El Sistema de Salud Argentino - Pnud Ops Cepal Version Final

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA 2011 6
APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA / 2011 EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFIOS FUTUROS
Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD)
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011 Esmeralda 130, 13. piso, (C1035ABD) Buenos Aires, Argentina www.pnud.org.ar Todos los derechos reservados. Queda prohibido reproducir, transmitir o almacenar en un sistema de recuperacin cualquier parte de esta publicacin, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, fotocopiado, grabado o de otro tipo, sin autorizacin previa. El anlisis y las recomendaciones de polticas contenidas en este trabajo no reflejan necesariamente las opiniones del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, de su Junta Ejecutiva o de sus estados miembros. El trabajo es una publicacin independiente encargada por el PNUD y es el fruto del esfuerzo conjunto de un equipo de prestigiosos consultores y asesores y del equipo encargado de los Aportes para el desarrollo humano en Argentina / 2011. Hecho el depsito que marca la ley 11723 Prohibida su reproduccin total o parcial Derechos reservados
El sistema de salud argentino y su trayectoria de largo plazo: logros alcanzados y desafos futuros / 1a ed. - Buenos Aires : Programa Naciones Unidas para el Desarrollo - PNUD, 2011. 88 p. ; 28x21 cm. ISBN 978-987-1560-32-5 1. Salud Pblica. 2. Sistema de Salud. CDD 614 Fecha de catalogacin: 16/11/2011
iv
APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA
Representante Residente del PNUD y Coordinador Residente del Sistema de Naciones Unidas en Argentina Martn Santiago Herrero Representante Residente Adjunta Cecilia Ugaz Investigadores Principales Gabriela Catterberg y Ruben Mercado Consultores Investigadores Principales Oscar Cetrngolo (coordinador), Mariano San Martn, Ariela Goldschmit y Laura Lima Quintana Asistente de Investigacin Malena Aprile Diseo Tholn Kunst
EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO Y SU TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO: LOGROS ALCANZADOS Y DESAFOS FUTUROS
El presente trabajo fue elaborado como una iniciativa conjunta del PNUD Argentina, OPS y CEPAL (Oficina en Buenos Aires). La investigacin estuvo a cargo de un equipo integrado por Oscar Cetrngolo (coordinador), Mariano San Martn, Ariela Goldschmit, Laura Lima Quintana y Malena Aprile, con la coordinacin ejecutiva de Ruben Mercado (PNUD) y el asesoramiento ejecutivo de Gabriela Catterberg (PNUD). Se agradece muy especialmente la supervisin general y los valiosos comentarios de Mirta Roses, Directora de OPS. Asimismo se agradecen los valiosos comentarios Mximo Diosque (Viceministro de Salud de la Nacin), Gins Gonzlez Garca y Aldo Neri (Ex Ministros de Salud de la Nacin), Pier Paolo Balladelli (Representante de OPS en Argentina), Ruben Torres (Representante de OPS en Chile) y Ricardo Bernztein (Coordinador Cientfico del Plan Operativo para la Reduccin de la Mortalidad Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Nacin).
vii
PREFACIO
Tener una vida larga y saludable es una dimensin fundamental del desarrollo humano, cuyo valor intrnseco es evidente, ya que constituye una de las aspiraciones y derechos elementales de toda persona. Los planes y las ambiciones de los individuos dependen de que puedan vivir el tiempo suficiente, y suficientemente bien, de modo de desarrollar sus capacidades y talentos, y materializar sus proyectos autnomos de vida. Ciertamente, el estado de salud de la poblacin de un pas no depende solamente de sus oportunidades de acceso a los servicios mdicos, o del modelo de prevencin y atencin de enfermedades, o de la arquitectura institucional y el financiamiento del sistema de salud. Existen otros factores que trascienden los recin mencionados pero que tienen una gran incidencia sobre el estado de salud de la poblacin, y que hacen por ejemplo a la infraestructura de vivienda, al acceso al agua potable y saneamiento, y a las posibilidades de nutricin, las cuales, a su vez, dependen, entre otros determinantes, del acceso a la educacin, las oportunidades de empleo decente, de la distribucin del ingreso y de la dinmica de crecimiento de la economa. En suma, la salud no es una dimensin aislada, sino un aspecto esencial del proceso ms general del desarrollo de un pas. Es esta visin integral del desarrollo la que se encuentra en la base de la iniciativa conjunta de OPS/OMS, CEPAL y PNUD que se materializa en el trabajo que aqu se presenta. La Argentina experiment una crisis casi sin precedentes a comienzos de este siglo, cuya profundidad econmica, social y poltica tuvo tambin serios efectos en el sistema argentino de salud y en la salud de los argentinos. Sin embargo, el pas supo encontrar la forma, no solamente de sobrellevar y sobreponerse a dicha crisis, sino tambin de iniciar un proceso de vigoroso crecimiento econmico, mejoramiento en la distribucin del ingreso y reduccin en los niveles de pobreza. Y es en este nuevo y ms favorable contexto que es factible y cabe realizar diagnsticos y plantearse objetivos ms ambiciosos respecto del sistema de salud. En este trabajo se estudia, mediante anlisis histricos y empricos rigurosos, cmo ha sido la evolucin de la situacin epidemiolgica de la Argentina; cules son las principales demandas que han ido recayendo sobre el sistema de salud; qu resultados se han obtenido; hasta qu punto los recursos financieros destinados la salud son suficientes para hacer frente a los nuevos desafos sanitarios que se enfrentan; qu rol cumple la estructura institucional del sistema de salud en lo referente a la cobertura de la
viii
poblacin, el gasto, la oferta de servicios y las formas de aseguramiento; y cules podran ser las lneas alternativas de accin a emprenderse para obtener mejoras progresivas pero sustantivas en trminos del alcance, la eficiencia y la equidad del sistema. Se trata de preguntas importantes y abarcativas para las cuales en este trabajo se esbozan respuestas que implican, en algunos casos, retos desafiantes. Pero confiamos en que la Repblica Argentina, as como supo encontrar la forma de transformar exitosamente su dinmica econmica, estar tambin en condiciones de reforzar estrategias y lneas de accin en marcha, as como de articular nuevas iniciativas, que continen potenciando positivamente la equidad, el progreso y un sistema de salud en beneficio de todas y todos sus habitantes.
Mirta Roses Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud
Alicia Brcena Secretaria Ejecutiva de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe
Martn Santiago Herrero Representante Residente del PNUD y Coordinador Residente del Sistema de Naciones Unidas en Argentina
ix
CONTENIDO
Introduccin I. Trayectoria de largo plazo

Construccin del sistema de salud Consolidacin del modelo fragmentado
3 5 7
II.
La situacin epidemiolgica en la Argentina

Perfil de la mortalidad general y por causas Aspectos generales Mortalidad Infantil y Materna Perfil de Morbilidad en Argentina Enfermedades transmisibles Enfermedades no transmisibles
11 12 12 14 16 16 18
III.
Organizacin y cobertura
Cobertura Provisin pblica de salud Modalidades de aseguramiento y provisin de servicios: la seguridad social Las Obras Sociales Nacionales Las Obras Sociales Provinciales El aseguramiento de los pasivos El sector privado Oferta de servicios
21 23 24
25 26 28 29 30 32
IV.
Gasto en salud, fragmentacin y equidad

Nivel del gasto y fragmentacin institucional Fragmentacin y conflicto distributivo
37 38 42
V.
Fragmentacin territorial
La situacin en cada provincia a partir de datos socioeconmicos, de cobertura de seguros y epidemiolgicos Agrupamiento de provincias
47
48 52
VI.
Reexiones nales
Notas
55
59
Referencias Bibliogrficas
63
Anexo Estadstico
66
xi
INTRODUCCIN
La definicin de la mejor poltica de salud es uno de los desafos ms complejos de la formulacin de polticas pblicas en Argentina, convergiendo diversas caractersticas provenientes de la particular definicin que, en el pas, tiene la organizacin federal, sindical, tecnolgica, productiva y laboral, por citar algunas. En un pas que gasta en torno al 10% de su PIB en servicios pblicos de salud, seguros sociales y privados, el conflicto entre intereses ha dado origen a un mapa institucional donde, frecuentemente, ha resultado difcil determinar con claridad los objetivos e instrumentos de las polticas pblicas. De manera especial, en un mercado que combina altos niveles de gasto con asimetra informativa, las polticas pblicas se han comportado como un verdadero blanco mvil, donde la solucin de un problema mediante alguna modalidad de intervencin pblica, puede derivar en nuevas deficiencias que, a su vez, requerirn algn modo de intervencin pblica adicional. A modo de ejemplo, puede decirse que la introduccin de seguros para resolver problemas de incertidumbre, ha generado dificultades vinculadas con la existencia de un tercer pagador, que derivaron en la introduccin de contratos de capitacin, que, dada la seleccin adversa, oblig al desarrollo de auditoras que, a su vez, al generar problemas de colusin de intereses termin dando argumentos para la introduccin de cpitas ajustadas por riesgo. Y la historia seguramente seguir Como se ver, esto no es un argumento en contra de la intervencin pblica sino, por el contrario, en favor de una intervencin estatal flexible y en permanente adaptacin. Teniendo en cuenta lo anterior, este documento, que pretende discutir los desafos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para asegurar igualdad de derechos en materia de servicios de salud, debe iniciar su recorrido por una introduccin a la trayectoria de largo plazo del sistema y la descripcin de la situacin epidemiolgica (captulos I y II). El sistema de salud argentino debe enfrentar problemas an no resueltos al mismo tiempo que debe dar respuestas adecuadas a los nuevos desafos. Se ver que la historia del sector muestra una importante mejora en trminos absolutos, pero una prdida de la posicin relativa a lo largo del ltimo medio siglo. El captulo III, el central en esta descripcin, se ocupar de presentar la organizacin y cobertura del sistema. A partir de all, se explicar, en los captulos IV y V, que la fragmentacin con que ha sido caracterizado el sistema de salud argentino se manifiesta de tres maneras: fragmentacin de derechos, fragmentacin institucional y fragmentacin territorial. All se presentan los argumentos centrales que, en el captulo VI, dan pi a una serie de recomendaciones para enfrentar los desafos que deben enfrentarse para ayudar a la construccin de un sistema con igualdad de derechos. Por ltimo, alguna informacin que no fue incorporada en el texto, pero se considera complementaria del mismo, forma parte del Anexo Estadstico que cierra este documento.
I.
TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO
En una mirada de largo plazo, las principales variables demogrficas muestran para la Argentina la prolongacin de los aos de vida de la poblacin. La informacin del cuadro 1, para aos seleccionados desde el primer censo de
poblacin (a mediados del siglo XIX), ilustra claramente sobre los avances en materia de salud de la poblacin y los nuevos desafos del sistema de salud asociados a la propia prolongacin de la vida1.
Indicadores demogrficos seleccionados
CUADRO
Aos
E (V)
Fecundidad Hijos/Mujer 6,8 7,0 5,3 3,2 3,1 3,1 3,3 2,9 2,1 2,2 2,1
TMI
% mayores 65 aos 2,2 2,5 2,3 3,9 5,6 7,0 8,2 8,9 9,9 10,0 10,4
1869 1895 1914 1947 1960 1970 1980 1991 2001 2005 2010
33 40 49 61 66 66 68 72 74 75 76
s/d s/d s/d 66 57 49 41 32 22 20 13
Fuente: INDEC. 1869 a 2001 en base a datos censales, 2005 y 2010 en base a proyecciones.
Los indicadores del estado de salud de la poblacin argentina han mostrado grandes progresos, aunque dan cuenta de cierto retroceso con relacin a su situacin relativa (Veronelli y Veronelli, 2004). Habiendo logrado grandes avances hasta mediados del siglo XX, a partir de entonces la mejora en los indicadores perdi dinamismo al ser comparada con el resto de la regin. En el grfico 1 puede observarse la reduccin de la brecha entre la Esperanza de Vida al Nacer de Argentina y el resto de Amrica Latina, as como con otras regiones. Si bien es cierto que los tempranos logros de Argentina han sido un obstculo para mantener el ritmo de las mejoras, tambin lo es que en 1950
el pas se ubicaba, en relacin con la expectativa media de vida al nacer y con la mortalidad infantil, en el segundo lugar en Amrica Latina (despus del Uruguay); mientras que desde 1985 ha descendido al quinto lugar. En 1950 la tasa de mortalidad infantil equivala a la mitad de la que se padeca en esa poca en Chile; en tanto que hoy esa tasa equivale al doble de la de su vecino occidental. Por lo general, se suele adjudicar los tempranos buenos indicadores (en trminos comparativos) a factores que exceden el mbito de la poltica de salud, como la calidad de la educacin (en especial la de las mujeres), a la abundancia de protenas, al saneamiento y a la provisin de agua potable para la poblacin urbana.
Esperanza de vida al nacer de ambos sexos, 1950-2010 en distintas regiones del mundo
GRFICO
Africa Europa
Amrica del Norte Argentina
Asia Amrica Latina y el Caribe
Mundo
90
80
Argentina
70
60
50
40
30 1950 1955 1955 1960 1960 1965 1965 1970 1970 1975 1975 1980 1980 1985 1985 1990 1990 1995 1995 2000 2000 2005 2005 2010
Fuente: World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database.
I. 1. Construccin del sistema de salud
Dentro de la gnesis y evolucin de las instituciones despus de la emancipacin, el caso especfico de aquellas destinadas a la proteccin pblica de la salud ilustra una situacin particular: la herencia colonial gir alrededor de una institucin especializada relativamente moderna para la poca, el Protomedicato. Este abarc todas las funciones consideradas hoy como esenciales de la salud pblica, aunque no las orden jerrquicamente. En 1822 se promulg la primera Ley de Arreglo de la Medicina que estableca las formas y condiciones de la asistencia mdica y creaba la Academia Nacional de Medicina. Para la misma fecha se cre la Sociedad de Damas de Beneficencia y se inici la etapa de fundacin hospitalaria,
donde resaltan los hospitales de las colectividades extranjeras. Siendo la sociedad portea un amplio conglomerado de poblacin inmigrante de origen europeo, las asociaciones de socorro organizadas por esas comunidades comenzaron a ocuparse de la atencin mdica. En la segunda mitad del siglo XIX, el clera y la fiebre amarilla significaron un poderoso estmulo para el desarrollo de una estructura institucional encargada especficamente de proteger la salud colectiva2. Para la produccin de ese bien pblico hubo que reinventar una institucin anloga al Protomedicato, al menos en varias de sus funciones, y hubo que concertar acciones solidarias y comunes con los pases vecinos (principalmente Uruguay y Brasil) en cuyos puertos recalaban las naves que llegaban al nuestro. En 1880, en el comienzo de la primera presidencia del Gral. Julio A. Roca se cre el Departamento Nacional de Higiene (Prgola, 2004). De acuerdo con Katz y Muoz (1988), hacia fines del siglo XIX en Argentina, en forma contempornea a lo ocurrido en otros lugares del mundo, diversos grupos comenzaron a asociarse para la previsin y absorcin colectiva de los
riesgos de enfermedad. Es as como surgieron las asociaciones de socorros mutuos. Entre las variables que inciden sobre el tipo de asociaciones mutuales que empezaron a tomar forma en dicha poca, encontramos el principio de connacionalidad derivado del fuerte proceso inmigratorio-, que constituye el rasgo central sobre eI que se edifica eI incipiente modelo financiador de servicios de salud. En la zona metropolitana de Buenos Aires, los censos de 1869, 1887 y 1895 muestran una proporcin de extranjeros superior al 50% del total de la poblacin. Los grupos de inmigrantes que predominaron fueron los italianos y los espaoles, y eso se reproduca en las sociedades mutuas de socorro. En 1910, de los 150 mil afiliados, 40 mil eran de la comunidad italiana y 23 mil de Ia espaola. Otros criterios de nucleamiento fueron ideolgicos (mutuas de socialistas), doctrinarios (catlicos) y la rama de produccin. Adems de la poblacin afiliada a estas sociedades de socorros mutuos existan tambin los crculos obreros, con 10 mil afiliados, y las empresas de asistencia mdica, con 91 mil. Entre 1850 y 1900 se fundaron en el pas 541 entidades, y entre 1901 y 1925, 811 ms, perdurando hasta hoy 464 del primer perodo mencionado y 598 del segundo En todos los casos el fin era la prevencin y cobertura de uno o varios riesgos que pudieran afectar financiera o fsicamente a la poblacin. En este perodo, la accin del Estado se limitaba a ejercer el control de vectores en enfermedades transmisibles. Los servicios de atencin mdica eran prestados como forma de caridad por Sociedades de Beneficencia y, no configuraban una funcin del gobierno. En la historia de la medicina argentina, entre los aos 1880 y 1943 pueden identificarse dos momentos, el higienismo y el sanitarismo (Sanchez, 2007). Tal vez se trate de una mera disquisicin terica, pero til para advertir algunas diferencias de matices, pues, sin ser antagnicos, exhibieron sus peculiaridades. El propsito que gui ambos momentos fue mejorar la calidad de la salud de la poblacin local. Actuaron como entidades directrices el Departamento Nacional de Higiene, la Asistencia Pblica y el Patronato de la Infancia, a las que se sumaron muchas otras asociaciones, donde no faltaron las de beneficencia y las de socorros mutuos. El higienismo, desarrollado principalmente entre 1880 y 1920, sinti una especial preocupacin
por las dolencias urbanas y suburbanas (tuberculosis, clera y alguna ms), sin olvidar las enfermedades infectocontagiosas y los problemas sanitarios que genera el conventillo o inquilinato, a lo que agregaron alta consideracin por el alcoholismo. El sanitarismo, incipiente en los aos de 1920 y afianzado para la dcada de 1940, incorpora el eje de atencin en la vida rural (el rancho y las labores de las familias campesinas) concentrndose en el paludismo, la malaria, las parasitosis y algunas ms. Hay una bsqueda de cuestiones regionales, palpable en los contactos que se originan entre profesionales de diversos pases que trabajan problemticas semejantes, un buen testimonio son: la MEPRA (Misin de Estudio de la Patologa Regional Argentina), el Instituto de Medicina Regional y la Direccin General de Paludismo. Al mismo tiempo, el incipiente sistema de seguridad social present, desde su origen, ciertos rasgos de desigualdad e inequidad del tipo de los que hoy caracterizan al caso argentino. El mensaje del proyecto presentado por ngel M. Gimnez en 1914 a la Cmara de Diputados menciona la diferente capacidad financiera por afiliado entre instituciones, el desigual peso en la estructura de costos de los gastos administrativos segn se trate de mutualidades chicas o grandes, y el consiguiente cuadro prestacional altamente inequitativo. Todo esto ocurri en un contexto en el que el sistema mostraba falta de coordinacin y fiscalizacin a nivel agregado, rasgo a cuya solucin apuntaban, en dicho proyecto de ley, los artculos que proponan la creacin de un organismo fiscalizador de las entidades mutuales. El proyecto prevea tambin la obligacin de destinar un mnimo de 80% de las cuotas de los socios a los servicios que la Sociedad ofreca -entre los cuales deba figurar al servicio medico para sus afiliados sin restriccin alguna; exiga un mnimo de 200 afiliados por institucin; impona la asignacin financiera de un 5% de las cuotas de los socios al fondo de reserva y de un 15% para presentacin de balances con la correspondiente memoria sobre los servicios prestados. Finalmente, abra la posibilidad de que los hospitales pblicos brindaran servicios ambulatorios y/o de internacin a los miembros de una asociacin mutual, facturndole a sta dichos servicios. De esta forma, ya se planteaba tempranamente el debate sobre cobertura y
financiamiento de los servicios de salud, que se habra de prolongar hasta la actualidad, sin que se haya resuelto (Katz y Muoz, 1988). Como sntesis, puede decirse que hasta 1945 se destaca la escasa regulacin estatal. El estado financia fundamentalmente acciones relacionadas con urgencias, sanidad de fronteras, higiene pblica y epidemias. La provisin se encuentra concentrada en establecimientos estatales, sociedades de beneficencia, mutuales de comunidades extranjeras y mutuales de grupos laborales y establecimientos privados con fines de lucro. Como estructura general predomina un modelo pluralista no planificado (Katz et al, 1993).
I. 2. Consolidacin del modelo fragmentado

Ms all de los antecedentes mencionados, es posible afirmar que la conformacin actual del sistema argentino de salud es el resultado de una compleja y relativamente corta evolucin. Recin a mediados de la dcada de los aos cuarenta, el sector pblico comenz a ocupar un papel central, tanto como prestador, como en el diseo y desarrollo de polticas especficas para el sector, con la creacin del Ministerio de Salud, la expansin de la oferta pblica, el desarrollo de programas de lucha contra enfermedades endmicas y el fortalecimiento de la intervencin del estado en la organizacin del sector. A diferencia de los casos que construyeron sus sistemas o bien sobre sistemas pblicos de cobertura universal o sobre la base del financiamiento contributivo en la seguridad social, Argentina sigui un doble patrn y, al igual que muchos pases de la regin, la cobertura estuvo a cargo de los subsectores pblicos y de la seguridad social, adems del privado. El diseo institucional implantado en los aos cuarenta reconoce, en ese sentido, la presencia de un legado: se conformar en las mismas condiciones de fragmentacin y heterogeneidad de reglas de juego que caracterizaron las organizaciones de salud en las primeras dcadas del siglo XX.
Las formas organizativas resultarn afectadas por la presencia de tensiones constantes entre universalismo y particularismo, intervencin estatal y regulacin corporativa, unificacin y fragmentacin de jurisdicciones y de cobertura poblacional (Belmartino, 2009). En este sentido, es posible identificar cinco subperodos en la evolucin del sistema de salud argentino: 1945-1955: Los aos de la planificacin estatal centralizada; 1955-1970: Modelo pluralista de planificacin descentralizada; 1970-1990: Consolidacin y crisis del modelo fragmentado; 1990-2001: La desregulacin de los mercados de la salud; Desde 2001: Intentos de coordinacin federal de la salud pblica y reposicionamiento de la seguridad social. Durante el primer subperodo, entre 1945 y 1955, se impuls la formacin de entidades mutuales de trabajadores por rama de actividad, de manera voluntaria, por convenio colectivo paritario (obras sociales). El estado financia programas verticales contra enfermedades endmicas, crea centros de salud ambulatorios y expande la oferta de servicios en establecimientos propios. El Estado adquiere gran presencia como prestador y, pese a que la Constitucin Nacional no le da atribuciones al gobierno nacional, se nacionalizan hospitales y desplaza a las sociedades de beneficencia y a prestadores privados con y sin fines de lucro. El perodo considerado se caracteriza por la planificacin estatal centralizada de acuerdo con el inicio mundial de los derechos a la salud y la universalizacin de la cobertura. La fragmentacin y la heterogeneidad se mantendrn en las nuevas organizaciones, as como tambin la estratificacin de la cobertura y el acceso a los beneficios. A partir de 1955 y hasta 1970, en el contexto regulatorio e institucional, el Estado Nacional transfiere responsabilidades a las provincias3, se inicia la regulacin para la formacin de recursos humanos y la regulacin del mercado de medicamentos. El estado nacional ampla los programas verticales que financia incorporando programas de salud rural. Como prestador, adems de descentralizar hospitales pblicos, se sanciona la Ley N 17.102 de hospitales de comunidad. Durante este perodo, disminuye el nmero de camas
del sector pblico y se incrementa la capacidad instalada del sector privado. Esta etapa se caracteriza por la formacin del modelo pluralista de planificacin descentralizada. Desde 1970, el sistema se consolida institucionalmente con la extensin de la cobertura de la seguridad social en salud a toda la poblacin en relacin de dependencia. Ese ao, la Ley N 18.610 hizo obligatoria la afiliacin de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Se ampla considerablemente la cobertura, al tiempo que se pone en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder poltico y econmico. Teniendo en cuenta que la organizacin sindical argentina respondi a un modelo de gremio nico por rama de actividad, ello signific, en la prctica, que la poblacin trabajadora se convirtiera en cautiva de la obra social del gremio correspondiente. El sistema de obras sociales se extiende, asimismo, en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La Ley N 19.032 cre una institucin especial, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, para brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porcin de la poblacin de mayor edad. Esta institucin, bsicamente financiada por cargas sobre los salarios de los trabajadores formales, tuvo un importante desarrollo a lo largo del territorio de la Nacin (Anll y Cetrngolo, 2007). La expansin de las obras sociales se convirti en el pivote articulador del desarrollo global del sector. Orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas qumico farmacuticas y productores de equipamiento mdico, fue determinante en el crecimiento del subsector privado. Por su parte, la red de servicios estatales, que era hegemnica hasta la consolidacin de este esquema, pas a ser la nica cobertura de una porcin creciente de la poblacin, la ms carenciada, sin cobertura de la seguridad social. No obstante, el sector pblico tambin suele brindar cobertura adicional a los asociados a otros esquemas y personas de ingresos altos, dando lugar a casos de mltiple cobertura, con las obvias consecuencias negativas en materia de eficiencia. La ausencia de coordinacin de los subsectores y de regulacin de los componentes no pblicos ha sido el problema central de la poltica sanitaria. Bajo esas circunstancias, el Nomenclador de Prestaciones Mdicas, Odontolgicas y Bioqumicas
(sancionado en 1977) se convirti en un instrumento central de regulacin de los precios relativos del sector. En virtud del mismo, se privilegi la incorporacin de tecnologa en detrimento del trabajo clnico, proceso que fue potenciado por la poltica de apertura econmica del momento, generndose un crecimiento no planificado de tecnologa de alta complejidad. En el segmento pblico, la falta de instancias coordinadoras fue agravada por las caractersticas bsicamente financieras que adopt el proceso de descentralizacin hospitalaria, como se ver ms adelante. Desde entonces, diferentes intentos de reforma han pretendido dotar al sector de mayores niveles de articulacin y coordinacin sin mayor xito. Ejemplo de ello es el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en 1974 y las Leyes N 23.660 y N 23.661, de 1989, que propusieron la creacin del Seguro Nacional de Salud. Entre 1977 y 1990, se actualiz el Nomenclador con apoyo de los prestadores y adquiere el papel de articulador y orientador de las inversiones. La capacidad instalada privada aument e incorpor tecnologa de alta complejidad, los hospitales pblicos perdieron el monopolio de los recursos de alta complejidad. Adicionalmente, en un perodo de serias dificultades macroeconmicas y restricciones fiscales, el estado achica su presupuesto destinado al sector salud. De este modo, el sector de salud argentino haba consolidado una organizacin que se caracterizaba por su excesiva fragmentacin, rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad. Su falta de coordinacin y articulacin contina impidiendo la conformacin de un verdadero sistema de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. No slo se nota la falta de integracin entre los distintos subsectores (pblico, seguridad social y privado), sino que hacia el interior de cada uno de ellos tambin se observa un elevado grado de fragmentacin. Durante la dcada de 1990 se realizaron reformas sectoriales en el marco de una poltica econmica de apertura comercial, desregulacin de algunos mercados y privatizacin de empresas de servicios pblicos. Respecto del sector salud, en ese entonces, se sola argumentar que la libre eleccin dotara de mayor competencia al mercado de seguros, de forma tal que lograra una mayor eficiencia en la asignacin de recursos y
que la mayor autonoma de los hospitales pblicos producira un resultado similar, hiptesis que luego no se comprobaron en la prctica. Finalmente, las polticas surgidas luego de la crisis de 20012002 pueden identificarse como una nueva etapa. Los aos que siguieron a la crisis fueron de emergencia sanitaria. Durante este perodo se han puesto en marcha programas para limitar el impacto de la crisis, con la prioridad de garantizar el acceso de los grupos ms vulnerables o de mayor riesgo a servicios y medicamentos. La poltica nacional de medicamentos, que incluye la Ley de Prescripcin de Medicamentos por Nombre Genrico y el programa Remediar, fueron acciones que dieron cumplimiento a los objetivos planteados. El plan Nacer, por su parte, es una innovadora iniciativa en la poltica de salud, ya que combina elementos de poltica compensatoria, expansin de cobertura e incentivos por resultados en un sistema altamente descentralizado.
En paralelo a la instrumentacin de polticas de emergencia, se comenz a discutir en el Consejo Federal de Salud (COFESA)4 una estrategia sectorial de mediano y largo plazo. En primer lugar, se propuso que la estrategia surgiera de un consenso entre los distintos niveles de gobierno, ya que debido a la organizacin federal del pas, las responsabilidades sustanciales de la provisin pblica de salud corren por cuenta de las provincias. En consecuencia, la estrategia deba tomar en cuenta las posibilidades de cada una de las jurisdicciones. En segundo trmino, se propuso que la estrategia se planteara como una secuencia de reformas y no como una modificacin estructural drstica. En el mismo sentido, se propuso que la estrategia fuera flexible, para adecuarse a las circunstancias y adaptarse a lo largo del tiempo. Ms all de estos importantes logros en materia de salud pblica, el sistema en su conjunto consolid su organizacin fragmentada.
II.
LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN LA ARGENTINA
El objetivo principal de los sistemas sanitarios es mejorar la salud de la poblacin mediante un acceso a bienes y servicios adecuados y con un financiamiento justo. El anlisis de los aspectos demogrficos, econmicos, tecnolgicos, polticos, culturales y biolgicos muestran que Argentina ha venido atravesando, al igual que muchos otros pases, una transicin epidemiolgica definida por tendencias de largo plazo, entre las que se debe destacar la disminucin de la fecundidad y la prolongacin de la esperanza de vida (que alteran la estructura por edades de la poblacin), la variacin de los factores de riesgo (que afecta la incidencia de las enfermedades) y el mejoramiento en la organizacin y la tecnologa de la atencin de la salud (que modifica las tasas de letalidad). La descripcin del perfil epidemiolgico y su evolucin durante los ltimos aos muestra no slo los diferentes problemas de salud que presenta la poblacin sino tambin su distribucin e intensidad. Gran parte de las diferencias en la participacin relativa de las distintas causas de muerte es atribuida a la composicin demogrfica
y de gnero en cada jurisdiccin como as tambin a las condiciones socioeconmicas de cada caso. En este apartado se realiza una descripcin de la situacin epidemiolgica, a partir de los datos oficiales disponibles. Se comienza con el anlisis de la mortalidad, su evolucin y perspectivas, contina con el anlisis y evolucin de un grupo de patologas de seguimiento obligatorio y concluye analizando los principales factores de riesgo.
II. 1. Perl de la mortalidad general y por causas

II. 1. 1. Aspectos generales
Segn los Indicadores Bsicos5 elaborados por el Ministerio de Salud de la Nacin, la tasa de mortalidad general para el ao 2008 fue de 7,6 por mil habitantes6. Si bien no muestra una variacin significativa durante los ltimos cinco aos, el descenso de la tasa ha sido constante desde 1982, cuando alcanzaba al 8,2 por mil. Al analizar la tasa bruta de mortalidad por regin7, se observa que en el centro del pas se presenta el mayor registro, superando al total nacional (grfico 2). Esto se debe, principalmente, a la elevada mortalidad que se registra en la CABA, 10,54 cada mil, superando por casi 3 puntos a la media nacional. A su vez, las jurisdicciones que registran menores tasas de mortalidad bruta son Tierra del Fuego (3,29 por mil) y Neuqun (4,63 cada mil). No obstante, al ajustar este indicador por edad8, la CABA deja de ser la de mayor tasa de mortalidad y en su lugar se ubica la provincia del Chaco con una tasa bruta de mortalidad ajustada por edad de 8,65 cada mil habitantes. Cuando se analizan las principales causas de muerte (cuadro N 2), se observa una mayor proporcin (58%, que aumenta a 63% si no se toma en cuenta las mal definidas) de no trasmisibles (cardiovasculares, tumores, diabetes, accidentes y otras externas), mientras que subsisten causas de muerte relacionadas con enfermedades
Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) y Ajustada por Edad (TBAE) segn regin Ao 2008
GRFICO
TBM
TBAE
10,00
8,44
8,00
6,75 6,62 6,63 5,61 6,94 5,93
7,77 6,57 5,66
6,00
4,00
2,00
Regin Centro Regin Cuyo Regin Noroeste Regin Noreste Regin Patagnica
Fuente: Indicadores bsicos 2010.
12
trasmisibles asociadas al deterioro del ambiente, el descuido en los hbitos alimentarios y a la baja calidad de vida (esto se comprueba especialmente en la poblacin materno infantil, en la seccin correspondiente se hace una mencin a las causas de muerte de este grupo en particular).9 Este panorama corresponde a la transicin epidemiolgica, un fenmeno propio de los pases
donde mejora el nivel de vida de algunos sectores y las enfermedades crnicas empiezan a tener un mayor peso que las transmisibles. De todas maneras la distribucin de causas de muerte ya presentaba estas proporciones hace ms de una dcada en nuestro pas (OPS, 1998), por lo que el fenmeno no resulta novedoso.
Mortalidad por grupos de causas (total y porcentual sobre el total y sobre las definidas) Ao 2009
CUADRO
Grupos de causas de muerte
Total
% sobre el total
% sobre definidas
Sistema circulatorio Tumores Causas externas Diabetes mellitus Subtotal no transmisibles
89.916 60.117 18.860 7.701 176.594
30% 20% 6% 3% 58%
32% 22% 7% 3% 63%
Sistema respiratorio Infecciosas y parasitarias Sistema genitourinario Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal Malformaciones congnitas y otras Ciertas enfermedades crnicas del hgado y cirrosis Trastornos mentales y del comportamiento Desnutricin Apendicitis, hernia y obstruccin intestinal Meningitis Resto de causas definidas Embarazo, parto y puerperio Subtotal de causas definidas
45.541 13.756 8.891 4.446 2.787 4.776 2.575 1.112 1.394 336 15.721 428 278.357
15% 5% 3% 1% 1% 2% 1% 0% 0% 0% 5% 0% 91%
16% 5% 3% 2% 1% 2% 1% 0% 1% 0% 6% 0% 100%
Subtotal de causas mal definidas o desconocidas
26.168
9%
Todas las causas
304.525
100%
Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin.
13
El Anexo Estadstico que forma parte de este documento muestra la composicin de las causas de muerte por grupos de edad donde, como se puede presumir, las relacionadas con el sistema circulatorio son las de mayor incidencia entre los adultos, las causas externas predominan entre los adolescentes y jvenes y las afecciones perinatales y anomalas congnitas en los menores de 1 ao. Al medir el impacto de la mortalidad a partir de los aos potenciales de vida perdidos (APVP), siguiendo los datos de Indicadores Bsicos 2010, se observa claramente que las provincias del noreste son las que ms aos potenciales de vida pierden. Esto se encuentra directamente relacionado con la situacin de desarrollo relativo provincial. Los casos que sobresalen son los de Formosa con 888,71 APVP cada 10.000 habitantes y en el otro extremo la CABA con 537,48. Adicionalmente, si se asocia los APVP con las causas de muerte (grfico N 3), se constata que las relacionadas con las infecciosas tienen un mayor peso dentro de las provincias del noreste, con 81,31 APVP c/10.000 habitantes ocupando el
tercer lugar entre las causas. Esta situacin slo se presenta en este grupo de provincias, ya que en el resto, los APVP por estas causas se encuentran a partir del cuarto lugar.
II. 1. 2. Mortalidad Infantil y Materna

Uno de los ms claros indicadores de la situacin epidemiolgica es la tasa de mortalidad infantil (TMI) que en 2009 fue de 12,1 por mil nacidos vivos para el total pas10, continuando el ligero descenso observado desde principios de los aos ochenta. En el grfico N 4 se presenta la evolucin de las tasas de mortalidad materna11 e infantil12 en el ltimo cuarto de siglo. Hasta 2008 se verifica, en el mediano plazo, el descenso en ambas tasas aunque ms constante en la TMI. En ambos casos se muestra una reversin de la tendencia durante la crisis y la vuelta a la trayectoria descendente a partir de 2003. Entre las razones que explican el pronunciado descenso de las mismas (especialmente la mortalidad infantil), registradas desde el ao 2003 debe considerarse, de manera muy especial, la implementacin de planes y programas, impulsados por el ministerio Nacional y acordados con los ministerios provinciales a travs del COFESA. Estos planes estn destinados a mejorar el acceso de la poblacin a los servicios de prevencin y atencin de la salud y tienen como objeto disminuir el nmero de causas de muerte por razones evitables. De acuerdo con indicadores bsicos de 2010, el 57,0 % de las muertes neonatales son reducibles13. A lo largo de los aos, las principales causas de muerte de los nios se han mantenido relativamente estables: trastornos relacionados con la duracin de los embarazos, dificultades respiratorias en los recin nacidos, malformaciones congnitas del corazn, desnutricin y diarrea. En cuanto a la tasa de mortalidad materna, durante 2009 se hace evidente el aumento de la misma, pasando de 4 a 5,5 defunciones por cada 10.000 nacidos vivos. Como puede observarse en el cuadro N 3, el mayor aumento se da en las causas asociadas a enfermedades en el sistema respiratorio. Segn Estadsticas Vitales 2010, de las 95 muertes asociadas a esta causa durante 2009,
Aos potenciales de vida perdidos cada 10.000 habitantes segn regiones y causas de muerte. Ao 2008
GRFICO
CV: Cardiovasculares (Cdigos I00 a I 99, excepto I46) TUM: Tumores (C00 a D48)
800 700
267,76
INF: Infecciosas (Cdigos A00 a B99; J00 a J22; G00 a G03) CE: Causas Externas (Cdigos V01 a V99; W00 a Y989)
TLD: Todas las dems: Resto de los cdigos
388,12
600 500 400 300 200 100 0 Regin Centro

59,41 111,13 86,89 143,54
264,27
325,85
263,71
161,41 163,50 142,91 81,31 43,00 96,48 74,93 71,42 77,01 58,62 72,78 105,74
186,84
42,16 106,14 57,72
Regin Cuyo
Regin Noroeste
Regin Noreste
Regin Patagnica
Fuente: Indicadores bsicos 2010. MSAL-OPS.
14
Tasas de Mortalidad Materna (cada 10.000 nacidos vivos) y tasa de mortalidad Infantil (cada 1.000 nacidos vivos), 1980-2009
GRFICO
TMM
TMI
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0

5,5
12,1
5,0 0,0 2006 2003 2007 2000 2008 1993 1995 1998 2001 2002 1991 1999 2005 1989 1990 1992 1994 1996 1997 2004 2009 1980 1981 1984 1985 1987 1983 1988 1982 1986
33 son defunciones certificadas como Gripe H1N1 y 12 como otras infecciones respiratorias agudas. No se descarta entonces la posible omisin de causa relacionada a esta enfermedad en el resto de las muertes maternas por enfermedades del sistema respiratorio.
La mortalidad materna constituye un importante problema de investigacin, tanto en lo referente a las causas como a los distintos factores que influyen en la misma: la asistencia sanitaria de la madre, el saneamiento, la nutricin y las condiciones socio-econmicas generales.
15
Evolucin de la Mortalidad Materna por causas. Total Pas Aos 2008 y 2009
CUADRO
2008
2009
Diferencia Absoluta
Variacin Porcentual
Total
296
410
114
38,5%
Aborto Directas Hipertensin Hemorragias anteparto Hemorragia postparto Complicaciones del Puerperio (sepsis) Otras directas
62 175 45 12 21 39 58
87 165 39 9 17 48 52
25 -10 -6 -3 -4 9 -6
40,3% -5,7% -13,3% -25% -19% 23,1% -10,3%
Indirectas HIV Enfermedades del sistema respiratorio Otras causas indirectas
59 1 10 48
158 1 95 62
99 0 85 14
167,8% 0,0% 850% 29,2%
Fuente: DEIS - Ministerio de Salud de la Nacin.
II. 2. Perl de Morbilidad en Argentina

II. 2. 1. Enfermedades transmisibles
Pese al claro predominio en las causas de mortalidad de las enfermedades no transmisibles, la presencia de enfermedades emergentes y reemergentes recuerda que Argentina no ha dejado atrs los riesgos sanitarios de los pases en desarrollo. Algunas de estas enfermedades estn relacionadas con el deterioro del ambiente como el dengue o el hantavirus. Otras con los hbitos alimentarios como el sndrome urmico hemoltico o la triquinosis. Todas ponen de manifiesto una baja en la calidad de vida. Lo mismo sucede con la hepatitis, la diarrea o la tuberculosis. Como vemos a continuacin, pese a los grandes esfuerzos llevados a cabo desde la poltica sanitaria se requieren de
polticas complementarias (vivienda, desages, etc.) que permitan modificar las condiciones de vida de la poblacin para hacer frente a este tipo de enfermedades. Leptospirosis: Como se puede apreciar en el cuadro N 4 los casos notificados descendieron entre 2003 y 2006. Mientras que los picos ms altos de la serie (2003 y 2007) se deben a un fuerte aumento de los casos registrados en la provincia de Santa Fe. En 2008 se normaliz la tendencia, alcanzando 2009 el menor valor de la serie. Hanta virus: Los casos notificados descendieron entre 2001 y 2005 (exceptuando 2004). El fuerte aumento registrado en el ao 2006 se debe a la mayor notificacin de casos en la provincia de Salta. A partir de ese ao, la serie comienza a descender lentamente. Chagas vectorial: Algunos informes14 sostenan que Argentina estaba logrando un alto nivel de control del mal de Chagas. De acuerdo con el mismo, los casos notificados de transmisin vectorial se mantenan entre 10 y 20 por ao. Mientras que un reporte del Banco Mundial (2002) menciona que A agosto del 2002, comparado con
16
Indicadores de Morbilidad 2001-2009
CUADRO
Nmeros de casos 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Leptospirosis Hantavirus Chagas Agudo Vectorial TBC Meningitis Ttanos (no neonatal) Sfilis congnita
187 92 6 11.606 11 12 414
290 89 11 11.525 7 18 675
377 56 18 12.254 17 19 742
202 63 23 12.079 12 25 838
197 75 16 11.242 8 5 603
74 116 23 11.068 2 7 582
721 104 11 10.683 2 9 767
90 92 61 10.437 12 8 680
73 79 39 10.649 8 15 635
Fuente: Indicadores bsicos. DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin.
el mismo periodo del ao anterior, el SINAVE reportaba aumentos del 113% en los casos de Chagas vectorial agudo (de 3 a 7 casos) y de 24% en los casos de Chagas congnito agudo (de 63 a 78 casos). La situacin pareciera haberse complicado en los ltimos aos de acuerdo a los datos del cuadro N 4. Las provincias ms perjudicadas son Santiago del Estero y Chaco. Tuberculosis (TBC): Entre 1985 y 1996 la tasa haba tenido un descenso permanente en su valor desde 52 a 40 casos cada 100.000 habitantes, este valor parece haberse estabilizado a partir de ese momento. En 1998 fue de 35, en 2003 subi a 40 y luego en 2005 baj a 37 c/ 100.000 habitantes. En trminos absolutos, durante el ao 2009 fueron notificados 10.649 casos de esta enfermedad, 212 ms que en 2008, revirtindose la tendencia negativa que haba predominado durante los ltimos aos. Existen fuertes diferencias entre provincias. En 2009, las provincias que menos casos presentan son Tierra del Fuego, La Pampa, Catamarca y La Rioja, todas con menos de 50 notificaciones. Por otra parte, las que ms casos han notificado son la CABA, Buenos Aires y Salta. Sfilis congnita: Este es uno de los indicadores ms preocupantes. En todo el pas pas de 210 casos en 1998 a 838 en 2004, descendiendo a
582 notificaciones en 2006. Desafortunadamente, en 2007, los casos notificados aumentaron considerablemente (debido principalmente al aumento registrado en la provincia de Buenos Aires y la CABA). No obstante, si bien en los ltimos 2 aos se produjo una disminucin respecto de 2007, las notificaciones todava se encuentran por encima del valor alcanzado en 2005. HIV-SIDA: Las estimaciones disponibles15 muestran que aproximadamente 120.000 personas viven con VIH/SIDA en la Argentina, de las cuales, cerca del 50% conocen su situacin y se encuentran bajo tratamiento. La epidemia de SIDA en Argentina ha evolucionado en forma dismil desde que se registr el primer caso en el ao 1982, alcanzndose al 31 de diciembre de 2008 un total de 75.009 casos notificados. De acuerdo con el Informe Pas 2009, la tasa de incidencia de esta enfermedad en 2007 fue de 36,5% por milln de habitantes. Para las mujeres, dicha tasa se encuentra siempre por debajo de la de los hombres, aunque a lo largo de los aos la tendencia expresa que la epidemia se extiende cada vez ms en mujeres. Con relacin al clera, sarampin y ttanos neonatal, no se han notificado casos desde el ao 2002.
17
II. 2. 2. Enfermedades no transmisibles

Como se ha mencionado las enfermedades no transmisibles, entre stas el cncer, las lesiones y las cardiovasculares, cobran cada vez ms importancia para la salud pblica. Adems de representar el 59 % de las causas de muerte generan una enorme carga tanto al sistema de salud, como a la sociedad en su conjunto. La Argentina no cuenta con sistemas de vigilancia consolidados. No obstante, pueden presentarse algunos comentarios referidos a ciertos aspectos que ayuden a determinar las diferencias epidemiolgicas y regionales, en base a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2004. Los indicadores seleccionados en la encuesta fueron: acceso a la atencin mdica, salud general y calidad de vida, actividad fsica, peso corporal, alimentacin, hipertensin, colesterol, diabetes, tabaco, consumo de alcohol, medidas preventivas y riesgo de lesiones. El 49% de la poblacin presenta exceso de peso, y de ellos, 34,5% sobrepeso y 14,4% obesidad. Las provincias de Santa Cruz y Tierra del Fuego lideran el ranking, aunque se encontr una incidencia cercana al 50% en todo el pas, incluso en provincias del NEA y NOA. El sobrepeso afecta principalmente a los hombres (42% vs. 27% de las mujeres) y se incrementa con el aumento de la edad estabilizndose despus de los 65 aos. Respecto al nivel de ingreso y nivel educativo, la variable se comporta de forma contraria, en el primer caso no se comprueba en todas las provincias (en especial en aquellas de menor nivel de ingreso) pero en el segundo si. Respecto a la alimentacin saludable, la encuesta citada consult acerca del uso de sal en las
comidas, cocinar con grasas y consumo de frutas y verduras. Los resultados estaran indicando que los grupos que agregan mayor cantidad de sal a las comidas corresponden a aquellos de menor edad y mayores niveles de ingreso y educacin. A su vez, slo el 65% de la poblacin haba consumido 5 veces frutas en la ultima semana. Estos valores aumentan con el nivel educativo, el nivel de ingreso, la edad y de acuerdo al sexo (mayor porcentaje en mujeres). Catamarca, Santa Cruz, Corrientes, La Rioja y Tierra del Fuego reportaron el nivel ms bajo de consumo. La hipertensin arterial en Argentina podra ocasionar 52.300 muertes anuales y es la principal causa de mortalidad en Amrica Latina. El 79% de la poblacin nacional se control la presin arterial en los ltimos dos aos. El 35% present presin elevada en al menos una consulta. A mayor nivel de ingreso mayor control (aunque no en todas las provincias), el control tambin aumenta con la cobertura, y no f lucta con el nivel educativo. El valor autorreportado de presin arterial disminuye con el nivel de educacin y de ingresos y aumenta con la edad. El tabaco constituye la principal causa de muerte prevenible. En nuestro pas causa ms de 40.000 muertes y 824.804 aos de vida saludables perdidos. La prevalencia de consumo de tabaco fue de 33% en la poblacin entre 18 y 64 aos, siendo mayor entre hombres (aunque en algunas provincias se equipara) y no se modifica con el nivel de ingresos ni el nivel educativo. Respecto a su evolucin, la tasa habra bajado un 6,4% con relacin a 1999 (39,8%), presentando valores similares a los de los pases desarrollados hace veinte aos.
18
19
III.
ORGANIZACIN Y COBERTURA
La organizacin y cobertura del sistema pueden ser presentadas a travs de los rasgos distintivos de las distintas instituciones que participan en la produccin de servicios de salud, en el aseguramiento y en la gestin entre aseguradores, beneficiarios y beneficios. La falta de integracin entre los subsectores, pblico, seguridad social y privado, en los que se encuentran agrupadas las instituciones es una de las particularidades del sistema. El sector salud de Argentina se caracteriza, en consecuencia por ser muy segmentado, heterogneo y poco equitativo tanto en relacin con la organizacin y financiamiento como con el acceso a los servicios. El sector pblico aporta a este cuadro general su divisin segn jurisdicciones nacional, provincial y municipal-, niveles entre los cuales no existe una adecuada coordinacin. El sistema argentino de salud est asentado sobre la provisin pblica a la que tienen derecho todos los habitantes del pas, con independencia de que tengan, adicionalmente, algn tipo de aseguramiento social o privado. Precisamente, los trabajadores privados que se desempean en el mercado formal y los del sector pblico nacional, as como sus respectivos grupos familiares tienen una cobertura adicional provista por instituciones de la seguridad social denominadas obras sociales. De este segmento no participan los trabajadores que se
desempean en los sectores pblicos provinciales y sus familias, que estn asegurados en las obras sociales provinciales. Otro aspecto caracterstico del sistema de seguro social argentino es la introduccin de una institucin destinada a proveer servicios a los jubilados y pensionados y sus grupos familiares, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, ms conocido como PAMI. Y, por ltimo, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga. En el cuadro 5 se presenta la informacin bsica sobre poblacin con derecho a cobertura en cada uno de los segmentos del sector. Los porcentajes que all figuran no pueden ser sumados ya que existe superposicin entre la poblacin correspondiente a cada uno de los diferentes segmentos, originada en la mltiple cobertura de la poblacin16. Conocidos los subsectores que conforman el sistema y su participacin relativa a partir del nmero de beneficiarios, se describen las particularidades relacionadas con la cobertura de seguros, las instituciones responsables y la distribucin de los recursos fsicos y humanos correspondiente a todos los subsectores. Ello se completar ms adelante con el detalle de la situacin en las provincias a partir de variables epidemiolgicas, socioeconmicas y de cobertura de seguros de sus respectivos habitantes.
Subsectores y poblacin cubierta
CUADRO
Subsector Gobierno
Obras Sociales Nacionales y otras Obligatorios: Trabajadores formales y familiares a cargo voluntarios : Adherentes y Jubilados 15.535.999
INSSPyP (PAMI)
Obras Sociales Provinciales Empleados Pblicos provinciales y jubilados y familiares a cargo de las cajas provinciales. Adherentes 5.500.000
Seguros Voluntarios
Poblacin de referencia
Total de la poblacin
Jubilados y pensionados nacionales, cnyuges, hijos, otros.
Asociados voluntarios
Poblacin con cobertura Porcentaje de poblacin cubierta por cada subsector
40.091.359
3.334.599
3.600.000
100
38.8
8.3
13.7
9.0
Fuente: Elaboracin propia sobre informacin mencionada en el texto. Poblacin: Censo 2010. Beneficiarios de la seguridad social: Indicadores Bsicos OPS y Ministerio de Salud 2008 y 2009.
22
Cabe destacar que la organizacin actual es resultado de una historia que va ms all de la propia dinmica sectorial y, dada la estructura federal del pas, los gobiernos provinciales cuentan con total autonoma en materia de polticas de salud. Por este motivo, la mayor parte de las responsabilidades en la provisin de servicios se encuentra a cargo de los gobiernos provinciales17 los lineamentos del nivel nacional slo tienen un valor indicativo, por lo que cobra especial relevancia la negociacin de acuerdos entre la Nacin y las provincias en el marco del COFESA. En la seccin siguiente sern considerados aspectos relacionados con la cobertura de salud de la poblacin y su distribucin en las provincias.
haba alcanzado el 52% en el ao 2001. Diez aos antes esa cobertura llegaba al 63%, de acuerdo tambin con el Censo realizado por el INDEC.18 Respecto a la distribucin geogrfica de la poblacin que cuenta con cobertura de seguros, se registran provincias con poco ms del 30% de poblacin asegurada y otras en las que el porcentaje crece a ms del 70%, valores extremos que se ocultan en el 52% promedio para el pas (cuadro N 6). En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo pblico a cargo de los institutos provinciales mientras que, en otras situaciones, debido a la mayor edad de la poblacin, tiene un papel ms preponderante el PAMI.19
Poblacin con cobertura de seguros por provincia
CUADRO
III.1. Cobertura
Provincia Poblacin Censo 2010 2.891.082 15.594.428 367.820 1.053.466 506.668 3.304.825 993.338 1.236.300 527.895 672.260 316.940 331.847 1.741.610 1.097.829 550.344 633.374 1.215.207 680.427 431.588 272.524 3.200.736 896.461 126.190 1.448.200 40.091.359 % de poblacin no cubierta con seguro 26 49 45 66 40 46 62 49 66 54 46 41 51 58 49 50 60 53 52 29 42 64 30 48 48 CABA
Como fuera adelantado, el rasgo distintivo del sistema de salud argentino es que el sector pblico ofrece servicios a los que tienen derecho todos los habitantes del pas, con independencia de que tengan otro tipo de cobertura proveniente de algn tipo de seguro social o privado. Esto implica que todo ciudadano tiene derecho a recibir una cobertura bsica, aunque resulta ser muy diferente dependiendo del lugar de la Repblica donde resida. Esta situacin responde a la combinacin de, al menos, dos factores: el elevado grado de descentralizacin que presenta el sector pblico y la significativa brecha de desarrollo y capacidades entre provincias. No obstante, dada la expansin del sector pblico y de la seguridad social, la poblacin cuenta con un elevado grado de cobertura en relacin con otros pases de la regin. La informacin disponible no permite presentar la evolucin de la poblacin beneficiaria de seguros de salud. La segmentacin del sistema y la ausencia de articulacin impiden contar con un nico sistema de registro de poblacin asegurada. Teniendo en cuenta estas deficiencias, resulta conveniente hacer una primera referencia a partir de la informacin censal. De acuerdo con esta, la cobertura de las diferentes modalidades institucionales que integran la seguridad social, as como el aseguramiento privado y voluntario,
Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe S. del Estero T. del Fuego Tucumn Total
Fuente: Poblacin: Censo 2010, Porcentaje de poblacin no cubierta: OPS-Ministerio de Salud, 2009.
23
Otro aspecto importante relacionado con la cobertura de seguros de la poblacin es su distribucin por niveles de ingreso. Lamentablemente, la informacin censal no brinda informacin especfica. En cambio, existen datos en ese sentido provenientes de las Encuestas de Utilizacin y Gasto en Servicios de Salud 2003 y 2005, de la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud, que constituyen el nico relevamiento estadstico, dentro de la metodologa de encuestas a poblacin, que posibilita analizar la cobertura, la utilizacin y el gasto directo en salud. Entre los resultados de la ltima encuesta, realizada en 2005, se destaca la variacin en el porcentaje de cobertura de seguros de acuerdo con los quintiles de ingreso per capita del hogar. El estudio registra que el porcentaje de poblacin de los quintiles de ingreso 1 y 2 agrupados era del 42% mientras que la poblacin asegurada, perteneciente al 5to quintil era, aproximadamente, el 83%. Por lo tanto, la carencia de cobertura de seguros de salud, y, consecuentemente, la mayor dependencia de los servicios ofrecidos por el sector pblico, aumenta a medida que disminuye el nivel de ingresos per capita de las familias.
III. 2 Provisin pblica de salud

Con relacin a la provisin pblica de servicios de salud es conveniente introducir tres aspectos de crucial importancia para comprender su organizacin territorial. En primer lugar, vinculado con la organizacin federal de Argentina, la Constitucin Nacional define las potestades federales y concurrentes, dejando todo aquel poder residual no especificado a cargo de los gobiernos provinciales. A su vez, la relacin con los gobiernos locales o municipios es establecida de manera autnoma en cada provincia, por lo que hay una variada gama de formas de organizacin municipal a lo largo del territorio argentino. En segundo lugar, luego de un avance muy importante de la provisin centralizada (en sentido
contrario a lo establecido por la Constitucin), como se coment en el captulo I, se desarroll una fuerte descentralizacin de servicios de salud que, a diferencia de otros pases, no pueden ser considerados como avances de los gobiernos subnacionales sobre el poder central. Por el contrario, el mismo estuvo fuertemente impulsado por la voluntad del gobierno nacional de modificar en su favor las relaciones financieras con las provincias20. Por esta razn, los procesos de descentralizacin ocurridos en Argentina no tuvieron las motivaciones clsicas de las reformas que tratan de resolver va la descentralizacin los problemas de revelacin de preferencias mediante la participacin de los ciudadanos en la definicin de las polticas y, adicionalmente, no fueron precedidos de las necesarias previsiones en materia de coordinacin de las polticas y compensacin entre regiones, lo que ha terminado agravando los problemas de equidad distributiva al interior del pas. En teora, la orientacin de estas polticas se relaciona con la necesidad de hacer ms eficiente el gasto pblico, combinando la bsqueda de una mejor atencin a un menor costo fiscal. En el caso de la atencin de la salud se presentan dificultades particulares como la imposibilidad de sostener que la provisin de bienes y servicios en una jurisdiccin no afecta el bienestar de poblaciones vecinas (externalidades). Y, por otra parte, existen importantes razones en contra de la total descentralizacin, teniendo en cuenta, en particular, la existencia de fuertes disparidades entre las necesidades, las capacidades y los recursos disponibles en cada una de las provincias. Se requiere, entonces (cuestin que ha sido ampliamente destacada en los estudios de diferentes pases21) de polticas compensatorias regionales claramente diseadas y decididamente instrumentadas. Por ltimo, no se puede dejar de mencionar que el tipo de problemas en la asignacin eficiente de recursos y distributivos derivados del mercado de la salud demanda una fuerte intervencin de los gobiernos centrales. Entonces, como se ha mencionado anteriormente, en Argentina la provisin pblica de salud no ha presentado una trayectoria lineal. Se han alternado perodos donde las reformas se han orientado hacia la bsqueda de un mayor grado de descentralizacin con otros donde ha primado la centralizacin.
24
El proceso de descentralizacin fiscal tiene como contrapartida, en el campo sanitario, una multiplicidad de respuestas locales en lo referido tanto a la forma en que adopta el proceso como a sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. La experiencia argentina muestra que la ausencia de coordinacin desde el nivel central permite una gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal que responde, a grandes rasgos, a dos conjuntos de razones que no dependen, solamente, de las diferentes preferencias de cada comunidad: por un lado, la configuracin previa de cada sistema de salud22, y, por el otro, la poltica de salud adoptada, en cada lugar, como respuesta al propio proceso descentralizador. En forma adicional al proceso de descentralizacin argentino se sum, desde 1991, la instrumentacin de un nuevo modelo, conocido como Hospital de Autogestin23, al cual han ido ingresando los principales hospitales provinciales. Su objetivo consista en absorber funciones en la administracin cotidiana de los hospitales tales como el sistema de compras, la administracin, y el manejo de los servicios auxiliares; admitiendo la posibilidad legal de facturar y captar recursos adicionales a travs de convenios con terceros o celebrando contratos de provisin de servicios (como oferente) y de adquisicin de insumos, sean estos bienes o servicios (como demandante). Los fondos adicionales se reparten en equipamiento del hospital y adicional salarial (de acuerdo con la escala salarial vigente y el grado de cumplimiento de asistencia). La idea central consistira en la captacin de fondos propios provenientes de la atencin a franjas adicionales de pacientes con capacidad de pago que permitan ampliar la cobertura y mejorar la calidad hacia pacientes de menores recursos. No obstante, la experiencia no lleg a alcanzar resultados mnimamente aceptables en materia de captacin de recursos adicionales. Del total de hospitales inscriptos en el sistema, slo factura un 18% y, adems, en el 5% de los hospitales que facturan se acumula el 80% del monto total facturado (Torres, 2004). Por otro lado, no se ha ampliado el tiempo de atencin al pblico, ni se ha relacionado el pago de sobresalarios a mejoras en la productividad de los agentes24. Lo que indicara que no existe una relacin importante de transferencia en el uso de los recursos. Complementariamente, cabe
sealar la existencia de distintos puntos de partida en lo referido a equipamiento, especializaciones y capacidades concretas entre las unidades a descentralizar que afectan su posicionamiento competitivo inicial en el mercado. Ello puede derivar en que algunas unidades descentralizadas rpidamente puedan captar fondos adicionales mientras que otras queden rezagadas por sus deficiencias estructurales iniciales, llevando a establecer grados crecientes de inequidad interna en la medida en que no exista una instancia superior que tienda a compensar estos desequilibrios. Para finalizar, se reitera que el sector pblico tiene a toda la poblacin como potenciales beneficiarios, la oferta de servicios pblicos para la atencin de la salud es un programa universal de las distintas jurisdicciones y no existe normativa que restrinja a los titulares de algn tipo de seguro o a las personas con capacidad de pago utilizar los servicios pblicos de salud. Ciertamente, la informacin disponible muestra que la proporcin de personas sin cobertura de seguros que es atendida en el sector pblico es mayor que las personas aseguradas, esto difiere segn el servicio demandado y la oferta asistencial en cada rea geogrfica. En las secciones siguientes sern presentadas las caractersticas de los distintos tipos de seguro.
III.3. Modalidades de aseguramiento y provisin de servicios: la seguridad social

Dentro del subsector correspondiente a la seguridad social se encuentran numerosas instituciones que muestran, tambin, importantes diferencias entre s. Estas instituciones cuentan con marcos normativos propios que delimitan los recursos, los beneficiarios y los beneficios generando, como consecuencia, variaciones en el acceso y utilizacin de los servicios. La seguridad social est compuesta por aproximadamente 280 Obras Sociales Nacionales
25
(OSN)25, otras Obras Sociales como las correspondientes al personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI (jubilados y pensionados). Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas) y pasivos, y sus grupos familiares.
III. 3. 1. Las Obras Sociales Nacionales

La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulacin y control de las Obras Sociales Nacionales, y su principal objetivo es el de asegurar el cumplimiento de las polticas del rea para la promocin, preservacin y recuperacin de la salud de la poblacin. Existen obras sociales muy pequeas, con no ms de 3.000 beneficiarios y otras que superan el milln. Aproximadamente el 70% de los beneficiarios se encuentra concentrado en alrededor de 30 entidades. La estructura por edad y sexo tambin es heterognea, algunas casi no tienen beneficiarios mayores de 65 aos mientras que otras tienen algo ms de un 50% de sus beneficiarios dentro de este grupo de edad. Las obras sociales tambin tienen una proporcin muy diferente de mujeres en edad frtil, el rango va desde un 10% hasta algo ms del 45% sobre el total de beneficiarios. Los aportes personales (3% del salario) y contribuciones patronales (6% del salario), obligatorios para todos los trabajadores en relacin de dependencia, son la fuente principal de los ingresos de las OSN y representan aproximadamente el 87% del total. El 13% restante reconoce otras fuentes
como pagos directos, cuotas de adherentes, cuotas voluntarias por planes superadores, etc. La mayora de los trabajadores que cotizan en el sistema lo hacen en su condicin de trabajadores formales en relacin de dependencia, los beneficiarios con regmenes especiales (trabajadores de tiempo parcial, empleados domsticos, otros) rondan el 10%. Dentro de las medidas de reforma de los aos noventa se incluyeron cambios en los mecanismos de recaudacin y asignacin de los recursos y tambin se redefini el Fondo Solidario de Redistribucin (FSR), creado en la dcada del 70 y al cual todas las OSN aportaban obligatoriamente entre un 10% y 20% de acuerdo al nivel salarial de sus beneficiarios. Inicialmente con los recursos del FSR se financiaba a las obras sociales con problemas financieros. Con el objeto de acompaar el lanzamiento de la libre eleccin de obras sociales por parte de los beneficiarios y la segmentacin de los beneficios, mediante el Decreto N 292/1995 se modificaron las funciones de redistribucin asignando automticamente26 parte de la recaudacin a los grupos familiares de menores ingresos con el fin de garantizar un valor mnimo de cotizacin mensual, con el que se debiera financiar el PMOE (ver recuadro 1). Este mecanismo tiende, bajo el diseo actual, a la consolidacin de un sistema poco solidario, ya que se trata de un mnimo asegurado para los trabajadores formales con menores salarios y mayor grupo familiar, en lugar de una cobertura homognea al interior de cada sector de actividad, como ocurra previamente. Otra parte del FSR financia tratamientos costosos de baja frecuencia incorporados en la Administracin de Programas Especiales (APE).
26
El Programa Mdico Obligatorio de Emergencia
RECUADRO
El PMO, aprobado por el Decreto N 247/96, era un listado de bienes y servicios destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento mdico y odontolgico27. Aunque se prestaba a ambigedades y tenia conceptos que daban lugar a mltiples interpretaciones (Torres, 2004). En el ao 2000 la Resolucin 939 del Ministerio de Salud constituye un avance sobre el anterior, al que modifica, porque explicita an ms las prestaciones a cubrir. Sin embargo, pese a que en sus fundamentos aduca basarse en la prevencin, dar prioridad a los conceptos de atencin primaria y la medicina basada en la evidencia, esto no pudo ser llevado a la prctica. Luego de la crisis econmica, el Decreto N 486/02 declar la Emergencia Sanitaria en todo el pas y aprob el PMOE, a travs de la Resolucin N 201/02 del Ministerio de Salud. A partir de entonces, para la incorporacin de prestaciones y servicios se deben respetar criterios de costo-efectividad y de medicina basada en la evidencia, con el fin de utilizar eficaz y eficientemente los recursos. Por lo tanto, las prestaciones a incluir dentro de la canasta deberan variar peridicamente segn la informacin cientFuente: Cetrngolo, Lima Quintana y San Martn (2007).
fica, el desarrollo tecnolgico y la disponibilidad de recursos. El PMOE est basado en los principios de la atencin primaria de la salud, entendiendo a la misma no slo como la cobertura para el primer nivel de atencin sino, fundamentalmente, como una estrategia de organizacin de los servicios sanitarios. Por tanto se sostienen los principios de privilegiar la preservacin de la salud antes que las acciones curativas y de reforzar los programas de prevencin. Entre los programas incluidos en el PMOE se encuentran el Plan Materno Infantil, la Atencin del recin nacido hasta cumplir un ao de edad, los Programas de prevencin de cnceres femeninos, Odontologa preventiva y Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Dentro de la atencin secundaria estn incluidos las consultas mdicas de especialidades reconocidas oficialmente; las prcticas de diagnstico; los tratamientos de rehabilitacin; otras prcticas ambulatorias (hemodilisis, cuidados paliativos, etc.); las prtesis y ortesis; internacin (100% de cobertura); salud mental; los traslados; los medicamentos (cobertura que vara entre el 40 y 100%), y las prestaciones de alto costo y baja incidencia (a travs de la APE).
27
Hasta 1994 los aportes de cada trabajador eran destinados a financiar la Obra Social del gremio de su actividad, sin poder elegir otra institucin. De esta manera la cobertura era homognea dentro de cada obra social y diferente entre ellas, ya que dependa del salario promedio de la actividad laboral correspondiente y la cantidad de beneficiarios. Con la libre eleccin se inicia la salida del esquema de solidaridad institucional que haba prevalecido hasta entonces ya que, debido a la forma en que se implement, cada beneficiario puede ejercerla mediante la reasignacin de su propio aporte y no el ingreso promedio de la obra social de origen (lo que habra mantenido el esquema anterior) ni el del sistema en su conjunto (lo que habra derivado en mayor solidaridad). Como resultado, se verific que Obras Sociales en las cuales se combinaba un importante nmero de pasivos y una diferencia marcada de niveles de ingreso (Ferroviarios, Seguros, Bancarios, etc.), se quedaron con aquellos beneficiarios de menor aporte y mayor riesgo de enfermar, provocando la imposibilidad de su sostenimiento (Torres, 2004). En consecuencia, subsisten diferencias importantes en el acceso y calidad de servicios que reciben los beneficiarios segn la Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia. Por otra parte, y debido a la posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilizacin de los aportes obligatorios como parte de la cuota a un prepago (en Obras Sociales que derivan los beneficiarios), la cobertura al interior de cada obra social comenz a depender de las cuotas suplementarias que pagan sus afiliados, lo que empeora an ms la solidaridad dentro de cada entidad.
III. 3. 2. Las Obras Sociales Provinciales

Adems de las Obras Sociales Nacionales, integran la seguridad social las Obras Sociales Provinciales (OSP), que no conforman un sistema articulado y no son reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud28. Se estima que sus beneficiarios son 5,5 millones y constituyen un actor relevante en el funcionamiento del sistema de salud de nuestro pas, a pesar de haber tenido un lugar secundario en inters respecto a las Obras Sociales Nacionales. Este papel se ha visto resaltado a partir del proceso de descentralizacin del subsector pblico de salud, dada la
cantidad de beneficiarios y el monto de recursos de las OSP en cada distrito. La importancia de las OSP en materia de poblacin cubierta y nivel de gasto es tan grande que las convierte en posibles ejes de una estrategia que intente articular los sistemas provinciales alrededor de seguros a su cargo29. En su conformacin como entidades autrquicas es posible afirmar que las OSP han buscado, en, brindar atencin de salud a los agentes de las administraciones pblicas provinciales y los grupos familiares respectivos, a los que cubren obligatoriamente. Se financian con aportes de los afiliados y contribuciones del estado provincial que, en la mayora de los casos, se ubican en los rangos de 3-5% y del 4-6%, respectivamente. De la misma manera, brindan atencin a los jubilados y pensionados provinciales (con aportes entre 1 y 6,4%), mientras que existen casos en los que se presta cobertura a empleados municipales, docentes del sector privado y personal de las Universidades Nacionales (mediante convenios de adhesin), adems cuentan con la posibilidad de incorporar afiliados voluntarios o adherentes particulares. La fuente principal de ingresos de las OSP es la constituida por los aportes y contribuciones, mientras que segn los casos, los copagos por parte de los afiliados y personas a cargo (beneficiarios) juegan un rol no menor. Otro ingreso (no permanente) es el de las transferencias de los gobiernos provinciales para cubrir dficits financieros30. Algunas provincias de bajo desarrollo econmico muestran un promedio de cobertura a travs de seguros por encima del promedio nacional, debido, seguramente, al peso relativo del empleo pblico. Por ejemplo, en Catamarca la cobertura de seguros de salud es de 55%, pero el 88% de la misma corresponde a la Obra Social Provincial. Santiago del Estero y Formosa son las dos provincias con menor cobertura de seguro de salud (36% y 34% respectivamente) y la proporcin de asegurados por las Obras Sociales Provinciales se cuenta entre las ms elevadas (82% y 86% en cada caso). En el grfico N 5 se puede comprobar que cinco provincias tienen ms de la mitad de cobertura de seguros en manos de las OSP (Catamarca, La Rioja, Santiago del Estero, Salta y Jujuy), lo que indica la presencia excluyente del sector pblico dentro del empleo formal. Ello no se traduce en altas participaciones del empleo pblico en el total de ocupados por la importancia del trabajo no registrado en esas mismas jurisdicciones.
28
Importancia del empleo pblico y de las Obras Sociales Provinciales por jurisdiccin
GRFICO
OSP / Pob. con cobertura
Ocupados sector pblico / Total ocupados
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Neuqun Chubut Chaco Corrientes Tierra del Fuego Entre Ros Misiones San Luis Stgo. del Estero La Pampa Ro Negro San Juan Tucumn Mendoza La Rioja Formosa Jujuy Santa Cruz Catamarca Salta Ciudad de Bs. As. Santa Fe Buenos Aires Crdoba
Fuente: CEPAL (2006) y Torres (2004).
III. 3. 3. El aseguramiento de los pasivos
La cobertura de prestaciones mdicas para los jubilados fue institucionalizada a partir de la Ley N 19.032 de 1971. Desde su creacin, como Persona Jurdica de Derecho Pblico no Estatal el Programa de Atencin Mdica Integrada (PAMI) del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) ha estado intervenido en numerosas oportunidades y cambiado de rbita entre el Ministerio de Salud (Decreto 486/2002) y el Ministerio de Desarrollo Social. Los recursos para su financiamiento provienen de los aportes (3%) y contribuciones (2%) de la remuneracin de los trabajadores formales activos y de los aportes de los pasivos (3 6%) segn el
monto de los haberes percibidos. Tambin los aportes del Tesoro Nacional han sido una importante fuente de financiamiento. Los beneficiarios del PAMI pueden ser las personas titulares de un beneficio de jubilacin o pensin del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP)31, los veteranos de guerra, los mayores de 70 aos y los familiares a cargo. A partir de 1995 (Decreto N 292) los beneficiarios de PAMI, jubilados y pensionados y sus grupos familiares, pueden elegir otro agente de seguro entre los que se inscriban en el Registro de receptores de beneficiarios jubilados y pensionados y se establecen los valores a transferir, mensualmente, por beneficiarios al agente del seguro seleccionado. Estos valores se han ido actualizando desde el inicio de la libertad de eleccin de acuerdo al detalle del siguiente cuadro.
29
Valores de transferencia por beneficiarios del PAMI a otros seguros
CUADRO
1995
2004
2006
2007
2008
2010
60 aos y ms 40 a 59 aos menos de 40 aos Sin discriminar edad
36 19 12 51,50 61,40 81 91,50 148
Fuente: Decreto 292/95 y Resolucin conjunta 128/2010; 274/2010 y 428/2010.
Poblacin mayor de 65 aos y cobertura de PAMI
CUADRO
Provincia
Mayores de 65 aos
PAMI
% de Mayores de 65 aos
PAMI/ Mayores de 65 81% 94% 71% 98% 105% 96% 89% 99% 55% 103% 88% 74% 87% 94% 90% 96% 94% 88% 78% 102% 99% 95% 88% 97% 92%
CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe S. del Estero T. del Fuego Tucumn Total
478.445 1.461.118 24.128 60.416 27.268 325.662 64.002 109.987 27.099 36.317 29.647 18.867 148.404 52.288 24.871 39.593 65.024 49.135 28.432 10.143 347.204 56.841 2.963 99.766 3.587.620
387.329 1.374.165 17.062 59.357 28.677 313.168 56.984 108.482 14.885 37.461 26.174 14.004 129.126 49.404 22.423 38.090 61.403 43.081 22.180 10.331 344.305 53.940 2.609 96.846 3.311.486
17% 11% 7% 6% 7% 11% 7% 9% 6% 6% 10% 7% 9% 5% 5% 7% 6% 8% 8% 5% 12% 7% 3% 7% 100%
Teniendo en cuenta la notable expansin del sistema previsional argentino, el PAMI da cobertura a un elevado porcentaje de la poblacin perteneciente al grupo de edad de 65 aos y ms. Esto implica una excepcin a la situacin de los restantes pases de la regin que, frente al fuerte cambio demogrfico que est ocurriendo, presentan una escasa cobertura de la seguridad social para ese grupo etreo. El PAMI es la obra social con mayor nmero de beneficiarios en el pas. Cuenta con algo ms de 3,3 millones de beneficiarios que residen en todas las jurisdicciones del pas y un presupuesto que ronda los $7.500 millones y el 0,73% del PIB (2008). En el cuadro N 8 se presenta la poblacin beneficiaria del PAMI en cada jurisdiccin y, con el objeto de tener un indicador de su importancia en cada provincia, la relacin entre beneficiarios del PAMI y la poblacin mayor de 65 aos. Este indicador brinda una idea aproximada de la presencia del instituto en cada jurisdiccin ya que, a pesar de haber comenzado siendo una obra social que atenda a la poblacin de mayor edad, hoy el 30% de los afiliados son menores de 65 aos32.
III. 3. 4. El sector privado

El sector privado en salud es importante tanto desde el punto de vista sanitario como tambin el econmico. Est conformado principalmente, por los prestadores de servicios mdico asistenciales, los financiadores o empresas de seguros mdicos, laboratorios de especialidades mdicas, empresas de equipamiento e insumos mdicos, farmacias y centros de diagnsticos adems de las instituciones privadas responsables de la formacin de los recursos humanos en las distintas especialidades mdicas y no mdicas que se desempean en el sector. Dentro del sector privado asegurador hay organizaciones y planes asistenciales de caractersticas muy diversas aunque, en trminos generales y particularmente en las grandes ciudades, se orientan a la poblacin de mayores ingresos. Las aseguradoras privadas o empresas de medicina prepaga pueden ser sociedades comerciales, asociaciones civiles con o sin fin de lucro, fundaciones que actan en la rbita de la Inspeccin General de Justicia (IGJ) y mutuales o cooperativas bajo la rbita del Instituto Nacional de Accin Cooperativa y Mutual (INACYM).
Fuente: INDEC CENSO 2001, SSSalud, PAMI- Ao 2002.
30
Estas empresas han sido reguladas a partir de la sancin de la Ley N 26.682 de Medicina Prepaga (recuadro 2). Actualmente est vigente la Ley N 24.754 que obliga a las prepagas a garantizar una cobertura igual a la vigente para las Obras Sociales
Nacionales (PMOE), y las establecidas por la Ley N 24.455, que las obliga a cubrir los tratamientos mdicos, psicolgicos y farmacolgicos de los pacientes afectados HIV/SIDA y de los que dependan fsica o psquicamente del uso de estupefacientes.
La Ley N 26.682 de Medicina Prepaga
RECUADRO
Despus de muchos aos de debates, y de manera simultnea a la redaccin del presente documento, fue sancionada la Ley N 26.682 que brinda un marco regulatorio a la actividad de las empresas privadas de seguros mdicos. La ley se refiere a las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesin voluntaria y los planes superadores que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS), pero excluye a las obras sociales sindicales, cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, que estn comprendidas en otras normativas. A continuacin se destacan las principales clusulas de dicha ley: Las empresas de medicina prepaga estn ahora obligadas a cubrir planes de cobertura mdico-asistencial, el Programa
Fuente: Elaboracin propia sobre la base del texto de la ley.
Mdico Obligatorio (PMO) y el sistema con prestaciones bsicas para personas con discapacidad. No se podrn incluir perodos de carencia en los contratos con el afiliado para todas aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO. Las prestaciones no podrn ser inferiores al PMO de las obras sociales sindicales. Los contratos deben ser autorizados por el Ministerio de Salud y los afiliados podrn rescindir el contrato en cualquier momento sin lmite ni penalidad alguna. A los mayores de 65 aos con al menos diez aos de antigedad en la cobertura no se les puede aumentar la cuota. No se puede rechazar a nadie por la edad ni por enfermedades preexistentes. Habr un mecanismo por el cual el Gobierno autorice el aumento o no de la cuota.
El nmero total de empresas de medicina prepaga se desconoce ya que no existe un registro oficial, pero se estiman en alrededor de 300 entidades con una gran concentracin en Capital Federal y Gran Buenos Aires. Relacionado con el sector privado prestador, se registran aproximadamente 10.000 establecimientos, con y sin internacin, que representan algo ms del 60% sobre el total sectorial33. La mayora de clnicas y sanatorios y los centros de diagnstico son pequeas y medianas empresas con fines de lucro, intensivas en recursos humanos especializados y, por lo tanto, generadoras de empleo (aproximadamente 390.000 puestos de los cuales 252.000 se encuentran en relacin de dependencia formal). Es conveniente distinguir entre los pequeos establecimientos originados como ampliaciones
de la prctica de uno o ms profesionales de los grandes sanatorios que funcionan como empresas de salud destinadas a las poblaciones de mayores ingresos, en particular en las grandes ciudades (Mera y Bello, 2003). Estas diferencias se observan tambin en la existencia de diferentes cmaras. Los establecimientos sin fines de lucro representados por grandes hospitales privados de comunidades extranjeras se encuentran agrupados en ACAMI mientras que las principales clnicas y sanatorios con fines de lucro, de las grandes ciudades, se asocian en ADECRA (800 establecimientos), y la mayora de los centros medianos y pequeos de todo el pas lo hacen en CAES CONFECLISA (aproximadamente 1.200 establecimientos con fines de lucro, 30 camas
31
como promedio por establecimiento y formas societarias diferentes en su aspecto jurdico). En la actualidad, cada prestador contrata libremente con los financiadores y, generalmente, tanto la modalidad de contratacin como los valores, son negociados entre las partes. Hasta aqu no se ha prestado especial atencin a la produccin de medicamentos y nuevas tecnologas del cuidado de la salud, aspectos que hacen mucho ms complejo el funcionamiento de estos mercados. An cuando su anlisis debe ser objeto de estudios especficos que exceden los alcances del presente documento, se ha decidido finalizar esta seccin sobre el sector privado de la salud con una mencin introductoria a ellos. La oferta y demanda de medicamentos estn en permanente cambio debido, al avance tcnico que implica nuevos medicamentos para tratamiento de patologas conocidas y frecuentes y las respuestas a nuevas patologas, as como tambin a la aparicin de medicamentos ms costosos. En el caso argentino, un panorama sobre la oferta de medicamentos debe considerar adems la normativa sobre patentes y su impacto sobre el mercado. En casi todos los pases, la provisin es privada y responde, preponderantemente, a incentivos econmicos. Argentina tiene una tradicin de produccin local muy relevante, con una fuerte participacin de empresas nacionales. Sin embargo, durante los ltimos aos la mundializacin de los mercados ha significado cambios organizativos, en parte vinculados con la mayor transnacionalizacin de las empresas locales y un mejor aprovechamiento de su posicin previa en los mercados. El acceso a medicamentos es una variable altamente dependiente del ingreso de los hogares en Argentina. Esto es as tanto respecto de la financiacin sectorial en general como de los medicamentos en particular. Solo una parte de la poblacin est cubierta por algn sistema que le proporciona medicamentos; de este modo, una parte sustancial del gasto en este rubro es afrontada por las familias mediante pagos de bolsillo. En 2007, segn datos de la OMS, el gasto privado representaba el 4,92% del PIB (48,2% del total del gasto sectorial). De este total se estima que los pagos directos alcanzaban una proporcin de 3,46% del PIB, dentro de los cuales el gasto en medicamentos rondaba el 65%. Adems, estudios anteriores demostraban que el 73% del gasto en medicamentos era cubierto por los hogares (Remediar, 2006).
Esta situacin resulta an ms grave si se considera el peso de los medicamentos en el gasto total en salud de las familias: las de menores ingresos destinaban ms del 65% a la compra de medicamentos, mientras que para las ms ricas esta representaba solo el 25% del total gastado en salud, un nmero absoluto al mismo tiempo sustancialmente mayor (Gonzlez Garca, De la Puente y Tarragona, 2005). Tal vez, una de las reas de intervencin de mayor impacto durante los ltimos aos haya sido la cobertura de medicamentos. Entre las acciones llevadas a cabo por el Gobierno Nacional durante la ltima dcada, relacionadas con el acceso a los medicamentos, se destacan la Ley de Medicamentos Genricos, la provisin gratuita de medicamentos esenciales y el programa mdico obligatorio de emergencia, as como tambin la prescripcin de medicamentos por nombre genrico, el formulario teraputico y los precios de referencia, la poltica de medicamentos antirretrovirales, la produccin estatal de medicamentos y la flexibilizacin arancelaria a bienes e insumos crticos para la produccin de medicamentos.
III. 4. Oferta de servicios

Son muchos los elementos que deben ser incorporados a este diagnstico sobre la cobertura y organizacin de los servicios de salud en Argentina. En un intento por cerrar este captulo con una visin agregada, se ofrecern algunos comentarios e informacin referida a la oferta de servicios en las diferentes provincias argentinas. Esta puede ser descripta, en forma sinttica, a partir de los indicadores ms convencionales de mdicos por habitantes, habitantes por cama y su combinacin, los mdicos por cama en cada provincia, considerando la totalidad de la oferta a cargo de los subsectores pblico, seguridad social y privado. En primer lugar, sorprende el nivel de los indicadores de mdicos por habitante, demasiado elevado de acuerdo con los estndares internacionales. Ello puede ser ledo como muestra y a la vez resultado de los problemas de eficiencia en el sector. Por un lado, la mltiple cobertura tiene su reflejo en un uso ineficiente de los recursos humanos, por el otro, y vinculado con lo anterior, la falta de patrones claros en la poltica de recursos humanos del sector, as como la puja distributiva
32
hacia el interior del gremio mdico, determina una variedad de especialidades que atenta contra un uso adecuado de los recursos humanos. Por lo tanto, la heterogeneidad en la distribucin de los recursos fsicos y humanos en las provincias es otro rasgo distintivo de la organizacin del sistema de salud. Los datos disponibles34 permiten afirmar que existe un nmero creciente de habitantes por mdico a medida que nos trasladamos hacia provincias de menor desarrollo relativo, a excepcin del grupo de provincias patagnicas debido a caractersticas propias de esa regin (escasa densidad poblacional). Lo mismo se observa al poner la atencin sobre la cantidad de mdicos
por cama, que desciende a medida que pasamos a provincias de menor desarrollo relativo. Esta situacin da cuenta de las diferencias en el acceso a servicios segn el lugar de residencia de la poblacin, que puede agravarse debido a que el nmero de mdicos por habitante no explica suficientemente el grado de acceso a los diversos servicios asistenciales. Cabe aclarar que la disponibilidad de servicios de salud requiere un uso intensivo en recursos humanos especializados y de formacin muy diversa que es necesario garantizar dado que resulta casi imposible sustituir recursos o alterar la participacin de las distintas especialidades asistenciales.
Recursos fsicos y humanos por provincia
CUADRO
Provincia
Poblacin 2010 2.891.082 15.594.428 367.820 1.053.466 506.668 3.304.825 993.338 1.236.300 527.895 672.260 316.940 331.847 1.741.610 1.097.829 550.344 633.374 1.215.207 680.427 431.588 272.524 3.200.736 896.461 126.190 1.448.200 40.091.359
Mdicos
Hab / Med
Camas
Hab / Mdicos / camas cama 132 303 250 298 236 187 282 183 314 238 269 263 420 351 332 328 319 391 354 262 291 296 441 320 262 1,4 0,7 0,5 0,5 0,4 0,8 0,6 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6 1,1 0,5 0,8 0,7 0,6 0,9 0,8 0,5 0,9 0,4 1,2 0,8 0,8
CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe S. del Estero T. del Fuego Tucumn Total
7 39 1 3 1 8 2 3 1 2 1 1 4 3 1 2 3 2 1 1 8 2 4 0 100
30.696 36.931 669 1.732 959 13.532 2.215 2.383 719 1.145 695 775 4.478 1.446 1.308 1.432 2.159 1.551 929 493 9.469 1.267 336 3.757 121.076
25 31 1 1 1 11 2 2 1 1 1 1 4 1 1 1 2 1 1 0 8 1 0 3 100
94 422 550 608 528 244 448 519 734 587 456 428 389 759 421 442 563 439 465 553 338 708 376 385 331
21.944 51.517 1.470 3.537 2.148 17.718 3.525 6.751 1.680 2.823 1.179 1.260 4.142 3.125 1.660 1.930 3.805 1.742 1.218 1.041 11.011 3.033 286 4.520 153.065
Fuente: Censo 2010, Mdicos, 2001 en Abramzon (2005), camas 2000 en Indicadores Bsicos, OPS-MS (2009).
33
Finalmente, es necesario destacar que el sistema pblico de atencin de la salud se organiza bajo un esquema complejo, ineficiente y muy diverso entre provincias. Se hace cargo, en forma prcticamente exclusiva, de las tareas relacionadas con la prevencin, atencin de enfermos crnicos, internacin psiquitrica, enfermedades infecto contagiosas, quemados, etctera, y sostiene una red de servicios de urgencia y atencin bsica, cubriendo geogrficamente todo el pas. Como se ha dicho, teniendo en consideracin la organizacin institucional federal del pas, una proporcin importante de los recursos de atencin de este subsector se concentra en los niveles provincial y municipal de gobierno. Por otra parte, la oferta asistencial responde, adems de a la disponibilidad de insumos y tecnologa, a la poltica y estrategia de los colegios profesionales que cumplen funciones de autorregulacin de sus prcticas. En sntesis, si bien el Ministerio de Salud de la Nacin es responsable de acciones vinculadas con la planificacin y coordinacin con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales, de las acciones que tiendan a implementar un sistema federal de salud, as como la articulacin y complementacin entre los servicios pblicos de salud con la seguridad social y el sector privado, como se ha mencionado previamente, los lineamentos del nivel nacional tienen valor indicativo. Los gobiernos provinciales tienen total autonoma en materia de polticas de salud y son responsables de la provisin de servicios. Ms an, no se cuenta con la definicin explcita de un plan bsico de prestaciones en ninguna de las provincias y el acceso a las prestaciones de salud de la poblacin depende de la capacidad de produccin y distribucin de bienes y servicios
de los gobiernos provinciales35, de la estructura fsica, del equipamiento disponible, de la dotacin de sus recursos humanos especializados y de la capacidad de gestin. El Ministerio de Salud de la Nacin slo cumple una funcin de orientacin tcnica y concertacin de polticas federales, y, salvo pocas excepciones, no administra efectores en forma directa. Las principales decisiones sanitarias son tomadas por las autoridades provinciales y por entidades privadas y de la seguridad social. La matriculacin de profesionales, habilitacin de establecimientos y control bromatolgico se encuentran en las rbitas provinciales y se rigen por leyes distintas en cada una de ellas. En muchas provincias la matriculacin de profesionales ha sido delegada por ley a organizaciones deontolgicas no gubernamentales (colegios). Otra parte de las funciones comprendidas dentro del poder de polica sanitaria, estn concentradas desde 1992 en la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa (ANMAT). La ANMAT es un ente descentralizado y autrquico que tiene a su cargo el contralor bromatolgico de alimentos, la fiscalizacin del Cdigo Alimentario, la autorizacin de nuevos productos farmacuticos y la autorizacin de importaciones para dispositivos de uso mdico. Las tareas de investigacin epidemiolgica, produccin de algunas vacunas y sueros, y control de calidad de antimicrobianos y agentes inmunizantes, corresponden a la Administracin Nacional de Laboratorios de Investigacin en Salud (ANLIS). La ANLIS es otro ente descentralizado y autrquico, del que dependen los Institutos Malbrn, Fatala Chavn, de Virologa de Pergamino, Jara de Mar del Plata y Coni de Santa Fe.
34
35
IV.
GASTO EN SALUD, FRAGMENTACIN Y EQUIDAD
IV. 1. Nivel del gasto y fragmentacin institucional
Los recursos destinados al financiamiento del sector salud no son nada despreciables. De acuerdo con los ltimos datos disponibles, el gasto total en salud era superior al 10% del PIB en 2008, siendo su estructura la que se presenta en el cuadro que sigue. En comparacin con otros pases de la regin se observa que los niveles de gasto resultan elevados. Ello responde, principalmente, a la casi universalidad de la cobertura y a la multiplicidad de cobertura para una proporcin importante de la poblacin. De todos modos, cerca de la mitad
Gasto en salud en Argentina 2008 Como % del PIB y estructura porcentual
CUADRO
10
% PIB
Estructura % 21,48
Gasto en Salud Pblico (1) Nacional Provincial Municipal
2,19 0,34 1,52 0,33
Gasto en Seguridad social en Salud (2) Obras Sociales Nacionales INSSJyP Obras Sociales Provinciales
3,09 1,59 0,75 0,74
30,27
Subtotal Pblico y Seguridad social (1) + (2) Gasto en Salud Privado (3) Total Gasto en Salud (1) + (2) + (3)
5,28 4,92 10,20
51,75 48,25 100,00
Fuente: Gasto pblico y Seguridad social: Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales, Secretara de Poltica Econmica. Gasto privado: Estimaciones de la OMS del Global Health Observatory.
de esos recursos son gasto privado directo36 y, obviamente, no se integran al financiamiento de los objetivos de la poltica de salud ni cumplen funciones redistributivas. Adicionalmente, alrededor de la mitad del resto queda en manos de instituciones sin fines de lucro, pero con motivaciones difusas con esquemas redistributivos en retroceso y solo parcialmente reguladas (las obras sociales y otras instituciones de la seguridad social). Los datos comentados surgen de la suma de informacin proveniente de registros contables (sector pblico y seguridad social) y una estimacin de gasto privado elaborada por la OMS. En el grfico N 6 se presenta la informacin relativa a los primeros dos componentes como porcentaje del PIB. All se observa la evolucin pareja que han tenido ambas medidas, que si bien disminuyen con la crisis de 2001/2002, retomando luego paulatinamente participacin con relacin al producto. Precisamente, resulta interesante remarcar el impacto que ha tenido la crisis econmica de 2001/2002 sobre la evolucin del sistema y el poder adquisitivo real del gasto en salud. Como se desprende del grfico, recin en 2008 el gasto pblico y en seguridad social recupera y sobrepasa los niveles vigentes en 2001. Ello obedece, fundamentalmente, a la relacin entre las variaciones del producto y los salarios reales, que constituyen una componente fundamental del gasto en pblico en salud y, a su vez, determinan el financiamiento de la seguridad social, que proviene de cargas salariales. En relacin con la estructura del subtotal del gasto pblico y en seguridad social, se destaca la mayor importancia de la seguridad social. Al respecto, debe notarse que existe cierta confusin acerca de los alcances del gasto pblico en salud, ya que a veces se considera la totalidad del gasto en seguridad social como pblico. En realidad, y ms all del carcter compulsivo de los aportes, solo pertenecen a la rbita de instituciones pblicas el PAMI, las Obras Sociales Provinciales y la porcin de aportes a las Obras Sociales Nacionales que financian el Fondo Solidario de Redistribucin. El resto debe ser considerado como gasto de organizaciones privadas sin fines de lucro.37
38
Gasto pblico y en seguridad social en salud, 1997-2008 Como % del PIB
GRFICO
Gasto Pblico
Gasto en Seguridad social
3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales - Secretara de Poltica Econmica.
Gasto pblico en salud por nivel de gobierno, 1980-2008 Como % del PIB
GRFICO
Nacional
Provincial
Municipal
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00 2006 2000 2002 2003 2007 1980 1981 1984 1985 1989 1990 1993 1983 1988 1995 1982 1986 1987 1991 1992 1994 1996 1997 1999 2001 2008 1998 2004 2005
Fuente: Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales - Secretara de Poltica Econmica.
39
Al interior del gasto pblico, se observa que las provincias tienen el mayor peso relativo, lo que deviene como resultado del proceso de descentralizacin (devolucin) del gasto pblico previamente comentado. Dentro de los presupuestos provinciales, el destino ms importante corresponde al funcionamiento de los hospitales mientras que el Estado Nacional financia organismos descentralizados (con funciones de provisin directa de servicios de salud) y programas. En efecto, segn se desprende del grfico N 7 el gasto pblico provincial en salud absorbe en promedio entre 1990 y 2008 ms del 70% del gasto pblico del sector. Contrariamente, sobresale la escasa participacin que detenta el nivel nacional de gobierno (14,3%), que insume una proporcin del gasto pblico en salud inferior a la registrada en promedio por los gobiernos municipales en el mismo perodo (15,3%), si bien la participacin del gasto
nacional creci entre los aos 2003 y 2004 (pasando del 15% al 18%) en detrimento del gasto provincial, que se redujo del 70% al 67%. A modo de sntesis, el siguiente diagrama permite una visin comprehensiva de la organizacin institucional del gasto y financiamiento de la salud en Argentina. Existen otros gastos relacionados con los servicios mdico-asistenciales que tradicionalmente no se incorporan en la estimacin del gasto total en salud. Algunos de estos gastos corresponden al sistema de proteccin por accidentes de trabajo, otros se relacionan con la adquisicin de seguros transitorios o asistencia durante viajes y traslados y, existen tambin, coberturas complementarias en algunos seguros de vida. En el recuadro 3 se presentan algunos aspectos relacionados con el sistema de proteccin contra accidentes laborales por tratarse de un seguro obligatorio que conforma la seguridad social.
Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008 En porcentaje del PIB
ESQUEMA
Presupuesto Nacional
Presupuestos Provinciales
Presupuestos municipales
Cargas s/ salario
Gastos de bolsillo
Transferencias
Transferencias
5% del salario de activos + 3/6% de pasivos
9% del salario
8/10% del salario
Salud pblica nacional 0,34% PIB
Salud pblica provinciales 1,52% PIB
Salud pblica municipales 0,33% PIB
INSSJyP 0,75% PIB
OSN 1,59% PIB
OSP 0,74% PIB
Seguros privados 1,46%
Pagos directos 3,46%
Gasto Pblico 2,19% PIB
Seguridad social 3,09% PIB
Gasto privado 4,92% PIB
Gasto pblico y seguridad social 5,28% PIB
Total sector salud 10,20% PIB
Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales, del Ministerio de Economa, y la OMS. La informacin de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.
40
Gastos en proteccin contra accidentes de trabajo
RECUADRO
Argentina tuvo su primera ley de accidentes de trabajo en 1915 que, con sucesivas modificaciones, estuvo en vigor hasta la sancin de la Ley N 24.557, Ley de Riesgos del Trabajo (LRT), que en julio de 1996 cambi el modelo de responsabilidad individual y de seguro voluntario por un rgimen de responsabilidad colectiva y seguro obligatorio administrado privadamente. Como mbito de aplicacin de la Ley, estn incluidos en forma obligatoria, los sectores pblicos a escala nacional, provincial y municipal, los trabajadores del sector privado con relacin de dependencia, las personas obligadas a prestar un servicio de carga pblica y otros que an no se han incorporado. Actualmente es obligatorio, para todos los empleadores, afiliarse a una Aseguradora de Riesgos de Trabajo (ART) o acreditar los requisitos para autoasegurarse ante la Superintendencia de Seguros de la Nacin. El sistema de riesgos del trabajo, como componente del Sistema de Seguridad Social, tiene como objetivo reducir la siniestralidad en el trabajo a travs de la prevencin de riesgos en la actividad laboral y, tambin, reparar los daos derivados de accidentes de trabajo y de enfermedades profesionales. El Sistema de Riesgos de Trabajo brinda dos tipos de prestaciones: Prestaciones en dinero: de pago mensual, asignaciones familiares, contribuciones al sistema de seguridad social, indemnizacin de pago nico y renta peridica. Prestaciones en servicios: asistencia mdica y farmacutica, prtesis y ortopedia, rehabilitacin y servicio funerario. Se considera accidente de trabajo a todo acontecimiento sbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasin del trabajo
o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo y considera enfermedad profesional a la que se encuentre en el listado de enfermedades profesionales que el Poder Ejecutivo elabora y revisa anualmente. El financiamiento de las prestaciones previstas se realiza a partir del pago mensual que los empleadores realizan a la ART escogida. El valor de la alcuota es libre, si bien debe reflejar la siniestralidad presunta, la siniestralidad efectiva y la permanencia del empleador en la misma ART. La cuota promedio segn el tamao del empleador muestra la relacin inversa entre el valor de la cuota y la cantidad de trabajadores. De acuerdo a datos disponibles a marzo de 2010, el sector de actividad econmica con cuota media ms elevada es el sector agrario, con un valor promedio de 9,4% de la masa salarial del sector, seguido por el sector de la construccin con el 7,7%. Los sectores de Servicios sociales, Electricidad, gas y agua y Servicios financieros son los que registran la cuota ms baja como porcentaje del salario, con un valor medio de 1,4%, 1,9% y 2,0%; respectivamente. El monto mensual recaudado, en ese perodo, fue de $621.000.000, a partir de valores de cuotas cuyos extremos fueron $234 como promedio por trabajador en el sector de Minas y canteras y $40 por trabajador en Servicios sociales. La gestin de las prestaciones est a cargo de entidades de derecho privado autorizadas por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT) y la Superintendencia de Seguros de la Nacin (SSN). A comienzos de 2010 la cobertura ascendi a 788.441 empleadores afiliados y 7.871.239 trabajadores. El sector de Servicios sociales es el de mayor participacin, con un 40,83% del total de trabajadores, seguido por Comercio, restaurantes y hoteles con 15,5% e Industrias manufactureras con 14,7% del total.
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de informacin de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo.
41
Porcentaje de poblacin cubierta por tipo de institucin y gasto promedio mensual, 2008
GRFICO
IV. 2. Fragmentacin y conicto distributivo

OSP (14%) 5,5 millones $116
OSN y otras (39%) 15,5 millones $88
Seguros voluntarios (9%) 3,6 millones
PAMI (8%) 3,3 millones $193
Sector pblico de salud: cubre la poblacin total (40,1 millones). Gasto por habitante mensual: $47.
Fuente: elaboracin propia.
Fragmentacin en la cobertura del sistema de salud argentino. Modelo previo a la desregulacin

Nivel de cobertura e ingresos (en $)
GRFICO
SALUD PUBLICA
Poblacin sin seguridad social de ingresos altos
Poblacin sin seguridad social de Poblacin con cobertura de la seguridad social ingresos bajos PAMI Obras sociales
Fuente: Cetrngolo y Devoto (1997 y 2002).
El esquema 1 mostr el elevado grado de fragmentacin institucional del sistema de salud en la Argentina. En esta seccin se argumentar que esa fragmentacin es acompaada por una gran segmentacin y desigualdad de derechos. El grfico 8 ofrece una introduccin al problema. All, el rectngulo representa a la poblacin total; las reas circulares dibujadas corresponden a la poblacin cubierta por cada tipo de institucin (en porcentaje del total de la poblacin y en millones de beneficiarios)38. En cada rea se indica tambin el gasto promedio mensual por beneficiario. All se observa que, la poblacin que nicamente tiene acceso a la salud pblica (48% del total, de acuerdo con el Censo de 2001) contrasta con la superposicin de coberturas, sobre la que, lamentablemente, no existen datos oficiales y actualizados (en ese grfico se incluyen dentro de las obras sociales nacionales a los regmenes especiales como los de las fuerzas armadas, la polica, las universidades nacionales, el Poder Judicial y el Congreso de la Nacin). Un aspecto particular y de suma relevancia para ilustrar sobre los problemas de eficiencia refiere a la mltiple cobertura a que tienen acceso los habitantes del pas. Para actuar sobre este problema, un obstculo no menor se vincula con la ausencia de un diagnstico razonable realizado sobre la base de informacin fidedigna y actualizada. Las mayores dificultades se encuentran en la actualizacin de las bases de datos de los beneficiarios de las OSP y los asociados a la medicina prepaga en forma voluntaria. Aunque durante los ltimos aos se ha mejorado el padrn de beneficiarios de las OSN an persisten algunas dificultades relacionadas con la conformacin de los grupos familiares de los titulares (trabajadores formales) y la doble cobertura. Como se explic, el mecanismo de redistribucin implcito en la modalidad de financiamiento de la salud que haba prevalecido en Argentina desde principios de los aos setenta hasta los noventa tena su rasgo caracterstico en la afiliacin compulsiva de cada trabajador y su familia a la institucin de la seguridad social correspondiente a su rama de actividad. Los aportes guardaban relacin con sus ingresos salariales
42
y la cobertura era uniforme al interior de cada institucin (y, por ende, de cada rama de actividad). En el grfico N 9 se ofrece una imagen estilizada (y, por lo tanto, incompleta) de este modelo de segmentacin de coberturas39. All, al presentar la cobertura terica que tiene la poblacin ordenada desde la ms rica a la ms pobre, se observa la existencia de una cobertura bsica que, en teora, es uniforme para toda la poblacin del territorio con independencia de su nivel de ingreso (cuestin que ser ms adelante revisada). Los sectores de altos ingresos tienen acceso a la cobertura privada en funcin de sus propias capacidades; los mayores obtienen cobertura ms elevada por parte del PAMI; los trabajadores en empleos formales y sus familias acceden a la cobertura que brindan las obras sociales (tanto nacionales como provinciales), y, finalmente, los sectores de menores recursos y fuera del universo del empleo formal obtienen su cobertura, fundamentalmente, del sector pblico. Las lneas punteadas intentan ilustrar, para cada obra social, la existencia de diferentes niveles de aportes y contribuciones desde los sectores de ms altos ingresos hasta los de menores salarios de cada rama de actividad. Poniendo el acento sobre los problemas de eficiencia derivados de la existencia de poblacin cautiva en las obras sociales, a principios de los aos noventa se pusieron en marcha algunas reformas importantes en el subsector de la seguridad social. De manera especial a travs del Decreto N 9 del ao 1993 se impuls un cambio importante en la concepcin de la intervencin pblica en el sector. Se estableci la libre eleccin por parte de los beneficiarios de obras sociales sindicales, la cual se ejercera con los aportes y contribuciones del titular. Como resultado de otras reformas complementarias ya comentadas (planes diferenciales en cada obra social y obligacin de asegurar el PMO, fundamentalmente) se termin de definir un nuevo patrn distributivo, quedando slo el aporte al Fondo Solidario de Redistribucin como factor de solidaridad a travs del financiamiento. Esta modificacin en el criterio de financiamiento solidario sera equivalente a la devolucin de una parte de las cargas de los trabajadores con mayores salarios para que adquieran el plan de salud que prefieran. A partir del ao 2002 se incrementaron los porcentajes de aportes a aquel Fondo, establecindolos entre el 10% y 20% pero con diferentes valores para las obras sociales de personal de direccin40. Por otra parte, en 2006 (Decreto N 1.901) se modific la distribucin de la recaudacin del Fondo Solidario de Redistribucin, que deja de cubrir una cpita uniforme y, en
su lugar, toma en consideracin los diferentes costos segn edad, sexo y nivel de ingreso. Se determinaron, en consecuencia, cpitas ajustadas por riesgo, segn se presenta en el Cuadro N 11, las que definen el subsidio que percibe el 40% de los titulares de menor contribucin por grupo familiar. Como sntesis, el grfico N 10 trata de reflejar la nueva organizacin del sector.
Valores del Fondo solidario de redistribucin
CUADRO
11
Valores asignados 2006 Grupo de edad Hombres Mujeres 2010 Hombres Mujeres 2011 Hombres Mujeres
0-14 15-49 50-64 65 y ms
22 35 41 91,50
22 41 41 91,50
36 57 67 148
36 67 67 148
47 74 87 192
47 87 87 192
Fuente: Decreto 1.901/06, 330/10 y 488/11.
Fragmentacin en la cobertura del sistema de salud argentino. Modelo post reformas

GRFICO
10
SALUD PUBLICA
Poblacin sin seguridad social de ingresos altos
PAMI
Obras sociales
PMO
Poblacin con cobertura de la seguridad social
Poblacin sin seguridad social de ingresos bajos
Fuente: Cetrngolo y Devoto (1997 y 2002).
43
En el siguiente cuadro se ofrece un resumen de las principales caractersticas de las diferentes instituciones pblicas, seguridad social y privadas que proveen servicios para la atencin
de la salud. All puede observarse con mayor detalle el acceso de la poblacin a los servicios de salud y el gasto promedio segn la cobertura de seguro.
Rasgos salientes de las diferentes instituciones proveedoras de seguros y servicios de salud
CUADRO
12
Sector Gobierno
Obras Sociales Nacionales
INSSPyP (PAMI)
Obras Sociales Provinciales
Seguros Voluntarios
Poblacin de referencia
Total de la poblacin
Obligatorios: Trabajadores formales y familiares a cargo voluntarios: Adherentes y Jubilados
Jubilados y pensionados nacionales, cnyuges, hijos, otros.
Empleados Pblicos provinciales y jubilados y familiares a cargo de las cajas provinciales. 5.500.000 14%
Afiliados voluntarios*
Poblacin Poblacin %
40.091.359 100%
15.535.999 39%
3.334.599 8%
3.600.000 9%
Entidades Aseguradoras
Gobierno Nacional, Provincial y Municipal.
280
1 con 24 delegaciones provinciales
24 entidades provinciales
65 agrupadas en cmaras. Existen entre 200 y 300 muy pequeas. 5 Empresas se reparten el 60% del mercado Pago directo de los afiliados co-pagos
Modo de financiamiento
Ingresos fiscales nacionales, provinciales y municipales. Recupero de Costos
Trabajadores 3% Empleadores 6% + co-pagos cuotas adherentes capita PAMI
Trabajadores: 3%. Empleadores: 2%. Pasivos: 3% al 6% +Tesoro + co-pagos
Aportes y Contribuciones de Empleadores y Trabajadores + Presupuestos Provinciales adherentes co-pagos.
Gasto Mensual per Cpita (2008) Canasta de Prestaciones Prestacin de Servicios
$ 47
$ 88
$ 193
$ 116
Sin informacin
Sin definicin
PMOE
canasta propia
No existe paquete mnimo Privada, pblica, algunos efectores propios.
PMOE
Hospitales Pblicos + CAPS + Posta Sanitaria. En algunos casos sector Privado.
Pblica y Privada, algunos efectores propios de las obras sociales.
Privada, pblica y 2 policlnicos propios.
Pblica y Privada, algunos efectores propios de las EMPP.
Fuente: Elaboracin propia.
44
Para concluir esta visin de la fragmentacin institucional y de derechos imperante en el sistema de salud argentino, se reproduce el grfico anterior introduciendo los valores de cada nivel
promedio de gasto mensual por tipo institucional en el ao 2008. Los valores consignados para cada grupo de seguros son adicionales, para cada beneficiario, a la cobertura brindada por la salud pblica.
Fragmentacin en la cobertura del sistema de salud argentino. Modelo post reformas

GRFICO
11
$193 OSP: $116
OSN: $80* $43** $47
SALUD PUBLICA Poblacin sin seguridad social de ingresos altos PAMI Obras sociales PMO Poblacin sin seguridad social de ingresos bajos
Poblacin con cobertura de la seguridad social
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de Cetrngolo y Devoto (1997 y 2002) e informacin del texto. Nota: Los montos consignados corresponden a los valores por encima de la cobertura brindada por el sector pblico. (*) El nivel promedio de gasto de las Obras Sociales se estima neto de un 10% correspondiente al Fondo Solidario de Redistribucin. (**) El valor del PMO corresponde a un promedio ponderado segn datos disponibles para perodos previos acerca de la estructura de beneficios por grupo de edad.
45
V.
FRAGMENTACIN TERRITORIAL
V. 1. La situacin en cada provincia a partir de datos socioeconmicos, de cobertura de seguros y epidemiolgicos

La revisin de algunos indicadores a nivel provincial permite dar cuenta de las acuciantes disparidades que conviven en el territorio argentino. Tngase en cuenta, como introduccin al tema, que las tres cuartas partes del producto del pas es generado en solo cinco jurisdicciones (Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza) y que el producto por habitante de la provincia de Santa Cruz es casi nueve veces el de Formosa. Estas disparidades se manifiestan de manera diferente en cada uno de los indicadores de desarrollo econmico, social o poltico que se consulten. De manera particular, y teniendo en cuenta la relevancia para la salud de la poblacin, el recuadro 4 presenta informacin con relacin a la provisin de agua potable y desages cloacales. Cada provincia constituye un espacio de recepcin que opera con particulares restricciones
presupuestarias, sus propias polticas sanitarias -locales y regionales-, perfiles diferenciados de demandas y marcos regulatorios especficos (por lo general cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica, etc.)41. Aquellas provincias que intentaron integrar a los hospitales al sistema de salud provincial tuvieron resultados mucho ms favorables que aquellas en las que an predomina la desorganizacin. Desde una perspectiva nacional, esta configuracin del sistema da cuenta de la existencia de una gran heterogeneidad en el proceso de descentralizacin en sus modalidades operativas, grados de avances y resultados en trminos de equidad y eficiencia. La complejidad de cada proceso de descentralizacin ha derivado en la existencia de, al menos, 24 sistemas con significativas diferencias, en donde se combinan diferentes grados de autonoma hospitalaria y niveles de integracin de sus redes de atencin. Esta diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura asegurada por la atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la localizacin de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial frente al acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud. A este cuadro se suma la diversidad de organizacin hacia el interior de la provisin pblica en cada provincia y las dificultades para conformar sistemas coordinados (ver recuadro 5).
Disparidades territoriales y provisin de agua potable y desages
RECUADRO
La provisin de agua potable y desages reviste especial inters para este estudio por dos razones. En primer lugar, por el impacto que tiene la existencia de agua potable y desages sobre el estado de salud de la poblacin. En segundo lugar, porque nos ayuda a ilustrar que la heterogeneidad
que se evidencia entre provincias en la cobertura de los servicios se repite hacia el interior de cada una de ellas. El grfico N 12 muestra tanto la heterogeneidad de provincias en materia de provisin de estos servicios, como la mayor carencia que se observa en relacin con los desages cloacales.
(contina)
48
(continuacin)
Porcentaje de la poblacin sin provisin de agua potable y desage cloacal
GRFICO
12
Agua potable
Desage cloacal
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Entre Ros Neuqun Misiones Stgo. del Estero Chubut Chaco T. del Fuego Santa Cruz Corrientes Santa Fe Catamarca Ro Negro La Pampa Promedio Nac. Tucumn Formosa San Luis Buenos Aires La Rioja Mendoza Crdoba San Juan CABA Salta Jujuy
Fuente: Acua y Cetrngolo (2006).
Se puede comprobar que la mayor cobertura de agua y desages se encuentra correlacionada con los niveles de pobreza (cuadro N 13). En el primero de los casos la mayor correlacin se da en la regin patagnica y
las provincias grandes. En cambio, para la provisin de agua, la correlacin ms fuerte se presenta en las provincias del Noroeste y nuevamente las patagnicas.
Coeficientes de correlacin entre variables, segn regiones geogrficas y total pas 2001
CUADRO
13
Variables \ Regiones
Grandes
NOA
NEA Patagnicas
Total
% de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin cloaca % de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin agua de red % de pob. en hog. sin cloaca y % de pob. en hog. sin agua de red
0,57271 0,35428 0,53755
0,39456 0,45260 0,67122 0,35646 0,53955 0,48961
0,63156
0,56173
0,79132 0,43373 0,58374 0,45738
Fuente: Acua y Cetrngolo (2006).
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de Acua y Cetrngolo (2006).
49
El papel del COFESA en la articulacin del sector
RECUADRO
El COFESA tiene como antecedente al Comit Federal de Salud, (Ley N 19.717 de 1971) que era un mbito especializado dentro del Consejo Federal de Bienestar Social (COFEBISO). Este Comit tena como propsito constituir un espacio institucional para el desarrollo de reuniones, entre las mximas autoridades sanitarias a nivel nacional y provincial, que se realizaban de manera informal. La Ley de creacin del COFESA (Ley N 22.373 de 1981) se enmarca en el proceso de transferencia de establecimientos hospitalarios nacionales a las provincias (ao 1978). Un tema tradicional que se encuentra bajo la rbita del COFESA refiere al criterio empleado para distribuir, entre las provincias, los fondos del Ministerio de Salud de la Nacin para financiar programas especficos en las jurisdicciones. En el Acuerdo Federal sobre Polticas de Saludde 1991, el Ministro Nacional y sus pares provinciales establecieron una redistribucin de funciones entre jurisdicciones, de tal forma que el Estado Nacional se reservaba su rol de conductor general del sistema, articulador y distribuidor de recursos a la vez que resignaba su funcin de administrador de servicios. Este acuerdo se formaliz en el Decreto N 1.269 de 1992 sobre Polticas sustantivas e instrumentales.
Fuente: Elaboracin propia.
Tambin, en el marco del COFESA y en un contexto de descentralizacin de servicios, se decidi la federalizacin de los fondos del Programa Materno Infantil. A partir de 1993 el Ministerio de Salud de la Nacin ha firmado convenios anuales con cada una de las provincias en los que se establecen las pautas programticas para la transferencia de los fondos. A fines de 1999 comenz una nueva discusin sobre los criterios para el reparto de fondos. El Decreto N 455 de 2000, deroga al anterior y se establecen dos grandes objetivos del Estado Nacional en materia de salud: (a) afianzar la atencin primaria; y (b) contribuir al desarrollo y fortalecimiento del sistema federal de salud a partir de un accionar basado en la concertacin, siendo su mbito natural de articulacin el COFESA. Actualmente, el COFESA est integrado por las autoridades de Salud Pblica de ms alto nivel en el orden nacional, en cada provincia y en la Ciudad autnoma de Buenos Aires. Su principal funcin es coordinar el desarrollo sectorial en materia de salud en toda la Repblica, apreciando los problemas de salud comunes a todo el pas, los de cada provincia y de cada regin en particular. En los aos posteriores a la crisis de 2001/2002 el COFESA ha ido aumentando su protagonismo en particular con la formulacin del Plan Federal de Salud.
Adems de las dificultades en la coordinacin de la poltica sanitaria entre las provincias y la Nacin, debe notarse que una parte importante de los Centros de Atencin Primaria (CAPS) tienen dependencia municipal originando una presencia importante de los gobiernos locales en la prestacin de servicios. Lo que es particularmente cierto en las provincias de Buenos Aires, Crdoba y Corrientes, que presentan los ms altos niveles de autonoma municipal. Dada la importancia de los gobiernos municipales en los sistemas de salud de muchas
provincias argentinas, cabe preguntarse acerca de la existencia de intentos de articulacin tendientes a la conformacin de un sistema provincial de atencin de la salud. Ciertamente, han existido numerosas iniciativas y propuestas en varias jurisdicciones que han intentado esta articulacin y, en algunos casos (en especial las relacionadas con la conformacin de seguros provinciales42) han incluido dentro de las propuestas la participacin de los institutos provinciales (obras sociales provinciales), adems de la coordinacin con los gobiernos provinciales.
50
La desagregacin del gasto en atencin pblica de la salud por provincia da cuenta de la heterogeneidad de situaciones existente al interior del pas previamente sealada. En el ao 2008, el promedio del gasto per cpita ascendi a $395, con un mnimo de $210 en la Provincia de Buenos Aires y un mximo de $1.932 en Santa Cruz. Solo siete provincias se encuentran por debajo del promedio nacional (Buenos Aires, Crdoba, Corrientes, Mendoza, Misiones, Salta y Santa Fe), pero en ellas habita el 67% de la poblacin. En el siguiente cuadro tambin se muestra la importancia relativa de las transferencias del gobierno nacional en la funcin salud, respecto al gasto provincial (7,16%). Las provincias de menor desarrollo relativo son las que presentan un mayor ratio transferencias/gasto total y, a su vez, las que presentan un menor nivel de gasto pblico por habitante. La provincia que recibe mayores transferencias en trminos relativos es Corrientes (13,96%). Mientras que, en trminos absolutos Buenos Aires y la Ciudad de Buenos Aires reciben los mayores montos ($342 y $132 millones respectivamente), en tanto que Tierra del Fuego y Santa Cruz reciben apenas $3,16 y $4,67 millones respectivamente en este concepto. Ello podra implicar que las transferencias de la Nacin, si bien siguen una lgica compensadora al tener un mayor impacto sobre las provincias de menor desarrollo relativo, no alcanzan a compensar las disparidades existentes. Por ltimo, y antes de finalizar esta revisin del gasto pblico en salud, debe sealarse que, pese a que la provisin de servicios de salud est mayormente en manos de los gobiernos provinciales, esta finalidad del gasto pblico provincial no parece tener una elevada prioridad en los presupuestos de las provincias. Salvo la Ciudad de Buenos Aires por razones muy especficas, en ninguna de las provincias el gasto en salud representa ms del 20% del gasto pblico total.
Gasto provincial en atencin de la salud y transferencias en salud, por provincias, 2008
CUADRO
14
Jurisdiccin
Gasto provincial en millones 2.905,60 3.160,53 251,79 882,07 300,90 531,06 360,92 622,44 269,60 353,17 258,13 190,61 556,80 289,88 629,35 382,36 444,93 384,16 229,13 436,50 1.037,42 412,45 173,82 625,47 15.689,09
Gasto Transferencias en millones per cpita anual 955 210 648 264 297 505 783 496 499 519 774 559 322 269 1.149 640 364 552 524 1.932 320 477 1.377 424 395 132,45 342,51 12,51 49,48 42,02 50,90 10,11 31,81 18,70 23,91 11,57 13,84 38,76 35,21 10,81 16,27 41,32 31,03 14,82 4,67 66,79 42,14 3,16 77,90 1.122,70
Transferencias / Gasto provincial 4,56 10,84 4,97 5,61 13,96 9,58 2,80 5,11 6,94 6,77 4,48 7,26 6,96 12,15 1,72 4,26 9,29 8,08 6,47 1,07 6,44 10,22 1,82 12,45 7,16
CABA Buenos Aires Catamarca Crdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumn Total
Fuente: Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales, Secretara de Poltica Econmica; Direccin de Economa de la Salud, Secretara de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias y Proyecciones poblacionales del INDECLas transferencias corresponden a los siguientes programas: ANAHI, Cncer, Clera, INCUCAI, NACER, PROFE, REMEDIAR, SIDA, ANMAT, Vectores, Diversas Patologas, PAI, Mdicos Comunitarios, PROMAPS, Chagas, Programa de Educacin para la Salud y PNSSYPR.
51
Agrupamiento de provincias
GRFICO
13
GRUPO I (CABA, T.d.F., S.C. y Neu) GRUPO II (Bs.As, Cr, Men, R Negro, S.L., L.P., S.Fe, Chu, Cat, E.R.y L.Ri) GRUPO III (Ju, S.J., Tuc, Mis, Corr., Cha, For, S.d.E, Sal.) Total pas
PBG p/c 300 250 200 APVP infecciosas 150 100 50 TMI
V. 2. Agrupamiento de provincias
La misma disparidad entre situaciones provinciales que ha sido sealada y la relacin entre esa heterogeneidad, el desarrollo productivo y la situacin sanitaria de cada regin puede apreciarse en el grfico N 13 donde se agruparon las provincias de acuerdo a su ordenamiento en el IDH 2006 y se resumen los resultados obtenidos para 6 indicadores seleccionados: i) el PBG per cpita, ii) el nivel de gasto pblico (provincial y municipal) en salud per cpita, iii) la cobertura de seguros de salud, iv) las tasas de mortalidad infantil, v) los aos potenciales de vida perdidos (APVP) y vi) los APVP por causas infecciosas. Los datos presentados permiten, por un lado, apreciar las diferencias estructurales entre jurisdicciones y, por el otro, identificar grupos de provincias de rasgos relativamente similares. De este modo, es sencillo comprobar, la asociacin fuertemente positiva que existe entre mayor desarrollo y bajas tasas de mortalidad infantil, mayor cobertura de salud y menor cantidad de APVP por causas infecciosas. Ello, asimismo, se ve acompaado de elevados ratios de gasto en salud per cpita. De este modo, es posible definir los siguientes tres grupos de jurisdicciones: I. De elevado IDH, producto por habitante, elevada cobertura y gasto en salud per cpita y bajas tasas de mortalidad infantil y APVP. Aqu se encuentran la Ciudad de Buenos Aires y las provincias patagnicas de Tierra del Fuego, Santa Cruz y Neuqun con muy baja densidad poblacional; II. De niveles medios de IDH y valores promedio para los indicadores presentados. En este grupo se renen cuatro provincias que explican la mitad de la generacin del producto (Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza) junto con las provincias de San Luis, Rio Negro, La Pampa, Chubut, Entre Ros, La Rioja y Catamarca43. III. De reducido IDH, menor desarrollo relativo, baja cobertura, reducido gasto en salud per cpita y elevadas tasas de mortalidad infantil y APVP por causas infecciosas. Integran este grupo de mayores
Poblacin con seguro
Gasto en salud pblica p/c
APVP
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales Secretara de Poltica Econmica, DEIS, Estadsticas Vitales (2009) y Censo 2001.
Agrupamiento de provincias, excluyendo las de mayor IDH
GRFICO
14
GRUPO II (Bs.As, Cr, Men, R Negro, S.L., L.P., S.Fe, Chu, Cat, E.R.y L.Ri) GRUPO III (Ju, S.J., Tuc, Mis, Corr., Cha, For, S.d.E, Sal.) Total pas
PBG p/c 120 80 APVP infecciosas 40 TMI
Poblacin con seguro
Gasto en salud pblica p/c
APVP
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de CEPAL, Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales Secretara de Poltica Econmica, DEIS, Estadsticas Vitales (2009) y Censo 2001.
52
problemas Jujuy, San Juan, Tucumn, Misiones, Corrientes, Chaco, Formosa, Santiago del Estero y Salta44. Debe sealarse que el grupo I incorpora una jurisdiccin de caractersticas especiales y nicas: la Ciudad de Buenos Aires. Se trata de una economa urbana que, por ser la capital de la Nacin, presenta una fuerte concentracin de la oferta de servicios de salud, una estructura etrea diferente y mejores condiciones socioeconmicas que el resto. En el grupo II, por su parte, se encuentra la Provincia de Buenos Aires,
cuyos municipios del denominado conurbano bonaerense tienen un acceso preferencial a los servicios asistenciales de la Ciudad de Buenos Aires debido a su cercana geogrfica. Como toda clasificacin, sta contiene simplificaciones que pueden no reflejar situaciones particulares especficas pero, de todos modos, tiene el valor de presentar cierto ordenamiento e ilustrar, sin lugar a dudas, sobre la diversidad de situaciones hacia el interior del territorio del pas y la necesidad de aplicar diferentes acciones para resolver los problemas sanitarios.
53
VI. REFLEXIONES FINALES
54
VI. 1. Desafos para enfrentar tres tipos de fragmentacin en el sistema de salud argentino
Puestos a hacer un balance de la evolucin de largo plazo del sistema de salud argentino, debemos dar cuenta de los impresionantes avances logrados en los indicadores sanitarios, especialmente durante el segundo siglo de vida de la Nacin, as como de los desafos que deben ser enfrentados para alcanzar una cobertura efectivamente universal, equitativa y de calidad. De hecho, la persistencia de los problemas es una clara muestra de la complejidad de los desafos futuros y las dificultades en avanzar con las reformas necesarias. De manera especial, se debe hacer notar que las soluciones suelen exceder el mbito exclusivo de la poltica sanitaria, dando cuenta de la importancia de considerar los diferentes determinantes del estado de salud de una poblacin. En este documento se han presentado una serie de rasgos caractersticos que servirn para orientar el debate de futuras reformas sectoriales. En especial: A pesar de que los recursos que la sociedad argentina destina al financiamiento de la salud (cerca de 10% del PIB) son cuantiosos, la persistencia de viejos problemas y la emergencia de nuevos desafos obligarn a encarar reformas que mejoren la eficiencia y la equidad del sistema. La excesiva fragmentacin del gasto, con una escasa participacin del sector pblico, explica bastante de esta historia. La cobertura de los diferentes seguros, adems de fragmentada, es baja. Teniendo en cuenta las limitaciones de los sistemas de proteccin social basados en el empleo formal, no es esperable una expansin significativa y pronta. Por ello, la oferta a cargo del sector pblico ser cada vez ms importante. La oferta pblica de servicios de salud (universal y gratuita), marcada por un fuerte proceso de descentralizacin, reproduce los desequilibrios regionales y no logra compensar los problemas distributivos. Ello llama la atencin sobre la necesidad de rejerarquizar el rol del gobierno nacional en la compensacin de las inequidades, lo que, dada la escasa participacin del gasto pblico nacional en el sector, parece de difcil instrumentacin si no se consideran modificaciones presupuestarias y la negociacin de acuerdos entre Nacin y provincias para potenciar los recursos disponibles mediante incentivos en el financiamiento. El gasto de la seguridad social se encuentra repartido entre obras sociales nacionales, PAMI y obras sociales provinciales. Las reformas de la dcada de 1990 han reducido el efecto redistributivo de las obras sociales. El desafo es integrar los distintos mecanismos y fuentes de financiamiento para alcanzar mayores niveles de solidaridad. El sistema se encuentra dbilmente gobernado y regulado. El escaso peso del gasto del gobierno nacional inhibe la coordinacin y supervisin de la oferta pblica. Si bien existe la Superintendencia de Servicios de Salud, esta no alcanza a regular a las obras sociales provinciales, al PAMI ni al sector privado. La falta de coordinacin y articulacin atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad.
55
En consecuencia, la organizacin de los servicios de atencin de la salud en Argentina padece tres tipos de fragmentaciones que obstaculizan la construccin de un sistema equitativo: fragmentacin de derechos, regulatoria y territorial. En el primero de los sentidos, cada sector de la poblacin tiene derecho a un nivel diferente de atencin en funcin de sus capacidades y ubicacin en el mercado de trabajo. Sin duda, esta fragmentacin de derechos es fuente de inequidades e ineficiencias que reclaman reformas importantes tendientes a lograr una mayor integracin entre los subsistemas. La multiplicidad de fuentes de financiamiento, con una fuerte participacin de recursos de base contributiva es un obstculo importante pero no insalvable para lograr un sistema ms integrado y equitativo.45 Diferentes intentos de reforma reciente, entre las que se cuentan el incremento del financiamiento destinado al Fondo Solidario de Redistribucin (FSR) y la introduccin de cpitas ajustadas por riesgo son pasos en el sentido correcto de un sendero de reformas que debern persistir en el tiempo para que tengan efectos importantes en materia de equidad y cohesin social. No obstante, entendemos que difcilmente puedan lograrse avances sustantivos en la organizacin del sector en la medida en que la lgica de intervencin surja de un marco regulatorio que repita la fragmentacin del mercado y est ausente la visin integradora ( fragmentacin regulatoria). Adicionalmente, sobre un escenario caracterizado por serias desigualdades territoriales, donde los indicadores sanitarios son altamente dependientes del desarrollo econmico de cada regin, el proceso de descentralizacin fiscal ha tenido una multiplicidad de respuestas locales, en lo referido tanto a la forma que adopta el proceso como a sus resultados en trminos de equidad y eficiencia. Como resultado de esta fragmentacin territorial, cada provincia constituye un espacio de recepcin que opera con particulares restricciones presupuestarias, sus polticas sanitarias -locales y regionales-, perfiles diferenciados de demandas, marcos regulatorios especficos (por lo general cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica, etc.) y diferente grado de desarrollo de la oferta privada. Aquellas provincias que intentaron integrar a los hospitales al sistema de salud provincial tuvieron resultados mucho ms favorables que aquellas en las que predomina la desorganizacin.46
VI. 2. La reforma como sendero a ser consensuado

Los principales aspectos que debieran priorizarse se resumen en la necesidad de fortalecer la presencia estatal en la regulacin, financiamiento y provisin de servicios de salud, propendiendo al logro de una cobertura igualitaria para todos los habitantes del territorio. Para que todo esto ocurra deber modificarse el balance actual entre gasto privado y pblico en servicios de salud. El excesivo gasto privado es fuente y consecuencia de las inequidades e ineficiencias antes sealadas. Adicionalmente, los tres tipos de fragmentacin que exhibe el sistema de salud en Argentina reclaman el fortalecimiento del componente nacional del gasto pblico.
56
Es claro que deber prestarse especial atencin a los aspectos polticos de la reforma y sus posibilidades de instrumentacin efectiva. La solucin a un problema complejo nunca es fcil ni instantnea. No se cree conveniente confiar en soluciones mgicas ni alentar expectativas que den paso a nuevas frustraciones. En su lugar, es preferible pensar en un sendero de reformas que gocen de consenso y donde sean posibles avances parciales pero sustantivos. Para ello, es imprescindible contar con metas de largo plazo claramente definidas. Se trata de la construccin paulatina de un sistema de salud integrado donde todos los ciudadanos del pas gocen de una cobertura homognea asegurada por el Estado. Teniendo en cuenta las caractersticas del sector, ese sendero debe ser revisado permanentemente mediante la actualizacin de los diagnsticos y la reformulacin de las polticas requeridas. Se trata de buscar las mejores alternativas de avance, aprovechando las fortalezas de la propuesta y asumiendo que cada uno de los pasos que formen el sendero elegido presentar diferentes tipos de dificultades (financieras, tcnicas, institucionales, polticas). De hecho, la modalidad en que se enfrenten esas dificultades definir la secuencia efectiva. A continuacin se presenta un grupo de iniciativas que podran ser calificadas como tramos esenciales de ese camino de reformas, que son diversas y no tienen una secuencia inmodificable. En primer lugar, en materia de provisin pblica de salud, se debe redefinir el papel de los hospitales pblicos, poniendo la prioridad en el armado de redes de atencin que defina los roles de cada institucin pblica y sus reas de influencia. Ello demandar un especial cuidado en la poltica de recursos humanos del sector y contribuir a resaltar el papel de la atencin primaria y la medicina preventiva. A su vez, resulta conveniente coordinar las compras de medicamentos y tecnologa a cargo de las diferentes reas de accin estatal para mejorar la capacidad de negociacin, regular la rentabilidad del sector y mejorar la eficiencia asignativa. En segundo lugar, debe lograrse que la cobertura de los beneficiarios de obras sociales (tanto nacionales como provinciales) est en funcin de su riesgo y no de su ingreso. En consecuencia, debern redefinirse las capitas ajustadas por riesgo, lograr un seguimiento permanente de las mismas y fortalecer el Fondo de Redistribucin. Considerando la importancia de la regulacin de este subsector, debe evaluarse una reforma de la Superintendencia de Servicios de Salud para transformarla en un organismo al servicio de la poltica de salud, con altas capacidades tcnicas y dependencia del Ministerio de Salud. En este sentido, deber avanzarse en la regulacin efectiva de las obras sociales nacionales buscando mecanismos para eliminar la discrecionalidad en otorgamiento de subsidios (APE). Asimismo, debiera encararse una negociacin con las provincias destinada a incorporar al marco regulatorio de la seguridad social a los institutos provinciales, haciendo que participen del mismo proceso de reformas. De esta manera podrn ser integrados a la lgica del sector y captar, eventualmente, afiliados de otras instituciones. Por ltimo, debe asegurarse la efectiva integracin del PAMI al sistema de salud. En tercer lugar, debe consolidarse el proceso de regulacin de la medicina prepaga y otros prestadores privados. Eventualmente, puede existir un subgrupo de medicina prepaga que pueda participar de la competencia por capitas pblicas (mutuales, planes de hospitales de comunidades, etc.), siempre que no exista la posibilidad de copagos ni planes diferenciales. Del
57
mismo modo, debe encararse la regulacin del mercado de medicamentos y nuevas tecnologas para alcanzar un equilibrio entre los incentivos a la innovacin y la necesidad de brindar una cobertura universal con los mejores medicamentos existentes y al menor costo posible, reduciendo sustancialmente el gasto de bolsillo. Ms all de estas medidas, que pueden ser adoptadas en diferentes secuencias, un elemento instrumental que parece imprescindible sea cual sea la trayectoria futura del sector, es la construccin de un padrn completo de beneficiarios, que incluya toda la poblacin residente, consignando la existencia de algn tipo de seguro (pblico o privado) o cobertura de algn programa pblico. Ello determinar, luego, la posibilidad de organizar seguros de salud para quienes no estn asegurados. Estos sern liderados por las provincias, pero asegurando la misma cobertura para un mismo riesgo, con independencia del lugar de residencia. Para ello ser conveniente la creacin de un Fondo Compensador Regional de Capitas de Salud, fortaleciendo el papel del COFESA (Consejo Federal de Salud). Como parte de la visin de largo plazo, y en la medida en que se avance en la unificacin de planes de seguro social para la salud independizando los beneficios del nivel salarial (y del aporte individual) debiera contemplarse la introduccin de un lmite al salario sujeto a aporte. Luego, slo cuando se logre una presin tributaria suficiente, podra debatirse la posibilidad de eliminar el aporte salarial para la salud, financindose los programas mediante impuestos de rentas generales. Estas son algunas de las posibles lneas de reforma que podrn ser estudiadas, discutidas y, eventualmente, instrumentadas. La solucin de gran parte de los problemas del sistema de salud debe comprender la totalidad del sistema, y es esencial la clara determinacin de las responsabilidades de los distintos niveles de gobierno. Esto no se resolver solo con un debate parlamentario y la sancin de alguna ley. Por el contrario, requerir la intervencin de todos los actores del sector para realizar reformas consensuadas. Ms an, es conveniente recordar que el estado de salud de la poblacin no depende solo del patrn de acceso a los servicios de salud, ni del modelo de atencin de las enfermedades, ni de su forma de financiamiento. Existen numerosos factores que trascienden al sector y tienen gran incidencia sobre el estado de salud. Ellos tambin deben ser considerados al disear las polticas del sector.
58
NOTAS
De acuerdo con estimaciones realizadas por el Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE)-Divisin de Poblacin de la CEPAL el envejecimiento de la poblacin requerir de un aumento de 4% del PBI en el gasto destinado a salud para el caso de Argentina en las prximas dcadas (CELADE, 2010). En esos aos, en la ciudad no imperaba la higiene y el Ro de La Plata ya estaba contaminado. La primera casa de aislamiento que hubo en Buenos Aires sirvi como lazareto durante las epidemias de clera de 1869 y de fiebre amarilla de 1871. De acuerdo con la recomendacin del Informe tcnico de la misin de la OPS de 1957. El Consejo Federal de Salud creado en 1981, nuclea a los Ministros o Secretarios de Salud de las 23 provincias y la Ciudad de Buenos Aires. Indicadores bsicos es la publicacin anual que realizan de forma conjunta el Ministerio de Salud y la OPS desde el ao 1987 y que resume la informacin sectorial e incluye indicadores socioeconmicos, de recursos, cobertura y acceso, demogrficos y epidemiolgicos. Indicadores Bsicos 2010. Vase Anexo Estadstico. dem. dem. Es importante notar que un 9% de las causas totales de muerte son desconocidas o estn mal definidas, con lo que el porcentaje de no transmisibles podra ser an mayor. Estadsticas Vitales 2010. El numerador de esta tasa es el nmero de defunciones maternas. Se define como defuncin materna, la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del
10
11
59
embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin pero no por causas accidentales o incidentales. Se utiliza como denominador el nmero de nacidos vivos como una aproximacin al nmero de mujeres expuestas a morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio. Si bien la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud -Dcima Revisin (CIE-10) incorpora la categora de muerte materna tarda, a los fines de las comparaciones nacionales e internacionales, stas no se incluyen en el numerador de la tasa de mortalidad materna.
12
La desagregacin de la TMI en mortalidad neonatal y post neonatal se presenta en el Grfico A.1 del Anexo Estadstico. Para el ao 2008. Ministerio de Salud y OPS (2003). Boletn sobre VIH/SIDA en la Argentina. Ao XII. N 26. Noviembre de 2009. Direccin de SIDA y Enfermedades de Transmisin Sexual del Ministerio de Salud de la Nacin. La suma de las coberturas arrojara un resultado bruto de 69,8%, mientras que la informacin censal correspondiente al ao 2001 daba cuenta de la existencia de slo un 52% de la poblacin con cobertura de algn seguro. En el captulo siguiente, este rasgo ser confirmado de manera cuantitativa al ser presentada la escasa participacin del gasto pblico nacional en el total de gasto en salud. Al momento de finalizar la redaccin de este informe, no se dispona an de la informacin proveniente del Censo 2010 para cobertura de seguros. Los datos de cobertura corresponden a estimaciones realizadas por OPSMinisterio de Salud (2009) sobre la base del Censo 2001. Estos aspectos pueden ser revisados en Carciofi y otros (1996), Bisang y Cetrngolo (1997) y en Cetrngolo y Jimnez (2004). En relacin con esta temtica se sugiere consultar los documentos de la Serie Reformas de Poltica Pblica del Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales: El rol del estado en Educacin Bsica y atencin primaria en Salud en Amrica Latina y el Caribe, de la CEPAL. En di Gropello y Cominetti (1998) se presenta un resumen y estudio comparativo de los trabajos realizados. Ello vara regionalmente de acuerdo con la importancia del sector pblico como prestador, del desarrollo del sector privado, de la relacin entre ambos, de la dinmica del modelo de atencin de la seguridad social (en especial de las OSP), y del perfil socio-econmico sobre el que se asienta la demanda por servicios de salud.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
60
23
Hospital de Gestin Descentralizada de acuerdo con el Decreto N 939/2000. Una accin en ese sentido implicara transferir mayores grados de autonoma en el nombramiento de personal y en la fijacin de los niveles salariales desde la administracin central a los hospitales, requiriendo de cambios sustantivos en los aspectos legales y afectando significativamente los equilibrios polticos internos de la administracin provincial. Reguladas por las Leyes N 23.660 y N 23.661. Subsidio Automtico Nominativo (SANO). Se prevn algunos mecanismos de excepcin para acceder a prestaciones no incluidas. Estn agrupadas en la COSPRA (Confederacin de Obras Sociales Provinciales de la Repblica Argentina). Vase Medici (2002). Sin embargo, no se obtuvo informacin sobre la situacin financiera de las OSP. Desde diciembre de 2008 Sistema Integrado Previsional Argentino (SIPA). El 8% de los afiliados son menores de 20 aos, el 14% tienen entre 21 y 59 aos y el 8% restante tiene entre 60 y 64 aos. Ministerio de Salud y Ambiente e Indicadores Bsicos OPS y Ministerio de Salud. Indicadores Bsicos OPS, Ministerio de Salud de la Nacin. Ms del 60% de los establecimientos con internacin son provinciales y en ellos se encuentra ms de la mitad de las camas disponibles. Cuotas por seguros de salud voluntarios, compra de bienes, pago de honorarios a profesionales de la salud, etc. La Divisin de Desarrollo Social de la CEPAL desarroll una metodologa para clasificar los diferentes componentes de la seguridad social (Cetrngolo y Goldschmit, 2009), que fue aplicada a tres pases de la regin, entre ellos Argentina (Bonari, Curcio y Goldschmit, 2009). El grfico tiene por objeto introducir la idea de fragmentacin y superposicin de cobertura. No intenta ser exacto en la magnitud de cada uno de los segmentos. Los detalles de esta presentacin pueden ser consultados en Cetrngolo y Devoto (1997 y 2002) y Anll y Cetrngolo (2007).
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
61
40
Anteriormente, en el ao 2000, el Decreto N 446 haba dispuesto un aumento de los porcentajes de esas contribuciones que se destinan al Fondo Solidario de Redistribucin de Obras Sociales. Este decreto fue suspendido en marzo de 2001, pero, en el ao 2002, la emergencia sanitaria dispuesta por Decreto N 486 volvi a incrementar esos porcentajes de redistribucin. Adicionalmente, ante la falta de coordinacin y apoyo por parte del gobierno nacional, en muchos casos los gobiernos provinciales que desean introducir reformas en sus sistemas sanitarios han debido recurrir a crditos de organismos financieros internacionales que imponen, a su vez, sus propias condicionalidades en cuanto a la organizacin de la salud en cada jurisdiccin. Programa de Reforma de los Sistemas de Seguro de Salud (PRESSS) durante el perodo 2000-2004. Catamarca es un caso especial. Muestra, desde hace unos aos, un PBG relativamente alto debido a la incorporacin de nuevas explotaciones mineras que incrementan su producto. Debe remarcarse que los datos de mortalidad infantil para Santiago del Estero se encuentran subregistrados segn DEIS (2008) debido a la subinscripcin de defunciones infantiles. La magnitud de la omisin es importante y condiciona la validez del indicador. Para una revisin de experiencias de pases latinoamericanos en este sentido puede consultarse CEPAL (2006). En Bisang y Cetrngolo (1997) se presenta una tipologa de situaciones que clasifica los diferentes escenarios provinciales en donde se desarrolla la autonoma hospitalaria.
41
42
43
44
45
46
62
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Abramzon, M. (2005). Argentina: Recursos Humanos en Salud en 2004, Publicacin N 62, OPS, Buenos Aires. Acua, C. y O. Cetrngolo (2006). Anlisis y propuesta de mejoramiento de la institucionalidad y lgica de financiamiento que enmarcan la provisin de agua para los pobres en la Argentina, informe realizado en el marco del Proyecto Infraestructure for the poor in Latin America, Banco Mundial, Washington. Anll, G. y Cetrngolo, O.(2007). Polticas sociales en Argentina. Viejos problemas, nuevos desafos, CEPAL, Buenos Aires. Captulo X. Arce H. (2001). La Calidad en el territorio de la salud. ITAES. Buenos Aires. Arce, H. (1993). El Territorio de las Decisiones Sanitarias. Ediciones Macchi. Buenos Aires. Banco Mundial (2002). El Sector salud argentino en medio de la crisis, Washington. Bscolo, E. (2008). Cambios de los mercados de servicios de salud en la seguridad social en Argentina, Serie Financiamiento del Desarrollo N 206, CEPAL. Santiago de Chile. Belmartino, S. (2009). Las polticas de salud en el siglo XX: legados histricos. 5 Foro del Bicentenario. Panel Polticas de Salud Pblica en el siglo XX. Buenos Aires. Bisang, R. y O. Cetrngolo (1997). Descentralizacin de los Servicios de Salud en Argentina Serie Reformas de Poltica Pblica 47 CEPAL. Bonari, D.; Curcio, J. y Goldschmit, A. (2009). Cuenta de la Seguridad Social en Argentina, en Oscar Cetrngolo (Ed.) La seguridad social en Amrica Latina y el Caribe. Una propuesta metodolgica para su medicin y aplicacin a los casos de Argentina, Chile y Colombia, CEPAL, Coleccin Do cumentos de Proyectos, Santiago de Chile.
63
Carciofi, R. Cetrngolo, O. y Larraaga, O. (1996) El rol del estado en Educacin Bsica y atencin primaria en Salud en Amrica Latina y el Caribe. Serie Reformas de Poltica Pblica del Proyecto Regional sobre Financiamiento Pblico y Provisin de los Servicios Sociales, CEPAL, Santiago de Chile. CELADE (2010). Poblacin y Salud en Amrica Latina y el Caribe: Retos pendientes y nuevos desafos. Comit especial de la CEPAL sobre poblacin y desarrollo. CEPAL (2010). Poblacin y salud en Amrica Latina y el Caribe: retos pendientes y nuevos desafos. Comit Especial de la Cepal sobre poblacin y desarrollo. Santiago de Chile. CEPAL, (2006). La proteccin social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad, Trigsimo primer perodo de sesiones de la CEPAL. Montevideo. Cetrngolo, O. y F. Devoto (1998). Reformas en la poltica de salud en Argentina durante los aos noventa con especial referencia a la equidad, Serie de Estudios Num. 27, Fundacin Centro de Estudios para el Cambio Estructural (CECE), Buenos Aires. Cetrngolo, O. y F. Devoto (2002) Organizacin de la salud en Argentina y Equidad. Una reflexin sobre las reformas de los aos 90 e impacto de la crisis actual. documento presentado en el Taller Regional Consultation on Policy Tools: Equity in Population Health, PAHO-Universidad de Toronto, Toronto. Cetrngolo, O. y Goldschmit, A. (2009), Metodologa, experiencia comparada y recomendaciones, En Oscar Cetrngolo (Ed.) La seguridad social en Amrica Latina y el Caribe. Una propuesta metodolgica para su medicin y aplicacin a los casos de Argentina, Chile y Colombia, CEPAL, Coleccin Documentos de Proyectos, Santiago de Chile. Cetrngolo, O. y Jimnez, J. P. (2004). Las relaciones provinciales entre niveles de gobierno en Argentina. Races histricas, institucionales y conflictos persistentes, Serie gestin pblica N 47, CEPAL, Santiago de Chile. Cetrngolo, O., Damill, M., Katz, J., Lerner, L. y Ramos, S. (1992). Desregulacin y salud. Un anlisis de la reforma del sistema de obras sociales, Documento de trabajo 2, Instituto para el Desarrollo Industrial, Buenos Aires. Cetrngolo, O., Lima Quintana L. y San Martn M (2007). Situacin del Sector Salud en Argentina. Anlisis en el contexto de un Sistema descentralizado, mimeo. DEIS Ministerio de Salud de la Nacin (20089). Estadsticas Vitales. Buenos Aires di Gropello, E. y R. Cominetti compiladores- (1998) La descentralizacin de la educacin y la salud. Un anlisis comparativo de la experiencia latinoamericana, CEPAL, Santiago de Chile.
64
Gonzlez Garca, G, y Tobar, F. (2004). Salud para los argentinos, ISALUD, Buenos Aries. Gonzlez Garca, G., de la Puente, C. y Tarragona, S. (2005). Medicamentos. Salud, poltica y economa. Ediciones ISALUD. Buenos Aires. Katz, J. (1995). Salud, innovacin tecnolgica y marco regulatorio en Desarrollo Econmico 138, IDES, Buenos Aires. Katz, J. y Colaboradores (1993). El sector Salud en la Argentina: su estructura y comportamiento. Fondo de Cultura Econmica. Buenos Aires. Katz, J. y Muoz, A. (1988). Organizacin del sector salud. Puja distributiva y equidad, CEAL-CEPAL. Buenos Aires. Medici, A. (2002) La desregulacin de las obras sociales. Un episodio ms de la reforma de salud en Argentina... Pero que vendr luego? (mimeo), BID, Washington. Mera, J. y Bello, J. (2003). Organizacin y financiamiento de los servicios de salud en Argentina. Representacin OPS/OMS Argentina. Buenos Aires Ministerio de Salud OPS (varios aos), Indicadores Bsicos, Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nacin (2009). Boletn sobre VIH/SIDA en la Argentina. Ao XII. N 26. Noviembre de 2009. Direccin de SIDA y Enfermedades de Transmisin Sexual. OPS (1998). Situacin de Salud y Tendencias 1988-1995. Prgola, F. (2004). Historia de la salud social en la Argentina. Superintendencia de Servicios de Salud. Buenos Aires. PNUD (2000). Informe sobre Desarrollo Humano 2000. Nueva York. REMEDIAR (2006). El Programa Remediar. Gestin y resultados de un modelo innovador en APS. Ministerio de Salud de la Nacin. Buenos Aires. Snchez, N. I. (2007). La higiene y los higienistas en Argentina (1880-1943), Revista de Historia & Humanidades Mdicas Vol. 3 N 2, Sociedad Cientfica Argentina. Buenos Aires. Tobar, F. (2005). Breve historia de la prestacin del servicio de salud en la Argentina. http://www.isalud.org/documentacion/Breve_historia.pdf Torres (2004). Mitos y realidades de las Obras Sociales. Ediciones ISALUD. Veronelli, M. y Veronelli, J. C. (2004). Los orgenes institucionales de la salud pblica en la Argentina. Representacin OPS/OMS Argentina. Buenos Aires.
65
ANEXO ESTADSTICO
Tasa de mortalidad bruta ajustada por edad y provincia. Aos potenciales de vida perdidos (AVPV) por grupos de causas y provincia Ao 2008
Tasa Bruta de Mortalidad T Total Pais Regin Centro Ciud. Aut. Bs.As Buenos Aires Crdoba Entre Rios Santa Fe Regin Cuyo La Rioja Mendoza San Juan San Luis Regin Noroeste Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumn Regin Noreste Corrientes Chaco Formosa Misiones Regin Patagnica Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego 7,60 8,44 10,54 8,19 7,81 7,51 8,66 6,62 5,57 7,03 6,43 6,13 5,61 5,52 5,38 5,41 5,52 5,95 5,93 6,23 6,41 5,52 5,39 5,66 5,99 7,24 4,63 6,05 5,41 3,29 V 8,20 8,97 10,32 8,85 8,31 8,15 9,31 7,17 6,25 7,62 6,85 6,67 6,24 5,91 6,15 6,16 6,13 6,51 6,77 6,89 7,33 6,25 6,38 6,66 7,10 8,15 5,49 7,13 6,77 3,77 M 7,02 7,94 10,72 7,54 7,34 6,89 8,04 6,08 4,88 6,46 6,03 5,58 4,98 5,12 4,62 4,67 4,90 5,41 5,05 5,50 5,50 4,77 4,31 4,65 4,89 6,33 3,78 4,98 3,99 2,78
Tasa Bruta de Mort. Ajust. X Edad T 6,85 6,75 5,75 7,04 6,50 6,86 6,95 6,63 7,27 6,41 6,87 6,85 6,94 6,66 6,89 7,24 6,89 6,83 7,77 7,29 8,65 7,74 7,55 6,57 7,13 6,37 6,03 6,51 7,47 5,79 V 8,90 8,90 7,65 9,21 8,45 9,04 9,31 8,19 8,94 8,04 8,26 8,36 8,55 8,11 8,59 8,84 8,30 8,57 9,70 9,18 10,88 9,03 9,43 8,52 9,43 8,46 8,02 8,16 9,67 7,02 M 5,29 5,17 4,53 5,39 5,05 5,21 5,20 5,35 5,83 5,10 5,73 5,56 5,58 5,41 5,48 5,82 5,61 5,47 6,10 5,76 6,80 6,48 5,69 4,88 5,25 4,63 4,42 4,98 5,34 4,68
Fuente: Indicadores Bsicos 2010. NOTA: (*) cada 10 mil habitantes.
66
CUADRO
A.1
APVP* APVP 685,34 668,73 537,48 698,92 620,54 699,11 683,22 642,18 690,68 626,95 654,18 644,19 675,81 647,63 702,23 770,97 605,44 632,68 809,36 769,71 854,86 888,71 762,21 656,57 746,60 630,32 564,63 650,66 813,98 543,18 CV 80,03 86,89 85,01 94,91 78,14 73,61 65,29 74,93 61,29 78,93 60,78 92,57 58,62 69,83 40,95 65,05 57,83 58,94 72,78 59,88 68,15 74,15 88,60 57,72 61,00 71,37 41,96 51,87 88,20 52,05 TUM 105,50 111,13 128,89 109,22 98,28 116,16 115,41 96,48 80,14 98,32 92,90 107,87 77,01 71,84 71,62 82,98 74,80 77,17 105,74 113,52 112,38 103,95 92,93 106,14 104,92 111,71 96,23 106,14 128,02 100,06 INF 61,03 59,41 55,22 71,16 31,64 39,79 44,62 43,00 66,21 33,07 50,01 52,15 71,42 29,39 66,63 122,91 66,36 44,56 81,31 68,73 89,28 102,40 74,70 42,16 58,99 36,81 26,89 35,27 73,72 36,66 CE 151,14 143,54 82,47 148,30 134,78 156,99 179,88 163,50 160,87 175,62 144,95 147,87 142,91 156,42 183,89 153,78 114,87 127,74 161,41 144,57 159,50 158,45 180,40 186,84 232,00 157,98 183,91 163,43 233,17 136,47 TLD 287,64 267,76 185,89 275,33 277,70 312,56 278,02 264,27 322,17 241,01 305,54 243,73 325,85 320,15 339,14 346,25 291,58 324,27 388,12 383,01 425,55 449,76 325,58 263,71 289,69 252,45 215,64 293,95 290,87 217,94
67
Causas de muerte por grupos edad (porcentajes sobre las causas definidas) Ao 2009.
CUADRO
A.2
Grupo de causas de muerte
Total
<1
1 a 14
15 a 44
45 a 64
65 y +
Total definidas Diabetes Afecciones perinatales Anomalas congnitas Sistema respiratorio Enfermedades infecciosas Causas externas Sistema circulatorio Tumores Sistema genitourinario Resto de causas definidas Mal definidas y desconocidas Total de causas
91% 3% 2% 1% 16% 5% 7% 32% 22% 3% 9% 9% 100%
94% 0% 52% 27% 9% 4% 3% 1% 0% 0% 3% 6% 100%
92% 0% 0% 12% 19% 9% 29% 3% 9% 1% 17% 8% 100%
95% 1% 0% 1% 10% 8% 42% 11% 16% 1% 11% 5% 100%
93% 3% 0% 0% 12% 5% 7% 27% 33% 2% 11% 7% 100%
91% 3% 0% 0% 19% 5% 2% 38% 20% 4% 9% 9% 100%
Fuente: Estadsticas Vitales 2010.
Tasas de mortalidad infantil por provincia Ao 2009.
CUADRO
A.3
Tasas de Mortalidad Infantil Neonatal Total Subtotal Precoz Tarda PostNeonatal
Total Ciud. Aut. de Buenos Buenos Aires Partidos del Aglom. Catamarca Crdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja
12,1 8,5 12,5 12,7 14,5 10,7 15,3 17,8 9,4 11,8 20,5 11,5 13,7 14,6
8,0 5,9 8,1 8,2 9,7 7,4 11,1 10,8 6,6 7,3 11,6 7,7 10,6 8,5
5,7 4,1 5,7 5,6 7,3 5,2 8,6 8,2 5,1 5,2 9,0 6,0 8,4 5,9
2,3 2,6 4,3 4,5 4,8 3,3 4,2 7,0 2,8 4,5 8,9 3,8 3,1 6,1
4,1 2,6 4,3 4,5 4,8 3,3 4,2 7,0 2,8 4,5 8,9 3,8 3,1 6,1
(contina)
68
Tasas de mortalidad infantil por provincia Ao 2009.

(continuacin)
CUADRO
A.3
Tasas de Mortalidad Infantil Neonatal Total Subtotal Precoz Tarda PostNeonatal
Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tucumn Tierra del Fuego
9,9 13,0 7,6 8,8 14,0 11,0 12,9 10,3 11,1 12,1 13,1 4,6
6,9 8,5 5,0 6,1 8,6 7,6 9,3 7,9 7,2 7,3 9,2 3,1
4,6 6,5 4,0 4,7 6,5 5,4 6,6 6,0 4,8 5,2 7,2 2,7
3,0 4,5 2,7 2,7 5,4 3,4 3,6 2,4 3,8 4,9 3,9 1,5
3,0 4,5 2,7 2,7 5,4 3,4 3,6 2,4 3,8 4,9 3,9 1,5
Fuente: Estadsticas Vitales 2010.
Desagregacin de la tasa de mortalidad infantil 1980-2009.
GRFICO
A.1
TMI
TM Neonatal
TM Post-Neonatal
35,0 30,0 25,0 20,0 15,0

12,1
10,0 5,0 0,0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
8,0 4,1
2008
69
Indicadores de Morbilidad por provincia Casos notificados. 2001-2009
Leptospirosis 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Hantavirus 2008 2009
Total pas
187
290
377
202
197
74
721
90
73
92
89
56
63
75
116
104
92
79
Regin Centro G.C.B.A. Buenos Aires Crdoba Entre Ros Santa Fe 2 89 3 15 64 5 205 3 6 61 300 6 48 19 87 27 10 71 1 60 9 24 93 6 13 13 7 21 11 60 8 95 543 2 34 1 16 18 5 14 2 27 18 4 3 1 2 4 4 1 2 1 5 2 7 3 4 3 2 5 22 2 55 7 1 22 32 5 22 3 20 2 25 9
Regin Cuyo La Rioja Mendoza San Juan San Luis 1
Regin Noroeste Catamarca Jujuy Salta Santiago del Tucumn 1 4 2 1 1 14 2 2 13 39 4 13 10 24 6 17 14 22 27 46 28 35 23 31 23 27
Regin Noreste Corrientes Chaco Formosa Misiones 7 3 2 1 6 2 5 12 1 1 1 1
Regin Patagnica Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Sin informacin Fuente: Indicadores Bsicos. DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin NOTAS: (*) Datos provisorios. (**) 5 casos corresponden a extranjeros. (***) 13 casos corresponden a extranjeros. 2 1 1 2 1 2 1 1 3 2 1 1 1 3 1 8 2 3 3 2 1 1 4 6 2 1 2 3 2 7 1 7 2 5 8 5 1 4
70
CUADRO
A.4
Chagas Agudo Vectorial 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006* 2007 2008
SIDA 2009
11
18
27
26
23
11
61
39 1.640 1.070 1.787 1.082 1.781 1.586 1.530
1.717 1.186
325 724
192 441 99 6 47
243 882 120 25 71
149 519 81 12 12
295 894 117 20 57
223 871 122 10 61
211 677 103 23 103
206 751 148 47 80
154 394 109 25 82
105 26
107
11 25
10 22 8
16 23 12 11
8 18 12 9
12 27 13 9 36 11 9
4 35 13 14
23 52 26 14
7 55 21 14
2 1
14 8
4 31 1 50 13 16 31
5 19 60 12 24
3 47 91 26 26
7 38 63 11 14
14 46 69 15 28
7 30 5 18 39
10 33 92 24 30
5 34 107 16 44
17 34 86 16 35
13
14
12
12
7 1 1 3 1 7 11 2 1 22 11 22 6 18 9 22
1 9 1 18
25 13 13 33
32 6 4 36
37 7 4 47
23 7 4 35
22 11 2 11
18 11 5 19
30 19 3 12
13
20 7 15 20 7 6 32
20 5 10 19 4 8 30
19 11 18 14 6 11 28
7 5 8 8 6 4 13
16 5 13 14 6 4 12
12 5 19 8 4 6 21
25 7 19 16 9 1 35
36 8 16 18 7 4 22
9 2 19 15 6 9 13
71
Indicadores de Morbilidad por provincia (cont.) Casos notificados. 2001-2009
TBC 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Meningitis 2008 2009
Total pas
11.525 12.254 11.962 11.235 11,068 10.683 10.437 10.649
11
17
12
12
Regin Centro G.C.B.A. Buenos Aires Crdoba Entre Ros Santa Fe 1.036 1.040 5.291 5.565 373 297 598 369 310 659 5.155 1.183 1.253 1.164 1.111 1.110 1 6 2 1 1 1 2 1 1 3 9 7 1 2 2 5 3 4 2
358 4.807 4.736 4.525 4.579 5.014 306 594 22 355 299 576 355 252 557 373 253 577 342 213 549 296 258 613
Regin Cuyo La Rioja Mendoza San Juan San Luis 32 206 73 35 27 200 83 59 164 100 61 71 28 133 58 73 20 239 115 68 18 226 99 70 20 162 90 53 21 149 78 53 1 1
Regin Noroeste Catamarca Jujuy Salta Santiago del Tucumn 79 541 810 94 321 80 606 904 169 330 596 983 151 267 507 42 460 922 195 259 49 495 847 197 235 44 454 776 207 225 42 405 857 154 234 40 397 766 147 203 1 1 1 1 2
Regin Noreste Corrientes Chaco Formosa Misiones 349 484 204 199 375 513 246 222 209 364 282 123 399 494 208 228 315 457 231 204 346 446 216 236 349 413 231 201 322 376 206 210 1 1 2 2 3
Regin Patagnica Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Sin informacin 113 43 97 121 98 26 5 135 40 76 133 98 15 41 85 158 98 28 8 1.231 126 41 75 165 90 19 104 58 62 107 88 11 115 52 58 87 77 18 21 130 43 49 123 64 23 96 48 67 82 65 32 1 1
Fuente: Indicadores Bsicos. DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin NOTAS: (*) Datos provisorios. (**) 5 casos corresponden a extranjeros. (***) 13 casos corresponden a extranjeros.
72
CUADRO
A.4
Ttanos 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006*
Sfilis Congnita 2007 2008 2009
12
18
19
21
22
15
414
675
742
819
603
582
767
680
635
1 4 1 1 7 4 1 1 2 9
2 10 1 5 6
5 4
3 3 2
2 1 2
6 3 3 1
6 58 44 2 39
24 92 52 5 36
21 114 107 10 54
44 122 140 12 97
12 150 67 7 94
86 86 73 5 58
117 140 54 5 73
97 126 51 5 58
106 80 37 8 61
1 2 2 1 1 1
1 1
4 1
2 4 3
19 2
20 4
56 10
29 14 1
28 26 1 10
13
11
1 1 1 1 1 1 2
1 28 1 8 6 24
1 41 25 11 16
4 30 13 14 20
8 24 10 17 68
12 16 20 18 25
2 41 31 10 22
1 17 42 15 60 29 16 5 25 35 16 8 10
2 2 1
1 5
8 3 27 317
3 16 35 278
10 22 39 180
36 30 27 48
28 55 8 24
22 54 12 62
24 42 20 114
25 49 18 107
1 1 1 1
26 162
1 1 1 2 11 1 7 3
3 3
1 2 2 2 3
1 2 9 2 4
5 2 2
4 4 7 1
7 4
8 1
73
Tener una vida larga y saludable es una dimensin fundamental del desarrollo humano, cuyo valor intrnseco es evidente, ya que constituye una de las aspiraciones y derechos elementales de toda persona. Los planes y las ambiciones de los individuos dependen de que puedan vivir el tiempo suciente, y sucientemente bien, de modo de desarrollar sus capacidades y talentos, y materializar sus proyectos autnomos de vida. En este trabajo se estudia, mediante anlisis histricos y empricos rigurosos, cmo ha sido la evolucin de la situacin epidemiolgica de la Argentina; cules son las principales demandas que han ido recayendo sobre el sistema de salud; qu resultados se han obtenido; hasta qu punto los recursos nancieros destinados la salud son sucientes para hacer frente a los nuevos desafos sanitarios que se enfrentan; qu rol cumple la estructura institucional del sistema de salud en lo referente a la cobertura de la poblacin, el gasto, la oferta de servicios y las formas de aseguramiento; y cules podran ser las lneas alternativas de accin a emprenderse para obtener mejoras progresivas pero sustantivas en trminos del alcance, la eciencia y la equidad del sistema. Esta publicacin plantea preguntas importantes y abarcativas para las cuales se esbozan respuestas que implican, en algunos casos, retos desaantes. Pero conamos en que la Repblica Argentina, as como supo encontrar la forma de transformar exitosamente su dinmica econmica, estar tambin en condiciones de reforzar estrategias y lneas de accin en marcha, as como de articular nuevas iniciativas, que continen potenciando positivamente la equidad, el progreso y un sistema de salud en benecio de todas y todos sus habitantes.
Mirta Roses Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud
Alicia Brcena Secretaria Ejecutiva de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe
Martn Santiago Herrero Representante Residente del PNUD y Coordinador Residente del Sistema de Naciones Unidas en Argentina
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Esmeralda 130, piso 13 C1035ABB, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina www.pnud.org.ar/desarrollohumano

El Sistema de Salud Argentino - Pnud Ops Cepal Version Final

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

El Sistema de Salud Argentino - Pnud Ops Cepal Version Final

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA 2011 6

Programa de las Naciones Unidas

para el Desarrollo (PNUD)

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Mirta Roses Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud

Introduccin I. Trayectoria de largo plazo

La situacin epidemiolgica en la Argentina

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Gasto en salud, fragmentacin y equidad

TRAYECTORIA DE LARGO PLAZO

Indicadores demogrficos seleccionados

s/d s/d s/d 66 57 49 41 32 22 20 13

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Amrica del Norte Argentina

Asia Amrica Latina y el Caribe

Fuente: World Population Prospects: The 2008 Revision Population Database.

I. 1. Construccin del sistema de salud

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

I. 2. Consolidacin del modelo fragmentado

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

LA SITUACIN EPIDEMIOLGICA EN LA ARGENTINA

II. 1. Perl de la mortalidad general y por causas

7,77 6,57 5,66

Fuente: Indicadores bsicos 2010.

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Grupos de causas de muerte

Sistema circulatorio Tumores Causas externas Diabetes mellitus Subtotal no transmisibles

89.916 60.117 18.860 7.701 176.594

30% 20% 6% 3% 58%

32% 22% 7% 3% 63%

Subtotal de causas mal definidas o desconocidas

Todas las causas

Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin.

II. 1. 2. Mortalidad Infantil y Materna

TLD: Todas las dems: Resto de los cdigos

600 500 400 300 200 100 0 Regin Centro

42,16 106,14 57,72

Fuente: Indicadores bsicos 2010. MSAL-OPS.

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0

Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin.

40,3% -5,7% -13,3% -25% -19% 23,1% -10,3%

Indirectas HIV Enfermedades del sistema respiratorio Otras causas indirectas

167,8% 0,0% 850% 29,2%

Fuente: DEIS - Ministerio de Salud de la Nacin.

II. 2. Perl de Morbilidad en Argentina

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Indicadores de Morbilidad 2001-2009

187 92 6 11.606 11 12 414

290 89 11 11.525 7 18 675

377 56 18 12.254 17 19 742

202 63 23 12.079 12 25 838

197 75 16 11.242 8 5 603

74 116 23 11.068 2 7 582

721 104 11 10.683 2 9 767

Fuente: Indicadores bsicos. DEIS-Ministerio de Salud de la Nacin.

II. 2. 2. Enfermedades no transmisibles

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Subsectores y poblacin cubierta

Jubilados y pensionados nacionales, cnyuges, hijos, otros.

Poblacin con cobertura Porcentaje de poblacin cubierta por cada subsector

APORTES PARA EL DESARROLLO HUMANO EN ARGENTINA

Poblacin con cobertura de seguros por provincia