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FMUP Microbiologia 2006/2007

Aula n 14

Gnero Mycobacterium. Gnero Nocardia. Gnero Actinomyces.


Professor Accio Rodrigues 11 pginas

Mycobacterium
Bom, o que est aqui, se eu vos perguntasse o que era, toda a gente dizia que era um bacilo. E que, se olhassem com ateno, a parede at parece ser a parede de uma bactria Gram positiva! E o que est ali? O que est ali parece efectivamente, uma bactria Gram positiva. Mas se ns insistirmos e insistirmos e voltarmos a insistir, e tentar corar este bacilo que aqui est com o mtodo de Gram ele no cora! Ento ele tem ou no tem mureina, o que que se passa? Ns j falamos disto. Quando estivemos aqui a falar sobre ultraestrutura e diferenas entre as bactrias Gram positivas e negativas. H bactrias que para alm de terem mureina, tm o tal peptidoglicano. Depois, no exterior, no tm membrana externa. Tm muitos lpidos. At tm mais que os outros, mas no so iguais aos outros, uns lpidos muito compactos, lpidos estranhos do tipo cera, tm arabinogalactam, os cidos miclicos e depois tm este lipoarabinomanam. E esta sntese destes cidos miclicos e destas ceras extremamente complexa. Qual o tempo de replicao de uma E. Coli? Hum? 20 minutos. Este amiguinho leva 18 a 22 horas. O que que isso vai implicar? Vai implicar que se eu lhe fornecer o substrato nutritivo no qual ele seja capaz de crescer, eu s vou ver macroscopicamente que ele est a crescer que como quem diz, uma colnia em vez de ser 24 ou 48 horas vai ser 2, 3 ou 4 semanas depois! Aquelas que crescem in vitro so bactrias de crescimento extremamente lento e deve-se sobretudo s propriedades de membrana. Tudo aquilo que se tem vindo a descobrir sobre patognese, sobre patogenia e mecanismos de patogenicidade, sobre mecanismo de escape resposta imunolgica, tudo isso tem a ver com esses cidos miclicos e com estas ceras que esto aqui superfcie. Isto que aqui vem no est nem mal corado nem desfocado, simplesmente uma colorao diferente, de Ziehl-Neelsen e vem aqui uns bacilos, finos, longos, que -1-

devido produo de um factor chamado Cord Factor formam estes cordes. Tm um aspecto de grumos, juntos, compactados. Portanto, isto o exemplo tpico de uma bactria lcool-cido resistente que resiste descolorao numa soluo de lcool e HCl. Isto tem importncia a nvel teraputico, vocs imaginem um frmaco que v inibir a sntese da parede1, os meus amigos sabem que a parede comea a ser construda a partir de dentro. Ncleo Citoplasma, e s depois que vem c para fora; ou seja, os frmacos tm de entrar no interior da clula e se j difcil entrar um frmaco que atravesse aqueles lipdeos imaginem agora que as bactrias se associam em grumos, ainda mais difcil se torna. Um dos mecanismos bsicos de resistncia desta bactria, ou, deste tipo de bactrias a frmacos tem a ver exactamente com este tipo de organizao no espao e na sua organizao individual do revestimento por lipdeos. Estas bactrias tambm tm aqui uma caracterstica que se pode ver, que como vos digo, so bactrias longas, bacilos com extremidades fusiformes que tm estes lipdeos dispostos sempre de uma forma irregular. Quer sejam coradas por Ziehl-Neelsen, quer sejam coradas por Imunoflorescncia nunca tm uma parede regular, lisinha, como tem a bactria clssica Gram positiva, ou negativa. No tem porque ela tem lbulos, tem bolinhas, digamos assim, tem novelos das ditas ceras dispostas superfcie. Dentro das mycobacteriaceas, e mais especificamente o gnero Mycobacterium, algumas, raras, so quase exclusivamente patogneos humanos, as outras so ubiquitrias, vivem no ambiente, so patogneos animais, e muitas vezes a porta de entrada pode ser as vias respiratrias.

Tuberculose
Bom, qualquer corpo estranho que entre no nosso corpo, um dos primeiros mecanismos de defesa so os Polimorfonucleares Neutrfilos, a formao de um fagossoma, e depois a juno fagolisossmica e a sua destruio. Isto uma coisa que no acontece, sobretudo, com as Micobactrias patognicas. E mais uma vez, no bloqueio da juno fagolissmica esto implicados os tais glicolpidos que existem superfcie da clulas. E este o 1 passo que ele provoca em termos de tctica de invaso. E depois, de uma forma mais simplista, ns dividimos a tuberculose em tuberculose primria e tuberculose secundria. E em pases onde a tuberculose primria abundante, o contacto com a Micobactria ocorre na infncia, ocorre por via inalatria, e portanto o foco localiza-se no pulmo. um foco geralmente apical, do meio do pulmo para cima. uma bactria que aerbia restrita e precisa de muito oxignio. Ali h uma boa relao ventilao/perfuso. Nutrio sublime e oxigenao. E existe uma resposta dos gnglios satlites e uma tentativa de conter ali o microorganismo.

Est um rudo de fundo fantstico

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E devo-vos dizer que na esmagadora maioria dos casos, estas leses iniciais, estas fases de tuberculose iniciais so perfeitamente assintomticas e nunca mais vo reactivar. Simplesmente h uma percentagem, depois, mais tarde, semanas, meses, ou at muitos anos, em que h (na idade adulta, ou mesmo na 3 idade) a reactivao de um foco de tuberculose. Este foco pode ser variado, porque depois e durante o perodo de formao do complexo de Gohn, teve de haver bacteriemia. A Micobactria espalhou-se por todo o corpo, mas ficou quiescente em alguns locais, onde escapou vigilncia imunolgica. E qual o melhor local para uma bactria deste gnero escapar vigilncia imunolgica? Ficar dentro dos macrfagos. E em que locais? Na medula ssea, essencialmente nas vrtebras lombares, nas meninges, no escroto, no testculo. Tem exactamente o mesmo comportamento que o HIV! O que quer dizer que depois, em termos de tuberculose secundria, ela pode aparecer em qualquer local do corpo humano.2 Voltando um pouco atrs... Estvamos aqui no ndulo de Gohn,3 estes ndulos at geralmente calcificam, mas s vezes pode haver progresso e formar-se aquilo a que se chamava classicamente caverna e deixar uma leso que fica aberta. Apesar de tudo, a formao destas cavernas era muito mais frequente na tuberculose secundria. Tambm vos devo dizer que a formao destas cavernas era muito mais comum com o M. tuberculosis de h muitos anos atrs do que com o actual. Ora bom... Quando o Camilo Castelo Branco queria matar algum de repente o que que fazia? O Balzac tambm fazia isso, mas mais provvel que vocs tenham lido o Camilo que o Balzac. Quando eles queriam matar algum rapidamente, um personagem, o que que inventavam? Tuberculose? Sim, mas ele no lhe chamava tuberculose, lembram-se como ele lhe chamava? A tsica galopante, no era a tsica, era a tsica galopante, uma forma pneumnica de tuberculose que uma coisa rara mas que acontece sobretudo em quem estiver imunodeprimido. Ora quem est muito desgostoso e tenha um mal de amor sbito, como era a Mariana, que via partir ali o amor, que estava no convento e tal... tinha uma tsica galopante. Isso muito raro, quase que no acontece hoje em dia, mas passavam depois a ter uma tsica consumptiva que era uma forma crnica de tuberculose pulmonar. Pode tambm haver uma tuberculose miliar, com mltiplos focos de disseminao que no foram contidos, porque o indivduo j est imunodeprimido. Vem aqui (imaginem...) necrose de caseificao. Aqui vem uma coisa que era muito comum no nosso pas que se chama Mal de Pott, que causa colapso das vrtebras. Muitos velhinhos com cifose que vocs vem nas ruas tm exactamente isto.4 E o que isto? Tuberculose larngea... Lembram-se daquele caso que deu grande falatrio, que fez correr tinta nos jornais, de um doente internado no servio de Otorrino que contaminou vrias pessoas c do hospital. Imaginem uma leso destas, o doente est constantemente a libertar bacilos, e a corrente de ar sempre a passar. Isto so focos de necrose de caseificao da prpria laringe.
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aparte histrico sobre ex-professores da FMUP que diziam que a tuberculose e a sfilis so as grandes imitadoras, que podem imitar qualquer srie de sinais e sintomas, at psiquitricos 3 e aqui comeam verses martelo-based dos maiores hits das pistas de dana 4 Interminvel discurso do professor a referir tipos de tuberculose e imagens e tal...

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E como vocs sabem da Anatomia Patolgica h a formao de um granuloma de corpo estranho, que neste caso no p de giz, no slica, um microorganismo rodeado por clulas epiteliides, clulas de Langans e a necrose de caseificao central. Estas leses quando abrem para um brnquio, fcil criar-se mais uma vez, um aerossol, uma suspenso de Mycobacterium, a partir do qual as outras pessoas se contagiam.

Classificao das Micobacterias


Afinal, quantas espcies h de Mycobacterium? Como que se identificam os Mycobacterium? Quando pensamos na espcie M. tuberculosis j h muitos anos que se sabe que para alm da sub-espcie homminis havia outra muito importante que era a subespcie bovis. Isto contribui imenso para a disseminao da tuberculose no incio do sc. XX, na altura em que o leite no era pasteurizado e este era fonte de contgio. Mas quando se cultivou o Mycobacterium, chegou-se concluso que havia espcies parecidas com o M. tuberculosis, mas que tinham caractersticas completamente diferentes. Por exemplo, tal como eu vos disse, o M. tuberculosis leva 2 a 3 semanas a formar colnias, tem um tempo de gerao muito lento. uma bactria que produz colnias com umas caractersticas muito especficas, esbranquiadas e pouco elevadas em relao ao meio. Mas havia outras que formavam colnias em, por exemplo, 48 horas; que produziam pigmentos de cor muito variada e que s vezes, umas s produziam pigmento na presena de luz e outras na ausncia de luz. Assim, h muitos anos atrs, criou-se uma classificao que era a classificao de Runyon de micobactrias atpicas. E isto hoje j est posto um bocado de lado, mas em livros mais antigos, vulgo sebenta, capaz ainda de dizer que a classificao de Runyon uma coisa muito importante. , porque teve o mrito de sistematizar a classificao das Micobactrias atpicas. Esta a classificao que est presente no vosso livro com algumas espcies, e mais do que descobrir espcies, tm sido descobertos complexos, sacos, em que ns metemos as Mycobactrias parecidas. Reparem como isto : Grupo No Runyon: M. tuberculosis, leprae, bovis (que atenuado utilizado como vacina para a tuberculose) Grupo Runyon 1: Crescimento lento Fotocromogneos (produzem pigmentos na presena de luz). Muito importante o Kansasii Grupo Runyon 2: Crescimento lento Escotocromogneos (produzem pigmento na ausncia de luz). Muito importante o Grupo Runyon 3: Crescimento lento no cromogneos. Reparem que aqui est aquele complexo que o avium intracellulare. O que quer isto dizer? Que um grupo de bactrias que no tm as caractersticas bem definidas, mas que apresenta um conjunto de caractersticas fenotpicas e genotpicas semelhantes. Grupo Runyon 4: Crescimento rpido. Reparem neste chelonae que existe entre ns e cresce mesma velocidade que cresce a E. coli. -4-

[Os prximos pargrafos so to extremamente parvos que aconselho a sua leitura para fins ldicos] Como o vosso livro faz aqui a juno entre o M. tuberculosis e o M . leprae eu comeo por aqui, porque faz sentido serem colocados juntos, j que eram muito parecidos. A grande diferena o que o tuberculosis apresenta 90,8% de genoma codificante; enquanto que o leprae, aquilo a que eu chamo de bactria degenerada. Degenerada sobre o ponto de vista genmico. Reparem, quase 50% do seu genoma no serve para nada. E se calhar, foi por causa deste genoma se ter tornado no codificante que isto uma bactria que j no capaz de crescer in vitro. Reparem, enquanto se conhecem 6 pseudogenes para o M. tuberculosis, conhecem-se 1116 para o leprae (Eu estou-me a rir de vocs a escreverem porque eu era incapaz de perguntar o n de pseudogenes do M. leprae. Sabem, quando eu era aluno do 1 ano [e aqui os martelos strikam-again] o Professor Paula-Barbosa [ele foi criado quando? No Big Bang?] estava um dia a dar uma aula e estava a falar dos stios coronrios e da vlvula de Tebesius, e a aula era tarde, toda a gente fazia aquele barulho de chegar para a frente para ouvir e ele diz Isto no serve para nada [E aqui acaba mais uma bonita histria sobre o professor Barbosa... Espero que tenham gostado... Aqui tambm acabam os pargrafos parvos, a no ser que surja mais uma histria bonita ou mais algum facto ridiculamente entediante])

Epidemiologia da Tuberculose
Vamos a outro aspecto em relao tuberculose. Epidemiologia! Vocs sabem que a humanidade tem sofrido, ao longo destes anos, vrias pestes. Pestes de ndole microbiolgica digamos assim. Qual foi a peste da Idade Mdia? Peste Negra! E qual foi o agente da Peste Negra? Yersinia Pestis! Exactamente muito bem... E no sculos XIX era a Peste Branca! Qual era o agente da Peste Branca? Mycobacterium tuberculosis... Leiam o Camilo, leiam o Balzac... 5 Ns estamos a falar de uma doena para a qual existe um tratamento extremamente eficaz e barato (custo completo inferior a 40 ) embora possa ser um tratamento demorado de no mnimo meio ano. Estamos a falar de uma doena para a qual existe uma vacina, que, no protege completamente da tuberculose pulmonar, mas protege contra as formas mais graves de tuberculose, nomeadamente, a menngia. Ento, se toda a populao fosse vacinada, a incidncia baixaria bastante, e dessa forma se protegeria, no a ttulo individual, mas a ttulo colectivo. No entanto, em 1993, a OMS diz que o Mundo est numa situao de emergncia global por causa da Tuberculose. 1/3 da populao mundial est infectada. E quais os problemas? E isto! So os M. tuberculosis com mltiplas resistncias aos tais frmacos; foi a parceria que passou a haver com a infeco por HIV6. Tornou-se
Por acaso o Churchill dizia que a peste do Sculo XX sabem quem era? O Churchill dizia que eram os polticos. Eu que no sou ningum, digo que a peste do Sculo XXI so os administradores... 6 entretanto algum cai e Se algum se aleijou melhor ir s urgncias, eu estou aqui na qualidade de docente
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um co-infectante e muitas vezes o responsvel pelo desenlace final da infeco por HIV e curiosamente o recorde de mortalidade em todo o Mundo no foi no sculo XIX nem nos anos 20 ou 30, foi em 19977

Diagnstico laboratorial
Ora bom, vamos seguir aqui rapidamente alguns passos do diagnstico laboratorial para fazer o ponto de situao. Diz o vosso livro que o diagnstico laboratorial de doenas por Mycobacterium passa em 1 lugar pela deteco avaliao da imunidade celular - Testes cutneos. Isso no tem qualquer valor na Europa, nem qualquer valor em Portugal8. E depois o que que me resta? E isto mesmo laboratorial. Microscopia, ou seja, corar um esfregao. Ou pelo mtodo de Ziehl-Neelsen ou carbolfucsina; ou com flurocromos, ou, e isto j no microscopia, utilizar sondas de cidos nucleicos. Depois passar para a cultura. E a cultura pode ser feita em meios slidos ou em meios lquidos, mas todos eles com grande contedo de lpidos. Reparem, aqui at diz baseados em ovo, exacto, tm de ter ovos. Quando eu vejo uma caixa de ovos, daquelas de supermercado, no servio; sei que no se vai prepara uma omolete, mas sim um meio de Lwenstein-Jensen para a cultura de Micobactrias. E depois a identificao baseada nas propriedades morfolgicas, em algumas reaces bioqumicas, na anlise dos lpidos da parede e agora, mais modernas, a sequnciao e o uso de sondas de cidos nucleicos. As sondas para deteco e a sequnciao para tipagem9 Vamos l ver, o primeiro aspecto tem a ver com a colheita da amostra. Para j pensemos em tuberculose pulmonar, e colhemos expectorao, que difcil, porque muitas vezes contem poucos bacilos (o que torna difcil ver e isolar culturalmente) num recipiente adequado. E se prepararem o esfregao, esta a imagem real, no a imagem para por nos livros, esta a imagem que aparece no dia-a-dia quando se cora. Esta expectorao tem de ser tratada, tem de ser descontaminada (fluidificao do muco, digesto de clulas epiteliais, neutrfilos, etc) e conseguimos ver uns tracinhos. Mas devo-vos dizer que isto uma imagem real particularmente feliz. A fluorescncia, no a imuno-fluorescncia, mas a colorao com auramina tpico nas micobactrias, aumentando a sensibilidade. Forma estes risquinhos verdes.
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E isto impressionante porque nessa altura provavelmente j estavam vocs a pensar em vir para medicina, e isto o reflexo das guerras em frica, instabilidades polticas no Mdio Oriente e em toda a sia. Isto o resultado daquilo que acontece no Mundo. No sei se j disse isto alguma vez aqui, nestas aulas mas, pensem no Mundo! Alguns pensam na Europa, outros pensam nos Estados Unidos, no Brasil, so capazes de incluir a Austrlia mas o mundo tudo isso mais, o sub-continente asitico, a ndia... O Mundo terrvel 8 E depois, voltem-me a lembrar antes do fim, para falarmos nisto. Isto um disparate. Serve nos Estados Unidos. At j serviu melhor nos EUA 9 Por exemplo, interessa saber se os tais casos de tuberculose que apareceram no mesmo servio onde esteve instalado aquele doente, se no era uma conjugao dos astros que fez com que aquelas pessoas adoecessem todas ao mesmo tempo, mas com bactrias diferentes, ou se efectivamente o Mycobacterium era o mesmo.

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(Imagem Colorao de expectorao com auramina) Uma outra alternativa que est a ser francamente implementada, o problema o custo do citmetro, o citmetro de fase slida em que se consegue, no esfregao, tambm com flurescenas, marcar, agrupar e at quantificar o nmero de Micobactrias presentes. Isto tem interesse, no s como diagnstico primrio, mas tambm para monitorizar o percurso do doente, isto , se ele se est a tornar mais bacilfero ou menos bacilfero. Cultura. O que est em cima, o Padro de um meio slidos, baseado em agar e adicionado com ovo o meio de Lwenstein-Jensen. Estes meios usam-se tradicionalmente em rampa porque se fosse em placa de Petri, facilmente desidratava porque os tempos de incubao so longos10. Isto um meio de cultura lquido, meio de Dubos11, e um meio em que o Mycobacterium cresce e em que se v uma coisa muito engraada. Se agitarem, vocs conseguem ver os tais grumos resultantes da tal cera, dos tais glicolpidos, do tal cord factor que os junta. Eu estou convencido que muito mais correcta a utilizao de um meio slido como o de Lwenstein-Jensen do que de um meio lquido. Bom, e agora vamos ter aqueles passos para a identificao da espcie Morfologia tm tendncia para formar os tais cordes. Isto garante-me que uma Mycobacteriaceae mas pode ser qualquer espcie. Garante-me uma coisa, que no lepra porque o M. leprae no cresce. Vm aqui estas colnias de M. tuberculosis, so eugmicas (?), isto , fazem alguma salincia em relao ao meio e tm aquele aspecto de couve-flor. Vejam agora estas, so diferentes, so disgmicas (?), parece que crescem em toalha, que fazem uma toalha muito rente ao meio sem fazer relevo. H tambm que referir a produo de pigmentos em funo da luz. Nunca se rejeitava o meio, antes de esperar, no mnimo quatro semanas, mas havia recomendaes de alguns laboratrios que se esperasse at s 6 semanas. Vamos partir do princpio que a bactria tinha demorado 4 semanas a crescer, depois era preciso algumas provas Bioqumicas Bioqumicas permitiam a separao dos grandes grupos. Provas como a urease, a produo de uma catalase que podia ser termoestavel ou termosensvel, a reduo de nitratos, a captao do ferro; mas isto permitia associar grandes grupos. Isto pode ser feito assim, mas simplesmente vai levar mais uma a 2 semanas. Ento, ao fim de ms e meio, tenho a confirmao que se trata, por exemplo, de um
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Eu na minha ironia costumo dizer o seguinte, vocs sabem quem foi a pessoa que descobriu o M. tuberculosis? Foi o senhor Robert Koch! E porque que este senhor no podia cultuvar Mycobacterias numa placa de Petri (isto uma brincadeirinha minha)... Porque a placa de Petri ainda no tinha sido inventada. Richard Petri era um discpulo de Robert Koch, inventou a placa mais tarde... No, no foi por isso, a verdadeira razo porque no tem interesse estar a cultiv-lo porque ele pode desidratar rapidamente 11 Vocs costuma dizer Dubos, mas por acaso Diub porque o homem francs

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M. tuberculosis. Bom, para acelerar isto, j foram feitos uns meios de cultura cromogneos em que, a bactria, desde que cresa, pode, de acordo com a espcie ou com o grupo, produzir coloraes diferentes do meio. Isto no vai dar uma identificao definitiva 100% correcta, mas vai dar uma identificao presuntiva, ou seja, ao fim das 3 ou 4 semanas (isto no acelera o crescimento) j cresce alguma coisa, por exemplo, cor-de-laranja e eu posso conseguir separar o grupo de mycobacterium. E depois vamos identificao, que hoje em dia, foi muito facilitada com as sondas. Ou pela aplicao de sondas directamente na cultura pura (que ainda assim precisavam da cultura). Tendo a cultura, posso extrair grandes quantidades de DNA e em poucas horas, eu tenho a identificao da espcie. Ora bom, um dos produtos mais difceis de cultivar a partir do qual era importante isolar Mycobacterium era o sangue. E houve um grande progresso com a criao de sistemas que detecta o crescimento, no pela produo de colnias, mas pela anlise atmosfera resultante da degradao de substratos que esto no meio de cultura. J existem autmatos de gesto automtica destas culturas. Isto representa um grande progresso porque implicou muitas vezes o no ter de esperar semanas, porque a bactria comea a crescer e a metabolizar ao fim de alguns dias. Ou seja, permiteme ganhar 1 a 2 semanas em relao cultura tradicional. E em termos de identificao, passou-se a fazer por mtodos de biologia molecular directamente na colnia, mas passou-se tambm a aplicar, agora, no por sondas mas usando tcnicas de PCR directamente nos produtos biolgicos. Isto tornou-se um dos mtodos de referncia de diagnstico rpido de tuberculose. S no se esqueam de uma coisa. O doente que tem tuberculose pulmonar, depois de comear a ser devidamente tratado, em 24 horas apresenta uma expectorao com micobactrias, mas mortas. Desta forma, a aplicao de tcnicas de Biologia molecular directamente em produtos biolgicos, no me garante que o que est l est vivo ou est morto. Ou seja, se eu aplicar a biologia molecular directamente no produto biolgico eu no tenho a confirmao se ele est vivo ou est morto, mas, de qualquer das formas, o mtodo de referncia que no deve dispensar que se passe para o cultural, porque ns ainda vamos ter de fazer uma coisa, que o que se chama teste de susceptibilidade aos antimicrobianos (TSA)12. Ns conseguimos agora por Real-Time PCR mostrar no s que est l presente e para alm disso quantitativo. Permite identificar e distinguir qual o doente que tem mais Mycobacterium. O outro aspecto importantssimo tem a ver com isto que a tipagem, no me chega dizer que tenho M. tuberculosis e estar aqui a dar a aula e a libertar micobactrias e daqui a 3 meses aparecerem 3 dessas carinhas simpticas com tuberculose e dizer, Foi o professor Accio Rodrigues. Nanana... preciso provar que a micobactria a mesma. Estas carinhas simpticas podem ter ido para a night e ter adquirido o M. tuberculosis na night em 3 discotecas diferentes! portanto importante este processo de tipagem, no s a nvel individual, porque pronto, eu Accio Rodrigues, fico preocupado se tiver tuberculose, mas tanto me faz que tenha sido apanhada aqui no Hospital ou durante o fim-de-semana; o problema que para a comunidade tem bastante interesse se esta estirpe existir no hospital e andar por a a espalhar-se.

E o TSA implicava mais quatro semanas. Ou seja, se vocs esperarem 3-4 semanas para crescer, 2 semanas para identificar e mais 4 semanas, isto vai levar 2 meses e meio a trs meses.

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O grande drama da tuberculose, que continua a justificar as grandes epidemias e pandemias, que cada vez mais h um maior nmero de pessoas infectadas, e um menor nmero de pessoas que desenvolve sintomatologia, e apenas um nmero ainda menor vem consulta e s num nmero muito menor que o diagnstico , efectivamente confirmado. O problema da resistncia aos frmacos tem a ver sobretudo com alteraes das caractersticas da parede. O Mycobacterium capaz de alterar rapidamente aquela parede. Os principais frmacos que se usam so estes: a Rifampicina, a Pirazinamida a Isoniazida e o Etambutol. So baratos e so frmacos relativamente txicos, com alterao da acuidade visual; os doentes ficam daltnicos... Hoje em dia tambm j possvel por tcnicas de Biologia Molecular directamente no produto biolgico se aquela bactria ou no resistente Rifampicina. O grande problema da resistncia tem a ver com a expresso destes transportadores ABC que so aquilo que se chama bombas de efluxo. Os frmacos entram para a clulas, mas ela, em milionsimos de segundo o pe c fora e no capaz de actuar. Ento, se ns conseguirmos bloquear estas bombas de efluxo os frmacos j passam a actuar. Meus caros, isto no foi uma aula exaustiva sobre Mycobacterium tuberculosis [ai no?]. Apenas chamar-vos a ateno para os aspectos mais importantes a rever e estudar.

Lepra
Em relao ao M. leprae, o agente da lepra, esta uma bactria muito sensvel, morre com o calor, precisa de estar muito bem escondida, sobretudo nas terminaes nervosas. E sabem porqu? Onde que nos nervos esto clulas do sistema reticuloendotelial? Nas clulas de Schwann... Elas gostam muito das clulas de Schwann. E como resultado do ataque destas clulas de Schwann temos a desmielinizao e interrupo dos trajectos nervosos. Ora bom, isto para que vocs percebam que h 2 formas de lepra. Uma lepra lepromatosa e uma lepra tuberculide. E isto tem a ver com a capacidade que os nosso macrfagos tenham de conter os bacilos. E aqui este macrfago est com uma cara muito infeliz, est muito debilitado, e portanto os bacilos vo vencer os macrfagos e vo-se espalhar por todo o corpo e vo dar leses. Vo dar leses caracteristicamente cutneas e subcutneas. Criam aquilo que a tpica facias leonina. Um doente leproso que depois tambm acaba por ter alteraes das extremidades em que o corpo vai sofrendo auto-mutilao.13 Isto lepra lepromatosa. Aqui esto imagens tpicas daquilo que lepra lepromatosa. Como se faz o contgio disto? O contgio faz-se por contacto directo atravs da pele, destas leses, ou das mucosas. 14 Isto a tpica facias leonina do doente com lepra, e
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Quando vocs quiserem ver uma coisa destas no h como ir ndia, ir a Bombaim, onde todas as manhs passa o carro do lixo, recolhe o lixo, e recolhe os leprosos que morreram 14 Acho que era nos Bichos mesmo que havia um episdio que contava.. do escritor de Vila Real que no ganhou o prmio Nobel... o Torga.. Que contava a histria de algum que teve lepra e depois ouviu dizer que se lavasse com azeite a lepra desaparecia. Juntou no sei quantos Litros e aquilo no desaparecia, percebeu que tinha sido gozo, algum que o quis gozar e depois andou a vender pelas aldeias aquele azeite com que se tinha lavado e depois queimaram-no vivo... No, no, no, nunca

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reparem, todas aquelas leses, todos aqueles ndulos esto l... Aquilo so granulomas onde est o M. leprae mas, aqueles macrfagos no conseguem conter e isto facilmente se espalha. Existe uma forma tuberculide de lepra... Em que estes macrfagos j no se deixam comer por tolos e so capazes de conter (j que no so capazes de irradicar) em certos stios, o bacilo da lepra15. E isto vai resultar em qu? Vai resultar num menor nmero de leses; sobretudo leses localizadas, geralmente na pele, com reas de despigmentao, em focos distintos do corpo. A lepra uma doena que ainda existe no mundo. No tem de forma nenhuma a expresso que teve no passado, est erradicada em grande parte do mundo, mas devo-vos dizer que na Europa, somos o reservatrio de lepra. Ns temos todos os anos casos de lepra e temos um hospital especfico.

A. Histologia da forma tuberculide D. Histologia da forma lepromatosa (mais contagiosa) B. e C. Formas intermdias

Nocardia e Actinomycetes
Ora bom, nos 5 minutos que me faltam, vamos falar de um grupo de bactrias que so bastante especficas. So Mycobacteriaceas, so Nocardia. So bactrias que so lcool-cido resistentes, algumas ainda coram fracamente, muito fracamente com o mtodo de Gram. Estas tambm coram bem pelo mtodo de Ziehl-Neelsen. Devo-vos dizer que no consensual o nmero e o nome das espcies. Por exemplo, esta a classificao que vem no vosso livro. Esta, a clssica, a Nocardia asteroide. tambm importante a N. brasiliensis. um gnero que est tambm a ser estudado. E o grande problema que no vosso livro diz assim doenas causadas por Actinomycetos. Actinomycetos so bactrias,

leram isso? Isso uma histria que tem um certo fundo de verdade, dizia o Miguel Torga. Alguma coisa parecida com aquilo aconteceu ali nas redondezas 15 Classicamente chamado de Bacilo de Hansen

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um grupo de bactrias que est em mudana, esto a ser adicionadas aqui bactrias novas. Que doenas que eles causam? Vamo-nos concentrar: Doenas pulmonares Bronquite, Pneumonia Leses cutneas e subcutneas, por exemplo, Micetoma Celulite ou abcessos subcutneos Meningite, infeces do SNC, abcessos cerebrais Ora bom, j h muitos anos que se conhecem Nocardias, j se sabia que era um dos agentes que estava implicado em Micetoma16 ou infeces oportunistas. Porque que as Nocardia viram agora as luzes da Ribalta e porque que se comeou a prestar ateno a estes agentes? Porque eles so ubiquitrios17, portanto, um bom agente para viver num ambiente hospitalar. Vive no cho, em plantas... Por exemplo, uma boa porta de entrada, um traumatismo vegetal a nvel cutneo e subcutneo. O grande problema foram os imunodeprimidos, concretamente os indivduos com SIDA. Esto-se a tornar agentes importantes de infeces sistmicas (meningites, abcessos), portanto mais um dos agentes emergentes. S para ir fazendo passar a mensagem, o que um Micetoma? Um micetoma uma leso, sobretudo subcutnea que arranja um trajecto fistuloso para a pele ou para o osso, sendo drenando para l descarregando gros (de enxofre). Ns outro dia ouvimos falar de gros de enxofre dos Actinomyces. Eles eram Actinomyces e aquela tabela atrs falava de Actinomycetos. Eu no me espanta nada! Os Actinomyces esto metidos aqui porque so bactrias anaerbias. Geralmente como este Micetoma tem a ver com traumatismos cutneos, e como as pessoas s vezes andam descalas e os MI que esto em contacto com o solo, elas geralmente aparecem nos ps e mais raramente nas mos. E depois preciso dividir o micetoma em: Eumicetoma Verdadeiro micetoma, fngico (e do qual no vamos hoje falar aqui, como bvio) Actinomycetoma Provocado por Actinomycetos. Mais uma vez no se esqueam que o Actinomyceto uma bactria... Mas o prefixo myceto lembra fungo, porque eles tipicamente associam-se formando aquelas redes, ramificaes. Os Nocardia crescem bem em meio de Sabourand sem antibiticos para micologia.

E 5 hora, conforme as escrituras, converteu-se em *.pdf onde est guardado beira dos outros... Ressuscitar entre 15 e 26 de Janeiro, e o seu reino ter fim (bem.. isso queremos ns) ... Creio nas aulas desgravadas, mesmo que os Nocardia e Actinomyces tenham sido mal abordados e aquilo que se disse sobre Mycobacterium parecer intil, e creio no poder das prolas de saber que o professor Accio me transmitiu. Com toda a honra e toda a glria... Agora e para sempre (ou pelo menos at ao exame)... M. Sousa T.3 P.S. Para mais informao consultem o Murray ou a Sebenta! P.S.2 A probabilidade de erros enorme :D (mas acreditem... mesmo grande)
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Introduzo hoje a noo de Micetoma que vai ser alargada quando falarmos em fungos A gua do HSJ, descobriu-se h 2 anos que estava completamente cheia de Nocardias

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