Rcv. Col.

Anest, 21: 117,1993

Evaluacin perioperatoria de la relajacin muscular*

Dr. Patricio J. Kelly"

Los mtodos instrumentales son los ms apropiados para monitoiizar la funcin neuromuscular afectada duranee la anestesia por los relajantes musculares de accin perifrica, y accesoriamente por los dems frmacos empleados en la misma. Con medios relativamente simples (slo un estimulador portatil) puede hacerse un uso ms adecuado de los relajantes musculares, brindanoo mayor margen de seguridad en el postoperatorio inmediato. Si bien ello es evidente al manejar los relaja rites no despolarizantes (RMND) clsicos o la succinilcolina (SCH), lo es ms a n con los nuevos agentes de duracion corta o intermedia (vecuronio y atracurio) indicando el momento justo de la reinyeceln sin tener en cuenta apreciaciones del cirujano que pueden ser desacertadas y llevar a la acumulacin indebida de efectos. Tambien con estos nuevos agente,, el monitoreo instrumental es imprescindible al terminar el acto anestsico, para poder decidir si se administra o no neostigmina para revertirlos efectos residuales del relajante, y tener una estimacin de la dosis de anticollnesterasa a inyectar. En presencia de estados patolgicos o frmacos que alteren la normal respuesta a los relajantes (miastenaa gravis, sndrome miastenico, mipata tirotiudca, teraputica con propanoi u otro tipo de medicacin activa del respecto), el monitoreo permite un manejo ms ajustado y preciso de los RMND. tanto en el intra como en el postoperatorio inmediato y en la reversin, La deteccin de una reversin adecuada permite a su vez hacer diagnstico diferencial con depresionss postanesteslcas originadas por otros frmacos e implementar el tratamento especfico,

Con objeto de hacer un aprovechamiento integral del mtodo deben considerarse su elementos constituiivos y la interpretacin correcta de las respuetas observadss a la neuroestimulacin. Para ello es necesaiio un breve recuerdo fisiolgico que permita comprendrr las bases de esta metodologa de monitoreo, u n a ele cuyas modaiidadss menos complejas es hoy accesible para cualquier anestesi logo.
Bases fisiologicas de de los relajantes musculares la actividad

E1 tono muscular es mantenido principalmente por un reflejo monosinptico medular, con origen en el huso neuromuscular, y reconoce influencass espinales y supraespinaleses que lo modulan, (sueo. vigilia, accin de diversos frmacos anestsicos o n). La vida final comn es la descarga de impulsos nerviosos por parte de la finas termnales nerviosas de los axones de motoneuronas en la union o sinpsis neuromuscular., dichas descargas se hacen sincronizadamente, tanto a nivel medular como en todas las terminales nerviosas q u e corresponden a una unidad motora.

Al llegar el impulso nervioso a la terminal, el potencial de accin nervioso ocasiona acoplamiento excito-secretorio medianee la liberacion sincronizada de grandes cantidades de acetilcolina (ACH) a la hendiduaa sinaplica. Con el estimulador de nervios perifricos se puede provocar artificialmente la llegada de slo 1 impulso ( 1 cada 10 segundos o ms tiempo) al terminal nervioso, y slo se libera sincronizadamente al ACH almacenada en los sinap. Conferencia dictada enel XXII Congreso Latinoamericano y XX tosomas (vesculas) situadss en las cercanas de la Congreso Colombiano de Anesteslologa y Reanimacin Sanmembrana de dicho termina., conocindose a dicha ta fe de Bogota, 1993 fraccin como"ACH fcilmente liberable". Este trans** Jefe. Servicio de Anestesiologia Hospital Britanico Perdriel 74 ( 1280) Bs, Aires Direccion postal 3896, Biscaye No 1410, Miamimisor qumico difunde en los elementos de la unin neuromuscular y gran parte se fija a los receptores Fl 33137 - 9012 U.S.A colinrgicos situados en los "hombros de la hendidura

elly,

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postsinaptica. tenindoee ademas evidencia indirecta que tambin lo hace a nivel de receptores localizados en La misma terminal nervios*. A nivel postslnptlco ocasiona un potencial de accin de la placa motora correspondieete (EPP). que si es superior a 2.5 mV en el mamfero, se propaga como potencial de accion muscular (PAM) en el sarcolema de la miofibrilla. Merced a un proceso de acoplamiento excito contractil con intervencin fundamental del Ca++, el PAM es seguido de la contraccin de la miorfibrilla ya mayor nmero de miofibrillas que se contraen. mayor ser la fuerza desarrollada por el msculo en u n a sacudida (twitch). Como con esta frecuencaa de estimulacin se libera gran cantidad del transmisor qumico, toda disminucin en sucesivas contracciones musculares con estmulos aislados o provocados con intervalos de 10 segundos o ms fu.1 Hertz o menos., se considera que es originada exclusivamente por ocupacin de receptores colinrgicos post sinptlcos por parte del

cercana. Esto implica que las variaciones normales de resistencia elctrica de la piel y dems tejidos no deben ser capaces de influir en la intensidad (miliArnperios) de corriente que llega al tronco nervioso. para lo cual la resistencia interna del aparato debe ser bastante superior a los valores de los tejidos antedichos. Esta condicin se presenaa en la gran mayora de los estimuladores especfficamente diseados para monitoreo de los relajantes (impedancia superior a los 200 KOhm). El pulso de estimulacin tambienn debe tener ciertas caracteristicas respecto a tiempo, fase y frecuencia. La onda provista debe ser monofsica y de duracin inferior a 3 milisegundos (mseg), pues si excede dicho tiempo puede ocasionrr doble estimulacin: u n a en el cambio de potencial dado por la. fase ascendnnte del impulso y otro duranee su fase descendente. La cantidad mnima de frecuencias disponibles para uso del operador deben ser las clsicamente utilizadss en el monitoreo clnico dela relajacion muscular: 0.1 Hertz (1 c / 1 0 seg). 1 Hertz (1 por seg), 2 Hertz (Tren de Cuatro - T4), 50 Hertz (ttanos,. y DBS (estimulacin de doble rfaga.. que son dos pulsos muy cortos (60 mseg c/u) de trenes tetnicos a frecuencia de SO Hertz. separados entre s por 0.75 seg. b) Sitio de estimulacin: El electrodo negativo (ctodo) es el m s activo en la estimulacin y la latencla de la respuesta buscada siempre es menor que con el nodo (positivo). La mejor colocacin de los electrodos estimulantes es con tin polo a cada lado del tronco nervioso, para poder cambiar la polaridad de los mismos en el momento que sea necesario, sn afectar la distancaa del electrodo m s activo (ctodo) hasaa el msculo cuya respuesta se desea observa.. Esto es partIcularmenee util cuando la deteccin de la respuesta muscular se hace por electromiografia (EMG) cruda (ver ms adelante) que cuando se observa la fuerza de contraccin o la aceleracin. Si los electrodos estimulantes son agujas introducidas en el tejido celular puede ocurrir que la estimulacin repeiida provoque al cabo de cierto tiempo un fenmeno de polarizacin de dichos electrodo,, con lo cual la corriente entregada es cada vez menor, y para evitar este fenmeno es que se cambia la polaridad. Cualquier conjunto nervio-msculo es apropado para esta metodologa, pero razones de localizacin anatmica -de la intervencin quirrgica, as como facilidad para los diversos medios de de-

relajante.
La ocupacin de receptores presinpticos por parte de la ACH constituye un mecanismo de retroalimentacln positiva Na + Ca ++ dependiente, que resutta en la aceleracin de la movilizacin de ACH desde depsitos secundarios de diferente nivel fiada la fraccin fcilmente liberable de los sinaptosomas cercanos a la membrana del terminal nervioso. Este fenomeno permite que a frecuencias fisiolgicas de estimulacin (30 a 50 Hertz) se logre una contraccin muscular sostenida o bien se efecte un movimiento coordinad,, pues no se agota despus de los primeros estmulos la fraccin fcilmente liberabie del transmisor qumico. Varios agentes anestsicos. adems de los RMND, y otros tipos de medicamentos, pueden afectar esa funcin de retroaifmentacin interfirienoo con la fijacin de la ACH al receptor colinrglco preslnptlco, o bien disminuyendo la sensibilidad de la membrana presinptica al alterar su balance electroltico. En dichas circunstancias se observa fallo para mantenrr igual fuerza de contraccin ante estmulos de mayor frecuencia (50 Hertz - 2 Hertz), con cada paulatina de la fuerza de contraccin o del PAM. Este fenmeno se conoce con el nombre de "fatiga ((cinica, o el Tren de Cuatro - T4). EQUIPOS USADOS EN EL MONITOREO DE LA FUNCION NETJROMUSCULAR a) Eetlmuladores: Estos equipos deben asegurar suficienee cantdad de corriente como para estimular simultneamente todas las fibras del tronco nervioso escogido, cuanuo los electrodos son aplicados sobre la piel 118

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perioperatoria

muscular

teccin empleado,, h a n consagrado pocos lugares donde desarrollar el presenee procedimiento. Es deseable que la respuesta observada corresponaa a un slo msculo, sin intervencin de movimientos y/o potenciales de accin, ocasionados por msculos vecinos que pueden dificuttar la interpretacin de lo detectado, y en consecuencia el conjunto preferido es el nervio cubital-msculo aductor cortor del pulgar. Otros sitios factibles de utilizacin clnica son el nervio facial y msculos de la cara, y el nervio tibial posterior-msculos extensores del pie. c) Deteccin de las respuestas La deteccin de las respuestas a la neuroestimulacin puede ser respecoo a la actividad mecnica del msculo, o bien al fenmeno elctrico asociado a la misma (EMG). En el primer caso pueden darse cuatro formas de observacin de la contraccin muscular. La m s elemental se reduce al sentido de la vista y / o tacto del anestcsilogo. quien observa los movimientos y / o aprecia groseramente la fuerza contrctil por medio de s u s dedos aplicados en oposicin a los desplazamientos de la falange distal del pulgar del paciente. Esta forma de proceder es muy util clnicamente y significa un avance de magnitud frente a la ausencia de moni toreo de la funcin neuromuscular. Permtte manejarlos relajantes con mas justeza en las dosis al revelar cuando realmenee se necestta reinyectar (2 respuestas al T4), Y hacer diagnstico postoperatorio de apnea de origen central o por insuficiente reversin (ausencia de respuestas o bien T4 con fallga marcada], No es un mtodo aplicabee a la invesiigacin de efectos del relajante y mucho menos de s u s interacciones pues carece de la precisin necesaria al no haber registro. La simple observacnn re los movimientos ante un T4 o an la palpacin no son suficientes para darse cuenta de las fase inicial re: aparicin de una respuesta cuando la misma no excede del 5 a 7 % de recuperacin respecto a la amplttud de la respuesta basal, y el rango de discriminacin del T4 entre 0.5 y 07 tiene un margen de error superior al 50%. Por esta rasin, cuando la recuperacin del bloqueo parece estar en cuarro respuestas iguales, debe aplicarse estimulacin de doble rfaga (DBS) que hace evidente si hay fatiga o no, y permtte seguir la evolucin hasta obtener dos respuestas iguales (1). El segundo mtodo mecnico de deteccin es el registro de la fuerza re contraccin en condiciones isomtricas (sin desplazamiento) por medio de un transductor de fuerza. Con este objeto se pueden usar varias marcas y modelos de traductores de

fuerza, pero debe tenerse presenee el rango de fuerzas que esta pieza de equipo puede cuantificar y cual es su lmite superior, pues ello condiciona las frecuencias de estimulacin que se pueden emplea., Las respuestas de alta frecuencia (ttanos., a n en condiciones de bloqueo neuromuscular parcial, permiten que el aductor corto del pulgar desarrolle una fuerza superior a 5 Kg. que satuaa el rango de medicin de tranductores como el Vivo-Trace MR o el Grass-FT03 MR. cuyos lmites superiores de fuerza son inferiores a esa magnitud, permitiendo slo la cuan tifie acin de respuestas aisladas o del T4. El registro tetnico sin falsas mesetas u otras distorsiones es factible con el Grass-FT1O MR o cualquier oro transductor con rango hasta 7 -10 Kg. La condlcion isomtrIca del mscuoo cuya actividad se observa implica que las miofibrillas al acortarse ejercen traccin sobre el elemento elstico (tendn) colocado en serie con el elemento contrctil. El estiramiento c este ltimo elemento es la precaria que condiciona diferenee fuerza de contraccin (inotropismo), y por lo tanto la precarga debe llevar al conjunto de las miofibrillas a un punto cercano al ptimo (punto de Starling) donde la respuesta ser mxima, y mantenrr dlebo grado de precarga durante todo el perodo de observacin para que las sucesivas respuestas sean comparables entre s y respecto al valor basa.. La precaria ms usaida en el adulto oscila entre 200 y 400 gramos. El tercer mtodo mecnico se obtiene del anterior pues es la derivada (electrnicameete obtenida en tiempo real) del desarrollo de la fuerza (2). Su utilidad es mayor en invesiigacin pues permtte discriminar rpidamente diferencass en la fuerza de contraccin a n en presencia de alteraciones leves de la tensin basal que por s mismas son insuficientes para alterar el punto de inotropismo fijado. Adems se usa para ver ciertos efectos sobre el acoplameento excito-contraetil (Junto al EMG), Y actividad de los frmacos, sobre la velocidad y aceleracin isomtrica de las contraccin. El cuarto mtodo mecnico es la acelerometria isotnica, o sea la medida de la aceleracin sin limitar el movimienoo del pulgar, que excursiona libremente en respuestas a cada estimulo* E1 mtodo se basa en u n a de las leyes de la aceleracin, que establece que dicha magnitud fisica es proporcionll a la fuerza que la ocasiona, siempre que la masa (en este caso del pulga)) se mantenaa constante. Para ello se aplica un transductor piezoelc trico sensible a pequess deformaciones cinticas por aceleracin sobre la falange distal del pulgar, y su seal de salida se aplica a los medios de amplificacin y
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registro corrientes (1, 3). La colocacin y fijaclvn del transductor requiere especial cuidado pues debe sufrir el desplazamiento en la misma lnea de direccin que el movimiento del pulgar. Dada la naturaleza propia del movimiento la aceleracin isotnica no corresponee a u n a respuesta muscular en el punto de Stariing. y en consecuencia puede ser menos sensible en los extremos superior e inferior de sensibilidad a efectos farmacolgicos sutiles, si se lo compara al metodo anteriormente citado (fuerza). Su empleo en investigacin es vlido siempre que se respeten s u s limitaciones. E1 mtodo cuenta por ahora con poco experiencaa y seguramente futuras observacionss ampliarn su conocimienoo y utilidad.

La misma disposicin se puede utilizar en el EMG procesado, pero ademas, dado su mecanismo. se puede cubrir con los dos electrodos de registro otras reas, con una configuracin que tome parte de la eminencia tenay y parte de la hipotenar. ASPECTOS CLlNICOS

Las respuestas a la neuroestimulacion son bien definidas segn se trata de un bloqueo despolarizante o no despolarizante. En el primer caso no se evidencia fatiga al tetanos o al T4 tanto en la induccin de la relajacin como duranee el proceso de recuperacin. Con RMND por el contrario, la fatiga esta presente en ambos procesos, pero es ms notoria a medida que pasa el tiempo desde la instaura' Los metodos de observacion de los fenomenos cion del bloqueo, o sea duranee la recuperacin. La electricos asociados a la contratacion muscular relacin entre fatiga, e x p r e s a por el T4 (relacin puede dividirse en dos grandes rubros; EMG crudo de amplitud de la cuarta respuesta respecto a la y EMG procesado. En ambos casos el fenomeno primera ., y grado debloqueo neuromuscular (primcr observado corresponde al grupo de miofibrillas cuya respuesta del T4 aplicado cada 12 segundos o ms), rea este cubieria por la superficie o longitud del no es igual para todos los relajantes, ni a n con cada electrodo usado, en contraposicin a los mtodos de uno de ellos. variando en funcin de otros frmacos aplicados en la anestesia y estados patolgicos diversos (diabetes,senilidad, hipo e hipertiroidismo. observacion de la fuerza en la cual se ve en el promedio de la actividad de todas las miofibrillas del musculo entero. El EMG etc.). Pese a ello. la experiencaa indica que en caso de crudo consiste en la observacion directa de la seal tal cual es necesitarse, la reinyeccin de dosis suplemnntarias recogida por los electrodos, mientras que el EMG integrado dicha de RMND, en cirugia abdominal, debe hacerse caundo seal es sometida a un proceso de transformacion ANALOGICA reapareee la segunda respuesta al T4, momento en DIGITAL QUE PERMITE INTEGRAR EN FORMA que el bloqueo neuromuscular oscila entre el 85 y EL TOTAL DE SU AREA Y LUEGO REGISTRARLA EN FORMA 70% (recuperacin 15 al 30%)
DEFINIDA EL TOTAL DE SU AREA Y LUEGO REGISTRARLA COMO UNA BARRA VERTICAL PROPORCIONAL AL

PAM. En ambas formas se puede fijar isometricamente el pulgar o bien registrar la seal permtiienoo su movimiento, pero en este ltimo caso el EMG crudo puede mostrar Tina onda lenta inmediatameete posterior al PAM, que se produce por variacin tle la distancia interelectrdlca (entre los dos principales eleclnidos de registro) a causa del movimiento. En el EMG crudo los electrodos del estimulador conviene colocarlos alejados del sillo de registro (en el codo a ambos lados del canal epllrocleo-olecraneano.. El electrodo activo para registrar la seal puede colocAFs^e en el dorso de la mano a nivel del primer espacio interseo. lateral a la mitad de la longitud del primer metacarpiano, y el electrodo de referencia en zona de proyecclftn tendinoaa de la falange proximal del pulgar o del ndice. El electrodo de masa se coloca entre la estimulacin y los electrodos de registro, para disminurr el artefacto del estmulo. Pueden usarse electrodos de superficie o bien agujas colocadas en el celular subcutneo.
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Duranee la parlisis completa es factiblc estimar groseramente cunto tiempo llevar hasta que aparezca la primer respuesta al T4 aplicando una estimulacin tetnica de 50 Hertz por espacio de 5 segundo,, contando a continuacin cuantas respuestas aparecen al cambiar la frecuencaa a 1 Hertz (1 por segundo) durante 20 segundos. Este fenmeno ha sido estudiad o para el vecuronloy atrae urio, con curvas similares, pero es distinto segn sea el relajante Cuanto mas respuestas se observen ms rpido se presentar la recuperacin inicial de la parlisis completa (1). El procedimiento se denomina Conteo Post-Tetnico. Durante la fase final de la recuperacin espontnea debe recordarse que el T4 apreciado sin el concurso de un registro grfico u osciloscplco no es fidedigno en el rango de relacin m s util para decidir si se inyecta o no neostigmlna. o sea entre 0.5 y 0-8. cuando el observador siente o ve todas las resputa-

Evaluacion perioperatoria muscular

tas iguales a u n q u e la fatiga est presente, y en consecuencia slo en dicha circunstancia se debe aplicar DBS tal cual se explic ms arriba. Todo medio con. registro es ms til que sin l, pero el slo uso del estimulador es un avanee notabee en el manejo de los relajantes respecto a no

usarlo. Los mtodos de registro mecnico, si bien exigen mayores d u d a d o s son a su vez superiores a los registros e1ectromiogrrteos. por la termovariabilidad de estos y por la posibilidad de interferencias farmacolgicas sobre el acoplameento excito-contractil.