WORLD HEALTH ORGANIZATION

REGIONAL OFFICE FOR AFRICA

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

BUREAU REGIONAL DE LAFRIQUE

ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE

ESCRITRIO REGIONAL AFRICANO

COMIT REGIONAL AFRICANO

AFR/RC55/11 17 de Junho de 2005

Quinquagsima-quinta sesso Maputo, Moambique, 22-26 de Agosto de 2005 Ponto 8.5 da ordem do dia provisria

ORIGINAL: INGLS

CONTROLO DA TRIPANOSSOMASE HUMANA AFRICANA: ESTRATGIA PARA A REGIO AFRICANA Relatrio do Director Regional RESUMO 1. A tripanossomase humana africana (HAT) causada por tripanossomas transmitidos pela mosca ts-ts. A tripanossomase humana africana a nica doena parasitria transmitida por vector cuja distribuio geogrfica est confinada ao continente africano. As populaes do grupo etrio entre os 15-45 anos que vivem em zonas rurais remotas so as mais afectadas, o que provoca prejuzos econmicos e misria social. 2. No incio da dcada de 60, a prevalncia da tripanossomase humana africana estava reduzida a nveis muito baixos (taxa de prevalncia inferior a 1 caso por 10.000 habitantes). Infelizmente as crises econmicas, conflitos polticos e mudanas de prioridades nas polticas nacionais resultaram na afectao de poucos recursos ao sector da sade. Como consequncia, a deteco activa de casos foi reduzida ou abandonada e os medicamentos para o tratamento muitas vezes no estavam disponveis. 3. Nas Dcadas de 80 e 90, houve progressos notveis na elaborao ou aperfeioamento de instrumentos epidemiolgicos utilizveis na luta contra a tripanossomase humana africana; no entanto, eles no foram suficientemente usados no campo. Tudo isso levou ao ressurgimento da doena em zonas onde ela antes estava sob controlo, atingindo em alguns casos nvel epidmico. Segundo as estimativas da OMS, o nmero dos indivduos infectados oscila entre 300.000 e 500.000. 4. A estratgia regional proposta para o controlo da tripanossomase humana africana visa eliminar a doena enquanto problema de sade pblica, at 2015. Para atingir as metas definidas, a estratgia prope uma abordagem integrada que consiste na vigilncia epidemiolgica contnua das populaes em risco, na deteco passiva e activa de casos e no seu tratamento, na reduo dos reservatrios animais por meio de tratamento selectivo ou em massa do gado, e na luta anti-vectorial intensiva da mosca ts-ts nas zonas com nveis elevados de endemia ou de epidemia. 5. A implementao desta estratgia dever reduzir a morbilidade e mortalidade devidas tripanossomase humana africana e melhorar o nvel econmico e social das populaes afectadas. A estratgia portanto submetida ao Comit Regional para anlise e aprovao.

NDICE Pargrafos INTRODUO .......................................................................................................................13 ANLISE DA SITUAO ..................................................................................................413 A ESTRATGIA .................................................................................................................1427 INTERVENES PRIORITRIAS ...................................................................................2833 PAPIS E RESPONSABILIDADES ..................................................................................3442 MONITORIZAO E AVALIAO ......................................................................................43 CONCLUSO .....................................................................................................................4447

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INTRODUO 1. A tripanossomase humana africana (HAT), geralmente conhecida por doena do sono, causada por tripanossomas transmitidos pela mosca ts-ts. A doena foi assinalada h sculos. A tripanossomase humana africana a nica doena parasitria transmitida por vector cuja distribuio geogrfica est confinada ao continente africano. Registaram-se trs epidemias graves: uma no fim do Sculo XIX, a segunda nos anos 1920 e a terceira desde os anos 70 at ao presente. 2. A doena evolui-se em duas fases, s quais se segue um perodo assintomtico de vrias semanas ou meses. A fase inicial caracteriza-se normalmente por sintomas idnticos aos do paludismo, incluindo, fadiga, dor de cabea, febre recorrente e inchao dos ndulos linfticos. Nas fases avanadas, a doena afecta o sistema nervoso central, causando graves perturbaes neurolgicas e mentais e deixando os pacientes na dependncia de outrem. Os indivduos infectados ficam debilitados, s vezes por muitos anos, o que causa perdas econmicas, pobreza e misria social. Quando no tratada, a tripanossomase humana africana absolutamente fatal. 3. A tripanossomase humana africana representa um grave problema de sade pblica na Regio Africana. Dada a reemergncia da tripanossomase, tanto humana como animal, o seu potencial epidmico, a taxa elevada de mortalidade e o seu impacto negativo no desenvolvimento scio-econmico, muitos pases solicitaram OMS um apoio mais activo para o controlo desta doena. Os objectivos da estratgia proposta so, a mdio-prazo, controlar a intensidade da transmisso nos pases com nvel endmico ou epidmico e, a longo-prazo, eliminar a doena. ANLISE DA SITUAO 4. Durante o Sculo XIX, a tripanossomase humana africana foi um grave problema de sade pblica. Actualmente, existem mais de 250 focos activos no interior da cintura da mosca ts-ts na frica Subsariana, abrangendo sobretudo pases da Regio Africana da OMS e o Sudo. Nessa zona, a doena do sono ameaa mais de 60 milhes de pessoas. Das populaes em risco, s menos de 10% esto presentemente sob vigilncia. Nos anos recentes foram notificados em mdia cerca de 45.000 casos anuais, mas as estimativas da OMS revelam que existam entre 300.000 e 500.000 indivduos infectados.1 5. Desconhece-se o nmero real dos pases endmicos. Foi reportado que a tripanossomase humana africana endmica em 35 pases da Regio Africana, mas com vrios nveis de endemicidade2 (ver Figura 1). Os pases classificam-se em: a) sem endemicidade, se no houve casos notificados nos ltimos 5 anos ou mais; b) com endemicidade desconhecida (025 novos casos por ano); c) com endemicidade reduzida (26

OMS, Controlo e vigilncia da tripanossomase africana. Relatrio de uma comisso de peritos da OMS. Srie de relatrios tcnicos da OMS, Genebra, Organizao Mundial de Sade 1998. 2 Ppin J, Meda AH, Epidemiologia e controlo da tripanossomase humana africana, Progressos em Parasitologia, 49, 71132, 2001.

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100 novos casos por ano); d) com endemicidade moderada (101500 novos casos por ano); e) com nvel elevado de endemicidade ou com epidemia (mais de 500 novos casos por ano). Em 2003, os pases notificaram OMS notificados cerca de 17.000 novos casos. Mais de 80% de casos foram notificados por Angola (3.000 casos) e pela Repblica Democrtica do Congo (11.000 casos). Figura 1: Endemicidade da tripanossomase humana africana na Regio Africana da OMS

6. A doena do sono sobretudo uma doena das populaes pobres, marginalizadas e rurais, que dependem da terra e do seu trabalho para a subsistncia. A tripanossomase humana africana impe uma grande ameaa ao desenvolvimento econmico, porque afecta sobretudo o grupo etrio mais produtivo (15 a 45 anos) e perpetua o ciclo doena-pobrezadoena. 7. Uma percentagem significativa das crianas so afectadas pela tripanossomase humana africana e muitas sofrero de um atraso considervel no desenvolvimento intelectual, mesmo depois de um tratamento bem sucedido. Isso ter um impacto negativo no seu desempenho escolar e, eventualmente, no seu nvel de sucesso ao longo da vida. 8. De acordo com as estimativas recentes, o nmero de anos de vida perdidos ajustados incapacidade (DALY) devido doena do sono era de 2.05 milhes. Segundo a mesma fonte, houve 66.000 mortes devidas a Tripanossomase Humana Africana em 1999. 9. Considerando o impacto negativo scio-econmico da tripanossomase humana africana, o Comit Regional aprovou, em 1982, a Resoluo AFR/RC32/R1, recomendando aos Estados-Membros a implementao de actividades de controlo da tripanossomase. Essa

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recomendao foi posteriormente aprovada pelas Resolues WHA36.31, WHA50.36 e WHA57.2 da Assembleia Mundial da Sade. 10. A doena ficou sob controlo no incio da Dcada de 60, quando a sua prevalncia foi drasticamente reduzida para nveis muito baixos (menos de 1 caso por 10.000 habitantes). Para tal, recorreu-se deteco activa de casos consistindo na puno ganglionar para o exame do suco linftico, ao tratamento com medicamentos txicos e na luta anti-vectorial, tendo-se utilizado equipas mveis. 11. Infelizmente, no foi possvel sustentar estes resultados de sucesso. A vigilncia regular e sistemtica, que a pedra angular do controlo da tripanossomase humana africana, foi abandonada devido falta cada vez maior de pessoal qualificado. A deslocao de populaes na sequncia de perturbaes polticas e crises econmicas, bem como as mudanas de prioridades nas polticas nacionais, resultaram na afectao de menos recursos ao sector da sade pblica. Uma percentagem substancial dos habitantes nos focos da endemia deixaram de participar nas actividades de despistagem. Isso reduziu grandemente a deteco activa de casos e, com frequncia, os medicamentos para o tratamento no estavam disponveis. Todos estes factores contribuiram para a reemergncia da doena, at nveis epidmicos. 12. Em alguns pases os esforos de controlo foram retomados, mas a situao continuou a piorar. No presente, o controlo da tripanossomase humana africana na Regio depara-se com uma srie de obstculos e desafios: insuficiente dotao financeira, grave carncia de pessoal especializado, infra-estruturas sanitrias inadequadas, processos de diagnstico e tratamento difceis de implemementar a nvel perifrico, graves efeitos secundrios da medicao, resistncia crescente aos medicamentos, falta de consciencializao e de participao da comunidade nas actividades de controlo, focos da doena distantes e falta de uma aco multissectorial coordenada para implementar os programas de controlo da doena. 13. Existem fortes factores favorveis ao controlo da tripanossomase humana africana. Nos pases afectados, h uma forte vontade poltica e empenhamento no controlo da tripanossomase humana africana. O sector privado, incluindo as companhias farmacuticas e a comunidade internacional tm expressado a vontade de apoiar o controlo das doenas negligenciadas, incluindo a tripanossomase humana africana. Novos utenslios foram criados para o diagnstico e controlo vertical os quais facilitam a implementao de actividades de controlo. A ESTRATGIA 14. O sucesso do controlo da tripanossomase humana africana na Regio Africana depender destes princpios orientadores: a) formulao, adopo e implementao de uma poltica nacional para o controlo da tripanossomase humana africana em todos os pases afectados; b) apropriao dos programas de controlo, por parte dos governos e comunidades dos pases com endemia; c) coordenao dos intervenientes, por parte dos programas nacionais de controlo;

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d) sustentabilidade das actividades dos programas de controlo. 15. A meta da estratgia da tripanossomase humana africana reduzir a morbilidade e mortalidade devidas doena do sono na Regio Africana. O objectivo principal apoiar os governos na concepo de planos e programas de controlo da tripanossomase humana africana. 16. Os objectivos especficos so: a) reforar as capacidades para planear, implementar, monitorizar e avaliar os programas nacionais de controlo da tripanossomase humana africana; b) efectuar estudos de prevalncia da tripanossomase humana africana, bem como monitorizar e avaliar os respectivos programas de controlo; c) promover e coodenar a participao dos sectores pblico e privado no controlo da tripanossomase humana africana; d) promover a investigao operacional, enquanto mecanismo para identificar e resolver problemas derivados da implementao dos programas nacionais de controlo da tripanossomase humana africana. 17. As metas da estratgia nacional so as seguintes: a) at 2007, pelo menos 80% dos pases da Regio Africana com endemia tero formulado polticas e programas nacionais de controlo da tripanossomase humana africana; b) at 2008, pelo menos 60% dos pases da Regio Africana com endemia tero colocado no terreno pessoal qualificado, em nmero suficiente para a implementao dos programas nacionais de controlo; c) at 2010, pelo menos 35% dos pases da Regio Africana com endemia tero uma taxa de prevalncia de um ou menos casos por 10.000 habitantes; d) at 2012, tero sido implementadas nas zonas com epidemia e endemia elevadas (taxas de prevalncia iguais ou superiores a 1%) intervenes orientadas para a luta anti-vectorial; e) at 2015, todos os pases que se sabe terem endemia tero uma taxa de prevalncia inferior a um caso por 10.000 pessoas em risco. 18. Tendo em conta a diversidade de condies nos vrios focos, esta estratgia dever ser adaptada s condies locais. A rpida reduo do reservatrio de parasitas nos seres humanos a pedra angular do controlo da tripanossomase humana africana, enquanto que a reduo dos reservatrios animais desempenha um importante papel complementar no controlo da tripanossomase animal. Para alcanar os objectivos fixados, devero ser implementadas vrias intervenes, nomeadamente: reforo das capacidades, deteco e tratamento dos casos, luta anti- vectorial, controlo do reservatrio animal, vigilncia, promoo da sade, advocacia e investigao operacional.

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19. O reforo da capacidade para combater a tripanossomase humana africana deve ser encarado como um assunto urgente, dando-se prioridade formao de profissionais dos pases. Os centros de despistagem e tratamento devem ser convenientemente equipados, instituindo-se a sua superviso e reforando-lhes as capacidades. 20. Deve-se proceder deteco e tratamento dos casos pelo menos uma vez por ano em cada foco, em especial nas zonas com epidemia ou endemia elevadas, para assegurar uma rpida reduo do reservatrio de parasitas nos seres humanos. Essas actividades devem incluir a criao e equipamento de centros de diagnstico e tratamento; criao, equipamento e dotao com pessoal de equipas mveis a nvel distrital; garantia de disponibilidade de medicamentos a nvel distrital; seguimento dos suspeitos serolgicos e localizao dos pacientes aps o tratamento. 21. A tecnologia a usar na luta anti-vectorial da mosca ts-ts deve ser definida por cada pas. Pode-se optar por uma luta orientada para a mosca ts-ts depois de uma avaliao epidemiolgica da doena e do vector, porventura escolhendo armadilhas para a mosca tsts com boa relao custo-eficcia. 22. A participao comunitria deve ser estimulada, para efeitos de sustentabilidde e minimizao dos custos. O fabrico local de armadilhas para a mosca ts-ts, por exemplo, pode promover a apropriao do programa pela comunidade. 23. O reforo do controlo do reservatrio animal exige colaborao intersectorial. Assim, todos os sectores devem colaborar, desde a fase de planeamento at a fase de implementao, no controlo do reservatrio animal, tanto para a tripanossomase animal como para a humana. O tratamento do gado em zonas onde foi detectado T.b. rhodesiense reduzir o reservatrio humano. Poder ser um tratamento selectivo (aps diagnstico) ou abrangente (tratar todo o gado). Os fazendeiros devem ser sensibilizados e mobilizados para que apresentem os seus animais ao exame e ao tratamento. No claro qual o papel que cabe aos animais no T.b. gambiense; por isso, o tratamento do gado em zonas com endemia deve passar por uma avaliao. 24. Dever-se-o fazer esforos para a recolha de dados sobre a tripanossomase humana africana usando uma abordagem de vigilncia integrada da doena. Devem ser instalados stios sentinelas, usando-se os dados recolhidos para elaborar mapas da distribuio da doena, monitorizar as suas tendncias e a resistncia aos medicamentos; devem-se criar bancos de dados sobre a tripanossomase humana africana nos nveis de deciso e de planeamento, de preparao e resposta s epidemias e de notificao dos casos. Outras actividades incluiro o desenvolvimento da recolha de dados e de instrumentos de gesto (como o TRYDATA) e a promoo de vigilncia trans-fronteiria, por meio da partilha de informaes e de reunies. 25. A promoo da sade deve ser implementada no contexto da estratgia regional de promoo da sade. Os conhecimentos de indivduos e comunidades sobre a tripanossomase humana africana podem aumentar graas educao sanitria e a iniciativas de informaoeducao-comunicao. A tripanossomase humana africana pode ser uma componente dos

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pacotes nacionais de educao sanitria e de outros programas de controlo de doenas. A mobilizao social pode reforar a aco comunitria. Os programas nacionais deveriam ser estimulados a formar parcerias com a comunicao social, para divulgao de informaes sobre a tripanossomase humana africana e o seu controlo. 26. A advocacia dever preocupar-se com mobilizao de recursos a nvel nacional e internacional para a implementao dos programas nacionais. Os governos devero ser estimulados a afectar fundos s intervenes de luta contra a tripanossomase humana africana, para lhes garantir sustentabilidade. A advocacia tambm fundamental para celebrar parcerias entre os sectores pblico e privado. 27. O Escritrio Regional dever apoiar a investigao operacional, em colaborao com o Programa Especial da OMS de Investigao e Formao em Doenas Tropicais, o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento e o Banco Mundial. Os temas da investigao devem resultar da implementao dos programas nacionais de controlo da tripanossomase humana africana e incluir a falncia dos tratamentos; recadas; ensaios clnicos de combinaes de medicamentos; mtodos rpidos de mapeamento; fardo scio-econmico da doena; e conhecimentos, atitudes e prticas das comunidades. Devero preparar-se reunies para definir a prioridade dos tpicos, analisar as descobertas e reforar a colaborao entre as actividades de investigao e de controlo. INTERVENES PRIORITRIAS 28. As intervenes prioritrias incluiro o mapa da distribuio da doena, deteco e tratamento de casos, criao de um sistema de vigilncia e o controlo dos reservatrios animais e dos vectores. O ponto de partida para o controlo da tripanossomase humana africana a avaliao da situao da doena, a qual resultar dos mapas e da delimitao dos focos onde a doena prevalece, possibilitando um melhor planeamento das intervenes de controlo. 29. A deteco dos casos ser passiva e activa. A deteco passiva quando os pacientes procuram intervenes mdicas por iniciativa prpria. Ela activa quando baseada nos inquritos clnicos no campo. As intervenes devem privilegiar a deteco activa dos casos, especialmente nas zonas de epidemia e endemia elevadas; o seu tratamento adequado base de medicamentos especficos, disponveis nos centros de tratamento prximos da residncia dos pacientes; formao adequada dos profissionais da sade; e seguimento dos pacientes por um perodo de 18 meses. 30. O controlo da tripanossomase humana africana tem tido, e continuar a ter, na base, a vigilncia activa e passiva das populaes em risco e o tratamento dos casos detectados, a par de intervenes de controlo do vector nas zonas onde a doena hiper-endmica e epidmica. A incapacidade de manter a vigilncia resultar no ressurgimento da doena e em epidemias que aumentaro substancialmente a morbilidade e mortalidade, exigindo medidas de controlo dispendiosas. 31. importante proceder ao tratamento selectivo ou de massa, para minimizar os hospedeiros do reservatrio animal (especialmente no caso de T.b. rhodesiense). Isso implica sobretudo o tratamento do gado nas zonas com endemia.

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32. Nos focos com endemia elevada, a deteco dos casos deve ser associada com a luta anti-vectorial da mosca ts-ts, para se conseguir um controlo mais rpido e eficaz. Os ministrios da pecuria e da agricultura devem participar nas actividades da luta antivectorial. As armadilhas para a mosca ts-ts so eficazes, simples, pr ambiental e preferveis pulverizao com insecticida. Tambm se pode recorrer aplicao de insecticida nos bebedouros do gado. Estes mtodos devem implicar a participao comunitria. 33. A tcnica de esterilizao dos insectos ainda levanta uma srie de problemas tcnicos, financeiros e logsticos. Por isso, ainda no recomendvel em situaes de epidemias. PAPIS E RESPONSABILIDADES Papis dos pases 34. A nvel nacional, os ministrios da sade devero desenvolver as polticas da tripanossomase humana africana, os seus planos e os quadros de implementao. Estes documentos sero a base de todo o apoio dos parceiros e garantiro actividades de controlo uniformes e parcerias slidas. 35. Os distritos sero responsveis pelo planeamento, implementao, superviso, monitorizao e avaliao das actividades de controlo da tripanossomase humana africana nos pases. As comunidades devem participar, responsabilizando-se desse modo face aos programas de controlo da tripanossomase humana africana; devem ser envolvidas desde a fase de concepo. 36. Em cada pas, deve ser nomeado um director do programa nacional da tripanossomase humana africana. Devem ser criados grupos de trabalho multidisciplinares e comisses para a luta contra a tripanossomase humana africana em todos os nveis, para garantir a coordenao intersectorial. 37. O diagnstico e o tratamento sero descentralizados, de tal modo que cada distrito afectado participar no controlo da doena. A luta anti-vectorial ser integrada em outras actividades de controlo, sempre que conveniente. 38. A coordenao assegurar a estandardizao e uniformidade das actividades, enquanto que a colaborao procurar criar parcerias slidas em todos os nveis. A colaborao interministerial garantir a promoo da luta anti-vectorial da mosca ts-ts e do tratamento dos reservatrios animais. 39. Os ministrios da sade sero responsveis pela mobilizao de recursos para o programa e pela sua coordenao geral, superviso, monitorizao e avaliao. Daro assistncia tcnica aos distritos e promovero parcerias dos sectores pblico e privado.

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40. O sector pblico colaborar com o privado e os organismos internacionais para garantir a disponibilidade dos produtos e tecnologias para o controlo da tripanossomase humana africana. Segundo as respectivas vantagens comparativas, as organizaes nogovernamentais apoiaro os programas nacionais e trabalharo em estreita colaboraro com eles. Os parceiros contribuiro com advocacia, mobilizao de recursos e reforo de capacidades. Responsabilidades da OMS 41. A OMS apoiar a formulao e implementao dos programas nacionais de controlo, por meio de apoio tcnico e reforo de capacidades. As equipas interpases sediadas nos blocos epidemiolgicos sero reforadas. A OMS promover tambm a ligao desta estratgia a outras estratgias regionais pertinentes, para a gesto integrada do vector, a promoo da sade e a vigilncia integrada das doenas. 42. A OMS colaborar igualmente com outras organizaes e projectos internacionais, como a Unio Africana, FAO, PNUD, Agncia Internacional da Energia Atmica e Campanha Pan-Africana de Erradicao da mosca ts-ts e da Tripanossomase, para promover o tratamento dos reservatrios animais e a luta anti-vectorial da mosca ts-ts. A Organizao dever monitorizar e avaliar a estratgia regional e os programas nacionais. MONITORIZAO E AVALIAO 43. A monitorizao e avaliao dos programas nacionais de controlo inclui uma monitorizao interna permanente e um exerccio externo de reviso e avaliao peridicas. Os progressos e o impacto do programa sero avaliados e reorientados, se necessrio. O Escritrio Regional da OMS elaborar indicadores fulcrais para a monitorizao e avaliao. Os pases sero encorajados a adaptar esses indicadores aos seus contextos especficos. CONCLUSO 44. A tripanossomase humana africana s endmica em frica, onde esta doena assume grande importncia para a sade pblica. Actualmente, o continente v-se confrontado com uma terceira epidemia. As consequncias sociais e econmicas da doena tm um impacto negativo no desenvolvimento dos pases. 45. O controlo da tripanossomase humana africana exige uma estreita colaborao entre os sectores pblico e privado e uma forte participao das comunidades e das ONG. 46. A implementao desta estratgia nos pases afectados dever reduzir a morbilidade e mortalidade devidas tripanossomase humana africana na Regio, eliminando assim a doena, enquanto problema de sade pblica, at 2015. 47. Esta estratgia submetida ao Comit Regional para anlise e aprovao.