HISTORIA DEL DESARROLLO Este cuestionario tiene la finalidad de recabar informacin sobre la historia del desarrollo de su hijo(a), conteste

con la mayor precisin y sinceridad que le sea posible. Gracias Qu persona o institucin remiti al nio(a) a psicoterapia? Explique el por qu Explique cuales son sus expectativas del tratamiento Nombre del menor: Sexo F( ) M ( ) Edad:__________aos __________meses __________das Fecha de nacimiento: Escolaridad: Escuela: Nombre del Padre: Edad: _____________aos Ocupacin : Escolaridad: Nombre de la Madre: Edad: _____________aos Ocupacin: Escolaridad: Domicilio: Calle: Nmero: Colonia: Cdigo Postal Ciudad Estado telfono Fue referido al tratamiento por: Motivo o causa de referencia:

I. CONCEPCION Y EMBARAZO 1. Al enterarse la madre embarazada del paciente, la situacin de la familia era: Estable ( ) Inestable ( ) Satisfactoria ( ) 2. Explique: 3. Haba planeado tener a ese nio(a)? 4. Cul era la disposicin de tener al nio(a), tanto del padre como de la madre? 5. Cul sexo preferiran que fuera?

6. Lleg el embarazo a trmino? 7. Cmo fue la salud de la madre durante el embarazo? 8. Qu problemas tuvo durante el embarazo? II. NACIMIENTO 9. Cmo fue el parto? Espontneo ( ) ( ) Inducido ( ) Cesrea

10. Se utiliz anestesia? Qu tipo? 11. Sutilizaron fosceps? 12. Describa sus recuerdos a cerca del parto 13. Cuntas horas dur el trabajo de parto? 14. Hubo complicaciones? Cules? 15. Cunto poseo el nio al nacer? Naci normal? Naci morado? 16. Respir profundo? 17. Qu complicaciones hubo? 18. En cul hospital naci? 19. Cul fue la primera reaccin o impresin de la madre al ver al bebe? III. ALIMENTACION 20. Se aliment al bebe con pecho ( ) o al bibern ( ) 21. explique la razn de su eleccin 22. Cundo se le empezaron a dar otros alimentos? 23. Cundo se le quit el pecho definitivamente 24. Cul fue la reaccin del nio cuando le quitaron el pecho? 25. Hubo clicos NO ( ) SI ( ) . Qu tan frecuentes?

26. Alergias a alimentos? 27. Indique si tuvo otras complicaciones en el rea alimenticia.

28. Cundo se le quit definitivamente el ltimo bibern? 29. Explique cmo era y ha sido el apetito del menor asta el presente 30. Fue o ha sido necesario forzar la alimentacin? Por qu? IV. SUEO 31. Fue o ha sido inquieto al dormir? 32. A qu edad durmi por primera vez sin interrupciones toda la noche? 33. Es sonmbulo o lo ha sido? A qu edades? 34. Ha presentado o presenta resistencia para ir a la cama? 35. Habla durante el sueo? 36. Se despierta gritando? _________________ Dice por qu? 37. Dice tener pesadillas? 38. Con quin ha dormido durante las diferentes edades?, En la misma cama? 39. Ha tenido o tiene miedo a dormir solo? V. ENTRENAMIENTO DE ESFNTERES 40. Cundo empez a educarlo para que fuera a orinar al bao? 41. Cunto para que obrase en el bao? 42. Cundo estuvo completamente educado para ambas cosas? 43. Qu mtodos se usaron para esta educacin? 44. Cmo reaccion l a esta educacin? 45. SE sigue orinando en la cama? SI ( ) NO ( ). Explique: 46. Una vez que aprendi, Volvi en ocasiones a hacerse en la cama o en los pantalones?: NO ( ) SI ( ). Explique: VI. LENGUAJE HABLADO 47. A qu edad empez a tratar de darse a entender? 48. A qu edad dijo palabras por primera vez? Qu palabras? 49. A qu edad dijo frases o logr unir palabras?

50. A qu edad notaron que tartamudeara, o a qu edades se present este problema?

VII. DESARROLLO MOTOR 51. A qu edad logr sostener la cabeza? 52. A qu edad logr voltearse solo? 53. A qu edad se sent con ayuda? 54. Y sin ayuda? 55. A qu edad gate? 56. A qu edad logr ponerse de pie? 57. A qu edad logr caminar con ayuda? 58. A qu edad logr caminar sin ayuda? 59. Cmo son sus movimientos en general? 60. Cmo han sido a travs de su crecimiento? Explique 61. Cules han sido y cules son sus actividades fsicas preferidas? 62. A qu edad aprendi a andar en triciclo? 63. A qu edad aprendi a andar en bicicleta? VIII. DESARROLLO SEXUAL 64. A qu edad se dio cuenta de la diferencia entre los nios y las nias? 65. Cmo lo expres? 66. Cundo y cmo mostr curiosidad sobre el origen de los nios? 67. Cmo respondieron los padres a esta curiosidad? 68. A qu edades notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los rganos genitales? 69. Cmo manejaron los padres esta tendencia? 70. Con cul miembro de la familia se not que el menor tenda a copiar la manera de ser? 71. Qu preparacin se le ha dado al menor a cerca de lo sexual?

72. En caso de ser nia, Se le prepar para la menstruacin? 73. En caso de ser nio, Se le prepar para las primeras eyaculaciones? 74. Qu actitudes ha presentado el menor hacia su sexo y se crecimiento? IX. HISTORIA ESCOLAR 75. A qu edad se llev por primera vez al jardn de nios o a la escuela? 76. Cmo reaccion? 77. Cul ha sido su aprovechamiento escolar en los diferentes grados? 78. Superior o inferior a sus capacidades? 79. Cmo se relaciona con sus compaeros de escuela? 80. Cmo se relaciona con sus maestros? 81. Cmo se han sentido los padres hacia los xitos o fracasos que el menor ha tenido en la escuela? 82. Cules son las materias que mas se le dificultan? X. HISTORIA DE LA SALUD 83. Qu enfermedad ha sufrido el menor y a qu edades? 84. Qu tratamiento se le dio a estas enfermedades? 85. Qu accidentes ha tenido y a qu edades? 86. Qu efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en el nio y en la familia? 87. Ha estado alguna vez hospitalizado? _________ Dnde? __________ Cundo?__________ Por qu?_____________________ 88. Fue separado de los padres durante la hospitalizacin? 89. Qu se le dijo al menor a cerca de que iba a ser hospitalizado? 90. Ha sufrido operaciones? __________ Explique: 91. Ha sufrido procedimientos dentales complicados?__________ Explique: 92. Qu se le dijo, cmo fue operado? XI. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

93. Le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses? 94. A otras personas? 95. Responda con gusto cuando sus padres se acercaban o se abrazaban? 96. A qu edad se sonri por primera vez? 97. A qu edad se not que la sonrisa hacia la madre era mas intensa y diferente (que reconoca a la madre)? 98. A qu edad se not que mostraba reaccin de miedo frente a los extraos? 99. Qu tan intensamente expresaba sus sentimientos cuando era pequeo? 100. Y en la actualidad? 101. Cmo fue reaccionando a diferentes edades cuando se le negaba algo o no se le daba gusto en algo? 102. Qu tan frecuentemente presentaba berrinches? 103. Presenta berrinches en la actualidad? 104. Se golpeaba la cabeza contra la pared o al piso?___________ Lo hace actualmente? 105. Qu hacan o hacen los padres cuando el nio tiene berrinches? 106. Cmo describe el carcter del menor en la actualidad (temperamento estable, berrinchudo, malhumorado, afectuoso, reservado, alegre, etc.)? XII. PATRONES DE JUEGO 107. Qu juguetes preferidos ha tenido durante las diferentes edades? 108. Qu juguetes le llaman la atencin en la actualidad? 109. Qu cosas o actividades le interesan? 110. Le gustan los animales? Cules prefiere? 111. Cmo trata a los animales? 112. Ha mostrado crueldad hacia algn animal? 113. Separaciones de personas importantes? 114. Estn o han estado separados los padres? Desde cundo? Por qu? Cmo reaccion el menor ante estos eventos?

115. Ha habido defunciones importantes en la familia? De quines? 116. Qu efecto tuvieron sobre el menor? 117. Quines viven en la casa donde habita el menor? De usted sus nombres, edades y parentesco o relacin con el menor. Nombre Parentesco o relacin Edad

118. Nombre de la persona que llen este cuestionario y su parentesco con el paciente: Fecha actual: Observaciones o comentarios adicionales: