Panorama General de la Anatoma de la Columna

Es de extrema importancia que los pacientes con trastornos de la columna tengan un conocimiento bsico de la estructura y s funciones de la misma. Este artculo ofrece un panorama general, claro y conciso, de la sorprendente y compleja anatoma de la columna. En primer lugar, nos proporciona una imagen global de las funciones de la columna, sus regiones y curvas principales. A continuacin se presenta informacin detallada sobre algunos elementos anatmicos especficos, tales como las estructuras vertebrales, los discos intervertebrales, la mdula espinal y las races nerviosas, las articulaciones, los msculos y los ligamentos. Las Funciones de la Columna Las tres funciones principales de la columna son:

Proteger la mdula espinal, las races nerviosas y varios de los rganos internos del cuerpo. Proporcionar soporte estructural y equilibrio, a fin de mantener una postura vertical. Permitir que haya flexibilidad de movimiento.

Regiones de la Columna Por lo general, la columna est dividida en cuatro regiones principales: cervical, torcica, lumbar y sacra. Cada una de estas regiones tiene funciones y caractersticas especficas.

La Columna Cervical La regin de la columna que se encuentra en el cuello se conoce como Columna Cervical. Consta de siete vrtebras, que se abrevian como C1 a C7 (de arriba hacia abajo). Estas vrtebras protegen el tallo cerebral y la mdula espinal, sostienen el crneo y permiten que la cabeza tenga un amplio rango de movimiento. La primera vrtebra cervical (C1) se llama Atlas. El Atlas tiene forma anular y da soporte al crneo. C2 se denomina Axis. Es de forma circular y tiene una estructura similar a la de una clavija sin punta (conocida como apfisis odontoides o la odontoides), que se proyecta en direccin ascendente, hacia el anillo del Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. Las otras vrtebras cervicales (C3 a C7) tienen forma de caja con pequeas apfisis espinosas (proyecciones similares a dedos) que se extienden desde la parte posterior de las vrtebras. La Columna Torcica Debajo de la ltima vrtebra cervical se encuentran las 12 vrtebras de la Columna Torcica. Estas vrtebras se abrevian como T1 a T12 (de arriba hacia abajo). T1 es la ms pequea y T12 es la mayor. Las vrtebras torcicas son ms grandes que los huesos cervicales y sus apfisis espinosas son ms largas. Adems de tener apfisis espinosas ms largas, las inserciones costales le proporcionan a la columna torcica una mayor resistencia y estabilidad que la de las regiones cervical o lumbar. Por otra parte, la caja torcica y los sistemas de ligamentos limitan el rango de movimiento de la columna torcica, protegiendo as muchos rganos vitales. La Columna Lumbar La Columna Lumbar tiene 5 vrtebras, abreviadas como L1 a L5 (la mayor). La forma y tamao de cada una de las vrtebras lumbares estn diseados para cargar la mayor parte del peso corporal. Cada uno de los elementos estructurales de una vrtebra lumbar es ms grande, ms ancho y ms amplio que los componentes similares ubicados en las regiones cervical y torcica. La columna lumbar tiene un rango de movimiento mayor que la columna torcica, pero menor que la cervical. Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista bastante extensin y flexin, pero limitan la rotacin. La Columna Sacra El Sacro se localiza detrs de la pelvis. Cinco huesos (abreviados como S1 a S5) se fusionan en un tringulo para formar el sacro. El sacro se localiza entre los dos huesos de la cadera que conectan la columna con la pelvis. La ltima vrtebra lumbar (L5) se articula (se mueve) con el sacro. Inmediatamente debajo del sacro se encuentran cinco huesos ms, que se fusionan para formar el cccix.

La Pelvis y el Crneo A pesar de que generalmente no se les considera como parte de la columna, la pelvis y el crneo son estructuras anatmicas estrechamente interrelacionadas con ella, que adems ejercen un impacto significativo en el equilibrio del paciente. Los Planos de la Columna Con el fin de fomentar una mayor comprensin de su anatoma y lograr una mejor descripcin, los especialistas en columna con frecuencia se refieren a planos corporales especficos. Un plano corporal es una superficie imaginaria, plana y bidimensional, que se utiliza para definir un rea anatmica en particular. Tabla 1
Trmino Plano Frontal o Coronal Plano Medio o Sagital Plano Transversal o Axial Significado Divide todo el cuerpo en mitades anterior y posterior. Divide todo el cuerpo en costados izquierdo y derecho. Divide el cuerpo al nivel de la cintura (en mitades superior e inferior).

Curvas de la Columna Desde una vista anterior o frontal (en el Plano Coronal) la columna sana es recta. (Si existe una curva con desviacin lateral, se le conoce como escoliosis). Desde una vista lateral (en el Plano Sagital) la columna madura tiene cuatro curvas distintas, que se describen como cifticas o lordticas. Una curva ciftica es una curva convexa en la columna (es decir, la convexidad se extiende hacia su parte posterior). Las curvas en las columnas torcica y sacra son cifticas. Una curva lordtica es de forma cncava (es decir, la concavidad se extiende hacia la parte posterior de la columna), y se encuentra en las regiones cervical y lumbar. Estructuras Vertebrales Todas las vrtebras estn conformadas por el mismo nmero de elementos bsicos, con la excepcin de las dos primeras vrtebras cervicales. La cubierta externa de una vrtebra est formada por hueso cortical. Este tipo de hueso es denso, slido y resistente. Dentro de cada vrtebra hay hueso esponjoso, que es ms dbil que el cortical y est constituido por estructuras vagamente entretejidas que se asemejan a un panal. La mdula sea - que forma eritrocitos y algunos tipos de leucocitos - est ubicada dentro de las cavidades del hueso esponjoso.

Las vrtebras estn conformadas por los siguientes elementos comunes:

Cuerpo Vertebral: La porcin mayor de una vrtebra. Vista desde arriba, por lo general tiene una forma algo ovalada. Desde una perspectiva lateral, el cuerpo vertebral tiene la forma de un reloj de arena, siendo de mayor grosor en los extremos que en la parte media. El cuerpo vertebral est cubierto por resistente hueso cortical y en su interior hay hueso esponjoso. Pedculos: Son dos apfisis cortas, formadas de resistente hueso cortical, que protruyen desde la parte posterior del cuerpo vertebral. Lminas: Son dos placas seas relativamente planas que se extienden a ambos lados de los pedculos, fusionndose en la lnea media. Apfisis: Existen tres tipos de apfisis: articular, transversa y espinosa. Las apfisis sirven como puntos de conexin de ligamentos y tendones.

Las 4 apfisis articulares se vinculan a las apfisis articulares de las vrtebras adyacentes, formando as las articulaciones facetarias. stas, en combinacin con los discos intervertebrales, son las que permiten que la columna tenga movimiento. La apfisis espinosa se extiende en forma posterior, a partir del punto en que se fusionan las dos lminas, y acta como una palanca que activa el movimiento vertebral.

Placas Terminales: Los extremos superior e inferior de cada cuerpo vertebral estn revestidos de una placa terminal. Las placas terminales son estructuras complejas que se mezclan formando el disco intervertebral, y ayudando a darle soporte. Agujero Intervertebral: Los pedculos tienen una pequea escotadura en su superficie superior y una escotadura profunda en su superficie inferior. Cuando las vrtebras estn una encima de la otra, las escotaduras pediculares forman un rea denominada agujero intervertebral. Esta rea es de vital importancia, ya que es a travs de ella que las races nerviosas salen de la mdula espinal hacia el resto del cuerpo.

Articulaciones Facetarias Las articulaciones de la columna vertebral se encuentran atrs del cuerpo vertebral (en la cara posterior). Estas articulaciones ayudan a la columna a flexionarse o doblarse, a girar y extenderse en distintas direcciones. Aunque facilitan el movimiento, tambin lo restringen si es excesivo, como en el caso de la hiperextensin o la hiperflexin (es decir, el latigazo). Cada vrtebra tiene dos articulaciones facetarias. La carilla articular superior ve hacia arriba y funciona como charnela con la carilla articular inferior.

Al igual que otras articulaciones del cuerpo, cada una de las facetarias est rodeada por una cpsula de tejido conectivo y produce lquido sinovial que alimenta y lubrica la articulacin. Las superficies de la articulacin estn cubiertas de cartlago que les ayuda a moverse (articularse) de manera uniforme. Discos Intervertebrales Entre cada uno de los cuerpos vertebrales se encuentra una especie de "cojn" denominado disco intervertebral. Cada disco amortigua los esfuerzos e impactos en los que incurre el cuerpo durante el movimiento y evita que haya desgaste por friccin entre las vrtebras. Los discos intervertebrales son las estructuras ms grandes del cuerpo que no reciben aporte vascular y asimilan los nutrimentos necesarios a travs de la smosis. Cada disco consta de dos partes: el anillo fibroso y el ncleo pulposo. Anillo Fibroso El anillo es una estructura rgida, semejante a una llanta, que encierra un centro gelatinoso, el ncleo pulposo. El anillo incrementa la estabilidad de rotacin de la columna y le ayuda a resistir el esfuerzo de compresin. El anillo consta de agua y capas de resistentes fibras de colgeno elstico. Las fibras estn orientadas en forma horizontal hacia diferentes ngulos, similar al diseo de una llanta radial. El colgeno se fortalece de los densos haces fibrosos de protena que estn unidos entre s. Ncleo Pulposo La porcin central de cada disco intervertebral est rellena de una sustancia elstica, similar a un gel. Junto con el anillo fibroso, el ncleo pulposo transmite tensin y cargas de una vrtebra a otrra. Al igual que el anillo fibroso, el ncleo pulposo est compuesto de agua, colgeno y proteoglicanos. No obstante, la proporcin de estas sustancias es diferente, ya que el ncleo contiene ms agua que el anillo. La Mdula Espinal y las Races Nerviosas La mdula espinal es una delgada estructura cilndrica de aproximadamente el mismo ancho que el dedo meique. La mdula espinal empieza inmediatamente debajo del tallo cerebral y se extiende hasta la primera vrtebra lumbar (L1). A partir de este punto, la mdula se mezcla con el cono medular, que se convierte en la cauda equina, un grupo de nervios que se asemeja a la cola de un caballo. Las races de los nervios vertebrales son responsables de la estimulacin del movimiento y las sensaciones. Las races nerviosas salen del canal medular a travs de los agujeros intervertebrales, pequeos orificios entre cada vrtebra.

El cerebro y la mdula espinal conforman el Sistema Nervioso Central (CNS, por sus siglas en ingls). Las races nerviosas que salen de la mdula espinal / canal medular se ramifican en el cuerpo para formar el Sistema Nervioso Perifrico (PNS, por sus siglas en ingls). Entre las porciones frontal y posterior de las vrtebras (es decir, en la regin media) se encuentra el canal medular, mismo que aloja la mdula espinal y los agujeros intervertebrales. Estos ltimos estn constituidos por pequeos orificios que se van formando entre cada una de las vrtebras. Estos hoyos abren el espacio necesario para que las races nerviosas salgan del canal medular y puedan seguirse ramificando hasta formar el sistema nervioso perifrico.
Tipo de Estructura Neural Tallo Cerebral Mdula Espinal Nervios Cervicales (8 pares) Nervios Torcicos (12 pares) Nervios Lumbares (5 pares) Nervios Sacros (5 pares) Dermatomas Papel/Funcin Conecta la mdula espinal con otras partes del cerebro. Transmite los impulsos nerviosos entre el cerebro y los nervios vertebrales. Innervan la cabeza, el cuello, los hombros, los brazos y las manos. Conectan porciones del abdomen superior con los msculos que de la espalda y el trax. Innervan la espalda baja y las piernas. Innervan los glteos, piernas y pies, as como las reas genitales y anales del cuerpo. reas de la superficie cutnea que son abastecidas por las fibras nerviosas de una raz vertebral.

Ligamentos, Msculos y Tendones Ligamentos Los ligamentos y tendones son bandas fibrosas de tejido conectivo que se insertan en los huesos. Los ligamentos y tendones conectan dos o ms huesos y tambin ayudan a estabilizar las articulaciones. Los tendones unen a los msculos y los huesos. Varan en cuanto a su tamao y tienen una cierta elasticidad. El sistema de ligamentos de la columna vertebral, en combinacin con los tendones y msculos, proporciona una especie de refuerzo natural que ayuda a proteger a la columna de las lesiones. Los ligamentos mantienen estables las articulaciones durante los estados de reposo y movimiento y, ms an, ayudan a prevenir las lesiones provocadas por la hiperextensin e hiperflexin.

Tabla 3
Nombre del Ligamento Ligamento Longitudinal Anterior (ALL, por sus siglas en ingls) Un importante estabilizador de la columna Ligamento Longitudinal Posterior (PLL, por sus siglas en ingls) Un importante estabilizador de la columna Ligamento Supraespinoso Ligamento Interespinoso Descripcin De aproximadamente una pulgada de ancho, el Ligamento Longitudinal Anterior recorre toda la columna, desde la base del crneo hasta el sacro. Conecta la parte frontal (anterior) del cuerpo vertebral con la regin frontal del anillo fibroso. De aproximadamente una pulgada de ancho, el Ligamento Longitudinal Posterior recorre toda la columna, desde la base del crneo hasta el sacro. Conecta la parte trasera (posterior) del cuerpo vertebral con la regin posterior del anillo fibroso. Este ligamento une la punta de cada apfisis espinosa con la siguiente. Este delgado ligamento se une a otro, denominado ligamento amarillo, que recorre la parte ms profunda de la columna vertebral. Este ligamento, llamado amarillo, es el ms fuerte de todos. Va desde la base del crneo hasta la pelvis - por enfrente y por detrs de las lminas - y protege la mdula espinal y los nervios. El ligamento amarillo tambin rodea las cpsulas de la articulacin facetaria.

Ligamento AmarilloEl ms resistente de todos

Msculos y Tendones El sistema muscular de la columna es complejo, cuenta con diversos msculos que juegan importantes papeles. Su funcin principal es la de dar soporte y estabilidad a la columna. Los distintos msculos se asocian al movimiento de partes anatmicas especficas. Por ejemplo, el msculo Esternocleidomastoideo ayuda al movimiento de la cabeza, mientras que el Psoas Mayor est asociado con la flexin del muslo. La fascia, tambin llamada aponeurosis, es un resistente tejido conectivo que da sostn a los msculos, ya sea en forma individual o grupal. El tendn que inserta el msculo en el hueso es parte de la fascia. Los msculos de la columna vertebral se conocen como flexores, rotadores o extensores.

1. Introduccin
La exploracin neurolgica en COT es un aspecto difcil pues el cirujano ortopdico debe conocer tanto la exploracin del SNC como la del SNP, siendo de gran inters en su prctica clnica habitual. Describiremos la exploracin correspondiente de miembro superior e inferior. En ambos grupos, analizamos la exploracin radicular, la movilidad articular dependiente de cada raz y nos centraremos de forma ms detallada en la exploracin motora nerviosa perifrica. De la mdula espinal salen 31 pares de nervios espinales, como races nerviosas dorsales y ventrales. Las races dorsales se encargan fundamentalmente de la informacin sensitiva (figura 1), siendo las ventrales las responsables de la motricidad. Los nervios espinales se combinan para formar los plexos cervical, braquial, lumbar y sacro, e inervar las extremidades a travs del SNP (figura 2). Debido al concepto de distribucin segmentaria cabe resear que cuando se sospeche una afectacin de las races espinales, en lugar de una afectacin de los nervios perifricos, se deben explorar los miotomas, msculo o grupo muscular inervado por un nervio ventral o motor, y los dermatomas, el rea cutnea inervada, correspondientes (figura 1). La exploracin neurolgica debe ser sistemtica y ordenada de proximal a distal, realizando todas las maniobras contra resistencia (realizando fuerza contraria al movimiento del paciente) en caso de la exploracin motora y con los ojos cerrados del paciente en el caso de la sensitiva.

2. Exploracin neurolgica del miembro superior

2.1. Exploracin de raicez nerviosas
A partir de las races nerviosas de la columna cervical y torcica, se origina el plexo braquial (figura 3) que por distintas anastomosis forma los nervios perifricos. En la tabla 1 se describen las races nerviosas de extremidad superior, principales msculos inervados y reflejos caractersticos.

2.2. Exploracin articular

Cada articulacin esta inervada tpicamente por cuatro nervios espinales, con una diferencia de solo un segmento entre articulaciones adyacentes: Hombro: Abduccin C5 (en solitario) Aduccin C6 y C7 Plexo lumbar Plexo sacro

 Codo: Flexin C5 y C6 (reflejo bicipital) Extensin C6 y C7 Mueca: Flexo-extensin C6 y C7 Prono-supinacin C6 Dedos: Flexo-extensin C7 y C8 Msculos de la mano T1

2.3. Exploracin nerviosa perifrica

Siguiendo un orden prximo-distal de los grupos musculares de dicha extremidad encontramos: Nervio accesorio: inerva al msculo trapecio. Nervio escapular dorsal: inerva al msculo romboides. Nervio dorsal largo: inerva msculo serrato anterior, su parlisis produce aleteo de la escpula al empujar con la palma de sus manos contra una pared. Nervio pectoral externo: inerva al msculo pectoral mayor (fascculo clavicular), se palpa cuando el brazo del paciente est por encima de la horizontal y empuja hacia delante contra la mano del examinador. La porcin esterno-costal del msculo pectoral mayor, tambin esta inervada por el msculo pectoral interno y se palpa cuando el paciente aduce el brazo contra resistencia. Nervio supra escapular: inerva a msculo supraespinoso (abduccin del brazo) y msculo infraespinoso (rotacin externa del brazo, manteniendo el codo en ngulo recto y previniendo la abduccin del brazo). Nervio tracodorsal: inerva al msculo dorsal ancho. Nervio subescapular: inerva al msculo redondo mayor, se palpa cuando el paciente aduce el brazo, previamente elevado. Nervio msculo-cutneo: inerva al msculo bceps braquial que se palpa cuando el paciente flexiona el brazo supinado contra resistencia. Nervio axilar: inerva al msculo deltoides. Nervio radial: inerva a msculo trceps braquial que se palpa cuando el paciente extiende el brazo contra resistencia apoyando el codo sobre una mesa;

 msculo supinador largo que se palpa con la flexin del brazo contra resistencia mantenindolo en una posicin neutra entre pronacin y supinacin; msculo radiales externos: extensin de la mueca, en inclinacin radial. N. interseo posterior (rama del radial): inerva a msculo cubital posterior, extensin de la mueca, en inclinacin cubital; msculo extensor comn de los dedos. se palpa cuando estando la mano del paciente firmemente sujeta, extiende las metacarpo-falngicas; msculo abductor largo del pulgar, localizacin palmar al tendn del extensor corto del pulgar, al abducir el pulgar en la articulacin trapecio-metacarpiana; msculo extensor largo del pulgar, el tendn puede palparse cuando el paciente extiende el pulgar a nivel de la articulacin interfalngica; msculo extensor corto del pulgar, extensin del pulgar contra resistencia a nivel de la articulacin metacarpofalngica. Nervio mediano: inerva a msculo pronador redondo, pronacin del antebrazo contra resistencia; msculo palmar mayor, flexin en inclinacin radial de la mueca; msculo flexor superficial de los dedos, flexin del dedo a nivel de la articulacin interfalngica proximal con la falange proximal fijada; pero no elimina la flexin de la interfalngica proximal por el flexor profundo de los dedos; msculo abductor corto del pulgar, abduccin del pulgar contra resistencia hacia el plano que forma ngulo recto con la palma de la mano; msculo oponente del pulgar , tocar la base del meique con el pulgar; msculo primer msculo interseo-lumbrical (inervado tambin por el nervio cubital, extensin del dedo por su articulacin interfalngica proximal, con la articulacin metacarpofalngica hiperextendida y fijada. Nervio interseo anterior: inerva a : msculo flexor profundo de los dedos I y II, el paciente debe flexionar la falange distal del ndice contra resistencia y con la falange media fijada; msculo flexor largo del pulgar, el paciente flexiona la falange distal del pulgar contra resistencia mientras se fija la falange proximal. Nervio cubital: inerva a msculo cubital anterior, abduccin del meique o flexin e inclinacin cubital de la mueca;

 msculo flexor profundo de los dedos III y IV, el paciente flexiona la articulacin interfalngica distal contra resistencia, mientras se fija la falange media; msculo abductor del meique , inclinacin cubital del meique contra resistencia, manteniendo el dorso de la mano y los dedos planos sobre una mesa; msculo flexor del meique, flexin del meique por la articulacin metacarpofalngica con las articulaciones interfalngicas extendidas; msculo primer interseo dorsal, inclinacin radial del dedo ndice mientras la palma y los dedos estn planos encima de una mesa; msculo segundo interseo palmar, mientras la palma y los dedos estn planos sobre una mesa, inclinacin cubital del dedo ndice; msculo aductor del pulgar, el paciente debe aducir el pulgar contra resistencia, hacia el plano que forma ngulo recto con la palma de la mano.

3. Exploracin neurolgica en miembro inferior

3.1. Exploracin de raices nerviosas
En la tabla 2 se describen las races nerviosas correspondientes a la extremidad inferior, que formarn los plexos lumbar y sacro que darn lugar a los nervios perifricos (figura 2). Tambin se describen los principales msculos inervados y reflejos caractersticos.

3.2. Exploracin articular

De forma anloga, en la extremidad inferior exploramos:

 Cadera: Flexin L2 y L3 Extensin L4 y L5 Rodilla: Extensin L3, L4 (reflejo rotuliano) Flexin L5 y S1 Tobillo: Flexin dorsal L4 y L5 Flexin plantar S1 y S2 (reflejo aquleo)

3.3. Exploracin nerviosa perifrica

Seguiremos la misma sistemtica de exploracin, de proximal a distal, utilizada previamente.

3.3.1. Nervios procedentes del plexo Sacro

Nervio fmoro-cutneo: nervio sensitivo, que puede ser comprimido a nivel del ligamento inguinal ocasionando dolor y parestesias caractersticas conocido como meralgia parestsica o enfermedad de Roth. Nervio femoral o crural: por encima del ligamento inguinal inerva al msculo psoas iliaco (lo exploramos cuando el paciente realiza flexin de cadera); distal a l, msculo cudriceps (extensin de rodilla contra resistencia) y msculo sartorio (flexin, rotacin externa y abduccin de la cadera). Nervio obturador: inerva m. adductor menor, m adductor mediano, m recto interno, msculo adductor mayor (compartida con nervio citico), msculo pectneo (compartida con nervio crural) y msculo obturador externo. Nervio citico: inerva los msculos semitendinoso, semimembranosos, bceps femoral. Se divide en: Nervio citico poplteo externo o nervio peroneo comn. Inerva los msculos de compartimento anteroexterno de la pierna: msculo tibial anterior, msculo extensor comn de los dedos, msculo extensor propio del primer dedo y msculo peroneo anterior. En el compartimento externo: msculo peroneo lateral corto, msculo peroneo lateral largo y en el pie: msculo extensor corto del los dedos. Lo exploramos pidindole al paciente que realice la flexin dorsal del pie (rama peronea profunda) y pronacin del mismo (rama peronea superficial). Nervio citico poplteo interno o nervio tibial. Inerva los gemelos y sleo y msculos de compartimiento posterior profundo: msculo tibial posterior, msculo flexor comn de los dedos, msculo flexor largo del primer dedo. Se divide en: los nervios plantar externo e interno, que inervan toda la musculatura intrnseca del pie. Lo exploramos comprobando la potencia de flexin de los dedos

del pi. La debilidad en la flexin del primer dedo refleja alteracin en nervio plantar interno, mientras que el resto de dedos indica afectacin del nervio plantar externo.

Bibliografa
1. Ronald McRae. Ortopedia y fracturas: Exploracin y tratamiento. Marbn. Madrid, 2004. 2. Ronald McRae. Exploracin clnica ortopdica. Elsevier. Madrid, 2005. 3. Garca Lpez, A. Patologa del plexo braquial. Momento medico Iberoamericana, sl. Madrid, 2004. 4. Brigadier G. Riddoch. Consejos prcticos para el examen del sistema nervioso perifrico. Medical Research Council Memorandum n 45. Crown Copyright, London, 1983. 5. Granero Liberta J. Curso de exploracin fsica del aparato locomotor. Integracin y mtodos, Barcelona 2004. 6. Delgado Martnez A. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Editorial Mdica Panamericana, Madrid 2008.

1. Introduccin
En la patologa vertebral, la minuciosa anamnesis y exploracin clnica nos orientarn hacia un diagnstico concreto. Generalmente se complementa con pruebas de imagen como la radiologa simple, la TAC, la RMN y 1 la EMG, las cuales nos brindan mucha informacin de la patologa .

2. Radiologa Simple
La radiografa simple es la prueba de imagen ms usada, lo que la convierte en el primer escaln de las pruebas de diagnstico por imagen.

2.1. Indicaciones
No siempre est indicado realizar una prueba de imagen, por lo que es necesario establecer unos criterios de 2 indicacin, como los siguientes : Traumatismos vertebrales con sospecha de lesin: dolor severo, dficit neurolgico, traumatismos de alta energa Dolor dorsolumbar y cervical de 6 semanas de evolucin que no mejora con tratamiento. Sospecha de anomalas congnitas. Sospecha de alteraciones tumorales, infecciosas o inflamatorias: prdida de peso, astenia, etc.

2.2. Lectura sistematizada

Una vez solicitada una prueba debe evaluarse correctamente, para ello proponemos un protocolo sistematizado de la lectura de una placa simple: Evaluar la calidad y adecuacin de la prueba solicitada. Evaluar las partes blandas. Alineacin de los cuerpos vertebrales. Valorar la densidad y morfologa de los elementos seos, el espacio intervertebral y el dimetro y morfologa del canal vertebral. Signos de alteracin de los ligamentos vertebrales.

2.3. Criterios anatomo-radiolgicos

2.3.1. Columna cervical
Las proyecciones ms usadas son la anteroposterior (AP) y lateral (L). De stas, la que ms informacin aporta es la lateral, que ser la ms estudiada en este captulo. Dependiendo de la sospecha diagnstica podemos necesitar las proyecciones oblicuas y transoral entre otras. Los criterios de normalidad se presentan en la figura 1 . Se considera una proyeccin lateral adecuada cuando permite visualizar desde la base occipital hasta T1.

Se valora la continuidad y el relieve de las lneas cervicales anterior, posterior, espinolaminar y espinosa posterior, que debe ser uniforme. Seguidamente se miden los espacios retrofarngeo y retrotraqueal, cuyos valores de normalidad son de <7 mm y 22 mm respectivamente en adultos, si estuvieran aumentados nos puede indicar una lesin de partes blandas adyacentes. Para analizar la articulacin occipito-atloidea y atlo-axoidea, usaremos la lnea clivus-odontoidea que debe acabar en la punta de la odontoides pasando por la parte anterior del foramen magno, y la lnea de McGregor que trascurre desde la parte ms caudal de la curva occipital del crneo y la parte posterosuperior del paladar duro, quedando la apfisis odontoides no ms de 4,5 mm por encima de la lnea. En esta proyeccin tambin se debe valorar el canal raqudeo que dependiendo del nivel, presenta unas dimensiones diferentes, por eso el ndice sagital nos puede dar una idea de su estado. Este parmetro se

calcula dividiendo el dimetro del canal y el dimetro del cuerpo vertebral, que debe estar entorno a 1 (por debajo de 0,8 se puede considerar como estenosis). La proyeccin anteroposterior es til para valorar la altura y alineacin de los cuerpos vertebrales, las articulaciones unciformes, as como las apfisis espinosas. La proyeccin transoral nos sirve para valorar la articulacin occipito-atloidea y atlo-axoidea, en ella podemos visualizar con mayor precisin las masas laterales de C1, la apfisis odontoides y cuerpo de C2. La proyeccin oblicua nos da gran informacin sobre el estado y calibre de los agujeros de conjuncin y de la articulacin interapofisaria, importante en pacientes con clnica de afectacin radicular.

2.3.2. Columna traco-lumbar

Las proyecciones ms indicadas son la anteroposterior y lateral, pudiendo solicitar la oblicua en caso de necesitar informacin adicional. Tambin en el caso de la columna traco-lumbar la proyeccin lateral aporta generalmente ms informacin que el resto de proyecciones. Los criterios de normalidad se presentan en la figura 2 .

En la proyeccin lateral podemos realizar la divisin del raquis en las tres columnas propuestas por Denis. La columna anterior comprende los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, la columna central incluye el ligamento comn posterior y el tercio posterior del cuerpo vertebral y del anillo fibroso, y la columna posterior incluye el complejo ligamentoso posterior y la porcin posterior del arco neural. La alteracin de alguna de estas columnas nos indica una posible lesin y nos da informacin sobre la estabilidad de la columna. En esta proyeccin se puede calcular el ndice traco-lumbar que divide la altura posterior del cuerpo vertebral entre la anterior, cuyo valor normal se sita entre 0,75 y 0,85. Posteriormente, debemos valorar el dimetro anteroposterior del canal raqudeo, que se describe como la distancia entre el borde posterior del cuerpo vertebral hasta la base de la apfisis espinosa. Tambin podemos medir el ngulo lumbosacro para diagnosticar patologa a este nivel, que presenta unos parmetros de normalidad entre 35 y 45. Se debe

valorar la integridad de los agujeros de conjuncin y de las apfisis espinosas, as como el espacio entre los cuerpos vertebrales ya que nos da informacin sobre el estado del disco intervertebral. La proyeccin anteroposterior de la columna traco-lumbar aporta menos informacin que la lateral, en sta podemos apreciar la alineacin y la altura de los cuerpo vertebrales, as como los platillos y el espacio intervertebral. Se deben valorar las apfisis espinosas, transversas y los pedculos vertebrales. Esta proyeccin tambin es til para calcular el dimetro transversal del canal raqudeo, analizando la distancia interpedicular. La proyeccin oblicua se solicita en situaciones puntuales, cuando queremos valorar con ms precisin los agujeros de conjuncin, las apfisis articulares y la pars interarticularis. Esta proyeccin muestra la figura del perrito de La Chapelle, donde el hocico sera la apfisis transversa, el ojo el pedculo; la oreja y la cola, las apfisis articulares superiores; las patas, las apfisis articulares inferiores; el cuerpo, la lmina y apfisis espinosa y el cuello, la pars interarticularis, la alteracin de alguna de estas estructuras puede sospechar /1 lesin a ese nive .

3. Tomografa axial computerizada (TAC)

La TAC es una prueba diagnstica que se solicita cuando la radiologa simple no completa el estudio o 4 cuando se necesita ms informacin para elaborar el tratamiento a seguir .

3.1. Ventajas y desventajas

Esta prueba de imagen presenta ciertas ventajas como la accesibilidad, rapidez de realizacin, es una prueba no invasiva, ofrece gran definicin de los componentes seos tanto en su disposicin como en la forma de estos, permite la localizacin precisa de las lesiones seas y adems da la posibilidad de realizar intervencionismo: biopsias, punciones teraputicas, etc. Las desventajas de esta prueba son la mayor radiacin, presentar solamente cortes en el plano axial (aunque hoy en da con posibilidad de reconstruccin 3D), y la menor definicin de las partes blandas en relacin a la RMN.

3.2. Semiologa radiolgica

En la realizacin de la TAC, en un primer lugar se define la zona raqudea a estudiar, posteriormente se define la longitud entre cortes, que suele fijarse entre 1,5 mm y 5 mm segn la sospecha diagnstica (figura 3).

En el procesamiento se practican tres tipos de cortes: Cortes discales: en este corte, adems de apreciar el disco, pueden apreciarse las articulaciones interapofisarias, los agujeros de conjuncin, el ligamento amarillo y los ganglios raqudeos. Cortes pediculares: al nivel de este corte se pueden definir los pedculos, la parte inferior de los cuerpos vertebrales, la apfisis espinosa y la transversa, y el ligamento amarillo. Cortes foraminales: en este corte se pueden definir los agujeros de conjuncin, la porcin ms inferior del cuerpo vertebral, las lminas y la parte central de la apfisis espinosa.

3.3. Indicaciones
Traumatismos con sospecha de fracturas, que no se aprecian o no se pueden evaluar por completo en la radiologa simple, complemento de la RMN en lesiones medulares y radiculares, tumores seos primitivos o enfermedad metastsica, valoracin postquirrgica del raquis, espondilitis infecciosa, sacroileitis, enfermedad de Paget, abscesos paravertebrales, tumores de partes blandas, y tambin est indicada cuando 4 no se puede realizar RMN (claustrofobia, implantes metlicos, etc.) .

4. Resonancia magntica nuclear (RMN)

La interpretacin de las imgenes de la RMN se basa en la diferente intensidad obtenida de los tejidos al excitar sus tomos de hidrgeno. Estas intensidades se representan en una escala de grises. De manera elemental se relaciona en la tabla 1 la seal correspondiente a determinadas estructuras y patologas secuenciadas en T1 y T2. La columna vertebral es una de las localizaciones del aparato locomotor donde la RMN adquiere mayor importancia dada su capacidad de visualizar y estudiar las estructuras neurales (figura 4). Tambin es la tcnica ideal para el estudio de la patologa discal, extensin tumoral y procesos 5 infecciosos .

4.1. Enfermedad degenerativa

4.1.1. Degeneracin discal
Disminucin de la altura gradual, prdida seal intradiscal en T2 o deshidratacin por cambio en la composicin de proteoglicanos, fisuras intradiscales rellenas de lquido, hiperintensas en T2, fisuras anillo fibroso: pequeas reas hiperintensas T2 que pueden captar contraste, gas y calcificaciones intradiscales. Cuando existe migracin de material discal por lesin del anillo perifrico, podemos diferenciar: protusin discal, herniacin que mantiene contacto con resto de disco mediante puente tan ancho o ms que el dimetro del material herniado, hernia discal, herniacin ms grande. Sale del espacio intervertebral rompiendo el anulus, y el puente, si existe, es menor que el dimetro del material herniado y fragmento discal libre o secuestro, sin continuidad con el disco de origen.

4.1.2. Degeneracin del cuerpo vertebral. Cambios Modic.

Modic Tipo I: cambios inflamatorios. Sustitucin mdula sea grasa por fibrovascular. Hipointensa T1 e hiperintensa T2. Modic Tipo II: infiltracion grasa. Aumento seal T1 y aumento seal o isointensa T2. Modic Tipo III: esclerosis platillos. Hipointensidad T1 y T2.

4.1.3. Enfermedad de las carillas articulares

Al igual que el disco y otras articulaciones, las carillas pueden sufrir: prdida de espacio articular, esclerosis subcondral, quistes, osteofitosis, subluxacin. En la RMN las carillas aparecen hipertrficas e irregulares. Pueden verse asociados quistes sinoviales que pueden comprimir elementos neurales y se suelen observar mejor en los cortes axiales.

4.2. Estenosis de canal

Estrechamiento del canal raqudeo central, los canales laterales o los formenes de conjuncin. La RMN, en los casos de estenosis de canal, permite valorar las dimensiones del conducto seo, influencia del disco y ligamento amarillo en la estenosis, precisin y causa de la estenosis, pues la estenosis de canal lateral se puede confundir con la clnica de una hernia de disco y planificacin quirrgica. Mediante el clculo del cociente de Pavlov, cociente entre dimetro anteroposterior del canal y el cuerpo vertebral, podemos obtener una medida correlacionada con la patologa. As consideramos normal mayor o igual a 1 y decimos que hay estenosis si es 0,8 o menor.

4.3. Infecciones
La gammagrafa es la prueba ms sensible para el diagnstico precoz, pero la RMN detecta cambios ms precozmente que la RX o la TAC. En los procesos infecciosos encontramos imgenes hiperintensas difusas en T2 en disco y vrtebra e hipointensas en T1. Tambin es frecuente la desaparicin de la hendidura

intranuclear, lnea hiperintensa normal, del disco en T2.

4.4. Tumores
La RMN permite diferenciar: lesiones intramedulares (astrocitomas y ependimomas los ms frecuentes), lesiones extramedulares intradurales (neoplasias primarias ms frecuentes en columna, benignos en su mayora, principalmente meningiomas y tumores de la vaina nerviosa -Schwanomas y neurofibromas-) y lesiones extradurales (siendo las metstasis vertebrales las ms frecuentes).

4.5. Traumatismos
Permite definir: hematomas intramedulares, hemorragia epidural, edema, contusin medular, sobre todo en los casos sin alteracin radiolgica o SCIWORA, herniaciones de disco, lesiones ligamentarias, etc. Hemorragia: hipointensa T2 la primera semana. Contusiones sin hemorragia: iso o hipointensa T1 e hiperintensa T2. Rotura ligamentosa: solucin de continuidad en la hipointensidad habitual T1 e hiperintensidad T2 en tejidos adyacentes.

5. Exploracin electrofisiolgica
Permite valorar los segmentos perifricos de algunos nervios sensitivos y la unidad motora (neuronas del asta 6 anterior y fibras musculares que inerva) . La exploracin electrofisiolgica consta de 3 partes:

5.1. Pruebas de conduccin nerviosa (PCN)

Aportan informacin sobre el nmero de fibras funcionantes y la velocidad de conduccin de las mismas. Ventajas: valoran fibras sensitivas y motoras, detectan desmielinizacin y prdida axonal y no precisan mucha cooperacin del paciente. Desventajas: valoran determinados segmentos de un nmero limitado de nervios, son poco sensibles a las prdidas axonales comparado con el EMG. Registra la amplitud proximal y distal del potencial muscular o sensitivo generado. Tambin se registran las latencias proximal y distal o tiempo entre el estmulo y la aparicin del potencial de accin.

5.2. Exploracin mediante electrodos con aguja

Se inserta un electrodo en diferentes msculos para evaluar la actividad elctrica. A diferencia de las PCN, no se estimulan los nervios perifricos.

 Potenciales de fibrilacin: excitacin espontnea de fibras individuales. Indican prdida de axones motores aunque son inespecficos (trastornos neuropticos y miopticos). Aparecen antes que la debilidad o atrofia (muy sensibles). Potenciales de fasciculacin: excitacin espontnea de unidades motoras enteras. Indican irritacin de dichas unidades y tienen valor limitado en radiculopatas. Descargas repetitivas complejas: una sola fibra se despolariza y estimula a las adyacentes. Son patolgicas e inespecficas (poca utilidad en radiculopatas). Se asocian a atrofia muscular e indican cronicidad. Fase de activacin del potencial de accin de la unidad motora (PUM): el paciente contrae el msculo de forma voluntaria registrndose la actividad elctrica. Dos hallazgos patolgicos esenciales son un reclutamiento reducido de fibras o una activacin incompleta del potencial.

5.3. Respuestas tardas

Respuesta H: equivalente electrofisiolgico del reflejo aquleo. Se estimula el nervio tibial posterior y se recoge la respuesta en el sleo o gemelos. Es anormal si existe lesin de S1 (no siempre especfico de dicha raz). Ondas F: se estimula un nervio motor. Poco tiles en radiculopatas.

5.4. Estudios en radiculopatas

Los estudios neurofisiolgicos permiten: la valoracin directa de integridad fisiolgica de las races, poseen pocos falsos positivos, determinan que alteraciones radiolgicas son clnicamente relevantes, permite diagnstico en casos de clnica dudosa, diferenciando radiculopatas de otros trastornos como enfermedades neuromusculares perifricas. Tenemos que conocer las limitaciones temporales de estas pruebas sabiendo que existe una fase inicial , de 2-3 semanas desde la lesin en la que los potenciales de fibrilacin no han aparecido an siendo el EMG falsamente negativo, y tambin una fase tarda en la que el EMG se normaliza. Existen axones sanos en la raz y reinervacin por parte de races vecinas (6 meses en races cervicales y 12-18 en lumbares). Este fenmeno sigue un patrn centrfugo.

Bibliografa
1. Greenspan A. Radiologa de huesos y articulaciones. Editorial Marban. Madrid 2006. 2. Helms CA. Fundamentos de radiologa del esqueleto. 3 ed. Editorial Marban. Madrid, 2006. 3. Kyats T, Sistrom C. Atlas de medidas radiolgicas. 7 ed. Editorial Elsevier, Madrid; 2002. 4. Rothman S, Herkowitz H. La columna. 5 ed. Editorial Elsevier, Madrid 2007. 5. Cerezal L, Garca-Valtuille R. Resonancia magntica del sistema msculo-esqueltico. Libro electrnico. www. Seram.es.

6. Nicolau MC, Burcet J. Manual de tcnicas en electrofisiologa clnica. Ed Universitat de les Illes Balears. Palma; 1995.

VALORACIN DE LOS PACIENTES CON DOLOR CERVICAL

Donald R. Gore, MD [Medscape Orthopaedics & Sports Medicine 5(4), 2001. Medscape, Inc.]

Abstract
La prevalencia del dolor cervical de origen no traumtico en los Estados Unidos es del 10%. El origen anatmico puede ser miofascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visceral. Entre sus causas se encuentran: la compresin de estructuras neurolgicas; procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos o degenerativos as como la disrupcin de los tejidos por un traumatismo. Debe determinarse su localizacin exacta y describir las caractersticas especficas del dolor, incluyendo su severidad, si es contnuo o intermitente, cmo se modifica con la actividad y la posicin del cuerpo, y su descripcin subjetiva por parte del paciente. La exploracin fsica consta de inspeccin, palpacin y valoracin de la sensibilidad, rango de movimiento, fuerza y reflejos.

Introduccin
Aunque el dolor lumbar es la afeccin ms frecuente de la columna, el dolor cervical tambin es visto con frecuencia por los mdicos de atencin primaria y otros profesionales sanitarios que tratan problemas musculoesquelticos. Las races nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia y su afectacin produce signos y sntomas caractersticos en las extremidades superiores. La prevalencia del dolor cervical de origen no traumtico en los USA es del 10%. Este artculo trata sobre la evaluacin clnica y el diagnstico del dolor cervical en el paciente adulto. El dolor de cuello en los nios en ausencia de traumatismo es raro y cuando se presenta las consideraciones diagnsticas difieren respecto a los pacientes adultos. Por tanto, no se discutir aqu.

Etiologa
El dolor puede estar originado por patologa en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra

localizacin, el origen anatmico puede ser miofascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visceral. La causa puede ser la compresin de estructuras neurolgicas; procesos inflamatorios, neoplsicos, infecciosos o degenerativos; o la disrupcin de los tejidos secundaria a un traumatismo. El dolor es una sensacin subjetiva causada por un estmulo nocivo que acta sobre el sistema nervioso. En el caso del dolor cervical primario, el estmulo nocivo afecta a las terminaciones nerviosas que se encuentran en las estructuras del soporte del esqueleto cervical. stas incluyen: los msculos y sus inserciones, las cpsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapofisarias, y la cpsula fibrosa de las articulaciones intervertebrales, que recibe el nombre de anillo fibroso. El compromiso directo de las estructuras neurales tambin puede ser la causa del dolor. Una radiculopata cervical se expresa como dolor en la distribucin de un nervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o irrita el nervio. Las causas ms comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjuncin a travs del cual el nervio abandona el canal raqudeo (Fig. 1). La mdula espinal en s misma es insensible, pero su cubierta dural tiene terminaciones nerviosas libres que probablemente sean capaces de recoger estmulos dolorosos, si bien las mielopatas cervicales compresivas son en general relativamente indoloras. La cadena simptica cervical se localiza justo por delante de los msculos flexores paraespinales en ambos lados del cuello y algunos investigadores sugieren que puede ser causa de cefaleas en presencia de patologa; aunque esto an no se ha comprobado.[2]

Figura 1A. Imagen de RMN en T-1. Gran protusin discal lateral en el segmento C5-C6 (flecha) que provoca dolor radicular

Figura 1B. Osteofitos en C5-C6 originados en las articulaciones uncovertebrales que producen compromiso del agujero de conjuncin y dolor radicular.

Historia Clnica
La historia se obtiene de manera estndar, con el paciente sentado y completamente vestido delante del mdico. El examinador debe investigar el comienzo, la duracin y la relacin de los sntomas con traumatismos y actividades. Debe determinarse la localizacin exacta y las caractersticas especficas del dolor, incluyendo su severidad, si es constante o intermitente, cmo se modifica con las actividades y la posicin del cuerpo y una descripcin subjetiva por parte del paciente de cmo siente el dolor (quemante, lacerante, sordo, etc.). Debemos hacer preguntas especficas sobre cualquier sntoma asociado como acorchamiento, atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinacin y de la funcin intestinal y vesical. Se recoge informacin sobre sntomas sistmicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomintantes. La historia clnica se completa con la obtencin de informacin sobre el estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situacin familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesin.

Exploracin Fsica
Se realiza un examen musculoesqueltico para evaluar el dolor cervical. Como cualquier exploracin fsica comienza con la inspeccin y la palpacin. Se exploran los pares craneales. Despus el examinador determina el rango de movimientos (ROM) del cuello y las extremidades y procede a la valoracin de la sensibilidad, la comprobacin de la fuerza

muscular y la bsqueda de reflejos normales y anormales. El equipo necesario incluye el martillo de reflejos, un imperdible, y un rotulador. El martillo de reflejos debe ser pesado en su extremo y con la longitud suficiente para poder aplicar un golpe seco al tendn. La valoracin de la sensibilidad y la distribucin de cualquier dficit sensorial puede hacerse con un simple imperdible, que debe ser lo suficientemente afilado para realizar la exploracin pero no lo suficiente para atravesar la piel. Un imperdible tiene adems un extremo romo que permite explorar la sensibilidad tctil. Inspeccin El examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede hacerse cuando el paciente entra en la sala. Si se aprecia un patrn de marcha anormal, se requiere una observacin adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe cualquier anomala. El siguiente paso en la observacin es buscar lesiones cutneas describiendo sus caractersticas y distribucin. El mdico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos estn presentes, describir su localizacin exacta y los msculos especficos que estn afectados. Finalmente, se valoran caractersticas faciales inusuales, la posicin de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Observar los ojos del paciente buscando especialmente cada de los prpados, contracciones pupilares anormales o asimetras faciales. Palpacin La palpacin permite buscar puntos dolorosos. Si stos existen, debe registrarse su localizacin exacta y la cantidad de presin necesaria para provocar el dolor. Debe observarse adems la respuesta no verbal del paciente a la palpacin, como gestos de retirada o muecas dolorosas. Exploracin de la Sensibilidad El objetivo de la exploracin sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad est alterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del paciente para apreciar estmulos dolorosos y tctiles y cambios de temperatura. Rango de Movimiento Se puede valorar de forma rpida y simple y el explorador debe apreciar si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitacin del movimiento o la aparicin de dolor en cualquier direccin del movimiento. El mdico debe descartar cualquier limitacin de la movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las exploraciones posteriores. Evaluacin de la Fuerza Se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (Fig. 2). Al aplicar esta

resistencia se comprueba si existe afectacin uni o bilateral y se compara con el lado opuesto. La gradacin numrica que se propone en la mayora de textos generales tiene un valor limitado en la prctica clnica (Tabla 1) pues esta clasificacin se desarroll para su uso en pacientes con poliomielitis donde la debilidad suele ser mucho ms acusada. Ocasionalmente se aprecia una obvia disminucin de fuerza que puede ser fcilmente identificada y graduada, pero frecuentemente slo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificacin numrica, la mayora de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical seran de grado 4. Por este motivo se necesita una descripcin ms detallada.

figura 2. Valoracin manual de los msculos flexores del codo. Aparte de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse las caractersticas de sta: 1. 2. 3. 4. Est presente la prdida de fuerza a travs de todo el arco de movimiento? Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta? Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es as, qu patrn sigue? Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave?

Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad superior incluyendo los msculos responsables de la elevacin, abduccin, flexin, extensin y rotacin del hombro; la flexin, extensin, supinacin y pronacin del codo; la flexin, extensin y desviacin radial y cubital de la mueca; y, finalmente, todos los movimientos digitales. Si se detecta una prdida de fuerza, deben probarse los msculos individualmente para localizar de la forma ms precisa posible la localizacin y extensin del dficit. Si hay algo que sugiera una afectacin de las extremidades inferiores, sus msculos deben explorarse de forma similar.

Reflejos La comprobacin de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la bsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinan poniendo el msculo y su tendn bajo una ligera tensin y golpeando el tendn con un martillo de reflejos (Fig. 3). Esto provoca un estiramiento ligero pero sbito en el tendn, con la respuesta de una contraccin muscular refleja. Los reflejos a examinar son los del codo (bceps y trceps), mueca (braquiorradial), rodilla (cudriceps), y tobillo (gastrocnemio), buscando adems la presencia de clonus.

Figura 3. El reflejo del trceps se explora flexionando el codo, elongando ligeramente el msculo trceps y percutiendo el tendn inmediatamente proximal a su insercin en el olcranon. Los reflejos anormales de inters especfico son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y el reflejo radial invertido (Tabla 2). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexin del dedo gordo cuando se estimula la planta del pie (Fig. 4). El signo de Hoffman es positivo cuando se produce un movimiento rpido del pulgar en flexin y adduccin al flexionar la falange distal del tercer dedo (Fig. 5). El reflejo radial invertido consiste en la flexin de la mueca al explorar el reflejo braquioradial (Fig. 6). Otros signos y tests adicionales que son de inters en la evaluacin de pacientes con dolor cervical son el signo de abduccin del brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresin axial, el signo de escape del dedo y el signo de Lhermitte. Todos estos se resumen en la Tabla 3.

Figura 4. El signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. Una respuesta negativa consiste en la flexin de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra aqu, es la extensin del dedo gordo y la seperacin de los dedos menores.

Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo corazn. Una respuesta negativa, como la mostrada aqu, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexin del pulgar a nivel de la articulacin interfalngica.

Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendn del braquiorradial inmediatamente proximal a la apfisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aqu, es la flexin de los dedos y la mueca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexin de la mueca. El signo de abduccin del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue llevando la mano de la extremidad afecta a la parte superior de la cabeza (Fig. 7). El test es positivo si el paciente se encuentra ms cmodo en esta posicin y el dolor de la extremidad superior se alivia

parcial o completamente.

Figura 7. El signo de abduccin del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta posicin. Un test de Spurling positivo consiste en la reproduccin del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (Fig. 8). El test de compresin axial reproduce el dolor cuando se aplica presin sobrre la cabeza; alternativamente, se produce un alivio de los sntomas cuando se aplica traccin bajo la barbilla y el occipucio (Fig. 9). El signo del escape del dedo se lleva a cabo pidiendo al paciente que mantenga sus dedos en extensin; el test es positivo si el anular y el meique se flexionan y abducen gradualmente (Fig. 10). Por ltimo, debemos comprobar la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con rapidez.

Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posicin.

Figura 9A. El test de la compresin axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posicin neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.

Figura 9B. El examinador aplica traccin colocando sus manos bajo la barbilla y el occipucio. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.

Figura 10. El test de flexin del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se muestra aqu, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensin y el anular y meique se abducen. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensacin como de descarga elctrica en las extremidades inferiores con la flexin mxima del cuello (Figura 11).

figura 11. El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al mximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga elctrica en las extremidades inferiores. Distribucin del Dolor La localizacin exacta del dolor del paciente y, si estn presentes, de las parestesias y sensaciones de prdida de fuerza, no slo ayudan a dirigir la exploracin fsica, sino que

adems proporcionan al examinador una indicacin acerca del origen anatmico del dolor. Los patrones y hallazgos fsicos de la compresin de un nervio concreto se recogen en la Tabla 4. Adems, ciertas caractersticas del dolor como su inicio, duracin y severidad ayudan a definir la patologa subyacente. El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo severo tiene su causa frecuentemente en la patologa del disco intervertebral. La herniacin de un disco intervertebral est generalmente, pero no siempre, asociada con dolor radicular, que es el dolor en la distribucin de una raz nerviosa. La protrusin posterolateral de un disco produce la compresin del nervio cuyo nmero se corresponde con el del disco que est por debajo. Por ejemplo, una protrusin a nivel del espacio C5-C6 implica a la raz C6. La localizacin ms frecuente de una protrusin discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y despus por C4-C5. Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurren provocan la compresin de la cuarta raz, y la distribucin del dolor es hacia la cara superior del hombro, no ms distal. La patologa degenerativa del disco sin protrusin que causa dolor cervical puede provocar adems dolor radicular, pero este dolor generalmente es de comienzo gradual y la distribucin del dolor no se localiza tan fcilmente. La determinacin de la localizacin exacta de la compresin radicular puede requerir estudios de imagen, especialmente si el patrn del dolor es atpico. La duracin y si el dolor es constante o no diferencia las condiciones agudas y crnicas. El dolor de larga duracin cuya severidad aumenta de forma gradual y cuyas caractersticas se mantienen constantes es caracterstico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo sbito que es inicialmente severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes es tpico de una protrusin discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es tpico de un proceso neoplsico, que en el cuello es generalmente de origen metastsico. El color constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso. Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento comenzando en el cuello y extendindose hacia la extremidad superior. El dolor empeora al extender el cuello, lo cual reduce el tamao del agujero de conjuncin (Fig. 8). La elevacin de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (Fig. 7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensin de la raz nerviosa. El acorchamiento, hormigueo y una sensacin de debilidad pueden acompaar al dolor y si ste es de origen cervical puede esperarse que estn en la distribucin de la raz nerviosa afectada (Fig. 12). Los atrapamientos de los nervios perifricos de la extremidad superior pueden simular patologa cervical.

Figura 12. Distribucin en dermatomas de las races nerviosas cervicales. Ciertos sntomas acompaantes como falta de coordinacin, torpeza para la marcha o el uso de las extremidades superiores y las alteraciones en el control esfinteriano deberan alertar al mdico sobre la posibilidad de afectacin de la mdula espinal cervical por compresin externa o por alguna enfermedad neurolgica intrnseca. Por ltimo, deben investigarse sntomas sistmicos como tos, disea, fatiga, prdida de peso y dolor y disfuncin en otras reas. Las condiciones generales que pueden simular el dolor cervical primario son tumores o infecciones en el pex del pulmn, procesos patolgicos que irritan el diafragma, obstruccin de las arterias coronarias y artritis inflamatorias como la artritis reumatoide. En la mayora de estas situaciones, el dolor del cuello es slo uno entre un conjunto de sntomas.

Cul es el Diagnstico?
El diagnstico se realiza en base a la historia y la exploracin fsica. Una marcha anormal caracterizada por su mala coordinacin debe alertar al examinador sobre la posibilidad de una afectacin medular cervical. La causa ms comn de una mielopata cervical es la espondilosis que provoca una estenosis raqudea. El herpes zoster es una infeccin vrica del ganglio dorsal de la raz y del nervio perifrico provocada por el virus de la varicela (Fig. 13). Aparece en adultos y puede afectar a cualquier nervio perifrico. Se caracteriza por dolor severo en la distribucin del nervio afecto, y este dolor generalmente precede a la erupcin, por lo que puede confundirse fcilmente con una radiculopata cervical.

Figura 13. Erupcin eritemato-vesiculosa con costras de rpida aparicin localicada en la nuca de una paciente de 72 aos con dolor radicular causado por herpes zoster. Un cuello corto y rgido es caracterstico del sndrome de Klippel-Feil, consistente en una fusin congnita de las vrtebras cervicales. En s mismo no es una condicin dolorosa pero puede asociarse con cambios debenerativos por encima o por debajo de los niveles fusionados (Fig. 14). Otro hallazgo clnico de este sndrome es una implantacin baja del cabello.

Figura 14. Fusin congnita de la vrtebras cervicales inferiores (flecha) con cambios degenerativos severos en el segemento inmediatamente superior. La cada de un prpado, una constriccin pupilar, la ausencia de sudoracin y el enrojecimiento de un lado de la cara por vasodilatacin son indicadores del sndrome de Horner, provocado por un dao de la cadena simptica cervical (Fig. 15).

Figura 15. Sndrome de Horner, en el cual el prpado izquierdo del paciente cae y la pupila est contrada. Los movimientos involuntarios de la cara, el cuello o las extremidades tienen una variedad de causas que incluyen la enfermedad de Parkinson o varias formas de corea que pueden ser hereditarias o adquiridas y tics habituales como en el sndrome de Tourette. Ninguno de estos tienen su origen en afecciones de la columna cervical. La atrofia muscular puede estar causada por una enfermedad muscular o neurolgica primaria, pero en el contexto de pacientes con dolor en el cuello, con ms probabilidad se debe al dao de las races nerviosas cervicales. Las fasciculaciones son breves contracciones de un grupo de fibras, apreciables a travs de la piel y causadas por la destruccin de la motoneurona del asta anterior. La combinacin de atrofia y fasciculaciones es caracterstica de la esclerosis lateral amiotrfica. Una disminucin de la sensibilidad al pinchazo en la distribucin de una raz cervical asociada a dolor en el cuello sugiere fuertemente una lesin compresiva de la raz nerviosa cervical (Fig. 12, Tabla 4). Todos los nervios cervicales tienen un componente sensorial; sin embargo, slo las races nerviosas de C5 a T1 tienen un componente motor identificable. Cuando estn afectados los nervios por encima de C5, el patrn de dficit de sensibilidad es en nico hallazgo fsico positivo que permite su localizacin. La movilidad del cuello puede estar limitada por anomalas congnitas como el sndrome de Klippel-Feil o ser el resultado de cambios degenerativos y puede cursar sin dolor (Fig. 16). En la columna cervical normal de una persona joven, la raz nerviosa ocupa alrededor de un tercio del agujero intervertebral. [5] Los cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, la hipertrofia de los ligamentos de soporte, y las protrusiones del disco intervertebral reducen el espacio disponible para el nervio (Fig. 17). Cuando el paciente extiende el cuello, el agujero de conjuncin disminuye su dimetro, lo que acenta la compresin de la raz. Si la extensin del cuello no es dolorosa, es improbable que el dolor est causado por compresin de la raz en el agujero intervertebral.

Figura 16. Varn se sesenta aos con limitacin de la movilidad del cuello y cambios degenerativos pero sin dolor.

Figura 17. Oseofitos originados en las articulaciones interapofisaria (A) y uncovertebral (B), provocando una disminucin del agujero de conjuncin. Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identificacin de la debilidad muscular ayuda a localizar las lesiones radiculares en los nervios cervicales inferiores. La intensidad de la debilidad es indicativa del grado de lesin del componente motor del nervio. En las lesiones radiculares compresivas, no es extrao descubrir una prdida de fuerza de la que el paciente no era consciente. La debilidad simulada puede identificarse por una distribucin que no sigue ningn patrn anatmico. La resistencia al movimiento pasivo puede deberse a dolor, patologa intraarticular como artritis, anomalas musculares y enfermedades neurolgicas centrales. Las lesiones de la mdula cervical pueden originar una parlisis flccida de los msculos inervados por la raz nerviosa de ese nivel y espasticidad por debajo. Otras formas de resistencia al movimiento como las contracturas o la rigidez muscular no tienen su origen en el cuello.

En la mayora de pacientes con dolor cervical, un reflejo tendinoso profundo ausente o deprimido es el resultado de la compresin de una raz nerviosa. Cuando los reflejos estn hiperactivos, la lesin se localiza centralmente, bien en la mdula o bien en el sistema piramidal dentro del encfalo. La actividad de los reflejos tendinosos es variable entre individuos normales; sin embargo, la asimetra en la respuesta refleja generalmente indica patologa. El clonus es una contraccin muscular alternante repetitiva originada por el reflejo de estiramiento. Como en el caso de los reflejos hiperactivos, aparece en enfermedades de la motoneurona superior con afectacin del tracto piramidal. La zona donde es ms comn observar este fenmeno es al explorar el reflejo aquleo. Los signos de Babinski y Hoffmann tienen el mismo significado que los reflejos hiperactivos, reflejando la afectacin de los tractos piramidales pero el signo de Hoffmann est presente ocasionalmente en personas normales, por lo que como hallazgo aislado es de dudosa significacin. El reflejo radial invertido y el signo de escape de los dedos son indicativos de mielopata cervical. Sin embargo, su mecanismo fisiolgico no se comprende bien. El signo de Lhermitte se describi originalmente en la esclerosis mltiple pero tambin puede encontrarse en la mielopata cervical. El signo de la abduccin del brazo generalmente es positivo en la compresin de las races nerviosas cervicales. Tericamente, la tensin del nervio disminuye con la abduccin del brazo. Esta puede ser la nica posicin confortable para los pacientes con grandes hernias discales (Fig. 7). La extensin del cuello, como en el test de Spurling, no slo estira el nervio sino que adems estrecha el agujero de conjuncin, exacerbando el dolor radicular (Fig. 17); por el contrario, la flexin del cuello y la traccin cervical aumenta el dimetro del neuroforamen, aliviando por tanto el dolor radicular.

Otras causas de dolor cervical

Hay condiciones que merecen una consideracin especial porque su presentacin puede simular un dolor de origen cervical. Cuando estas afecciones coexisten con dolor cervical primario, la separacin de sntomas representa un desafo para el clnico. La siguiente exposicin no es exhaustiva pero incluye las reas de confusin ms comunes. Desfiladero torcico El desfiladero torcico es la regin donde la arteria y vena subclavias y el plexo braquial abandonan el trax y entran en la extremidad superior. [6] Estas estructuras pasan sobre la primera costilla y por debajo de la clavcula. La vena subclavia es la estructura ms anterior, hallndose inmediatamente por detrs del msculo escaleno anterior y de su insercin en la primera costilla. Este msculo se divide en dos partes. La porcin medial se inserta en el pex del pulmn. La arteria subclavia abandona el trax pasando sobre la primera costilla y entre estas dos partes del msculo escaleno anterior. A nivel de la primera costilla, las races nerviosas cervicales ms inferiores se unen para formar los tres troncos del plexo braquial. El tronco inferior est constituido por la unin de C8 y T1,

hallndose inmediatamente posterior a la arteria y en contacto con la superficie superior de la primera costilla. Diversas malformaciones congnitas pueden provocar compresin neurovascular (Figura 18). Los sntomas neurolgicos sugerentes de un sndrome del desfiladero torcico y que pueden confundirse con una compresin radicular son: dolor, parestesias y debilidad de las extremidades superiores. Estos sntomas, si tienen su origen en el desfiladero torcico, son de distribucin C8-T1, que es una localizacin no habitual de la compresin de las races nerviosas. Adems, existe algn grado de compresin vascular que puede demostrarse mediante varias maniobras de provocacin. En la experiencia de los autores, las manifestaciones neurolgicas rara vez (si alguna) se presentan de forma aislada en las compresiones a nivel del desfiladero torcico. El diagnstico de un sndrome del desfiladero torcico sin un componente vascular debe ser aceptado con reservas.

Figura 18. Costillas cervicales bilaterales asintomticas (flechas). Patologa del Hombro Las afecciones primarias del hombro provocan invariablemente dolor o disfuncin en la regin de la cintura escapular. El problema estriba en que la patologa cervical puede reproducir la mayora de los signos y sntomas de una afeccin del hombro. El dolor originado en el hombro puede extenderse distalmente hasta la zona media del brazo pero rara vez va ms all de la cara superior del hombro y nunca por encima de la base del cuello. En la patologa del manguito rotador se pueden producir debilidad y limitacin de los movimientos activos simulando una radiculopata cervical. Ocasionalmente, las lesiones nerviosas perifricas y las enfermedades neurolgicas provocan debilidad de los msculos del hombro. Ejemplos de esto son la lesiones del nervio axilar, el atrapamiento del nervio supraescapular y la lesin del plexo braquial que se produce ocasionalmente en reacciones inmunolgicas a vacunas. La debilidad del hombro puede formar parte de una enfermedad neurolgica generealizada como la esclerosis lateral amiotrfica, pero en estos casos la debilidad no es aislada. La resistencia a los movimientos pasivos se acompaa a la incapacidad del paciente para realizar movimientos activos. La resistencia pasiva a la movilidad del hombro no provocada por espasticidad o rigidez muscular es invariablemente el resultado de una enfermedad intraarticular o periarticular del hombro. Atrapamientos de los Nervios Perifricos

Los nervios perifricos de la extremidad superior estn formados por varias combinaciones de las races nerviosas cervicales C5 a T1. Estas races nerviosas se unen en el plexo braquial para formar los nervios individuales. A causa de este origen hay una superposicin entre la compresin de los nervios perifricos y las lesiones de las races nerviosas cervicales. Cuando la causa de los sntomas del paciente es una de estas afecciones, stas pueden distinguirse generalmente por sus caractersticas individuales. Sin embargo, cuando coexisten la compresin de la raz nerviosa y el atrapamiento de un nervio perifrico, la contribucin de cada una puede ser indistinguible desde el punto de vista clnico. Compresin del nervio cubital. El nervio cubital se origina en las races nerviosas C8T1. Una vez formado, el nervio desciende por la cara medial del brazo hasta el codo, donde pasa por detrs de la epitrclea humeral y anterior y medial al olcranon. A nivel del codo, el nervio se encuentra en una posicin superficial y vulnerable a la presin externa como cuando el codo se apoya sobre una mesa o la cama (Figura 19). Con la flexin del codo, el nervio se estira por detrs de la epitrclea. En algunos individuos, la cubierta fascial es rgida e inelstica, provocando la compresin del nervio. En otros casos, la fascia es delgada y permite que el nervio se subluxe alrededor de la epitrclea, provocando una neuritis por friccin.

Figura 19. Con el codo flexionado, el nervio cubital se elonga resultando fcilmente compresible por presin externa. De manera caracterstica, las lesiones del nervio cubital a nivel del codo no son especialmete dolorosas pero provocan parestesias en la zona de la mano por donde se distribuye el nervio. Si la lesin es severa, puede existir debilidad motora y/o atrofia de los msculos de la mano inervados por el cubital. Generalmente puede palparse el nervio por detrs de la epitrclea. Si el nervio se subluxa, puede apreciarse con la flexin del codo.

Cuando se produce una compresin o irritacin del nervio a nivel del codo, la percusin suave sobre el nervio (signo de Tinel) provoca una exacerbacin de los sntomas del paciente, que ste describe con frecuencia como una sensacin de descarga. Los msculos de la mano inervados por el nervio cubital son los responsables de la extensin de las articulaciones interfalngicas proximales del anular y del meique, de la abduccin y adduccin de todos los dedos y de la adduccin del pulgar (Figura 20). Cuando dichas funciones estn alteradas, el paciente es incapaz de realizar movimientos manuales finos. Si el msculo adductor del pulgar est debilitado o no es funcionante, el paciente puede sustituirlo por el flexor largo del pulgar al realizar la pinza entre el pulgar y el ndice. Esto se conoce como el signo de Froment (Figura 21).

Figura 20. La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interseos (flecha) y garra de los dedos anular y meique debido a una lesin del nervio cubital en el codo.

Figura 21. Signo de Froment. Cuando el paciente intenta realizar la pinza entre el pulgar y el ndice, utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al adductor del pulgar, produciendo la flexin de este dedo a nivel de la articulacin interfalngica. Este aspecto caracterstico esta presente en la mano izquierda de este paciente, causado por una lesin del nervio cubital a nivel del codo. Es importante tener en cuenta que los sntomas debidos a la disfuncin del nervio cubital son frecuentes pero que la afectacin de las races nerviosas cervicales que forman el nervio cubital es rara. El nervio cubital tambin puede resultar comprimido cuando transcurre hacia la mano a

travs del canal de Guyon. En esta situacin, las parestesias se limitan a la palma debido a que la rama dorsal superficial del cubital nace proximalmente a la mueca. Si la porcin motora del nervio resulta afectada, los msculos inervados por la rama profunda del nervio estarn alterados. Sndrome del Tnel Carpiano. El sndrome del tnel del carpo es con diferencia la compresin ms frecuente de un nervio perifrico. El canal carpiano est constituido en tres de sus lados por hueso y est cubierto en su superficie volar por el ligamento transverso del carpo, bastante rgido. El nervio mediano comparte este conal con los tendones flexores largos de los dedos con sus cubiertas sinoviales. Cualquier proceso que provoque tumefaccin de la sinovial reduce el espacio disponible para el nervio. Como en el caso de la compresin del cubital, el sntoma predominante son las parestesias. Sin embargo, en este sndrome los sntomas se distribuyen por el territorio del nervio mediano. Los pacientes con frecuencia refieren que se les duerme toda la mano, pero con un interrogatorio cuidadoso se descubre que el meique no est afectado. De forma caracterstica aparecen las parestesias durante la noche y al conducir. Generalmente la sensacin se reproduce al mantener la mueca en flexin, lo que constituye el signo de Phalen (Figura 22). La percusin del nervio justo por encima de la mueca puede despertar una sensacin de descarga elctrica hacia los dedos, lo que se denomina signo de Phalen (Figura 23). El nervio mediano tiene su origen en las races C6 a T1, que son las races ms frecuentemente comprometidas en las protrusiones del disco intervertebral y en la espondilosis cervical. En el caso de un sndrome del tnel carpiano aislado, los sntomas rara vez se extienden ms all de la zona media del antebrazo; sin embargo, cuando la condicin coexiste con una radiculopata cervical esta distincin tiene menor valor. La coexistencia de estas dos afecciones se ha denominado sndrome del doble atrapamiento y en estos casos los sntomas del paciente pueden ser ms intensos de lo que cabra esperar si estos problemas se presentan de forma aislada.

Figura 22. El test de Phalen se realiza pidiendo al paciente que mantenga su mueca en flexin mxima. Es positivo si se producen parestesias en las reas digitales inervadas por el nervio mediano.

Figura 23. El signo de Tinel se explora golpeando sobre un nervio; en este caso el mediano a nivel de la mueca. Este test es positivo si se produce una sensacin de descarga elctrica en la zona de distribucin distal del nervio. La debilidad y atrofia motoras, que son comunes en el sndrome del tnel carpiano de larga evolucin, afectan a la eminencia tenar. Atrapamiento del Nervio Supraescapular El nervio supraescapular tiene su origen en las races cervicales C5 y C6. Este nervio no tiene componente sensitivo por lo que no existen reas de acorchamiento. El atrapamiento del nervio se produce cuando ste entra en la fosa supraespinosa pasando bajo el ligamento escapular transverso superior. El nervio inerva al supraespinoso y pasa alrededor de la espina de la escpula terminando en el infraespinoso. Los sntomas consisten en un dolor sordo en la cara posterior del hombro, exacerbado por los movimientos del hombro, especialmente la elevacin del brazo, como ocurre en aquellos trabajos con levantamiento de objetos. En los sndromes bien establecidos puede demostrarse la debilidad de los msculos supra e infraespinoso y en individuos delgado la atrofia muscular es evidente. Angor Pectoris La patologa coronaria tiene una alta prevalencia, es grave y requiere un tratamiento inmediato. El dolor clsico se localiza en la zona precordial y en la extremidad superior izquierda. Sin embargo, tambin puede existir dolor en el cuello y en todas las localizaciones del dolor de origen cervical. Adems, las races nerviosas cervicales C4 a C8 contribuyen a la inervacin el la cara anterior del trax. La compresin de cualquiera de estos nervios puede simular un autntico dolor anginoso (Figura 24).[7]

Figura 24A. RMN en T2 que muestra una protrusin discal moderada en C5-C6 (flecha). El paciente es un varn de 41 aos con dolor precordial izquierdo.

Figura 24B. Radiografa postoperatoria en que se aprecia el injerto seo entre C5 y C6 (flecha). El dolor precordial desapareci por completo en el postoperatorio inmediato. La caracterstica distintiva ms importante entre el dolor de origen coronario y el dolor radicular es que el dolor de origen cardiaco es desencadenado por el esfuerzo en general, mientras que el dolor derivado de la compresin de las races nerviosas cervicales aumenta

slo con la movilidad del brazo o del cuello.

Resumen
El autor repasa la valoracin de los pacientes con dolor cervical con la intencin de que con esta informacin el explorador obtenga una aproximacin al problema de una forma simple, aunque completa, permitindole llegar al diagnstico adecuado y realizar un tratamiento efectivo.

Tabla 1. Escala numrica de la fuerza

Grado 0 1 2 3 4 5 Definicin Ausencia de contraccin Contraccin muscular Movimiento en ausencia de gravedad Movimiento contra gravedad Movimiento contra resistencia Normal

Tabla 2. Reflejos Patolgicos

Reflejo Babinski Hoffman Radial Invertido Significado Lesiones de la neurona motora superior Lesin de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales Mielopata Cervical

Tabla 3. Signos Fsicos

Signo Abduccin del brazo Test de Spurling Signo de escape del dedo Signo de Lhermitte Significado Compresin de la raz nerviosa cervical Compresin de la raz nerviosa cervical Mielopata cervical Mielopata cervical, puede ser positivo en la esclerosis

mltiple

Tabla 4. Anomalas en la Compresin de las Races Cervicales

Disminucin de los Reflejos Osteotendinosos

Raz Nerviosa C1 C2 C3

Nivel Discal

Dolor y Prdida de Sensibilidad Occipucio Occipucio

Debilidad

C2-3

Parte superior de la nuca y alrededor de las orejas y regin mastoidea Zona inferior de la nuca y hasta la cara superior del hombro Cara lateral del cuello y Deltoides alrededor del hombro Cara lateral del brazo hasta el pulgar y el ndice Centro del antebrazo hacia el dedo corazn Zona interna del antebrazo hacia los dedos anular y meique Bceps Bicipital y braquiorradial Tricipital

C4

C3-4

C5 C6

C4-5 C5-6

C7 C8

C6-7 C7-8

Trceps Musculatura intrnseca de la mano

Referencias
1. Gore DR. The epidemiology of neck pain. Medscape Orthopaedics & Sports Medicine. 1998;2(5) Available at:http://www.medscape.com/medscape/OrthoSportsMed/journal/1998/v02.n05/mos 4567.gore/mos4567.gore-01.html 2. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Neck Pain Medical Diagnosis and Comprehensive Management. Philadelphia PA: WB Saunders Company; 1996:73. 3. Kendall HO, Kendau FP, Wadsworth GE. Muscles Testing and Function. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1971:11. 4. Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs: A review of one hundred forty-six patients. Spine. 1984;9:667-671. 5. Levine MJ, Albert TJ, Smith MD. Cervical radiculopathy: Diagnosis and nonoperative management. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4:305-316.

6. Francis WR. Thoracic outlet syndrome. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992:183-198. 7. Brodsky EB, Khalil MA. Cervical angina, dysphagia due to anterior spondylotic spurs and vertebral artery syndrome due to compression by spondylotic spurs. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992:213-228.

CAPITULO 69 Trastornos de la mdula espinal

La mdula espinal, la principal va de comunicacin entre el cerebro y el resto del organismo, es una estructura cilndrica de nervios que se extiende desde la base del cerebro en direccin descendente para terminar en las primeras vrtebras lumbares. La m dula est protegida por las vrtebras de la columna vertebral. Los tractos ascendentes y descendentes de las fibras nerviosas de la mdula espinal pasan a travs de las aberturas entre cada vrtebra. La mdula espinal est muy organizada; los nervios estn ordenados en fascculos y no al azar. La parte anterior de la mdula espinal contiene los nervios motores, que transmiten informacin a los msculos y estimulan el movimiento. La parte posterior y lateral de la mdula espinal contiene los nervios sensitivos, que llevan la informacin sensorial al cerebro acerca del tacto, la posicin, el dolor, el calor y el fro. La mdula espinal puede resultar lesionada de muchas maneras, produciendo diversos patrones de sntomas; estos patrones permiten que el mdico pueda determinar la localizacin (nivel) del dao espinal. Las lesiones de la mdula espinal pueden ser consecuencia de una seccin de la misma ocurrida durante un accidente, una compresin o una infeccin. Puede sufrir daos cuando se interrumpe el flujo sanguneo o por enfermedades que alteran la funcin nerviosa (como quistes de mdula espinal, espondilosis cervical o esclerosis mltiple).

Lesiones debidas a accidentes

Cuando la mdula espinal resulta afectada por un accidente, la prdida de la funcin neurolgica puede ser parcial o total y producirse en cualquier parte del organismo en el nivel por debajo de la lesin. Por ejemplo, un trauma medular grave en medio de la espalda puede paralizar las piernas, pero se preservar el funcionamiento normal de los brazos. Adems, puede experimentarse dolor en el nivel de la lesin o por encima de sta, especialmente cuando se han afectado las vrtebras. Pueden permanecer intactos algunos movimientos reflejos que no estn controlados por el cerebro o incluso puede producirse un aumento de los reflejos por debajo del nivel de la lesin. Por ejemplo, se mantiene, e incluso puede exagerarse, el reflejo rotuliano (la parte inferior de la pierna se flexiona cuando el tendn situado debajo de la rtula se golpea suavemente con un martillo de goma). La exageracin de los reflejos produce espasmos en las piernas. Los reflejos que se preservan son los responsables de que se desarrolle una rigidez muscular que conduce a un tipo de parlisis espstica. Los msculos espsticos se notan rgidos y duros, con sensacin de pinchazos espordicos y sacudidas espasmdicas en las piernas. La recuperacin del movimiento o de la sensibilidad durante la semana siguiente al traumatismo suele anunciar una recuperacin favorable, pero cualquier disfuncin que persista despus de 6 meses es probable que sea permanente. Una vez que se han destruido los nervios espinales, la disfuncin ser permanente.

Tratamiento
El primer objetivo es prevenir daos adicionales. El personal de urgencias tiene sumo cuidado al mover cualquier accidentado en el que se sospeche la existencia de una lesin medular. Se debe mover a la persona en bloque y transportarla sobre una tabla plana, utilizando almohadillas para estabilizar su posicin. Cuando existe una lesin medular, cualquier presin, por leve que sea, que condiciona una alineacin inadecuada de la columna, puede aumentar la posibilidad de una parlisis permanente. Los mdicos suelen administrar de inmediato corticosteroides como la prednisona para prevenir la hinchazn alrededor de la lesin. Los relajantes musculares y los analgsicos pueden ser eficaces para reducir los espasmos. En caso de una fractura de la columna vertebral u otro tipo de lesin, un cirujano puede implantar piezas metlicas para estabilizar la zona sea daada y evitar que se produzcan daos adicionales. El neurocirujano extrae cualquier acumulacin de sangre en la mdula espinal. El cuidado por parte del personal de enfermera mientras se restablece la mdula espinal es de suma importancia a fin de prevenir las complicaciones que puedan aparecer a causa de la debilidad o la parlisis. Las personas con lesiones de la mdula espinal son especialmente proclives a presentar lceras causadas por la prolongada permanencia en cama. Existen camas especiales que reducen la presin sobre la piel y, cuando es necesario, pueden utilizarse otras camas mecanizadas que cambian la presin de arriba abajo y de lado a lado, ya que disponen de un mecanismo que permite modificar su inclinacin (aparato de Stryker).

La asistencia emocional de un individuo con una lesin de la mdula espinal est dirigida a combatir la despersonalizacin que puede producirse despus de la prdida extensa de funciones corporales. La persona afectada desea conocer exactamente lo que ha sucedido y qu puede esperar de forma inmediata y en un futuro. La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ser tiles para preservar la funcin muscular y ensear tcnicas especiales para compensar la prdida funcional. En general, las personas se sienten mejor si se les muestra comprensin por las emociones que experimentan, si se ven al cuidado de personal de enfermera experto y si se les ofrece consejo psicolgico. Los familiares y amigos ntimos tambin pueden necesitar que se Cul es el rea lesionada de la columna vertebral les aconseje.

Compresin de la mdula espinal

Normalmente la mdula espinal est protegida por la columna vertebral, pero ciertas enfermedades pueden comprimirla y alterar su funcin normal. La compresin medular puede ser de origen traumtico (por rotura de una vrtebra u otro hueso de la columna, o por rotura de uno o ms de los discos cartilaginosos intervertebrales), infeccioso (absceso medular) o tumoral vertebral (un tumor en la mdula espinal o en la columna). La causa de la compresin medular repentina se debe generalmente a un traumatismo o a una hemorragia, pero tambin puede ser consecuencia de una infeccin o de un tumor. Tambin puede producirse una compresin a causa de un vaso sanguneo anormal (malformacin arteriovenosa). Si la compresin es muy intensa, pueden quedar completamente bloqueadas las seales de los tractos nerviosos ascendentes y descendentes. Si la compresin es menos grave, puede producir la disfuncin de slo algunas de estas seales. La funcin neurolgica puede restablecerse por completo si la lesin se detecta pronto y se trata antes de que los nervios se destruyan.

La columna vertebral est dividida en 4 reas: cervical (cuello), torcica (pecho), lumbar (parte baja de la espalda) y sacro (coxis). Cada rea se designa con una letra (C, T, L o S). Las vrtebras dentro de cada rea de la columna se numeran empezando por arriba. Por ejemplo, la primera vrtebra dentro de la columna cervical se designa C1, la segunda dentro de la columna cervical C2, la segunda dentro de la columna torcica T2, la cuarta dentro de la columna lumbar L4, y as sucesivamente. Los nervios salen de la columna vertebral y se dirigen hacia reas especficas del cuerpo. Al detectar dnde la persona experimenta debilidad, parlisis o prdida de funcin (y por ende, lesin nerviosa) el mdico puede buscar y encontrar el lugar exacto de la lesin de la columna.

Sntomas
El rea medular lesionada determinar las funciones sensitivas y motoras afectadas. Lo ms probable es que por debajo del nivel de la lesin se desarrolle debilidad o parlisis, y una disminucin o una prdida completa de la sensibilidad. Un tumor o una infeccin dentro de la mdula espinal o alrededor de la misma ejercer una presin creciente en ella, produciendo dolor y sensibilidad en el lugar de la compresin, as como debilidad y cambios sensitivos A medida que la compresin empeora, el dolor y la debilidad evolucionan hacia la parlisis y la prdida de sensibilidad, todo ello en el transcurso de das o semanas. Sin embargo, si se interrumpe el flujo sanguneo a la mdula puede producirse parlisis y prdida de sensibilidad en cuestin de minutos. La compresin medular que se produce ms lentamente a

menudo se debe a anomalas en los huesos a causa de una artrosis o de tumores de muy lento crecimiento; la persona afectada puede que no tenga dolor, y a lo largo de los meses aparecen trastornos sensitivos (por ejemplo, hormigueo) y debilidad progresiva.

Diagnstico
Gracias a la organizacin especfica de los nervios de la mdula espinal, los mdicos pueden determinar cul es la zona afectada mediante la evaluacin de los sntomas y la exploracin fsica. Por ejemplo, una afectacin medular hacia la mitad del trax puede producir debilidad motora y entumecimientos en una pierna pero no en el brazo y, adems, puede afectar a la funcin de la vejiga urinaria y de los intestinos. La persona puede tener una sens acin de malestar en forma de cinturn a la altura de la lesin medular. La tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) suelen Imagen de compresin de la mdula poner de manifiesto la localizacin de la compresin e incluso pueden espinal por un tumor indicar su causa. Tambin se puede realizar una mielografa para determinar, mediante la inyeccin de un material de contraste y posterior estudio radiolgico, dnde se encuentra la parte comprimida, puesto que el contraste se ve comprimido o pellizcado. Esta prueba es algo ms compleja que la TC o la RM y tambin ms incmoda, pero es la de mayor precisin cuando todava existen dudas despus de los resultados de estas exploraciones. La TC y la RM pueden poner de manifiesto cualquier fractura, colapso o dislocacin de una vrtebra, una rotura del disco intervertebral, un crecimiento seo, una hemorragia, un absceso o un tumor. En ocasiones, es necesario realizar ms pruebas. Por ejemplo, si se detecta un crecimiento seo anormal, ser necesaria una biopsia para determinar si se trata de un cncer.

Tratamiento
El tratamiento de la compresin medular depende de su causa, pero siempre que sea posible debe descomprimirse la mdula de inmediato, porque de lo contrario puede sufrir un dao permanente. A menudo debe efectuarse una descompresin quirrgica, aunque la radioterapia puede tambin ser eficaz para tratar la compresin causada por tumores. Con frecuencia se administran corticosteroides como la dexametasona para ayudar a reducir la hinchazn de dentro o de alrededor de la mdula que pueda contribuir a la compresin. La compresin medular causada por una infeccin se trata inmediatamente con antibiticos. El mdico, habitualmente un neurocirujano, procede a vaciar (drenar) la parte infectada llena de pus (absceso) con una jeringa.

Espondilosis cervical
La espondilosis cervical es una enfermedad que afecta a los adultos de mediana y avanzada edad que presentan una degeneracin de las vrtebras y de los discos intervertebrales del cuello.

Sntomas
La espondilosis cervical produce un estrechamiento del canal espinal del cuello (el canal que contiene la mdula espinal) y comprime la mdula espinal o las races nerviosas espinales, ocasionando su disfuncin. Los sntomas pueden ser consecuencia tanto de una compresin medular como del dao en las races nerviosas. El primer sntoma de la compresin de la mdula espinal suele ser un cambio en la marcha. Los movimientos de las piernas pueden llegar a ser sacudidas (espsticos) y la deambulacin se vuelve inestable. Puede doler el cuello, especialmente si las races nerviosas estn afectadas. Antes o despus de los sntomas de compresin medular puede desarrollarse debilidad y atrofia muscular (adelgazamiento de los msculos) en uno o ambos brazos.

Dermatomas Los dermatomas son reas de la piel inervadas por fibras provenientes de una sola raz nerviosa. Hay 8 races nerviosas para las 7 vrtebras cervicales; por otro lado, cada una de las 12 vrtebras torcicas, de las 5 lumbares y de las 5 sacras tienen una sola raz nerviosa espinal que inervan reas especficas de la piel. La ilustracin muestra cmo los nervios inervan diferentes reas. Por ejemplo, un nervio procedente de la quinta vrtebra lumbar (L5) inerva una franja de piel de la parte baja de la espalda, el exterior del muslo, el interior de la pierna y el taln.

Diagnstico y tratamiento
Cuando el mdico sospecha una espondilosis cervical, la resonancia magntica (RM) es til para mostrar dnde se produce el estrechamiento del canal espinal, el grado de compresin y la distribucin de las races nerviosas afectadas. La disfuncin de la mdula espinal producida por la espondilosis cervical puede mejorar o estabilizarse sin tratamiento, pero tambin puede empeorar. Inicialmente el mdico podr abordar el tratamiento con un collarn blando, traccin cervical, antiinflamatorios, analgesia y relajantes musculares. La ciruga estar indicada para evitar que los sntomas evolucionen cuando el trastorno se agudice o en caso de que la RM muestre una compresin grave. Como norma, la ciruga no mejora las alteraciones irreversibles porque ya estn permanentemente afectados algunos de los nervios espinales.

Quistes de la mdula espinal y del cerebro

Un quiste (siringe) es un saco lleno de lquido en el interior del cerebro (siringobulbia) o de la mdula espinal (siringomielia). Los quistes de la mdula espinal y del cerebro son raros. Aproximadamente el 50 por ciento de las lesiones son congnitas pero, por razones desconocidas, no crecen hasta la adolescencia o los primeros aos de la edad adulta. Los nios con quistes de nacimiento a menudo manifiestan tambin otras anomalas. En las etapas ms tardas de la vida, los quistes suelen ser secundarios a tumores o a traumatismos.

Sntomas
Los quistes que crecen dentro de la mdula espinal originan un efecto de presin sobre la misma. Con frecuencia se inician en el rea cervical, pero pueden producirse prcticamente en cualquier punto de la mdula espinal y a menudo crecen hasta implicar un largo segmento de sta. Habitualmente los nervios ms afectados son los que detectan el dolor y la temperatura. Las quemaduras y los cortes en los dedos son frecuentes en las personas con

este tipo de afectacin nerviosa porque puede que no sientan el dolor ni el calor. A medida que los quistes se hacen ms grandes, pueden provocar espasmos y debilidad que suele empezar por las piernas. Finalmente, los msculos que dependen de los nervios afectados pueden empezar a adelgazar hasta atrofiarse.

Diagnstico y tratamiento
El mdico puede sospechar un quiste medular cuando un nio o un adolescente manifiestan los sntomas descritos anteriormente. La imagen observada en la resonancia magntica (RM) puede poner de manifiesto el quiste (o la existencia de un tumor). Si no se dispone de la RM, el mdico podr establecer el diagnstico a partir de una mielografa, seguido de una tomografa computadorizada (TC). Para prevenir un deterioro mayor, un neurocirujano puede hacer un drenaje quirrgico de los quistes, aunque la ciruga no siempre soluciona el problema. Si el deterioro neurolgico es grave, puede que no se resuelva, a pesar del xito de la ciruga.

Mielitis transversa aguda

En la mielitis transversa aguda la conduccin de los impulsos nerviosos ascendentes y descendentes resulta totalmente bloqueada en uno o ms segmentos. La causa de la mielitis transversa aguda se desconoce, pero alrededor del 30 al 40 por ciento de los casos aparecen tras enfermedades vricas inespecficas. Este sndrome puede manifestarse en personas con esclerosis mltiple o ciertas infecciones bacterianas y en adictas a drogas por va intravenosa, como la herona o las anfetaminas. Las investigaciones sugieren que la mielitis transversa aguda es una reaccin alrgica frente a estas situaciones.

Sntomas
La mielitis transversa aguda habitualmente se inicia con dolor sbito, localizado en la espalda, seguido de adormecimiento y debilidad motora que ascienden desde los pies. Estos trastornos pueden avanzar a lo largo de varios das y, si son graves, pueden acabar en una parlisis sensitivomotora y prdida del control intestinal y de la vejiga urinaria. Segn que la obstruccin se localice en la parte alta o en la parte baja de la mdula espinal, los efectos sern ms o menos graves.

Diagnstico y tratamiento
Estos sntomas neurolgicos tan graves sugieren al mdico un amplio abanico de posibles enfermedades. Para ir descartando posibilidades, el mdico puede realizar varias pruebas, como una puncin lumbar (extraccin de lquido cefalorraqudeo para su examen), una tomografa computadorizada (TC), una resonancia magntica (RM) o bien una mielografa, al igual que determinados anlisis de sangre. Ningn tratamiento ha resultado ser eficaz, pero los corticosteroides a dosis altas (como la prednisona) pueden controlar lo que se supone se trata de una reaccin alrgica. En general las personas con mielitis transversa aguda se recuperan por lo menos parcialmente, aunque en muchas persisten la debilidad motora y el entumecimiento.

Interrupcin de la circulacin sangunea

Al igual que todos los tejidos vivos, la mdula espinal requiere un aporte constante de sangre oxigenada. La irrigacin de la mdula espinal es muy rica, por lo que es muy raro que la circulacin sangunea llegue a ser insuficiente. Sin embargo, un tumor, una rotura de un disco intervertebral (hernia) u otras causas pueden, en casos excepcionales, comprimir los vasos arteriales o venosos y obstruir la circulacin sangunea. En contadas ocasiones, la aterosclerosis o un cogulo pueden causar una oclusin de los vasos sanguneos. La parte superior del trax es el rea ms vulnerable a la falta de irrigacin sangunea.

Sntomas
La oclusin de los vasos que irrigan la cara anterior de la mdula espinal habitualmente ocasiona un dolor sbito en la espalda. El dolor est seguido de debilidad y de una prdida de la sensibilidad (a la temperatura o al dolor) por debajo del nivel de la oclusin del vaso sanguneo. Los sntomas son ms intensos durante los primeros das y la recuperacin puede resolverse parcialmente con el paso del tiempo. Si no resulta afectada la circulacin del tracto posterior de la mdula, es probable que estn preservadas las facultades controladas por esa parte, como la

sensibilidad al tacto y a las vibraciones y el sentido de la posicin (apreciacin de la localizacin de las piernas y de los pies sin necesidad de mirar).

Diagnstico y tratamiento
Para distinguir las posibles causas, el mdico lleva a cabo una resonancia magntica o una mielografa. Junto con la mielografa, o en el caso de que la RM sea normal, el mdico practicar una puncin lumbar para comprobar la presin del lquido cefalorraqudeo y para detectar anormalidades en los valores de protenas y de otras sustancias. El restablecimiento de la irrigacin no ser posible a menos que la compresin de los vasos sea consecuencia de una hernia discal y que sta pueda repararse quirrgicamente. Es probable que se consiga una recuperacin parcial si la circulacin se restablece rpidamente, pero, en cambio, la recuperacin total es muy rara.

Hematoma espinal
Un hematoma espinal es consecuencia de una hemorragia alrededor de la mdula espinal que la comprime. Un hematoma puede ser consecuencia de una lesin en la espalda, de un vaso sanguneo anormal (malformacin arteriovenosa) o de la toma de anticoagulantes por tener tendencia a sangrar.

Sntomas
El hematoma suele causar dolor de aparicin sbita seguido de debilidad y prdida sensitiva por debajo del rea medular afectada. Estos trastornos pueden evolucionar hacia una parlisis total en minutos u horas, aunque en algunas personas pueden desaparecer espontneamente. En ocasiones, la sangre asciende hacia el cerebro, lo que produce alteraciones an ms graves; cuando ello sucede, es posible que se produzca el coma e incluso la muerte si el hematoma alcanza la parte superior de la mdula espinal e interfiere con la funcin respiratoria.

Diagnstico y tratamiento
El mdico puede establecer un diagnstico aproximado (de presuncin) en funcin de los sntomas y generalmente lo confirma con una resonancia magntica (RM), aunque a veces utiliza una tomografa computadorizada (TC) o la mielografa. La extraccin inmediata de la sangre acumulada puede evitar una lesin permanente de la mdula espinal. La malformacin arteriovenosa puede a veces corregirse con el empleo de tcnicas microquirrgicas. En las personas que toman anticoagulantes o que tienen tendencia a las hemorragias, se administran frmacos para suprimir o reducir dicha tendencia.

Trastornos de las races nerviosas

Las races nerviosas se originan en la mdula espinal y son las estructuras que reciben y emiten los impulsos de casi todo el cuerpo. Estas races nerviosas salen de la mdula espinal a travs de los orificios intervertebrales y cada una de ellas lleva la informacin o la sensibilidad a un rea en particular del organismo. Las races nerviosas estn organizadas en pares: los nervios motores, que salen de la cara anterior de la mdula espinal y estimulan los msculos, y los nervios sensitivos, que salen de la cara posterior de la mdula espinal y llevan la informacin de las sensibilidades al cerebro.

Causas
Una de las causas ms frecuentes de lesiones de las races nerviosas es una hernia del disco intervertebral. Las races nerviosas pueden sufrir lesiones como consecuencia del aplastamiento (colapso) de una vrtebra que suele producirse cuando los huesos se debilitan debido al cncer, a la osteoporosis o a una lesin grave. Otra de las causas frecuentes es la artrosis (afeccin articular de naturaleza degenerativa), un trastorno que produce crecimientos irregulares del hueso (espolones u osteofitos) que comprimen las races nerviosas. Como consecuencia de ello, las personas de edad avanzada pueden presentar un estrechamiento del canal vertebral que reduce el espacio disponible para la mdula espinal (estenosis vertebral). Aunque con menor frecuencia, los tumores medulares o ciertas infecciones (como la meningitis o el herpes zoster) tambin pueden afectar a las races nerviosas.

Sntomas

Una lesin de una vrtebra o de los discos intervertebrales suele presionar las races nerviosas. La presin ocasiona dolor, que generalmente empeora cuando la persona mueve la espalda, y puede aumentar con algunas maniobras como la tos, los estornudos o el esfuerzo (por ejemplo, al defecar). Si estn comprimidas las races lumbares (parte baja de la espalda), el dolor puede producirse slo en la zona lumbar o bien puede desplazarse a travs del nervio citico a las nalgas, al muslo, la pantorrilla y los pies. Este dolor se conoce como citica. Si la presin es grave, los nervios no pueden transmitir ni recibir seales a o de los msculos inervados, y con el tiempo se producir debilidad y trastornos sensitivos. A veces se altera la capacidad de orinar y el control de las deposiciones. Cuando las races del cuello estn afectadas, el dolor puede llegar hasta el hombro, el brazo, la mano o la nuca.

Diagnstico
Debe pensarse en la posibilidad de una lesin de las races cuando la persona experimenta dolor, prdida de sensibilidad o debilidad en un segmento especfico del cuerpo inervado por una sola raz nerviosa. El mdico puede deducir cul es la raz afectada segn el nivel de dolor o de insensibilidad. Durante la exploracin fsica el mdico toma nota de cualquier dolorimiento que experimente el afectado en el rea de la columna vertebral. Las radiografas pueden mostrar si las vrtebras han sufrido adelgazamiento, lesiones o si estn mal alineadas. La tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) definen con ms detalle qu es lo que ocurre dentro y alrededor de la mdula espinal. Si no se dispone de RM, puede realizarse una mielografa para delimitar las anomalas. Pueden ser necesarias otras pruebas complementarias, especialmente las que miden la actividad elctrica en los nervios y en los msculos.

Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de las races nerviosas depende de la causa y gravedad de los mismos. Cuando se trata de un colapso de una vrtebra como consecuencia de la osteoporosis se puede hacer bien poco, excepto sujetar la espalda con un cors para limitar el movimiento. En cambio, cuando la causa se debe a una hernia del disco intervertebral se dispone de un tratamiento especfico. Las infecciones se tratan inmediatamente con antibiticos y, en caso de abscesos, es habitual que se proceda al drenaje inmediato. Para los tumores medulares estn indicadas la ciruga, la radioterapia o ambas. Los analgsicos son tiles para controlar el dolor, cualquiera que sea la causa. Tambin se utilizan los relajantes musculares, aunque no se haya demostrado su eficacia. Sus efectos secundarios pueden superar a los beneficios, especialmente en las personas de edad avanzada.

Hernia discal
Las vrtebras estn separadas por unos discos cartilaginosos y cada disco est formado por un anillo fibroso externo y una parte interna blanda (ncleo pulposo) que acta como amortiguador durante el movimiento de las vrtebras. Si un disco degenera (por ejemplo a raz de un traumatismo o por el envejecimiento) su parte interna puede protruir o romperse y salir a travs del anillo fibroso (hernia discal). La parte interna del disco puede comprimir o irritar la raz nerviosa e incluso puede lesionarla.
Hernia discal Cuando se rompe un disco en la columna vertebral, el material blando de su interior se escapa a travs de un rea dbil de la capa exterior, que es dura. La rotura de un disco causa dolor y, a veces, lesiona los nervios.

Sntomas
La localizacin de la hernia discal determinar la zona en que la persona sentir dolor, trastornos sensitivos o debilidad. La gravedad de la compresin o de la lesin de la raz determina la intensidad del dolor o de los otros sntomas. En general las hernias discales se producen en la zona baja de la espalda (columna lumbar) y suelen afectar tan slo a una pierna. Tales hernias pueden producir no slo dolor lumbar sino tambin a lo largo del nervio citico, cuyo trayecto va de la columna a las nalgas, piernas y taln (dolor citico). Las hernias discales en la zona lumbar suelen causar tambin debilidad en las piernas y por ello la persona puede experimentar mucha dificultad en levantar la parte anterior del pie (tienen el llamado pie cado). Una hernia discal de gran tamao localizada en el centro de la columna suele afectar a los nervios que controlan la funcin intestinal y de la vejiga urinaria, alterando la capacidad de defecar u orinar. Estos trastornos ponen de manifiesto una situacin que requiere una asistencia mdica urgente. El dolor de una hernia discal suele empeorar con el movimiento y puede exacerbarse con la tos, la risa, la miccin o el esfuerzo de defecacin. Puede aparecer entumecimiento y hormigueo en las piernas y pies y en los dedos de los pies. Los sntomas pueden iniciarse de modo sbito, desaparecer de forma espontnea y reaparecer a intervalos, o bien pueden ser constantes y de larga duracin. El cuello (columna cervical) es el segundo punto de mayor incidencia de las hernias discales. Los sntomas suelen afectar tan slo a un brazo. Cuando se produce una hernia de un disco cervical, la persona suele experimentar dolores que a menudo se localizan en el omplato y la axila o en la eminencia del trapecio y el extremo del hombro, irradiando por el brazo hacia uno o dos dedos. Los msculos del brazo pueden debilitarse; con menos frecuencia, se afecta al movimiento de los dedos.

Diagnstico
Los sntomas ayudan al mdico a establecer el diagnstico. Durante la exploracin fsica, el mdico busca reas de dolorimiento y de alteraciones de la sensibilidad en la columna, y analiza la coordinacin, el tono muscular y los reflejos (por ejemplo, el rotuliano). Utilizando un procedimiento que consiste en hacer que el paciente levante la pierna mantenindola estirada sin flexionar la rodilla, el mdico determinar en qu posicin empeora el dolor. Tambin valorar el tono muscular del recto introduciendo un dedo en l. La debilidad de los msculos de alrededor del ano junto a retencin o incontinencia urinarias constituyen sntomas particularmente graves que requieren un tratamiento urgente. Las radiografas de la columna vertebral pueden mostrar la reduccin del espacio del disco, pero la tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son las pruebas que mejor identifican el problema. La mielografa puede resultar eficaz, pero en general ha sido sustituida por la RM.

Tratamiento
Salvo que la prdida de la funcin nerviosa sea progresiva y grave, la mayora de personas con una hernia discal en la zona lumbar se recupera sin necesidad de ciruga. El dolor suele remitir cuando la persona afectada se encuentra relajada en su hogar; en algunos casos raros, deben guardar cama durante algunos das. En general deben evitarse las actividades que requieran un esfuerzo de la columna y que causen dolor (por ejemplo, levantar objetos pesados, agacharse o hacer esfuerzos). La traccin no tiene efectos beneficiosos para la mayora de la gente. Para dormir es til un colchn consistente sobre un soporte rgido. Muchas personas encuentran alivio modificando ciertas costumbres para dormir (por ejemplo, utilizar una almohada bajo la cintura y otra bajo el hombro puede beneficiar a las personas que duermen de lado; para las que lo hacen de espaldas, puede ser til una almohada bajo las rodillas). La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos suelen calmar el dolor y los analgsicos opiceos se usan en caso de dolor muy intenso. Algunas personas confan en los relajantes musculares, aunque su eficacia no ha sido demostrada. Las personas de edad avanzada son especialmente propensas a los efectos secundarios de los relajantes musculares. Para reducir la espasticidad muscular y el dolor y tambin para lograr la recuperacin con mayor rapidez, a menudo se recomienda realizar ejercicios. La columna vertebral normal presenta una curvatura hacia delante en el cuello y otra en la parte baja de la espalda. El aplanamiento de estas curvaturas, o incluso su inversin arqueando la espalda, puede aumentar el espacio para los nervios espinales y aliviar la presin del disco herniado. Los ejercicios que suelen ayudar son los que consisten en mantener la espalda recta contra una pared o el suelo, extraer y flexionar las rodillas alternativamente o ambas a la vez hasta tocar el pecho y hacer abdominales y flexiones

profundas. Estos ejercicios pueden practicarse en series de 10 entre 2 a 3 veces al da. Es probable que el mdico disponga de un folleto explicativo. Adems, el fisioterapeuta puede hacer una demostracin de los ejercicios y aconsejar un programa a medida de las necesidades de cada persona. Las medidas posturales pueden promover cambios beneficiosos para la curvatura de la espalda, Por ejemplo, cuando una persona est sentada, puede mover la silla hacia delante con el fin de mantener la espalda recta, o puede utilizar un taburete para mantener las rodillas dobladas y la columna recta. Si los sntomas neurolgicos se agudizan, por ejemplo, si la persona experimenta debilidad y prdida de sensibilidad o dolor grave y persistente, puede considerarse la ciruga. En general, los casos de incontinencia urinaria e intestinal requieren una intervencin quirrgica inmediata. Lo ms habitual es que se extirpe el disco herniado. Ello se realiza, cada vez ms, a travs de una pequea incisin, utilizando tcnicas de microciruga. Disolver la hernia discal mediante inyecciones locales de sustancias qumicas parece resultar menos eficaz que los dems procedimientos e incluso puede ser peligroso. Si la hernia se produce en la columna cervical, pueden ser tiles la traccin y la utilizacin de un collarn cervical. La traccin es un procedimiento que tira de la columna vertebral para aumentar el espacio intervertebral y reducir la presin. Por lo general se aplica en el domicilio del paciente utilizando un mecanismo que estira hacia arriba el cuello y la mandbula. Para asegurar el uso correcto del equipo correspondiente solamente el mdico o el fisioterapeuta deberan prescribir la traccin. La mayora de los sntomas se controla con este sencillo procedimiento. Sin embargo, la ciruga puede estar indicada cuando el dolor y los sntomas apuntan que puede tratarse de una lesin nerviosa grave y progresiva.