ESTUDO HISTOLGICO DA CICATRIZAO DE DEFEITOS PERIODONTAIS EM HUMANOS APS A COLOCAO DE IM PLANTES DE HIDROXIAPATITA POROSA. Carranza Jr, F. A.;Kenney, E.B.;Levovic,V;Talamante,E.;Valencia,J.

; e Dimitrejevic,B. Clinical Journal of Periodontology [1987,58(10):682-8] Duas bolsas intrasseas em dentes que seriam extrados por razes protticas, em dois pacientes, foram tratados por meio de retalho que preservaram a papila e implantados com hidroxiapatita porosa. Os dentes, com parte de seu periodonto, foram extrados 5 e 6 meses aps tratamento e estudados histologicamente. Ambos os casos mostraram os implantes invadidos por tecido conjuntivo, o qual estava formando osso ativamente. No havia ao inflamatria relacionada com o material implantado, ainda que houvesse alguma recorrncia de inflamao na vizinhana das paredes da bolsa. O epitlio juncional em ambos os casos estendem-se ligeiramente alm do nvel coronrio dos implantes. Um dos espcimes teve uma abundante formao de cemento com tecido fibroso prximo ao implante, que aparecem para reconstruir o ligamento de fibras colgenas. Ainda que algumas clulas gigantes multinucleadas tenham sido encontradas nos poros e prximo ao osso recm formado, o material implantado no parece ter sido reabsorvido no perodo de tempo estudado. Um recente estudo clnico mostrou que a colocao de poros, microcristalinos, hidroxiapatita coralina (Interpore200) em defeitos periodontais em humanos resultou na reduo da profundidade da bolsa, preenchimento da leso ssea e ganho de insero; os resultados foram estatisticamente significativos quando comparados com reas de controle no implantadas. Bipsias retiradas de trs defeitos periodontais tratados com Interpore 200 demonstraram formao ssea no interior dos poros de todos os modelos. Essas amostras foram similares aos relatos de crescimento sseo no interior de defeitos periodontais em estudos com animais e adio por cobertura e preenchimento por Interpore 200 associado com mandbulas desdentadas. Bipsias de humanos tm sido usadas com microscopia de campo luminoso para avaliar o efeito da cermica macrocristalina slida no porosa de hidroxiapatita. Dois desses estudos falharam em demonstrar alguma evidncia de novo osso em associao com partculas de hidroxiapatita. Outro estudo mostrou cristais de hidroxiapatita prximo ao osso alveolar maduro como se fosse uma capa de osso coronariamente s partculas implantadas; tambm havia evidncia de uma camada densa de tecido conjuntivo, imediatamente adjacente a um cristal de hidroxiapatita que o autor interpreta como uma evidncia de formao de osteides. No entanto isso foi apontado como sendo descorticaes de defeitos sseos e os cristais de apatita podem ter sido forados para os espaos musculares, explicando assim a relao do osso com esses cristais. O quarto estudo foi o que mais relatou a presena de apatita encapsulada por tecido conjuntivo com dois ou trs locais mostrando formao de osso imaturo. Um estudo de microscopia eletrnica de bipsia da crista alveolar de reas previamente tratadas com hidroxiapatita no porosa, tambm mostrou evidncia de formao ssea em volta de uma partcula. Os autores observaram que o tecido sseo no se regenerou em torno ou entre os implantes em 17 dos 19 casos. Nenhuma bipsia de defeitos periodontais em humanos, tem mostrado regenerao de cemento nem de alguma evidncia de fibras periodontais funcionais adjacentes aos cristais de hidroxiapatita. Isso indica que o material implantado geralmente bem tolerado pelos tecidos com mnima inflamao e que as partculas ficam encapsuladas por tecido conjuntivo.

O presente estudo de coorte tenta documentar a reao histolgica do tecido periodontal humano frente hidroxiapatita porosa. MATERIAIS E MTODOS Dois pacientes foram usados neste estudo. Ambos saudveis, 48 e 28 anos de idade, respectivamente, e tinham bolsas periodontais profundas (7 a 9 mm) com perda ssea vertical em torno dos dentes que necessitavam ser extrados por razes protticas. Os pacientes concordaram em ter seus dentes tratados com implantes extrados aps um perodo de cinco e eis meses. Eles expressaram sua concordncia assinando um termo de consentimento aprovado pelo Comit de Proteo dos Direitos dos Humanos da UCLA. Um dos dentes era um 2 molar inferior com defeito combinado de duas paredes na superfcie mesial (caso A). A profundidade clnica pr-cirrgica da bolsa no caso A era de 7mm na superfcie mesial e de 5mm na vestibular com leso de furca envolvida classe II. No foi feita sondagem da profundidade ps-cirrgica das bolsas para no prejudicar o processo de cicatrizao e os resultados histolgicos. O outro caso era um Incisivo Central Superior, com um defeito de duas paredes, na mesial, estendendo-se para palatina. A profundidade da bolsa era de 7mm (caso B). Ambos os pacientes foram cuidadosamente preparados com raspagem e alisamento radicular e o implante de hidroxiapatita porosa foi colocado aps a exposio da rea por um retalho que preservou a papila. O caso A recebeu uma poro de hidroxiapatita de 4X4X1 mm, adaptada a forma do defeito e material granular adicional foi usado para preencher o defeito completamente. No caso B somente Interpore 200 granular foi colocado no defeito. Depois da cirurgia as reas foram cuidadosamente suturadas e protegidas com cimento cirrgico. Os cuidados psoperatrios incluram o uso de Penicilina VK 250 mg via oral, 4 vezes ao dia, por 7 dias. Aps 7 dias o cimento e a sutura foram retirados e o paciente instrudo quanto aos cuidados com a higiene oral. Uma limpeza profissional foi feita aps 3 meses da cirurgia. Os dentes foram extrados aps 5 meses (caso A) e seis meses (caso B). Ambos foram extrados com parte do periodonto que circundava a rea onde os implantes foram colocados. O material foi fixado em formalina, descalcificados em EDTA, embebidos em parafina, seccionados seriadamente e corados com corante de Mallory e corante Tricrmico de Van Gieson. RESULTADOS O Espcime A, clinicamente, apresentava-se aps cinco meses, com uma ligeira inflamao gengival associada a acmulo de placa. Radiograficamente, o defeito angular aparecia completamente preenchido, com o implante indistinguvel e mostrando confluncia com o osso adjacente. O corte histolgico do Espcime A tinha mudanas inflamatrias dentro da gengiva. O epitlio sulcular estava hiperplsico, com rete-pegs alongadas e reas de ulcerao. Por todo epitlio havia numerosos Leuccitos Polimorfos Nucleares. A superfcie do dente adjacente a esta regio tinha massas isoladas de placa subgengival com barreiras de bactrias aderidas superfcie radicular. O tecido conjuntivo prximo da poro superficial da bolsa tinha infiltrado inflamatrio composto primariamente por clulas plasmtica com alguns leuccitos PMN e ocasionalmente macrfagos. Havia muitos vasos sanguneos pequenos presentes na rea imediatamente abaixo do epitlio. Essa zona inflamatria era mais intensa na regio gengival superficial e estendia-se apicalmente como projees digitiformes de infiltrado inflamatrio que no progrediu alm do nvel mais coronrio do implante.

Havia epitlio juncional longo no ulcerado e composto de uma grossa camada de 3 a 5 clulas. Este epitlio estende-se apicalmente a vrias camadas dependendo da posio do corte. Na lmina a maior extenso apical era no incio, ao longo do comprimento do implante. No ponto em que o epitlio juncional termina existem feixes de fibras de tecido conjuntivo correndo diagonalmente ao cemento. Elas so contnuos como feixes de fibras que se estendem alm e para a poro superior do implante. Uma grossa camada de novo cemento imediatamente oposta ao material implantado foi encontrado em cortes da regio que cobria mais da metade da bolsa. Este cemento foi depositado sobre o cemento velho com evidncia de reas de reabsoro. A terminao superficial desse novo cemento tem fibras periodontais correndo obliquamente na direo coronria, enquanto as pores mdia e apical tem fibras arranjadas paralelamente com a superfcie. Ainda existem fibras correndo do cemento, transversais ao ligamento periodontal e terminando no tecido conjuntivo que engloba o implante. Existe uma camada de cemntoblastos ao longo de toda a extenso desse cemento. O implante poroso tem tecido conjuntivo preenchendo todos aos poros. Em muitas reas a formao de osso foi vista ao longo dos limites dos poros.Esse osso aparece como osso lamelar com ostecitos includos e osteoblastos enfileirados ao longo da superfcie, indicando calcificao em andamento. Existia uma camada amorfa aparente, corada com Hematoxilina-eosina, ao longo da juno desse novo osso e implante. Essa camada aparece idntica linha reversa, vista no osso alveolar adjacente. Em uma regio da rea tratada, as trabculas sseas do osso alveolar revestem o defeito intrasseo tinham crescido diretamente para os poros da hidroxiapatita, desta forma unindo o implante com o osso adjacente. Havia ocasionalmente, osteoclastos multinucleados vistos por todo o implante. Estas clulas estavam prximas ao novo osso formado, bem como em direta aposio ao implante. O caso B, apresentou-se aps meses , com uma gengiva saudvel clinicamente e sem placa aparente na superfcie do dente adjacente rea do implante. Radiograficamente o Interpore 200 granular era visto preenchendo o defeito sseo. No core histolgico havia um infiltrado inflamatrio na gengiva semelhante ao caso A, isto , tecido epitelial proliferando com pequenas micro ulceraes na regio superficial, um infiltrado inflamatrio crnico no tecido conjuntivo, com leuccitos PMN vistos nos espaos intercelulares do epitlio. A extenso apical da rea prxima ao epitlio juncional era menor que no Espcime A, e somente estendia-se apicalmente por uma extenso de 20 a 30 clulas, terminando na poro mais coronria dos grnulos. Extenses de reas inflamatrias foram associadas com a superfcie coronria da rea implantada e clulas plasmticas e macrfagos estavam presentes em pequeno nmero entre a poro superficial do Interpore 200 granular. Os poros de hidroxiapatita mostraram ossificao ao longo do seu revestimento interno com bandas de osso variando em espessura de 20 a 150 micra. Existia regio de osso imaturo adjacente a periferia de alguns grnulos. Uma rea de material amorfo corado com hematoxilina estava presente revestindo os poros de uma maneira similar vista no Espcime A. Em geral as camadas de osso depositadas nesse paciente estavam mais variadas em espessura, que o visto no paciente A. Havia numerosos osteoclastos associados com a superfcie do implante e com as novas camadas de osso. A rea do ligamento periodontal aproximava as partculas tendo fibras de colgeno denso correndo obliquamente em direo apical a partir da superfcie radicular. No havia evidncia de aposio de novo cemento nem havia nenhuma camada organizada de cementoblastos.

DISCUSSO. A regenerao das estruturas periodontais perdidas a ltima meta do tratamento periodontal. No entanto no possvel provar que a regenerao ocorre, em uma dada rea sem estudo histolgico.Mtodos clnicos como sondagem, avaliao radiogrfica e outros procedimentos somente iro informar a presena ou ausncia de material tipo osso com defeito, mas no iro averiguar se um ligamento periodontal funcional foi formado, ou se o material sondado ou radiografado realmente osso. O corte histolgico mostra que , invariavelmente,quando no existem sinais clnicos convincentes de inflamao, existem mudanas inflamatrias significantes na gengiva. Isto aparentemente est relacionado com a placa vista clinicamente e microscopicamente e no surpreendente no exame do paciente em prvia histria de doena periodontal e fato de que ambos os dentes tiveram de ser extrados. A presena de alta formao de osso nos poros de hidroxiapatita em ambos os casos com prvia constatao de formao ssea em bipsia de defeitos periodontais em humanos fornece evidncias convincentes do potencial osteognico desse material de enxerto. Em contraste, implante no poroso em defeitos periodontais em humanos mais freqente a ausncia de formao de osso, e nos poucos casos onde o osso formado, ele esparso e pobremente diferenciado. A cementognese vista no caso A, d o primeiro sinal de regenerao do periodonto humano, seguido de implantao de material de implante sinttico. No entanto, pode ser discutido que essa rea de novo cemento foi somente encontrada em um paciente, enquanto o outro na sofreu cementognese. A orientao das fibras do periodonto, vista em ambos, sugere que surgiram por deposio de colgeno, ocasionalmente de forma organizada, mas a orientao funcional dos grupos de fibras periodontais ao longo do espao do ligamento periodontal no foi observada. Pode ser que grupos funcionais de fibras ocorram num estgio mais tardio, quando a ossificao do implante completa. O epitlio juncional estende-se abaixo do nvel que o material implantado estabelece como limite para a unio das fibras periodontais com a superfcie radicular. Enquanto nesses dois casos o epitlio estende-se somente na parte do defeito sseo, seria desejvel inibir esta extenso apical durante a cicatrizao. A presena de clulas gigantes prximas a hidroxiapatita porosa sugere que o material sofreu reabsores. Um experimento animal, em mandbula de co, encontrou evidncias de reabsoro de 1/3 da coralina implantada aps um ano; outros experimentos do mesmo autor em defeitos radiculares em caninos, no entanto, mostraram um grau bem menor de reabsoro do material.De acordo com outro relato, o processo o processo de biodegradao do Interpore 200 ocorre pela combinao da reabsoro osteoclstica dissoluo qumica. Estudos adicionais em humanos e animais so necessrios para analisar a biodegradao deste material no periodonto humano. Os cortes realizados nos espcimes do uma viso detalhada das leses individuais, mas o pequeno nmero de espcimes avaliados uma desvantagem significante. Estudos adicionais com maior nmero de amostras, em variados perodos ps-operatrios, so necessrios para fornecer mais substrato que respondam sobre os efeitos nos tecidos periodontais humanos frente a hidroxiapatita porosa.