siguientes: metanol >0.5 g/l, acidosis metablica con pH<7.20, trastornos visuales o disminucin del nivel de consciencia. Si se indica dilisis debe mantenerse durante varias horas, y no interrumpirse hasta que el metanol sea <0.2 g/l 100. Para controlar las convulsiones se utiliza diazepan y fenitoina. 3. 4. 2. Isopropanol 3. 4. 2. 1. Fuentes de exposicin El isopropanol es un alcohol aliftico ampliamente usado en la industria, en medicina y en el hogar, como alcohol para frotar, locin cutnea, tnicos para el cabello, lociones para despus del afeitado y lquidos limpiacristales. Al igual que el metanol, en ocasiones es ingerido por algunos alcohlicos, por ser ms barato que el etanol. 3. 4. 2. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin Se absorbe fcilmente a partir del tracto gastrointestinal, alcanzando el nivel pico en plasma, una hora despus de la ingestin. Se han comunicado tambin absorciones importantes a travs de la piel y por va inhalatoria en estancias poco ventiladas. Tiene un volumen de distribucin de 0.6-0.7 l/Kg. Se metaboliza siguiendo una cintica de primer orden, con una vida media de 2.5 a 3 horas. Es ms txico que el etanol, pero menos que el metanol. Alrededor del 15% de la dosis ingerida se metaboliza a acetona por oxidacin, por lo que aparece cetonuria. El 20-50% se excreta sin transformar por el rin. La dosis letal est en torno a los 240 ml, y pueden aparecer signos de intoxicacin con ingestiones de tan solo 20 ml 103. Niveles sanguneos de 150 mg/dl producen coma, y niveles por encima de 200 mg/dl, pueden producir la muerte, en pacientes que no reciben tratamiento en UCI. Con el uso de hemodilisis se ha conseguido la supervivencia en pacientes con niveles sanguneos por encima de 500 mg/dl. 3. 4. 2. 3. Cuadro clnico El paciente intoxicado, generalmente presenta un caracterstico aliento con olor a acetona o a alcohol de frotar. Puede presentar tanto bradicardia como taquicardia, y es frecuente la hipotensin

arterial por vasodilatacin perifrica. Varias horas despus de una intoxicacin intensa puede haber signos de insuficiencia respiratoria, y puede ocurrir broncoaspiracin secundaria a depresin del nivel de consciencia. La afectacin gastrointestinal se manifiesta por vmitos, gastritis hemorrgica y lesin hepatocelular. La hipotensin severa puede originar fallo renal, y en casos graves se ha descrito la presencia de mioglobinuria 103. Se puede presentar hipotermia, secundaria a vasodilatacin, y son particularmente frecuentes las alteraciones del SNC como cefaleas, temblores, convulsiones, ataxia, coma y nistagmus. 3. 4. 2. 4. Diagnstico Es fundamental la historia clnica realizada al paciente o a los acompaantes, pero son tambin importantes los datos de laboratorio. Es habitual un anin gap ampliado y ligera acidosis metablica. Los niveles de isopropanol pueden determinarse mediante tcnicas de cromatografa de gases, que no siempre estn disponibles. Puede detectarse acetona en suero a partir de los 30 minutos tras la ingestin del txico. Los niveles de acetona van aumentando conforme descienden los niveles de isopropanol. Puede encontrarse hiperglucemia e hipoglucemia, as como evidencia serolgica de fallo renal, acidosis tubular y disfuncin heptica 103. En orina es tpica la cetonuria a partir de las tres horas tras la ingesta; y en el lquido cefalorraqudeo, el aumento de las protenas 103. 3. 4. 2. 5. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente de soporte, asegurando la va area, as como una ventilacin y circulacin adecuadas. Se realizar lavado gstrico, a ser posible antes de las 2 horas tras la ingesta, y con proteccin de la va area si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia 103. Puede administrarse carbn activado, aunque el isopropanol no se absorbe bien por este, y posteriormente hay que administrar un catrtico. La hipotensin arterial se trata con aporte de volumen, y si es

necesario, con inotropos. En pacientes con marcada sintomatologa, que no responde a las medidas anteriores, est indicada la hemodilisis. Tambin debe indicarse hemodilisis precoz en pacientes con historia de ingestin de una dosis letal o casi letal de isopropanol. Tambin puede utilizarse la dilisis peritoneal, aunque no es tan efectiva. La diuresis forzada no es efectiva 96. 3. 5. INTOXICACIN POR GLICOLES Los glicoles son una familia de compuestos utilizados principalmente en la industria, y de los cuales, el etilenglicol es el producto ms relevante desde el punto de vista toxicolgico. 3. 5. 1. Etilenglicol Es un alcohol de estructura similar al alcohol etlico, pero con la adicin de un grupo hidroxilo en cada carbono. Es un lquido incoloro, inodoro y no voltil. Puede ser ingerido por va oral de forma accidental o con intencin suicida, o como sustituto del alcohol por bebedores crnicos. La dosis txica es de 50-100 ml, y por encima de 100 ml, se considera potencialmente mortal. Se consideran concentraciones plasmticas txicas las que superan los 0.5 g/l, y potencialmente mortales las que superan los 2 g/l 100. 3. 5. 1. 1. Fuentes de exposicin El etilenglicol tiene un amplio uso industrial como disolvente, detergente, y anticongelante 104. 3. 5. 1. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin La toxicidad del etilenglicol se debe a sus metabolitos ms que al producto inicial en si. Una vez ingerido, el etilenglicol se absorbe rpidamente y se distribuye por todo el cuerpo, alcanzando el nivel pico en 1-4 horas. El primer paso metablico es la oxidacin a alcohol aldehdo por la alcohol deshidrogenasa. El alcohol aldehdo se oxida rpidamente a cido gliclico, que posteriormente se oxida a cido glioxlico. Este ltimo, que es el metabolito ms txico del etilenglicol, tiene una vida media muy corta, con varios pasos metablicos posteriores, hasta llegar al cido frmico como producto mayor del metabolismo. El signo tpico de intoxicacin es la acidosis metablica con aumento del vaco aninico y osmolar. A la acidosis contribuyen varios factores, incluyendo los cidos anteriormente citados y el lctico. El cido oxlico produce depresin miocrdica y

necrosis tubular aguda. El alcohol aldehdo, y los cidos gliclico y glioxlico pueden contribuir a la depresin del SNC y a la toxicidad renal, con hemorragias focales, necrosis cortical, dilatacin de tbulos proximales y formacin de cristales de oxalato clcico. La quelacin del calcio por el cido oxlico, produce hipocalcemia 100. Otras alteraciones que produce el txico son: edema pulmonar difuso, bronconeumona hemorrgica focal, degeneracin grasa del hgado y msculo estriado, petequias en la piel, etc 106. 3. 5. 1. 3. Cuadro clnico Tras la ingesta se produce una fase de euforia inicial, como en la intoxicacin etlica. Posteriormente aparecen nauseas y vmitos, seguidos de depresin del SNC, asociado a edema cerebral y oxalosis, pudiendo aparecer diversos sntomas como confusin, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania. Asimismo puede haber dolor abdominal y hematemesis. La intensidad de los sntomas va a depender de la cantidad de txico ingerida y del tiempo transcurrido hasta iniciar el tratamiento. Desde el inicio de los sntomas es posible encontrar acidosis metablica, aumento del anin gap, acidosis lctica, hipocalcemia, y en ocasiones, hiperpotasemia. La puncin lumbar puede mostrar un LCR compatible con meningitis qumica, y la TAC de crneo, en este estado, puede ser normal o mostrar signos evidentes de edema cerebral, con obliteracin de los ventrculos laterales y tercer ventrculo. El coma puede producirse una semana despus de la ingestin, o ms, y mientras tanto, haber solo signos de meningoencefalitis 105. Son frecuentes otros signos como alteracin de los reflejos pupilares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual, atrofia ptica, papiledema, etc105, 106. En la orina se encuentra proteinuria y cristales de oxalato clcico. El ECG suele ser normal, pero pueden aparecer ondas T picudas 105, 106. Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio y aparece taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensin arterial, edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico, arritmias y muerte, si no se trata. Entre las 24-72 horas despus de la ingestin, aparece el fallo

renal, secundario a necrosis tubular, edema renal y depsito de cristales de oxalato. 3. 5. 1. 4. Diagnstico Debe sospecharse en todas las situaciones en que, de forma inexplicable, exista acidosis con aumento del vaco osmolar y del anin gap, en que aparezcan los signos y sntomas comentados anteriormente. El diagnstico se confirmara por la presencia en sangre de etilenglicol. 3. 5. 1. 5. Tratamiento El tratamiento inicial consiste en medidas de soporte vital, si el paciente est en coma, y correccin de la acidosis con bicarbonato. Debe practicarse lavado gstrico precoz, siendo eficaz solo si se realiza antes de las dos primeras horas tras la ingestin (o antes de las 4 primeras horas, si a la vez se han tomado alimentos). El carbn activado y los catrticos, no son eficaces 100. La hemodilisis es muy eficaz. Se debe iniciar cuando existen trastornos neurolgicos, acidosis metablica con pH< 7.20 o niveles de etilenglicol > 0.5 g/l. La hemodilisis debe mantenerse hasta que el nivel plasmtico de etilenglicol sea inferior a 0.1 g/l 100. Tambin es eficaz la administracin de etanol, siguindose una pauta similar a la seguida en la intoxicacin por metanol 100. Deben administrarse dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos 48 horas, ya que actan como cofactores que favorecen la metabolizacin de los metabolitos txicos. El magnesio puede utilizarse con el mismo fin si la magnesemia es baja 100. 3. 5. 2. Dietilenglicol 3. 5. 2. 1. Fuentes de exposicin Muchos derivados del dietilenglicol se encuentran disponibles en la industria y en el hogar, ya que se utiliza como disolvente y anticongelante. Se absorbe por va oral y a travs de la piel daada, provocando insuficiencia renal aguda. Ha sido causa de numerosas muertes por adulteracin de vinos 100. 3. 5. 2. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin No se ha demostrado la presencia de cristales de oxalato clcico

en el rin, pero los hallazgos patolgicos encontrados en l, son muy parecidos a los hallados en hgado, pulmones, corazn y meninges 107. El dietilenglicol y sus steres simples, contienen en su estructura un enlace ster estable, que es resistente al metabolismo hacia oxalato y formato, lo que explica que sea raro el hallazgo de acidosis metablica 107. Sin embargo, este enlace ster del dietilenglicol y otros glicoles, se asocia con mayor grado de lesin renal. 3. 5. 2. 3. Cuadro clnico la nefrotoxidad del producto se origina por hemlisis intravascular. Adems, produce depresin del SNC, lesin heptica moderada y edema pulmonar107. 3. 5. 2. 4. Tratamiento El manejo de esta intoxicacin es similar al descrito para el etilenglicol. No se ha estudiado el uso de etanol para el tratamiento. 3. 5. 3. Propilenglicol 3. 5. 3. 1. Fuentes de exposicin El propilenglicol se ha presentado como un compuesto inocuo, y as se ha autorizado su utilizacin como disolvente en alimentos y ciertas drogas. 3. 5. 3. 2. Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico Se absorbe mal por va oral y a travs de piel intacta. A pesar de ello puede provocar fracaso renal agudo y depresin del SNC. Adems, produce acidosis lctica y aumento del anin gap. 3. 5. 3. 3. Tratamiento Carece de tratamiento especfico. El manejo es enteramente de soporte, y consiste fundamentalmente en el aporte de fluidos y de bicarbonato sdico107. 3. 6. INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS 3. 6. 1. Anilina

3. 6. 1. 1. Fuentes de exposicin La anilina se usa en la sntesis de tintas, pinturas, tintes, plsticos, gomas, fungicidas y productos farmacuticos. La intoxicacin aguda puede ser de carcter accidental, por inhalacin o absorcin cutnea, o por ingestin con intencin suicida. 3. 6. 1. 2. Toxicodermia y mecanismo de accin Este txico induce la produccin de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente produccin de hemlisis intensa 108. La metahemoglobina es una hemoglobina anormal en la que el hierro del grupo hem, est en forma frrica, a diferencia de la hemoglobina normal, que est en estado ferroso. 3. 6. 1. 3. Cuadro clnico y diagnstico La sintomatologa va a depender del nivel de metahemoglobinemia producida. Niveles por encima del 15% originan cefaleas, taquicardia y taquipnea; con niveles del 2045%, se aaden mareo y debilidad generalizada; y con metahemoglobinemia del 55-60%, aparecen hipotensin arterial, bradicardia, diversos tipos de arritmias graves, acidosis metablica, convulsiones y coma que puede llevar a la muerte. 3. 6. 1. 4. Tratamiento Consiste en medidas de sostn y administracin, en infusin lenta, de azul de metileno, a una dosis de 1-2 mg/Kg. Si este tratamiento no es efectivo, o hay hemlisis intensa, debe realizarse exanguinotransfusin 109. 3. 6. 2. Toluidina y Nitrobencenos Se trata de compuestos nitrogenados que se usan ampliamente en la industria para sintetizar diversos productos 109. Al igual que las anilinas, se caracterizan por provocar aumento del nivel de metahemoglobinemia, y como consecuencia, hemlisis. La clnica va a depender del porcentaje de metahemoglobina respecto a la hemoglobina normal; y el tratamiento consiste en medidas de soporte y administracin de azul de metileno, y si no es efectivo, exanguinotransfusin 109. 3. 7. INTOXICACIN POR ACETONA 3. 7. 1. Fuentes de exposicin La acetona (2-propanona) es un componente de gran nmero de

productos de limpieza industriales y del hogar. Es un solvente lquido, incoloro, voltil, inflamable y con caracterstico olor dulzn, que se utiliza frecuentemente en pegamentos y barnices, y que en el hogar, puede utilizarse para quitar la pintura de uas 107. Este producto es usado a veces como droga de abuso por va inhalatoria. 3. 7. 2. Toxicocintica y mecanismo de accin La acetona es un producto relativamente no txico, y la ingestin de 200-400 mg, puede no ser un problema excesivamente serio 107. Se produce en el organismo al actuar la alcohol deshidrogenasa sobre el isopropil alcohol. La acetona se absorbe rpidamente a travs de los pulmones y el tracto gastrointestinal, y ms lentamente a travs de la piel. Se excreta sin transformar en orina y a travs de la mucosa respiratoria, teniendo una vida media plasmtica de 20-30 horas 107. 3. 7. 3. Cuadro clnico La intoxicacin se puede producir por ingestin, inhalacin o absorcin drmica. Los principales signos y sntomas se producen a nivel del SNC, con depresin del mismo, que oscila desde la sedacin al coma, teniendo un efecto anestsico ms potente que el etanol. Adems, pueden producirse ataxia, parestesias y temblores 107. Tambin se origina depresin respiratoria, y es caracterstico el olor dulzn del aliento. Son frecuentes alteraciones gastrointestinales como vmitos y hematemesis. Sobre el rin origina necrosis tubular aguda. Es la norma que aparezcan alteraciones metablicas como hiperglucemia, acidosis y cetosis, similar a la cetoacidosis diabtica 107. 3. 7. 4. Diagnstico El diagnstico de sospecha se hace por la historia y la presencia de los datos clnicos anteriormente expuestos. Se puede determinar la presencia de acetona en sangre y orina. El nivel de acetona en suero nos indica la importancia de la intoxicacin. Deben monitorizarse los niveles de glucemia, as como los electrolitos, creatinina, analtica de funcin heptica y gasometra. 3. 7. 5. Tratamiento No se dispone de antdoto especfico. El tratamiento va a depender de la severidad de los sntomas. En general va a ser de

soporte, asegurando una ventilacin y circulacin adecuadas. Si la intoxicacin se ha producido por ingestin, se proceder a lavado gstrico 107.

Captulo 10. 8. Intoxicacin por productos industriales

2. INTOXICACIONES POR GASES
Consideraremos dentro de este apartado, solo aquellas intoxicaciones producidas por sustancias que en condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentran en estado gaseoso, pues hay una serie de productos qumicos que en determinadas circunstancias pueden emitir vapores al ser sustancias voltiles, que al ser inhalados ejercen su efecto txico. Dentro de este ltimo grupo se incluiran los disolventes y los vapores. Segn el mecanismo de accin por el que produzcan su toxicidad distinguimos dos grupos (ver tabla 1): - Irritantes: Son aquellos que se caracterizan por ejercer su efecto lesionando la va area. Su accin irritante no solo la efectan a nivel del rbol respiratorio si no que tambin actan sobre el resto de mucosas con las que entra en contacto provocando de esta manera: ojo rojo, lagrimeo, odinofagia, estornudos, etc. El nivel que afectan en el tracto areo va a depender no solo del tiempo de exposicin y de la concentracin del gas en el aire ambiente sino tambin de su solubilidad acuosa. As los gases poco solubles ejercern poco efecto a nivel de la va area superior, penetrando con facilidad hasta los alvolos, sin embargo, los gases ms solubles irritan fcilmente la mucosa del tracto respiratorio superior. Esto va a provocar tos, broncoespasmo, dolor torcico y fundamentalmente insuficiencia respiratoria por afectacin del intercambio gaseoso, es decir, hipoxemia. Los gases de este grupo ms frecuentemente encontrados en la clnica son los sulfuros, derivados fluorados y clorados, amoniaco, aldehdos, gases nitrosos, arsenamina y derivados halogenados de metilo. - No irritantes: Estos actan sin provocar lesiones a nivel local, se absorben hacia la sangre y ejercen su efecto a nivel sistmico,

interfiriendo, fundamentalmente, la cadena respiratoria tisular. De esta manera provocan hipoxia tisular, por lo que se denominan gases asfixiantes. Los ms importantes representantes de este grupo son los cianuros y el monxido de carbono. Otro grupo de gases seran aquellos cuyo efecto lo ejerceran desplazando el oxigeno del aire inspirado: dixido de carbono, nitrgeno, metano. 2. 1. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO Constituye la intoxicacin por monxido de carbono (CO), la causa ms frecuente de muerte por txicos despus de las sobredosis de drogas. A pesar de ser un gas txico muy frecuente en el medio industrial, no podemos olvidarlo como una forma de intoxicacin habitual en el mbito domstico, aunque se ha conseguido disminuir con el uso de otras energas. As se ha cambiado el gas ciudad con un contenido en CO del 9% por el gas natural, el cual carece en su composicin de CO. Adems, ha desaparecido el uso de braseros por combustin como forma generalizada de calefaccin. El CO es el responsable en el 80% de los casos de las alteraciones provocadas por la inhalacin de humo en el transcurso de un incendio. En EE.UU. se ha calculado que se producen unas 5.600 muertes por envenenamiento por monxido de carbono de las cuales aproximadamente el 50% es por autolisis. Es este un gas que se caracteriza por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro y sin sabor, que no tiene caractersticas irritantes, pues su mecanismo de accin es asfixiante. Se origina en la combustin incompleta de materiales que contienen carbono en su composicin. 2. 1. 1. Fuentes de intoxicacin El cuerpo humano produce de forma continua pequeas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo. De esta manera es normal que en un individuo sano exista una saturacin de carboxihemoglobina del 0.4-0.7%, o que en situacin de anemia hemoltica aumente la produccin endgena de CO, llegando a una saturacin de carboxihemoglobina del 46%. Sin embargo, esta produccin endgena es raro que pueda provocar sntomas de intoxicacin en un sujeto normal. De forma exgena el CO se produce por la combustin de

materiales con carbono en ambientes pobres en oxigeno: - Maquinaria de combustin interna. La fuente principal son los motores de automviles, lo que provoca contaminacin ambiental. As se ha determinado que en una gran ciudad, en una hora punta, la concentracin de monxido de carbono en una calle muy transitada puede alcanzar 115 partes por milln (ppm), mientras que que el limite superior de exposicin promedio en ocho horas no debera superar las 50 ppm. - La industria constituye el 20% de la produccin total de CO. Los trabajadores ms expuestos son los de la industria del metal, mineros, mecnicos, almacenes de carga y descarga por la maquinaria de traslado. - A nivel domstico la produccin de monxido de carbono se origina en los calentadores de agua, cocinas, chimeneas y radiadores que utilizan como combustible el butano, propano o gas natural (no contiene monxido de carbono en su composicin, pero su combustin incompleta es capaz de generarlo) cuando no estn bien instalados o su ventilacin es pobre. - El fuego contina siendo la causa ms frecuente de muerte por intoxicacin por monxido de carbono. Durante un incendio gran cantidad de sustancias txicas se producen por la combustin de los materiales de construccin, por ello las causas de morbimortalidad en este caso se ven incrementadas, sin olvidar que, adems, se produce una falta de oxigeno por el consumo de este para la combustin. En un incendio se puede alcanzar una concentracin de monxido de carbono de unas 100.000 ppm. - Una fuente muchas veces olvidada de produccin de CO es el tabaco, cuyo humo contiene aproximadamente 400 ppm. Esto provoca que una persona que fuma aproximadamente un paquete diario alcanza unos niveles de carboxihemoglobina de 5-6%. Lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado consumo de tabaco. - Finalmente existe una fuente no muy frecuente, que son los aerosoles domsticos e industriales y quitamanchas que contienen diclorometano, sustancia disolvente que es metabolizada, tras ser inhalada, de forma lenta hacia monxido de carbono por lo que la sintomatologa de la intoxicacin puede aparecer de

forma demorada y, adems, los niveles de carboxihemoglobina se mantienen durante ms tiempo ya que la vida media de CO producido en el organismo es mayor que la del inhalado. 2. 1. 2. Toxicocintica y fisiopatologa El monxido de carbono es rpidamente absorbido por los alveolos, pasando a la sangre donde se une a la hemoglobina. La absorcin pulmonar es directamente proporcional a la concentracin de CO en el ambiente, al tiempo de exposicin as como a la velocidad de ventilacin alveolar que a su vez depende del ejercicio realizado durante el tiempo de exposicin. As por ejemplo, en un incendio, un bombero, dada la alta concentracin de monxido respirado y la frecuencia respiratoria secundaria al ejercicio alcanza niveles txicos de carboxihemoglobina en muy poco tiempo. Una vez en la sangre el CO se une con la hemoglobina con una afinidad unas 210-270 veces superior a la del oxigeno, formando un compuesto denominado carboxihemoglobina. Esta afinidad viene definida por la ecuacin de Haldane, que fue aplicada por primera vez al monxido de carbono en 1912 por Douglas et al: M (PCO/PO2) = COHb / O2Hb Donde M es la constante de afinidad, PCO y PO2 son las presiones parciales de oxigeno y monxido a los que se expone la molcula de hemoglobina, COHb es la concentracin de carboxihemoglobina y O2Hb es la concentracin de oxihemoglobina. Segn esta ecuacin los niveles de carboxihemoglobina son directamente proporcionales a la concentracin de CO en el aire respirado e inversamente proporcional a la concentracin de oxigeno. En 1965 el grupo de Coburn relaciona a travs de un modelo matemtico la concentracin de carboxihemoglobina con la tasa de produccin endgena de CO, el volumen sanguneo, la PO2 arterial, la concentracin de oxihemoglobina, la afinidad del O2 y CO por la hemoglobina, la tasa de difusin de monxido de carbono a travs de los pulmones, la frecuencia ventilatoria y la concentracin de CO en el ambiente respirado. Todo ello queda resumido en la siguiente ecuacin, para individuos normales, que respiran en condiciones basales: %COHb= 0.16 x CO El resultado de la unin del CO a la hemoglobina es el desplazamiento de la unin del oxigeno con esta. En condiciones normales la cantidad de oxigeno que transporta la

sangre es de 20 ml/100 ml de sangre completa, de los cuales 18 vol% van unidos a hemoglobina y el resto va disuelto en el plasma. Para una funcin celular normal es necesario la liberacin a nivel perifrico de 5 vol%, lo cual constituye la diferencia arteriovenosa de oxigeno. El monxido de carbono unido a la hemoglobina provoca una desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, con respecto al oxigeno que permanece unido a esta molcula, por lo que para que este oxgeno sea cedido la cantidad de oxigeno tisular ha de ser mucho menor que en condiciones normales. As en una persona normal la PO2 necesaria para liberar 5vol% de O2 es de 40 mmHg, mientras que cuando existen unos niveles de carboxihemoglobina del 50% para que se libere la misma cantidad de oxigeno es necesario una pO2 de 14 mmHg. De forma resumida una vez en contacto con el CO, ste es absorbido hacia la sangre y se une con la hemoglobina desplazando al oxigeno, y, adems, el escaso oxigeno transportado es difcilmente cedido a los tejidos para su utilizacin, provocando todo ello hipoxia. Pero el CO no solo ejerce su accin a nivel de la hemoglobina sino que tambin es capaz de ligarse a otros hemoprotenas localizadas a nivel tisular como son la mioglobina, la citocromo oxidasa, el citocromo P450 y la hidroperoxidasa. Entre un 1520% del CO se une a dichas protenas. La mioglobina se enlaza al CO con una afinidad 40 veces superior a la que tiene el oxgeno por dicha molcula. Dado que la mioglobina constituye un depsito de oxgeno, su unin con el CO provoca al igual que a nivel sanguneo una disminucin del oxigeno acumulado a nivel muscular as como de su liberacin de la mioglobina. Adems, el CO tiene una afinidad especial por el msculo cardaco. As al producirse intoxicacin por CO, cuando los niveles de oxigeno sanguneo vuelven a la normalidad, el monxido de carbono se libera del miocardio pasando nuevamente a la sangre. Esto explicara la sintomatologa cardaca como las arritmias, dilatacin ventricular, insuficiencia cardaca. Otras protenas con grupos hemo son la citocromo oxidasa y el citocromo P450, que tambin se unen con el monxido de carbono, de forma competitiva frente al oxgeno. Se ha atribuido a esta asociacin la mayor parte de la sintomatologa. El CO, una vez en la sangre, una parte se liga a la hemoglobina y el resto permanecera disuelto en el plasma, siendo esta parte la que pasara al interior de los tejidos y, por tanto, la responsable

de la sintomatologa a travs de su unin con estas enzimas pertenecientes al mecanismo de respiracin celular. Goldbaum en sus estudios con perros compar los efectos del monxido de carbono inhalado y de la transfusin de hemates conteniendo CO, observando que los perros que inhalaron el CO fallecieron mientras que los que fueron transfundidos sobrevivieron y estuvieron asintomticos. Coburn y otros autores dudaron de la importancia de la asociacin de los citocromos al CO en la fisiopatologa de esta intoxicacin, ya que la afinidad de los citocromos por el monxido de carbono es similar al del oxigeno, por lo que los niveles de CO que llegan in vivo a los citocromos no son suficientes para afectar su funcin. Adems, lo resultados de los experimentos de Goldbaum podran explicarse por la unin del CO a la mioglobina, y por otro lado no se puede ignorar el efecto sobre el transporte de oxigeno por parte de la hemoglobina unida al CO. La eliminacin del CO es respiratoria y tan solo el 1% se metaboliza a nivel heptico hacia dixido de carbono. La vida media en personas sanas que respiran aire ambiente oscila entre 3-5 horas, disminuyendo conforme se aumenta la presin parcial de oxigeno en el aire inspirado. Sin embargo, la vida media vara mucho de unas personas a otras as como en funcin de los niveles de carboxihemoglobina y el tiempo de exposicin al txico. 2. 1. 3. Clnica Desde 1930 Sayer y otros autores establecieron una correlacin entre los niveles de carboxihemoglobina y la clnica (tabla 2), sin embargo, esta correlacin no es tan exacta, dependiendo la intensidad de los sntomas de factores tales como la concentracin de monxido de carbono a la que el paciente est expuesto, la profundidad de la respiracin y la frecuencia cardaca, etc. La gravedad de la intoxicacin parece ms relacionada con la unin del CO con citocromos, lo cual explicara los sntomas que se presentan cuando los niveles de carboxihemoglobina se consideran no txicos. En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan solo la sospecha clnica o el contexto en el que se encuentra el enfermo (incendio, en invierno en casas con estufas de gas, etc.) nos van a hacer buscar la intoxicacin por CO. Habitualmente suele confundirse con una intoxicacin alimentaria, delirium tremens, intoxicacin aguda por etanol o metanol, migraa, ACV, etc. Por rganos y aparatos, nos vamos a encontrar la siguiente

sintomatologa: 2. 1. 3. 1. SNC En intoxicaciones leves se describen fundamentalmente cefalea (secundaria a la vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), fotofobia, vrtigo, nauseas, irritabilidad. Conforme se va agravando el cuadro llegan a aparecer alteraciones cognoscitivas, ataxia, convulsiones y disminucin del nivel de conciencia, directamente relacionados con la hipoperfusin y no tanto con los niveles de carboxihemoglobina. En intoxicaciones ms graves (carboxihemoglobina mayor del 50%) aparecen alteraciones del nivel de conciencia, que pueden acompaarse de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, los reflejos osteotendinosos suelen estar aumentados, asociado a rigidez muscular generalizada. En la TAC puede encontrarse edema cerebral difuso como hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones de isquemia cerebral localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguneo como son hipocampo, globo plido. Estos hallazgos se correlacionan ms con el grado de hipotensin que con el de hipoxemia. Los enfermos en coma con alguno de dichas imgenes en la TAC se asocian a un peor pronstico. La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de conciencia si el grado de hipoxia es suficiente. Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lucido que oscila entre varios das o semanas (sobretodo entre 1-21 das). Es lo que se conoce como "sndrome diferido", que se caracteriza por todo un abanico de alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas ms o menos graves como son irritabilidad, cambios del comportamiento, alteraciones de memoria, alteraciones de la marcha, neuropatas, alucinaciones, afasia, etc. No se han encontrado indicadores clnicos sobre el riesgo de aparicin de dicho sndrome, por lo que hoy se recomienda por todos los autores la realizacin de estudios neuropsiquitricos sobretodo con test psicomtricos tras el tratamiento y pasadas unas 3 semanas de la intoxicacin. 2. 1. 3. 2. Cardiovascular Por efecto txico directo sobre el miocardio el CO puede provocar arritmias cardacas que constituyen la causa ms frecuente de muerte precoz en esta intoxicacin. Adems, la hipoxemia puede desencadenar angor o incluso infarto agudo de miocardio aun en pacientes sanos. En pacientes con

antecedentes de cardiopata isqumica la intoxicacin leve puede provocar angina y disminucin del umbral de esfuerzo para el desarrollo de cuadro agudo de isquemia miocrdica. Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia y depresin de la funcin miocrdica. 2. 1. 3. 3. Pulmn Respiracin superficial, taquipnea y disnea son los hallazgos ms frecuentes, aunque en intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal excepto en los casos de incendios en los que otros txicos suelen estar tambin implicados. En intoxicaciones graves no es infrecuente la aparicin de edema pulmonar no cardiognico, as como fallo cardaco congestivo. Otra lesin que puede provocar la intoxicacin por monxido de carbono es la hemorragia pulmonar. 2. 1. 3. 4. Rin La lesin renal ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria. El CO, adems, por accin directa puede desarrollar necrosis tubular y fallo renal. 2. 1. 3. 5. Otros Clsicamente se describa a nivel cutaneomucoso la piel "rojo cereza" que hoy raramente se ve y aparece en aquellos individuos con niveles de carboxihemoglobina superiores al 40%. Actualmente las alteraciones ms frecuentemente vistas son la cianosis y las lesiones ampollosas, que afectan generalmente a las reas de presin. Las manifestaciones oftalmolgicas ms frecuentes son los defectos visuales, ceguera, papiledema, hemorragias retinianas. Hallazgos a nivel del sistema audiovestibular son lesiones del laberinto, del octavo par y de los ncleos del troncoencfalo que se traducen en hipoacusia, ataxia, nistagmus, acufenos. En la edad peditrica el cuadro clnico difiere muy poco del que se ha descrito para los adultos a excepcin de los sntomas gastrointestinales que son tpicos en los nios (nauseas, vmitos y diarrea) y que aparecen con niveles muy bajos de carboxihemoglobina, a los cuales incluso los adultos no presentan clnica alguna, lo cual hace que el tratamiento deba iniciarse con niveles muy bajos de carboxihemoglobina. Adems, el hecho de que la frecuencia respiratoria en el nio es mayor que en el adulto hace que la intoxicacin por monxido de carbono en el nio sea ms grave que en el adulto aunque

ocurra bajo las mismas condiciones. Una especial consideracin merece la intoxicacin por CO en la mujer embarazada. El monxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusin simple, tardando ms tiempo en alcanzar el pico mximo de carboxihemoglobina en el feto y lo mismo ocurre para su eliminacin. La hemoglobina fetal tiene aun mayor afinidad por el CO que la hemoglobina materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre. Adems, en condiciones normales la hemoglobina fetal tiene una curva de disociacin desviada hacia la izquierda con respecto a la del adulto, por lo que la liberacin de oxigeno a los tejidos se produce a niveles ms bajos de presin parcial de oxigeno que en el adulto. Si a ello sumamos la presencia de CO, la curva de disociacin de la hemoglobina se desva ms a la izquierda, lo que hace que se produzca una hipoxia importante al disminuir la liberacin de oxigeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos. Todo ello hace que la intoxicacin por monxido de carbono sea muy grave en una mujer embarazada, sobretodo para el feto, por lo que el tratamiento debe ser ms agresivo y precoz, as como ms prolongado, incluso ms all de la normalizacin de los niveles de carboxihemoglobina maternos 19. 2. 1. 4. Diagnstico y pruebas complementarias Dado lo inespecfico del cuadro clnico, sobretodo en intoxicaciones leves, hace falta tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo y sobretodo en las circunstancias en las que se ha iniciado el cuadro clnico. En intentos de suicidio o durante incendios la sospecha es ms sencilla pero no hemos de olvidar la alta frecuencia con que estos pacientes asocian otras intoxicaciones. Ante la sospecha lo ms importante es medir, tan pronto como sea posible, los niveles de carboxihemoglobina y hacer posteriormente determinaciones seriadas. Si el intervalo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin es grande y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de carboxihemoglobina subestiman la real gravedad de la intoxicacin. La determinacin puede hacerse tanto en muestra sangunea arterial o venosa. Es til en caso de retraso entre la intoxicacin y la atencin inicial la extrapolacin del nivel inicial de carboxihemoglobina partiendo de la vida media. Segn algunos autores los resultados de la medicin de carboxihemoglobina en aire espirado se correlacionan bien con los encontrados en la muestra sangunea por espectrofotometra 9. No hemos de olvidar que las

determinaciones de carboxihemoglobina son tiles para el diagnstico y para control de la evolucin pero no se correlacionan exactamente con el pronstico 18. Las determinaciones gasomtricas arteriales no son indicadores de la intoxicacin por CO, ya que los niveles de pO2 suelen ser normales. Las tcnicas generalmente utilizadas para la determinacin de pO2 miden el O2disuelto en el plasma y no el unido a la hemoglobina. La saturacin de oxigeno tampoco es un buen indicador de los niveles de carboxihemoglobina, ya que generalmente se determina por mtodos indirectos a partir de un normograma basado en el pH y la pO2, si es ms til cuando se hace una determinacin directa. En cuanto a los niveles de pCO2 suelen estar descendidos debido a la taquipnea. La acidosis metablica es tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al acumulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin GAP elevado. La determinacin de iones en sangre y orina son importantes debido a la frecuencia con que se produce fallo renal, sobretodo secundario a rabdomiolisis. Suele producirse una hiperglucemia que se considera causada por la respuesta sistmica al estrs que supone la intoxicacin. Aunque son raras las complicaciones hematolgicas como la anemia hemoltica o la coagulacin intravascular diseminada se deben monitorizar los recuentos de cada una de las series hematolgicas as como de los estudios de coagulacin. En todo enfermo sintomtico debera realizarse una radiografa de trax en busca de afectacin pulmonar como son infiltrados alveolares, o en casos ms graves edema pulmonar o incluso hemorragias. Dada la importancia de las arritmias, y la posibilidad de trastornos isqumicos es necesario la realizacin de un ECG en caso de intoxicacin moderada, dolor torcico o si existe cardiopata isqumica previa. Junto a ello se debe realizar una determinacin seriada de enzimas cardacas en todos los pacientes con alteraciones en ECG o en aquellos con intoxicaciones graves. En intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurolgicas graves hay que realizar una TAC craneal en busca de edema cerebral o reas de hipodensidad que indicaran lesiones isqumicas. Tras la recuperacin del enfermo y unas tres semanas despus habr que realizar una exploracin neuropsiquiatrica con el fin

de detectar secuelas tardas. 2. 1. 5. Tratamiento Como se ha repetido en varias ocasiones el tratamiento ha de ser lo ms precoz posible as como la determinacin de carboxihemoglobina. Por ello los cuidados deben iniciarse a nivel extrahospitalario en el mismo lugar de la exposicin. Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la va area para asegurar una correcta ventilacin seguidamente administrar oxgeno a la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de conciencia es bajo la ventilacin debe realizarse a travs de intubacin orotraqueal. Posteriormente coger va venosa para la extraccin de muestra sangunea con el fin de hallar los niveles carboxihemoglobina y asegurarnos una va de administracin de fluidos y frmacos. En caso de parada cardiorrespiratoria o de politraumatismo iniciar los protocolos de soporte vital avanzado. El tratamiento fundamental es el oxgeno, que debe ser administrado a una concentracin del 100%, con el fin de retirar el CO de la hemoglobina por un mecanismo de competitividad, de manera que con ello disminuimos la vida media de CO desde 4-5 horas cuando la FiO2 es de 0.21 a 80-100 minutos cuando la FiO2 administrada es de 1. Por ello ante la sospecha de intoxicacin por monxido de carbono no se debe retrasar el inicio de tratamiento con O2 hasta que tengamos los niveles de carboxihemoglobina, y, adems, aunque los niveles de carboxihemoglobina sean bajos no se debe dar por finalizada la oxigenoterapia mientras el paciente contine sintomtico. No se debe olvidar que en inhalacin de humo existe la posibilidad de intoxicacin por otros gases txicos, adems, hay que realizar triage de drogas en caso de intentos de suicidio. Se ha postulado como tratamiento de esta intoxicacin la utilizacin de oxgeno hiperbrico, aunque ello continua estando muy controvertido. Su uso se basa en que disminuye aun ms la vida media del CO. Adems, segn algunos autores disminuye las complicaciones neurolgicas, as como evitan las secuelas neuropsiquitricas, como postulan autores tales como Smith y Brandon. El protocolo de utilizacin del oxgeno hiperbrico se trata en otro captulo de este tratado. En cuanto a la aparicin de arritmias su tratamiento se basar en la administracin de antiarrtmico adecuado junto con oxigenoterapia. La monitorizacin debe extenderse al menos

durante 24 horas. La presencia de acidosis va a provocar un desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha, contrarrestando de esta manera la desviacin a la izquierda que provoca el monxido de carbono. Por ello no se indica inicialmente el tratamiento de la acidosis ya que aumentaramos el efecto del CO sobre la hemoglobina al evitar el efecto de la acidosis. Adems, el bicarbonato provocara un desplazamiento de dicha curva ms hacia la izquierda. Por ello la acidosis metablica solo debe tratarse con el aporte de oxigeno y mejorando el estado hemodinmico. 2. 1. 6. Criterios de ingreso hospitalario Segn Chale los criterios para hospitalizacin en pacientes con intoxicacin por monxido de carbono son: - Historia de disminucin del nivel de conciencia. - Alteraciones neurolgicas que no mejoran tras el tratamiento con oxigeno al 100%. - Dficits neurolgicos importantes, ataxia, convulsiones o neuropata. - Evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia o arritmias cardacas. - Acidosis metablica. - Radiografa de trax anormal. - Pacientes embarazadas con algn sntoma o con carboxihemoglobinemia superior a 10%. - Intoxicacin por monxido de carbono como intento de suicidio. - Niveles de carboxihemoglobina por encima del 40%. - Niveles de carboxihemoglobina entre 25-39% segn juicio clnico. Adems, todos los pacientes hospitalizados deben estar monitorizados para la deteccin rpida de arritmias cardacas. Aquellos pacientes con intoxicaciones leves y que mejoren tras la administracin de oxgeno al 100% pueden ser dados de alta

directamente desde el Servicio de Urgencias a su domicilio, sin olvidar que en unas 3 semanas deberan ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neuropsiquitricas retardadas. 2. 2. INTOXICACIONES POR CIANURO Desde tiempos inmemoriales se conocen los efectos txicos del cianuro y, por tanto, se ha utilizado este compuesto con intencionalidad suicida, homicida y en ejecuciones (por ejemplo fue utilizado en los campos de concentracin y hoy todava es utilizado en algunas ejecuciones en los Estados Unidos). Su mecanismo de accin fundamental es al igual que el monxido de carbono de tipo asfixiante, al impedir la utilizacin del oxigeno por parte de los tejidos. 2. 2. 1. Fuentes de exposicin El cianuro podemos encontrarlo en diversas formas y, por tanto, las fuentes de exposicin son mltiples y no nicamente de origen industrial: - Glucsidos cianognicos: En la naturaleza lo encontramos en ciertas plantas en forma de amigdalina, sustancia que a nivel del intestino puede convertirse en cianuro por bacterias. Se puede encontrar, la amigdalina, no solo en las hojas y flores, sino tambin en las semillas y sus envoltorios. Algunos de los vegetales que contienen el precursor del cianuro son la almendra amarga, sorgo, algunas especies de cesped, bamb, guisantes, linaza. - Gas cianuro: el cido ciandrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser liberado en el humo de cigarrillo, se desprende como producto de combustin de productos petroqumicos as como por la pirolisis de plsticos y materiales que contengan lana y seda, nylon, poliuretano. Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refineras petrolferas, en la minera, la galvanoplastia, la industria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos. - Cianuro en forma slida o lquida: las sales de cianuro y las soluciones que contienen dichas sales se usan en la extraccin y limpieza de metales, en la minera, como componente de sustancias utilizadas en laboratorios fotogrficos. La mezcla de sales con un cido puede desprender gases de cianuro. - Nitrilos (acetonitrilo, propionitrilo): estas son sustancias que cuando son metabolizadas en el organismo liberan cianuro, por lo que tras ser absorbidos (generalmente a travs de la piel

aunque tambin pueden provocar intoxicaciones por inhalacin puesto que algunos compuestos liberan cido ciandrico en forma de gas), provocan sintomatologa retardada unas 12 horas. Estos compuestos se utilizan sobre todo en la industria qumica. - Otra fuente de posible exposicin es la farmacolgica, especialmente por nitroprusiato. 2. 2. 2. Toxicocintica Como hemos visto las formas en las que se presenta el cianuro son muy variadas y por lo tanto la puerta de entrada a esta intoxicacin puede ser tanto oral, respiratoria como cutnea. La absorcin es por lo general muy rpida (segundos para la va respiratoria y unos 30 minutos para la va digestiva) y por lo tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos, a excepcin de aquellos casos en los que la intoxicacin se produce por compuestos precursores del cianuro, como lo son los glucsidos ciangenos (va oral), o los nitrilos (va oral o drmica). En este ltimo caso tras la absorcin de dichos compuestos, estos deben metabolizarse hacia cianuro por lo que la clnica aparecer con unas horas de retraso. El mecanismo de absorcin por va digestiva puede verse alterado por las condiciones digestivas y as en ciertos estudios se ha demostrado que la alcalinizacin del pH a nivel del estmago disminuye la absorcin de cianuro. Tras la absorcin el volumen de distribucin del cianuro es de 1.5 l/kg producindose dicha distribucin en unos minutos. El transporte se realiza en un 60% unido a protenas plasmticas, una pequea parte en hemates y el resto de forma libre. La eliminacin se realiza en un 80% en forma de tiocianato, en cuya produccin intervienen varias enzimas, sobretodo la rodanasa, y, adems, se requiere un compuesto dador de grupos sulfato, como es el tiosulfato. Una vez transformado en tiocianato en el hgado 26, este es eliminado va renal. El tiocianato es un compuesto mucho menos txico pero que es capaz de producir clnica cuando sus niveles en sangre son muy elevados 26. El principal factor que limita esta eliminacin es la presencia de cantidad suficiente de dadores de grupos sulfato. El resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado. Las dosis letales para las sales de cianuro son 200-300 mgr mientras que para el cido ciandrico es de 50 mgr 32.

2. 2. 3. Fisiopatologa El mecanismo de accin del cianuro sera su unin con las enzimas mitocondriales del complejo citocromo oxidasa a3, inhibiendo la cadena respiratoria celular al impedir el transporte de electrones, que provoca finalmente el bloqueo del ultimo paso de la fosforilacin oxidativa, base del metabolismo aerbico celular. Inicialmente el cianuro se une a la porcin proteica del enzima y finalmente al ion frrico. El efecto final es un acumulo de piruvato al bloquearse el ciclo de Krebbs, que debe ser metabolizado hacia lactato que conduce a una acidosis lctica. Pero el cianuro tambin puede unirse a otras protenas como la nitrato reductasa, catalasa, mioglobina y otras que intervienen en el metabolismo lipdico y el transporte del calcio 32. 2. 2. 4. Clnica Las consecuencias de la intoxicacin por cianuro se deben a una anoxia hstica por imposibilidad de utilizacin del oxigeno en la cadena respiratoria celular. Los rganos ms afectados son el SNC y el sistema cardiovascular. No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tanto la clave para el diagnostico est en la sospecha por las circunstancias donde se produce la intoxicacin. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el diagnstico y que se describen de forma clsica, como el olor a almendras amargas, cuya presencia es til pero su ausencia no excluye el diagnstico, fundamentalmente porque segn ciertos estudios existe entre un 20-40% de la poblacin que no es capaz de detectar dicho olor (este defecto viene determinado de forma gentica). Otro signo clsico es la desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno al disminuir la extraccin tisular de oxgeno. Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque el momento de aparicin de los sntomas va a depender tambin de la gravedad de la intoxicacin. As exposiciones respiratorias de >270 ppm desarrollan un cuadro clnico mortal en menos de 1 minuto, concentraciones de cianuro en el aire inspirado de 100-200 ppm pueden ser fatales en exposiciones ms largas, y con niveles de 100 ppm se producen sntomas moderados o graves con exposiciones de ms de 1 hora. Inicialmente aparecen cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia e hipertensin, nauseas, vmitos, todos ellos sntomas muy inespecficos. En caso de

intoxicaciones ms graves el cuadro evoluciona apareciendo disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opisttonos y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin. Existe una correlacin importante entre los niveles de cianuro a nivel sanguneo y la gravedad de la sintomatologa, aunque no se debe olvidar que la vida media in vivo del cianuro es de 1-3 horas y que las determinaciones suelen estar demoradas con respecto al momento de la intoxicacin. As segn Rumack niveles 0-0.3 microgr/ml son normales en individuos normales, en fumadores se pueden encontrar niveles de hasta 0.5 microgr/ml sin que ocasionen clnica. Cuando la determinacin de cianuro en sangre oscile entre 0.5 y 1 microgr/ml la clnica suele ser leve, entre 1 y 3 microgr/ml aparece un cuadro grave con alteraciones neurolgicas graves y cuando supera los 3 microgr/ml se supera la dosis letal. 2. 2. 5. Diagnstico y pruebas complementarias El diagnstico precisa un elevado ndice de sospecha, debido a lo inespecfico de la clnica, y para ello se debe indagar bien en el contexto de la intoxicacin centrndose en el rea laboral ya que es una intoxicacin fundamentalmente industrial, aunque puede encontrarse tambin a nivel domestico por los limpiadores de metales, material fotogrfico y los productos utilizados para retirar las uas artificiales (como ya se comenta en el apartado de intoxicacin por productos cosmticos). El diagnstico definitivo viene dado por la determinacin de los niveles de cianuro. Su determinacin directa en sangre requiere tcnicas complejas, y de larga duracin, que lo hacen poco til en el manejo urgente del enfermo intoxicado, aunque no por ello debe dejar de realizarse, puesto que es el estndar de oro para el diagnstico definitivo. Se han desarrollado test ms rpidos de deteccin de cianuro, de resultados rpidos y que pueden realizarse a la cabecera del enfermo cuando se sospecha intoxicacin por esta sustancia. Uno de ellos es el Test de Lee Jones que determina la existencia de cianuro en aspirado gstrico, y se basa en la mezcla de sulfato ferroso con aspirado gstrico y aadiendo en varias fases hidrxido sdico y cido clorhdrico. No es un test especfico ya que su positividad tambin es posible en intoxicaciones por salicilatos, barbitricos, antidepresivos, fenotiacinas y benzodiacepinas. Este test solo sera til para aquellas intoxicaciones por sales de cianuro o amigdalina cuya va de entrada sea la digestiva. A causa del mecanismo de accin del cianuro encontramos una acidosis metablica importante con anin GAP aumentado a

costa del acmulo de cido lctico. Adems, por la alteracin del catabolismo aerbico los niveles de glucosa se ven aumentados en sangre. La pO2 arterial y la saturacin de oxgeno no se ven alteradas puesto que el mecanismo de accin no afecta a la absorcin y transporte del oxgeno, sino a su utilizacin por parte de las clulas. No ocurre lo mismo con la pO2 a nivel de sangre venosa mixta, pues est exageradamente elevada debido a una falta de extraccin de oxigeno a nivel perifrico, lo cual provoca una disminucin de la diferencia arteriovenosa de oxigeno (que se presenta en pocas patologas como son el shunt A-V, intoxicaciones por sulfuros, cianuro). La hipoxia tisular provoca como respuesta taquipnea que conduce a alcalosis respiratoria, pero conforme avanza el cuadro y la hipoxia se perpetua se produce una acidosis metablica. En las fases finales de una intoxicacin grave, el fracaso respiratorio conduce, adems, a una acidosis tambin respiratoria. Es mandatorio la realizacin de un ECG y la monitorizacin continua cardaca para la deteccin de arritmias, siendo las ms frecuentes las taquiarrtmias, ritmo idioventricular, bloqueo A-V completo. 2. 2. 6. Tratamiento Las medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la rapidez de absorcin y por lo tanto la rapidez de aparicin de signos de intoxicacin. Las primeras medidas incluyen soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxigeno a concentracin elevada y si es necesario intubacin orotraqueal y ventilacin artificial, mantener estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complicaciones como arritmias, o convulsiones. Junto con ello es importante iniciar precozmente las medidas de detoxificacin para evitar la absorcin de cianuro remanente: en caso de intoxicacin va respiratoria retirar al enfermo del foco de exposicin, cuando la va de entrada es la cutnea lavar intensamente la piel con agua, y si la va de absorcin es la digestiva, evitar la provocacin del vmito por el riesgo de aspirado, realizar lavado digestivo a travs de sondaje nasogstrico, el carbn superactivado podra ser til, y finalmente administrar un catrtico. A pesar de estas medidas no se debe retrasar ms de lo necesario el tratamiento especfico. Este se basa en la produccin, de

forma yatrognica, de metahemoglobina a travs de la administracin de nitratos. La metahemoglobina trata de competir con la citocromo oxidasa por su unin con el cianuro, extrayndolo de la clula, de esta manera es llevado al hgado donde se une al tiosulfato para la produccin de tiocianato que es eliminado por el rin. Generalmente se utilizan el nitrito de amilo por va inhalatoria, hasta que se dispone de un acceso vascular para la administracin de nitrato sdico. La metahemoglobinemia producida aumenta la hipoxemia pero a pesar de ello no debe administrarse azul de metileno porque ello provocara liberacin nuevamente de la metahemoglobina. Como se ha dicho, inicialmente hasta que se disponga de una va se utiliza nitrito de amilo que se presenta en forma de ampollas. Se abre una ampolla y se moja una gasa que se coloca en la entrada de la va area para que sea inhalado durante 30 segundos cada minuto, con ello se consigue una metahemoglobinemia del 5% 26. Una vez que se dispone de una va venosa se inicia administracin de nitrato sdico en solucin al 3% a una dosis para adultos de 0.9 mgr/kgr/gr de hemoglobina, hasta una dosis mxima de 300-450 mgr, a una velocidad de 2-5 ml/min, y para nios 10 mg/kg. En caso de no producirse respuesta repetir el tratamiento tras 30 minutos pero con la mitad de dosis. Con ello se consiguen niveles de metahemoglinemia del 20-30%, los cuales deben ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%. Tras la administracin del antdoto hay que administrar tiosulfato sdico como dador de grupos sulfuros que faciliten la conversin del cianuro en tiocianato a nivel heptico por la rodanasa. La dosis a infundir va intravenosa es de 12.5 gr de solucin al 25%, es decir, 50 ml. En nios la dosis es de 1.65 ml/kg de solucin de tiosulfato al 25 %. La hidroxicobalamina (vitamina B12) se ha estudiado como posible antdoto del cianuro, al tener mayor afinidad por l que la que presentan las citocromo oxidasa. Al unirse la vitamina B12 con el cianuro se forma cianocobalamina que es eliminada va renal. La ventaja de esta sobre los nitratos es que carece de efectos adversos, no produce metahemoglobinemia ni hipotensin, por lo que puede administrarse de forma segura en pacientes crticos. La dosis es de 4 gr intravenosos. Dicho tratamiento se utiliza fundamentalmente en Europa. Se debe administrar oxigeno al 100%, no habindose demostrado de forma fehaciente mejora con la terapia hiperbrica. Por si mismo no tiene ningn efecto pero parece aumentar la accin de la asociacin nitrato-tiosulfato.

Otros tratamientos tambin han sido ensayados, sobretodo el EDTA-cobalto, compuesto que no ha mostrado mejoras respecto a las sustancias ya expuestas y, adems, se aade una importante cardiotoxicidad, que se incrementa cuando la intoxicacin no se ha producido por cianuro. El hecho de que el diagnstico de la intoxicacin por cianuro deba ser rpida hace que este sea fundamentalmente clnico, si, adems, sumamos que el tratamiento no est exento de riesgos hace muy difcil la decisin de tratamiento en pacientes en los que se sospeche esta intoxicacin. No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa inmediatamente, por lo que si esta no se presenta el paciente puede ser dado de alta tras un breve periodo de observacin. En los pacientes con sintomatologa leve no es preciso el tratamiento si rpidamente es evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin de txico finaliza cuando el paciente pasa a un ambiente sin txico. El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicacin por cianuro es elevado, pero a su vez la sintomatologa al ser tan inespecfica podra justificarse por otros txicos. En esta situacin la administracin de nitritos provocan una alteracin mayor del transporte de oxgeno, con el consiguiente peligro de empeorar la hipoxemia, en dicho caso habra de utilizarse el tiosulfato y la vitamina B12. Esta intoxicacin puede provocar secuelas tardas al igual que el monxido de carbono, fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria. 2. 3. INTOXICACIN POR CIDO SULFHDRICO El cido sulfhdrico (SH2) es un gas muy txico, incoloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un caracterstico olor a huevos podridos que solo es posible detectar a bajas concentraciones por encima de 50 ppm en el aire respirado se produce una afectacin del nervio olfatorio que conduce a perdida del olfato. 2. 3. 1. Fuentes de exposicin El SH2 puede encontrarse en la naturaleza producido a partir de la descomposicin de materia orgnica, en las bolsas de gas natural, gases volcnicos. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposicin laboral siendo las fuentes ms frecuentes en la industria petroqumica durante el refinado y bsqueda de gas y

petrleo, en minas, fabricas de viscosa y rayn, de papel, en cloacas y fosas spticas en las que se produce descomposicin de materia orgnica rica en azufre, en la fabricacin de pegamento y vulcanizacin de plsticos, en la produccin de agua pesada para los reactores nucleares. El hecho de que sea un gas con un fuerte olor no significa que siempre el trabajador sea consciente de la existencia de este gas, ya que concentraciones elevadas en aire inspirado provoca parlisis del nervio olfatorio, as concentraciones superiores a 150 ppm que se alcancen de forma brusca no son detectables. 2. 3. 2. Fisiopatologa Tiene este gas un doble efecto txico. A dosis bajas posee un efecto local, irritante sobre mucosas. Tiene igualmente un efecto sistmico similar al del cianuro y el CO, pues es capaz de unirse con la citocromooxidasa, bloqueando la cadena de transporte de electrones para la respiracin celular (de forma ms potente que el cianuro) y adems se une a la hemoglobina formando el complejo sulfohemoglobina no apta para el transporte de oxgeno. Se ha descrito su accin directa sobre el cuerpo carotideo lo cual conduce a una intensa taquipnea, pero tambin es capaz de actuar sobre el tronco de encfalo inhibiendo el centro respiratorio lo cual se traducira en apnea. 2. 3. 3. Toxicocintica El SH2 se absorbe de forma muy rpida por va inhalatoria casi de forma exclusiva, efectuando a este nivel su efecto irritante, incluso a concentraciones tan bajas como 50 ppm. La absorcin por va cutnea es mnima aunque se han publicado casos de intoxicacin por aplicacin de preparados dermatolgicos que contienen compuestos azufrados como el sulfuro de amonio utilizado para el rizado del cabello. La detoxificacin del cido sulfhdrico sigue varias vas en el organismo teniendo ste gran capacidad para ello, por lo que su toxicidad no depende tanto del tiempo de exposicin como de la intensidad 39: - La oxidacin: constituye la va de metabolizacin ms importante. Se produce tanto de forma espontanea como mediada por mecanismos enzimticos, consumiendo oxgeno por ambas vas. El tiosulfato y otros sulfatos son los productos finales y no son txicos. Esta reaccin tiene lugar fundamentalmente en hgado pero tambin se

produce en pulmones, riones y en el plasma. - La metilacin: es la va utilizada por el SH2 producido de forma endgena por bacterias anaerobias a nivel intestinal. Esta reaccin tiene lugar de forma secuencial en los propios enterocitos. - La unin con protenas con grupos sulfidrilo: Constituye realmente su mecanismo de accin ms importante, pero en el caso de ciertas protenas con contenido en glutatin tambin es una forma de detoxificacin a tener en cuenta a la hora del tratamiento. La excrecin se realiza en forma de metobolitos no txicos oxidados por los riones. Tan solo una mnima parte del SH2 es eliminado por los pulmones sin metabolizar. 2. 3. 4. Clnica Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble por un lado irritativa local en exposiciones a bajas concentraciones prolongadas y por otro sistmica, con efectos muy graves que aparecen rpidamente en intoxicaciones con dosis elevadas. As en funcin de la concentracin del HS2en el ambiente la clnica presenta un abanico de posibilidades 39: 0-25 ppm intenso olor nauseabundo; 100-150 ppm irritacin mucosa ocular y nasal; 250-500 ppm tos, queratoconjuntivitis, dolor torcico, edema pulmonar; 500-100 cefalea, desorientacin, cianosis, coma y convulsiones; la dosis letal es 1000 ppm. Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sincope, coma, focalidad neurolgica, cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % de los casos, aparece de forma brusca y que se suele acompaar de recuperacin espontanea sobretodo si se retira rpidamente al intoxicado de la fuente de exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar tanto radiolgico como clnico (20% de los casos de intoxicacin, por cido sulfhdrico, que llegan a los servicios de urgencias). Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por lo que si no es rpidamente atendido el intoxicado sufrir parada cardaca y muerte. La cianosis que aparece en estos enfermos se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, la hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por la unin del SH2 a la hemoglobina lo que forma sulfohemoglobina.

Secundariamente a la hipoxia producida pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocrdica, hipotensin. Otros sntomas son nauseas y vmitos por efecto irritativo sobre la mucosa gastrointestinal, queratoconjuntivitis, fotofobia, alteraciones de la visin. A nivel cutneo adems de cianosis pueden aparecer reas eritematosas. 2. 3. 5. Pruebas complementarias El diagnstico en este caso viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que hoy en da no se dispone de forma generalizada de determinacin especfica del txico en sangre. En necropsias la tcnica ms eficaz para la deteccin es el anlisis de contenido de HS2 a nivel cerebral, y fundamentalmente en la mielina del tronco de encfalo, lugares por lo que tiene mayor afinidad. Existen tiras de papel de acetato capaces de detectar el HS2 en el aire. La pO2 arterial puede ser normal ya que el efecto fundamental es el bloqueo de la citocromo oxidasa. Sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria que produce el edema pulmonar. Los estudios radiolgicos muestran la evidencia de edema pulmonar y a nivel cerebral en TAC pueden apreciarse con cierta frecuencia lesiones a nivel de los ganglios basales. 2. 3. 6. Tratamiento Las medidas iniciales comienzan con la retirada del enfermo del ambiente contaminado, manteniendo siempre la seguridad del personal dedicado al rescate. El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta apnea durante la intoxicacin, as como insuficiencia respiratoria por edema agudo de pulmn, por tanto, proteger la va area y administrar oxigeno al 100%. La hipotensin se trata con volumen y, si precisa, ionotropos, en caso de edema pulmonar furosemida, nitratos y ventilacin mecnica si precisara. Los ojos deben lavarse copiosamente, al igual que la piel, y administrar antibitico va local. Si aparecen convulsiones administrar tratamiento habitual con diacepan y fenitoina. El oxigeno siempre debe administrarse aunque este por si solo no afecta a la evolucin de la intoxicacin por SH2. El oxigeno hiperbrico es una posibilidad teraputica aunque est muy controvertido. Su efecto sera aumentar la concentracin de oxgeno sanguneo el cual competira con el SH2por su unin

con la citocromo oxidasa, favorecera el aumento de concentracin de oxihemoglobina la cual favorece la autooxidacin del compuesto. Hoy se indicara como tratamiento en caso de que fallase el uso de antdotos. Dada la similitud de accin del HS2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto los nitritos como el nitrito de amilo y el nitrato sdico que convierten la hemoglobina y sulfohemoglobina en metahemoglobina y sulfometahemoglobina que se detoxifican endogenamente. Sin embargo, en numerosos estudios se ha visto que la metahemoglobina retrasa la oxidacin del sulfuro con respecto a la rapidez con que cataliza dicha reaccin la oxihemoglobina, y, adems, su efecto es menor en presencia de altas concentraciones de oxigeno. Estos datos hacen que el uso de nitratos deba ser estudiado cuidadosamente, siendo evitado en caso de deterioro hemodinmico importante. Algunos estudios, incluso postulan una supervivencia similar para vctimas tratadas con antdoto o solo con medidas de soporte. 2. 4. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL FLOR El cido fluordrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel industrial. Es un gas incoloro, cuya caracterstica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de sus formas de presentacin. 2. 4. 1. Fuentes de exposicin Las fuentes de intoxicacin ms importantes de compuestos fluorados son: - Pesticidas: las sales de fluoruro sdico se han utilizado como pesticidas, siendo txicos aquellos cuya concentracin es superior a 30%. No son muy utilizados ya que no han demostrado ser muy efectivos. - Ingesta de agua fluorada, como suplementos dietticos o en forma de pasta dentfrico. Las dosis de flor en estos compuestos son muy bajas y por lo tanto la toxicidad es rarsima. -El cido sulfhdrico (HF) como hemos referido anteriormente es el compuesto que ms veces se ve envuelto en intoxicaciones. Se utiliza este compuesto ampliamente en la industria del plstico, purificacin del aluminio, en la fabricacin de gasolina, el deslustrado de cristales, en la minera al aadir cido sulfrico a minerales fluorados, en la sntesis orgnica.

2. 4. 2. Fisiopatologa El HF es un cido que debido a su contenido en flor se absorbe rpidamente penetrando con mucha facilidad en los tejidos. El componente cido tiene un gran efecto corrosivo, provocando necrosis de tejidos orgnicos con los que entra en contacto, viniendo el grado de quemadura que produce determinado por la concentracin, el tiempo de exposicin, el grosor del tejido expuesto. El ion fluoruro provoca una inhibicin de la respiracin celular y, adems, prolonga el efecto custico cido mientras el fluoruro libre se una a cationes tisulares, como el calcio o el magnesio. La vida media plasmtica es de 1.4 horas, ya que el HF una vez absorbido rpidamente se deposita en hueso o es eliminado va renal, por lo que solo encontramos niveles significativos de flor en sangre en las primeras horas de la intoxicacin. Desde el hueso posteriormente el fluoruro se va eliminando lentamente a la sangre sin que ello posea efectos txicos. 2. 4. 3. Clnica Esta va a depender del tipo de exposicin y del tipo de compuesto, siendo la ms frecuente el contacto cutneo con soluciones acuosas de HF, el cual va a provocar lesiones cutneas o mucosas con necrosis de estos tejidos, dependiendo la afectacin de la fuerza del cido, del tiempo de exposicin y del grosor del tejido con el que entra en contacto. As exposicin a alta concentracin provoca a nivel cutneo lesiones en pocos minutos que van evolucionando desde eritema, edema, seguido de lesiones blanquecinas pastosas, vesculas, ulceracin y finalmente perdida de tejido. Si las lesiones ocurren a nivel alto existe, adems, riesgo de inhalacin y por lo tanto tambin efectos sistmicos. La afectacin de superficies mayores del 65% al unirse el flor a calcio y magnesio puede producirse consumo de dichos cationes pudiendo provocar alteraciones cardiovasculares por hipocalcemia. Cuando la concentracin del txico es ms baja el paciente refiere un dolor intenso a nivel de la superficie cutnea de contacto y pueden aparecer lesiones subagudas con secuelas al continuar ejerciendo su efecto mientras el flor siga unido al calcio del tejido cutneo. Si la va de entrada es la ingesta, se produce a nivel gstrico liberacin del ion sulfuro del compuesto responsable de la intoxicacin provocando lesiones necrticas similares a las cutneas en mucosa digestiva por lo que aparecen disfagia,

hematemesis, melenas, pancreatitis hemorrgica y hepatitis. La va de entrada respiratoria puede encontrarse producida por compuestos gaseosos o bien por soluciones de HF que entran en contacto con la cara, cuello y parte superior del trax. Provoca a su paso por la va area necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin bronquial, edema pulmonar no cardiognico. Una vez que ha provocado lesiones locales el flor se absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular. As se encuentran alteraciones cardacas como arritmias e insuficiencia cardaca congestiva, en parte debidas a la hipocalcemia e hipomagnesemia y por otro lado al efecto directo que induce necrosis miocrdica hipereosinoflica. A nivel renal los fluoruros dan lugar a proteinuria, hematuria, necrosis cortical renal. La afectacin de SNC conduce a cefalea, nistagmus, convulsiones y coma. La alteracin ms importante del flor en cuanto a las causas de mortalidad precoz son las alteraciones electrolticas. Se produce hipocalcemia por la formacin de complejos insolubles de flor con calcio y magnesio, que se presenta clnicamente como tetania, alargamiento del segmento QT del ECG y arritmias malignas. Tambin es caracterstica la hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular. Pero el cido fluordrico no solo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como enfermedad pulmonar restrictiva, alteraciones del habito intestinal, hepatopatas, deterioro intelectual. 2. 4. 4. Diagnstico y pruebas complementarias Como hemos comentado en las otras intoxicaciones por gases para el diagnstico de intoxicacin por HF es necesario tener una sospecha clnica dado que el diagnostico de certeza se realiza de forma tarda. El estndar de oro viene dado por la determinacin del fluoruro. En sangre pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque posteriormente este se deposita en hueso o es eliminado va renal. Valores normales son 0.01-0.20 mg/l. Si la determinacin se realiza en orina esta es positiva durante varios das tras la exposicin. Sea como sea su determinacin es tarda y no se debe esperar a su resultado para iniciar el tratamiento y, por tanto, solo tiene inters

confirmatorio. En aquellos pacientes intoxicados por HF, excepto los que hallan sido por contacto con compuestos con baja concentracin y el rea de quemadura sea pequeo, precisan observacin y monitorizacin electrocardiogrfica, de los niveles de calcio y de magnesio, hematocrito (en caso de intoxicaciones por ingesta), de la funcin renal, realizacin de radiologa de trax y determinaciones gasomtricas. 2. 4. 5. Tratamiento A excepcin de las lesiones cutneas no existe ningn tratamiento especfico en la intoxicacin por HF, debindose realizar nicamente tratamiento sintomtico segn los rganos y sistemas afectados. En caso de contacto con soluciones acuosas es esencial el lavado inmediato del rea afectada con agua corriente o con suero salino en cantidad. Si la intoxicacin es por inhalacin retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxigeno humidificado, y en caso de ingesta de sales de fluoruro suministrar un diluyente, agua o mejor leche la cual, adems, aporta calcio para unirse con el ion fluoruro, no inducir el vmito, valorar la necesidad de sonda nasogstrica por la potencial posibilidad de perforacin del tubo digestivo. El carbn activado segn algunos autores es til. En las quemaduras por soluciones de HF tras el lavado durante al menos 15 minutos debe administrarse rpidamente gluconato clcico por va tpica, en caso de que persista el dolor o falle el tratamiento anterior o se produzca perdida de tejido estara indicado la administracin de gluconato clcico al 10% va subcutnea a una dosis de 0.5 ml/cm2, repitindose la dosis si reaparece el dolor. Una alternativa es la administracin de este compuesto pero va intraarterial cuando las lesiones afectan dedos, pies y extremidades superiores, debiendo iniciar dicho tratamiento antes de que transcurran 2 horas desde la exposicin, a una dosis de 10 ml de gluconato clcico diluido en 40 ml de suero glucosado durante 4 horas va intraarterial. El tratamiento con gluconato clcico sea cual sea su va de administracin debe seguirse de determinaciones seriadas de calcio y monitorizacin electrocardiogrfica para control del segmento QT. Una vez realizado el tratamiento, al igual que en otras quemaduras se debe proceder a escarotoma, lavado y aplicacin de gel de calcio o magnesio.

La hipocalcemia debe ser tratada si aparece tetania o aumento del segmento QT con gluconato clcico al 10% a dosis 0.1-0.2 ml/kg IV. Los pacientes con quemaduras importantes, toxicidad sistmica, intoxicacin por va inhalatoria o por ingesta, hallazgos neurolgicos o cardacos, o hipocalcemia debern ser ingresados en unidades de cuidados intensivos. 2. 4. 6. Intoxicacin por compuestos orgnicos fluorados Dentro de este apartado recogemos aquellos compuestos denominados genricamente fluorocarbonos en cuya composicin intervienen no solo la porcin orgnica y el flor sino tambin otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en estado gaseoso y liquido a temperatura ambiente. Estos compuestos se han utilizado desde los aos 30 en los sistemas de refrigeracin, como propelentes en aerosoles y en los extintores para el fuego. Dependiendo del tipo de fluorocarbono las concentraciones txicas y letales son distintas. La clnica a concentraciones bajas es inicialmente de afectacin del SNC ejerciendo un efecto anestsico, con perdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma. Convulsiones y edema cerebral aparece a concentraciones altas y es secundario a la hipoxia. El mecanismo de toxicidad fundamental de estos compuestos a altas concentraciones es la sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes, con el consiguiente riesgo de aparicin de arritmias malignas, que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por fluorocarbonos. La inhalacin de estos gases provoca irritacin y broncoconstriccin en intoxicaciones leves. Signos ms graves son el edema pulmonar y neumona, producidos sobretodo por aquellos compuestos que sometidos a altas temperaturas se descomponen liberando cido fluordrico, cloruro, y derivados orgnicos clorados. El tratamiento se inicia retirando a la vctima del foco de exposicin, y atendiendo a los tres signos principales que es la hipoxia, alteraciones del SNC y arritmias cardacas. No administrar nunca frmacos adrenrgicos y mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad. En caso de arritmias ventriculares el tratamiento es difenilhidantoina y

cardioversin. Debido a las caractersticas fsicas de estos compuestos algunos al contacto cutneo son capaces de producir lesiones por efecto criognico. Estas lesiones se tratan con baos calientes a 40-42 grados hasta que se aprecie enrojecimiento cutneo por vasodilatacin. 2. 5. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL CLORO 2. 5. 1. Intoxicacin por Cloro (Cl2) El cloro es un gas de color amarillento, con un olor caracterstico, punzante y que, adems, es ms pesado que el aire por lo tiende a acumularse, cuando se produce un escape accidental, en ciertos lugares, que, por tanto, hay que evitar en caso de accidente 37. 2. 5. 1. 1. Fuente de exposicin Debido a su poder oxidante y blanqueante es muy utilizado en la industria de plstico y del papel, en la fabricacin de leja y desinfectantes, en la industria qumica. Es detectable a dosis tan bajas como 1ppm. 2. 5. 1. 2. Fisiopatologa El cloro al ponerse en contacto con mucosas se combina con el agua liberando cido clorhdrico, cido hipoclrico y radicales libres, produciendo lesiones en aquellas superficies con las que entra en contacto como piel, va respiratoria, aparato digestivo y ojos. El grado de lesin va a ser directamente proporcional a la concentracin del txico, al tiempo de exposicin y al contenido en agua del tejido expuesto. 2. 5. 1. 3. Clnica Inicialmente se produce ahogo y tos que cesan cuando la vctima respira aire puro. Si la exposicin es lo suficientemente grave se produce laringoespasmo o edema agudo de pulmn, que puede conducir a la muerte. El problema fundamental del cloro es que aunque inicialmente la clnica sea leve de forma tarda (horas a das) puede ir apareciendo progresivamente lesiones ms graves, tales como edema de la va area superior que produce estridor, edema pulmonar y bronquitis exudativa que puede provocar atelectasia, bronconeumonia. Todo ello desemboca en insuficiencia respiratoria grave. Generalmente estas alteraciones revierten aunque pueden quedar secuelas tales

como bronquiolitis obliterante, asma. Adems, en caso de intoxicaciones graves puede absorberse hacia la sangre cantidades elevadas de cido clorhdrico provocando una acidosis metablica hiperclormica. 2. 5. 1. 4. Tratamiento Como siempre se debe iniciar el alejamiento de la vctima del foco de exposicin pues aunque como es un gas detectable por su olor tras un corto espacio de exposicin este deja de percibirse 8. Otro dato a recordar a la hora del manejo de estos pacientes es que las lesiones ms graves suelen demorarse de horas a das desde la intoxicacin por lo que durante algn tiempo deben mantenerse bajo observacin intensiva. El tratamiento de la insufiencia respiratoria debe realizarse con oxigenoterapia y ventilacin mecnica si precisa. La obstruccin al flujo de la va area se trata con broncodilatadores va inhalatoria o intravenosa, dejando el uso de corticoides para aquellos casos rebeldes al tratamiento inicial y tambin se indican en el tratamiento de las complicaciones tardas. 2. 5. 2. Intoxicacin por cido clorhdrico Es mucho menos txico que el cloro. Este compuesto se utiliza a nivel industrial en la fabricacin de fertilizantes, textiles, tambin en la descomposicin del cloruro de polivinilo se libera el HCl. En contacto con tejidos es irritante pero no custico, y su aspiracin puede provocar edema pulmonar y neumonitis qumica. 2. 5. 3. Intoxicacin por Fosgeno El fosgeno es el nombre que recibe el cloruro de carbonilo (COCl2), sustancia utilizada para la fabricacin de pesticidas, isocianatos, en la industria farmacutica, es utilizado por bomberos y pintores. Se utiliz tambin con fines blicos en la I Guerra Mundial. Es un gas incoloro, que no existe en la naturaleza, ms pesado que el aire y con un olor caracterstico. El fosgeno una vez en contacto con la mucosa, se combina con el agua hidrolizndose en monxido de carbono y cido clorhdrico, reaccin que se produce de forma lenta por lo que su poder irritante es menor que la del Cl2 o el HCl. Esto justifica

tambin que la clnica sea de aparicin tarda, incluso hasta 72 horas tras la exposicin, y se caracteriza por sntomas de irritacin de la va area superior, edema pulmonar, neumonitis. El tratamiento es similar al utilizado en la intoxicacin por Cl2. 2. 6. INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS 2. 6. 1. Intoxicacin por amoniaco Amoniaco a la presin atmosfrica es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor, e inflamable. En la industria se utiliza a concentraciones entre 27-30% consideradas como custico alcalino. Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes por su contenido en nitrgeno, en la industria textil, en la de plsticos, como solvente en la manufactura del cuero, as como para la fabricacin de explosivos, productos farmacuticos. El amoniaco gas por si mismo no es txico, pero al entrar en contacto con mucosas por su contenido en agua se convierte en hidrxido amnico con gran capacidad custica e irritante siendo este el responsable de las lesiones en va area, aparato digestivo y ojos. Adems de la lesin qumica tambin se produce lesiones por quemadura trmica al ser la reaccin del agua con el amoniaco una reaccin exotrmica. La clnica segn la zona afectada se caracteriza por: - Facial: Cefalea, sialorrea, la afectacin ocular provoca sensacin de quemazn, lagrimeo, intenso dolor, visin borrosa, opacificacin corneal, iritis. -Pulmn: edema local que provoca obstruccin es el primer signo que aparece, posteriormente laringitis, traqueo-bronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar, gran cantidad de secreciones traqueales que puede provocar obstruccin y atelectasia. -Gastrointestinal: La ingesta provoca intenso dolor en boca, trax y abdomen, nauseas y vmitos. A las 48-72 horas se puede producir perforacin gstrica y esofgica, que se complica con mediastinistis. -Piel: inicialmente intenso dolor que se sigue de formacin de vesculas y ampollas y finalmente necrosis. Las determinaciones de laboratorio no son muy importantes excepto los hallazgos en gasometra arterial por la insuficiencia

respiratoria secundaria a esta intoxicacin. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. El tratamiento debe iniciarse a nivel extrahospitalario, retirando lo primero al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie con agua en abundancia, al igual que los ojos, iniciar fluidoterapia intensa para evitar las perdidas de lquidos a travs de quemaduras. En caso de inhalacin administrar oxigeno a flujos elevados, humidificado y si es necesario ventilacin mecnica. Recomiendan muchos autores la realizacin de traqueostoma inmediata en lugar de la intubacin, ya que esta puede verse dificultada por las lesiones y el edema existente en la va area superior. 2. 6. 2. Intoxicacin por xidos de nitrgeno Estos se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos, limpieza de monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de maquinaria, con el humo del tabaco. Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan por ser poco solubles en el agua. Una entidad clnica muy conocida en la toxicologa laboral es la enfermedad del silo. Esta enfermedad es provocada por vapores nitrosos desprendidos en silos y otros lugares cerrados en los que se acumula grano de cereales, en los cuales los nitratos son anaerobicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y que se mantienen durante das, . Dada su escasa capacidad de combinarse con el agua las lesiones en la va area superior son escasas, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos donde se combina con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. Se lesionan sobretodo las clulas tipo I de los alveolos, las cuales son reemplazadas por clulas con caractersticas de tipo II. La clnica se desarrolla en 3 fases. La ms precoz se caracteriza, por disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia, pueden existir leucocitosis y fiebre. Tras un periodo libre de sntomas, de unas horas, aunque ocasionalmente pueden ser varios das, se produce un edema pulmonar no cardiognico y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas. En la fase ms tarda el paciente refiere nuevamente tras varias semanas desde la exposicin, tos, disnea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin, que se acompaan de infiltrados micronodulares difusos en la

radiologa de trax, debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante. El tratamiento ser sintomtico, y la nica posibilidad teraputica posible, para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es la utilizacin de corticoides, aunque no todos los autores estn de acuerdo. Lo ms importante para evitar la intoxicacin por vapores nitrosos en el mbito agrcola es tomar unas mnimas medidas preventivas. Tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo, aprender a reconocer el gas, nunca entrar solo durante el periodo de peligro 8. 2. 6. 3. Nitrgeno liquido El N2 es un gas incoloro que es liquido a -195O C. Se utiliza en la industria como refrigerante y en la medicina para la conservacin de muestras y terapia criognica. Su efecto txico es doble, pues en estado gaseoso acta como asfixiante al desplazar el O2 del aire respirado, y en su fase liquida produce lesiones por congelacin. 2. 7. INTOXICACIN POR OTROS GASES 2. 7. 1. Metil bromuro Es un derivado halogenado de hidrocarburo aliftico utilizado como fumigante e insecticida. Es un gas incoloro, ms pesado que el aire, inodoro a bajas concentraciones y con un olor spero a concentraciones ms elevadas, no inflamable. Poco soluble en agua, pero muy liposoluble, por lo que tiene avidez por afectar al sistema nervioso central, una vez absorbido hacia la sangre. En su mayor parte se elimina a travs del pulmn, pero una parte se metaboliza y es excretado como bromuro a travs de la orina. Inicialmente se comporta como excitante del sistema nervioso central y posteriormente provoca depresin de este. A concentraciones bajas y mantenidas provoca edema pulmonar tardo. A altas concentraciones se produce afectacin cardiovascular, renal e incluso hepatitis. El tratamiento es sintomtico. 2. 7. 2. Arsenamina

Es un gas muy txico, utilizado en la industria microelectrnica y en la fabricacin de semiconductores. Concentraciones de 250 ppm son letales inmediatamente, entre 25-50 ppm son letales en exposiciones de 30 minutos e intoxicacin con concentraciones de 10 ppm son letales si se mantienen durante largo tiempo. Tiene un efecto pancitotxico. Rpidamente se produce una afectacin del SNC con confusin, incoordinacin motora y coma. Posteriormente se une a la hemoglobina, desarrollndose una rpida hemlisis, lo cual, adems, desemboca en un fracaso renal. El efecto citotxico tambin tiene lugar a nivel respiratorio con edema pulmonar, de la mdula sea y otros rganos, lo cual conduce a la muerte en fracaso multiorgnico. El tratamiento es sintomtico con medidas de soporte vital. En ocasiones el tratamiento con quelantes est indicado. 2. 7. 3. Fosfina Es un gas utilizado al igual que la arsenamina en la fabricacin de semiconductores. Su toxicidad es similar al anterior con un efecto semejante, de rpida accin. 2. 8. INHALACIN DE HUMO Las vctimas de un incendio constituyen un compendio de mltiples lesiones que las hacen susceptibles de tratamiento en unidades de cuidados intensivos, para atender quemaduras cutneas, posibles traumatismos, as como intoxicacin por mltiples productos que, adems, van a depender del lugar en que ocurre el fuego. El 70% de las vctimas presentan lesiones por inhalacin de humo, siendo esta, adems, la causa ms frecuente de muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas. El fallo respiratorio no se debe nicamente a intoxicacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por el calor, a quemaduras extensas o a fracaso multiorgnico. Los componentes de un fuego son las llamas, gases luminosos, calor y humo, el cual a su vez es una mezcla de gases, vapores, pequeas partculas liquidas y slidas en suspensin. Estos componentes del humo en un incendio se producen a partir de la combustin en presencia de oxigeno, el cual se va consumiendo progresivamente por lo que al final los gases se producen por pirolisis (en ausencia de oxigeno) de los materiales presentes en el lugar del incendio.

Las lesiones respiratorias se producen por el calor, asfixia ante la falta de oxigeno y el creciente aumento de gases que lo desplazan del ambiente, as como la inhalacin de productos txicos desprendidos durante la combustin. Como hemos referido durante un fuego el oxigeno disponible se consume lo cual provoca que la concentracin de este descienda al 15% o incluso por debajo. La hipoxia resultante se ve agravada por la liberacin de gases tales como el monxido de carbono y el cianuro, que son los ms frecuentemente relacionados con alteraciones por la inhalacin de humo. En diversos estudios se ha encontrado una actuacin sinrgica entre el calor, la falta de oxigeno y la presencia de monxido de carbono y cianuro, que hace que las intoxicaciones por estos gases sean ms graves que si ocurrieran por separado. Desde finales de los aos sesenta se han incrementado en los hogares, origen de la mayora de los incendios, los materiales plsticos y sintticos, lo cual hace que las intoxicaciones por inhalacin de humo en los incendios sean mucho ms graves al presentar en su contenido elevadas concentraciones de gases txicos tales como el cido clorhdrico, acroleina que es un aldehdo muy irritante, isocianatos, vapores nitrosos, amoniaco. Los gases solubles en agua provocaran quemaduras y edema en la va area superior con el consiguiente riesgo de obstruccin, aquellos no solubles alcanzan el parnquima pulmonar, provocando broncoespasmo, edema y necrosis alveolar y obstruccin distal de la va area. A nivel prehospitalario es imprescindible una atencin rpida aportando soporte vital respiratorio y cardaco y la atencin inicial de traumatismos y quemaduras. Adems, habrn de iniciarse tambin las primeras medidas de descontaminacin. Una vez en el medio hospitalario lo ms importante es asegurar la va area, y la administracin de oxgeno a una concentracin del 100%, dado el hecho que la mayora de las vctimas de un incendio presentan asfixia, e intoxicacin por monxido de carbono y cianuro. Adems, este oxigeno debe administrarse humidificado pues esto disminuye las lesiones. Por otro lado si el paciente presenta disminucin del nivel de conciencia o se sospecha intoxicacin grave por cianuro debe iniciarse tratamiento con antdotos frente a este txico. En caso de edema pulmonar administrar diurticos y todas las medidas necesarias para combatir la insuficiencia respiratoria secundaria. Administrar broncodilatadores y drenaje de secreciones. No se recomienda el uso de antibiticos de forma

profilctica. Inicialmente no se indican esteroides en los pacientes con lesiones por inhalacin pues segn algunos estudios estos aumentan la mortalidad, sobretodo a costa del aumento de las infecciones, Estos quedaran relegados a aquellos casos con broncoespasmo rebelde al tratamiento broncodilatador, y sobretodo para el tratamiento de la bronquiolitis obliterante tpica de los xidos nitrosos. El papel del oxigeno hiperbrico en el manejo de intoxicacin por inhalacin de humo no est muy estudiado, incluso algunos autores hablan de su importancia por disminuir el edema de las mucosas, independientemente de la intoxicacin por CO.