DIRETRIZES EM FOCO

Doena do refluxo gastroesofgico: diagnstico

2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

AutoriA
Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

PArticiPAntes
Aloisio Carvalhaes, Angelo Paulo Ferrari Jnior, Antonio Frederico Magalhes, Ary Nasy, Celso Mirra Paula e Silva, Cludio L. Hashimoto, Dcio Chinzon, Edson Pedro da Silva, Eduardo G. H. Moura, Eponina Maria Oliveira Lemme, Farid Butros Iunan Nader, Fauze Maluf Filho, Gerson R. de Souza Domingues, Igelmar Barreto, Isac Jorge Filho, Ismael Maguilnik, Ivan Cecconello, Jaime Natan Eisig, Joaquim Prado P. de Moraes-Filho, Joffre Rezende Filho, Jos Carlos Del Grande, Jos Luiz Pimenta Modena, Jos Roberto Almeida, Lilian R. O. Aprile, Luciana Camacho-Lobato, Luciana Dias Moretzohn, Marcelo de Souza Cury, Marcio Matheus Tolentino, Marco Aurelio Santo, Marcos Kleiner, Marcus Tlio Haddad, Maria do Carmo Friche Passos, Olavo Mion, Osvaldo Malafaia, Paulo Roberto Savassi Rocha, Rafael Stelmach, Ricardo Aires Correa, Ricardo Correa Barbuti, Richard Gursky, Rimon Sobhi Azzam, Roberto El Ibrahim, Rubns Antonio Aissar Sallum, Roberto Oliveira Dantas, Schilioma Zaterka, Srgio Gabriel Silva de Barros, Tomas Navarro Rodriguez, Ulysses G. Meneghelli, Wilson Modesto Polara, Grupo de Esfago e Motilidade da Disciplina de Gastroenterologia Clnica do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva

lestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Stelmach R: Recebeu honorrios como palestrante para organizar atividade de ensino, para realizao de pesquisa, alm de consultoria, patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Ach, Bayer, Shering Plough, Boerhinger-Inghelhein, Eurofarma, Glaxo Smith Kline, Mantercorpe e Novartis. Barbuti RC: Recebeu honorrios como palestrante, organizao de atividades de ensino, realizao de pesquisa e consultoria patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Ach e Medley. Dantas RO: Recebeu honorrios como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca. Zaterka S: Recebeu honorrios para organizao de ensino e consultoria patrocinado pela empresa Janssen-Cilag. Navarro T: Recebeu honorrios como palestrante, organizao de atividade de ensino, consultoria e pesquisa, patrocinado pela empresa AstraZeneca. descrio
do mtodo de coletA de evidnciA

elAborAo

finAl

12 de julho de 2009

conflito de interesses Chinzon D: Recebeu reembolso para comparecimento em conferncias patrocinado pelas empresas Janssen; recebeu honorrios como palestrante e para consultoria patrocinado pelas empresas Janssen, AstraZeneca e Medley. Lemme EMO: Recebeu honorrio como palestrante patrocinado pela empresa AstraZeneca; recebeu honorrios por pesquisa patrocinada pela empresa Nycomed. Moraes F JPP: Recebeu reembolso por comparecimento a simpsio patrocinado pelas empresas AstraZeneca, Medley e Nycomed; recebeu honorrio como palestrante patrocinado pelas empresas AstraZeneca e Nycomed; recebeu honorrios para organizar atividade de ensino patrocinado pelas empresas Nykomed, Ach e AstraZeneca. Rezende Filho J: Recebeu honorrios como palestrante patrocinado pela empresa Nycomed. Mion O: Recebeu honorrio como pa-

Foi realizada busca nas bases EMBASE, SciELO/Lilacs, PubMed/MEDLINE e Biblioteca Cochrane, utilizando as palavras: signs, symptoms, endoscopy, gastroesophageal reflux, GERD, heartburn, NERD, GERD, esophagus, hydrogen-ion concentration, esophageal pH monitoring, ionselective electrodes, bravo, capsules, capsule endoscopy, electric impedance, extra-esophageal, asthma, atypical symptoms, chest pain, cough, globus sensations, hoarseness, otorhinolaryngologic diseases, pain, respiratory tract diseases, laryngitis, vomiting, biopsy, histology, dilatat*, DIS, intercellular, space*, endosonographies, echo, echo endoscopies, endoscopies, ultrasonic endoscopy, echoendoscopy, echo endoscopy, echo-endoscopies, ultrasonic, ultrasonic endoscopies, ultrasonography, endoscopic, endoscopic ultrasonography, endoscopic ultrasonographies, ultrasonographies, endoscopic, endosonography, sonography, pulmonary fibrosis, sleep disorders. Foram recuperadas cerca de 12.000 publicaes. Utilizando os filtros humans, sensitiv*, sensitivity and specificity, diagnos*, diagnosis, diagnostic, diagnosis, differential, randomized controlled trial, randomized AND controlled AND trial, clinical AND trial, clinical trials, random*, random allocation, therapeutic use, epidemiologic methods, relative AND risk*, relative risk, risks, cohort studies, cohort AND stud*, prognos*, first AND episode, cohort, foram selecionados 51 estudos para sustentar esta Diretriz, os quais conferiram grau de recomendao A ou B, que foram adaptadas ao nosso meio. Participaram das reunies especialistas que representavam importantes centros universitrios brasileiros e incluam gastroenterologistas clnicos, cirurgies digestivos, patologistas, endoscopistas, otorrinolaringologistas e pneumologistas.
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Diretrizes em foco

Graus

de recomendao e fora de evidncia:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

objetivo
Devido elevada prevalncia, a variedade nas formas de apresentao clnica e do impacto econmico, consequncias do prejuzo na qualidade de vida e de gastos com investigao clnico-laboratorial, tem-se estimulado a realizao de reunies internacionais de consenso. Por outro lado, a conduta diagnstica e teraputica da DRGE tem variado de centro para centro, o que constitui importante fator para a busca de evidncia cientfica sobre o assunto, motivando a realizao desta Diretriz, que procura responder a 14 questes clnicas diagnsticas de DRGE relevantes.

similhana positiva de 2,83 no diagnstico de DRGE. A ausncia do sintoma pirose ou queimao retroesternal tem sensibilidade de 33%, especificidade de 24%, razo de verossimilhana negativa de 0,44 para afastar o diagnstico de DRGE2(A). O uso do questionrio de doena do refluxo (RDQ) em pacientes de idade mdia de 41 anos e com sintomas de DRGE fornece sensibilidade de 87,5%, especificidade de 75,7%, com razo de verossimilhana positiva de 3,6 no diagnstico de DRGE e negativa de 0,16 para afastar o diagnstico3(A). Em pacientes com idade mdia de 42 anos e sintomas de DRGE, a utilizao de escala com sete sintomas, quando comparada esofagogastroduodenosocpia (EGD), fornece sensibilidade, especificidade, razo de verossimilhana de 74,3%, 71,6%, 2,61 e 0,36, respectivamente4(A). A resposta sintomtica aps quatro semanas de tratamento emprico com Esomeprazol 40 mg (86,4%) em pacientes com DRGE equivalente ao tratamento precedido de EDA (87,5%). Da mesma forma, aps o tratamento de manuteno com Esomeprazol 20 mg (24 semanas), uma proporo semelhante de pacientes permaneceu com resposta 71,8% versus 68,3%, respectivamente5(A). recomendAo Em populaes com 12% a 25% de prevalncia de DRGE, a presena dos sintomas pirose retroesternal e regurgitao eleva a certeza diagnstica para cerca de 40%. A realizao do exame de endoscopia digestiva alta no altera a evoluo clnica quando comparada ao tratamento emprico.

introduo
A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) uma das afeces mais frequentes na prtica mdica. A enfermidade agrupa, sob a mesma denominao, apresentaes clnicas to distintas como a pirose ocasional, a tosse crnica e a asma refratria e, no plano diagnstico, condies endoscpicas muito variadas, como, de um lado, a ausncia de leso e, de outro, a presena de complicaes importantes, como o esfago de Barrett. A DRGE a afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes ao mesmo, acarretando varivel espectro de sintomas e/ou sinais esofgicos e/ou extraesofgicos, associados ou no a leses teciduais.

2. Pacientes

maior do que duas vezes Por semana, Por Perodo no diGestiva alta normal

com sintomas tPicos, de frequncia

inferior a quatro semanas, com exame de endoscoPia

DRGE?

1. Pacientes adultos com manifestaes de DRGE (Pirose e ou reGurGitao), sem sintomas ou sinais de alarme (Perda de Peso, sanGramento, odinofaGia, disfaGia etc.), devem ser submetidos ao exame de endoscoPia diGestiva alta (EDA) antes do tratamento?
Em pacientes de idade na mdia de 45 anos, a presena dos sintomas pirose e queimao retroesternal aumenta o risco do diagnstico de DRGE, OR (odds ratio): 1,9 (1,3-2,7) e 1,6 (1,0-2,4), respectivamente. J a presena dos sintomas dor abdominal, torcica e nusea reduz o risco do diagnstico de DRGE, OR: 0,6 (0,4-0,9), 0,5 (0,3-0,8) e 0,7 (0,4-0,9), respectivamente1(A). Em pacientes com idade mdia de 54 anos, a presena do sintoma pirose ou queimao retroesternal tem sensibilidade de 67%, especificidade de 77%, razo de veros500
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Em pacientes com sintomas de DRGE e EDA negativa, de idade mdia de 47 anos, o escore de sintomas classificados como moderados e importantes no identifica pacientes DRGE, sensibilidade de 82%, especificidade de 22%, razo de verossimilhana positiva de 1,05 e negativa de 0,81. O teste com lansoprazol 60 mg ao dia por sete dias, no diagnstico de DRGE, confere sensibilidade de 97%, especificidade de 6%, razo de verossimilhana positiva de 1,03 e negativa de 0,036(A). O uso do questionrio de DRGE em pacientes de idade mdia de 41 anos e com sintomas de DRGE fornece sensibilidade de 87,5%, especificidade de 75,7%, com razo de verossimilhana positiva de 3,6 no diagnstico de DRGE e negativa de 0,16 para afastar o diagnstico3(A). recomendAo Em pacientes com DRGE no erosiva, com prevalncia de 20%, o uso do escore de sintomas (moderados ou severos) eleva a certeza diagnstica para, no mximo, 40%.

Doena Do refluxo gastroesofgico: Diagnstico

3. Pacientes com Pirose e exame de endoscoPia diGestiva alta sem eroses esofGicas devem ser submetidos PHmetria esofGica Para confirmao diaGnstica?

Em pacientes com endoscopia digestiva alta sem eroses esofgicas, com sintomas tpicos de refluxo, de idade mdia de 34,4 anos, a pHmetria esofgica, utilizando cut-off de 4,5% do tempo total, com pH < 4 durante o perodo de 24 h, tem especificidade de 90,4% e sensibilidade de 93,3%, com razo de verossimilhana positiva de 9,7 no diagnstico de DRGE e negativa de 0,07, para afastar diagnstico7(A). recomendAo Em pacientes com sintoma de DRGE e EDA sem eroses esofgicas e, portanto, com probabilidade pr-teste de cerca de 50%, a pHmetria esofgica anormal define o diagnstico de DRGE com certeza de 90% e, quando normal, afasta o diagnstico com certeza de cerca de 95%.

recomendAo Em pacientes com DRGE, o uso da cpsula para registro de pH sem fio, quando comparado pHmetria convencional, tem os seguintes benefcios: menos desconforto (NNT 4), menos interferncia nas atividades de trabalho (NNT 1), dirias e do sono. No entanto, a pHmetria convencional registra cerca de duas vezes mais episdios de refluxo nas 24 h. Os ndices de exames considerados anormais so semelhantes. Entretanto, em nosso meio, esse mtodo diagnstico pouco disponvel.

5. todo Paciente com manifestao lizar PHmetria esofGica?

atPica deve rea-

4. a

melHor do que a PHmetria esofGica convencional Para o diaGnstico de

cPsula Para reGistro de PH esofGico sem fio

DRGE?

Os pacientes submetidos ao estudo pela cpsula para registro de pH esofgico sem fio tiveram menos desconforto comparados queles submetidos pHmetria esofgica convencional, sendo que 73% e 97%, respectivamente, relataram algum desconforto at o final do monitoramento [RRA (reduo do risco absoluto): 24% - NNT (nmero necessrio para tratar): 4%, 23% e 45%, respectivamente, relataram muito desconforto (RRA = 22% - NNT = 5)]. Os pacientes monitorados pela cpsula para registro de pH esofgico sem fio tiveram menos interferncia nas atividades dirias, no sono e no trabalho do que a pHmetria convencional, sendo que 14% e 82%, respectivamente, tiveram algum impacto no trabalho (RRA = 68% - NNT = 1)8(B). Os efeitos adversos (na mdia) foram significativamente menores nos pacientes da cpsula para registro de pH esofgico sem fio do que na pHmetria convencional, assim como nas atividades fsicas, de trabalho e dirias. O nmero mdio de episdios de refluxo com menos de 5 minutos registrado pela pHmetria convencional (n = 129) foi duas vezes maior do que a cpsula para registro de pH esofgico sem fio (n = 53). Os ndices de exames considerados anormais foram semelhantes: cpsula para registro de pH esofgico sem fio (68%) e convencional (71%)9(B). Dos pacientes submetidos ao estudo pela pHmetria convencional e pela cpsula para registro de pH esofgico sem fio para o diagnstico de DRGE, utilizando-se o cut off de exposio cida esofgica de 2,9%, o nmero considerado DRGE foi semelhante, sendo, respectivamente, de 42,4% e 39,3% nas 24 h, e 60,0% nas 48h. Nas primeiras 24h, o nmero de eventos registrados foi significativamente maior na pHmetria convencional (n = 40) do que na cpsula (n = 23)10(B).

A sensibilidade e a especificidade da pHmetria esofgica para o diagnstico de DRGE, em pacientes com idade mdia de 55 anos, com histria de desconforto retroesternal, no cardaco e sem pirose ou regurgitao, so de 33,0% e 24,0%, respectivamente. A razo de verossimilhana positiva no diagnstico de DRGE nesses pacientes de 0,43, e negativa de 2,792(A). A prevalncia de DRGE (diagnstico por EDA, pHmetria esofgica e impedncia) em pacientes com sintomas atpicos (rouquido, tosse crnica e globus) de 63,4%, sendo que o diagnstico nesses pacientes por pHmetria de 46,3%, por impedncia de 48,8%, e os dois mtodos associados em 61,0%11(B). A anlise de pacientes com tosse crnica e idade mdia de 56 anos, com impedncia/pHmetria e pHmetria revelou que a maioria dos episdios (69,4%) ocorre independente de refluxo. Dos 30,6% associados a refluxo, apenas em 15,0%, a tosse precedida pelo refluxo gastroesofgico, que cido em 65,0%, fracamente cido em 29,0% e alcalino em 6,0%. Alm disso, a anlise de parte dos pacientes permitiu concluir que a sensibilidade e a especificidade da pHmetria e/ou dos sintomas de diagnstico de DRGE, quando comparadas com o clculo da probabilidade de sintomas associados (PSA), so de 71,0% e 37,0%, respectivamente, com razo de verossimilhana positiva de 1,1 e negativa de 0,7812(B). Em pacientes com sintomas atpicos (tosse crnica) e com pHmetria esofgica alterada para refluxo gastroesofgico cido (56,2%), o tratamento com omeprazol 40 mg ao dia por oito semanas resultou em ndice de resposta parcial de 40,8% e de no resposta de 55,1%. Entre os pacientes com diagnstico de DRGE que no receberam tratamento, 54,5% tiveram resoluo completa da tosse no seguimento de longo prazo (30 meses). No h diferena significativa na associao do refluxo com a tosse entre os pacientes que responderam e que no responderam ao tratamento13(B). A suspeita de DRGE em pacientes (40 anos de idade) com sintomas otorrinolaringolgicos (sensao de globus, tosse crnica, disfonia ou dor em garganta) pode ser investigada com pHmetria esofgica com dois canais, e comparada com pacientes com sintomas tpicos. H diferena significativa, com um nmero superior de refluxos
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e percentagem do tempo com pH < 4 nos pacientes com sintomas atpicos, com a anlise por meio do sensor proximal, e no h diferena dos ndices de refluxo quando a anlise feita pelo sensor distal. A proporo de pacientes com diagnstico de DRGE, com ou sem sintomas atpicos, , respectivamente (no sensor proximal), 61% e 22%14(B). Em distribuio de sintomas tpicos e atpicos de 27% e 73%, respectivamente, os pacientes com sintomas tpicos tm maior ndice de sintomas na pHmetria associada impedncia (48%) do que os pacientes com sintomas atpicos (25%)15(B). Na investigao de pacientes com sintomas de DRGE com pHmetria e impedncia, o refluxo cido est mais associado a pacientes com sintomas tpicos e o refluxo no cido, a pacientes com sintomas atpicos16(B). A sensibilidade (91%) e a especificidade (82%) do exame de pHmetria esofgica podem ser elevadas em condies nas quais a populao selecionada de DRGE de pacientes responsivos ao tratamento, que so comparados a pacientes no responsivos. Entretanto, sabe-se que a correlao entre resposta e pHmetria positiva elevada (verdadeiro + elevado) e que muitos pacientes com sintomas atpicos e pHmetria negativa seriam positivos impedncia (falso - elevado)17(B). Considerando que: 1. A maioria dos episdios atpicos ocorre independentemente de refluxo. Em 15,0% dos casos, a tosse precedida pelo refluxo. 2. O uso da pHmetria esofgica convencional em pacientes com dor torcica de origem no cardaca no tem valor no diagnstico de DRGE. 3. Os pacientes com tosse crnica com pHmetria normal ou alterada podem ter o mesmo resultado teraputico. 4. A presena de refluxo no cido ou fracamente cido, diagnosticada pela impedncia/pHmetria, em pacientes com sintomas atpicos (sensao de globus, tosse crnica, disfonia ou dor em garganta), elevada (adultos = 35%), sendo mais prevalente do que em pacientes com sintomas tpicos. recomendAo A pHmetria convencional em pacientes com sintomas atpicos no contribui no diagnstico de DRGE, apesar de aumentar o nmero de diagnsticos quando utilizada com duplo canal.

Na deteco do refluxo cido, a pHmetria comparada associao de pH e impedncia (padro ouro) tem especificidade de 68% no critrio pH < 4 e 67% no critrio ndice de sintoma. A percentagem em que o pH esteve < 4 foi significativamente maior na pHmetria do que na associao. Na deteco de refluxo fracamente cido, a pHmetria tem sensibilidade de 28%, quando comparada associao de mtodos, sendo que h 83% de falsopositivos18(A). A prevalncia de DRGE (diagnstico por EDA, pHmetria e impedncia) em pacientes com sintomas atpicos (rouquido, tosse crnica e globus) de 63,4%, sendo que o diagnstico nesses pacientes por pHmetria de 46,3%, por impedncia, de 48,8% e os dois mtodos associados, de 61,0%11(B). A anlise de pacientes com tosse crnica e idade mdia de 56 anos, com impedncia e pHmetria, revelou que a maioria (69,4%) ocorre independente de refluxo. Dos 30,6% associados a refluxo, apenas em 15,0% a tosse precedida pelo refluxo, que cido em 65,0%, fracamente cido em 29,0% e alcalino em 6,0%. Alm disso, a anlise de parte dos pacientes permitiu concluir que a sensibilidade e a especificidade da pHmetria e/ou dos sintomas de diagnstico de DRGE, quando comparadas com o clculo da probabilidade de sintomas associados (PAS), so de 71,0% e 37,0%, respectivamente, com razo de verossimilhana positiva de 1,1 e negativa de 0,7812(B). Considerando que: 1. O refluxo no cido ou fracamente cido est mais associado com os sintomas atpicos. 2. A prevalncia do refluxo no cido ou fracamente cido de 35%. 3. O uso da pHmetria no faz diagnstico de refluxo no cido. recomendAo Em pacientes com sintomas atpicos, a impedncia/pHmetria pode contribuir no diagnstico de DRGE.

7. os

Pacientes com

submetidos bioPsia esofGica?

DRGE

refratria devem ser

6. em

tribuio da imPedncia/PHmetria esofGica?

Pacientes com sintomas atPicos, qual a con-

Na investigao de pacientes com sintomas de DRGE com pHmetria e impedncia, o refluxo cido est mais associado a pacientes com sintomas tpicos e o refluxo no cido, a pacientes com sintomas atpicos16(B).
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O seguimento de pacientes com DRGE erosiva por um ano, sob tratamento com inibidor da bomba de prtons (IBP) (oito semanas de tratamento com 30 mg de lansoprazol por dia, seguido de tratamento de longo prazo com 15 ou 30 mg de lansoprazol ou 20 mg de omeprazol por dia), revela por meio da biopsia esofgica que h reduo da hiperplasia da lmina basal de alto grau de 51% para 2%, e h aumento do nmero de epitlio normal de 8% para 63%19(B). Em pacientes com DRGE submetidos ao exame de endoscopia digestiva alta e bipsia esofgica, no seguimento de tratamento com IBP por 90 dias, apresentando recuperao incompleta do epitlio, correlacionada com sinto-

Doena Do refluxo gastroesofgico: Diagnstico

mas espordicos, o tratamento com IBP pode ser estendido, aumentando a resposta, tambm correlacionada com a recuperao da dilatao do espao intercelular20(B). Apesar do tratamento com IBP, 25% dos pacientes com DRGE no erosiva progridem em dois anos para erosiva, graus A e B, segundo classificao de Los Angeles (LA), 0,6% para C e D e 0,5% para Esfago de Barrett. Dos pacientes que inicialmente tinham grau LA C/D e A/B, evoluem para Esfago de Barrett 5,8% e 1,4% dos casos, respectivamente21(B). Em pacientes com DRGE, a espessura da lmina prpria pr-tratamento est associada gravidade da esofagite. Aps o tratamento com esomeprazol, a espessura da lmina basal reduz significativamente nos pacientes com DRGE no erosiva e erosiva (particularmente na classificao de Los Angeles graus C e D)22(B). A utilizao de escore de alteraes histolgicas (hiperplasia da lmina basal, dilatao do espao intercelular, eosinofilia, neutrofilia, eroso/necrose, alongamento papilar), utilizando cut off > 2, diferencia pacientes DRGE no erosiva de pacientes sadios, com sensibilidade e especificidade de 76% e 85% (razo de verossimilhana positiva de 5 e negativa de 0,28) e pacientes com DRGE de pacientes sadios, com sensibilidade e especificidade de 84% e 85% (razo de verossimilhana positiva 5,6 e negativa de 0,18). Obs.: As bipsias foram realizadas duas na juno escamocolunar, duas a 2 cm e duas a 4 cm acima da juno23(B). Em pacientes com tratamento h dois anos, escores de alteraes histolgicas que no levam em considerao a dilatao do espao intercelular (hiperplasia da lmina basal, dilatao vascular, eosinofilia, neutrofilia, alongamento papilar), utilizando cut off > 2, diferenciam pacientes com DRGE comparando com sintomas e pHmetria esofgica, com sensibilidade e especificidade de 54% e 73% (razo de verossimilhana positiva de 2 e negativa de 0,63)24(A). Considerando que: Em pacientes sob tratamento prolongado de um ano com IBP: 1. Pode haver permanncia de alteraes histolgicas, independente da presena de sintomas e/ou sinais. 2. As alteraes histolgicas podem evoluir com piora. 3. A gravidade da esofagite acompanha o grau de alterao histolgica. recomendAo O seguimento de pacientes com permanncia de sintomas, em tratamento com IBP, pode ser mais bem estabelecido com o uso da endoscopia digestiva alta com bipsia esofgica, identificando sinais histolgicos (dilatao intercelular, espessamento da lmina basal etc.) com razo de verossimilhana positiva e negativa que eleva em seis vezes a probabilidade do diagnstico de DRGE, permitindo definir quanto a manuteno ou no do tratamento clnico.

8. qual o PaPel do esPao intercelular dilatado ao exame da mucosa esofGica no diaGnstico da DRGE?
Na avaliao composta de alteraes histolgicas no diagnstico de DRGE, a dilatao do espao intercelular como alterao isolada tem sensibilidade e especificidade de 86% e 70%, respectivamente, com razo de verossimilhana positiva de 2,86 e negativa de 0,223(B). Em pacientes com sintomas de DRGE submetidos ao exame de pHmetria esofgica, a presena do espao intercelular dilatado capaz de identificar pacientes com DRGE no erosiva e erosiva, com sensibilidade de 68,2% e 90,1%, respectivamente, e especificidade de 91,7%. As razes de verossimilhana positiva aumentam a probabilidade diagnstica em 8,2 e 10,8 vezes, respectivamente, e as negativas reduzem a probabilidade em 3 e 10 vezes, respectivamente25(B). Aps trs meses de tratamento com omeprazol 40 mg, 92% dos pacientes apresentaram recuperao do espao intercelular, assim como resoluo dos sintomas20(B). O dimetro do espao intercelular em pacientes com DRGE (erosiva e no erosiva) trs e duas vezes maior, no esfago distal e proximal, respectivamente, do que em pacientes sadios. Essas variaes de dimetro acompanham o tempo de exposio cida obtida na pHmetria26(B). Na mdia, o dimetro do espao intercelular em pacientes com DRGE (erosiva e no erosiva) cerca de quatro vezes maior do que em pacientes sem refluxo27(B). Em pacientes com sintomas de refluxo e de laringite crnica, o dimetro do espao intercelular cerca de trs vezes maior do que em pacientes sem sintomas28(B). A dilatao do espao intercelular em pacientes com DRGE est correlacionada com o escore de sintomas esofgicos e histolgico de esofagite29(B). recomendAo Analisar o dimetro do espao intercelular em bipsias de esfago, de pacientes com suspeita de DRGE, aumenta a probabilidade de certeza diagnstica (razo de verossimilhana positiva: 3 e negativa: 0,2). Alm disso, o dimetro permite analisar a resposta teraputica.

9. qual

o PaPel da Proliferao basal na lmina

PrPria no diaGnstico da

DRGE?

O seguimento de pacientes com DRGE por um ano sob tratamento com IBP (oito semanas de tratamento com 30 mg de lansoprazol por dia seguido de tratamento de longo prazo com 15 ou 30 mg de lansoprazol ou 20 mg de omeprazol por dia) revela, por meio da bipsia esofgica, que h reduo da hiperplasia da lmina basal de alto grau de 51% para 2%, e h aumento do nmero de epitlio normal de 8% para 63%19(B). H aumento no risco da presena de alteraes mnimas de esofagite, como a hiperplasia de clulas basais, em
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pacientes com DRGE no erosiva (43,5%), quando comparados queles sem refluxo gastroesofgico cido (sintomas e endoscopia) (10,2%) - aumento de risco de 33,3%. Aps o tratamento com IBP (esomeprazol 20 mg por quatro semanas), no h diferena na prevalncia da hiperplasia nos dois grupos30(B). Analisando o papel da presena da hiperplasia celular basal utilizando as medidas sensibilidade (35%) e especificidade (71%), verificamos que h pequeno impacto no diagnstico de DRGE (razo de verossimilhana positiva e negativa de 1,2 e 0,91)31(B). H sinais histolgicos de resposta na medida da espessura da lmina prpria com o uso de IBP quando a bipsia realizada 2 cm acima da linha Z, durante o exame de endoscopia digestiva alta. No h diferena entre os pacientes com DRGE erosiva e os com no erosiva e no h correlao entre a resposta histolgica e a melhora clnica22(B). Na avaliao composta de alteraes histolgicas no diagnstico de DRGE, a hiperplasia celular basal, como alterao isolada, tem sensibilidade e especificidade de 98% e 45%, respectivamente, com razo de verossimilhana positiva de 1,78 e negativa de 0,04, tendo, portanto, maior importncia para excluir o diagnstico ou doena ativa quando est ausente23(B). recomendAo Analisar a proliferao celular basal em bipsias de esfago, de pacientes com suspeita de DRGE, permite, na ausncia dessa alterao, excluir diagnstico ou doena em atividade (razo de verossimilhana negativa: 0,04). Entretanto, sua presena isolada pouco impacta no diagnstico (razo de verossimilhana positiva: 1,78). Apesar de a espessura celular basal permitir analisar a resposta teraputica (na ausncia), ela no est correlacionada com a clnica.

11. os Pacientes Para DRGE?

com asma devem ser investiGados

10. qual o PaPel do uso endoscPico no diaGnstico da DRGE?

H diferena significativa na espessura da parede esofgica entre pacientes com DRGE erosiva e no erosiva, avaliados pela ultrassonografia endoscpica, com envolvimento da parede distante das leses. No h correlao entre o tempo de sintomas e o grau de espessamento32(B). Em pacientes com DRGE erosiva, h correlao entre as alteraes estruturais da parede do esfago inferior, identificadas pela ultrassonografia endoscpica, e o comprometimento funcional do esfago (pressrico)33(B). recomendAo H informao cientfica restrita e pouco consistente avaliando o uso da ultrassonografia endoscpica nas alteraes estruturais da parede esofgica de pacientes com DRGE erosiva, sem aplicabilidade clnica no momento.
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A regurgitao frequente (maior que uma vez por semana) ou o refluxo de cido no esfago proximal excessivo (maior que 1,1% do tempo total ao exame de pHmetria esofgica com duplo canal) podem predizer a melhora de 20% nos sintomas da asma, com o uso de omeprazol dirio 20, 40 ou 60 mg por trs meses, com sensibilidade de 100% e especificidade de 44%, refletindo na certeza de resposta com razo de verossimilhana positiva de 1,78 e negativa de 0 (zero)34(B). Em teraputica com pantoprazol 40 mg por dia durante 12 semanas, h melhora nos sintomas e na qualidade de vida, sem impacto nas provas de funo respiratria, em pacientes com asma e sintomas respiratrios relacionados ao refluxo gastroesofgico35(A). Omeprazol 20 mg duas vezes ao dia e domperidona 10 mg trs vezes ao dia durante 16 semanas reduzem o escore de sintomas matutinos em 8,5% (17,4% vs. 8,9%), o escore de sintomas noturnos em 14,2% (19,6% vs. 5,4%) e o escore de sintomas de refluxo em 7,1% (8,7% vs. 1,6%)36(A). O uso de lansoprazol 30 mg duas vezes ao dia por 24 semanas, em pacientes com asma e refluxo gastroesofgico, reduz o risco de exarcebao da asma em 12,3% NNT 837(A). A prevalncia de sintomas de refluxo gastroesofgico em pacientes asmticos pode ser de 82%. Os sintomas de refluxo tm sensibilidade de 92% e especificidade de 35% no diagnstico de DRGE em pacientes asmticos com e sem pH esofgico alterado (razo de verossimilhana positiva e negativa de 1,41 e 0,22)38(A). Em pacientes com e sem sintomas de refluxo e pH anormal, a presena de chiado tem sensibilidade e especificidade de 65% e 58% (razo de verossimilhana positiva e negativa de 1,54 e 0,60) e tosse, de 98% e 72% (razo de verossimilhana positiva e negativa de 3,5 e 0,02)38(A). recomendAo A presena de sintomas de refluxo em pacientes asmticos aumenta pouco a probabilidade de certeza diagnstica. O tratamento com IBP tem NNT de 8 para reduo na exacerbao de sintomas asmticos, em pacientes com DRGE. Em pacientes asmticos com sintomas de refluxo, a pHmetria normal prediz a ausncia de resposta teraputica.

12. Pacientes com doena intersticial Pulmonar (fibrose Pulmonar) devem ser investiGados Para DRGE?
Em pacientes com fibrose pulmonar idioptica, 67% tm refluxo gastroesofgico. Sintomas tpicos de refluxo conferem para diagnstico de DRGE, sensibilidade de 65% e especificidade de 71%. As razes de verossimilhana positiva e negativa so 2,24 e 0,49, respectivamente39(A).

Doena Do refluxo gastroesofgico: Diagnstico

A prevalncia de DRGE em pacientes com fibrose pulmonar idioptica pode ser de 87%, sendo que apenas 47% desses pacientes apresentavam sintomas de refluxo40(A). A prevalncia de DRGE em pacientes com asma pode ser inferior (68%), sendo que pacientes com fibrose pulmonar podem ter mais refluxo gastroesofgico na regio distal do esfago do que pacientes com asma (76% vs. 57%)40(A). O risco de DRGE em pacientes com fibrose pulmonar pode ser de 94,1%, comparado com pacientes sem fibrose de risco de 50%. Somente 25% dos pacientes tm sintomas tpicos de refluxo41(B). recomendAo A associao de fibrose pulmonar na DRGE elevada. Os sintomas tpicos de refluxo nesses pacientes aumentam pouco a probabilidade de certeza diagnstica.

(apneia ou hipopneia), apesar de no haver correlao entre os eventos e a magnitude do ndice de apneiahipopneia46(B). recomendAo H associao entre DRGE e a apneia e/ou distrbios do sono. H correlao direta entre a intensidade dos sintomas da DRGE e dos distrbios do sono. No h correlao direta entre a intensidade dos sintomas da DRGE e a apneia do sono. Entretanto, h correlao direta entre os eventos de refluxo cido e os distrbios de sono e apneia.

14. Pacientes

com sinais suGestivos de larinGite

Posterior devem ser investiGados Para

DRGE?

13. Pacientes com aPneia e/ou distrbio do sono devem ser investiGados Para DRGE?
Pacientes com apneia do sono tm mais eventos de DRGE em 8 horas do que pacientes sem apneia do sono, e tempo maior de pH < 4,0 ao exame de pHmetria esofgica. Em pacientes com apneia do sono, 53,4% dos episdios de refluxo so relacionados com apneia e hipopneia, e 46,8% de todas as apneias so relacionadas a episdios de refluxo42(B). Em pacientes em avaliao para distrbios do sono, a avaliao pelo escore RDQ (Reflux Disease Questionnaire) identificou 12,8% de pacientes com DRGE. A sonolncia excessiva est associada intensidade dos sintomas de DRGE. Os pacientes com DRGE tiveram mais sonolncia durante o dia43(B). Utilizando-se o GERD Symptom Assessment Score (GSAS) e o questionrio Sleep Heart Health Study Sleep Habits (SHHS), verifica-se associao positiva entre os distrbios do sono e a gravidade dos ndices de sintomas. Um nmero maior de despertar durante o sono tambm est associado a maiores ndices de sintomas de DRGE. Verifica-se ainda que pior qualidade do sono est relacionada a nmero maior de eventos de refluxo na pHmetria44(B). Nos pacientes com apneia do sono, a pirose retroesternal ou a regurgitao no esto relacionadas com a gravidade da apneia45(B). Em pacientes com apneia do sono, 81% de todos os eventos cidos so associados a eventos respiratrios
Tabela 1 Fatores associados DRGE Sintomas Tosse Globus Rouquido Dor na garganta Sensibilidade % 31 3 44 10

Os sintomas (pigarro, tosse, globus, dor de garganta ou rouquido) de pacientes com laringite crnica posterior no melhoram com o uso de esomeprazol 40 mg ao dia por 16 semanas, quando comparados ao placebo47(A). Aps trs meses de tratamento com lansoprazol 30 mg, no houve diferena no nmero de pacientes com laringite crnica que tiveram resoluo parcial ou total dos sintomas (tosse, globus, dor de garganta ou rouquido) quando comparado ao placebo48(A). Em pacientes com sintomas de laringite crnica, comparados queles com sintomas de pirose retroesternal e/ou regurgitao, h discrepncia entre os sintomas e os parmetros de refluxo (ao exame de pHmetria esofgica). Trinta e trs por cento dos pacientes com laringite tm refluxo significativo, mas no tm sintomas tpicos de refluxo. Episdios de refluxo laringofarngeo ocorreram sem diferena entre pacientes com sintomas de laringite e tpicos. Episdios de refluxo gastroesofgico no esfago distal ao exame de pHmetria esofgica ocorreram tambm sem diferena entre os dois grupos49(B). No h correlao entre os sintomas de laringite crnica e o grau de refluxo larngeo. A pirose retroesternal foi pior no grupo com refluxo larngeo do que em pacientes sem refluxo. Alm disso os pacientes com refluxo larngeo tiveram maior refluxo distal (nmero de episdios e porcentagem de tempo com pH < 4 ao exame de pHmetria esofgica) do que os pacientes sem refluxo larngeo50(B). Os sintomas de laringite crnica, quando isoladamente comparados pHmetria no diagnstico de DRGE, fornecem razo de verossimilhana insuficiente para aumentar a certeza diagnstica (Tabela 1)51(B).

Especificidade 53 91 67 88

Razo positiva 0,65 0,33 1,35 0,83

Razo negativa 1,30 1,06 0,82 1,02

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Diretrizes em foco

As razes de verossimilhana positiva < 1 e negativa > 1 definem sinais e sintomas que dificultam o diagnstico da DRGE51(B). recomendAo A resposta ao teste teraputico com IBP em pacientes com sintomas de laringite crnica (tosse, globus, dor de garganta ou rouquido) no aumenta a probabilidade isolada de diagnstico de DRGE. Os sintomas de laringite crnica e tpicos de refluxo gastroesofgico ocorrem dissociados da frequncia e da intensidade do refluxo cido (Figura 1).

9.

10.

11.

12.

13. Pirose/Regurgitao Prevalncia 20%) (+) EDA

(50%) (90%)

(-) Exames Biopsia

(70%)

14.
(70%)

DRGE Teste teraputico (-) (-) 15. 16. 17. 18.

(90%)

pHmetria (+) DRGE (-)

ptica (+) DRGE (-)

Eletrnica (+) DRGE

(+)

Impedanciometria Excluir DRGE

DRGE (refluxo no cido)

Figura 1 Fluxograma de diagnstico da doena do refluxo gastroesofgico.

19.

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