NUTRICION ENTERAL: Se entiende por Nutricin Enteral (NE), la administracin de una frmula lquida con todos los nutrientes,

o de un licuado de alimentos, a travs de una sonda instalada en el tubo digestivo La NE est indicada, en pacientes que no pueden o no quieren alimentarse por si solos, y en aquellos que no logran ingerir sus requerimientos nutricionales aumentados o se descompensan de alguna insuficiencia orgnica. Pacientes que no quieren comer: Anorexia Nervosa avanzada, y otras patologas siquitricas o neurolgicas con deterioro de conciencia. Pacientes que no pueden alimentarse: Trastornos de conciencia de diferente etiologa - AVE - Miastenia Gravis Guillen Barr conexin a ventilacin mecnica Pacientes que no logran ingerir requerimientos aumentados por la enfermedad: Spsis - Pancreatitis - Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn Politraumatizado Quemados Pacientes que no logran ingerir sus requerimientos por descompensacin de capacidades orgnicas comprometidas Sndromes diarreicos de cualquier etiologa Insuficiencias: Cardaca, Respiratoria, Renal, Heptica.El fraccionamiento de la dieta mejora la tolerancia al aporte en todas las insuficiencias, y el fraccionamiento mximo que se puede lograr lo ofrece la NE continua en que cada gota es una pequea colacin. Nutricin enteral domiciliaria Durante los ltimos aos, las tcnicas y los materiales relacionados con la nutricin enteral se han desarrollado tanto que han permitido ampliar las indicaciones y reducir las complicaciones, de tal manera que cuando el paciente requiere una nutricin enteral de modo prolongado, si su situacin clnica es estable y su enfermedad de base est controlada, se puede mantener dicha forma de soporte nutricional en el domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario en ocasiones debe participar en este tipo de nutricin enteral como apoyo del seguimiento hospitalario. Condiciones para realizar una alimentacin enteral domiciliaria (NED) Cuando ya no est justificado que el paciente deba estar ingresado en el Hospital porque clnicamente est estabilizado, puede continuar con

alimentacin artificial enteral en su domicilio. Para que esta forma de soporte nutricional se lleve a cabo de modo seguro y efectivo, es necesario valorar detenidamente no slo las necesidades mdicas, sociales, psicolgicas y financieras de la familia; el enfermo tambin debe ser evaluado cuidadosamente teniendo en cuenta determinados criterios de seleccin: 1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional prescrita. 2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de cuidar al nio. 3. La certeza de que el paciente se beneficiar de una terapia continuada. Antes del alta, la cuidadora ser instruida acerca del manejo y posibles complicaciones, y se acordar la cobertura del material necesario (sistemas, bombas, sondas, etc.). El programa debe ser diseado de modo que concuerde con el estilo de vida de la familia. El control deben efectuarlo profesionales que conozcan la tcnica, manejo y complicaciones. VIAS DE ALIMENTACION ENTERAL La alimentacin enteral se define como la tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente). La sonda puede ser: Nasogstrico/orogstrico Nasoyeyunal/oroyeyunal Nasoduodenal/oroduodenal -

Puede ser colocado a ciegas, por endoscopia o bajo visin fluoroscpica. -Enterostoma: - Faringostoma - Gastrostoma - Yeyunostoma La sonda duodenal (primera y segunda porcin) realmente debe ser tratada como si fuera gstrica, por el fenmeno del reflujo duodenogstrico y el consecuente riesgo de aspiracin. Las sondas o tubos son molestos y producen considerable aprehensin en el paciente, efectos indeseables que se minimizan con la utilizacin de los nuevos tubos siliconizados y de poliuretano delgados (5-12 Fr), especialmente diseados para alimentacin enteral. Sin embargo, ante la perspectiva de intubacin prolongada, se debe considerar la creacin de una gastrostoma, una yeyunostoma o, en casos seleccionados, una faringostoma. La gastrostoma es el procedimiento de eleccin en la mayora de los pacientes.

Su principal ventaja es la sencillez de su manejo, por cuanto se preserva lafuncin osmorreguladora del estmago. A travs de una gastrostoma se puede colocar un catter especial de gastrostoma (18-24 Fr.), o en su defecto, aunque menos deseable, una sonda de Foley. La gastrostoma puede ser creada mediante tcnica quirrgica o percutnea (endoscpica o fluoroscpica). La seleccin entre estos tres mtodosdepende de las condiciones del paciente y de la experiencia en la Institucin. Sus resultados, segn publicaciones recientes, son comparables en cuanto a eficiencia y complicaciones. En ocasiones se debe combinar la gastrostoma con la insercin simultnea de un tubo yeyunal, lo cual permite la administracin de nutrientes altiempo que se efecta succin gstrica para evitar la aspiracin. Este mtodo es preferencialmente utilizado en pacientes neurolgicos con impedimento de sus funciones cerebrales, en pacientes con obstruccin pilrica que van a ser sometidos a correccin quirrgica y en aquellos con paresia gstrica postoperatoria (sndrome de atona gstrica o de vaciamiento gstrico retardado) que se observa despus de resecciones gstricas o anastomosis gastroyeyunales. La tcnica de la aspiracin gstrica simultnea con la alimentacin yeyunal ha sido preconizada con slida justificacin, se utiliza cada vez con ms frecuencia y se han observado excelentes resultados. Rombeau describi una sencilla tcnica de gastrostoma/intubacin yeyunal, utilizando una sonda de gastrostoma, a travs de la cual se pasa un catter fino que va al yeyuno. El endoscopio es muy til para posicionar el catter en el yeyuno. Un sistema de aspiracin gstrica/alimentacin yeyunal utilizado con frecuencia en nuestra Institucin es el tubo gastroyeyunal o de gastrostoma con avance a yeyuno Flexifl, Abbott Laboratories, (Tubo de gastrostoma 18-22 Fr. y yeyunal 8-10 Fr.) colocado por tcnica quirrgica o endoscpica. Los tubos de doble servicio pueden ser fcil y ventajosamente colocados durante el acto operatorio. Los tubos de Moss, de doble y triple servicio, son bien conocidos y pueden ser insertados por va nasal o por gastrostoma. El tubo de alimentacin yeyunal transgstrico MIC (Medical Innovations Corporation) recientemente introducido, tiene caractersticas especiales de flexibilidad que le han merecido creciente favoritismo.

METODOS DE ADMINISTRACION * CONTINUA es la administracin durante las 24 horas del da con una liberacin ( ml/hs ) Constante, para lo cual es aconsejado utilizar bombas de infusin. * CICLICO Es una variedad de la administracin continua, en la cual la infusin se realiza por perodos 10 a 20 hs . * INTERMITENTE Se utilizan porciones de 250 a 500cc cuyo pasaje dura entre 2 a 6 hs, puede realizarse por goteo o con bombas de infusin. * BOLOS: Es la rpida administracin de la frmula, usualmente con una jeringa, Se necesita una alta frecuencia de bolos para lograr suministrar todo el volumen de lquido diario. A menudo la enfermedad del paciente determina la localizacin optima de la sonda y el tipo de administracin (continuo o intermitente) de la frmula. La administracin de la alimentacin en forma intermitente es satisfactoria en pacientes alertas y despiertos con alimentacin intragstrica. En enfermos con alimentacin enteral en el domicilio, la administracin intermitente o cclica, puede ayudar al paciente a mejorar su estilo de vida ya de esta forma se logra una menor dependencia del sistema de alimentacin. Cuando el aporte es a intestino delgado, se aconseja que la alimentacin sea administrada en forma continua con bomba de infusin. Bombas de infusin: aseguran una tasa constante de flujo lo que ayuda a reducir el tiempo para alcanzar el volumen total deseado. Tambin reduce las complicaciones por exceso como distensin gstrica, vmitos, diarrea en comparacin con la administracin por bolos o por goteo gravitatorio. Otras ventajas son el ahorro de tiempo del personal de enfermera y el aviso inmediato de alteraciones en la infusin de la frmula como oclusin o finalizacin de la misma cuando la bomba posee sistema de alarma. Goteo gravitatorio: el volumen se ajusta (gotas por minuto) por el clampeado de la tubuladura ejerciendo diferentes presiones. Es difcil de controlar con exactitud, y puede modificarse con el movimiento del paciente, lo que exige ser controlado. COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION ENTERAL COMPLICACIONES MECANICAS: # Necrosis por presin: Para reducir este riesgo, se utilizan sondas blandas de alimentacin de pequeo calibre o cuando se anticipa alimentacin por largo tiempo, la sonda nasoentrica se reemplaza por una sonda de gastrostoma.

# Desplazamiento de la sonda de alimentacin: Cuando se desplaza una sonda, la alimentacin puede liberarse en un sitio diferente al pretendido, lo cual puede conducir vmitos, aspiracin, diarrea. El desplazamiento de las sondas de gatrostomas o yeyunostomas son menos frecuentes. # Obstruccin de la sonda Es una de las complicaciones ms frecuentes. Puede ser causada por residuo de la frmula, fragmentos de medicamentos, precipitacin de frmacos incompatibles o acomodamiento de la sonda. # Aspiracin: Es una complicacin frecuente. Por lo cual es importante identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumona por aspiracin como los ancianos, pacientes con problemas respiratorios o ventilacin mecnica, con ciruga de cabeza y cuello, antecedentes previos de broncoaspiracin o con bajo nivel de conciencia.

COMPLICACIONES GASTRINTESTINALES: #Diarrea Es la ms comn de las complicaciones de la alimentacin enteral, cuya incidencia vara aproximadamente 3 al 68% y esto se debe a las diferentes definiciones de diarrea utilizadas en la literatura sobre alimentacin enteral. Sin embargo cualquiera sea la definicin que se adopte, el tratamiento y el enfoque debe ser el mismo que para la diarrea de un sujeto alimentado por boca. Se han postulado mltiples etiologas y la causa muchas veces es multifactorial. Desde el punto de vista fisiolgico, la diarrea puede ser: osmtica o secretora. La diarrea osmtica cesa cuando se suspende la alimentacin. Si la causa de la diarrea es la alimentacin est dada por un mecanismo osmtico, ya sea por que contenga uno o ms componentes que no pueden absorberse por el intestino o porque la frmula es hipertnica o se administra demasiado rpido a intestino. En cambio la diarrea secretora contina incluso despus de suspender toda alimentacin y no responde a la dilucin (hasta la isotonicidad) o al cambio de alimentacin. Entre las causas ms frecuentes de diarrea en la alimentacin enteral se pueden mencionar: - Frmacos: como anticidos que contienen magnesio, frmacos que contienen sorbitol, suplementos de fsforo, potasio o magnesio, catrticos (utilizados para encefalopata heptica o estreimiento previo), sustancias osmticamente activas. Los antimicrobianos suprimen la flora normal del intestino y permiten la

hiperproliferacin de microorganismos enteropatgenos como las enterobacterias (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), cepas virulentas de estafilococos no afectadas por el antibitico empleado, o Clostridium Difficile. - Hipoalbuminemia: Algunos autores argumentan que no est correlacionada con la diarrea ya que la hipoalbuminemia expresara enfermedad ms grave con mayor re- querimientos de antibiticos y otros frmacos causantes de la diarrea. Por otro lado se pos- tula que los pacientes con hipoalbuminemia pueden perder la presin onctica intravascular trastornando la absorcin intestinal. Adems la hipoalbuminemia es expresin de desnutri- cin que podra provocar diarrea por mal digestin y absorcin. Una alimentacin semiele- mental isotnica con di-tripptidos que protege la mucosa intestinal y promueve la absorcin mejorara la diarrea. - Intolerancia a la lactosa: La deficiencia adquirida de lactasa es prevalente en un gran porcentaje de la poblacin adulta, como resultado de niveles intestinales disminuidos de lactasa. Actualmente la mayora de las frmulas son libres de lactosa por lo cual no constituye un problema. Composicin de la frmula y mtodo de infusin: En los pacientes con tracto gastrointestinal normal y sin ayuno prolongado, pueden recibir desde un comienzo concentraciones mximas y en trmino de 48hs. alcanzar la velocidad de infusin mxima, sin que estos factores sean causantes de diarrea. En aquellos pacientes con enfermedad gastrointestinal, mala absorcin ,etc, o con factores diarreognicos asociados, o con alimentacin pospilrica, la osmolaridad de la frmula y la velocidad de infusin es til tenerlos en cuenta, utilizando frmulas isotnicas en infusin continua. El papel de la fibra (soluble) para prevenir la diarrea parece ser un precursor de la produccin por las bacterias colnicas de cidos grasos de cadena corta, los cuales son los energticos preferidos de los colonocitos y parecen potenciar la absorcin de sodio y agua en el colon. Dietas contaminadas Las dietas enterales son un medio de cultivo ideal para la proliferacin bacteriana. La entrada de gran cantidad de bacterias a la va gastrointestinal modifica la flora Intestinal. Las dietas contaminadas pueden causar no solo diarrea sino tambin septicemia, neumona e infecciones urinarias. Si bien el uso de productos enterales comercialmente preparados y estriles es un factor importante para reducir la contaminacin de la dieta administrada no lo ha resuelto totalmente y solo normas estrictas en la administracin de la frmula y de higiene del personal a cargo evitarn la contaminacin.

 La impactacin fecal puede producir deposiciones lquidas. Es frecuente sobre todo en pacientes postrados o ancianos, y muchas veces se lo considera errneamente como diarrea. Una vez que se ha corregido, se reanuda la alimentacin con una frmula con mayor contenido en fibra y agua para facilitar la evacuacin La diarrea tambin se debe distinguir de la incontinencia fecal, que es la liberacin involuntaria del contenido rectal. En este caso se puede agregar fibra (como agente formador del bolo fecal) para producir heces menos lquidas. COMPLICACIONES METABOLICAS Incluye la hiperglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, deficiencias de vitaminas y elementos traza y anormalidades en las pruebas hepticas. El uso de frmulas hiperosmolares pueden llevar a deshidratacin e hipernatremia, utilizar frmulas isosmolares disminuye el problema. Las deficiencias de vitaminas y oligoelementos pueden ser evitados suplementndolos, de ser necesario. La hiperglucemia: se puede dar secundariamente a una alimentacin rica en hidratos de carbono o excesiva en caloras especialmente en pacientes con diabetes mellitus o con resistencia a la insulina El estrs grave se acompaa de notable incremento en la concentracin plasmtica de glucagon. adrenalina, y cortisol. Estas hormonas contrareguladoras incrementan la liberacin heptica de glucosa y disminuyen la captacin de glucosa, lo que da por resultado hiperglucemia. Es imprescindible un monitoreo estricto y si es necesario se debe administrar insulina. # Sndrome de realimentacin es el resultado de la replecin excesivamente rpida en un paciente severamente desnutrido. No es exclusivo de la alimentacin enteral, tambin puede suceder durante la alimentacin oral y parenteral. Se presenta entre los 4-14 das del inicio. La adaptacin del organismo a un estado de inanicin comprende, una menor tasa metablica con reduccin de todas las reservas funcionales de la mayora de los sistemas orgnicos. Un aspecto importe del S. de realimentacin es el desplazamiento de electrlitos desde el compartimiento extracelular al intracelular y puede resultar un agudo descenso de los niveles de potasio, fsforo y magnesio. Se deben vigilar estrechamente los valores plsmaticos de estos electrolitos, en especial durante la primera semana. A veces es necesario el suplemento de vitaminas, especialmente tiamina.

Nutricin Parenteral La nutricin parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por va intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vas digestivas normales y con el propsito de conservar o mejorar su estado nutricional. La nutricin parenteral se subdivide en dos categoras: En la nutricin parenteral parcial (NPP) o nutricin parenteral perifrica, la concentracin de dextrosa es menor para proporcionar una frmula que sea menos hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar la trombosis venosa. En la nutricin parenteral total (NPT) o nutricin parenteral central tambin se menciona a esta teraputica como hiperalimentacin. Tipos de NPT: NPT Central: Cuando no es posible utilizar el aparato gastrointestinal. Se utiliza siempre que el volumen y la concentracin del preparado impidan su administracin perifrica, tambin si se prev una duracin en el tiempo elevada o una deplecin (prdida) importante de grasa y protenas del organismo. NPT Perifrica: Se prefiere siempre que la concentracin de la solucin es menor a 1000 mOsm y que la duracin prevista sea corta. La diversidad de la naturaleza y la gravedad de los problemas nutricionales individuales precisan del juicio clnico para ponerla. Nutrientes administrados en la nutricin parenteral a) Carbohidratos (dextrosa hipertnica): Cubre los requerimientos calricos, permite que los aminocidos sean liberados para sntesis proteica (no energtica) presentacin al 5, 10 y 50%. b) Protenas: Son esenciales en la construccin, conservacin y reparacin de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimticas. c) Grasas: Adems de ser fuente de energa, adems son necesarias para la absorcin de las vitaminas liposolubles. d) Electrlitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): Proporciona el equilibrio hidroelectroltico apropiado, transporta glucosa y aminocidos a

travs de las membranas celulares. e) Vitaminas: Elementos que carecen de valor calrico, precursoras de coenzimas. f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal. Objetivo de la nutricin parenteral

Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por va intravenosa, para llevar a cabo los procesos anablicos y promover el aumento de peso en algunos casos. Mantener un balance positivo de lquidos y nitrgeno. Mantener la masa muscular y proporcionar caloras para las demandas metablicas.

La composicin de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos). 1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl). 2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). 3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.

4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas. 5. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado. 6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado. 7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores.

Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior Instituto Universitario Gran Colombia Unidad Curricular: Nutricin y Diettica

AUTORA: MENDOZA JOSMARIETH C.I:2.779.600 E1TB 21 ENERO 2012