Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 1: Rubrieken en farmaca

Inleiding Deze nieuwsbrief gaat over de rubrieken en de groepen farmaca die u in het nieuwe Handboek Parenteralia zult aantreffen. Ook verduidelijken we de relatie tussen rubriek en gebruikers. We vermelden verder kort hoe we informatie over nieuwe producten opnemen. In de volgende nieuwsbrieven gaan we uitgebreider op de rubrieken afzonderlijk in. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig duiden we aan met Parenteralia VTGM. U kunt de gegevensverzameling vanaf 3 januari raadplegen via een website. Als voorbeeld sturen we van 1 middel - esomeprazol - de gegevens met deze nieuwsbrief mee. De applicatie dus het complete handboek komt in de loop van januari 2007 beschikbaar. Wijzigingen in de opzet In de beginperiode van het project is over de opzet van het nieuwe handboek intensief gesproken met de gebruikersadviesraden van de NVZA. Er zijn forse veranderingen doorgevoerd ten opzichte van het oude handboek. Het proces VTGM van parenteralia in veel ziekenhuizen zal hierdoor opnieuw aandacht moeten krijgen. Daardoor komen er zeker weer nieuwe wensen en ideen. Voor de toekomst rekenen wij erop dat individuele gebruikers hun op- en aanmerkingen aan het LNA sturen of discussies starten op de NVZA-site. Daarnaast zal het LNA de gebruikers en specifiek deskundigen om hun mening blijven vragen. Welke farmaca Het handboek bevat op dit moment alleen gegevens over toepassingen voor volwassenen. Het bevat alle farmaca waarvan een parenteraal toe te dienen product in de handel is of waarvoor een FNA-voorschrift is. Niet opgenomen zijn: cytostatica (rntgen)contrastmiddelen radiofarmaca dialysevloeistoffen (PD en HD) toevoegingen aan TPV Cytostatica, radiofarmaca en toevoegingen aan TPV worden niet opgenomen omdat het voor toediening gereedmaken in de regel niet door verpleegkundigen wordt uitgevoerd. Bovendien gebeurt het toedienen van cytostatica in vaste combinaties volgens protocollen. Aan cytostaticabereidingen worden doorgaans geen andere geneesmiddelen toegevoegd. Landelijk gestandaardiseerde apotheekbereidingen de FNApreparaten zijn opgenomen. Apotheekbereidingen die lokaal zijn gestandaardiseerd moeten lokaal handmatig worden toegevoegd aan het handboek. Toonzetting De database is geschikt voor gebruik door verpleegkundigen, artsen en apothekers. De gegevens die door verpleegkundigen en artsen worden gebruikt, zijn eenduidig als instructie geformuleerd. De gegevens die interpretatie nodig hebben, zijn in rubrieken voor apothekers of in het achtergronddocument opgenomen. Nieuwe middelen Het LNA verwerkt informatie over nieuwe handelspreparaten tijdig in het handboek. Om dit efficint te doen, zal gebruik worden gemaakt van bestaande informatiekanalen binnen de KNMP en Z-Index waar nieuwe informatie door het CBG en fabrikanten in een vroeg stadium wordt geleverd. Overzicht rubrieken De tabel geeft het overzicht van de rubrieken die zijn gehandhaafd, weggelaten of (niet) toegevoegd, met in het kort de reden daarvan. Voor het Handboek Parenteralia hebben wij rubrieken gevuld die niet al in andere bestanden zijn te vinden. De gegevens zijn per rubriek opgeslagen in de algemene database van de KNMP waaruit ook de G-standaard wordt gemaakt. Hierdoor kunnen we voor de update van gegevens het bestaande systeem van de G-standaard gebruiken. Reeds aanwezige gegevens in de KNMP-database zijn alleen gekoppeld als die voor het proces VTGM direct nodig zijn, zoals de handelsproductnaam. Door de manier van opslag in de KNMP-database is het in principe mogelijk gegevens uit het handboek te koppelen aan gegevens uit andere geneesmiddelgerelateerde bestanden. Voor de hand ligt bijvoorbeeld de koppeling van bestanden met therapeutische gegevens. Farmaca, VTGM-producten en handelsproducten Het vorige handboek kende per farmacon een monografie met gegevens. Het nieuwe handboek heeft per farmacon een of meer VTGM-producten gedefinieerd: het gereedgemaakte product zoals het aan de patint wordt toegediend. Per VTGM-product zijn de handelsproducten gekoppeld waarmee het VTGM-product gemaakt kan worden.

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM.

rubriek

nieuw, gewijzigd, weggelaten, niet toegevoegd gewijzigd

korte toelichting

Handelsproducten

Toedieningsweg Toedieningswijze Gereedmaken

gewijzigd gewijzigd gewijzigd

Worden aan VTGM-producten gekoppeld mits zij in farmaceutisch-technisch opzicht toegepast kunnen worden. Voor de naam wordt de handelsproductnaam gebruikt uit de G-standaard. Apart opgenomen Apart opgenomen

nr. nieuwsbrief met meer toelichting 2

4 4

Eindconcentratie Houdbaarheid

nieuw gewijzigd

Specifiekere beschrijving als houvast voor de verpleegkundigen, om een zekerder 7 eindgehalte te krijgen en om mogelijkheden te scheppen voor controle/protocollering. De te gebruiken infusievloeistoffen worden genoemd. Houdbaarheid en verenigbaarheden kunnen concentratie-afhankelijk zijn. 5 Bedoeld voor de verpleegkundige. De maximale termijn vanaf het moment van gereedmaken tot de start van de toediening aan de patint. Deze houdbaarheid gaat uit van het werken met beperkte productbescherming (GMP-ziekenhuisfarmacie, Z3) Hiervan is een aparte rubriek gemaakt. De toedieningsduur is dus specifiek voor het VTGM-product. Een dergelijke verzamelrubriek bevordert niet het systematisch zoeken en lezen door de gebruiker. Veel voorkomende typen informatie zijn in aparte rubrieken opgenomen. Deze rubriek heette voorheen: Bijzonderheden. Bedoeld voor de apotheker; hiermee kan hij nagaan of een langere bewaartermijn in chemisch opzicht mogelijk is. De mogelijk te gebruiken infusievloeistoffen worden hierbij aangegeven. Deze rubriek geeft informatie waarmee onverenigbaarheden kunnen worden voorspeld en welke invloed afwijkende omstandigheden hebben op de chemische houdbaarheid. Alleen die verenigbaarheden zijn vermeld die kwalitatief voldoende zijn onderzocht. Ze zijn vermeld met hun concentraties maar zonder de verdunningsvloeistof en houdbaarheidstermijn. Is opgenomen in de rubrieken Gereedmaken en Chemische houdbaarheid. Is opgenomen in de rubrieken Gereedmaken en Chemische houdbaarheid. Informatief bedoeld voor verpleegkundige. De keuze benvloedt de concentratie en verpakking en daarmee de houdbaarheid. Toegevoegd indien door fabrikant meegedeeld. Toegevoegd indien door fabrikant meegedeeld. 5

Toedieningsduur,/-snelheid

gewijzigd

4 8

Overige toedieningsinforma- gewijzigd tie Chemische houdbaarheid nieuw

Invloed op stabiliteit

nieuw

Verenigbaarheden

gewijzigd

Infuusvloeistoffen Oplosmiddel Continu ja/nee Osmotische waarde handelsproduct pH handelsproduct VTGM-product

gewijzigd gewijzigd nieuw nieuw nieuw nieuw

5 en 7 5 en 7 4 2 2

Acute reacties

Bekwaamheidsniveau

Bijwerkingen

Code voor toedieningscategorie

Dit is het gereedgemaakte product zoals dat aan de patint wordt toegediend. 3 Het is onderscheiden omdat dosis, toedieningsweg, volume, verpakking en soms het handelsproduct bepalend kunnen zijn voor de manier van gereedmaken, houdbaarheid en verenigbaarheden. voorlopig weg- Het belang van deze rubriek is duidelijk, echter het systematisch en met voldoende gelaten kwaliteit invullen hiervan is uitermate lastig gebleken en tot nu toe niet gelukt binnen de daarvoor gestelde tijd. weggelaten Invulling van deze rubriek blijkt te ziekenhuisafhankelijk te zijn; het advies is in de applicaties een rubriek hiervoor op te nemen en die met lokale informatie te vullen weggelaten Dit is uitgebreide informatie die goed in andere bronnen is te vinden en daar wordt bijgehouden. Deze informatie is niet direct nodig bij de toediening. Zie ook bij Acute reacties. weggelaten De gegevens komen terug in andere rubrieken

rubriek

nieuw, korte toelichting gewijzigd, weggelaten, niet toegevoegd

nr. nieuwsbrief met meer toelichting

Onverenigbaarheden Spuitenpomp-tabellen

weggelaten weggelaten

De rubriek onverenigbaarheden is deels vervangen door de rubriek Invloed op stabiliteit en moet deels zelf aangemaakt worden. Wij pleiten voor het gebruik van een eenvoudige rekenmodule voor het verband tussen pompinstelling en dosis. Parenteralia VTGM geeft wel de concentratie en de toedieningswijze. Dit gegeven was opgenomen om de gebruiker een algemene indruk te geven over welk type middel het gaat. De best aan de praktijk aansluitende type-indeling kan echter per ziekenhuis verschillen. Wij stellen ons voor dat per ziekenhuis wordt overwogen of deze informatie nodig is in het lokale handboek en vervolgens met welk type indeling men het beste werkt. Controle op contra-indicaties vindt op een ander moment in het proces plaats. Het is uitgebreide informatie die goed in andere bronnen is te vinden en daar wordt bijgehouden. Dosiscontrole vindt op een ander moment in het proces plaats. Het is uitgebreide informatie die goed in andere bronnen is te vinden en daar wordt bijgehouden. Dit is uitgebreide informatie die goed in andere bronnen is te vinden, daar wordt bijgehouden en niet direct nodig is bij de toediening.

Therapeutische groep

weggelaten

Contra-indicaties

niet toegevoegd niet toegevoegd niet toegevoegd

Dosis Indicaties

1/2

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 2. Kwaliteit van de gegevens

Inle iding De gebruikers van het Handboek Parenteralia hebben enkele wensen aan een update voorop gezet die te maken hebben met de kwaliteit van de gegevens: maak duidelijk uit welke bronnen de gegevens komen maak de kwaliteit transparant verhoog het kwaliteitsniveau Het zijn kwaliteitskenmerken. In deze nieuwsbrief wordt uitgelegd hoe het nieuwe handboek aan deze kwaliteitseisen voldoet. Bron nen De productinformatie van de fabrikant is de meest voor de hand liggende bron van gegevens over een handelsproduct. Naast de informatie die afkomstig is van de fabrikant, worden andere bronnen geraadpleegd. Dit kunnen zijn de mening van deskundigen, standaarden, handboeken, primaire literatuur en in een enkel geval is praktisch onderzoek uitgevoerd. De voorkeursvolgorde van het gebruik van de bronnen hangt af van hun betrouwbaarheid en bruikbaarheid. Pro ductinformatie De productinformatie heeft de vorm van de 1B-tekst of, bij de nieuwere preparaten, de SPC-tekst*. Voor Europees geregistreerde producten is op de site van de EMEA* naast de productinformatie een z.g. EPAR* per product te raadplegen. Van een EPAR is met name het onderdeel Scientific Discussion informatief. Hierdoor is de informatie van dergelijke preparaten veel uitgebreider dan bij oude registraties. Tevens is productinformatie uit de US (FDA*) en het UK (eMC*) geraadpleegd. Vaak, maar niet altijd, heeft die betrekking op producten met identieke samenstelling als die in Nederland op de markt zijn. Als aanvulling op de algemeen toegankelijke productinformatie hebben we de fabrikant stelselmatig gevraagd naar de pH en de osmotische waarde van zijn producten. Dit in verband met de rol daarvan bij eventuele irritatie van de venen. De pH kan bovendien voor de houdbaarheid en verenigbaarheid van belang zijn. Pro ductinformatie schiet t ekort Na het beoordelen van de informatie van vele honderden producten is onze conclusie dat de productinformatie zelden toereikend is voor het proces VTGM* van parenteralia. Het CBG* heeft onze ideen over de gewenste productinformatie voor VTGM van parenteralia ingediend bij de EMEA, bij de herziening van de desbetreffende Guidelines. Traceerbaarheid van de gegevens Achtergrondinformatie, beslissingen en overwegingen zijn per farmacon opgenomen in een achtergronddocument. Met dit document voldoen we aan de wens van transparantie. Het geeft de gebruiker ook de gelegenheid ons te melden wanneer hij het niet eens is met de redenering of over betere gegevens beschikt. Transparante kwaliteit De werkwijze bij het verzamelen van gegevens is vastgelegd in SOPs. Deze SOPs vermelden per rubriek de definitie en de werkwijze. Dat betreft de te gebruiken bronnen en de volgorde daarin. Ook is vastgelegd de controle op het verzamelen van de gegevens en de controle op het invoeren in de database. Inhoudelijke beslissingen worden bijvoorbeeld genomen door een apotheker en gecontroleerd door een tweede apotheker. De benodigde deskundigheid van beide apothekers is vastgelegd. Deze SOPs zijn over enige tijd te raadplegen door de gebruiker. In de komende nieuwsbrieven behandelen we de kernpunten ervan. Tenslotte zal de gebruiker erin genteresseerd zijn of het LNA zich houdt aan zijn eigen SOPs. Ze zullen worden betrokken in de interne audits. Opslag van de gege vens De electronische opslag van de gegevens vindt plaats in de KNMP-geneesmiddelendatabank. Dit gebeurt volgens het kwaliteitsysteem van Z-Index. Voor meer informatie zie: www.z-index.nl. Hoger kwaliteitsniveau: praktische gevolgen Een hoger kwaliteitsniveau heeft voordelen maar ook nadelen. Het gebruik van meer bronnen voor de chemische informatie, de verantwoording in het achtergronddocument, het vermelden van pHs, etcetera zal de gebruiker waarderen. Het definiren van rubrieken is ook een kwaliteitsaspect. Elke rubriek moet een heldere omschrijving krijgen. Met de rubriek Infuusgerelateerde bijwerkingen is dat tot nu toe niet gelukt, zoals ook in nieuwsbrief 1 is aangegeven. Hierdoor kon deze rubriek nog niet worden opgenomen. Nog niet

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/2

omdat wij ervan uitgaan dat we in de toekomst uitvinden hoe we de behoefte van de gebruiker kunnen vertalen in een rubriek met duidelijke inhoud. Bij het voorlopig vervangen van de rubriek Onverenigbaarheden door de rubriek Invloed op stabiliteit, speelde een vergelijkbaar probleem. We konden aan de behoefte van de gebruiker niet binnen redelijke tijd voldoen met een rubriek die tenminste even duidelijk is als, en samenhangt met de andere rubrieken. We gaan er in de desbetreffende nieuwsbrief nader op in. Ook voor deze rubriek geldt dat er ideen zijn om alsnog tot een aanpak te komen die zowel praktisch is en uit kwaliteitsoogpunt aanvaardbaar. Als laatste voorbeeld van veranderingen door hogere kwaliteitseisen: de oplosbaarheid in verdunningen. Ettelijke handelspreparaten hebben een extreme samenstelling: een hoog gehalte organische oplosmiddelen of een erg lage of hoge pH. Als deze preparaten worden verdund met water kan het farmacon neerslaan. Misschien ontstaat eerst een oververzadigde oplossing die dagenlang helder blijft. Voor het Handboek hebben we besloten dat we niet werken met oververzadigde oplossingen. Het is immers onzeker of zij in de praktijk ook dagenlang helder blijven. Parenteralia VTGM demonstratiebestand nu te raadplegen Zoals is aangekondigd is in de introductietijd een demonstratiebestand te raadplegen via een tijdelijke website. Met ingang van 3 januari kunt u op www2.winap.nl/lna/parenteralia in de gegevensverzameling Parenteralia VTGM kijken.

Op deze website (kijkbuis) zetten we de data uit de KNMPdatabank in een leesbare vorm en een te raadplegen structuur. De enige gegevens die niet worden weergegeven, zijn de pH en de osmotische waarde van handelspreparaten. De applicatie die de firma Infoland bouwt, ontsluit Parenteralia VTGM ook, maar maakt bovendien bewerking en toevoegingen mogelijk. Deze applicatie komt in de loop van januari beschikbaar. Aan ziekenhuizen die een eigen applicatie hebben of maken, kan het bestand Parenteralia VTGM door Z-Index worden geleverd.

Afkortingen en websites: SPC = Summary of Product Characteristics EMEA = European Agency for the Evaluation of Medical Products. http://www.emea.eu.int/ EPAR = European Public Assessment Report FDA = Food and Drug Administration
http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm

eMC = electronic Medicines Compendium http://www.emc.medicines.org.uk/ VTGM = Voor Toediening Gereed Maken CBG = College ter beoordeling van Geneesmiddelen. http://www.cbg-meb.nl.

1/2

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 3: het VTGM-product

Inleiding In het vorige handboek is de informatie geplaatst onder de werkzame stof. De gebruikers moesten bij het Voor Toediening Gereedmaken van parenteralia daardoor de relevante informatie kiezen uit een stuk algemene tekst. In het nieuwe handboek is de meeste informatie gerelateerd aan het z.g. VTGM-product. Hierdoor is de informatie specifieker. Door de databasestructuur worden de keuzes voorgeprogrammeerd en moet de gebruiker via menuutjes kiezen. Via de werkzame stof of het handelsproduct komt men uit bij het VTGM-product. In deze nieuwsbrief leggen we uit wat we onder een VTGM-product verstaan en hoe we op een systematische manier VTGM-producten samenstellen. Wat is een VTGM-product Het VTGM-product is gedefinieerd als: het voor toediening gereedgemaakte product, zodanig dat dit zonder verdere bewerking en op de bedoelde wijze aan de patint kan worden toegediend. Dit betekent dat de samenstelling van het VTGM-product en de manier van toedienen vastgelegd moet worden. De samenstelling en de manier van toedienen zijn op hun beurt opgebouwd uit vaste onderdelen. De naam van een VTGM-product is globaal als volgt opgebouwd: - werkzame stof - hoeveelheid werkzame stof - container - toedieningsweg - toedieningswijze De te verwerken hoeveelheid werkzame stof en de container geven impliciet de samenstelling aan. De toedieningsweg en de toedieningswijze geven de manier van toedienen aan. Eenduidige gereedmaak- en toedieninstructies vereisen soms dat nog meer onderdelen worden toegevoegd, zoals de naam van het handelsproduct. De onderdelen kunnen in een applicatie worden gebruikt om een VTGM-product op te zoeken. We gaan nu kort op de onderdelen (hoeveelheid) werkzame stof en container in. De overige onderdelen bespreken we in Nieuwsbrief 4. Werkzame stof en hoeveelheid Voor de werkzame stof wordt de Nederlandse naam gebruikt (met vermelding van zout of ester) van het Informatorium Medicamentorum. De hoeveelheid werkzame stof wordt voornamelijk bepaald door de dosis. We gaan als volgt te werk: Bij een VTGM-product voor eenmalige toediening wordt de hoeveelheid afgeleid van de standaarddoses. Bij dosering op basis van lichaamsgewicht zijn rekendoses voor 40-100 kg gehanteerd. Bij een VTGM-product voor continue toediening wordt de hoeveelheid afgeleid van de totale hoeveelheid geneesmiddel. Bij een VTGM-product voor herhaaldelijke toediening wordt de hoeveelheid afgeleid van de totale hoeveelheid geneesmiddel. Container Voor de container gebruiken we in de VTGM-naam de volgende standaardtermen: - injectiespuit - infusiezak/flacon - wegwerpspuit - patroon - flacon - infusiezak Het volume van de container wordt alleen in de naam van het VTGM-product vermeld als er onderscheid nodig is. Het vaststellen van een VTGM-product Het vaststellen van een VTGM-product vindt systematisch plaats. Uiteraard vormt de werkzame stof de start. De dosis ervan bepaalt de te verwerken hoeveelheden werkzame stof. De manier van toedienen bepaalt de te

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/2

gebruiken container. Daarnaast wordt gekeken naar de uitvoerbaarheid bij toedienen van het VTGM-product. Een onverdunde injectie van enkele milliliters in 10 minuten toedienen is bijvoorbeeld nauwelijks mogelijk. In dat geval wordt gekeken of het chemisch mogelijk is dezelfde hoeveelheid na verdunning via infusie te geven. Een verdere verfijning vindt zo nodig plaats aan de hand van de beschikbare handelspreparaten. De variatie in de samenstelling van handelspreparaten is soms dermate groot, dat deze niet gezamenlijk kunnen worden ondergebracht onder hetzelfde VTGM-product. In dat geval worden aparte VTGM-producten aangemaakt. Bij producten voor eenmalig gebruik zijn er geen VTGM-handelingen nodig. Meestal zijn er echter wel handelingen nodig om van een handelsproduct tot een VTGM-product te komen. Vaak is een handelsproduct bovendien voor verschillende toedieningswegen geschikt, waarbij elke toedieningsweg een eigen type handeling behoeft. Hieronder volgen 2 voorbeelden van VTGM-producten, een simpele en een meervoudige. Voorbeeld 1: Adalimumab Adalimumab is beschikbaar als HUMIRA 40 INJVLST 50MG/ML WWSP 0,8ML. In het handboek wordt het VTGM-product: ADALIMUMAB 40 MG IN WEGWERPSPUIT Subcutaan via directe injectie Voorbeeld 2: Parecoxib Parecoxib kan op drie manieren worden toegediend: - Intramusculair - Intraveneus via directe injectie Intraveneus via vrij lopende infusie Er zijn twee sterktes Dynastat poeder voor injectie: - 20 mg - 40 mg Elke sterkte Dynastat dient op een andere manier te worden gereconstitueerd en behoeft dus een andere gereedmaaktekst. De vereiste mate van uitgebreidheid voor de gereedmaakteksten leidt ertoe, dat voor elke toedieningsweg en sterkte een VTGM-product wordt vastgesteld.

De VTGM-producten voor parecoxib zijn daardoor:

- PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 20 mg) IN INJECTIESPUIT Intramusculair - PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 20 mg) IN INJECTIESPUIT Intraveneus via directe injectie - PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 20 mg) TOEGEVOEGD AAN INFUSIEZAK/FLACON 100 ML

Intraveneus via vrij lopende infusie

- PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 40 mg) N INJECTIESPUIT Intramusculair - PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 40 mg) IN INJECTIESPUIT Intraveneus via directe injectie - PARECOXIB (ALS NA-ZOUT) 10/20/40 MG (uit 40 mg) TOEGEVOEGD AAN INFUSIEZAK/FLACON 100 ML

Intraveneus via vrij lopende infusie Als een verpleegkundige niet van tevoren de toedieningsweg en de toedieningswijze heeft geselecteerd, verschijnen alle 6 VTGM-producten. Heeft ze die wel geselecteerd dan verschijnen er per toedieningsweg/wijze 2 VTGM-producten. We raden u aan de verschillen in gereedmaakteksten te bekijken, op de website www2.winap.nl/lna/parenteralia. Relatie VTGM-product met handelsproducten Per VTGM-product wordt dus aangegeven uit welke handelsproducten (of apotheekbereidingen) het VTGMproduct gemaakt kan worden. Als in het parecoxibvoorbeeld het ziekenhuis slechts een van beide sterktes Dynastat poeder voor injectie voert, zou het handig zijn als alleen die VTGM-producten tevoorschijn komen die met dat ene handelsproduct worden gemaakt. De applicatie van Infoland geeft deze mogelijkheid. De inhoud van het handboek kan worden afgestemd op (of: gesynchroniseerd met) het lokale handelsproductenassortiment. Op deze manier blijft de eenduidigheid van informatie behouden en verbetert de overzichtelijkheid.

1/2

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 4: Toedienen
Inleiding Toedieningsinformatie is in het handboek opgenomen in rubrieken die de toepassing van een VTGM-product beschrijven en rubrieken die toedieninstructies bevatten. In deze nieuwsbrief praten we u bij over de inhoud en hoe we deze vaststellen. Rubrieken De toepassing van een VTGM-product is ondergebracht in de volgende rubrieken: - Toedieningsweg - Toedieningswijze - Continu ja/nee Toedieninstructies zijn ondergebracht bij de rubrieken: - Toedieningssnelheid/ -duur - Overige toedieningsinformatie De toedieningsweg, toedieningswijze en of een VTGM-product bedoeld is voor continue toediening, zijn onderdelen van het VTGM-product (zie Nieuwsbrief 3). De rubrieken toedieningssnelheid/ -duur en de overige toedieningsinformatie bevatten instructies voor de verpleegkundige. Farmacotherapeutische bronnen De farmacotherapeutische informatie voor deze rubrieken is afkomstig van bronnen zoals het Informatorium Medicamentorum (IM) en de samenvattingen van de productkenmerken (1B-tekst / SPC). Tabel 1 geeft een lijst aan van de geraadpleegde bronnen.
Tabel 1 Bronnen voor Farmacotherapeutische informatie Standaardbronnen Informatorium Mediacamentorum 1B teksten/ Summary of Product Characteristics (SPC) Landelijke richtlijnen/ handboeken AHFS DI, Micromedex Mening van deskundigen

kenmerken is standaard geraadpleegd omdat deze de meest directe en gedetailleerde informatie bevat over de toepassingen en het gebruik van handelsproducten. Aanvullende bronnen zoals AHFS DI en de Micromedex worden alleen geraadpleegd als het IM en de samenvatting van de productkenmerken onvoldoende of onvoldoende duidelijke informatie verschaffen. Aansluiting op de praktijk Sommige geneesmiddelen worden in de praktijk op een andere manier toegepast dan de standaardbronnen aangeven. Soms zijn de geraadpleegde bronnen niet expliciet genoeg in hun aanwijzingen over het toedienen van een geneesmiddel. Om bij de praktijk aan te sluiten is het Handboek Parenteralia NVZA 1999 als referentie gebruikt. De samenstelling van de spuiten voor pompgestuurde toediening in de huidige versie komt bijvoorbeeld grotendeels overeen met die uit 1999. De mening van deskundigen wordt als aanvullende bron geraadpleegd als we praktijkgebruiken niet terug kunnen vinden of af kunnen leiden van informatie uit de standaardbronnen of uit de aanvullende bronnen. De deskundigen zijn een groep van ziekenhuisapothekers/ ziekenhuisapothekers in opleiding die affiniteit heeft met het handboek parenteralia. Toepassing: toedieningsweg, toedieningswijze, continu De rubrieken toedieningsweg, toedieningswijze en of een VTGM-product continu wordt toegediend beschrijven gezamenlijk de manier waarop een VTGM-product wordt toegepast. Voor deze 3 rubrieken gebruiken we de verzamelnaam toepassing. De gebruikte termen in de rubrieken staan in tabel 2.
Tabel 2 Termen in de rubrieken toepassing Rubriek Toedieningsweg Toedieningswijze intraveneus, intramusculair, subcutaan etc - via directe injectie - via vrij lopende infusie* - via pompgestuurde infusie - via extracorporale circulatie Continue - ja - nee *= via een op zwaartekracht werkend infuussysteem

Aanvullende bronnen

Kwaliteit van gegevens In Nieuwsbrief 2 heeft u kunnen lezen hoe we omgaan met de kwaliteit van gegevens. Voor de rubrieken over het toedienen van een geneesmiddel is het IM vastgesteld als standaard te raadplegen bron vanwege het inhoudelijke kwaliteitsniveau. Om dit kwaliteitsniveau te kunnen halen is de werkwijze bij het opstellen van handboekinformatie vergelijkbaar met die van het IM. De samenvatting van de product-

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/2

Voorbeeld 1: Toepassingen diclofenac Hieronder vindt u de uitgewerkte toepassingen voor diclofenac met per toepassing een toelichting. Raadpleeg eventueel www2.winap.nl/lna/parenteralia voor de volledige achtergrondinformatie. Intramusculair [1-3] Intraveneus via vrij lopende infusie [1,2] Het HBPar NVZA 1999 vermeldt ook bolusinjectie van 10 minuten na verdunnen tot 5 mg/ml met NaCl 0,9%. In verband met de kans op tromboflebitis [4] en de alternatieven die er zijn, wordt deze toedieningswijze niet opgenomen in het handboek. De lange infusieduur zoals in de 1B tekst van Voltaren [2] wordt genoemd is blijkbaar noodzakelijk om tromboflebitis te voorkomen. Het is niet waarschijnlijk dat een farmacologische reden een lange toedieningsduur voorschrijft. De Tmax na intramusculaire toediening van 75 mg diclofenac natrium is 15 minuten [1]. Intraveneus continu via pompgestuurde infusie [1,2] Deze toepassing is opgenomen voor het toedienschema oplaaddosis, 25-50 mg in 15-60 minuten gevolgd door infusie van 5 mg/uur [1,2]. Om dit uit te kunnen voeren is pompgestuurde infusie nodig. Subcutaan continu via pompgestuurde infusie [1] Hiervoor zal geen VTGM-product uitgewerkt worden. Uit intern onderzoek (zie Achtergrondinformatie Chemische Rubrieken: in dit voorbeeld niet bijgevoegd) blijkt dat vanwege oplosbaarheidsproblemen noch het product van Centrafarm noch Voltaren hiervoor geschikt is. Een mogelijkheid is de oplossing te bufferen tot pH ca. 8,5. Dit is echter voor subcutane continue infusie niet gewenst. Concluderend: een voor subcutane continue toediening geschikt VTGM-product kan niet gemaakt worden.

De belangrijkste voorwaarden en standaardisaties vindt u terug in tabel 3.

Tabel 3 Rubriek toedieningssnelheid/ -duur, voorwaarden en standaardisatie Toedieningsweg en - wijze Voorwaarden en standaardisatie

Intraveneus via directe injectie Grenzen aan de uitvoerbaarheid - maximale duur 5 minuten - minimaal 2 ml/min - maximaal volume: 50 ml Standaardisatie: - Langzaam wordt zoveel mogelijk: 2ml/min Standaardisatie: Zakjes van 100 ml: 15 minuten, tenzij aard van farmacon anders vereist Standaard ingevoerd: Afhankelijk van dosering Grenzen aan de uitvoerbaarheid - maximaal 20-30 ml/24 uur

Intraveneus via vrij lopende infusie Intraveneus continu via pompgestuurde infusie Subcutaan continu via pompgestuurde infusie

Literatuur 1. Informatorium Medicamentorum. KOMBI/rom okt 2005 2. 1B tekst Voltaren injectievloeistof okt 2002 3. 1B tekst Diclofenac Na CF aug 1995 4. Micromedex apr 2006. Diclofenac, Adverse reactions, A1 Thrombophlebitis
Toedieningssnelheid/ -duur Deze rubriek geeft informatie over de toedieningssnelheid of duur van een specifiek VTGM-product. Omdat de primaire gebruiker de verpleegkundige is, heeft de inhoud de vorm van instructies. De inhoud van deze rubriek voldoet aan een aantal kwaliteitsvoorwaarden. Dit betreft vooral de praktische uitvoerbaarheid. Er is bijvoorbeeld een grens gesteld aan wat de maximale duur van een i.v. directe injectie kan zijn. Als een bepaalde hoeveelheid geneesmiddel een langere injectieduur behoeft dan 5 minuten, wordt eerst gekeken of via infusie kan worden toegediend. Daarnaast is geprobeerd geen subjectieve termen te gebruiken zoals langlopend en kortlopend. Het woord langzaam bleek helaas nog niet in alle gevallen te concretiseren. Termen, snelheden en volumina zijn gestandaardiseerd, wat vooral nodig was bij i.v. directe injectie en i.v. vrij lopende infusie. De toedieningssnelheid van spuitenpomptoedieningen is afhankelijk van de dosering. Doseringstabellen zijn niet in het handboek opgenomen, omdat we de voorkeur geven aan een eenvoudige rekenmodule die de pompinstelling aan de hand van de dosis en eventueel patinteigenschappen berekent.

Voorbeeld 2: Toedieningssnelheid/ -duur - thiamine VTGM-producten voor i.m. injectie Bevatten geen informatie over de toedieningssnelheid. Er zijn geen bijzonderheden aangetroffen in de geraadpleegde literatuur [1,2]. VTGM-producten voor i.v. injectie Krijgen de toedieningssnelheid 2 ml/min toegekend. I.v. infusie dient zeer langzaam plaats te vinden [2]. Mogelijk om anafylactische shock te voorkomen [1]. Micromedex meldt, dat de incidentie < 0,1% is bij snelle i.v. toediening en dat deze gelijk is bij elke andere toedieningsroute [3]. Deze informatie nuanceert het risico aanzienlijk. De auteurs van het originele artikel menen, dat i.v. toediening van thiamine zonder voorzorgen kan plaatsvinden [4]. Toch wordt de aanwijzing overgenomen om de toediening langzaam uit te voeren, vanwege het voorkomen van lokale irritatie vanwege de lage pH en hoge osmotische waarde. VTGM-producten voor i.v. infusie Zijn zakjes van 100 ml, waarvoor de standaardduur van 15 minuten wordt gehanteerd.

Literatuur 1. Informatorium Medicamentorum. KOMBI/rom okt 2006 2. 1B tekst Thiamini hydrochloridum 50 en 100 mg/ml PCh jun 1994 3. Micromedex Vol 130 4. Wrenn KD, Murphy F, Slovis CM. A toxicity study of parenteral thiamine hydrochloride, Ann Emerg Med. 1989 Aug;18(8):867-70
Overige toedieningsinformatie De rubriek Overige toedieningsinformatie bevat voor de toediening onmisbare informatie, die niet in de overige rubrieken is onder te brengen. De inhoud van deze rubriek beperkt zich tot informatie die tijdens gereedmaken, toedienen of bewaren van belang is. De onderwerpen uit deze rubriek komen in een latere Nieuwsbrief aan de orde.

1/3

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 5. Houdbaarheid
Inleiding In deze nieuwsbrief bespreken we de rubrieken Houdbaarheid, Chemische houdbaarheid, Invloed op stabiliteit en Eindconcentratie. In de rubriek Houdbaarheid zijn de inzichten van het nieuwe hoofdstuk Z3 (Aseptische handelingen) van de GMP-ziekenhuisfarmacie verwerkt. De rubriek Chemische houdbaarheid geeft aan welke infuusvloeistoffen kunnen worden gebruikt voor verdunningen en geeft de stabiliteit onafhankelijk van de aseptische omstandigheden. De rubriek Invloed op stabiliteit is nieuw en is bedoeld om inzicht te geven in de belangrijkste chemische en fysische factoren die stabiliteit en verenigbaarheid benvloeden. Houdbaarheid (voor toediening): inhoud De rubriek Houdbaarheid geeft de termijn aan waarbinnen het VTGM-product bij kamertemperatuur voor toediening klaar kan liggen nadat het voor toediening gereed is gemaakt. Deze rubriek is bedoeld voor de verpleegkundige. Deze voert in de regel aseptische handelingen uit met beperkte productbescherming. Dit brengt een maximale houdbaarheid met zich mee van 8 uur bij kamertemperatuur, overeenkomstig de GMP-ziekenhuisfarmacie hoofdstuk Z3. Na deze 8 uur mag de toediening zelf overigens nog gedurende 24 uur bij kamertemperatuur duren, zie daarvoor tabel 4 van hoofdstuk Z3. Houdbaarheid (voor toediening): werkwijze De maximale microbiologische houdbaarheid bij beperkte productbescherming is dus 8 uur, plus 24 uur na de start van de toediening. De chemische houdbaarheid bij kamertemperatuur moet voldoende zijn voor de duur van het klaarliggen en toedienen. Voor de termijn dat het product voor toediening klaar kan liggen resteert dan de termijn onder Houdbaarheid. We gebruiken een beperkt aantal termijnen: - direct toedienen - 2 uur - 8 uur Tussenliggende termijnen gebruiken we niet om geen nauwkeurigheid te suggereren die er niet is en om het voor de verpleegkundige overzichtelijk te houden. We stellen de termijn per VTGM-product vast. Er zijn handelsproducten die alleen worden klaargelegd met name uit de koelkast worden gehaald en pas op het moment van toediening worden aangebroken. Bij die producten is beperkte productbescherming niet van toepassing en kunnen we een langere termijn dan 8 uur instellen: 24 uur, 1 week of 1 maand, bij kamertemperatuur. Voor kantenklaarspuiten die bij kamertemperatuur worden bewaard, wordt als houdbaarheid niet van toepassing aangegeven. Chemische houdbaarheid: inhoud Deze rubriek geeft de mogelijke verdunningen van handelsproducten en de chemische houdbaarheid van de VTGM-producten. De verdunningsvloeistoffen zijn beperkt tot water voor injecties, de eventueel bijgeleverde oplosmiddelen, NaCl 0,9% en glucose 5%. Indien mogelijk zijn de termijnen langer dan die in het vorige handboek. Hierdoor kan het product wellicht in de apotheek voor toediening gereedgemaakt worden, dus met een hoger niveau van productbescherming dan op de afdeling. Aan de andere kant zijn de termijnen niet langer dan 1 maand: de maximale bewaartermijn van een preparaat dat via aseptische handelingen voor toediening gereed is gemaakt (zie hoofdstuk Z3 van de GMP-ziekenhuisfarmacie). Chemische houdbaarheid: werkwijze Voor deze rubriek zijn gegevens nodig over chemische eigenschappen van het farmacon: oplosbaarheid, pKa, pH van de oplossing en stabiliteit. De bronnen die wij hiervoor gebruiken staan in tabel 1.

Tabel 1 Bronnen voor chemische eigenschappen Ph Eur Ed 5 Stabilis Florey K, Analytical Profiles of Drug Substances Clarkes Analysis of Drugs and Poisons Ed 3 vol 2 Pharmaceutical Codex Ed 11 Connors K, Chemical Stability of Pharmaceuticals Ed 2 Kommentar zur Ph Eur Trissel L, Handbook on Injectable Drugs Ed 13 Bing C, Extended Stability for Parenteral Drugs 2001 Xu Q, Stability indicating HPLC Methods for Drug Analysis Ed 2 Commentaren op FNA-voorschriften Primaire literatuur

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/3

De bron Stabilis is belangrijk en wordt in Nieuwsbrief 6 uitgebreider toegelicht. De chemische gegevens worden vervolgens genterpreteerd. Op de oplosbaarheid gaan we apart in omdat dit gegeven veel wordt gebruikt. Oplosbaarheid De oplosbaarheid is nodig om veilige concentraties aan te geven. Deze eigenschap is ook nodig om na te gaan of het VTGM-product in de koelkast kan worden bewaard, met name als verhoogde of maximale productbescherming is toegepast. Oplosbaarheid in combinatie met de pKa en rekening houdend met eventuele buffering van het product, maakt uitspraken mogelijk over het pH-gebied waarbinnen de stof in oplossing blijft. Daarbij is er uit kwaliteitsoogpunt voor gekozen ten hoogste te werken met verzadigde oplossingen en niet met oververzadigde oplossingen. In veel literatuur geeft men een oplosbaarheid voor een korte duur of een oplosbaarheid die alleen geldt in de stroom van een infuus. Wij twijfelen aan de veiligheid van het toedienen aan de patint van oververzadigde oplossingen. Dat dit wel in de praktijk wordt gedaan, is ons bekend. Ideen om deze klinische behoefte te vertalen in een veilige handelwijze zijn daarom zeer welkom. In enkele situaties is de oplosbaarheid in verdunningen praktisch door het LNA onderzocht. Vaak gebeurde dit als een handelspreparaat dat (deels) uit organische oplosmiddelen bestaat, wordt verdund. De oplosbaarheid is dan moeilijk te voorspellen. Bij het onderzoek naar oplosbaarheid worden de verdunningen enkele dagen bewaard bij 15C, de ondergrens van de kamertemperatuur. Aan het eind van die periode is de glaswand gekrast om kristallisatiekernen te maken die eventuele oververzadiging aan het licht brengen. Invloed op stabiliteit Deze rubriek geeft aan welke praktisch relevante factoren de stabiliteit van het VTGM-product benvloeden. Onder stabiliteit wordt verstaan de fysisch-chemische stabiliteit (oplosbaarheid, sorptie) en de chemische stabiliteit (ontledingsreacties, lichtinvloed). Ook geven we verschillen aan in samenstelling van handelsproducten met hetzelfde farmacon, die relevant zijn voor de stabiliteit. Met deze rubriek kan de apotheker het effect inschatten van variaties die in de praktijk optreden. Dit kunnen wijzigingen zijn van de concentratie, de bewaartemperatuur of de verdunningsvloeistof. De apotheker kan met deze informatie ook de (on)mogelijkheid van het combineren van het VTGM-product met andere farmaca inschatten. Eindconcentratie De rubriek eindconcentratie is nodig omdat chemische houdbaarheid en verenigbaarheid afhankelijk kunnen zijn van de concentratie.

Voorbeelden Onderstaand enkele voorbeelden van de besproken rubrieken; voor de volledige teksten van de VTGM-producten zie: www2.winap.nl/lna/parenteralia.

VTGM-product: Lorazepam 1- 4 mg in injectiespuit

Eindconcentratie: Houdbaarheid: 2 mg/ml 8 uur

Chemische houdbaarheid De minimale houdbaarheid van lorazepam is in: Water voor injecties in een conc. 2 mg/ml bij kamertemp. 1 week Water voor injecties in een conc. 2 mg/ml in de koelkast 1 maand NaCl 0,9% in een conc. 0 0,1 mg/ml bij kamertemp. 1 week NaCl 0,9% in een conc. 2 mg/ml bij kamertemp. 1 week NaCl 0,9% in een conc. 2 mg/ml in de koelkast 1 maand Glucose 5% in een conc. 0 0,1 mg/ml bij kamertemp. 1 week Glucose 5% in een conc. 0 0,1 mg/ml in de koelkast 1 maand Glucose 5% in een conc. 2 mg/ml bij kamertemp. 1 week Glucose 5% in een conc. 2 mg/ml in de koelkast 1 maand Invloed op stabiliteit Lorazepam is in het handelspreparaat opgelost in organische oplosmiddelen; bij mengen met waterige vloeistoffen wordt de oplosbaarheid kleiner, en kan een neerslag of een oververzadigde oplossing ontstaan. De concentratie 2 mg/ml is mogelijk. Lagere concentraties zijn pas weer veilig mogelijk bij 0,1 mg/ml en lager, zowel in NaCl 0,9% als in glucose 5%. Uit de achtergrondinformatie: .Praktisch onderzoek LNA: Verdunningen van 0,1, 0,166, 0,2 en 0,5 mg/ml maken met water, NaCl 0,9% en Glucose 5%. Voor de verdunningen de Temesta vloeistof toevoegen aan de NaCl of glucose. Bewaard bij 4 C en 15 C. Beoordeeld na 6 uur, 24 uur en 1 week, vervolgens gekrast en dan nog 18 uur gewacht. .Resultaten: Alleen de concentratie 0,1 mg/ml blijft bij 15 C in alle omstandigheden en in alle 3 verdunningsmiddelen helder. In glucose 5% en water blijft alleen 0,1 mg/ml ook bij 4 C helderConclusie: Eigenlijk kun je dus niet hoger gaan dan 0,1 mg/ml. Het helpt ook niet om alleen glucose 5% te nemen als verdunningsvloeistof.

3/3

VTGM-product: Methylergometrinewaterstofmaleaat 0,1 0,2 mg/ml in injectiespuit

Eindconcentratie: Houdbaarheid: 0,02 0,04 mg/ml direct toedienen

Invloed op stabiliteit Methylergometrine kan ontleden onder invloed van zuurstof en licht, waarbij de oplossing geelbruin verkleurt. Verandering van de pH is nadelig voor de stabiliteit. Uit de achtergrondinformatie: . Er is klinisch alleen sprake van directe toediening, zodat een beslissing over uitsluiten van licht tijdens de toediening niet genomen hoeft te worden

Chemische houdbaarheid De minimale houdbaarheid van ergometrinemaleaat is in: Onverdund, na aanbreken in een conc. 0,2 mg/ml bij kamertemp. 1 uur Onverdund, na aanbreken in een conc. 0,2 mg/ml in de koelkast 1 uur NaCl 0,9% in een conc. 0,02 0,04 mg/ml bij kamertemp. 0 uur NaCl 0,9% in een conc. 0,02 0,04 mg/ml in de koelkast 0 uur Glucose 5% in een conc. 0,02 0,04 mg/ml bij kamertemp. 0 uur Glucose 5% in een conc. 0,02 0,04 mg/ml in de koelkast 0 uur

1/3

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 6. (On)verenigbaarheden
Inleiding Deze nieuwsbrief gaat over de rubriek Verenigbaarheden. Verder leggen we uit waarom we na onderzoek en proberen geen rubriek Onverenigbaarheden hebben gemaakt maar wel een rubriek Invloed op stabiliteit. We bespreken kort de database Stabilis, een belangrijke bron voor onze gegevens. De manier waarop verenigbaarheden en onverenigbaarheden in het nieuwe handboek worden gepresenteerd, verschilt nogal met die in het vorige handboek. We geven daarom ideen hoe de ziekenhuisapotheek er in de praktijk mee om kan gaan en we blikken vooruit. Transparantie en kwaliteit Het uitgangspunt voor het Handboek Parenteralia is transparantie en kwaliteit (zie Nieuwsbrief 2). Dit leidde ertoe dat bij de rubrieken Verenigbaarheden en Onverenigbaarheden nogal wat veranderd moest worden. In de vorige versie van het handboek werden in zowel de rubriek verenigbaarheden als in de rubriek onverenigbaarheden namen van farmaca genoemd, zonder concentraties en zonder verdunningsvloeistoffen. Met het farmacon werd bedoeld: het preparaat in de meest voorkomende concentratie en toedieningsvorm. Welke dat waren, was echter niet eenduidig vastgelegd. Een tweede probleem is dat (on)verenigbaarheid van twee farmaca vaak relatief is. De onverenigbaarheid bijvoorbeeld treedt op bij bepaalde concentraties en niet bij andere, meestal lagere concentraties. Als je dan de concentratie weglaat, komt het geregeld voor dat een farmacon zowel in de rubriek Verenigbaarheden als in de rubriek Onverenigbaarheden zou worden genoemd. Het noemen van concentraties is ons inziens dus noodzakelijk voor een juist gebruik van de gegevens. Een derde probleem betreft het type (on)verenigbaarheid: fysisch-chemisch of chemisch. In de traditionele gebruikte bronnen Trissel en King worden zowel chemische (on)verenigbaarheden gegeven als fysisch-chemische. Bij onverenigbaarheden is het onderscheid niet zo belangrijk. Bij verenigbaarheden is het echter onvoldoende te weten of een combinatie fysisch-chemisch verenigbaar is; de combinatie dient ook chemisch verenigbaar te zijn. Bovendien moet de bepaling van het gehalte waarop de chemische (on)verenigbaarheid berust, betrouwbaar zijn. Ten vierde wordt in veel bronnen onderscheid gemaakt tussen (on)verenigbaarheid in een statische situatie (bijvoorbeeld in een infuuszak) of via bijspuiten aan een lopend infuus. Als er sprake is van een oververzadigde oplossing vinden wij verenigbaarheid slechts in een statische situatie veilig. Deze principes hanteren we ook bij de verdunningen (Nieuwsbrief 5). Het tijdelijk uitblijven van neerslag bij het toevoegen aan een lopend infuus is in een dynamische situatie immers afhankelijk van factoren die je niet in de hand hebt. Tenslotte moet onze aanpak te verdedigen zijn naar de fabrikanten, die in hun productinformatie nogal eens aangeven dat hun product met geen andere middel gecombineerd mag worden. De problemen zijn samengevat in tabel 1.

Tabel 1. Problemen bij en voorwaarden voor aanpak rubrieken (on)verenigbaarheden 1. 2. 3. 4. 5. Alleen namen van farmaca in oude handboek (On)verenigbaarheid vaak afhankelijk van concentratie Chemische verenigbaarheid maatgevend Geen oververzadigde oplossingen Informatie te verdedigen naar fabrikanten

Aanpak van de problemen In een pilot is gemeten hoeveel tijd we nodig zouden hebben als we informatie uit traditioneel gebruikte bronnen omwerken tot betrouwbare en snel te begrijpen informatie. De benodigde tijd, ook als de bronnen als webversie werden gebruikt, was enorm. De oorzaak was vooral de onduidelijkheid van de traditionele bronnen. In veel gevallen moesten we de primaire literatuur raadplegen om de gegevens te kunnen gebruiken. De totale hoeveelheid tijd zou beperkt kunnen worden door een selectie aan te brengen in de klinisch relevante combinaties. Dit bleek binnen de termijn van het onderhavige project echter niet haalbaar. Uiteindelijk is gekozen voor het gebruik van een relatief nieuwe bron: Stabilis.

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/3

Stabilis Stabilis is een database met gegevens over VTGM van parenteralia, met de nadruk op stabiliteit, oplosbaarheid en verenigbaarheid. Stabilis wordt samengesteld door een team onder leiding van een Franse ziekenhuisapotheker, Dr.J.Vigneron en uitgegeven met financile ondersteuning van Bristol Myers Squibb (voor meer informatie: www.infostab.com). Stabilis onderscheidt zich voor ons doel positief doordat de gegevens over stabiliteit van verdunningen en van combinaties zijn opgenomen nadat een expert heeft nagekeken of het beschreven houdbaarheidsonderzoek voldoende betrouwbaar is. Verder is de informatie heel overzichtelijk en is er een aparte rubriek Stabiliteitsbenvloedende factoren. Er wordt systematisch rekening gehouden met eventuele invloed van verpakkingsmateriaal en licht. In de week dat deze nieuwsbrief verschijnt hebben we aan alle ziekenhuizen een exemplaar van Stabilis (versie 3) gestuurd, avec les compliments de Dr. Vigneron. Rubriek Verenigbaarheden Voor de gegevens in Parenteralia VTGM zijn we uitgegaan van de rubriek Verenigbaarheden van Stabilis. De daar genoemde combinaties zijn overgenomen voor zover er redelijke zekerheid bestond over de geldigheid voor de Nederlandse situatie; het is immers niet altijd duidelijk welke handelspreparaten in het oorspronkelijke onderzoek zijn gebruikt. De farmaca zijn uit Stabilis overgenomen met de concentraties die gelden na mengen. De verdunningsvloeistoffen en de houdbaarheidstermijnen zijn niet overgenomen. We gaan ervan uit, dat combinaties niet worden bewaard. Als die gegevens toch nodig zijn, moet Stabilis zelf geraadpleegd worden. De gegevens uit Stabilis zijn aangevuld met gegevens uit primaire (vaak Nederlandstalige) literatuur die niet in Stabilis is opgenomen en met informatie die in de productinformatie van handelspreparaten is te vinden. Rubriek Onverenigbaarheden Stabilis kent ook een rubriek Onverenigbaarheden, die op vergelijkbare manier is ingericht als de rubriek Verenigbaarheden. Er staan farmaca in met concentraties (voor menging) en verdunningsvloeistoffen, veel minder in aantal dan in de traditionele bronnen Trissel en King. De gegevens van Stabilis hebben we niet overgenomen omdat het slechts een fractie betreft van de totale lijst onverenigbaarheden. Het is bovendien niet duidelijk of de genoemde combinaties klinisch relevant zijn. Onze aanpak is de volgende. De meeste onverenigbaarheden van twee VTGM-producten zijn te verklaren door een pHeffect en/of door invloed op de oplosbaarheid. We hebben daarom de nadruk gelegd op informatie over pH en oplosbaarheid in de nieuwe rubriek Invloed op stabiliteit. Voor het beoordelen van de (on)mogelijkheid om te combineren, moet van beide farmaca deze rubriek worden gelezen en genterpreteerd.

Verder zal men eveneens de pHs van beide preparaten nodig hebben. Deze zijn ook in Parenteralia VTGM opgenomen, voor zover achterhaalbaar. (On)verenigbaarheden in de praktijk In de rubriek Verenigbaarheden in het nieuwe handboek staan veel minder stoffen dan men gewend was. En de rubriek Onverenigbaarheden is verdwenen. Dit betekent dat het handboek als zodanig niet direct in de kliniek te gebruiken is, maar dat de ziekenhuisapotheker enig voorwerk zal moeten verrichten. Wij hebben een aantal suggesties. - Afwachten over welke combinaties de verpleging met vragen komt na raadpleging van het nieuwe handboek. Deze vragen per stuk beantwoorden, door het raadplegen van de rubriek Invloed op stabiliteit van beide farmaca. Bij twijfelgevallen overleggen met arts/verpleegkundige of het risico van wel combineren toedienen opweegt tegen het risico van niet combineren. - Voorlopig overnemen van de onverenigbaarheden uit het oude handboek. - Nagaan of u de informatie wilt geven op farmacon-niveau (nadeel: een farmacon kan zowel bij Verenigbaarheden komen als in Onverenigbaarheden) of op het niveau van het VTGM-product. - Raadplegen van Stabilis, Trissel en King voor de twijfelgevallen of om de beredeneerde neerslagen te bevestigen. - Een eigen rubriek Onverenigbaarheden vullen met informatie over de klinisch relevante combinaties in het eigen ziekenhuis. - Aanvullen van de rubriek Verenigbaarheden met informatie over de klinisch relevante combinaties in het eigen ziekenhuis die er nog niet in staan. - Een lokale discussie voeren over wat in het ziekenhuis als minimumeis aan de kwaliteit wordt gehanteerd voor (on)verenigbaarheden. (On)verenigbaarheden: landelijke vooruitzichten Het centraal aanleveren van informatie over (on)verenigbaarheden, in wekle vorm dan ook, heeft uiteraard de voorkeur. Zoals gezegd, was het realiseren van een dergelijke functionaliteit, met een kwaliteitsniveau dat past in de opzet van de database, nu niet haalbaar. Voor de toekomst hebben wij enkele ideen. - Het lijkt ons ideaal als de (on)verenigbaarheid van het ene VTGM-product met het andere VTGM-product direct (met een druk op de knop) te controleren valt. - Alleen informatie over combinaties opnemen op basis van farmacotherapie, bijvoorbeeld door als eerste uit te gaan van landelijke behandelprotocollen. - Eigen onderzoek uitvoeren op klinisch onderbouwde, veel voorkomende combinaties die niet met voldoende betrouwbaarheid uit de literatuur zijn te halen Wij zijn benieuwd naar uw commentaar en ideen.

3/3

Voorbeeld Onderstaand een voorbeeld van de besproken rubrieken; voor de volledige teksten zie: www2.winap.nl/lna/parenteralia.

Metronidazol 5 mg/ml met ceftizoximnatrium 10 mg/ml Metronidazol 7,5 mg/ml met ceftriaxondinatrium 10 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met ceftriaxondinatrium 10 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefuroximnatrium 7,5 mg/ml Metronidazol 4 mg/ml met ciprofloxacinelactaat 1,5 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met hydrocortisonnatriumsuccinaat 10 mg/ml Metronidazol 2,5 mg/ml met levofloxacine 2,5 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met netilmicinesulfaat 1 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met penicilline G natrium 0,2 miljoen IE/ml Metronidazol 5 mg/ml met piperacillinenatrium 40 mg/ml Uit de Achtergrondinformatie: Stabilis3: gegevens verenigbaarheden overgenomen. De gegevens gelden strikt genomen voor metronidazolhydrochloride. Dit is een preparaat [info uit Trissel 13th ed: 1033] waarbij metronidazolhydrochloride eerst wordt opgelost (dan heeft de oplossing een pH tussen 0,5 en 2) en dan wordt geneutraliseerd met NaHCO3 tot pH 6-7. Gezien de redelijk goed overeenkomende eind-pH zijn de verenigbaarheden overgenomen voor metronidazol. .. ..1B/SPC: in de SPC van Flagyl op emc.medicines staat: Flagyl injection should not be mixed with cefamandole nafate, cefoxitin sodium, dextrose 10% w/v, compound sodium lactate injection, penicillin G potassium. maar dat slaat maar op bepaalde concentraties, zie ook Trissel 13th ed: 1025 e.v..

Voorbeeld Metronidazol
Invloed op stabiliteit Conclusie (op te nemen in HbPar ): De handelspreparaten Metronidazol-infusievloeistof zijn gebufferd op een pH van ongeveer 5,5. Mengen met preparaten die bij die pH niet stabiel of oplosbaar zijn, kan daarom problemen geven. Bij verhoging van de pH boven 8 neemt de ontleding van metronidazol sterk toe. Metronidazol is in een conc. 5 mg/ml met betrekkelijk veel preparaten verenigbaar; dit hoeft echter niet te gelden voor de hogere concentraties. Verenigbaarheden Metronidazol 5 mg/ml met amoxicilline/clavulaanzuur 20/2 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met ampicillinenatrium 20 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met carbenicillinedinatrium 50 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefalotinenatrium 20 mg/ml Metronidazol 4,1 mg/ml met cefamandolnafaat 16,6 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefazolinenatrium 10 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefepimedihydrochloride 2,5 20 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefotaximnatrium 10 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met cefoxitinenatrium 30 mg/ml Metronidazol 5 mg/ml met ceftazidim 10 mg/ml

1/2

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 7. GEREEDMAKEN EN NAUWKEURIGHEID

Inleiding Deze Nieuwsbrief gaat over de rubriek Gereedmaakteksten. Per VTGM-product geldt n bepaalde manier van gereedmaken. Om deze reden kan het vrkomen dat voor een bepaalde dosis werkzame stof verschillende VTGM-producten bestaan. Deze zijn gekoppeld aan verschillende handelsproducten met de daarbij behorende gereedmaakteksten. Voor infusen en spuitenpompen worden de te gebruiken infusievloeistoffen aangegeven. Daarbij beperken wij ons tot NaCl 0,9% en Glucose 5%. Wanneer n van beide vloeistoffen therapeutisch gecontrandiceerd is, of chemisch onverenigbaar, dan wordt deze niet gebruikt. Bij het vaststellen of het chemisch mogelijk is, telt niet alleen de informatie bij het handelsproduct, maar zijn ook de gegevens in de rubriek Chemische houdbaarheid van belang. Als n van beide verdunningsvloeistoffen therapeutisch de voorkeur verdient, dan vermeldt de toelichting dit. Standaardteksten voor gereedmaken In de gereedmaakteksten worden zoveel mogelijk standaardbewoordingen gebruikt om eenduidigheid te bevorderen. Als het VTGM-product een doseringsgebied omvat (bijvoorbeeld 200-600 mg), dan is altijd een aanwijzing voor de berekening in de tekst opgenomen. Aan de hand van de gewenste dosis en de concentratie moet een hoeveelheid vloeistof worden berekend. Daarbij geeft de tekst de grenzen voor deze hoeveelheid aan om (komma)fouten te beperken. Indien een poeder moet worden opgelost, dan is standaard een regel opgenomen om de helderheid van de oplossing te controleren. Indien de verkregen oplossing niet kleurloos is, dan wordt de te verwachten kleur aangegeven. Waar nodig wordt verwezen naar de instructies van de fabrikant. In sommige gevallen zijn die zo specifiek, dat zij de standaard gereedmaaktekst geheel vervangen. Een standaardtekst voor het oplossen en toevoegen aan een infusiezak met een zogenaamde transfernaald is vooralsnog niet opgenomen. Maximaal toe te voegen volume aan zakken of flacons Als de container van het VTGM-product een infusiezak of -flacon is, dan wordt het geneesmiddel daar aan toegevoegd. Hierbij geldt 30% van het totale volume als maximum toe te voegen volume. Dit berust op informatie van de diverse fabrikanten van infusiezakken/flacons, waarbij veiligheidshalve de kleinste opgegeven volumina als maat zijn aangehouden. Als voor de benodigde dosis een groter volume dan het maximum moet worden toegevoegd, dan gebruiken we in de regel een grotere maat infusiezak. In uitzonderingsgevallen wordt een bepaald volume uit de zak verwijderd, voordat het geneesmiddel wordt toegevoegd. Nauwkeurigheid Bij het invullen van deze rubriek is veel aandacht besteed aan het effect van de werkwijze op de doseringsnauwkeurigheid. Afwijkingen kunnen ontstaan door toevallige fouten en door systematische fouten. In een Canadees onderzoek aan morfine-infusievloeistoffen, verdund voor spuitenpompen, lag het morfinegehalte in 65% van de monsters buiten + 10% van het gedeclareerde. In 6% van de gevallen week de concentratie zelfs sterk af [1]. Daarmee is niet gezegd dat alle afwijkingen klinische gevolgen hebben. In een later onderzoek werd bij 25% van methotrexaatproducten voor intraveneus gebruik een afwijking >10% gevonden. Dit bleek in geen van de gevallen klinisch significant te zijn [2]. Er zijn veel meer factoren die het effect van parenteraal toegediende geneesmiddelen bepalen. Juist daarom moet de manier van werken er op gericht zijn de vermijdbare fouten te beperken tot acceptabele waarden. We geven hieronder aan welke afwijkingen als regel acceptabel worden geacht, Hierdoor heeft de gebruiker de mogelijkheid een eigen beleid te voeren. Wat acceptabele waarden worden geacht, kan immers per situatie verschillen. Beschikbaarheid van materialen en of vereiste snelheid van handelen kunnen leiden tot andere keuzes. In het algemeen wordt een afwijking van 5 tot maximaal 10% van de voorgeschreven dosis toelaatbaar geacht, maar er zijn uitzonderingen. Uitzonderingen kunnen te maken hebben met de formulering en beschikbaarheid van handelspreparaten. Een voorbeeld is het optrekken van 0,1 ml van een suspensie. Deze hoeveelheid is binnen de vastgestelde grenzen niet nauwkeurig af te meten. Een oplossing zou kunnen zijn om eerst een verdunning te maken en daarna de benodigde hoeveelheid op te trekken. In dit geval is dat geen rele optie omdat een suspensie niet verdund kan worden. Zeker bij dure preparaten kunnen ook economische overwegingen een rol spelen. Daarnaast is geprobeerd een evenwicht te vinden tussen eenvoud van de bereiding en nauwkeurigheid.

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/2

In de gereedmaakteksten is in elk geval bij de volgende handelingen rekening gehouden met de doseringsnauwkeurigheid: - Minimaal af te meten volume met een spuit - Mengen van twee volumina in een (grote) spuit - Afmeten van gereconstitueerde oplossingen Minimaal af te meten volume Bij de specificaties voor injectiespuiten < 5 ml wordt een toegestane fout van 5% opgegeven bij volumina van meer dan de helft van het nominale volume van de spuit [1]. In de praktijk blijkt dit vooral te gelden voor volumina van minder dan de helft van de spuit. Daarboven is een fout van niet meer dan 2-3% haalbaar. Mengen van volumina Bij het mengen van injectievloeistof en verdunningsvloeistof in een (grote) spuit moeten kleine volumina niet met diezelfde spuit van bijvoorbeeld 20 ml worden opgezogen, omdat anders de toevallige fout te groot wordt. Het dode volume van een 20 of 50 ml-spuit kan aanleiding geven tot een systematische fout. Indien men eerst bijvoorbeeld 18 ml verdunningsvloeistof opzuigt en vervolgens met diezelfde spuit 2 ml uit een ampul zou halen, dan kan ca. 0,5 ml (= 25% van 2 ml ) injectievloeistof verloren gaan. Dat blijft zitten in de naald en het dode volume van de spuit. Daarom worden kleine volumina met een aparte spuit opgezogen en vervolgens bij de grotere spuit met verdunningsvloeistof gespoten. Het gebruik van een connector kan daarbij de systematische fout verder beperken. Om contaminatie van een eventueel gebruikte voorraadzak of verdunningsvloeistof te voorkmen, hanteren we de volgorde eerst verdunningsvloeistof op te zuigen in de grote spuit en dan pas de injectievloeistof.

Dobutamine (als hydrochloride) 250 mg in injectiespuit 50ml Gekoppelde handelsproducten: INFPDR DOBUTAMINUM FLACON 250MG Voeg 10 ml water voor injecties toe aan de flacon, voor een concentratie van 25 mg/ml, en los op onder (voorzichtig) omzwenken. Controleer of alles is opgelost. Zuig 40 ml NaCl 0,9 % op in een spuit van 50 ml. Trek lucht op tot 55 ml en verwijder de naald. Zuig 10 ml op uit de flacon en spuit de injectievloeistof bij de verdunningsvloeistof (via een connector). Meng en ontlucht de spuit. Voeg 10 ml Glucose 5 % toe aan de flacon, voor een concentratie van 25 mg/ml, en los op onder (voorzichtig) omzwenken. Controleer of alles is opgelost. Zuig 40 ml Glucose 5 % op in een spuit van 50 ml. Trek lucht op tot 55 ml en verwijder de naald. Zuig 10 ml op uit de flacon en spuit de injectievloeistof bij de verdunningsvloeistof (via een connector). Meng en ontlucht de spuit.

Acetazolamide (als Na-zout) 250 - 500 mg toegevoegd aan infusiezak/ flacon 100 ml Intraveneus, via vrij lopende infusie Gekoppelde handelsproducten: DIAMOX INJECTIEPOEDER FLACON 500MG Voeg 5 ml water voor injecties toe en los op onder (voorzichtig) omzwenken, voor een concentratie van 100 mg/ml. Controleer of alles is opgelost. Bereken met de dosis welke hoeveelheid van de oplossing nodig is. Zuig 2,5 5 ml injectievloeistof op en spuit dit bij een infusiezak/ flacon met 100 ml NaCl 0,9 %. Meng door kantelen. Voeg 5 ml water voor injecties toe en los op onder (voorzichtig) omzwenken, voor een concentratie van 100 mg/ml. Controleer of alles is opgelost. Bereken met de dosis welke hoeveelheid van de oplossing nodig is. Zuig 2,5 5 ml injectievloeistof op en spuit dit bij een infusiezak/ flacon met 100 ml Glucose 5 %. Meng door kantelen.

Afmeten van gereconstitueerde oplossingen Het werken met een gereconstitueerde oplossing kan een nieuwe systematische fout introduceren. Bij het toevoegen van kleine hoeveelheden oplosmiddel (< 5 ml) aan een injectieflacon met poeder zal een hoeveelheid oplosmiddel van ca. 0,1 ml (= dood volume) plus de inhoud van de naald achterblijven. Indien men vervolgens een deel van de gereconstitueerde oplossing opzuigt met dezelfde spuit en naald, dan wordt die oplossing verdund met het restant oplosmiddel. Vooral bij kleine volumina kan dit al snel een fout van 5% of meer opleveren. Daarom wordt in die gevallen een nieuwe spuit genomen voor het opzuigen van de gewenste hoeveelheid gereconstitueerde oplossing. Bij gebruik van de totale gereconstitueerde oplossing, is een nieuwe spuit niet nodig. In die gevallen is het mogelijk de complete dosis uit de flacon te halen. Voorbeeld Hieronder vindt u uitgewerkte voorbeelden van gereedmaakteksten voor n van de VTGM-producten van dobutamine en acetazolamide. Raadpleeg eventueel www2.winap.nl/lna/parenteralia voor de volledige achtergrondinformatie.

Literatuur 1. Parshuram CS et al. Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. Crit Care Med 2003;31:2483-7. 2. Parshuram CS et al. Occurence and impact of unanticipated variation in intravenous methotrexate dosing. Ann Pharmacother 2006;40:805-811.

1/2

Handboek parenteralia: een update met nieuwe kansen

Nieuwsbrief 8. OVERIGE TOEDIENINGSINFORMATIE

Inleiding Deze Nieuwsbrief behandelt de rubriek Overige toedieningsinformatie. Hierin is informatie opgenomen die niet in de overige rubrieken was onder te brengen. De inhoud beperkt zich tot noodzakelijke informatie tijdens gereedmaken, toedienen of bewaren. Kwaliteit van de inhoud Sommige onderwerpen zijn niet apart in rubrieken ondergebracht, maar samengevoegd in de rubriek Overige toedieningsinformatie. De reden hiervoor was, dat bij het vaststellen van de rubrieken onduidelijkheid bestond over de frequentie waarin de onderwerpen van toepassing waren. Een andere reden was, dat de rubriek nog te onduidelijk omschreven was. Een laatste reden is, dat sommige onderwerpen pas tijdens het opstellen van de inhoud belangrijk bleken te zijn. Het nadeel van een dergelijke vergaarbak is de kans op het missen van belangrijke informatie door de gebruiker. De informatie komt namelijk niet systematisch terug in vastgelegde rubrieken. Een ander gevolg is, dat deze rubriek informatie kan bevatten over verschillende onderwerpen. Hierdoor kan de informatie de vorm hebben van instructies of juist informatief zijn. Hoewel dit zoveel mogelijk wordt voorkomen, kan de mate van onderbouwing per onderwerp verschillen. In sommige gevallen wordt de informatie rechtstreeks uit een bron overgenomen. Deze brongegevens missen een systematische inhoudelijke beoordeling. De volgende paragrafen behandelen de onderwerpen, die stelselmatig zijn opgenomen. (Trombo-)flebitis (Trombo-)flebitis is een veelvoorkomende complicatie bij het i.v. toedienen via een perifere katheter. De oorzaak hiervan kan chemisch zijn. De pH, osmotische waarde, oplosbaarheid, hulpstoffen of de irriterende eigenschappen van het farmacon zelf zijn factoren die een rol kunnen spelen. En van de manieren om het optreden van (trombo-)flebitis te voorkmen is met de instructie toedienen via centraal veneuze katheter. In dit handboek zijn echter geen duidelijke grenswaarden vastgesteld voor pH en osmotische waarde waarbij tot signalering wordt overgegaan. In plaats van uit te gaan van een risico-inschatting vooraf zijn de gebruiken tot nu toe verwerkt in de rubriek Overige toedieningsinformatie. De instructie wordt direct uit de 1B teksten/ SPCs overgenomen en is dus gebaseerd op wat de fabrikant onder klinisch relevant verstaat. Daarnaast is het Handboek Parenteralia NVZA 1999 gebruikt om praktijkgebruiken op te sporen. Als er een waarschijnlijke relatie bestaat met chemische irritatie, dan vermelden we dat in de Achtergrondinformatie. Een andere manier om (trombo-)flebitis te voorkmen is het vermelden van de maximale concentratie bij vochtbeperking. Deze concentratie wordt bepaald door de oplosbaarheid van het farmacon en de irriterende eigenschappen van de toe te dienen oplossing. Om de maximale concentratie vast te stellen is, afgezien van inzicht in de chemische eigenschappen, een afweging nodig tussen de noodzaak van volumebeperking, de potentile schade die een minder verdunde oplossing geeft en de alternatieven voor toediening. Dit is voor het handboek niet gedaan. De waarde wordt uit de 1B teksten/ SPCs overgenomen en is dus ook in dit geval gebaseerd op wat de fabrikant onder klinisch relevant verstaat. Na-gehalte De grens die het Informatorium Medicamentorum stelt om tot signalering over te gaan, is in principe overgenomen. In de G-Standaard wordt gewaarschuwd vanaf 5 g NaCl per dag. De hoeveelheid natrium wordt opgegeven per hoeveelheid farmacon. Strenge natriumbeperking bij hypertensie is achterhaald. Het is alleen relevant bij patinten met ernstige linksdecompensatie. Ook dan is het slechts van belang indien er ongeveer een liter vocht extra wordt vastgehouden, hetgeen overeenkomt met 9 g NaCl. K-gehalte De grens die het Informatorium Medicamentorum stelt om tot signalering over te gaan, is overgenomen. Deze is 5 mmol (= 195,5 mg) bij de normale dagdosering van het desbetreffende farmacon. De hoeveelheid kalium wordt opgegeven per hoeveelheid farmacon. Hoeveelheid vet De hoeveelheid vet wordt vermeld om in geval van gelijktijdige i.v. toediening van vetten hiervoor te kunnen corrigeren. Een klinisch relevante meldgrens is voor dit project niet vastgesteld. De hoeveelheid wordt uit 1B teksten/ SPCs overgenomen en is dus gebaseerd op wat de fabrikant onder klinisch relevant verstaat. Een vermelding van de overeenkomstige informatie onder desbetreffende monografie in het Informatorium Medicamentorum bevestigt de klinische relevantie. Een voorbeeld is propofol.

De nieuwsbrieven worden uitgebracht door het WINAp. Ze zijn gericht op de gebruiker die ervaring heeft met het Handboek Parenteralia zoals dat tot nu toe door de NVZA is uitgegeven. Er wordt met name aandacht besteed aan de veranderingen en aan de consequenties en kansen die daarmee gepaard gaan. Het Handboek Parenteralia bevat gegevens die nodig zijn voor het gereedmaken, toedienen en bewaren van parenterale medicatie in het ziekenhuis. Er is informatie bedoeld voor aan het bed en er is achtergrondinformatie voor de apotheek. Het Handboek Parenteralia bestaat uit een gegevensverzameling en een ICT-applicatie om de gegevens te gebruiken in de eigen situatie. De gegevensverzameling als zodanig wordt zonodig aangeduid met Parenteralia VTGM. Uw vragen kunt u mailen naar parenteralia.handboek@winap.nl

2/2

Hoeveelheid koolhydraten De klinisch relevante grenswaarde is voor dit project niet vastgesteld. De waarde wordt uit 1B teksten/ SPCs overgenomen en is dus gebaseerd op wat de fabrikant onder klinisch relevant verstaat. Risicobeheersing: risicogeneesmiddelen Sommige geneesmiddelen dienen onder bewaking/ controle van klinische parameters te worden toegediend. Dergelijke meldingen zijn belangrijk in het kader van risicobeheersing voor de patint. Voor dit project is niet duidelijk gedefinieerd wat risicogeneesmiddelen zijn. Vermeldingen uit de 1B-tekst/SPC worden rechtstreeks overgenomen en zijn dus gebaseerd op wat de fabrikant onder klinisch relevant verstaat. Het vermelden van acute reacties heeft ook een functie in de risicobeheersing bij het toedienen van geneesmiddelen. Het bleek binnen de gestelde tijd niet mogelijk om de inhoud vast te stellen en de rubriek te definiren. Zelfs het direct overnemen van relevante informatie uit standaardbronnen was hier geen optie. De reden hiervoor is, dat niet duidelijk was wat onder relevante informatie moest worden verstaan. Het handboek bevat daarom (nog) geen informatie over acute reacties. Toedienen over een in-line filter In sommige gevallen wordt het gebruik van een in-line filter in de 1B tekst/ SPC aangeraden. Indien het filter niet in de verpakking bijgeleverd wordt, wordt de instructie uit de 1B tekst/ SPC overgenomen in deze rubriek. Een voorbeeld is infliximab. Bijzondere bewaarinstructies Sommige VTGM-producten dienen na gereedmaken onder bijzondere omstandigheden - zoals niet blootstellen aan direct zonlicht - te worden bewaard. Deze instructies komen terecht in de rubriek Overige toedieningsinformatie. Een voorbeeld hiervan is nicardipine. Bijzondere handelingen vlak voor toediening VTGM-producten kunnen van tevoren klaargemaakt zijn. Wanneer vlak vr toedienen extra handelingen aan het VTGM-product nodig zijn is het belangrijk dat deze niet worden gemist. Daarom bevat zowel de rubriek Gereedmaken als Overige toedieningsinformatie de bijbehorende instructies. Voorbeelden zijn suspensies die vlak voor toediening dienen te worden geresuspendeerd.

Dit was voorlopig de laatste Nieuwsbrief! Met deze Nieuwsbrief sluiten we de reeks af over de inhoud van het Handboek Parenteralia. Hiermee zijn we niet klaar met informatievoorziening. We hopen, dat deze Nieuwsbrieven een eerste inzicht in de inhoud en onze werkwijze hebben gegeven. We hopen ook, dat u zich uitgenodigd voelt tot het stellen van vragen of geven van opmerkingen. Enerzijds kunnen op deze manier onduidelijkheden of aannames besproken worden, anderzijds krijgen wij een beter idee van verdere behoeftes uit de praktijk. Het doel is immers bruikbaarheid van de geboden informatie. Neem gerust contact op via de mail (parenteralia.handboek@winap.nl) of via de telefoon (Yvonne Bouwman/ Yuen Yee Li: 070-3737210/144). We zullen uw vragen/ opmerkingen individueel behandelen. Daarnaast zijn we op zoek naar een goede manier om veelgestelde vragen te publiceren. Hieronder sluiten we af met de eerste veelgestelde vraag. Een eerste FAQ: is alle informatie op www2.winap.nl/lna/parenteralia bedoeld voor de verpleging? Nee. Deze tijdelijke site is sinds begin januari 2007 opengesteld voor ziekenhuisapothekers om een eerste idee over de inhoud op te doen. Uit reacties blijkt onduidelijkheid te bestaan over de beoogde gebruikers van de informatie. De informatiepagina van een VTGM-product is gescheiden door een streep. De informatie boven de streep is vastgesteld met de verpleegkundige voor ogen. De informatie onder de streep en de Achtergrondinformatie is bedoeld voor de apotheker. Meningen kunnen verschillen. Daarom is in de applicatie, gemaakt door Infoland, de mogelijkheid ingebouwd om zelf te bepalen welke rubrieken zichtbaar zijn voor de verpleging.