APLO 7 de Noviembre

FRACTURAS DE ESCAFOIDES Anatoma: Huesos del Carpo: constituyen la mueca. Son 8 huesos cortos y estn dispuestos en una fila proximal y otra distal. En posicin anatmica, de lateral a medial y visto por la cara anterior podemos distinguir: - Fila proximal: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme - Fila distal: Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso Los huesos del carpo no se disponen en un plano coronal aplanado, sino que forman un tnel, cuya base se dirige en sentido anterior. La parte lateral est formada por los tubrculos de los huesos escafoides y trapecio, y la parte medial por el pisiforme y ganchoso. El canal limitado por la disposicin de estos huesos, tnel del carpo, determina el paso de los tendones de los msculos flexores de los dedos y del nervio mediano.

Los ligamentos asociados al carpo se pueden dividir en dos grandes grupos: extrnsecos e intrnsecos. Los extrnsecos unen los huesos del carpo al radio, cbito o metacarpianos. Los intrnsecos son los que unen los huesos del carpo entre s. Los ligamentos extrnsecos son los ms importantes en cuanto a estabilidad del carpo. Hueso Escafoides Es el hueso ms lateral de la fila proximal, se encuentra situado al lado del hueso semilunar. Es alargado de superior a inferior y de medial a lateral. Es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia (seguido por el hueso semilunar). Consta de 6 caras: 1) Cara anterior o palmar: rugosa, se prolonga lateralmente por medio de un tubrculo (tubrculo del hueso escafoides*) en el que se inserta el ligamento colateral radial del carpo 2) Cara posterior o dorsal: estrecha y reducida a un surco rugoso 3) Cara superior o convexa: articular y en relacin con el radio 4) Cara inferior: tambin convexa y articular, para los huesos trapecio y trapezoide 5) Cara medial: posee dos superficies articulares: una superior, pequea y casi plana que se relaciona con el huesos semilunar, y otra inferior, cncava y mucho ms extensa, articulada con el hueso grande 6) Cara lateral: rugosa y excavada por un surco relacionado con la arteria radial. Irrigacin: el escafoides se irriga mediante las ramos dorsales y palmares de la arteria radial, estas ramas ingresan al carpo por la parte distal del hueso, por lo que la parte ms irrigada es el polo que esta antes del escafoides, Dejando a expensas la irrigacin sangunea del cuerpo y el polo

proximal, estos estn recubiertos por cartlago hialino. Por la escasa irrigacin y la lenta consolidacin de la fractura se producen necrosis secundarias asociada a la fractura, la ms frecuente es la necrosis avascular se produce cuando hay ms de 2 mm de desplazamiento. Articulaciones y Ligamentos Radiocarpiana: Sinovial condlea. Participan huesos escafoides y semilunar. Ligamentos: anterior, posterior o radiocarpiano dorsal, colateral o radial del carpo, colateral ulnar del carpo Intercarpiana: Sinovial plana. Entre los huesos cortos del carpo de una misma fila. Ligamentos intercarpiales (interseos, palmares y dorsales) Mediocarpiana: Se da entre los huesos carpianos de una fila con otra. Es del tipo condlea al centro (entre el grande con el escafoides y semilunar) y plana hacia los lados. Ligamentos: palmares, dorsal, escafopiramidal, colateral medial y lateral. Ligamento escafopiramidal: va desde la cara posterior del escafoides, pasa por el semilunar y el grande y termina en la parte posterior del piramidal.

Carpometacarpiana: la articulacin carpometacarpiana del pulgar es sillar. El resto individualmente son planas, pero en su conjunto hacen una sillar. Ligamentos carpometacarpianos palmares, dorsales e interseos. *Ligamento escafolunar: Ligamento de gran consistencia dividido en 3 fascculos. La fractura de este ligamento produce disociacin escafolunar. La cantidad de ligamentos que existen casi entre todos los huesos del carpo que permiten que esta estructura se mantenga unida en una posicin anatmica. Si slo fueran huesos pequeos que si estuvieran libres la mano no tendra ninguna forma, sin embargo, resiste fuerzas de tensin que son las que mayor fuerza realizan en el cuerpo, se debe a esto a las interacciones ligamentarias de cada hueso, ms que una estructura anatmica sea. ETIOLOGA Generalmente las personas que llegan a atenderse son jvenes o adolescentes que dicen haber sufrido una cada. Constituyen el 2-7% de las asistencias a urgencias. Dorsiflexin violenta: de aproximadamente 95, y debe tener 10 de desviacin radial, puede darse sin antecedente de fractura o trauma, puede ser por afirmarse muy fuerte y muchas veces las personas no saben que se fracturaron. Tambin se asocia a fractura de mueca y en ocasiones no es detectada. El 70% se produce en la cintura del escafoides. El 20% en el tercio proximal. -

EVALUACIN Y SIGNOS CLNICOS

Los sntomas y signos son muy claros: y Dolor espontaneo en la mitad radial de la mueca y Dolor en la tabaquera anatmica y Discreta limitacin funcional en los movimientos de flexo-extensin de la mueca. Se pueden hacer varios exmenes fsicos. Se colocan 4 dedos en la ulna y un dedo en el tubrculo del escafoides, y con la otra mano hay que moverla y ver si siente dolor. Tambin se hace la compresin axial, produce mucho dolor. Se puede palpar la tabaquera anatmica con el pulgar en desviacin ulnar y buscar el escafoides

Hay que tocar la tabaquera anatmica dando desviacin cubital de la mueca, para que podamos palpar el escafoides. Es importante explorar el radio distal, para descartar lesiones asociadas. Maniobra de desplazamiento del escafoides (Watson). El examinador coloca cuatro dedos en el dorso del radio, el pulgar se coloca sobre la tuberosidad del escafoides y la otra mano se utiliza para mover la mueca pasivamente de desviacin cubital a radial. En la desviacin cubital el escafoides extiende y asume una posicin ms en lnea con el antebrazo. En la desviacin radial el escafoides se flexiona. La presin sobre la tuberosidad mientras se mueve la mueca impide que el escafoides se flexione, lo que producir dolor en la superficie dorso-radial de la mueca. Es importante efectuar esta maniobra en forma bilateral.

Se pide una radiografa de escafoides y llegan tres placas, la dorso palmar en la que el escafoides se presenta en un Angulo agudo se puede apreciar la cortical, ac la fractura se aprecia como una pequea lesin y puede pasar desapercibida. La lateral, no es muy til porque hay sobre proyeccin de los huesos del carpo. La ms importante es la oblicua porque el escafoides se desproyecta de los otros huesos del carpo. TAC permite realizar reconstruccin en 3D. Resonancia magntica se realiza cuando haya sospecha de lesin ligamentaria. Clasificacin y Estables no hay desplazamiento y la lesin de la cortical es incompleta. Herbert y Fisher las clasificaron en A1 y A2.

A1 es lesin del tubrculo del escafoides, A2 es una lesin incompleta de la cintura del escafoides. Inestables existe compromiso de los tejidos blandos, separacin de ms de 1mm de los fragmentos. Puede haber un desplazamiento de los otros huesos del carpo lo que puede comprometer el tratamiento (intervencin quirrgica). o B1 fractura oblicua distal. o B2 fractura completa de la cintura del escafoides o B3 es una fractura en el polo proximal. o B4 luxo fractura del carpo, transescafoperilunar.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio-palmar incluyendo la articulacin del pulgar en posicin de oposicin (12 semanas aproximadamente). TRATAMIENTO QUIRRGICO: en fracturas inestables. Osteosntesis con tornillos 1. ORTOPDICO: y Generalmente usado en fracturas del tipo estables o no desplazadas. y Se inmoviliza la mano, desde el extreme proximal del antebrazo hasta las articulaciones metacarpofalangicas, con el pulgar en extensin. y Es de uso prolongado (desventaja). 2. QUIRRGICO (FIJACIN PERCUTNEA): y La operacin para la fijacin del escafoides o fijacin percutnea es comnmente usado para el tratamiento de fracturas inestables (abiertas) y fracturas con dislocaciones de algunos de los huesos del carpo. y Existen 3 tipos de cirugas, abordaje dorso-radial, cuando compromete 1/3 proximal del escafoides. Abordaje volar compromete cintura y 1/3 distal del escafoides y ciruga percutnea, cuando hay un desplazamiento menor. y Tratamiento quirrgico por palmar se hace una incisin de aprox 1 cm, se estabiliza la fractura y luego usan tornillos (tornillo de Herbert) que es el que queda ah. COMPLICACIONES y y Pseudoartrosis Del escafoides carpiano. Necrosis del polo proximal del escafoides: frecuentes por la precaria vascularizacin de ste, y es importante resear el mayor tiempo de inmovilizacin en relacin con otras fracturas en otras localizaciones del escafoides (necrosis avascular). Inestabilidad del carpo secundaria y mueca SNAC. Consolidacin viciosa del escafoides.

y y

Acotaciones. Fractura de mueca es fractura del extreme distal del radio. Los tornillos si no molestan no se sacan, porque al retirarlo queda un defecto.

Los esguinces de mueca no son muy frecuentes. Con la clnica de dolor a la compresin, antecedente traumtico, se inmoviliza el antebrazo y se deriva al traumatlogo, el especialista hace el examen fsico y pide la proyeccin del escafoides, si no hay nada se inmoviliza por 15 das y a los 15 das se toma nueva radiografa o se utiliza el escner. Pero si la persona requiere pronta recuperacin se realiza una resonancia, si no hay rasgo de fractura se inmoviliza por 15 das y luego se toma un escner. Inestabilidad escafo perilunar, son casos en los que adems de la fractura hay una luxacin del semilunar, se rompen los ligamentos. En necrosis avascular se necrosa el hueso, y para tratarlo se toma un pedazo de radio o insercin de pronador cuadrado y se coloca a manera de injerto.

FRACTURA DISTAL DEL RADIO Anatoma del radio El radio es un hueso largo, tiene tres bordes, anterior, posterior e interseo que es medial, tiene 3 caras una anterior una posterior y una lateral, en cuanto a su porcin compacta, los proximales o superiores de la difisis es formado completamente por hueso compacto, y en la cara inferior comienza a decrecer el hueso compacto formndose una lamina delgada de hueso compacto siendo ms gruesa en la porcin anterior, lo que explica que en la mayora de las fracturas de radio tienen una direccin oblicua superior y posterior. Tenemos 2 articulaciones relevantes para esta fractura, la radio-ulnar distal y la radio-carpiana, siendo esta ultima una articulacin elipsoidea formada por un un cndilo carpiano y una cavidad glenoidea formada por el radio e indirectamente por la ulna con su fibrocartlago, se dice que es radio-carpiana porque la ulna no articula directamente. Msculos Tres grupos musculares y y y Anterior Posterior Lateral

En el anterior tenemos 4 planos musculares: 1. 2. 3. 4. Grupo profundo Grupo de los flexores profundos Grupo de los flexores superficiales Grupo de epicondileos mediales

En el grupo lateral tenemos 4 msculos: -braquiorradial (supinador longo, segn el profe) -extensor radial longo y corto del carpo -supinador (supinador corto). Por posterior, 2 planos: y y Profundo Superficial

En cuanto a las arterias tenemos la arteria radial, que pasa por el canal del pulso, formado por el braquioradial y el flexor longo del pulgar. Nervios radial, ulnar y mediano. El nervio mediano que pasa entre el plano segundo y tercero del grupo muscular anterior. En cuanto a medidas radiogrficas del radio, tenemos la inclinacin radial que corresponde a un ngulo medido entre una lnea perpendicular al eje axial del radio y otra lnea que pasa por el punto de referencia central (punto medio entre el borde palmar y el borde dorsal ulnar del extremo distal del radio) y el extremo distal de la apfisis estiloides del radio. La altura radial se refiera a la distancia entre dos lneas paralelas que son perpendiculares al eje axial del radio, una lnea que pasa a travs del punto de referencia central y una lnea que pasa por el borde distal de la apfisis estiloides. La variacin ulnar, es la distancia entre 2 lneas paralelas perpendiculares al eje axial del radio, una que pasa por el punto de referencia central y la otra por la superficie articular distal de la ulna. En la visin lateral tenemos la inclinacin palmar y la distancia anteroposterior. La inclinacin palmar corresponde a un Angulo medido entre una lnea perpendicular a eje axial del radio y a una lnea que pasa por el borde palmar y el borde dorsal de la articulacin del radio. La distancia anteroposterior es la distancia entre el borde palmar ulnar de la porcin distal del radio y el borde dorsal.

EPIDEMIOLOGA La fractura distal del radio es la fractura ms comn en el miembro superior, corresponde del 8 al 15% de todas las fracturas y un 75% de las fracturas del antebrazo. La distribucin de estas fracturas en la poblacin es bimodal, afecta a jvenes y tercera edad o adultez mayor.

En deportes es muy frecuente en jvenes, en el futbol se produce el 50% de estas fracturas, la fractura ms severa se da en deportes de alta velocidad como el esqu y la cadas de caballo donde hay un trauma directo sobre el hueso. Tambin estn los accidentes automovilsticos de alta energa y los traumatismos de alto impacto. En la poblacin geritrica, se relaciona al sexo por la osteoporosis que es ms frecuente en mujeres, producto de la menopausia. En esta poblacin la fractura a nivel producto muchas veces de cadas de bajo impacto. Mecanismo El mecanismo puede ser directo o indirecto, indirecto se produce por cadas con una hiperextension de la mueca, la energa se transfiere a por los huesos del carpo al radio. Y el directo es producto de un impacto directo sobre el radio, en accidente de trnsito o cadas de caballos. Existen clasificaciones por epnimos: y Fractura de colles, es la ms frecuente, comprende un desplazamiento dorsal radial del fragmento distal. Es extraaticular, no compromete la articulacin. Presenta tpicamente lo que se llama dorso de tenedor producto del desplazamiento distal del radio. Se produce al caer sobre la mueca. Fractura de Burton, son las menos frecuentes, existen dos tipos la dorsal o volar/palmar, tambin est la de Hutchinson, debido a fuerzas cizallantes. Estas tambin se pueden dar como luxo-fractura. Fractura de Smith o de colles invertida, producida por una cada con la mueca en flexin. La deformidad que se produce se le denomina pala de jardinero.

DIAGNOSTICO Y CLINICA Los sntomas y signos son los mismos de cualquier fractura, dolor, impotencia funcional, crepitacin. En la fractura de colles se aprecia el dorso de tenedor. Hay que comprobar el estado vascular y nervioso de la mano, principalmente el territorio del mediano. Se hace una prueba antes y durante el procedimiento. 33% hay neuropata del mediano. Examen de los tendones.

Clnica
Ex. Neurovascular Ex. Tendinoso
33% neuropata mediano

Evaluacin Radiolgica
2 planos: antero-posterior y lateral Magnitud del encajamiento epifisiario en la difisis Grado de desviacin dorsal de la epfisis Caracteres anatmicos de la fractura Magnitud conminucin Grado desplazamiento

Varianza Ulnar:

0 a 2mm

Evaluacin radiolgica. Se requieren mnimo dos planos. El AP y lateral. Hay que evaluar los grados de desviacin que tienen los dos fragmentos, hay que ver si estn involucradas las superficies articulares, esto nos dar luces de los pasos a seguir. Magnitud de la conminucin, nos indica que tan fragmentado est el hueso. El grado de desplazamiento, la varianza ulnar y si aumenta o disminuye se evala el tratamiento. TAC aporta informacin acerca de la ubicacin de los fragmentos. Resonancia en caso de sospecha de lesin ligamentosa asociada, complejo fibrocartilaginoso triangular del carpo y el ligamento escafolunar. CLASIFICACIN (es para que el especialista plantee un tratamiento, no sirve como diagnostico, basta con fractura distal del radio conminuta o no conminuta) En la clasificacin de frykman se puede evaluar si hay compromiso articular, de la estiloides de la ulna.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO Dirigido a restaurar la anatoma y la funcin de la mueca, esto va a depender del tipo de fractura, de la actividad, de la cooperacin del paciente y de la calidad sea. Se aplica anestesia, puede ser focal, troncular o general. Focal se aplica en fracturas ms recientes, menos de 12 hrs y el paciente tiene q estar tranquilo sin oposicin. La ms usada es la general. Etapas de la reduccin, las maniobras de reduccin deben ir dirigidas a corregir cada una de las desviaciones de los fragmentos en este orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta). 4. Yeso

Tcnica de la reduccin
Enfermo en decbito dorsal Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90. Traccin axial y contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin hacia palmar. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. Comprobacin radiolgica Yeso almohadillado braquiopalmar con la mano ligeramente flectada con desviacin cubital. durante 4-6 semanas

*estas tcnicas son cuando no hay conminutas Hay fracturas que no deben reducirse: Pacientes de edad avanzada: Patologas cardiacas o pulmonares, Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das, Con estallido de la epfisis. En jvenes deben reducirse en lo posible todas las fracturas, para evitar futuras complicaciones funcionales, en jvenes se aplica tratamientos ms fuertes.

Otras Tcnicas
Osteosntesis Percutnea En fracturas inestables, conminutas y cuando hay un desplazamiento secundario (se aplico el yeso y vuelve a desplazarse). Reduccin Cruenta y Osteosntesis (en pocos casos). Fracturas muy inestables o irreductibles. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior Fracturas con gran fragmento intraarticular Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.
Agujas de Kirschner, fijador externo o placa con tornillo

Complicaciones
Edema compresivo dentro del yeso (inmediata). Rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin (complicacin precoz) TARDIAS: Distrofia simptico-vascular refleja Sndrome del tnel carpiano Inestabilidad de la articulacin radio-cbital. Ruptura del extensor largo del pulgar. Artrosis radio-cbital inferior.

Acotaciones: Nunca la recuperacin es 100%, se puede llegar a un 95-6% En mujeres se presentan despus de los 55 y en hombres despus de los 65 aos. En pacientes geritricos con las contraindicaciones se reduce ortopdicamente, una reduccin aceptable (menor al mximo alcanzable) o satisfactoria.

SINDROME DEL TNEL CARPIANO Neuropata perifrica, causada por la compresin o atrapamiento del nervio mediano, a nivel del tnel carpiano. Se produce por diversos factores y causa dolor y problemas motores especficos. Puede ser unilateral o bilateral, el 60% de las veces se presenta en ambas manos. Afecta a ambos sexos, con mayor incidencia en mujeres sobre los 30 o 40. Existe una predisposicin gentica a que el tnel sea ms angosto. Anatoma Hacia posterior limita con un macizo seo conformado por los huesos del carpo, lateralmente limita con los tubrculos del escafoides y del trapecio. Hacia medial, con la eminencia del pisiforme y el gancho del ganchoso. Hacia anterior tenemos el retinculo flexor (ligamento anular anterior). Contenido: Por este canal discurren los 8 tendones de los flexores de los dedos (superficiales y profundos), el flexor radial del carpo y el nervio mediano, este ltimo se sita superficialmente al t. superficial del ndice y lateral al t. del dedo medio. Adems tenemos las vainas sinoviales digito carpianas que son vainas que envuelven a los tendones para evitar el roce en el movimiento de la articulacin. *Anterior al recitculo flexor pasa el tendn del flexor cubital del carpo que limita el conducto para el paso del paquete vasculonervioso cubital. Nervio Mediano Ramos motores: msculos regin anterior del antebrazo salvo el flexor cubital del carpo y fascculos mediales del flexor profundo de los dedos. Msculos de la eminencia tenar y los dos primeros lumbricales. Ramos sensitivos: piel de la regin palmar lateral al eje longitudinal del dedo anular. Parte dorsal de las 2 ltimas falanges de ndice y medio. Anular. SINTOMAS Producto de la compresin del nervio mediano. Genera sntomas que empiezan con dolor, calambres, entumecimiento de la palma de la mano, especialmente en los 3 primeros dedos (pulgar, ndice y medio). Tambin hay sensacin de hinchazn de los dedos. Los sntomas son similares a los producidos al dormir con la mano aplastada o chueca.

Cuando el sndrome es crnico se produce debilitamiento en los msculos de la base del pulgar y lo que se reconoce como mano de simio, ya que el paciente le cuesta el movimiento de oposicin del pulgar, por lo que las personas toman las cosas sin usar el pulgar.

Sntomas
Motores Debilidad motora en el m. oponente del pulgar. Atrofia de la eminencia tenar ( mano simia ) Sensitivos Disestesias dolorosas (mucha sensibilidad al dolor) Sensacin de entumecimiento en los 3 primeros dedos Parestesias en los 3 primero dedos (adormecimiento y hormigueo)

ETIOLOGIA

DIAGNOSTICO Se basa en la clnica y puede ser apoyado por pruebas electrodiagnosticas. - De Tinel: CUALQUIER PERCUSION EN CUALQUIER NERVIO y se produce un dolor electrizante. Se hunde el recitculo flexor con uno o dos dedos (o un martillo), si hay compromiso del nervio se siente un calambre sobre los dedos ndice y medio. - De Phallen: Flexin palmar de la mueca en 90 y se mantiene esa posicin durante un minuto, si hay compromiso del nervio se producen parestesias porque hay un angostamiento del tnel que a su vez produce la compresin sobre el nervio. -De Durkan: se presiona y se produce un adormecimiento. -Prueba de phallen modificada: se comprime el tnel carpiano y se flexiona la mueca es un phallen y un durkan, tiene ms sensibilidad y especificidad. Se utiliza para ver la gravedad, se presiona el recitculo flexor y se produce parestesia y segn la duracin de esta se indica el tratamiento quirrgico.

Pruebas electrodiagnosticas: -Velocidad de conduccin. -electromiografa: Estudio neurofisiolgico sobre la actividad bioelctrica muscular, se aplican pequeo electrodos de bajo voltaje sobre el territorio muscular que se quiere estudiar midiendo la respuesta y conectividad entre ambos electrodos, uno en el nervio mediano y el otro en la eminencia tenar. Se mide la latencia (tiempo que se demoro en llegar el estimulo) y la amplitud de la respuesta. y y Normal, latencia de 4miliseg. o menor y amplitud de 8milivolt (promedio). Compromiso con mayor latencia y menor amplitud.

Son complementarios. Ambos son bsicamente lo mismo, se estimula el nervio y se evala la respuesta.

TRATAMIENTO: Depender del origen etiolgico. Conservador: Cuando hay alteracin en la funcin del nervio leve o moderada, cuando los sntomas son intermitentes y no incapacitantes y para pacientes en lista de espera para la ciruga. Se basa en una frula inmovilizadora de la mano, antiinflamatorios no esteroidales (AINE), corticoides orales y administracin local de corticoides, generalmente derivados de cortisol. Tratamiento quirrgico: Ciruga abierta: consiste en cortar el retinculo en forma de zig-zag y asi se descomprime, en caso de que haya tendinitis se pueda sacar un poco de tendn. Ciruga endoscpica: es como un tubito que corta en la punta, que ingresa por la mueca, luego se mete una fibra ptica por el mismo tubo y se corta el retinaculo.

ACOTACIONES: Disestesia: dis-malo. Hay una alteracin en la sensibilidad, pero en este caso hace referencia a la parestesia.

Al cortar el recitculo, si se hace una incisin de Hashimoto uno puede afectar la rama motora del nervio mediano, la incisin se hace a 1 cm en el tnel del carpo y se secciona el recitculo. Luego el recitculo se fibrosa y queda mas ancho al cicatrizar. El dolor nocturno se produce por decbito, por eso quienes tienen STC tratan de dormir con las manos en alto y extendida. Con magnetismo se puede ordenar permeabilidad celular, pero esto no est comprobado. El 90% de los pacientes que quedaban con dolor postoperatorio tenan un neuroma de la rama motora del nervio mediano. Endmicamente el hipotiroidismo es muy frecuente.

RICARDO GONZALEZ