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Direccin General de Industria, Energa y Minas

CONSEJERA DE ECONOMIA Y HACIENDA

Etiqueta del Registro

Comunidad de Madrid

SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO INDUSTRIAL

(Establecimientos y Actividades Industriales) 1.-Tipo de solicitud:
AMPLIACIN CAMBIO DE TITULARIDAD NUEVA INDUSTRIA TRASLADO REVISIN DEL REGISTRO INDUSTRIAL

MOD 4.1.1

2.- Datos del interesado:

NIF/CIF Nombre/Razn Social Direccin Tipo de Va Bloque Provincia Portal Escalera CP Fax Nombre va Piso Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil Apellidos Correo electrnico N

3.- Datos de el/la representante:

NIF/CIF Nombre/Razn Social Direccin Tipo de Va Bloque Provincia Portal Escalera CP Fax Nombre va Piso Puerta Telfono Fijo Localidad Telfono Mvil Apellidos Correo electrnico N

4.- Medio de notificacin:

Deseo ser notificado/a de forma telemtica ( Slo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemticas) Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de Va Piso Puerta CP Nombre va Localidad Provincia N

5.- Solicitud de registro de nueva industria:

Ubicacin de la industria Tipo de Va Nombre va CP N

Localidad (en caso de difcil localizacin, acompaar plano de situacin)

Documentacin aportada
TIPO DE DOCUMENTO Documento liquidacin tasas Impreso 4.1.14 Impreso 4.1.16 Copia NIF/CIF Impresos declaracin de medios para TRA
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar en mi nombre los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, una vez verificada la disponibilidad e idoneidad de los mismos.
Modelo: 188F1

Se aporta en la solicitud

Autorizo Consulta (*)

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Comunidad de Madrid
6.- Solicitud de ampliacin, cambio de titularidad, traslado o revisin del Registro Industrial:
Actividad Industrial Datos de la inscripcin en el registro Nmero de registro Emplazamiento CP Tipo de Va Telfono Titular Nombre va N

Documentacin aportada
TIPO DE DOCUMENTO Documento liquidacin tasas Impreso 4.1.14 Impreso 4.1.16 Copia NIF/CIF Impresos declaracin de medios para TRA
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar en mi nombre los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, una vez verificada la disponibilidad e idoneidad de los mismos.

Se aporta en la solicitud

Autorizo Consulta (*)

En

, a 22 FIRMA

de noviembre

de 2010

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero REIN, cuya finalidad es la inscripcin de los establecimientos industriales de la Comunidad de Madrid. El responsable del fichero es el rgano que figura en este documento, ante l podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

DESTINATARIO

Direccin General de Industria, Energa y Minas

Consejera de Economa y Hacienda

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Modelo: 188F1