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DECLARACIN
PARTIDO
CODIGO
RESOLUCIN N
DECLARACIN JURADA
Para productores agropecuarios cuyas explotaciones se encuentren ubicadas en partidos
declarados en estado de Emergencia y/o Desastre Agropecuario
1. INFORMACIN PERSONAL
N C.U.I.T.
El que suscribe
LE/LC/DNI N
Domicilio:
Localidad:
Partido:
TELEFONO:
En mi carcter de: PROPIETARIO ARRENDATARIO ADMINISTRADOR APARCERO
Del campo de propiedad de
LE/LC/DNI N
Declaro BAJO JURAMENTO explotar en forma : TOTAL
PARCIAL
N INGRESOS BRUTOS
El establecimiento, bajo las formas que en este formulario especifico
PARTIDA
SUPERFICIE
TOTAL
TOTAL
3. DESCRIPCIN SEGN USO
Agrcola
Ganadero
Bajos
Lagunas
Montes
Sierras
Mdanos
Otros
Has.
Has.
Has.
Has.
Has.
Has.
Has.
OBSERVACIONES: ...............................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Has.
..........................................................................................................
.........
DECLARACIN
FORMULARIO:
4.
Rendimiento
(kgs/has)
SITUACIN ACTUAL
Has.
Destinadas
Has.
para
Sembradas
siembra
Has.
Cosechadas
PERODO
Rendimiento Afec.
(kgs/has)
(%)
De
Hasta
OBSERVACIONES:
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Has./.%
Has...../.........%
Vacas
Vaquillonas
TAMBO
Perodo de../../..Hasta../../..
Ternero/as
Novillitos
Toros
Novillos
Total
Vacunos
Total
Ovinos
Existencia
Ventas forzosas
Evacuados
Tiempo de Evacua.
ESTADO GENERAL DE LA
HACIENDA
Bueno
Regular
Malo
PROMEDIO DE MORTANDAD
DISMINUCIN DE PREEZ
OBSERVACIONES:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin
has Has y % de Afectacin
has
Fardos
Granos
Rollos
has
has
has
has
has
Kgs
OBSERVACIONES:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
FORMULARIO:
Has....../... %
Has../....%
DECLARACIN
NORMAL
has
ACTUAL
has
...%
8. DECLARACIN
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
PRECEDENTEMENTE SON VERACES Y REFLEJAN LA REALIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO, Y AUTORIZO AL MINISTERIO DE ASUNTOS AGRARIOS
A EFECTUAR LAS VERIFICACIONES QUE SEAN NECESARIAS.
ASUMO CONOCER LAS SANCIONES ESPECIFICADAS POR LEY QUE
ME CORRESPONDAN EN CASO DE VERIFICARSE FALSEDAD EN LOS
DATOS.
.............................................................
Lugar y Fecha
.............................................................
Firma
...%
................................................................... ...................................................................
.
.
Firma Responsable
Firma
Comisin Emergencia Local
INTENDENTE MUNICIPAL
APROBADO COMISIN LOCAL