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Citacin provisional:

Dennis RJ, Roa JH, Villadiego J, Mndez F, Vieda E, Restrepo H. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes colombianos mdicos y quirrgicos: resultados para Colombia del estudio ENDORSE. Biomdica. 2011;31(2).

Recibido: 29-06-10 Aceptado: 21-02-11 Publicacin en lnea: 22-02-11

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Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes colombianos mdicos y quirrgicos: resultados para Colombia del estudio ENDORSE Profilaxis del tromboembolismo venoso en Colombia Venous thromboembolism prophylaxis in Colombian surgical and medical patients: Results for Colombia of the ENDORSE study Rodolfo J Dennis1, 2, Jairo H Roa3, Juan Villadiego4, Freddy Mndez5, Elas Vieda6, Hctor Restrepo7
1

Departamento Medicina Interna, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de

Cardiologa, Bogot D.C., Colombia

2

Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica, Pontificia Universidad

Javeriana, Bogot D.C., Colombia

3

Departamento Medicina Interna, Fundacin Santaf de Bogot, Bogot D.C.,

Colombia
4 5 6

Departamento Medicina Interna, Clnica Rafael Uribe Uribe, Cali, Colombia Departamento de Medicina Interna, Clnica Soma, Medelln, Colombia Unidad de Terapia Intensiva, Departamento de Medicina Interna, Hospital

Universitario del Valle, Cali, Colombia

7

Departamento de Investigaciones, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de

Cardiologa, Bogot D.C., Colombia Correspondencia: Rodolfo J Dennis, Departamento de Investigaciones, Fundacin Cardioinfantil, carrera 13b No.163-85, torre H, tercer piso, Bogot D.C., Colombia Telfono: (571) 6672727 ext. 6300; fax: (571) 6791236 rdennis@cardioinfantil.org
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Introduccin. La profilaxis en pacientes mdicos y quirrgicos con riesgo de tromboembolismo venoso, requiere ser evaluada para obtener suficiente informacin que contribuya a mejorar estas prcticas para que sean efectivas y eficaces y ayudar con las medidas necesarias de prevencin hospitalaria del tromboembolismo venoso. Objetivo. Evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso y de los hbitos de profilaxis en pacientes mdicos y quirrgicos hospitalizados en Colombia y se compar con los centros internacionales participantes en el estudio ENDORSE. Materiales y mtodos. Las instituciones fueron escogidas al azar. Se evaluaron todas las historias de pacientes mdicos y quirrgicos. Las guas del 2004 de la Colegio Americano de Mdicos del Trax fueron utilizadas para evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso y lo apropiado de la profilaxis. Resultados. Se evaluaron 761 pacientes: 218 quirrgicos y 543 mdicos de cinco centros hospitalarios de Colombia. De esta poblacin, 49% de los pacientes se encontraban en riesgo de tromboembolismo venoso (40% de los pacientes mdicos y 72% de los quirrgicos), en comparacin con 52% de la muestra internacional. La profilaxis fue significativamente mayor en los pacientes mdicos en riesgo (63,7%, n=137), que en los quirrgicos (48,4%, n=76, P=0,01). En comparacin con la muestra internacional, la profilaxis en pacientes mdicos fue significativamente superior (63,7% vs. 39,5%, P=0,003), a diferencia de los pacientes quirrgicos (48,4% vs 58,5%, P=0,02). Conclusiones. Los resultados muestran que en los centros hospitalarios de Colombia se trataron pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso similar al resto de los pases participantes en el estudio ENDORSE, y que se hizo ms
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profilaxis apropiada en pacientes mdicos. Sin embargo, se requiere mejorar la utilizacin de profilaxis en pacientes hospitalizados. Palabras clave: tromboembolia venosa/epidemiologia, trombosis/prevencin & control, control de riesgo, ciruga general, prescripciones de medicamentos.

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Introduction. More information is needed on the risk of venous thromboembolism in the hospital setting, and on patterns of use of thromboprophylaxis, as advocated in consensus guidelines. Objectives. This study evaluated the risk of venous thromboembolism and use of thromboprophylaxis in medical and surgical subjects hospitalized in Colombia, and compared these data with the international sample from the ENDORSE study. Materials and methods. Participating institutions were selected randomly. The medical charts for medical and surgical patients were evaluated. The 2004 American College of Chest Physician guidelines were used to evaluate risk of venous thromboembolism and adherence to recommended thromboprophylaxis regimens. Results. 761 subjects (218 surgical, 543 medical) were included in five acute care hospitals in Colombia; 49% of these subjects were considered at risk of venous thromboembolism (40% medical, 72% surgical), compared with 52% in the international sample. Prophylaxis use was higher in medical patients at risk (63.7%, n=137) than in surgical patients (48.4%, n=76; P=0.01). Compared with the international sample, the use of prophylaxis in Colombia was greater in medical patients (63.7% vs. 39.5%, P=0.003), but lower in surgical patients (48.4% vs. 58.5%, P=0.02). Conclusions. Participating Colombian centers treat patients at risk of venous thromboembolism similarly to other participant countries, but appropriate prophylaxis was prescribed more frequently to medical patients. Greater efforts are still needed, both in Colombia and around the world, to improve rates of appropriate venous thromboembolism prophylaxis in at-risk subjects.
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Key words: venous thromboembolism/epidemiology, thrombosis/prevention & control, risk management, general surgery, drug prescriptions.

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El tromboembolismo venoso puede complicar el curso de los pacientes hospitalizados por indicacin mdica o quirrgica, aumentando tiempos de estancia y llevando a complicaciones severas, inclusive aumentando la mortalidad, como se ha documentado en Colombia y en otros pases (1,2). Para ayudar con las medidas necesarias de prevencin hospitalaria del tromboembolismo venoso, existen guas de prctica clnica nacionales (3) e internacionales (4,5) para la identificacin del riesgo y las medidas, basadas en la evidencia, que se consideran seguras y eficaces, dependiendo del grado de riesgo de los pacientes. Varios estudios en diferentes pases, incluido Colombia, han mostrado que la aplicacin de estas guas y otras intervenciones estn subutilizadas en pacientes que se beneficiaran de ellas (6-8). No hay muchos estudios a nivel mundial, ni latinoamericano, que hayan evaluado de forma sistemtica el manejo apropiado de la profilaxis del tromboembolismo venoso en el paciente hospitalizado por causa mdica o quirrgica, agudamente enfermo. El recientemente publicado estudio IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) (6,8), se dise en parte para tratar de evaluar este objetivo. Sin embargo, el estudio IMPROVE tuvo algunas limitaciones: no se evaluaron pacientes del rea quirrgica; la escogencia de centros hospitalarios fue por conveniencia, por lo que las frecuencias observadas de profilaxis pueden no ser generalizables; y los pacientes que se enrolaron en el estudio no fueron el resultado del censo total de la poblacin hospitalaria ni de una muestra al azar, dado que se escogan slo los 10 primeros pacientes elegibles en cada mes (cabe la posibilidad que estos pacientes fueran sistemticamente diferentes de los pacientes que se hospitalizaran el resto del mes).
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Estas limitaciones se consideraron en un nuevo estudio mundial, el estudio ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting), donde tambin participaron cinco centros colombianos, y cuyos resultados globales se publicaron recientemente (9). El presente estudio muestra los resultados provenientes de los centros colombianos participantes en ENDORSE y compara la informacin con la totalidad de los centros participantes en la muestra internacional. Materiales y Mtodos Este fue un estudio observacional, analtico, de corte transversal, enfocado hacia la evaluacin sistemtica de la prctica clnica rutinaria de profilaxis del tromboembolismo venoso en el mbito hospitalario. El manejo de los pacientes era el establecido por los mdicos tratantes. El estudio fue diseado y coordinado bajo la gua de un comit cientfico asesor internacional, por el Center for Outcomes Research de la Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts, en Worcester, EUA. Instituciones elegibles Los centros hospitalarios participantes en el estudio, incluyendo los colombianos, fueron escogidos al azar de listas nacionales de instituciones prestadoras de servicios de salud que tuvieran ms de 50 camas, programaran procedimientos de ciruga mayor y hospitalizaran pacientes mdicos con enfermedades agudas o crnicas exacerbadas. Se excluyeron hospitales con pacientes crnicos o de una sola especialidad.

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La lista de hospitales elegibles en cada pas era enviada al Center for Outcomes Research donde se seleccionaba la muestra aleatoria generada por un programa estadstico (SAS versin 9.1). Una vez se conoca el resultado, la lista era enviada al investigador principal en cada pas, quien contactaba a cada uno de los centros seleccionados. Camas/salas de estudio En cada hospital, para ser elegible, una cama/sala deba estar ocupada por pacientes quirrgicos (ortopedia, ciruga general) o mdicos. Se excluyeron sistemticamente camas/salas dedicadas al cuidado de pacientes psiquitricos, peditricos, obsttricos, en rehabilitacin, en cuidados crnicos o paliativos, o en urgencias. Sujetos de estudio Los pacientes quirrgicos elegibles deban tener ms de 18 aos y los pacientes mdicos deban tener mnimo 40 aos para participar en el estudio. Se excluyeron del estudio pacientes ingresados para tratamiento de tromboembolismo venoso o que estuvieran recibiendo desde el ingreso dosis teraputicas de anticoagulantes o trombolticos, o que estuvieran participando en un estudio experimental teraputico. Las historias clnicas de los sujetos elegibles eran evaluadas para identificar la presencia de factores de riesgo de tromboembolismo venoso de acuerdo con las guas del Colegio Americano de Mdicos del Trax (ACCP por sus siglas en ingls) del 2004, las cuales se basan en evidencia (10-12) y categorizadas por grados de recomendacin (13). Los pacientes quirrgicos se clasificaban en riesgo bajo, moderado, alto y muy alto teniendo en cuenta la edad, tipo/duracin de
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ciruga, tipo/duracin de la anestesia. Los tipos de riesgo de profilaxis se definieron de acuerdo a las recomendaciones especficas de la misma gua (13). Se consider que los pacientes que tuvieran contraindicacin para anticoagulacin profilctica, as existiera la indicacin, si presentaban o desarrollaban durante la hospitalizacin sangrado intracraneal, dao heptico, sangrado al ingreso a la hospitalizacin, lcera gastroduodenal activa o discrasia hematolgica conocida no seran incluidos en este estudio. Recoleccin y manejo de datos Los coordinadores (mdicos, enfermeras, otro personal del rea de la salud) eran entrenados previamente en la recoleccin de informacin, basado en un manual explcitamente diseado para este propsito. El personal del COR viaj a cada pas para una sesin de un da de entrenamiento de coordinadores e investigadores en cada hospital. La calidad de los datos se document y monitore durante el estudio. El coordinador del estudio en cada centro mantena una bitcora con pacientes elegibles incluidos, no incluidos, y razones para su no inclusin. Una copia era enviada al Center for Outcomes Research. Formatos con pginas faltantes, no legibles, datos faltantes, datos invlidos o inconsistentes se investigaban y resolvan. Se solicit a los investigadores que recolectaran la informacin de los pacientes de cada sala/ala hospitalaria en un tiempo mximo de 14 das; estos datos fueron recogidos en formatos estandarizados de reporte de caso y enviados al Center for Outcomes Research para su inclusin en la base de datos. La informacin inclua: datos demogrficos bsicos, antecedentes mdicos previos, diagnsticos al ingreso y posteriores, factores de riesgo para tromboembolismo venoso y para
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sangrado (predefinidos), duracin de la estancia, medicamentos, historia y profilaxis intrahospitalaria formulada. Anlisis estadstico El anlisis se realiz por medio del paquete estadstico SAS versin 9.1. Para evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso asumiendo una prevalencia estimada de 25% con un margen de error de 4% y error alfa de 95%, era necesario un mnimo de 450 sujetos por pas. Se hizo un anlisis descriptivo de la poblacin total, estratificada por pas y centro hospitalario, que inclua las medidas usuales de tendencia central (medianas, promedios), y de dispersin de los datos (rango y rango intercuartil), as como porcentajes e intervalos de confianza del 95%. Lo apropiado de la profilaxis segn el riesgo de tromboembolismo venoso, basado en las recomendaciones del consenso de la ACCP, se compar con lo observado para el perfil de riesgo de los pacientes incluidos en este estudio. Los anlisis estadsticos realizados evaluaron la desviacin de la hiptesis nula de no diferencias en tasas de profilaxis apropiada. Las distribuciones del 2 y el test exacto de Fisher, se utilizaron debido a la naturaleza dicotmica de la mayora de las variables y a los desenlaces dicotmicos que se evaluaron (profilaxis si/no). Se rechaz la hiptesis nula de no diferencias entre grupos a un nivel de significacin de 5%. No se hicieron consideraciones por mltiples pruebas de hiptesis.

Consideraciones ticas

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Dado que no hubo contacto directo con pacientes, recoleccin de informacin sensible, ni datos de identificacin directa del paciente o del centro, el protocolo general del estudio fue aprobado por los respectivos Comits de tica en Investigaciones de cada centro hospitalario de Colombia sin requerimiento de consentimiento informado. Resultados El reclutamiento de pacientes para ENDORSE empez en agosto de 2006 y termin en enero de 2007, en 32 pases y 358 instituciones hospitalarias de seis continentes, de las cuales el 44% eran acadmicas y la mediana de camas de 352 con un rango entre 169 y 1120 (9). El nmero de pacientes incluidos en el mundo fue de 68.183. En los cinco centros colombianos: Clnica Rafael Uribe Uribe (Cali), Clnica Soma (Medelln), Fundacin Cardioinfantil (Bogot D.C.), Fundacin Santaf de Bogot (Bogot D.C.), Hospital Universitario del Valle (Cali). Se evaluaron 884 pacientes en camas/salas elegibles, de los cuales se incluyeron 761 pacientes correspondiente al 86% (figura 1). Del total de la muestra colombiana, 48,9% (n= 372, IC95%: 45-52%) se encontraron con riesgo de tromboembolismo venoso, comparada con el 51,8% en la muestra internacional (P= 0,20). Sin embargo, existieron diferencias en el riesgo entre pacientes quirrgicos y mdicos en la muestra colombiana y entre sta y la internacional. En Colombia, el 72% de los pacientes quirrgicos cumplieron criterios de riesgo, contra 39,6% en los pacientes mdicos (P= 0,003). En la muestra internacional, el riesgo en los pacientes quirrgicos fue menor que en los colombianos (64%,

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P=0,02), y algo mayor en los mdicos (41,5%), pero sin significancia estadstica con respecto a Colombia (P= 0,34). El cuadro 1 muestra las diferencias entre pacientes mdicos y quirrgicos colombianos en cuanto a caractersticas generales, condiciones presentes antes y durante la hospitalizacin. En general se observa mayor muestra de pacientes mdicos frente a los quirrgicos, los primeros presentaron mayor enfermedad pulmonar crnica, falla cardaca, enfermedad cardiovascular, e inmovilidad. El cuadro 2 muestra los factores de riesgo para tromboembolismo venoso durante la hospitalizacin y para sangrados ms frecuentes. Fue comn la inmovilizacin completa en los pacientes quirrgicos, as como la utilizacin de catteres, la necesidad de ventilacin mecnica y la disfuncin renal en los pacientes mdicos. El cuadro 3 muestra los tipos de ciruga practicada en la muestra quirrgica, en los que predominaron las intervenciones de ciruga general, ortopedia y trauma. Frecuencia y tipos de profilaxis practicada De los pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso, 54,8% (n: 204, IC95%: 51-58%) recibieron profilaxis en Colombia, comparado con 50,2% en la muestra internacional (P=0,1). Se encontraron diferencias en frecuencia de profilaxis en pacientes en la muestra colombiana, y entre sta y la internacional; cuando se clasific por tipo de paciente (quirrgico vs. mdico) la profilaxis fue significativamente mayor en los pacientes mdicos en riesgo (63,7%, n:137), que en los quirrgicos (48,4%, n:76, P=0,01). En comparacin con la muestra internacional, la profilaxis apropiada en pacientes mdicos en riesgo en Colombia fue significativamente superior (64% vs. 40%, P=0,003), y la segunda ms alta entre todos los pases participantes (9). La
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frecuencia de profilaxis apropiada en pacientes quirrgicos colombianos en riesgo fue significativamente inferior a la observada en la muestra mundial, (43% vs. 59%, P=0,02), en el puesto 23/32 (9). El cuadro 4 muestra la frecuencia de profilaxis por tipo de paciente quirrgico y mdico. La muestra fue pequea y no permiti concluir por condiciones o especialidades. El cuadro 5 muestra los diferentes tipos de profilaxis (farmacolgica y mecnica) ms frecuente, estratificada por tipo de paciente (quirrgico vs. mdico), contra la muestra internacional. En general, fue ms comn la utilizacin de medias de compresin graduada en los pacientes quirrgicos colombianos que en los pacientes mdicos; en stos predomin la profilaxis farmacolgica. Discusin ENDORSE es uno de los pocos estudios existentes con la mayor muestra de pacientes mdicos y quirrgicos hospitalizados, que brinda informacin sobre el riesgo de tromboembolismo venoso, la frecuencia, el tipo y la pertinencia de la profilaxis en stos y lo compara con datos de centros similares. Deben discutirse las limitaciones de los mtodos y por ende las conclusiones del estudio ENDORSE. Debido a que la recopilacin de la informacin se tom directamente de las historias clnicas y no de entrevistas con el paciente, se podra generar una mala clasificacin de informacin relevante para categorizar el riesgo de tromboembolismo venoso y la decisin de profilaxis, como factores de riesgo de trombosis y de sangrado no consignados en la historia. Sin embargo, puede argumentarse que la misma informacin fue la que tuvo disponible el clnico para tomar la decisin. Adicionalmente, el diseo de corte transversal slo brinda
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informacin sobre el perfil de riesgo del paciente y la pertinencia de la profilaxis hasta el momento de la evaluacin; no se pueden hacer inferencias sobre el perfil de riesgo y lo apropiado de la profilaxis posteriormente en la hospitalizacin del sujeto. Finalmente, es posible que el personal de salud, al sentirse evaluado, haya cambiado sus hbitos de profilaxis hacia patrones ms apropiados durante la duracin de la recoleccin de la informacin. Sin embargo, esto es poco probable debido a la naturaleza transversal del diseo y al corto tiempo de recoleccin de la informacin. ENDORSE muestra que los pacientes en Colombia tienen en promedio un nivel de riesgo de tromboembolismo venoso similar al de otras poblaciones de pacientes internacionales hospitalizados; que esta frecuencia es alrededor de 50%, y que los pacientes quirrgicos se encuentran en promedio en mayor riesgo que los pacientes del rea mdica. Sin embargo, llama la atencin que los pacientes quirrgicos colombianos incluidos tuvieron un riesgo mayor, no slo que el de los pacientes mdicos, sino tambin que el de los quirrgicos en la muestra internacional. De igual forma, ENDORSE muestra que la profilaxis apropiada en pacientes en riesgo que se beneficiaran de ella, slo se llev a cabo en aproximadamente la mitad de los evaluados (9). Un hallazgo importante es que en Colombia la profilaxis apropiada de tromboembolismo venoso en pacientes en riesgo fue significativamente ms frecuente en los pacientes mdicos; mientras que la profilaxis en pacientes quirrgicos fue menor, inclusive cuando se compar con lo observado en la muestra internacional para pacientes quirrgicos.
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Las tasas de profilaxis en pacientes mdicos hospitalarios en riesgo de tromboembolismo venoso vistas en este estudio (64%) son comparables a las encontradas para Colombia en el estudio IMPROVE (76%) en 1.948 pacientes del rea mdica hace tres aos (6) y han aumentado, significativamente, desde un estudio previo practicado hace 15 aos (7). Es satisfactorio que ENDORSE confirme que la frecuencia de profilaxis en pacientes del rea mdica en Colombia no slo sea significativamente mayor que la de pacientes mdicos en estudios internacionales, realizados con mtodos similares como IMPROVE (6,8) y otros (14), sino que es la ms alta encontrada entre los 32 pases participantes, despus de Alemania (9). Sin embargo, la tasa de profilaxis en los pacientes quirrgicos colombianos fue de las ms bajas encontradas en el estudio ENDORSE (9). Sera de utilidad conocer por qu en Colombia se documenta lo contrario a la literatura internacional, la cual muestra sistemticamente que la profilaxis en pacientes quirrgicos ha sido ms alta, mayor nmero de estudios de alta calidad se han llevado a cabo, y la evidencia a favor de la profilaxis ha sido ms contundente y aceptada como el estndar desde hace ms de una dcada. Es posible por ejemplo, que la difusin de la evidencia y el tiempo dedicado a desarrollar, implementar, y adherirse a guas de prctica clnica ha sido insuficiente para garantizar un cambio importante en hbitos de prevencin del tromboembolismo venoso en el rea quirrgica en Colombia. Por otro lado, es probable que en sta rea el diagnostico de admisin y el acto quirrgico sea percibido como el foco global del manejo en deterioro de la prevencin del tromboembolismo venoso, a diferencia del rea mdica, donde las co- 16 -

morbilidades y la necesidad de co-tratamientos son mucho ms frecuentes. Adicionalmente, puede haber una mayor percepcin en el rea quirrgica de dificultad en la evaluacin del riesgo de tromboembolismo venoso o de la probabilidad de sangrado o cadas y de posibilidad de iatrogenia con la profilaxis farmacolgica, aunque paradjicamente estos argumentos han sido ms utilizados para explicar las tasas bajas de profilaxis en pacientes mdicos en el resto del mundo (15). Es probable que en la muestra colombiana de este estudio a ms pacientes sin riesgo del rea mdica se les haya prescrito profilaxis cuando no se iban a beneficiar de ella, en comparacin con en el rea quirrgica. Este hallazgo ya ha sido descrito anteriormente (16,17). Desafortunadamente, este estudio, a diferencia de IMPROVE (6,8), no cuantific la tasa de profilaxis en pacientes sin suficiente riesgo de acuerdo a los criterios de la ACCP. Es muy probable que las tasas razonables de profilaxis en pacientes mdicos con riesgo de

tromboembolismo venoso en Colombia y en otros pases, se asocien con exceso de prescripcin inapropiada en pacientes sin suficiente riesgo, como fue documentado para Colombia en IMPROVE (6) y en otro estudio publicado recientemente (18). Esto podra sugerir que los internistas, a diferencia de los cirujanos, le asignan ms valor a prevenir el tromboembolismo venoso; as se incurra en la profilaxis de algunos pacientes que no se beneficien de ella. Por otro lado es posible que algunas estrategias genricas para mejorar la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados puedan aumentar simultneamente la profilaxis en pacientes que se beneficien y en aquellos que no se beneficien. Aunque es muy probable que tal estrategia no
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aumente el riesgo de eventos adversos en los pacientes que reciben la profilaxis an sin tener indicacin por su bajo nivel de riesgo de tromboembolismo venoso. En el estudio IMPROVE no se evidenci mayor sangrado en los pacientes colombianos, y se sabe que el perfil de seguridad de las estrategias actuales de profilaxis es alto, si sera fuente de costos no justificados. Es de anotar que las tasas de profilaxis apropiadas del tromboembolismo venoso, inclusive las de pacientes mdicos agudamente enfermos en Colombia, no alcanzan niveles lo suficientemente satisfactorios. El reto sigue siendo el de disear estrategias para mejorar estas tasas, pero reduciendo simultneamente la profilaxis en los pacientes que claramente no se benefician de ella (6). Para esto, se necesitan estrategias educativas que promuevan la utilizacin sistemtica de herramientas adecuadamente validadas para la estratificacin del riesgo, las cuales siguen haciendo falta (19,20); involucrar personal de salud diferente a mdicos (21) y establecer nuevas formas de promover la utilizacin de estas herramientas; probablemente basadas en avisos de alarma cuando se utilizan historias mdicas electrnicas (22-24). En conclusin, el estudio ENDORSE muestra que en los centros colombianos participantes se hizo ms profilaxis apropiada contra tromboembolismo venoso en pacientes mdicos en riesgo, que en la gran mayora de los pases participantes. Este no es el caso en los pacientes quirrgicos colombianos, donde a pesar de tener mayor riesgo que el promedio de los pacientes quirrgicos de los 32 pases participantes, la tasa de profilaxis apropiada no estuvo entre las ms altas. Se requieren todava ms esfuerzos en Colombia para mejorar la tasa de profilaxis de

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los pacientes quirrgicos y mdicos hospitalizados, pero simultneamente disminuyendo la profilaxis indiscriminada. Agradecimientos A laboratorios Sanofi-Aventis por la financiacin irrestricta de este proyecto. A todos los coordinadores y recolectores de informacin en los centros participantes, sin los cuales este estudio no hubiese sido posible. Conflictos de intereses Ninguno de los autores reporta conflictos de inters relacionados con este estudio. Financiacin Laboratorios Sanofi-Aventis financi todos los aspectos relacionados con entrenamiento de los coordinadores y la recoleccin de la informacin en cada centro colombiano. Referencias 1. Dennis R, Rojas MX, Molina A. Curso clnico y supervivencia en embolia pulmonar: resultados del registro multicntrico colombiano (EMEPCO). Acta Med Colomb. 2008;33:111-6. 2. Nieto JA, Monreal M, RIETE Investigators. Recurrent venous

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thromboprophylaxis 2009;122:230-2.

hospitalized

medical

patients.

Med.

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Figura 1. Seleccin de la poblacin a estudio y razones para exclusin

1574

camas de hospitales evaluados 627 camas en las salas no elegibles

947

camas elegibles 63 camas vacas en las salas elegibles

884

pacientes en salas elegibles Razones de la exclusin 64 pacientes muy jvenes (Edad <18 para ciruga, edad <40 para mdicos) 1 admitido para el tratamiento de coagulacin 53 pacientes deban estar en sala excluidas 5 con datos esenciales faltantes

761

pacientes evaluados

218 (28,6%) Pacientes quirrgicos

543 (71,4%) Pacientes mdicos

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Cuadro 1. Caractersticas generales de los pacientes mdicos y quirrgicos en riesgo de tromboembolismo venoso Quirrgicos N=157 82 (52,6%) 157( 63) 77 (65) 55(160) 44(24,1) 155 (3) Mdicos N= 215 111 (51,6%) 215 (69) 68 (62,5) 62 (160) 52 (24,6) 213 (4) Total N= 372 193 (52%) 372 (66) 145 (65) 117 (160) 96 (24,5) 368 (4,0)

Caractersticas de los pacientes Mujeres Edad (mediana) Peso Kg. (mediana) Estatura cm (mediana) IMC (mediana) Duracin de la hospitalizacin (mediana) Condiciones de los pacientes antes de admisin Tromboembolismo previo Trombofilia Insuficiencia venosa Enf. pulmonar crnica Inmovilidad prolongada Obesidad Contraceptivos Falla cardiaca crnica Condiciones presentes durante la hospitalizacin Falla cardiaca aguda (NYHA clase III IV) Choque isqumico Choque hemorrgico Otras enfermedades cardiovasculares Enfermedades hematolgicas Enfermedad respiratoria no infecciosa Infeccin pulmonar Malignidad activa Infeccin no respiratoria Reumatolgica o infecciosa Neurologa Renal Endocrina/metablica Gastrointestinal/hepatobiliar Otras condiciones mdicas

5 (3,3%) 1 (0,7%) 5 (3,3%) 8 (5,3%) 4 (2,6%) 7 (4,6%) 1 (0,7%) 9 (6,0%)

3 (1,4%) 0 (0%) 15 (7,0 %) 59 (27,7%) 20 (9,4%) 20 (9,4%) 0 (0%) 33 (15,5%)

8 (2,2%) 1 (0,3%) 20 (5,5%) 67 (18,4%) 24 (6,6%) 27 (7,4%) 1 (0,3%) 42 (11,5%)

2 (1,3%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 9 (5,7%) 0 (0%) 2 (1,3%) 3 (1,9%) 9 (5,7%) 18 (11,5%) 3 (1,9%) 9 (5,7%) 12 (7,6%) 5 (3,2%) 21 (13,4%) 47(29,9%)

20 (9,3%) 11 (5,1%) 1 (0,5%) 27 (12,6%) 3 (1,4%) 64 (29,8%) 51 (23,7%) 13 (6,0%) 54 (25,1%) 2 (0,9%) 15 (7,0%) 13 (6,0%) 12 (5,6%) 9 (4,2%) 23 (11%)

22 (5,9%) 12 (3,2%) 2 (0,5%) 36 89,7%) 3 (0,8%) 66 (17,7%) 54 (14,5%) 22 (5,9%) 72 (19%) 5 (1,3%) 24 (6,5%) 25 (6,7%) 17 (8,1%) 30 (8,1%) 70(18,8%)

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Cuadro 2. Factores de riesgo para sangrado al ingreso y para tromboembolismo venoso durante la hospitalizacin Quirrgicos Factores de riesgo para sangrado al ingreso Falla renal significativa Hemorragia intracraneal Bajo recuento de plaquetas Falla heptica Sangrado Ulcera gastrointestinal activa Uso de Acido Acetilsaliclico Otros anti-inflamatorios Factores de riesgo adicionales para tromboembolismo venoso durante la hospitalizacin Admitidos a cuidados intensivos Catter venoso central Ventilacin mecnica Inmovilizacin con privilegios de bao Inmovilizacin completa Terapia de cncer 34 (21,7%) 21 (13,4%) 16 (10,2%) 20 (12,7%) 65 (41,4%) 4 (2,5%) 45 (20,9%) 17 (7,9%) 10 (4,7%) 82 (38,1%) 64 (29,8%) 3 (1,4%) 8 (5,1%) 4 (2,5%) 0(0%) 2 (1,3%) 8 (5,1%) 6 (3,8%) 8 (5,1%) 6 (3,8%) Mdicos 24 (11,2%) 0 (0%) 1 (0,5%) 0 (0%) 9 (4,2%) 4 (1,9%) 43 (20,0%) 14 (6,5%)

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Cuadro 3. Tipo de ciruga practicada en la muestra Reemplazo de cadera Reemplazo de rodilla Fractura de cadera Artroscopia curativa Otros traumas ortopdicos Colon/ intestino delgado Recto-sigmoidea Gstrica Hepatobiliar Urolgica Vascular Torcica Ginecolgica Otra ciruga mayor Admitido por trauma mayor sin ciruga Frecuencia 5 3 4 1 16 13 1 16 7 22 10 4 12 25 18 Porcentaje 3,2% 1,9% 2,5% 0,6% 10,2% 8,3% 0,6% 10,2% 4,5% 14,0% 6,4% 2,5% 7,6% 15,9% 11,5%

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Cuadro 4. Tipo de profilaxis ms frecuente, estratificada por tipo de paciente Recibieron alguna profilaxis Paciente quirrgico Reemplazo de cadera Reemplazo de rodilla Fractura de cadera Artroscopia curativa Otro trauma ortopdico Colon/intestino delgado Gstrica Hepatobiliar Urolgica Vascular Torcica Ginecolgica Otras cirugas Trauma mayor sin ciruga Paciente mdico Falla renal aguda ECV isqumico Otra condicin cardiovascular Enfermedad hematolgica Malignidad activa Enfermedad respiratoria no infecciosa Infeccin pulmonar Infeccin no respiratoria Reumatolgica o inflamatoria Neurolgica Renal Endocrina/metablica Gastrointestinal/ hepatobiliar Otras condiciones mdicas 17 (85%) 8 (72,7%) 13 (48,1%) 3 (100%) 6 (46,2%) 48 (75%) 30 (58,8%) 34 (63%) 2(100%) 10 (66,7%) 8 (61,5%) 9 (7,5%) 5 (55,6%) 13(56,6%) 17 (85%) 8 (72,7%) 13 (48,1%) 3 (100%) 6 (46,2%) 48 (75%) 30 (58,8%) 34 (63%) 2(100%) 10 (66,7%) 8 (61,5%) 9 (7,5%) 5 (55,6%) 13(56,6%) 4 (80%) 2 (66,7%) 1 (25%) 1 (100%) 5 (31,1%) 9 (69,2%) 6 (37,5%) 4 (57,1%) 6 (27,3%) 9 (90%) 1 (25%) 8 (66,7%) 11 (44%) 9 (50%) Profilaxis apropiada (por criterios ACCP) 3 (60%) 2 (66,7%) 1 (25%) 0 (0%) 5 (31,1%) 8 (61,5%) 6 (37,5%) 3 (42,9%) 2 (9,1%) 9 (90%) 0 (0%) 8 (66,7%) 11 (44%) 9 (50%)

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Cuadro 5. Tipo y frecuencia de profilaxis por tipo de paciente (quirrgico o mdico) Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Antagonista de la vitamina K Fondaparinux Otros anticoagulantes Medias de compresin gradual Compresin neumtica intermitente Quirrgico 56 (35,7%) 9 (5,7%) 1 (0,6%) 2 (1,3%) 0 (0%) 24 (15,3%) 0 (0%) Mdico 117 (54,4%) 30 (14%) 2 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (1,4%) 0 (0%)

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