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HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
MIGUEL ANGEL GMEZ SNCHEZ
Unidad de Insuficiencia Cardiaca e Hipertensin Pulmonar. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

La hipertensin pulmonar (HTP) se define como la existencia de una presin media en la arteria pulmonar (PAPm) mayor de 25 mmHg en reposo o de ms de 30 mmHg durante el ejercicio (1). Se han propuesto mltiples formas de clasificar la hipertensin pulmonar. En la ltima reunin de expertos sobre HTP primaria realizada en Evian en septiembre de 1998 (2), avalada por la OMS, se propuso una nueva clasificacin ms descriptiva que la anteriormente aceptada. Esta nueva clasificacin puede orientar al clnico en el proceso diagnstico y el tratamiento (tabla 1). Tradicionalmente se han descrito una serie de factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar HTP. El mecanismo exacto por el que estos factores producen HTP no se ha establecido con exactitud. Teniendo en cuenta que el riesgo absoluto es generalmente bajo, es muy probable que la susceptibilidad individual juegue un papel importante. En la tabla 2 se describen aquellos factores de riesgo asociados a HTP de acuerdo con su probable papel causal (2). Se clasifican en "establecido" (demostrados por grandes estudios, jugando un papel importante en el desarrollo de HTP), "muy probable" (en estudios de grandes series de casos que han demostrado su aso-

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1. Hipertensin pulmonar arterial Hipertensin pulmonar primaria Espordica Familiar Asociada a: Enfermedad del colgeno Cortocircuitos izquierda-derecha sistmicos Hipertensin portal Infeccin por VIH Frmacos/Toxinas Anorexgenos Otros Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido Otros 2. Hipertensin pulmonar venosa Valvulopata del lado izquierdo del corazn Cardiopata auricular o ventricular del lado izquierdo del corazn Compresin extrnseca de las venas pulmonares centrales Mediastinitis fibrosante Adenopatas/Tumores Enfermedad veno-oclusiva pulmonar Otras 3. Hipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedad pulmonar intersticial Sndrome de apnea del sueo Trastornos por hipoventilacin alveolar Exposicin crnica a grandes alturas Enfermedad pulmonar del neonato Displasias pulmonares Otras 4. Hipertensin pulmonar debida a trombosis crnica y/o enfermedad emblica Obstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares proximales Obstruccin de las arterias pulmonares distales Embolismo pulmonar Trombos, tumor, huevos y/o parsitos, material extrao Trombosis in situ Anemia de clulas falciformes 5. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades de la vasculatura pulmonar Inflamatoria Esquistosomiasis Sarcoidosis Otras Hemangiomatosis capilar pulmonar. TABLA I. Clasificacin diagnstica (OMS, 1998).

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Frmacos y toxinas Establecidos Aminorex Fenfluramina Desfenfluramina Aceite de colza txico Muy probables Anfetaminas L-triptfano Posibles Meta-anfetaminas Cocana Agentes quimioterpicos Improbables Antidepresivos Anticonceptivos orales Tratamiento estrognico Tabaco Condiciones mdicas y demogrficas Establecidos Sexo Posibles Embarazo Hipertensin sistmica Improbables Obesidad Enfermedades Establecidos Infeccin por HIV Muy probables Hipertensin portal/enfermedad heptica Enfermedades del colgeno Cortocircuitos congnitos izquierda-derecha Probables Enfermedades del tiroides TABLA 2. Factores de riesgo y enfermedades asociadas a HTP.

ciacin con HTP), "posible" (se basa en series de casos, registros u opiniones expertas), e "improbable" (incluye factores de riesgo que se han propuesto pero para los que no se ha encontrado asociacin cuando se han realizado estudios controlados). 11

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En la reunin de Evian, tambin se abandon la antigua clasificacin anatomopatolgica de Heath y Edwards, por ser restrictiva y porque los grados anatmicos no siempre se correlacionan con la clnica y la hemodinmica. Adems, el sistema de graduacin de las lesiones tampoco aclara la patognesis de varias de las causas de la enfermedad vascular pulmonar, adoptndose una nueva clasificacin anatomopatolgica que pretende orientar al patlogo en la sistemtica de anlisis de las estructuras que debe analizar (tabla 3).

HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA (HPP)

Es una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida. Su incidencia anual en la poblacin general se estima entre un 1-2 casos por 1.000.000 habitantes y ao (3). La mayor prevalencia ocurre en la 3 y 4 dcadas de la vida (edad media al diagnstico 36 aos), aunque hasta un 9% de los casos debuta pasada la sexta dcada. La distribucin por razas es homognea. Es ms frecuente en el sexo femenino, tanto en la forma de presentacin de los adultos como en la forma infantil. La enfermedad se produce por afectacin de los vasos pulmonares de pequeo calibre (enfermedad vascular pulmonar), siendo la lesin plexiforme el hallazgo histopatolgico tpico, sin que sea patognomnico ni constante ya que hallazgos clnicos y patolgicos similares pueden ocurrir en algunos tipos de HTP secundaria (hipertensin portal, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, sndrome del aceite txico y en aquellos pacientes que toman frmacos anorexgenos). En la prctica clnica, una definicin til es la presencia de presin pulmonar elevada, con presin capilar pulmonar normal y ausencia de causas secundarias. 12

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I) VASCULATURA A. Vasos: Arterias elsticas, pre e intraacinares, microvasos, venas intra y postacinares, capilares, linfticos y vasos bronquiales. La luz de los vasos debe ser analizada en busca de trombos (recientes o antiguos), as como los componentes celulares y matriciales. B. Componentes: 1) Endotelio/Intima: (a) Componentes celulares (endotelio y muscular lisa) (b) Matriz (elastina, colgena, mucopolisacridos) 2) Media: (a) Patrn excntrico o concntrico (b) Componentes celulares (msculo liso y/o otras clulas) Matriz 3) Adventicia: (a) Componentes celulares (fibroblastos) (b) Matriz 4) Lesiones vasculares complejas: dilatacin, lesiones plexiformes, necrosis fibrinoide, arteritis, hemosiderosis, granulomas. 5) Clulas inflamatorias: (a) Tipo: Neutrfilos y mononucleares (b) Localizacin: Pared vascular o perivascular C) Cuantificacin Identificacin de arterias por el tipo de vas areas acompaantes. Nmero total de vasos afectados en relacin al nivel de la va area. II) TEJIDO PULMONAR A. Componentes: Vas areas pre e intracinares, alveolos, intersticio y pleura. La descripcin debe incluir: - Origen del tejido: Postmortem, explante o biopsia, con un comentario del tamao. - Zona de procedencia: Lbulo central o perifrico (evitar la lngula) - Preparacin del tejido: Fijar en insuflacin. - Tinciones: Hematoxilina y eosina, pentacromo, a-actina, factor VIII y hierro. - Cualquier otra anomala o hemorragia. Toda la interpretacin anatomopatolgica debe hacerse a la luz de los datos clnicos, de laboratorio, radiolgicos y hemodinmicos. Los hallazgos son compatibles con el cuadro clnico? Se debe hacer un diagnstico cuando sea posible. TABLA 3. Interpretacin anatomopatolgica de la hipertensin pulmonar.

HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA FAMILIAR

La incidencia en el registro del NIH fue del 6% de todos los casos de HPP3. Los hallazgos clnicos e histopatolgicos de la forma familiar de la enfermedad son idnticos a los de la forma espordica, 13

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aunque el diagnstico se suele hacer a edades ms tempranas en la forma familiar debido a un mayor nivel de sospecha. La forma de herencia es autosmica dominante con penetrancia incompleta, es decir, que puede saltar generaciones y simular casos espordicos. El trastorno gentico se ha localizado en un locus denominado PPH1 y situado en el cromosoma 2q33. Las mutaciones afectan al gen BMPR2 (receptor de la protena morfogentica sea 2) que codfica un receptor TGF- de tipo 2. Se han detectado mutaciones germinales en el gen BMPR2 en el 55% de los casos de HTP primaria familiar y tambin en el 26% de los casos espordicos de HPP, lo que plantea la posibilidad de que los casos familiares sean ms frecuentes de lo esperado. El curso clnico del la HPP familiar, su severidad hemodinmica y sus hallazgos histopatolgicos son similares a los de los casos espordicos.

CLNICA
Los sntomas ms frecuentes se describen en la tabla 4. En la mayora de los casos el sntoma inicial es disnea de esfuerzo de aparicin gradual, disnea que no suele ser especfica. Por esto no es raro que el diagnstico de la HPP suela retrasarse hasta dos aos desde el inicio de los sntomas. El dolor torcico y el sncope o presncope, particularmente con el ejercicio, indican una limitacin ms severa del gasto cardiaco. Aproximadamente el

Disnea de esfuerzo Dolor torcico Sncope o presncope

Fatiga Edemas perifricos Fenmeno de Raynaud TABLA 4. Sntomas.

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10% de los pacientes, normalmente mujeres, refieren fenmeno de Raynaud, asocindose a un peor pronstico. La exploracin fsica a veces sugiere la presencia de una enfermedad sistmica asociada a hipertensin pulmonar secundaria y, por tanto, descarta la HPP. Los signos de HTP van a depender de la gravedad del proceso (tabla 5).

PRONSTICO
El pronstico de la HPP no tratada es infausto. La media de supervivencia tras el diagnstico es de 2,5 aos, aunque hay pacientes que pueden sobrevivir ms tiempo, particularmente con el uso de los nuevos frmacos. Actualmente las recomendaciones se dirigen principalmente hacia un diagnstico precoz de la enfermedad para una instauracin del tratamiento en una fase ms temprana de la enfermedad, hecho que se piensa podra influir favorablemente en el pronstico a largo plazo (2). La anticoagulacin duplica casi el rango de tres aos de supervivencia, y los pacientes que responden al tratamiento con calcioantagonistas tienen una supervivencia a los 5 aos del 95%. El epoprostenol aumenta la supervivencia de los pacientes que no responden a los vasodilatadores orales y se asocia a una supervivencia a los 5 aos similar a la del trasplante de pulmn o incluso mejor.

Segundo ruido reforzado en foco pulmonar Galope ventricular derecho por cuarto tono Frmito palpable en borde esternal izquierdo (hipertrofia ventricular derecha) Pulso venoso con onda "a" Pulso venoso con onda "v" Presin venosa yugular elevada Soplo de Graham-Steell Signos de insuficiencia cardiaca derecha Galope ventricular derecho por tercer tono TABLA 5. Signos fsicos.

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Clase funcional NYHA III-IV PAPm > 85 mmHg PADm > 20 mmHg IC < 2 l/min/m2 Sat O2 AP < 63% Fenmeno de Raynaud Distancia recorrida en el test de los seis minutos < 300 metros TABLA 6. Indicadores de mal pronstico en la HPP.

Los predictores de supervivencia a largo plazo en la HPP incluyen los indicadores de severidad de la enfermedad: datos hemodinmicos basales (presin pulmonar media, presin de aurcula derecha, ndice cardiaco, saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta), clase funcional, tolerancia al ejercicio (test de seis minutos caminando), tratamiento anticoagulante, fenmeno de Raynaud y la respuesta a vasodilatadores (2,3) (tabla 6). Las causas principales de muerte son el fallo derecho progresivo (63%), la muerte sbita (7%) y la neumona (7%) (5).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rubin L. ACCP consensus statement: primary pulmonary hypertension. Chest 1987;104:236-50.

2. Executive Summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, September 6-10 1998. Co-sponsored by The World Heart Organization. Edited by Stuart Rich, MD.

3. Senz de la Calzada C, Snchez Snchez V, Velzquez Martn MT et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en tromboembolismo pulmonar e hipertensin pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001;54:194-210.

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