Captulo 44 - Sistema Nervoso

Anthony J. Nicholls A uremia est acompanhada do funcionamento desordenado dos sistemas nervosos central e perifrico. Os problemas neurolgicos tambm surgem nos pacientes de dilise como uma complicao do tratamento, devido a perturbaes metablicas ou hemostase desordenada. Este captulo limita-se aos distrbios cerebrais, neuropatia e convulses; a toxicidade pelo alumnio considerada no Cap. 31, e a fraqueza muscular, no Cap. 43.

I. Alteraes no sistema nervoso central

Os sintomas cerebrais ocorrem em quatro situaes nos pacientes de dilise: (1) obnubilao aguda no associada prpria dilise, encontrada como um aspecto da uremia avanada ou em um paciente submetido dilise previamente estvel; (2) funcionamento cerebral alterado durante ou imediatamente aps a dilise; (3) demncia crnica nos pacientes submetidos dilise regular, e (4) perturbaes subclnicas da funo cognitiva nos pacientes tratados, aparentemente, de forma adequada. A. Obnubilao aguda no associada ao procedimento de dilise 1. Encefalopatia urmica. A encefalopatia um aspecto cardinal da uremia no tratada. As manifestaes iniciais so sutis: afetividade diminuda, irritabilidade e relaes desarmnicas com as outras pessoas. A avaliao formal nesse estgio pode revelar dano cognitivo ou psicomotor, e potenciais cerebrais relacionados aos eventos (formas de ondas no EEG provocadas por estmulos mdios) podem estar anormais. Com o avano da uremia, a lassido cede lugar para desorientao, confuso, delrio, letargia e, num estgio pr-terminal, coma. H perturbaes motoras que acompanham o processo: tremor, mioclonia e asterixe (tremor das extremidades). Esses sinais principais da encefalopatia urmica regridiro, de forma confivel, em torno de uma semana aps o incio da dilise regular; se isso no acontecer, deve-se pensar em um diagnstico alternativo ou adicional. 2.Intoxicao aguda por alumnio. Nos pacientes que recebem alumnio com citrato sob qualquer forma (soluo de Shohl, citrato de clcio ou analgsicos efervescentes como Alka-Seltzer), foi descrita recentemente uma sndrome de neurotoxicidade aguda, caracterizada por agitao, confuso, convulses, contraes musculares mioclnicas e coma. A sndrome aguda tambm pode ser vista quando a soluo de dilise est altamente contaminada com alumnio ou no curso da terapia com deferoxamina (DFO) (ver Cap. 31). O nvel plasmtico de alumnio, em geral, est acima de 500 mg/litro, e as alteraes tpicas do EEG (surtos multifocais de atividade de onda lenta ou delta, freqentemente acompanhados de picos) esto presentes. A maioria dos pacientes estudados morreu, apesar da instituio da terapia com DFO. 3. Outras causas de obnubilao aguda. O Quadro 44-1 relaciona as principais condies a serem consideradas em tais casos. O histrico adequado, o exame clnico e as pesquisas especiais (incluindo tomografia computadorizada do crebro) geralmente revelam o diagnstico. B. Disfuno cerebral aguda durante ou imediatamente aps a dilise 1. Sndrome do desequilbrio. s vezes, a correo rpida da uremia avanada complicada por uma sndrome caracterstica de disfuno neurolgica que surge na ltima parte da dilise ou logo aps. Em geral, a hemodilise est envolvida, mas o desequilbrio tambm pode ocorrer com dilise peritoneal. Na sua forma mais branda, a sndrome est limitada a desassossego, dor de cabea, nuseas e vmitos; manifestaes mais graves incluem confuso e convulses significativas. Acredita-se que a sndrome ocorra devido a edema cerebral como conseqncia do no retardo nas trocas osmolares entre o sangue e o crebro durante a dilise, mas as alteraes do pH cerebral tambm podem ter importncia. O desequilbrio ocorre de forma importante em pacientes no dialisados previamente, mas aspectos menores podem complicar a terapia crnica. A infuso de soluo de manitol a 20% em uma velocidade de 50 ml/hora durante a hemodilise inicial, associada a uma dose nica de um anticonvulsivante (p. ex., diazepam), impedir as principais manifestaes da sndrome. mais provvel a ocorrncia de desequilbrio quando os pacientes em estados avanados de uremia so dialisados por perodos de tempo excessivamente longos durante suas primeiras sesses do tratamento. A dilise inicial deve ser relativamente curta, de forma a reduzir lentamente os nveis sricos elevados de uria, durante o curso de alguns dias (ver Cap. 5). 2. Hemorragia intracraniana. O diagnstico diferencial mais importante da sndrome do desequilbrio por hemodilise a hemorragia intracraniana precipitada ou agravada por anticoagulao durante a hemodilise. A hemorragia subdural espontnea tpica, mas os sangramentos intracranianos ou subaracnideos no so incomuns. Este um problema particular dos pacientes com rins policsticos, que podem apresentar aneurismas intracranianos. Dor de cabea ocorre tanto no desequilbrio quanto na hemorragia cerebral inicial, mas o padro de recuperao diferente. Assim, o paciente cujo curso clnico seja atpico para desequilbrio deve ser avaliado quanto possvel hemorragia intracraniana por meio de tomografia computadorizada. O manejo semelhante ao realizado nos pacientes no-urmicos. Deve ser utilizada dilise sem heparina. 3. Outras causas. Distrbios metablicos e hipotenso tambm podem mimetizar o desequilbrio (ver Quadro 44-2). Estas alteraes podem ser excludas avaliando-se a presso sangnea e requerendo-se testes laboratoriais simples. A toxicidade pelo alumnio (alm das manifestaes agudas descritas anteriormente e da sndrome crnica discutida a seguir) pode originar sintomas subagudos no SNC, semelhantes aos da sndrome

do desequilbrio, a qual, s vezes, parece piorar logo aps a dilise (ver Cap. 31). C. Demncia crnica. O envenenamento por alumnio nos pacientes submetidos dilise causa uma demncia mioclnica progressiva altamente caracterstica. Os sinais iniciais tpicos incluem gagueira (ver Quadro 31-1). Os sinais e os sintomas podem estar exacerbados pela dilise e pela administrao de DFO. O diagnstico de demncia relacionada ao alumnio deve ser pesquisado atravs de um EEG, o qual pode mostrar as alteraes de surtos multifocais caractersticas da atividade delta ou teta, e tambm atravs da avaliao dos nveis sricos de alumnio e da realizao de um teste de infuso de DFO para ajudar mensurar a carga de alumnio corporal. O tratamento est descrito no Cap. 31. Os pacientes com demncia progressiva submetidos dilise, nos quais o envenenamento por alumnio tenha sido excludo, podem sofrer de alguma forma de doena cerebrovascular progressiva. O Quadro 44-3 relaciona um diagnstico diferencial breve da demncia crnica nesta populao. Placas ateromatosas disseminadas, comumente encontradas nos pacientes submetidos dilise, os predispem ao desenvolvimento de demncia multienfarto. necropsia, o crebro desses pacientes contm infartos lacunares mltiplos nos glnglios basais, no tlamo, na cpsula interna, ponte e no cerebelo. Clinicamente, esses pacientes se apresentam com um declnio progressivamente gradual do funcionamento intelectual e neurolgico e podem apresentar uma variedade de sinais neurolgicos de acordo com o local dos infartos. O diagnstico de hematoma subdural crnico como uma complicao de tratamento com anticoagulantes deve ser sempre considerado como uma possibilidade, pois a doena pode apresentar-se com pseudodemncia, sonolncia e confuso. O diagnstico feito por TC. Distrbios metablicos, incluindo intoxicao por drogas, so excludos por meio de testes laboratoriais simples e por um histrico cuidadoso de ingesta de drogas. D. Disfuno cognitiva subclnica. A encefalopatia urmica subclnica pode estar presente nos pacientes submetidos dilise crnica, caso seja propiciada dilise inadequada. As possveis razes incluem a no-adeso prescrio, recirculao no acesso vascular e transporte peritoneal prejudicado (ver Cap. 6 para discusso sobre a adequao de hemodilise e Cap. 18 para teste de transporte peritoneal). Por outro lado, a depresso grave (e s vezes a ansiedade) pode prejudicar a funo cognitiva, porm essa alterao pode ser detectada somente se for realizada uma avaliao neuropsicolgica detalhada e regular. A sndrome de demncia em dilise induzida por alumnio encontra-se descrita no Cap. 31; alteraes sutis e no reconhecidas na funo cerebral devido ao acmulo de alumnio podem ocorrer como conseqncia da terapia com quelantes de fsforo que contenham alumnio. Recentemente, o uso disseminado de eritropoetina humana recombinante (EPO) levou conscientizao de que algumas das perturbaes cerebrais crnicas dos pacientes de dilise so atribuveis anemia; os potenciais relacionados a eventos e os ndices de testes neuropsicolgicos melhoram aps o tratamento da anemia com EPO. E. Distrbios do sono. A perturbao do sono um aspecto integral da uremia, afetando 50% dos pacientes de hemodilise e de dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD). No est relacionada com a depurao total de uria (Kt/V) ou com outros marcadores de quantidade de dilise, mas pode ser agravada pela ingesta de cafena, por tabagismo e ansiedade. A dependncia crnica de hipnticos noturnos comum na populao com insuficincia renal. A apnia do sono nos pacientes submetidos dilise discutida no Cap. 38. F. Perturbaes visuais/auditivas. Uma sndrome de perda aguda visual (ou mais raramente auditiva) foi descrita como uma complicao relativamente freqente da terapia por DFO, especialmente quando so utilizadas altas dosagens. A perda aguda da viso tambm tem ocorrido devido leucoembolia de artria da retina. As perturbaes visuais nos pacientes submetidos dilise so discutidas no Cap. 37. G. Espondilopatia atlantocervical. Foram descritas instabilidade progressiva do pescoo e compresso da medula nos pacientes submetidos dilise a longo prazo. A causa amiloidose destrutiva derivada da beta2microglobulina; os depsitos podem ser vistos por ressonncia magntica. A descompresso precoce vital para evitar incapacitao grave. Ver Cap. 43 para uma discusso mais completa sobre amiloidose e suas complicaes.

II. Neuropatia
A. Neuropatia urmica. A neuropatia urmica uma polineuropatia mista sensorial e motora, distal, simtrica. Tipicamente, envolve mais as pernas do que os braos. As manifestaes clnicas incluem parestesia nos ps, disestesia dolorosa, ataxia e fraqueza. O sentido de posio e o limiar vibratrio esto freqentemente prejudicados. Os estudos fisiolgicos mostram retardo da conduo motora nervosa e dos potenciais de ao sensorial. Acredita-se que a condio se deva a uma ou mais toxinas retidas na uremia e na remoo inadequada por hemodilise. Com a dilise eficaz, as manifestaes clnicas da neuropatia urmica so incomuns, mas as manifestaes subclnicas podem ser detectadas em mais de 50% dos pacientes submetidos dilise. A monitorao eletrofisiolgica seriada tem sido utilizada para avaliar a adequao dos esquemas de dilise, mas no empregada de forma rotineira. Se surgirem sinais clnicos de neuropatia perifrica, a adequao do tratamento de dilise dever ser avaliada de forma cuidadosa, utilizando-se a modelagem cintica de uria. Para os pacientes submetidos hemodilise que so dialisados trs vezes por semana, deve ser propiciada uma Kt/V de pelo menos 1,2-1,4, e no mnimo 1,4 se a durao da sesso de dilise for curta. Deve ser checado o valor de uria srica 30 minutos aps a dilise, e a Kt/V corporal total deve ser refeita utilizando-se a Fig. 6-1. Esta Kt/V "equilibrada" refletir melhor a quantidade real de terapia que est sendo fornecida e pode identificar o paciente no qual ocorre, normalmente, um alto grau de rebote de uria ps-dilise. Pode ser benfica uma troca para membrana de alto fluxo a fim de aumentar a remoo de molculas mdias. Alternativamente, os sintomas podem ser melhorados atravs da troca para uma forma contnua de dilise peritoneal. Na anlise

final, as manifestaes clnicas so mais confiavelmente revertidas por meio de transplante renal bemsucedido. B. Diagnstico diferencial. Em muitos pacientes com polineuropatia, a neuropatia urmica deve ser diferenciada da perturbao da funo nervosa perifrica devido a uma doena sistmica subjacente (p. ex., amiloidose ou diabetes melito). O Quadro 44-4 d uma lista abreviada de distrbios a serem considerados no diagnstico diferencial de neuropatia de doena renal em estgio final. C. Mononeuropatias. A parestesia nas extremidades tambm pode ser devida a uma mononeuropatia. A mononeuropatia mais comum nos pacientes submetidos dilise afeta o nervo mediano do punho (sndrome do tnel do carpo). Tipicamente, este problema envolve o brao com a fstula, mas pode ser bilateral. A patognese e o manejo da sndrome do tnel do carpo so discutidos no Cap. 43. Ocasionalmente, a posio prolongadamente recostada durante o procedimento de hemodilise pode predispor a paralisias dos nervos ulnar e peroneal. D. Sndrome das pernas inquietas. Tipicamente, os pacientes se queixam de dor ou de desconforto nas pernas, freqentemente durante o sono ou descanso, o qual s pode ser aliviado movendo-se as pernas. No est claro at que ponto esta condio comum est relacionada polineuropatia urmica. A sndrome das pernas inquietas pode responder administrao de benzodiazepnicos, em particular ao clonazepam. E. Neuropatia autonmica. Esta patologia raramente ocorre na insuficincia renal na ausncia de diabetes e pode contribuir para a ocorrncia de hipotenso durante a hemodilise (ponto controverso) e para a impotncia no sexo masculino. A atividade do sistema nervoso simptico tonicamente aumentada, medida por microneurografia do nervo peroneal, est presente e pode contribuir para a hipertenso.

III. Convulses
A. Etiologia. As convulses no so incomuns nos pacientes de dilise. Convulses generalizadas fazem parte da encefalopatia urmica avanada. As convulses tambm podem ser uma manifestao da sndrome do desequilbrio grave, conforme discutido anteriormente. O Quadro 44-5 relaciona as condies mais comumente associadas. A hemorragia intracraniana freqentemente leva a convulses focais, ao passo que a maioria das outras causas leva a convulses generalizadas. B. Fatores predisponentes. As convulses caracterizam tanto a encefalopatia induzida por alumnio quanto a hipertenso grave. Nas crianas com insuficincia renal, a incidncia de convulses mais alta do que nos adultos. A hipocalcemia pr-dilise pode resultar em convulses durante ou logo aps a dilise, devido queda no nvel de clcio srico ionizado associada com a correo rpida da acidose. A hipoglicemia pode ocorrer se for utilizada soluo de dilise sem glicose. A incidncia de convulses nos pacientes tratados com EPO tem sido cuidadosamente acompanhada; o risco parece ser de 1 convulso por 13 pacientes-anos de terapia, com o risco mais alto durante os primeiros meses de tratamento. H pouca evidncia de um excesso de convulses em pacientes normotensos mantidos sob EPO; entretanto, quando o hematcrito aumenta, existe tendncia para um aumento concomitante da presso sangnea. Este pode provocar encefalopatia hipertensiva e convulses, se o grau de aumento da presso sangnea exceder a capacidade da circulao cerebral de alterar seus limiares auto-reguladores. As convulses tendem a ser mais comuns nos pacientes que tomam uma variedade de drogas "epiletognicas". As penicilinas e as cefalosporinas so agentes ofensores comuns, especialmente quando suas doses no so reduzidas de forma adequada na insuficincia renal. O Quadro 44-5 apresenta uma seleo de outras drogas epiletognicas. C. Diagnstico. A eletroencefalografia de valor limitado na avaliao de convulses em pacientes de dilise. Os pacientes com insuficincia renal raramente apresentam um EEG normal, sendo os achados anormais mais comuns a voltagem reduzida, a perda da atividade alfa e o aparecimento de retardo na onda delta, usualmente frontal, peridico e simtrico. De qualquer forma, improvvel a distino pelo EEG das vrias causas de convulses relacionadas no Quadro 44-5, sendo mais apropriada a pesquisa para envenenamento por alumnio, uma causa metablica subjacente, uma complicao do procedimento de dilise ou uma leso intracraniana estrutural. D. Preveno. Freqentemente os pacientes suscetveis podem ser identificados (ver Quadro 44-5). A preveno do desequilbrio por dilise foi discutida anteriormente. Os pacientes com nveis sricos de clcio ionizado baixos podem receber clcio EV no incio da dilise, e pode ser utilizado um dialisado com alta concentrao de clcio. A presso sangnea precisa ser monitorada cuidadosamente durante o incio da terapia com EPO, e a dose de medicao anti-hipertensiva pode requerer aumento. E. Manejo. O tratamento emergencial de convulses deve comear com a interrupo da dilise e com a confirmao da desobstruo da via area. O sangue deve ser colhido imediatamente, e os valores de glicose, clcio e outros eletrlitos sricos devem ser determinados. A glicose EV deve ser administrada se houver suspeita de hipoglicemia. Se as convulses persistirem, podem-se ento infundir 5-10 mg de diazepam EV lentamente. A infuso pode ser repetida a intervalos de 5 minutos, at uma dosagem total mxima de 30 mg. A terapia com diazepam pode ser acompanhada por uma dose de carga de fenitona na quantidade de 10-15 mg/kg, administrados por infuso EV lenta, numa velocidade abaixo de 50 mg/minuto, com acompanhamento eletrocardiogrfico constante, para proteger contra bradicardia induzida por fenitona, bloqueio da conduo atrioventricular ou outras arritmias. F. Profilaxia com drogas. A profilaxia das convulses recorrentes geralmente, eficaz com a administrao

de fenitona, carbamazepina ou valproato sdico. Acessos de encefalopatia devidos dilise respondem melhor aos benzodiazepnicos, particularmente ao clonazepam. O Quadro 44-6 relaciona o esquema de doses e outros dados farmacocinticos para anticonvulsivantes nos pacientes submetidos dilise. 1. Fenitona a. Meia-vida plasmtica reduzida. A meia-vida da fenitona est reduzida nos pacientes submetidos dilise, resultando em nveis plasmticos mais baixos com a dose teraputica usual. b. Aumento da frao livre na uremia. Normalmente, 90% da fenitona esto ligados protena, e o efeito da droga proporcional ao nvel de droga livre (no-ligada). Os nveis sangneos teraputicos normais da fenitona total (ligada mais no-ligada) so usualmente de 10-20 mg/ml, correspondendo a cerca de 1-2 mg/ml da fenitona livre. Na uremia (e tambm com nveis sricos de albumina baixos) a frao de fenitona noligada pode aumentar de 10 para 15-30%, resultando em um efeito da droga mais acentuado para qualquer nvel sangneo de fenitona total. c. Nveis falsamente altos com mtodos base de imunoensaio na uremia. Nos pacientes urmicos, muitos metablitos inativos da fenitona podem acumular-se, e so colhidos de forma quase indiscriminada pelos mtodos usuais de imunoensaio (p. ex., imunoensaio de enzima multiplicada ou EMIT), resultando em leituras imprecisamente altas. Os mtodos cromatogrficos (p. ex., cromatrografia gasosa-lquida) no esto sujeitos a este erro. O valor de superestimativa pelo procedimento EMIT, inicialmente considervel, agora menor devido aos aperfeioamentos no procedimento de imunoensaio. d. Recomendaes teraputicas. As doses usuais de carga e de manuteno de fenitona devem ser administradas (ver Quadro 44-6); deve-se administrar uma dose diria dividida de manuteno, por causa da meia-vida plasmtica reduzida. Embora a quantidade de droga administrada dependa da resposta clnica, o nvel sangneo, alvo de fenitona total avaliado por um procedimento cromatogrfico deve estar na faixa de variao de cerca de 4-10 mg/ml. G. Outras drogas anticonvulsivantes. Entre 75-100% da dose usual da carbamazepina, daetossuximida e do cido valprico podem ser administrados nos pacientes submetidos dilise. A ligao do cido valprico s protenas pode estar reduzida na uremia. A carbamazepina no bem removida por meio de dilise. O cido valprico levemente dialisado (cerca de 5% de uma dose so removidos). A etossuximida bastante dialisvel, e pode ser necessria uma suplementao ps-hemodilise. Quarenta por cento da primidona so excretados pelos rins, e ela moderadamente dialisvel. A primidona deve ser utilizada com extrema cautela nos pacientes submetidos dilise; deve-se esperar pela necessidade de uma dose bastante reduzida, e pode ser necessrio um suplemento ps-hemodilise. O fenobarbital pode ser administrado base de 75-100% da dose usual. O fenobarbital dialisvel, e uma dose deve ser esquematizada aps o tratamento pela dilise. A vigabatrina, um inibidor da GABA-transaminase recentemente introduzida no mercado, eliminada pelos rins. necessria uma reduo maior da dosagem nos pacientes submetidos dilise (ver Quadro 44-6). Leituras Selecionadas Altmann, P., et al. Disturbance of cerebral function by aluminum in haemodialysis patients without overt aluminum toxicity. Lancet ii:7, 1989. Bazzi, C., et al. Uremic polyneuropathy: A clinical and electrophysiological study in 135 short- and long-term hemodialyzed patients. Clin. Nephrol. 35:176, 1991. Biasoli, S., et al. Uremic encephalopathy; An updating. Clin. Nephrol. 25:57, 1986. Bolton, C. F., and Young, G. B. (eds.). Neurological Complications of Renal Disease. Boston: Butterworth, 1990. Edmunds, M. E., and Walls, J. Pathogenesis of seizures during recombinant human erythropoietin therapy. Semin. Dial. 4:163, 1991. Glenn, C. M., et al. Dialysis-associated seizures in children and adolescents. Pediatr. Nephrol. 6:182, 1992. Kiley, J. E. Residual renal and dialyser clearance, EEG slowing, and nerve conduction velocity. ASAIO J. 4:1, 1981. Lindholm, B., et al. Progress of peripheral uremic neuropathy during continuous ambulatory peritoneal dialysis. ASAIO Trans. 28:263, 1982. Marsh, J. T., et al. Electrophysiological indices of CNS function in hemodialysis and CAPD. Kidney Int. 30:957, 1986. Marsh, J. T., et al. rHuEPO treatment improves brain and cognitive function of anemic dialysis patients. Kidney Int. 39:155, 1991. Nissenson, A. R., et al. Central nervous system function in dialysis patients-a practical approach. Semin. Dial. 4:115, 1991. Tattersall, J. E., et al. Rapid high-flux dialysis can cure uremic peripheral neuropathy. Nephrol. Dial. Transplant. 7:539, 1992.

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Fonte: https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/nefrolog/livro1/cap/cap44.htm Download em 26 de janeiro de 2012.

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Manual de Dilise - 2 Ed
Autor: John T.Daugirdas; Todd S.Ing Editora: Medsi Editora Mdica e Cientfica Ltda Publicao: 1996 Edio: 4 Pginas: 240