GESTIN AVANZADA DE LOS FACTORES HUMANOS EN EL MANTENIMIENTO DEL MATERIAL RODANTE FERROVIARIO (GEMA-Rail)

Sonia Cienfuegos Gayo y Pilar Calvo Holgado

sonia@esm.es - pilarcalvo@esm.es rea de Investigacin y Desarrollo de ESM. www.esm.es

1.- RESUMEN La necesidad de gestionar el impacto de los Factores Humanos en la seguridad e integrarlos en el control de los riesgos, es una prioridad para la industria ferroviaria europea como lo indican la ERRAC y la propia Agenda Estratgica de Investigacin del sector ferroviario. En la actualidad, los grupos de investigacin en seguridad hacen patente la falta de concordancia entre herramientas y metodologas para el clculo y control del riesgo, y la necesidad de cumplir con requisitos normativos tales como las Normas CENELEC, en concreto la RAMS ferroviaria y los criterios de la Agencia Europea para evaluar el riesgo segn las especificaciones de Mtodos Comunes de Seguridad. En GEMA-Rail, aunando el esfuerzo de la empresa pblica y organismos privados de investigacin, estamos desarrollando una herramienta tecnolgica innovadora que, permite la gestin preventiva del comportamiento humano para minimizar el riesgo en el mantenimiento del material rodante. Todo ello siempre en tiempo real. 2.- RELEVANCIA DEL PROYECTO El mantenimiento del material rodante es una fase decisiva dentro del ciclo de vida del sistema ferroviario, puesto que, influye de manera directa en la fase de Operacin y da un feedback muy importante a la fase de Diseo y Construccin del Sistema.
InvestigacindeAccidentescon FactoresHumanosrelacionados TaxonomayBasesde DatosdeErrores

Identificacin Y Evaluacin deRiesgos de FalloHumano

MANTENIMIENTO OPERACIN VALIDACIONDELSISTEMA INSTALACIN PRODUCCIN DISEOY DESARROLLO

Diseode Barrerasal Error

Anlisis Probabilsticos de Error Humano

MANTENIMIENTO
ImplantacindeEstndares de FiabilidadHumana

Sistemas de Gestin de Fallos Humanos

Formacinparalareduccin de ErroresHumanos

Figura 1: Integracin de los Factores Humanos en el sistema ferroviario.

Datos como que, en el 80% de los accidentes ferroviarios hay factores humanos implicados y entre le 8-15% provienen del rea de mantenimiento, avalan la necesidad de un proyecto estratgico como este. Por otra parte, cada vez que se produce un fallo humano a la hora de realizar una tarea de mantenimiento en el material rodante, representa un peligro que puede provocar un evento de riesgo con o sin consecuencia en el mejor de los casos. A esto hay que sumar los costes derivados de los daos al material rodante y la infraestructura, interrupcin de las vas y el trfico ferroviario, indemnizaciones a los pasajeros y empresas clientes, etc. as como las penalizaciones a la empresa mantenedora.
RAMS FERROVIARIA
S E GURIDAD DI S PONIBILIDAD

D i seo y C o nstruccin

Condiciones del Sistema

Fac tores Humanos A c ciones Humanas

Condiciones de Operacin
Condiciones del E nt orno

Condiciones de Mantenimiento ...

P rocedimientos de Mant enimiento

Caractersticas Tc nicas

...

...

Op e racin

P erturbaciones int ernas

P erturbaciones ex t ernas

Fac tores Humanos A c ciones Humanas

Ma ntenimiento

Fac tores Humanos A c ciones Humanas

Fallos S istemticos

Fallos A leatorios

Figura 2: Human factors in the railway system safety life-cycle (adopted from Anders, 2004)

Los actuales datos obtenidos de las investigaciones de accidentes y de los reportes de riesgos hacen que, cada vez ms, las empresas de mantenimiento busquen mtodos para identificar, evaluar, eliminar y/o controlar los errores humanos y los integren en sus sistemas de gestin de la seguridad. 3.- OBJETIVOS El objetivo principal de GEMA-Rail, es adquirir conocimiento cientfico y tcnico que, nos permita desarrollar una herramienta tecnolgica (software) capaz de gestionar de forma avanzada los errores humanos que pueden ocurrir durante la fase de Mantenimiento preventivo y/o correctivo del material rodante ferroviario. Otros objetivos concretos que responden a demandas del sector: 1. Avanzar en el control riguroso de los factores humanos a lo largo del ciclo de vida del sistema ferroviario, gestionando el impacto de los factores humanos sobre la RAMS ferroviaria en una fase crtica del sistema como es la operacin de mantenimiento, que requiere de metodologas que aumenten la confiabilidad. 2. Obtener un modelo de gestin avanzado tecnolgicamente, apoyado en cuatro conceptos: un enfoque proactivo basado en comportamientos,

compromiso con normas y regulaciones, promotor de la fiabilidad de los elementos humanos del sistema y sus interfaces y utilizacin de eventos reales para la alimentacin de la herramienta desde la fase de diseo a la de validacin, favoreciendo el conocimiento fidedigno de los factores crticos sobre los que invertir la tendencia de errores. 3. Garantizar la ausencia de fallos derivados de errores humanos en el mantenimiento, en especial en aquellos Sistemas Crticos para la Seguridad. 4. Optimizacin de la gestin y operacin, Mantenimiento RAMS a la Explotacin. incorporando criterios de

5. Identificacin de informacin til para la excelencia en la Seguridad del transporte ferroviario actual y futuro. Adems de los objetivos descritos hasta el momento, existen otra serie de objetivos adyacentes que son tambin relevantes para el proyecto: Impacto en el desarrollo de las TIC`s - Incorporacin efectiva de tecnologas TIC a travs de la introduccin de datos al sistema de gestin, mediante dispositivos mviles y tecnologas de comunicaciones inalmbricas que permitan una gestin cercana al tiempo real. Contribucin a la sostenibilidad y a la rentabilidad - Disminucin del nmero de intervenciones correctivas y por tanto ahorro energtico y reduccin de componentes contaminantes, as como la mejora del proceso. - Optimizacin de las inspecciones predictivas y auditorias de mantenimiento, incorporando componentes de la herramienta que faciliten la transmisin de datos al sistema de gestin. 3.-FASES DE TRABAJO DEL PROYECTO CRONOGRAMA DE TAREAS E HITOS 2009-2011 Nombre de la Tarea PT1: GESTIN
T1.1: Gestin del Proyecto T1.2: Coordinacin Tcnica

PT2: ESTADO DEL ARTE Y DE LA TCNOLOGA

T 2.1: Aplicacin Prctica. RAMS. FH. T2.2: Herramientas Gestin Errores Humanos

PT3:ANLISIS JERRQUICO DE TAREAS

T3.1: Sistemas Crticos para la Seguridad T3.2: Identif. Errores. Taxonoma

T3.3: Anlisis de Factores T3.4: Parametrizacin de Datos

PT4: DESARROLLO DEL SISTEMA

T4.1: Anlisis de Requisitos T4.2: Sistema de Introduccin de Datos T4.3: Diseo y Desarrollo del Software T4.4: Mtodos de Clculo T4.5: Validacin Interna y Verificacin

PT5: VALIDACIN EXTERNA Y DIFUSIN

T5.1: Validacin Externa T5.2: Difusin y Explotacin
Figura 3: Cronograma del Proyecto GEMA-Rail.

El proyecto se dividi en 5 paquetes de trabajo (PT) en total. Cada uno de ellos tiene un objetivo y est divido a su vez en tareas (T) a desarrollar por cada una de las empresas que participan en funcin de las mismas. Durante la elaboracin del Estado del Arte y la Tecnologa. El objetivo fue conocer la implementacin prctica de la Norma UN EN 50126 en el sector, y concretamente en la fase de Mantenimiento del material rodante, tanto en Europa como en el panorama nacional, en lo referente a los factores humanos. Entre las tareas exploramos las herramientas tecnolgicas existentes de ayuda a la gestin de los factores humanos dentro del ciclo de vida del Sistema; Su aplicacin y eficacia actual, as como la transferencia tecnolgica-cientfica de modos de transporte ms seguros como el aeronutico. Finalmente valoramos la integracin de los factores humanos en los planes de Mantenimiento correctivo y preventivo y en sus sistemas de control y supervisin. El siguiente paquete de trabajo tuvo como objetivo determinar los Sistemas Crticos para la Seguridad del Material Rodante en cuanto a fallo del mantenimiento mediante un Anlisis Jerrquico de Tareas. Finalmente, en la fase actual estamos desarrollando la Herramienta para gestionar los errores humanos en el mantenimiento del material rodante. Se deben determinar las funcionalidades del Sistema por parte de los diferentes usuarios as como la usabilidad y el interface. Tambin se definirn los requisitos de los dispositivos de introduccin de datos y la arquitectura general del Sistema que consta de tres herramientas fundamentales: Dispositivo mvil o Terminal de adquisicin de datos, Alarma y Centinela (figura 4).

CENTINELA
Dispositivofijo(PC)
Adquisicindedatos Consultayanlisisderesultados

Dispositivomvil (PDA)

Enviarerror

ALARMA

BBDD incidencias

Actualizacin

BBDDerrores disponibles

Figura 4: Esquema del Sistema de Gestin de GEMA-Rail.

4.- CRONOGRAMA DE VIDA DEL PROYECTO En la actualidad el proyecto lleva ya ms de dos aos de desarrollo y ya se dispone de un conocimiento importante de cules son los riesgos, los factores que los provocan y/o sustentan y la mejor forma de gestionarlos. De esta forma, podemos anticipar los errores que se pueden cometer, abordando especficamente las conductas ineficaces para la seguridad que ocasionan un riesgo. El mapa de riesgos se ha completado con la clasificacin de los errores. Incluir dicha clasificacin permite abordar la naturaleza del error, sus causas bsicas, independientemente de la forma en que este se presente, y de la conducta errnea que tenga lugar. Para la adquisicin de los datos, un terminal porttil adquiere los datos reportados por el personal mientras se realizan tareas de revisin y reparacin del material rodante. Este sistema permite el reporte efectivo de los errores que los trabajadores, supervisores y analistas envan al sistema de almacenamiento. El Sistema lo forman tres herramientas: a) una de reporte inicial del error a travs del Terminal de adquisicin de datos, b) Alarma o herramienta que, o bien da el aviso a la persona o personas responsables de recibir, analizar los datos sobre los errores cometidos y realizar las acciones pertinentes en relacin con los datos analizados, o bien surge tras la realizacin de sus propios anlisis e investigaciones y c) una tercera herramienta que ser el programa de gestin, anlisis y barreras al error Centinela. El requisito fundamental de la herramienta Alarma es proporcionar un aviso fcilmente detectable por la persona o personas que van a gestionar Centinela y que se distinga entre otros eventos que puedan circundar al analista. Para establecer los parmetros cuantitativos se parte del modelo de matriz de aceptacin del riesgo propuesta en la RAMS.

El sistema de almacenamiento de la informacin y consulta de datos Centinela, alberga datos que posteriormente sern consultados. Como requisitos funcionales destacables cabe sealar en primer lugar que el usuario pueda de un vistazo visualizar los datos reportados para poder realizar posteriormente un rbol o esquema y obtener una representacin grfica. Adems, se podr consultar los datos desde distintos lugares, sin la necesidad de que se limite la consulta a un dispositivo nicamente, as como acceder al histrico de los reportes almacenados, y seleccionar la fecha a partir de la cual quiere visualizar este histrico. Por ltimo, sealar tambin que con esta herramienta se podr calcular el ndice de posibilidad del riesgo mediante IPSE una metodologa ya desarrollada por ESM. 5.- RESULTADOS HASTA LA FASE ACTUAL El principal resultado obtenido hasta la fecha ha sido un amplio mapa de riesgos humanos del personal de mantenimiento durante la planificacin y la ejecucin de sus labores, y cuyas consecuencias pueden afectar la seguridad de la circulacin. Dicho mapa de riegos implica tareas de mantenimiento tanto predictivo como correctivo, y fueron clasificados en funcin de su naturaleza cognitiva y asociados a factores subyacentes que explican el contexto de su aparicin, tanto para operarios como para supervisores. Esta clasificacin taxonmica permite ver los errores por categoras genricas, como por ejemplo, la fase del mantenimiento (correctivo, preventivo, etc.), en qu tipo de revisin, durante qu operacin o en que componente; el equipo, tarea o elemento implicado y hasta el detalle de la subtarea o componente. Esto ofrece una ventaja al futuro analista en el tratamiento de los datos para obtener conclusiones y tomar decisiones tan acertadas y especficas como se desee. Con respecto a los factores subyacentes, se ha obtenido una base de datos con un listado especfico para mantenimiento del material rodante que da respuesta a las causas o factores que subyacen a los errores encontrados. Esta base de datos fue comparada con la ya existente para circulacin de trenes y los propios de factores humanos que ESM ha ido elaborando a lo largo de su actividad y en otros proyectos. Se realiz tambin una definicin de los mismos para poder objetivizar valores. El Sistema de Gestin de la Fiabilidad Humana en Mantenimiento, que incluye todas las herramientas necesarias para la mejora de la misma, desde el inicio al fin del proceso: registro y reporte confidencial de datos, recogida de datos, creacin de bases de datos de errores, factores y su tratamiento, elaboracin de diagramas de influencia, clculos probabilsticas, informes y seguimiento de las medidas preventivas implantadas. Adems posibilita simulaciones que permiten calcular el efecto global para la fiabilidad y seguridad de posibles medidas preventivas, permitiendo as realizar el Hazard Log en un futuro. Se ha logrado que el Sistema sea una herramienta personalizada, con carcter reactivo y proactivo. Se ha diseado un interfaz grfico sencillo, atractivo y amigable que permite el cambio de mdulos con un clic de ratn, herramientas avanzadas para la edicin de datos que evitan la ambigedad y la memorizacin de cdigos, facilitando campos finitos y descritos previamente. Adems tiene un generador integrado de informes y estadsticas.

Con respecto a los usuarios finales de sistema, tiene la ventaja de no necesitar requerimientos hardware especiales ni conocimientos informticos especficos, porque el sistema est basado en la Web y el software se presenta listo para usar, no necesitando ser configurado. Adems va a permitir el acceso al Sistema desde cualquier parte del mundo y construir y analizar los diagramas de influencia de Factores Humanos de manera automtica siendo fcil de imprimir, importar y exportar dichos diagramas. Tambin se ha conseguido que identifique lo que est fallando o lo que podra fallar, mediante la utilizacin de valores probabilsticos para, determinar los riesgos y factores ms crticos en la organizacin mediante la aplicacin del clculo IPSE (ndice de Posibilidad de Suceso de Error). La arquitectura del Sistema basada en tecnologas Web, est orientada al servicio de forma que pueda crecer rpidamente y orientada al usuario, al ser una arquitectura multicanal. En definitiva, GEMA-Rail facilitar la mejora de la fiabilidad de las fases del ciclo de vida del proceso Mantenimiento gestionando de manera eficaz y precisa los Factores Humanos.