Revista chilena de neuro-psiquiatra versin On-line ISSN 0717-9227 Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct.

2002 doi: 10.4067/S0717-92272002000400002 Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 297-306

El papel de la fenomenologa en la teraputica psiquitrica con especial referencia a la esquizofrenia

The Role of Phenomenology in Psychiatric Therapeutics with Special Reference to Schizophrenia Otto Drr

Phenomenology is a method of description and consequently, of knowledge of complex realities. At first sight there does not seem to be a relationship, then, between this method and therapeutics. However, this connection exists at least in two ways. First, because the phenomenological approach is essential for the correct diagnosis of endogenous diseases, those lacking a substrate to which it is possible to access through laboratory or imaginology exams. The "praecox feeling" (Praecox-Gefhl) is only one example of phenomenological diagnosis of schizophrenia. There are even empirical studies which show that most psychiatrists use intuitive diagnosis in clinical practice, without even knowing that this has a theoretical basis. Second, phenomenology is related to the treatment of psychiatric diseases, specially of schizophrenia, through certain forms of psychotherapy which have been inspired by it, as it is the case of existential (Binswanger) and hermeneutical (Blankenburg) psychotherapies. More than a review of the contributions of the above procedures, this author intends in this paper to show in what way the phenomenological approach can translate into practical and original ways to help the psychiatrist, and particularly, the schizophrenic patient. It is the case, for example, of the first interview's possible therapeutic nature, or the relief offered to the patient by an attitude on the part of the therapist free of prejudice such as the distinction between normal and abnormal, sane or insane, real or unreal, etc., and finally, the assumption of a dialectic perspective which enables every patient to discover the positive side of his/her negativity. Key words: phenomenology, first interview, therapeutics, dialectics Introduccin La fenomenologa es un mtodo de anlisis y conocimiento de realidades complejas tambin aplicable, por cierto, a los hechos psicopatolgicos. Desde esta definicin provisoria no parece fcil a primera vista el encontrar un nexo entre la fenomenologa y el tratamiento de enfermos individuales. Sin embargo, tanto la historia de la psiquiatra como ciertos desarrollos psicoteraputicos de las ltimas dcadas, demuestran lo contrario. Desde el punto de vista histrico bastara mencionar los nombres de Karl Jaspers y de Ludwig Binswanger para percatarse de la trascendencia que ha tenido la fenomenologa en todo el mbito de la psiquiatra, incluida la teraputica. El primero (1) y aun cuando limit a la aplicacin del mtodo a su primera etapa, la meramente descriptiva, negndose a avanzar hasta la intuicin de esencias represent una gran revolucin para la psiquiatra, al distinguir tajantemente entre comprensin y explicacin. El mtodo comprensivo permiti, entre otras cosas, otorgarle un legtimo espacio al psicoanlisis en el marco de la psiquiatra acadmica, as como abrir a

Kretschmer (2) el camino hacia una comprensin de las psicosis. Binswanger (3), por su parte, con su aplicacin sistemtica del anlisis existencial a la biografa de pacientes esquizofrnicos, permiti ampliar el horizonte de comprensin mucho ms all de esa suerte de comprensin trmino medio postulada por Jaspers. Su definicin de psicosis como "ruptura de la coherencia de la experiencia natural", la descripcin de la existencia esquizofrnica previa a la irrupcin de la psicosis como caracterizada por "la escisin en alternativas irreconciliables" o el concepto de formacin de un "ideal excntrico" y el consiguiente ocultamiento del lado rechazado de la alternativa (escindida), son todos progresos indiscutibles en el develamiento de la esencia de esta misteriosa enfermedad y que sin duda alguna han tenido repercusiones en el campo teraputico. Antes de proseguir quisiera detenerme un momento en el concepto de fenomenologa. Lo primero que habra que decir es que sta nada tiene que ver con lo que la literatura psiquitrica anglosajona llama "phenomenology" (4). Esta ltima se refiere a la simple descripcin de las manifestaciones ms visibles de una enfermedad determinada. En rigor ellos deberan hablar de "sintomatologa" y no de "fenomenologa". El sntoma es el elemento externo y visible de un contexto o proceso etiopatognico (la enfermedad) que, en s mismo, no se muestra. El fenmeno, en cambio, es "lo que se muestra en s" (Heidegger) (5) y comprende al mismo tiempo al sntoma que lo anuncia como a la perturbacin que lo subyace. La fenomenologa no se queda, entonces, en lo que est ah delante (lo ob-vio), sino que intenta, por medio de la epoch, llegar hasta la intimidad de su estructura, hasta su esencia. Este procedimiento, desarrollado a cabalidad por Husserl, tiene sus orgenes en la misma filosofa griega, que fundament su episteme en un ir ms all de la doxa, la opinin que se basa en el modo cmo espontneamente se presentan las cosas al ser humano en su vida cotidiana. Es la aspiracin a penetrar hasta la estructura interna de lo real lo que distingue al conocimiento cientfico del conocimiento vulgar. En una primera aproximacin Husserl trat de investigar el sujeto del conocer, vale decir, nuestro entendimiento mismo; pero luego se dio cuenta que nada poda saber del sujeto cognoscente sin averiguar tambin eso por conocer, sea ste un objeto natural o un objeto cultural. As, l super en cierto modo los dualismos sujeto-objeto, inmanente-trascendente, al proponerse investigar los procesos subjetivos del conocimiento junto con aquello que se nos muestra como objeto en el acto de conocer, a saber, el fenmeno. Y a este acto lo llam "acto intencional". Pero la intencionalidad no es un mero modo de relacin entre el sujeto y el objeto, sino un rasgo esencial de la conciencia. Expresado con las palabras de Husserl: "En los simples actos de percibir estamos dirigidos a las cosas percibidas, en el recordar a las recordadas, en el pensar a los pensamientos, en el evaluar a los valores, en el desear a los objetivos y perspectivas" (6). Y es debido justamente a esta caracterstica de la conciencia que nosotros los humanos estamos desde el primer momento con las cosas y permanecemos siempre junto a ellas. Y es tambin el carcter intencional de la conciencia el que le permite a sta comportarse trascendentalmente con respecto a s misma. Sin el descubrimiento de la intencionalidad habra sido imposible superar la ingenuidad que impera tanto en la conciencia natural o pre-reflexiva como en la conciencia cientfica y lgica. En la vida diaria nos encontramos siempre en una actitud natural e ingenuamente orientados hacia el mundo de los objetos, pero esta actitud no nos conduce al conocimiento, ni menos al conocimiento cientfico. La ciencia emprica ha accedido a este ltimo a travs de la reduccin de los objetos que se nos presentan en la experiencia natural a uno solo de sus aspectos. As, por ejemplo, cuando el qumico se aproxima al agua, l reduce todos sus significados a la mera composicin molecular: dos tomos de

hidrgeno y uno de oxgeno. En rigor, lo que hace el cientfico natural es proyectar la teora fsico-qumica de la realidad sobre la totalidad del fenmeno, descartando el resto de los elementos constitutivos del objeto real. De este modo el qumico no considera la capacidad que tiene el agua de saciar la sed o de hacer que los campos produzcan frutos y olvida por completo los simbolismos vinculados a la profundidad del mar o la importancia de las nubes o la belleza de un lago. Por el contrario, cuando el fenomenlogo, abandonando la actitud natural, adopta una actitud reflexiva, l dirige su atencin a la totalidad de las muchas formas en que un objeto es percibido en la conciencia. En otras palabras: en toda experiencia real experimentamos ms de lo que la percepcin del mero objeto nos entrega. Esto fue formulado en forma brillante cien aos antes de Husserl por Goethe (7) en uno de sus aforismos: "La experiencia es siempre slo la mitad de la experiencia". Siempre vivimos ms de lo que vivimos, experimentamos ms de lo que experimentamos, y explorar esta otra parte es la gran tarea de la fenomenologa. El principio de Goethe, en s mismo tan similar a las postulaciones de Husserl, nos lleva directamente a la obra de Marcel Proust. El profundo significado de su novela En busca del tiempo perdido (8) est en el rescate de todo lo que l experiment en el pasado y vivi en ese momento sin casi tomar conciencia de ello. Las principales caractersticas de su obra son similares a las etapas fundamentales del mtodo fenomenolgico: una apertura total a la realidad, una actitud reflexiva que percibe la realidad como entregada a la conciencia y una eliminacin progresiva de todos los presupuestos, prejuicios y elementos accidentales como un instrumento para lograr una visin de la esencia de lo que se experimenta. No es el caso referirnos ac a los grandes aportes de la fenomenologa a la psiquiatra, adems de los dos ya mencionados y que aparecen ligados a nombres como Viktor von Gebsattel, Erwin Straus, Jrg Zutt, Eugene Minkowski, Hubertus Tellenbach, Wolfgang Blankenburg, Yves Pelicier, Jean Naudin, etc. La pregunta planteada es si una psicopatologa fenomenolgica puede ser teraputica en general y particularmente en el caso de la esquizofrenia. Yo pienso que s, y que esto ocurre de dos formas diferentes: una, a travs del diagnstico fenomenolgico, que ms que ninguna otra forma de entrevista diagnstica en la medicina puede ser el mismo teraputico. La otra es a travs de tcnicas teraputicas concretas que han derivado de la fenomenologa, como es el caso de las llamadas psicoterapias hermenuticas. stas tienen, a nuestro modo de ver, una importancia prctica mayor que el anlisis existencial mismo. El momento teraputico de la entrevista diagnstica Sabemos que en las psicosis funcionales o endgenas no hay substrato que fundamente el diagnstico. Tampoco existe, por cierto, en las neurosis ni en los trastornos de personalidad. Los diagnsticos operacionales de la psiquiatra anglosajona fueron creados en un intento de superar la subjetividad de los diagnsticos psiquitricos tradicionales, pero esto es una ilusin, porque los sntomas en psiquiatra no son "cosas" ni "substancias", no son "entes en s", sino complejas experiencias subjetivas del paciente, expresadas en un lenguaje de por s ambiguo y que slo la experiencia del entrevistador puede calificar adecuadamente (9). El paciente no habla de "alucinacin auditiva" ni de "delirio primario". l dice comunicarse directamente con Dios y tener por ello la impresin de ser un profeta. Slo un psiquiatra experimentado podr determinar si esas expresiones corresponden a hechos psicopatolgicos o a autnticas experiencias msticas. En otras palabras, los sntomas psiquitricos acontecen en la interpersonalidad, en el "entre" y de ah que la actitud hermenutica y el mtodo fenomenolgico sean fundamentales para determinar con alguna precisin el

diagnstico de estas enfermedades, que en cierto modo tampoco existen como entes reales, sino slo como tipos ideales (Max Weber) (10) a los que cada paciente concreto se aproximar ms o menos segn el caso. Todo psiquiatra habr aprendido de su maestro a re-conocer los sndromes psicopatolgicos, a travs de la respectiva "atmsfera" de cada enfermedad. Un caso clsico de diagnstico atmosfrico es el "praecox Gefhl" descrito por Rmke (11) en la esquizofrenia o el "Melancholie-Gefhl" descrito por nosotros en la depresin (12). Ambos corresponden ms o menos exactamente al importante concepto de prejuicio en Gadamer, "ese juicio que es emitido antes de la comprobacin definitiva de todos los momentos objetivos determinantes" (13). Una de las grandes tareas del maestro en la formacin del discpulo consistir, entonces, en ensearle a separar los "prejuicios" verdaderos de los falsos, o dicho con otras palabras, a captar la verdadera emanacin atmosfrica del paciente. Este momento atmosfrico del encuentro con el paciente adquiere particular importancia en el campo de las psicosis. Sabemos que el mismo Gadamer abri la posibilidad de incorporar el mundo pre-verbal a la labor hermenutica a travs de la importancia que le diera al concepto de "gusto" o ms bien de "buen gusto" (13, p. 31). Para l, el gusto "...por su esencia ms propia no es una cosa privada, sino un fenmeno social de primer orden" (p. 33). Lo que se ha dado en llamar "falta de contacto", "afectividad plana" o "lejana" en el esquizofrnico es algo difcil de definir, pero corresponde a un fenmeno pre-verbal originario y tan certero como el gusto. "El buen gusto est siempre seguro de sus juicios", nos dice Gadamer (op. cit., p. 33). En el encuentro con el esquizofrnico echamos de menos una cierta comunidad primordial, eso que los japoneses llaman "ki" (14). Nuestras respectivas emanaciones no concuerdan, no estn en el mismo tono. Esta dificultad que percibimos en el encuentro con el esquizofrnico la ilustra en forma muy impresionante un trozo del diario de uno de mis pacientes ms antiguos, poseedor de una gran capacidad de introspeccin: "Hace tiempo que ya no soy capaz de recordar los rostros de la gente conocida, ya que slo me atrevo a mirar sus piernas... Cuando vino el encuentro con la muchacha, habra necesitado slo saludarla, pero me cerr como un cortaplumas. Todava la veo venir hacia m. De pronto todo se oscureci, como si lo hubieran borrado y yo empec a temblar, me di vuelta y segu mi camino... La proximidad con respecto a los otros se me hizo insoportable y entonces, para poder superarlo, tuve que caer en una suerte de estupor..." (15). De esta fracasada comunidad pre-verbal se sigue casi necesariamente la dificultad en la comunicacin a travs del lenguaje. Recordemos que para Gadamer el lenguaje es, por cierto, el medio, pero tambin el horizonte de toda experiencia hermenutica. "Para el hombre el mundo est ah en cuanto tal y en una forma bajo la cual no tiene existencia para ningn otro ser vivo en el mundo. Y esta existencia est constituida lingsticamente" (op. cit., p. 419). En pocas ocasiones tenemos la oportunidad de comprobar con mayor evidencia este aserto de Gadamer que frente a un enfermo esquizofrnico. Quizs si lo ms caracterstico del momento verbal de este encuentro sea la sensacin que tiene permanentemente el entrevistador de entender y no entender al mismo tiempo lo que el enfermo est diciendo. Es una experiencia semejante a la de estar en el extranjero en un pas cuya lengua se conoce en forma muy insuficiente. Dejemos de lado las perturbaciones ms severas del lenguaje, como son la disgregacin o los neologismos, para quedarnos slo con el fenmeno del "pensamiento laxo". Ocurre que aqu no hay fallas gramaticales ni tampoco de la sintaxis, no necesariamente hay contenidos tan abstrusos, que por s mismos dificulten la comunicacin y, sin embargo, no entendemos. La respuesta la da el mismo Gadamer, cuando afirma: "No slo el mundo es mundo en cuanto accede al

lenguaje, sino que el lenguaje slo tiene una verdadera existencia en la medida que el mundo se representa en l" (op. cit., p. 531). En otras palabras, si cambia el mundo, cambia el lenguaje, si se altera la percepcin de aqul, necesariamente se alterar la expresin de ste. Ahora bien, en el fallido dilogo con el esquizofrnico se nos hace patente la ajenidad de su mundo, pero tambin percibimos que el dilogo mismo se torna esquemtico y progresivamente ms difcil. Aqu no ocurre eso que Gadamer destaca como lo esencial de una conversacin: el que no la podamos manejar a nuestro gusto, sino que ella nos conduce por derroteros a veces insospechados. "De hecho, la verdadera conversacin no es nunca la que uno habra querido llevar. Al contrario, sera ms correcto decir que 'entramos' en una conversacin, cuando no que nos 'enredamos' en ella." (op. cit., p. 361). La conversacin con el esquizofrnico transcurre, en cambio, en forma fatigosa, se interrumpe a cada momento, el examinador se siente vaco, sin ideas y tiene que hacer un verdadero esfuerzo para plantear nuevas preguntas, cada vez ms dirigidas y evitar as que el dilogo desaparezca en un incmodo silencio. Con otras palabras, falta aqu esa suerte de vida propia que Gadamer describiera como el elemento central de la verdadera conversacin, del dilogo hermenutico. En suma, en la entrevista diagnstica en psiquiatra, tanto en su momento pre-verbal como en su momento verbal, la actitud hermenutica y el mtodo fenomenolgico resultan ineludibles. Basar ese primer encuentro con el paciente en una serie de preguntas dirigidas a "extraer" sntomas o a la aplicacin de cuestionarios significa traicionar la naturaleza del objeto de nuestra ciencia, que es el hombre mentalmente enfermo. Si no sabemos reconocer la riqueza del momento pre-verbal, se nos escaparn quizs los hechos ms especficos, al menos en los cuadros psicticos. El no adoptar una actitud fenomenolgica durante la etapa verbal del encuentro implicar necesariamente la entrega a una teora previa, lo que se traducir en un comprobar en el paciente justo lo que hemos proyectado en l. Ahora bien, una vez hecho el diagnstico atmosfrico, de una esquizofrenia en este caso, se tratar de lograr un verdadero encuentro con el paciente al nivel que sea posible y ganar con ello un mnimo de confianza. Es fundamental, por cierto, no discutir con l el tema del delirio a un nivel racional sino, por el contrario, aceptar su contenido con la mayor naturalidad. El paciente va a estar agradecido de ello y aceptar de mucho mejor grado alguna suave interpretacin psicodinmica de corte muy general que se nos ocurra en ese momento, con lo cual se establecer un vnculo que puede ser fundamental para futuras intervenciones. El abandono de la actitud de "entrevistador" para adoptar la actitud de aceptacin total del otro ha sido llamado por Benedetti "positivizacin" (Positivierung) (16). Este autor describe siete formas de "positivizacin", entre las cuales destaca la de descubrir el lado creativo del paciente a travs de sus procesos (cognitivos) deformados. Y con esto pasamos al tema de los mtodos teraputicos propiamente tales, que de alguna manera derivan de la fenomenologa. Las psicoterapias hermenuticas Es hermenutico todo mtodo que no pretende "explicar" algo sino slo "comprenderlo", vale decir, que no pretende recurrir a otro nivel causal sino simplemente hacer que lo que est ah delante, en el caso de la psicoterapia un paciente, se manifieste en plenitud. El punto de partida de toda psicoterapia hermenutica es el colocarse ms all de la alternativa normal-anormal, loco-cuerdo. Por medio de la epoch fenomenolgica debemos suspender el realismo ingenuo de la conciencia cotidiana. La primera consecuencia de esta actitud es el renunciar, en el caso de la esquizofrenia, a la aspiracin a una restitutio ad integrum con plena recuperacin del

sentido comn, en el sentido de Blankenburg (17). Es necesario comprender las perturbaciones del paciente como una seal inminente de algo nuevo, de un nuevo tipo o forma de relacin con el mundo. La psicoterapia analtico-existencial El anlisis existencial pretende comprender al hombre enfermo en el marco de la totalidad de su existencia, tanto en el corte transversal de su actual vivenciar y comportarse como en el corte longitudinal de su biografa, considerada sta no slo desde el pasado sino en su proyeccin hacia el futuro. "En lugar de hablar de conceptos tericos como principio de realidad y principio del placer, el anlisis existencial investiga y trata al hombre psquicamente enfermo en lo que respecta a las estructuras, elementos estructurales y modificaciones estructurales de su existencia (...) ms ac de la distincin entre consciente e inconsciente, alma y cuerpo..." (18). El lenguaje tiene una particular importancia en el anlisis existencial, no slo porque ste emplea muchas de las expresiones preposicionales de Heidegger (5), como ser-en (In-sein), ser-con (Mit-sein), ser-cabe (Sein-bei), sino porque intenta tomar literalmente las palabras del paciente, con lo cual logra una correspondencia con el pensamiento "concretstico" de los esquizofrnicos. En cierto modo el anlisis existencial comienza all donde el resto de los sistemas psicoteraputicos ve su meta, a saber, la compleja estructura de la totalidad. Los mtodos analtico-condicionales parten necesariamente del aislamiento de determinados factores y se elevan desde ah hasta las estructuras ms complejas. Los mtodos orientados hacia la totalidad, como el anlisis existencial, siguen el camino inverso y, partiendo de una visin sinttica de grandes complejos o estructuras generales, "descienden" hacia sutiles anlisis de estructuras particulares. De ah que el paso del anlisis existencial hacia algo as como una psicoterapia "constitutiva", como le ocurri a Binswanger (19, 20), es una consecuencia necesaria. Es cierto que, en su intento de aplicar el anlisis fenomenolgico de la constitucin, la preocupacin de Binswanger fue en principio terica, pero los desarrollos ulteriores de la investigacin fenomenolgica no podan sino tener una influencia determinante sobre la psicoterapia. La pregunta fundamental sera "cmo se constituye algo en cuanto algo para alguien?" o "cmo se constituye alguien en cuanto tal para alguien?". En el marco de esta pregunta por un constituirse recproco de s-mismo y mundo se produce una separacin de ambos, de modo que la pregunta por la realidad experimentada por el paciente nos lleva de vuelta a la pregunta por los procesos intersubjetivos de constitucin de la realidad. Con esto y en palabras de Blankenburg (21), se logra una suerte de "arqueologa" de la constitucin de la realidad para el paciente en cuestin. La gran dificultad para el terapeuta consistir, entonces, en tener que hacer esta reconstruccin (de la constitucin de la realidad del paciente en la cual fue posible el delirio) en la misma situacin teraputica y no a posteriori. Las relaciones con el psicoanlisis son evidentes, aun cuando el punto de partida del anlisis existencial es ms radical, al poner entre parntesis el carcter objetivo de la realidad, algo impensable para el psicoanlisis o para cualquier otra forma de investigacin positivista. Una interesante coincidencia entre ambas escuelas es la que se da, en el campo del autismo esquizofrnico, entre lo que Benedetti (22) llama "ocupacin excesiva de una dbil conciencia del yo" y lo que Blankenburg ha interpretado como "intercambio de roles entre el yo natural y el yo trascendental" (23). Otro paralelismo evidente es el que se da entre el concepto de "contra-identificacin" de Benedetti (22) y el de "hacerse cargo" de Binswanger (18).

Blankenburg (21) ha desarrollado un esquema comparativo entre las psicoterapias hermenuticas y las analtico-condicionales, que es sumamente ilustrativo. Entre las primeras pone como ejemplo extremo el anlisis existencial y entre las segundas la terapia cognitivo-conductual. En esta contraposicin se puede observar cun diferentes y polares son ambos mtodos teraputicos, lo que vale tanto para sus fundamentos tericos, como para su metodologa, sus ventajas y desventajas. El psicoanlisis ocupa una posicin en cierto modo intermedia dentro de esta polaridad, por cuanto por una parte se preocupa de los elementos "explicativos" (interpretaciones gentico-causales y deterministas) y por otra, su praxis est marcada, a no dudarlo, por el momento comprensivo. Su ubicacin ambigua en relacin con la comprensin y la explicacin la define muy bien Kohut (24) con las siguientes palabras: "Mientras la introspeccin mstica puede comprender, pero no explicar y la psicologa cientfica explica, pero no comprende, el psicoanlisis explica lo que comprende". Otras aplicaciones psicoteraputicas de la fenomenologa El perspectivismo Una de las realidades ms incuestionables que ha permitido poner en evidencia el anlisis fenomenolgico del mundo intersubjetivo es la perspectividad. Entendemos por tal el simple hecho que el ser humano est ligado necesariamente a un determinado punto de vista, desde el momento que es un cuerpo que est siempre situado y que contempla al mundo y a los otros desde sa su perspectiva. Esta fijacin puede ser hasta cierto punto superada por el hombre por medio de un cambio de lugar o de punto de vista. En la fisiologa de los sentidos esto ocurre a travs del crculo de percepcin y movimiento (Gestaltkreis), descrito por Von Weizscker (25), el cual permite una perfecta interaccin con el mundo. Pero esto no es vlido para los juicios. Para un sano "juicio de realidad" se requiere de una forma especial de movilidad, cual es la de colocarse en la perspectiva del otro, el de tratar de ver la realidad "con los ojos de los otros". Pero como a su vez los otros tienen que tratar de verla con mis ojos, resulta de ello un natural intercambio de perspectivas. El ponerse en la perspectiva del otro significa necesariamente tomar distancia con respecto al propio punto de vista y esto pareciera ser una conditio sine qua non de una relacin sana con el mundo. Wulff (26) sostiene que la dialctica entre dejar-ser y actuar-modificante estara en la base de toda relacin no delirante consigo mismo y con el mundo. As como el hombre slo puede relativizar su necesaria fijacin a un punto en el espacio cambiando libremente de lugar, as tambin en otros mbitos slo podr superar la dependencia de su propia subjetividad en la medida que sea capaz de relativizar su percepcin, modificndose a s mismo. El ser relativizado por la intencionalidad del otro significa para el hombre sano no una amenaza, sino una autntica ayuda en el proceso de relativizarse a s mismo, que al mismo tiempo implica tanto rectificacin como enriquecimiento de la propia perspectiva. El paciente esquizofrnico, en cambio, carece de la espontaneidad como para colocarse activamente en el lugar del otro; l no puede desprenderse de su propia perspectiva ni tampoco, por ende, de s mismo. Las consecuencias teraputicas de lo antedicho son inmediatas. En primer lugar se pueden elaborar tcnicas de tipo cognitivo-conductual que faciliten el desarrollo del "intercambio de perspectivas". Blankenburg (27) habla en este contexto de "promover la interpersonalidad por medio de un training en movilidad de las perspectivas". Se estimula al paciente a contemplar los objetos de su entorno de todos los lados posibles y tomar as conciencia de cun distinta puede verse una cosa segn desde donde se la

mire. Luego se puede complejizar el ejercicio, llevndolo de los objetos a las personas y en este caso, ya no tanto referido al aspecto fsico (que tambin ser algo distinto segn la perspectiva), sino ms bien al mundo del otro, a su profesin, a sus valores e intereses. Lo mismo se puede hacer en grupos y por medio de videos. En el caso de los pacientes agudos estos ejercicios son, por cierto, difciles de aplicar. Ah tendr que ser ms bien el terapeuta el que se esfuerce por ponerse en el lugar del paciente y tratar de comprender cmo y desde dnde l ve el mundo como lo est viendo. Esto se puede hacer incluso en forma concreta, ponindose el terapeuta al lado del paciente y no al frente, con lo cual las miradas se hacen paralelas y se alivia ese natural temor que embarga siempre al esquizofrnico ante el encuentro frontal. Pero en general vale para el terapeuta de esquizofrnicos el imperativo de compartir la perspectiva de ellos, aunque esto signifique aceptar el contenido de un delirio o la inadecuacin de una conducta. Esta actitud tiene particular valor en el trato con el paciente y su familia. Sabemos cun anormal es la interaccin entre los miembros de la familia esquizofrengena y cmo el paciente est expuesto permanentemente no slo al conocido "double bind", sino tambin a verdaderas descargas de agresividad muy destructivas de parte de los otros miembros de la familia. El sentir que el terapeuta comparte su perspectiva y no la de los otros puede significar un enorme alivio justo en situaciones donde la tensin emocional lo habra empujado a refugiarse en sntomas an ms severos, como es el caso de las alucinaciones auditivas o la disgregacin. La perspectiva dialctica La cuestin de la positividad de lo negativo se remonta a Hegel. Para l lo negativo "es el principio absoluto que rige toda vida natural y espiritual" (28). El primero que intent aplicar en forma sistemtica la dialctica en psiquiatra fue Wolfgang Blankenburg (29). Su punto de partida es la hiptesis de que en la anormalidad o enfermedad mental (lo negativo) debe encerrarse una cierta positividad. Blankenburg recuerda el caso del cristianismo, donde este tipo de pensamiento aparece una y otra vez: los ltimos sern los primeros, hay que morir para resucitar, etc. Tambin nos recuerda que la obra de Heidegger est llena de estructuras dialcticas, como por ejemplo ser proyectante y estado de yecto, desocultamiento y ocultamiento, mundanizacin y desmundanizacin, etc. Dentro de esta perspectiva desarroll en detalle los aspectos positivos de la histeria, mostrando de qu manera todos sus rasgos podran interpretarse no como una mera conducta desviada sino como un movimiento de la existencia en contra de una estructura opuesta, caracterizada por exceso de autenticidad, de identificacin con el rol, de rigidez, etc. Siguiendo la lnea iniciada por Blankenburg, intentamos nosotros a partir de 1986 (30, 31) aplicar este modelo a todos los sndromes psicopatolgicos no orgnicos, resultando que al ordenarlos en polaridades adoptaban naturalmente una estructura semejante a la que tiene el rectngulo de las oposiciones en la lgica del juicio de Aristteles, con formas contrarias (polares), contradictorias (que se excluyen la una a la otra) y subalternas (unas formas seran versiones ms atenuadas o ms estructuradas que las otras). No podemos aqu tratar esto en detalle, pero s quisiramos destacar que esta perspectiva es sin duda ms cercana al hecho clnico de las mltiples transiciones entre los distintos sndromes psicopatolgicos. Y es muy distinto acercarse a un paciente poniendo la atencin en sus aspectos negativos y deficitarios que hacerlo en la actitud contraria, de considerar cunta positividad encierra ese modo de ser o ese vivenciar o comportarse desviado de la norma. Extrema es la validez de esta perspectiva en el caso de los genios, pero al igual que Blankenburg descubri la positividad de la histeria (32), podra hacerse lo mismo con la obsesividad, con la depresin, la mana y

la misma esquizofrenia. El esquizofrnico muestra un nivel de autenticidad, de radicalidad en su bsqueda de la verdad (aunque esto parezca una paradoja si pensamos en el delirio), de facilidad para acceder a la dimensin trascendente y de originalidad en sus apreciaciones de la realidad que superan con mucho los niveles alcanzables por los llamados normales. Las consecuencias teraputicas son evidentes. Fuera de lo que se gana en el contacto con el paciente al adoptar esta perspectiva, se han desarrollado en los ltimos aos tcnicas teraputicas para los esquizofrnicos que no pueden ser sino consideradas dialcticas. Pensemos por ejemplo en la ya mencionada "positivizacin" de Benedetti (20), en la intencin paradojal de Mara Selvini Palazzoli (33), en el "reconocimiento proyectivo" de Wulff (34) o en las "estrategias dialcticas" desarrolladas por Stierlin (35) en las psicoterapias con familias de esquizofrnicos. Todas stas son tcnicas inspiradas indiscutiblemente en el pensamiento dialctico y, como tales, emparentadas tanto con la fenomenologa como con la hermenutica. Dialctica, fenomenologa y hermenutica se distinguen de cualquier otra forma de teora por su absoluta referencia a lo que es originario y primordial. El objeto de nuestro trabajo como psiquiatras y terapeutas es el ser humano mentalmente enfermo, es decir, la ms compleja realidad del universo, puesto que lo que enferma es justamente aquello que hace posible el conocimiento y la cultura. Ello hace que la tentacin de caer en interpretaciones reduccionistas del fenmeno humano constituya una amenaza permanente. La complejidad aludida y el hecho que en cada momento de nuestro quehacer estemos siendo cuestionados nosotros mismos nos obliga a mantenernos lo ms abiertos posibles y nada mejor para alcanzar esta meta que adoptar una actitud hermenutica y aplicar el mtodo fenomenolgico, por medio del cual podemos descubrir las estructuras dialcticas del ser humano. En rigor fue Platn el primero que vio la relacin esencial entre hermenutica y dialctica. La "apertura" que caracteriza a la hermenutica se materializa en la pregunta. "No es posible realizar experiencias cuando falla la pregunta previa", dice Gadamer (13). Pero hay una cierta negatividad inherente a toda pregunta. Scrates llev esta negatividad a la dimensin ms radical en su famosa sentencia "slo s que nada s". Y esta negatividad de la pregunta hermenutica es isomorfa con la negatividad de la experiencia dialctica. Cada experiencia debe pasar por el fracaso para alcanzar su verdadera dimensin. Preguntar partiendo de una actitud lo ms abierta posible y realizar la experiencia de la negatividad son ambos elementos sustantivos de la prctica psiquitrica y psicoteraputica cotidiana. No es posible ejercer nuestra vocacin sin saber cmo preguntar, cmo fracasar y cmo rescatar dialcticamente algn conocimiento y alguna ayuda para el paciente desde ese mismo fracaso. La fenomenologa es un mtodo de descripcin y, por ende, de conocimiento de realidades complejas. A primera vista no parece haber una relacin, entonces, entre este mtodo y la teraputica. Sin embargo, este nexo existe en al menos dos sentidos. Primero, porque la actitud fenomenolgica es fundamental para el correcto diagnstico de las enfermedades endgenas, esas que carecen de un substrato al que se puede acceder por medio de exmenes de laboratorio o por imgenes. La "sensacin praecox" (Praecox-Gefhl) es slo un ejemplo de diagnstico fenomenolgico de la esquizofrenia. Existen incluso investigaciones empricas que demuestran que la mayora de los psiquiatras emplea en la prctica clnica el diagnstico "atmosfrico", sin saber siquiera que ste tiene una fundamentacin terica. En segundo lugar, la fenomenologa est vinculada al tratamiento de la esquizofrenia a travs de ciertas formas de psicoterapia que han nacido a su amparo, como es el caso de la psicoterapia existencial (Binswanger) y de la hermenutica (Blankenburg). Ms que una revisin de

los aportes de las psicoterapias mencionadas, el autor se propone mostrar en este trabajo de qu manera la actitud fenomenolgica puede traducirse en formas prcticas y originales de ayuda al paciente esquizofrnico. Es el caso, por ejemplo, del carcter teraputico que puede tener la primera entrevista, el alivio que puede significar para el paciente una actitud del terapeuta que est libre de prejuicios como la distincin entre normal y anormal, cuerdo o loco, real o irreal, etc. Y por ltimo, la asuncin de una perspectiva dialctica que permita descubrir en cada paciente lo positivo de su negatividad.

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