Analgesia Postoperatoria Con Tramadol

Analgesia post-operatoria con Tramadol Vs Morfina va epidural en cirugas electivas de gineco-obstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA UNAN - MANAGUA Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez
INFORME FINAL para optar al ttulo de Especialista en Anestesiologa. TEMA: Analgesia postoperatoria con Tramadol Vs Morfina va epidural en cirugas electivas de gineco obstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense. Julio 2006 a Octubre 2007
AUTORA: Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel Residente del III ao de Anestesiologa - HERCG TUTORA: Dra. Martha Nez Anestesiloga - HERCG Managua, Marzo de 2008
Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.
Pgina 1
TEMA Analgesia postoperatoria con Tramadol Vs Morfina va epidural en cirugas electivas de gineco obstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense. Octubre 2007.
Julio 2006 a
Pgina 2
INDICE
Pgina Resumen Introduccin Antecedentes Justificacin Planteamiento del problema Objetivos Hiptesis Marco terico Material y Mtodo Resultado Anlisis Conclusin Recomendaciones Anexos 3 5 7 9 10 11 12 13 25 29 33 36 37 38
Pgina 3
RESUMEN
El presente estudio es un ensayo clnico a simple ciego para el paciente, controlado, cuyo objetivo principal fue valorar la efectividad analgsica que brinda el Tramadol en comparacin con la Morfina, aplicados por va epidural en combinacin con anestsicos locales (en este caso, lidocana con epinefrina 1:200,000). Este ensayo clnico se realiz en el Hospital Alemn Nicaragense durante el periodo de Julio 2006 a Octubre 2007, en el que se evaluaron a 120 pacientes sometidas a cirugas electivas de ginecoobstetricia, asignadas al azar (Mtodo de la lotera ) en tres grupos: El Grupo I Recibi 100mg de Tramadol en combinacin con lidocana 2% con epinefrina 1:200,000, a razn de 2ml por cada metmera a bloquear. El Grupo II Recibi Morfina 2mg ms lidocana con epinefrina 1:200,000. El Grupo III Recibi nicamente lidocana 2% con epinefrina 1:200,000 a iguales dosis que los otros grupos, Todo esto con el propsito de poder demostrar que el Tramadol puede ser una excelente alternativa analgsica por va epidural, al brindar una duracin de analgesia postoperatoria aceptable con una mejor estabilidad hemodinmica y menos reacciones adversas. En cuanto a la duracin de la analgesia, se encontr que fue mayor en el grupo III (Morfina ) con una duracin promedio de 810.65 minutos, seguido por el grupo I ( Tramadol ) con una duracin promedio de 323 minutos, y por ltimo el grupo control ( lidocana con epinefrina sola ) durando la analgesia postoperatoria nicamente 11.85 minutos en promedio. Sin embargo el grupo I (Tramadol ) mostr una notable menor incidencia de reacciones adversas en comparacin con el grupo II ( Morfina ). Una debilidad en el estudio fue que no pudimos valorar la incidencia de retencin urinaria siendo este un sntoma frecuente con el uso de opioides, esto debido a que no obtuvimos la cooperacin de los ginecoobstetras para dejar a las pacientes sin sonda Foley. El comportamiento hemodinmico fue similar en los tres grupos, no se present hipotensin marcada en ninguna paciente, no fue necesario utilizar vasopresores en ningn caso. Debido a un factor muy importante como es el adecuado relleno vascular previo al bloqueo epidural.
Pgina 4
INTRODUCCION
El dolor postquirrgico es un dolor tipo agudo que aparece en el 100% de los pacientes en diferente magnitud ( no existe ciruga que no duela nada ). Este tipo de dolor es consecuencia de la manipulacin de los tejidos en el intraoperatorio, las lesiones y por estmulos sobre los receptores perifricos. El dolor postquirrgico es un dolor provocado que debe ser bien controlado, porque de lo contrario conduce a reacciones fisiopatolgicas y psicolgicas anormales causantes de complicaciones importantes, principalmente en pacientes ASA II y III, conllevando a altas tasas de morbilidad. Actualmente el manejo del dolor postquirrgico con opioides administrados por va epidural ya sea solos o en combinacin con anestsicos locales, ha venido evolucionando de forma paralela a las tcnicas epidurales e intratecales. La administracin epidural de opioides tiene muchas ventajas en comparacin con otras tcnicas analgsicas/anestsicas, dentro de las cuales se incluyen una menor incidencia de efectos colaterales como: depresin cardiorrespiratoria, hipotensin entre otras, comparndola con la va intratecal y endovenosa principalmente. Con el inters y la necesidad de mejorar la calidad de la analgesia postquirrgica con la menor incidencia de eventos colaterales para la paciente y tomando en cuenta lo mencionado anteriormente y que el uso de opioides peridurales en el tratamiento del dolor postquirrgico puede considerarse como una opcin teraputica ms segura por el anestesilogo, hemos decidido realizar este estudio para conocer la eficacia analgsica del Tramadol va epidural para manejar el dolor postquirrgico, ya que es un frmaco muy poco utilizado por esta va en comparacin con otros opioides como la Morfina, que si bien es cierto brinda una duracin de la analgesia muy larga, se acompaa de una importante incidencia de efectos colaterales. A pesar de tener muy claro que el control eficaz del dolor postoperatorio es esencial para el paciente y a pesar de los importantes avances en el conocimiento de la fisiopatologa y de la farmacologa as como del desarrollo de tcnicas ms eficaces para controlar el dolor postoperatorio, muchos pacientes continan experimentando un sufrimiento considerable ya sea porque el personal mdico desconoce las dosis eficaces, duracin de accin o tiene miedo ante una posible depresin respiratoria, cardiovascular etc. La utilizacin de frmacos opioides representa desde hace aos un hito en la terapia del dolor moderado a intenso y el punto de referencia de la mayor parte de los ensayos comparativos entre las diversas tcnicas de analgesia postoperatoria. Las mltiples vas de administracin utilizables (oral, subcutnea, endovenosa, intramuscular, subaracnoidea, epidural etc.) convierten esta clase de frmacos en un arma verstil dentro del conjunto de intervenciones dirigidas a la supresin del dolor postquirrgico (Fassolt 1980, Inturrisi 1982,1984).
Pgina 5
ANTECEDENTES
A nivel Internacional ( Europa ) el Tramadol por va epidural es muy utilizado para tratar el dolor principalmente oncolgico. En Amrica Latina es menos frecuente la utilizacin por esta va para el tratamiento del dolor postoperatorio, ya sea por desconocimiento por parte del Anestesilogo de que el clorhidrato de Tramadol se puede utilizar por esta va ( epidural / intratecal ) o bien porque, en la prctica han decidido adoptar otros opioides especficos cuyos resultados les han dado ms confianza y seguridad como para utilizarlos con mayor frecuencia. En Nicaragua nunca se ha realizado un estudio similar con Tramadol por va epidural para analgesia postoperatoria. La anestesia regional es la ms utilizada en cirugas de gineco obstetricia ya sea epidural o espinal, ya que representa mayor seguridad para el binomio madre e hijo en comparacin con la anestesia general por lo cual considero importante aprovechar esta prctica anestsica para proveer de una analgesia postoperatoria adecuada y segura. Dentro de los pocos estudios realizados en Amrica Latina con Tramadol va epidural se encuentra el estudio hecho por E. Gonzles Prez , Cuba sobre analgesia postoperatoria con Tramadol va epidural tras histerectoma abdominal, en el cual estudiaron Tramadol epidural 100mg c/6hrs, vs. Metamizol 1.2grs IM c/6hrs, vs. Tramadol 100mg IM c/6hrs, encontrando diferencias significativas entre los tres grupos, resultando el Tramadol epidural como mejor alternativa analgsica que los otros grupos, as tambin el comportamiento hemodinmico result mas estable con Tramadol epidural que con los otros grupos, tambin la calidad de la analgesia fue mejor en comparacin con los otros dos grupos ( 2006 ). En otro estudio hecho por Siddik Sayyids, del departamento de Anestesiologa de la American University de Beirut Lbano (1999) en el que compararon el efecto analgsico del Tramadol 100mg y Tramadol 200mg ambos por va epidural y SSN como grupo control en pacientes sometidas a cesrea electiva, concluyeron que el Tramadol epidural provee adecuada analgesia sin depresin respiratoria, adems con 200mg obtuvieron mayor duracin de la analgesia en pacientes sometidas a cesrea.
Pgina 6
JUSTIFICACION
El dolor postoperatorio y el adecuado manejo de este ha sido desde siempre una de las principales preocupaciones para el Anestesilogo, lo que ha venido estimulando la realizacin de estudios investigativos en cuanto al desarrollo de nuevas tcnicas y frmacos. Los opioides por va epidural son los que han mostrado mejores resultados en la analgesia postoperatoria. En Amrica Latina el Tramadol es un frmaco del cual se conoce muy poco su comportamiento por va epidural, en Europa es ms utilizado por esta va, principalmente para el manejo del dolor oncolgico, sobre todo porque adems de brindar una analgesia satisfactoria no causa dependencia y tiene menor incidencia de reacciones adversas en comparacin con otros tipos de opioides. Con el presente estudio pretendemos conocer los niveles y duracin de la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugas electivas de ginecoobstetricia, utilizando Morfina vrs Tramadol a dosis equipotentes va epidural, y determinar cual de estos dos frmacos ofrece mejor calidad de analgesia y determinar los posibles efectos secundarios indeseables. En Nicaragua nunca se ha hecho un estudio de este tipo con Tramadol va epidural, tomando en cuenta las experiencias y resultados obtenidos en otros pases para el manejo del dolor crnico y agudo, despierta gran inters para investigar a nivel de nuestro servicio (Anestesiologa) que resultados podemos obtener con el Tramadol va epidural en el manejo del dolor postoperatorio y compararlo con los resultados de otros estudios realizados en otros pases.
Pgina 7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cul es la eficacia de la analgesia postoperatoria utilizando Morfina vs. Tramadol en pacientes sometidos a cirugas electivas de gineco obstetricia?
Pgina 8
OBJETIVO GENERAL
Determinar la eficacia de la analgesia postoperatoria utilizando Morfina vs. Tramadol va epidural en pacientes sometidas a cirugas electivas de ginecoobstetricia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar las caractersticas generales de las pacientes en estudio. 2. Comparar la duracin y los niveles de analgesia postoperatoria alcanzados con cada uno de los grupos en estudio. 3. Describir efectos adversos medicamentosos presentes en cada grupo estudiado en el trans y postoperatorio.
Pgina 9
HIPOTESIS El Tramadol en comparacin con la Morfina va epidural brinda una mejor efectividad de la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugas electivas de gineco-obstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense.
Pgina 10
MARCO TEORICO El dolor se define segn la IASP(Asociacin Internacional para estudios del dolor), como una experiencia sensorial y emocional desagradable, vinculada con daos reales o potenciales a los tejidos o descrita en trminos de dichos daos. Otra definicin funcional del dolor seala que es Cualquier cosa que el paciente diga que duele . Los nociceptores son neuronas que responden a estmulos nocivos de tipo trmicos, mecnicos, o qumicos. La analgesia es la ausencia del dolor como respuesta a un estmulo que en condiciones normales es nocivo. La analgesia puede producirse en forma perifrica ( en el sitio en el que est daado el tejido, el receptor, o el nervio) o central ( en la mdula espinal o en el encfalo ). Procesos Fisiolgicos de la Nocicepcin *- Transduccin: El estmulo perifrico es captado en receptores especializados de las fibras nerviosas(A delta y C son las que transmiten el dolor ). *- Transmisin: Una vez estimulada la fibras A delta y C , estas liberan molculas de sustancias excitatorias en el asta dorsal de la mdula espinal. *- Percepcin: La liberacin de sustancias excitatorias en la mdula espinal excita a otras neuronas la cual enva proyecciones supraespinales para que la informacin sea integrada y percibida como dolor. *- Modulacin: Tambin se activan varios reflejos incluyendo los del sistema nervioso simptico. La intensidad de esta neurotransmisin es regulada (modulada) por las vas descendentes excitatorias e inhibitorias en receptores que tienen una funcin especfica y determinada al respecto. Los Opiceos Son una clase de frmacos que se derivan de la amapola (papaver somnferum); se usan principalmente para la analgesia. Interactan con varios tipos de receptores, tanto perifricos como centrales. Los opiceos, en sentido farmacolgico estricto, es un trmino que se aplica a las sustancias derivadas del opio y en este grupo se encuentra la Morfina, la codena y una gran variedad de congneres semisintticos derivados de ellos y de la tebana, que es otro componente del opio. El trmino opioide es ms amplio, se aplica a todos los agonista y antagonistas con actividad del tipo de la Morfina, lo mismo que para los pptido opioides naturales y sintticos. *- Endorfinas es un trmino genrico que se refiere a las tres familias de pptidos opioides endgenos : encefalinas, endorfinas y dinorfinas. Cada familia deriva de un polipptido precursor diferente, y tienen una distribucin anatmica caracterstica. Existen datos convincentes que demuestran que el SNC tiene 3 clases principales de receptores opioides designados: Mu, Kappa, Delta; igualmente , existe fuerte evidencia que indican la presencia de varios subtipos de c/u de ellos.
Pgina 11
*- Receptores Mu: El activador exgeno prototipo es la Morfina. Las funciones en general de estos receptores son la analgesia espinal y supraespinal: sedacin ,inhibicin de la respiracin, trnsito gastrointestinal lento, modulacin de la liberacin y neurotransmisin hormonal. Mu1: la principal accin de este receptor es la analgesia; los activadores endgenos son las encefalinas. Mu2: con la actividad de este receptor se ocasiona depresin respiratoria ,bradicardia, dependencia fsica, euforia, leo. No se han identificados activadores endgenos. *- Receptores Delta: ste modula la actividad del receptor Mu, tiene mayor selectividad para las encefalinas endgenas, pero los frmacos opiceos pueden unirse a l. Las funciones en general de este receptor son : analgesia espinal y supraespinal, modulacin de liberacin y neurotransmisin hormonal. *- Receptores Kappa: La cetaciclazocina y la dinorfina son los activadores prototipos exgenos y endgenos respectivamente. Las actividades que desencadenan, son analgesia espinal y supraespinal, sedacin, disforia, efectos psictico mimticos. La unin a este receptor inhibe la liberacin de vasopresinas promoviendo la diuresis. Los agonistas kappa puros no producen depresin respiratoria. ( la mayor afinidad de este receptor es por las dinorfinas ). Existen otros receptores para opiceos que no son especficos para stos, como son los sigmas y epsilon. En vista de que existen receptores opiceos en la mdula espinal, estos pueden usarse por va intratecal o epidural para analgesia del parto o peri operatoria; los opiceos neuroaxiles, a diferencia de los anestsicos locales neuroaxiles, no afectan al sistema nervioso simptico ni el tono del msculo esqueltico o la propiocepcin. En trminos generales, los efectos colaterales de los opiceos neuroaxiles son: - Prurito. Retencin urinaria. Nauseas y vmito. Depresin ventilatoria y circulatoria.
En cuanto al mecanismo de los opioides por va epidural o intratecal, cuando se inyectan por cualquiera de estas vas, se unen a los receptores en el asta dorsal de la mdula espinal, especficamente en la sustancia gelatinosa. Cuando se activan los receptores Mu1 y Delta disminuye el dolor somtico. Tanto de los receptores Kappa como los Mu1 inhiben el dolor visceral. Los opioides tienen 2 acciones directas bien establecidas en las neuronas: a. Cerrar los canales de calcio (Ca2+) dependientes de voltaje en las terminaciones nerviosas presinpticas, y en consecuencia reducir la liberacin de neurotransmisores.
Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008. Pgina 12
b. Hiperpolarizar e Inhibir as las neuronas post- sinpticas al abrir los canales de potasio (K+). *- Metabolismo de los opiceos: Los opioides son transformados en gran parte en metabolitos polares, casi todos glucornidos, que despus son excretados por rin. La va principal de degradacin de los opioides es el metabolismo heptico oxidativo Absorcin : la mayor parte de los opioides se absorben bien desde sus sitios de inyeccin, ya sea : SC, IM, IV, peridural e intratecal, as como desde las mucosas nasales, orales y rectales. Distribucin: La captacin de opioides por los diversos rganos y tejidos est en funcin de factores tanto fisiolgicos como qumicos. An, cuando todos los opioides se fijan a las protenas plasmticas con afinidad variables, los opioides salen de la sangre con rapidez y se localizan en concentraciones altas en cerebro, pulmones, riones, hgado y bazo. En el msculo esqueltico y grasa, las concentraciones son ms bajas, pero constituyen el principal reservorio debido a su mayor volumen. Excrecin: Los metabolitos polares incluyendo los conjugados glucornidos se excretan principalmente por la orina, y pequeas cantidades por la bilis ( en una muy pequea proporcin ). *- Morfina: es un opioide natural tipo fenantreno, tiene mayor selectividad por los receptores Mu, causa liberacin de histamina lo que provoca vasodilatacin y en consecuencia hipotensin, tambin produce depresin respiratoria, aumento de la secrecin de ADH y retencin urinaria, disminuye el vaciamiento gstrico, nauseas y vmitos. Tiene un inicio de accin en unos pocos minutos alcanzando su accin mxima en 10 15 min. Las dosis recomendadas para analgesia postoperatoria son de 0.05 0.1mg x Kg peso hasta una dosis titulada hasta conseguir el efecto. *- Tramadol: es un opioide dbil, de accin central con cierta selectividad por el receptor Mu. Su mecanismo de accin se basa principalmente en el incremento de la transmisin serotoninrgica, como tal, su eficacia analgsica se antagoniza con la administracin de ondansetrn ya que es un inhibidor de los receptores de serotonina. El Tramadol adems de inhibir la recaptacin de serotonina aumenta su liberacin; igualmente inhibe la recaptacin de noradrenalina e inhibe tambin la funcin del transportador de sta. Es antagonizado parcialmente por la naloxona. Es 5 10 veces menos potente que la Morfina cuando se aplica PO, IV, o IM, su vida media de eliminacin es de aproximadamente 6 hrs., su inicio de accin es de 30 60 min. despus de la aplicacin, tiempo de efecto pico 90120 min., con una duracin de accin de 3-6 hrs. despus de la administracin oral o parenteral. Los efectos adversos incluyen mareos, nuseas, vmitos, y su toxicidad est determinada por la aparicin de crisis convulsivas.
Pgina 13
No se han reportado efectos clnicos relevantes sobre la respiracin o el sistema cardiovascular. Las dosis recomendadas son 1-5 mgs / kg / da cada 3-6 hrs. dosis mayores a 5mg/kg/da producen taquicardia y aumento de la P/A. Anestsicos Locales Son sustancias que bloquean de manera reversible la conduccin de los impulsos nerviosos a lo largo de los axones, nervios y otras membranas excitables que utilizan los canales de sodio como principales medios para generar potenciales de accin. Clasificacin de los Anestsicos Locales *Esteres: son metabolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica por hidrlisis (tetracana, clorprocana, procana ). *Amidas: son metabolizadas en el hgado por hidroxilacin aromtica y Ndealquilacin e hidrlisis de amida ( bupivacana, lidocana, mepivacana, etidocana, etc.) Mecanismo de accin de los Anestsicos Locales Inicialmente se da la difusin de la forma no ionizada (base) a travs de la vaina y membrana del nervio, posteriormente hay un reequilibrio entre la forma basal o no ionizada y la ionizada en el interior del axoplasma, luego la forma ionizada se une a un receptor dentro de los canales de sodio lo que origina su bloqueo e inhibicin consecuente del transporte de sodio. Bupivacana : dosis mxima 3mg/kg Lidocana : dosis mxima 7mg/kg Escalas de medicin del dolor Las escalas ms aceptadas para medir la intensidad del dolor en un adulto, son: La Escala Visual Anloga La Escala de Calificacin Numrica La Escala de Clasificacin por Categoras.
En el presente estudio utilizaremos la Escala Visual Anloga (EVA), consiste en una lnea de 10cm que en un extremo muestra un rtulo como: sin dolor y en el otro extremo el peor dolor imaginable, el paciente simplemente hace una marca en la lnea , para indicar la intensidad del dolor. El operador mide la longitud de la lnea hasta la marca en una escala de 101 ptos. Esta lnea se corresponde con una calificacin numrica en el reverso. Sin dolor____________________ el peor dolor imaginable
Pgina 14
Analgesia Peridural Hablaremos de forma breve y precisa de la analgesia por va peridural, ya que es la tcnica que utilizamos en nuestro estudio. Antes de realizar este procedimiento es indispensable conocer las condiciones que contraindican o no contraindican este procedimiento; Las contraindicaciones son: Rechazo del paciente. Paciente no cooperador o psictico. Alteraciones anatomoneurolgicas. Hipovolemia marcada. Coagulopatas. Infeccin cerca o en el sitio de puncin. Pacientes spticos. Pacientes con hemorragias aunque est normovolmico. Desrdenes neurolgicos ( esclerosis mltiple, miastenia grave, etc.) Desrdenes metablicos
El espacio peridural, ms que un espacio, es un rea que contiene grasa lobulillada, semilquida, sin infraestructura fibrosa, que se encuentra dentro del canal raqudeo rodeando totalmente a la mdula, disponindose ms en la regin posterior y lateral que en la anterior. En la regin posterior es en donde se depositan diversos frmacos para obtener anestesia o analgesia peridural. Este espacio se extiende desde el agujero occipital hasta el ligamento sacro-coccgeo. Est limitado anteriormente por el ligamento longitudinal posterior y posteriormente por el ligamento amarillo y las lminas vertebrales, lateralmente por los pedculos vertebrales y los agujeros intervertebrales. El saco dural termina a nivel de S2 y el espacio peridural ocupa el resto del canal vertebral hasta el conducto sacro . Hasta este momento no se conoce cul es el mecanismo por el cual los frmacos depositados en el espacio peridural alcanzan el sistema nervioso. Existen 4 posibilidades: 1. Los nervios son afectados distalmente despus de salir del agujero de conjuncin, producindose un bloqueo paravertebral mltiple. 2. Los anestsicos actan directamente en las cubiertas durales de los trayectos nerviosos o en el ganglio posterior en el espacio peridural.
Pgina 15
3. Hay una difusin a travs de la duramadre hacia el espacio subdural y el lquido cefalorraqudeo, efectundose una analgesia epidural y subaracnoidea. 4. Bloqueo perifrico de la mdula espinal Una de las tcnicas ms aceptada es la difusin de frmacos a travs de las vellosidades aracnoideas que penetran la duramadre a nivel de los manguitos durales, y que estn en contacto ntimo con la grasa y las venas peridurales. Existen diferentes posiciones que puede adoptar un paciente para realizar un bloqueo peridural. Aunque la posicin ms frecuentemente utilizada es en decbito lateral, se pueden utilizar tambin la posicin sentada y la de decbito ventral. Una posicin incorrecta puede convertir un procedimiento sencillo en uno muy laborioso. En la posicin de decbito lateral, la espalda del paciente debe estar prcticamente al borde de la mesa y paralela a ella, los hombros y caderas estarn perpendiculares a la mesa para evitar la rotacin de la espalda y por ende, de la columna, el cuello flexionado, con el mentn prcticamente tocando el pecho y con una almohada bajo la cabeza, las rodillas flexionadas sobre el abdomen. En la posicin sentada, el paciente se sienta al borde de la mesa, flexiona la cabeza sobre el pecho, el cuerpo completamente relajado y doblado hacia delante, los brazos cruzados sobre el pecho, las piernas colgando. Un ayudante debe estar siempre por delante del paciente. Con el paciente en posicin, el anestesilogo vestido con bata quirrgica, gorro, mascarilla y guantes estriles procede a realizar la antisepsia del rea de puncin cubrindola con campos estriles. Seca o retira la solucin antisptica antes de hacer la puncin, para prevenir el contacto de residuos de antisptico con el lquido cefalorraqudeo que podra resultar txico para la mdula espinal o races nerviosas. La identificacin correcta del espacio peridural es el factor ms importante para tener xito con una anestesia o analgesia peridural. Dos tcnicas han sobrevivido hasta el presente, y son: La Tcnica de la gota colgante o pendiente La Tcnica de la prdida de resistencia.
La tcnica de la gota colgante: consiste en previa infiltracin de anestsico local en piel y tejido subcutneo, se toma la aguja peridural por las alas con el pulgar y el dedo ndice de cada mano en forma de pinza, con el bisel orientado hacia arriba se sujeta con los dedos medios para dar firmeza al momento de introducirla en la lnea media y plano sagital aproximadamente de 2- 3 cm., la aguja debe quedar firme debido a los ligamentos que la sujetan; se retira el mandril y se coloca una gota de anestsico local en el pabelln de la aguja y luego se avanza lentamente en direccin ligeramente oblicua, sujetndola con los dedos medios apoyados sobre la espalda, lo cual permite controlar el avance; al momento de atravesar el ligamento
Pgina 16
amarillo la gota del pabelln es aspirada por el efecto de la presin negativa, lo que significa que estamos en el espacio peridural procediendo a administrar el frmaco. La tcnica de la prdida de la resistencia: es similar a la anterior hasta el momento de retirar el mandril. En este caso se conecta al pabelln de la aguja una jeringa de 5 10 ml que contiene aire o SSN. La aguja se sujeta con la mano izquierda, con el pulgar por arriba de la aguja y el ndice doblado rodeando por abajo la unin entre la jeringa y el pabelln de la aguja. La mano queda en posicin supina, y la mueca discretamente flexionada y el dorso sobre la espalda. Simultneamente la mano derecha toma la jeringa en posicin de inyectar, empujando de manera suave el embolo con el pulgar para apreciar la resistencia del ligamento amarillo, el cual, al ser atravesado, el pulgar ya no siente resistencia y se deja de inyectar el aire o la SSN y se procede a inyectar la dosis de prueba del anestsico local y se esperan 5 minutos, si no hubo perforacin dural inadvertida y/o de un vaso sanguneo, se coloca el catter peridural para posteriormente fijar y administrar a travs de ste los frmacos utilizados para dar anestesia y analgesia de manera contnua.
Pgina 17
MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio tipo ensayo clnico, prospectivo, controlado, a simple ciego para el paciente, en el Hospital Alemn Nicaragense durante el periodo de Julio 2006 a Octubre 2007. Universo: Todas las pacientes sometidas a cirugas electivas de Ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense en el periodo de Julio 2006 a Octubre 2007. Muestra: La constituyeron 120 pacientes. Unidad de Anlisis: Cada una de las pacientes que participaron en el estudio. Criterios de inclusin: *- Cirugas electivas. *- ASA I II *- Embarazadas ASA I y II. Con edad 15 38 aos. *- Edad 15 65 aos. *- Indice de masa corporal 20 30. *- Parmetros de bienestar fetal en rangos normales (no SFA, no SFC). *- Sin antecedentes de haber recibido algn tipo de medicacin analgsica previa. *- Pacientes que no reciben anticonvulsivantes. *- La paciente acepta el procedimiento. Descripcin del Mtodo: Se les explic de forma sencilla y clara el propsito del estudio, los riesgos y complicaciones as como, la tcnica anestsica a emplear (bloqueo epidural ) a todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin, solicitndoles su consentimiento informado y firmado. Las pacientes se asignaron al azar (mtodo de la lotera ) a cualquiera de los tres grupos en estudio. Grupo I: Tramadol Se utiliz una mezcla de lidocana 2% con epinefrina 1:200,000 ms 100mg de Tramadol, a razn de 2ml por cada metmera a bloquear por va epidural, conformado por 40 pacientes. Grupo II: Morfina Se utiliz una mezcla de lidocana 2% con epinefrina 1:200,000 ms Morfina 2mg, a razn de 2ml por cada metmera a bloquear por va epidural, conformado por 40 pacientes. Grupo III: Control - Se utiliz nicamente lidocana 2% con epinefrina 1:200,000 a razn de 2ml por cada metmera a bloquear por va epidural ,conformado por 40 pacientes.
Pgina 18
Se utiliz la escala visual anloga para medir la intensidad del dolor a los 90min, 100min, 110min, 120min, 180min, 300min y en lo subsiguiente cada 4hrs posterior al bloqueo, hasta que el paciente alcanz una escala visual anloga ( EVA ) de 4, considerada como dolor moderado, momento en el cual se le aplic un AINES va endovenosa o intramuscular ( segn disponibilidad ), considerndose este momento como el fin de la analgesia. La tcnica anestsica utilizada fue el bloqueo epidural, la monitorizacin de las pacientes (SPO2, FC, PAM, trazo electrocardiogrfico ) se realiz cada 5 minutos, el monitoreo contnuo electrocardiogrfico se realiz en las derivaciones DII y V5. Previa aplicacin de la mezcla anestsica correspondiente para cada grupo se realiz un relleno vascular de 20ml/kg de peso, posteriormente se coloc a la paciente en posicin sentada y se procedi a aplicar el bloqueo en los espacios intervertebrales L2 L3 L1 L2, identificndose el espacio epidural con la tcnica de la prdida de resistencia.. Una vez ubicado el espacio epidural se aplic la mezcla anestsica con una velocidad de 0.5ml por segundo aproximadamente. La efectividad de la analgesia postoperatoria se valor con la escala visual anloga a partir de los 90 minutos despus de aplicada la mezcla anestsica correspondiente. La duracion de la analgesia se midi en minutos, considerndose sin analgesia efectiva cuando la paciente alcanz una EVA de 4, momento en el cual se le aplic un AINES va endovenosa o intramuscular ( segn disponibilidad ). Anlisis de datos: La recoleccin de la informacin se llev a cabo a travs de la ficha de recoleccin de datos elaborada con las variables estudiadas. La informacin obtenida se proces de forma electrnica con el programa SPSS 10.0, se aplicaron pruebas estadsticas de media, desviacin estndar, valor de p.
Pgina 19
RESULTADOS
Se realiz un estudio tipo ensayo Clnico controlado, a simple ciego, en el Hospital Alemn Nicaragense durante el periodo de Julio 2006 a Octubre 2007 para valorar la efectividad de la analgesia postoperatoria comparando el Tramadol va epidural con la Morfina tambin por va epidural en pacientes sometidas a cirugas electivas de ginecoobstetricia. Se estudi una muestra de 120 pacientes las cuales se distribuyeron al azar en tres grupos de 40 pacientes cada uno, quienes cumplieron con los criterios de inclusin. Los resultados que se obtuvieron en cuanto a las caractersticas generales de las pacientes, en la distribucin por edad se obtuvo para el grupo I (Tramadol) una edad mnima de 17aos, mxima de 60 aos y una edad promedio de 31.525 aos. En el grupo II (Morfina ) se obtuvo una edad mnima de 16 aos, una edad mxima de 61aos y edad promedio de 31.075aos. para el grupo III ( lidocana sola ) se obtuvo una edad mnima de 17 aos, una edad mxima de 59 aos y edad promedio de 32.05 aos. De forma Global se obtuvo de las 120 pacientes una edad promedio de 31.77 aos 12.20. Con respecto al ndice de masa corporal (IMC ), para el grupo I se obtuvo un IMC mnimo de 23, un IMC mximo de 30 con un IMC promedio de 25.91. Para el grupo II, se obtuvo un IMC mnimo de 23, un IMC mximo de 30 y un IMC promedio de 27.75. Para el grupo III se obtuvo un IMC mnimo de 23.8, un IMC mximo de 30, y un IMC promedio de 27.42. En relacin a la talla la mnima obtenida fue de 1.50mts y la mxima fue de 1.67mts, y una talla promedio de 1.56mts (120 pacientes). En cuanto al tiempo quirrgico se obtuvo de forma global para las 120 pacientes un tiempo promedio de 41.74 6.50 minutos. Para el grupo I se obtuvo un tiempo quirrgico promedio de 42.25minutos, para el grupo II se obtuvo un tiempo promedio de 41.675 minutos y para el grupo III el tiempo promedio fue de 41.3 minutos. En relacin a la distribucin por estado fsico ASA, se encontr para el grupo I, 35 pacientes ASA- I (87.5%) y 5 pacientes ASA II (12.5%). Para el grupo II se encontraron 36 pacientes ASA I (90%) y 4 pacientes ASA II (10%). Para el grupo III, 36 pacientes ASA I (90%) y 4 pacientes ASA II (10%). En relacin al nivel de bloqueo sensitivo, para el grupo I se encontr que 8 pacientes (20%) alcanzaron la metmera T3, 32 pacientes (80%) alcanzaron la metmera T4. En el grupo II, 6 pacientes (15%) alcanzaron la metmera T3, 33 pacientes (82.5%) alcanzaron la metmera T4 y una paciente (2.5%) alcanz la metmera T5. En cuanto al comportamiento de la PAM (presin arterial media) durante el pre y transquirrgico se encontr que para el grupo I una PAM basal de 90.50 8.13, (P: 0.693). Para el grupo II se obtuvo una PAM basal de 88.43 4.83, (P: 0.912). Para el grupo III se obtuvo una PAM basal de 89.15 4.99, (P: 0.582).
Pgina 20
A los 5 min. Post-bloqueo se obtuvo para el grupo I una PAM de 83.75 7.41(P: 0.947). Para el grupo II de 78.45 4.98. (P: 0.134). Para el grupo III de 87.45 4.91 (P: 0.299). A los 10 min, la PAM para el grupo I fu de 80.58 7.37, (P: 0.352).Para el Grupo II 74.10 4.25 (P: 0.261). Para el grupo III de 85.53 5.18 (P: 0.143). A los 15 min, la PAM para el grupo I fu de 78.78 5.79 (P: 0.980).Para el grupo II 71.85 4.26. (P: 0.904). Para el grupo III 78.95 4.61 (P: 0.260). A los 20 min, la PAM para el grupo I fu de 77.70 6.16 (P: 0.288).Para el grupo II 72.08 4.51 (P: 0.032). Para el grupo III 75.28 5.75 (P: 0.811). A los 25 min. La PAM para el grupo I fu de 78.03 6.30 (P: 0.856). Para el grupo II fu de 72.85 3.79(P: 0.072). Para el grupo III 74.60 5.73 (P: 0.204). A los 30 min, la PAM para el grupo I fu de 78.47 5.01 (P: 0.764). Para el grupo II de 73.20 3.34 (P: 0.170). Para el grupo III de 74.90 5.02 (P: 0.881). A los 35 min, la PAM para el grupo I fu de 78.06 4.86 (P: 0.630). Para el grupo II de 74.28 4.04 (P: 0.072). Para el grupo III de 75.70 4.97 (P: 0.639). A los 40 min, la PAM para el grupo I fu de 78.54 4.55 (P: 0.655).Para el grupo II de 71.82 3.58 (P: 0.014). Para el grupo III de 76.47 4.42 (P: 0.890). A los 45 min, para el grupo I la PAM fue de 77.69 3.84 (P: 0.802). Para el grupo II de 72.00 4.50 (P: 0.945). Para el grupo III de 74.57 4.69 (P: 0.920). A los 50 min, para el grupo I la PAM fu de 74.00 4.25 (P: 1.000). Para el grupo II, de 70.75 3.69, (p: 1.000). Para el grupo III fu de 75.8 7.05 A los 55 min, para el grupo I, la PAM fu de 73.00 Para el grupo III de 70.00. 1.73
En relacin al tiempo de duracin de la analgesia postoperatoria el cual se refleja en promedio de minutos, se encontr que para el grupo I (Tramadol ) la analgesia dur en promedio 323 minutos, para el grupo II ( Morfina ) la analgesia dur 810 minutos, para el grupo III ( lidocana sola ) la analgesia dur 11.85 minutos. En relacin a la duracin de la analgesia postoperatoria segn el estado fsico del paciente (ASA), obtuvimos que para el grupo I los pacientes ASA I (35), la analgesia dur 342 min. Y en los ASA II (5) dur en promedio 326.6 min. Para el grupo II, en los pacientes ASA I (36) la analgesia dur 814.44 min. Y en los ASA
Pgina 21
II (4) la analgesia dur 776.5 min. Para el grupo III, en los pacientes ASA I (36) la analgesia dur 12 min. Y en los ASA II (4) la analgesia dur 10.5 min. En relacin al estado de bienestar fetal al nacimiento segn valoracin APGAR, Tanto para el grupo I como para el grupo II y el grupo III el 100% naci sin asfixia ( 90 pacientes embarazadas ). Con respecto a las reacciones adversas medicamentosas, se encontr que para el grupo I (Tramadol) el 7.5% (3) de los pacientes present nuseas nicamente. Para el grupo II (Morfina) el 17.5% (7) present nuseas, el 5% (2) present vmito, el 37.5% (15) present prurito. Para el grupo III (lidocana sola) el 5% (2) de los pacientes present nuseas.
Pgina 22
ANALISIS
Este estudio se realiz con el propsito de comparar la efectividad analgsica del Tramadol vs Morfina administrados va epidural, se hizo un estudio tipo ensayo clnico controlado en el Hospital Alemn Nicaragense durante el periodo de Julio 2006 a Octubre 2007. La analgesia epidural ha venido evolucionando rpidamente y en la actualidad es una de las tcnicas analgsicas preferidas por muchos Anestesilogos en EUA y Europa incluso con la modalidad PCA (analgesia controlada por el paciente). Se conformaron 3 grupos de estudio: Grupo I Tramadol 100mg ms lidocana 2% con epinefrina (n=40), Grupo II Morfina 2mg ms lidocana 2% con epinefrina (n=40), Grupo III Control, solo lidocana con epinefrina (n=40). Los grupos fueron conformados cada uno por 30 pacientes embarazadas sometidas a cesrea electiva y 10 pacientes sometidas a histerectoma abdominal. El volmen aplicado estuvo en dependencia del sitio de puncin y del nivel de bloqueo que se deseaba alcanzar (T4), por lo que se utilizaron 2ml de la mezcla anestsica por cada metmera a bloquear (hasta T4). En cuanto a la edad de las pacientes se obtuvo una edad promedio de 31.52 aos en el grupo I, para el grupo II fue de 31 aos, para el grupo III 32 aos. Al valorar la duracin de la analgesia postoperatoria segn edad se obtuvo que a menor edad menor duracin de la analgesia y viceversa en una relacin directamente proporcional, esto se corresponde con lo descrito en la literatura en donde se explica este comportamiento en el cual estn involucrados varios factores como que, a mayor edad el umbral del dolor es ms alto, existe mayor liberacin de endorfinas en respuesta a estmulos nociceptivos, en los pacientes mayores los agujeros de conjuncin estn ms cerrados lo que conlleva a un mayor nivel de diseminacin del anestsico local en el espacio peridural y como consecuencia se obtiene mayor concentracin en el sitio efector. Tambin influye que el metabolismo del paciente mayor es ms lento(disminuido), los niveles de protenas plasmticas con tendencia a estar en lmites inferiores o disminuidos, todo esto hace que el frmaco est biodisponible mayor tiempo. Con respecto a la duracin de la analgesia segn nivel de bloqueo alcanzado, los resultados obtenidos no tienen ninguna significancia pues para los grupos I y III la duracin fue similar independientemente del nivel del bloqueo y para el grupo II una paciente alcanz un nivel de bloque de T5 y obtuvo mayor duracin de la analgesia en comparacin con los que alcanzaron niveles de T3 y T4, esto no se corresponde con lo descrito por la literatura. Con respecto al ndice de masa corporal(IMC), este fue bastante homogneo para los tres grupos en estudio, obteniendo un IMC promedio de 25.91 para el grupo I, 27.75 para el grupo II, 27.07 para el grupo III. En relacin al comportamiento hemodinmica monitorizado por la FC y la PAM encontramos que fue similar para los tres grupos, manteniendo una excelente estabilidad hemodinmica durante el transquirrgico; En la relacin con la PAM basal: para los tres grupos se present un descenso entre el 16 y el 20 % durante
Pgina 23
todo el transquirrgico sin llegar ha presentarse hipotensin marcada por lo que en ninguno de los casos fue necesario utilizar vasopresores. En relacin a la eficacia analgsica postoperatoria la cual fue valorada a travs de la EVA(escala visual anloga) a los 90min, 100min, 110min,120min, 180min, 300min y en lo subsiguiente cada 4 hrs. hasta que el paciente alcanz una EVA de 4, momento en el cual se le aplic un AINES va endovenosa o intramuscular (segn disponibilidad) tomndose este momento como el final de la analgesia postoperatoria brindada a travs del bloqueo epidural por las diferentes mezclas anestsicas correspondientes por cada grupo de estudio. El presente estudio revela en cuanto a la efectividad analgsica en relacin al tiempo, que fue mejor en el grupo II(Morfina), seguido por el grupo I(tramal), y por ltimo el grupo III(control). Sin embargo, aunque el grupo II(Morfina) result con una notable mayor duracin de la analgesia postoperatoria, ms del 50% de los pacientes presentaron reacciones adversas medicamentosas (nauseas, vmito, prurito), en comparacin con el grupo I (Tramadol)en el cual apenas el 7.5% de los pacientes presentaron reacciones adversas, correspondiente a 3 pacientes con nauseas y el grupo III(control) que solamente el 5% present nauseas correspondiente a 2 pacientes. Por el cual el Tramadol va epidural puede ser considerado como una buena alternativa para analgesia postoperatoria. Una debilidad en el estudio fue que no pudimos evaluar la incidencia de retencin urinaria ya que es un sntoma frecuente con el uso de opioides, debido a que no obtuvimos la cooperacin de los ginecoobstetras para deja sin sonda foley a las pacientes.
Pgina 24
CONCLUSION Estos hallazgos sugieren que: la Morfina epidural brinda una notable mayor duracin de la analgesia postoperatoria pero con una considerable mayor incidencia de reacciones adversas (60%) en comparacin con el Tramadol (7.5%), el cual brinda en promedio 5 1/2hrs a 6hrs de analgesia postoperatoria con mnimas reacciones adversas; Por lo tanto el Tramadol va epidural es una excelente alternativa para analgesia postoperatoria.
Pgina 25
RECOMENDACIONES
1. Considerar al Tramadol aplicado por va epidural como una alternativa segura para brindar analgesia postoperatoria y satisfactoria.
2. Valorar la creacin e implementacin de protocolos para analgesia postoperatoria segura que incluyan al Tramadol por va epidural.
Pgina 26
Analgesia post-operatoria con Tramadol Vs Morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense.
ANEXOS
ANEXOS
Operacionalizacin de Variables Variable Edad Peso Concepto Aos cumplidos desde el nacimiento hasta el momento de ingresar al estudio Masa corporal expresada en kg. Valor media media
Talla
Estatura de la paciente expresada en mts, al momento de ingresar al estudio Masa corporal expresada segn clasificacin de la OMS
media
IMC
media
ASA
Es el estado fsico de la paciente al momento ASA I de ingresar al estudio, determinado por el ASA II Anestesilogo segn la Sociedad Americana de Anestesiologa Es la percepcin por parte de la la paciente de la intensidad del dolor segn la Escala Visual Anloga. 0 - 100
Intensidad del del dolor
Duracin de la analgesia
Es el tiempo que dur en horas la analgesia satisfactoria en la paciente.
media
ANEXOS
RAM
Son efectos colaterales no deseables -hipoten que pueden presentarse durante o des - nuseas pues de la aplicacin de la mezcla analgsica vmitos - bradicardi -prurito - otros
FC
N de latidos cardacos ocurridos en un minuto N de respiraciones ocurridas en un minuto Es la presin ejercida por la sangre sobre las paredes arteriales durante la sstole
media
FR
media
PAS
media
PAD
Es la presin ejercida por la sangre sobre las paredes arteriales durante la distole Es el resultado de 2veces la PAD ms la PAS dividida entre 3 N de latidos cardiacos fetales ocurridos en 15segs, antes, durante y despus de la contraccin uterina, dividido entre 3
media
PAM
media
FCF
media
Apgar
Puntuacin que se le da al neonato al 1er min y a los 5mins despus del nacimiento Tiempo transcurrido desde la aplicacin de la mezcla analgsica hasta el inicio de su Accin
0 - 10
Tiempo de Latencia
media
ANEXOS
Ficha de Recoleccin de Datos I. N Ficha ______________ ____________ N Exp. ______________ Edad ______________ Peso ______________ Talla ______________ Inicio Cx ______________ Fin Cx ______________ Hora de aplicacin del bloqueo
IMC _________ ASA _________ Dx ___________ Proced Qx ___________ Nivel Bloqueo _________
III. S/V Pre-bloqueo: FC ______ FR______ P/A ______ SPO2______ FCF ______ EVA______PAM______ Post-bloqueo 5 PAS PAD PAM FC FR SPO2 FCF EVA 10 15 20 25 30 C/30
SV post QX PAS PAD PAM FC FR SPO2 EVA
90 min
100 min
110 min
120 min
180 min
300 min
C 4hr
IV. Mezcla Utilizada: Tramal + lidocana ____________

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008. ANEXOS
Morfina + lidocana __________ Lidocana ________ Duracin de la analgesia _________________ Latencia ____________
Efectos colaterales: Nuseas: SI _____ NO ______ Vmito SI _____ NO ______ Hipotensin SI _____ NO ______ Otros SI _____ NO ______ - Indicacin de Cesrea: ______ - APGAR: __________ -Complicaciones transquirrgicas : ______________________ - Complicaciones fetales: _________________________ (Ej. Circular de cordn, malformaciones congnitas, etc.) - Complicaciones maternas: _________________________ (Ej. Hipotona uterina, ruptura tero, desgarros, hemorragias, etc.) Observaciones: _________________________________________ Temblores: SI _____ NO ______ Bradicandia: SI _____ NO ______ Prurito SI _____ NO ______
ANEXOS
Cuadro N 1 Analgesia postoperatoria con Tramadol vrs Morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. CARACTERSTICAS GENERALES SEGN GRUPO DE ESTUDIO Variable Grupo I Tramadol Grupo II Morfina Grupo III Control
Edad Indice de Masa Corporal Tiempo Quirrgico
n min max media n min. max Media n min max media 40 17 60 31.525 40 16 61 31.075 40 17 59 32.05 40 23 30 25.91 40 23 30 27.75 40 23.8 30 27.42
40 30
73
42.25' 40 35'
58'
41.675 40 35'
55'
41.3'
Fuente: Ficha de recoleccin de datos
ANEXOS
Cuadro N 2 Analgesia postoperatoria con Tramadol vrs Morfina va epidural en cirugas electivas de ginecobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. Frecuencia Cardiaca Basal
Variable Tramal Morfina Control
N 40 40 40
Media 92.60 88.53 88.98
DE 9.84 7.23 6.75
Mnimo 71 72 76
Mximo 117 105 99
P 0.792 0.613 0.409
ANEXOS
Cuadro N 3 Analgesia postoperatoria con Ttramadol vrs Morfina va epidural en cirugas electivas de ginecobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. PRESION ARTERIAL MEDIA BASAL
N 40 40 40
Media 90.50 88.43 89.15
DE 8.13 4.83 4.99
Mnimo 73 78 79
Mximo 110 98 102
P 0.693 0.912 0.582
ANEXOS
Cuadro N 4 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. FRECUENCIA CARDIA TRANSOPERATORIA
Tiempo en Minutos 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Min 76 80 77 75 74 74 75 75 73 80 77 Max 115 120 118 110 106 98 94 90 87 88 78 GRUPO I Tramal Med 97.08 95.05 90.83 89.19 86.70 85.83 84.39 83.74 82.93 83.0 77.5 GRUPO II Morfina Med 94.35 95.25 91.53 88.68 86.48 84.93 85.48 84.19 84.30 84.80 83.67 GRUPO III Control Med 95.83 96.53 91.05 86.05 84.40 83.48 83.50 82.00 81.75 81.20 84.00
DE 9.35 8.57 8.38 8.21 5.66 5.13 3.83 3.68 3.89 3.42 0.71
p 0.202 0.996 0.901 0.409 0.000 0.148 0.001 0.890 0.989 0.402 0.100 0.100
Min 80 76 82 77 72 72 74 74 80 84 82
Max 109 110 100 100 98 98 103 92 88 86 86
DE 7.04 7.12 4.57 5.02 5.21 5.06 5.38 4.39 2.75 0.84 2.08
p 0.765 0.032 0.025 0.091 0.051 0.069 0.594 0.316 0.588 0.900
Min 82 83 73 69 72 72 72 75 75 72 75
Max 109 113 107 106 94 95 92 88 86 85 88
DE 6.82 6.14 7.54 6.83 5.30 4.86 4.40 4.09 4.37 5.26
p 0.468 0.004 0.740 0.000 0.201 0.036 0.025 0.849 0.100 0.100
ANEXOS
Cuadro N 5 Analgesia postoperatoria con Tramadol vrs Morfina va epidural en ciruga electivas de ginecobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. PRESIN ARTERIAL MEDIA
Tiempo en minutos
Grupo I Tramal DS 7.41 7.37 5.79 6.16 6.30 5.01 4.86 4.55 3.84 4.24 1.73 0.71 p 0.947 0.352 0.980 0.288 0.856 0.764 0.630 0.655 0.802 1.000 1.000 min 65 64 63 62 64 64 64 65 68 66 Max 89 81 79 86 80 80 85 83 80 75
Grupo II Morfina media 78.45 74.10 71.85 72.07 72.85 73.20 74.28 71.82 72.00 70.75 DS 4.98 4.25 4.26 4.51 3.79 3.34 4.04 3.58 4.5 3.6 p 0.134 0.261 0.904 0.032 0.072 0.179 0.072 0.014 1.000 1.000 min 76 73 71 60 63 66 68 70 70 70
Grupo III Lidocainatepin max 100 99 90 87 88 87 89 86 82 84 media 87.45 85.33 78.95 75.27 74.60 74.90 75.70 76.47 74.57 75.80 DS 4.91 5.18 4.61 5.75 5.73 5.02 4.97 4.42 4.69 7.05 p 0.299 0.143 0.260 0.811 0.204 0.881 0.639 0.890 0.920 0.883
min max media 5 68 98 83.75 10 63 103 80.5 15 69 90 78.7 20 68 88 77.7 25 66 90 76.2 30 65 87 78.4 35 68 85 78 40 72 87 78.5 45 71 85 77.5 50 71 86 77.8 55 72 75 73 60 72 73 72.5 Fuente: Ficha de recoleccin de datos
ANEXOS
Cuadro N 6 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. ESTADO DE BIENESTAR FETAL AL NACIMIENTO APGAR Sin asfixia Asfixia moderada Asfixia severa total GRUPO I Tramal F 40 0 0 40 % 100% 0 0 100% GRUPO II Morfina F % 40 100% 0 0 0 0 40 100% GRUPO III Control F % 40 100% 0 0 0 0 40 100%
ANEXOS
Cuadro N 7
Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. DURACION DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA
N 40 40 40
Media 323.02 810.65 11.85
DE 21.65 60.94 2.54
Mnimo 280 710 8
Mximo 360 897 18
P 0.000 0.903 0.015
ANEXOS
Cuadro N 8 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. DURACION DE LA ANELGESIA SEGN GRUPO DE ESTUDIO Grupo I Tramal 323.025 min 280 min 360 min 21.75 min Grupo II Morfina 810.65 min 710 min 897 min 60.94 min Grupo III Control 11.85 min 8 min 18 min 2.54 min
Media Minima Maximo DE
ANEXOS
Cuadro N 9 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. DURACION DE LA ANALGESIA SEGN ASA
ASA F 35 5
GRUPO I Tramal Tiempo 342.028 min 326.6 min F 36 4
GRUPO II Morfina Tiempo 841.444 min 776.5 min F 36 4
GRUPO III Control Tiempo 12 min 10.5 min
I II
ANEXOS
Cuadro N 10 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. DURACION DE LA ANALGESIA SEGN NIVEL DE BLOQUEO
Nivel de Bloqueo T3 T4 T5 Total F 8 32 0 40
GRUPO I Tramal Media 325 min 322.53 min F 6 33 1 40
GRUPO II Morfina Media 823.166 min 807.636 min 835 min F 10 30 0 40
GRUPO III Control Media 11.4 min 12 min 0 0
ANEXOS
Cuadro N 11 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
REACCIONES ADVERSAS Nauseas Vmito Hipotensin Bradicardia Prurito TOTAL F 3 0 0 0 0 3
GRUPO I Tramal % 7.5 % 0 0 0 0 7.5% F 7 2 0 0 15 24
GRUPO II Morfina % 17.5 % 5% 0 0 37.5 % 60 % F 2 0 0 0 0 2
GRUPO III Control % 5% 0 0 0 0 5%
ANEXOS
Cuadro N 12 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007.
DURACION DE ANALGESIA SEGN EDAD ESCALA 15 24 25 34 35 44 45 54 55 - 60 GRUPO I Tramal 308 min 319 min 336 min 343 min 398 min GRUPO II Morfina 797.66 min 801 min 801.33 min 816 min 829.75 min GRUPO III Control 9.3 min 11.7 min 11.7 min 11.7 min 13.3 min
ANEXOS
Cuadro N 13 Analgesia postoperatoria con tramadol vrs morfina va epidural en cirugas electivas de ginecoobstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense Julio 2006-Octubre 2007. ESTADO DE BIENESTAR FISICO DEL PACIENTE SEGN ASA
ASA F 35 5 40
GRUPO I Tramal % 87.5 12.5 100 % F 36 4 40
GRUPO II Morfina % 90 10 100 %
GRUPO III Control F 36 4 40 % 90 10 100%
I II TOTAL
ANEXOS

Analgesia Postoperatoria Con Tramadol

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analgesia Postoperatoria Con Tramadol

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analgesia post-operatoria con Tramadol Vs Morfina va epidural en cirugas electivas de gineco-obstetricia en el Hospital Alemn Nicaragense.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Intensidad del del dolor

Es el tiempo que dur en horas la analgesia satisfactoria en la paciente.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

SV post QX PAS PAD PAM FC FR SPO2 EVA

IV. Mezcla Utilizada: Tramal + lidocana ____________

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Edad Indice de Masa Corporal Tiempo Quirrgico

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Variable Tramal Morfina Control

Media 92.60 88.53 88.98

DE 9.84 7.23 6.75

Mximo 117 105 99

P 0.792 0.613 0.409

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Variable Tramal Morfina Control

Media 90.50 88.43 89.15

DE 8.13 4.83 4.99

Mximo 110 98 102

P 0.693 0.912 0.582

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Max 109 110 100 100 98 98 103 92 88 86 86

Max 109 113 107 106 94 95 92 88 86 85 88

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

Informe Final. Dra. Vicky Elosa Murillo Montiel. Marzo 2008.

Variable Tramal Morfina Control

Media 323.02 810.65 11.85

DE 21.65 60.94 2.54

Mnimo 280 710 8

Mximo 360 897 18

P 0.000 0.903 0.015