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ANEXO II GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Anexo II Operadora: Unimed de Criciúma CNPJ: 82.996.703/0001-86 Nº de registro na ANS: 32933-9 Nº de registro do produto: 434.887/01-7 Site: http://www.unimed.com.br Tel.: (48) 3431-5919

Site: http://www.unimed.com.br Tel.: (48) 3431-5919 Guia de Leitura Contratual CONTRATAÇÃO SEGMENTAÇÃO

Guia de Leitura Contratual

CONTRATAÇÃO

CONTRATAÇÃO

SEGMENTAÇÃO

ASSISTENCIAL

SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

EXCLUSÕES DE COBERTURAS

DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica.

A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por

Adesão ou Coletivo Empresarial.

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em:

referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações.

Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupos de municípios ou municipal.

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem

direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem

direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.

Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.

existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba

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Contrato
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CARÊNCIAS

CARÊNCIAS

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a coberturas após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP.

São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co- participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.

VIGÊNCIA

Define o período em que vigorará o contrato.

RESCISÃO/

A

rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato.

SUSPENSÃO

A

suspensão descontinua a vigência do contrato.

REAJUSTE

O

reajuste por variação de custos é o aumento anual de

mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.

 

CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998)

CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998)

A existência da contribuição do empregado para o

pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilita ao direito

de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.

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opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. 14 18 14 22 21 Não se

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e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. 14 18 14 22 21 Não se aplica
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21

Não se

aplica

Lei e sua regulamentação. 14 18 14 22 21 Não se aplica Para informar-se sobre estes

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 Glória CEP: 20021-040 Rio de Janeiro RJ

Disque-ANS: 0800 701 9656

ouvidoria@ans.gov.br

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CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR N° UNIFLEX NACIONAL PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA - APARTAMENTO

CLÁUSULA 1ª - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

a) QUALIFICAÇÃO DO(A) CONTRATANTE OU SEU REPRESENTANTE/ASSISTENTE:

Nome:

Filiação:

Data de nascimento:

CPF:

RG

órgão emissor

Endereço:

Complemento:

Bairro

Cidade

UF

b) QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

Unimed de Criciúma CNPJ: 82.996.703/0001-86 Registro da Operadora na ANS n° 32933-9 Classificação: Cooperativa Médica Endereço: Rua Estevão Emilio de Souza, nº 201, Bairro Próspera, Cidade de Criciúma/SC, CEP.

88815-180

c) NOME COMERCIAL DO PLANO: UNIFLEX NACIONAL APTO 00%

Nº DO REGISTRO NA ANS: 434.887/01-7

d) TIPO DE CONTRATAÇÃO: Individual ou familiar

e) SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE:

Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

f) ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO A área de abrangência geográfica do presente contrato é nacional, compreendendo todo território nacional.

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g) ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A área de atuação do presente contrato é todo o território nacional.

h) PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO A internação se dará em quarto individual (apartamento standard) com banheiro privativo e direito a um acompanhante, incluindo a alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante.

Parágrafo Primeiro. Na hipótese do beneficiário optar por acomodação hospitalar superior à contratada, ou fizer qualquer outra espécie de acordo que transcenda os limites deste contrato, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, de acordo com o sistema de livre negociação, diretamente entre o médico e hospital, não remanescendo assim qualquer responsabilidade para a CONTRATADA.

Parágrafo Segundo. Enquanto não houver disponibilidade do tipo de leito hospitalar contratado, é garantido ao beneficiário acesso à acomodação de nível superior, sem ônus adicional.

i) FORMAÇÃO DE PREÇO Trata-se de um plano de assistência à saúde com os valores pré-estabelecidos para contraprestação pecuniária mensal, a ser paga pelo (a) CONTRATANTE antes e independentemente da efetiva utilização das coberturas contratadas.

CLÁUSULA 2ª ATRIBUTOS DO CONTRATO

Trata-se de um Plano Privado de Assistência à Saúde, definido no inciso I do artigo 1º da Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação de serviços continuada, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com cobertura de custos de assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. A cobertura será dada para o tratamento das doenças definidas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados a Saúde (CID-10), limitada pelos procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento. Os procedimentos serão prestados por profissionais ou serviços de saúde integrantes da rede própria ou credenciada pela CONTRATADA.

Parágrafo Primeiro. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações individuais às partes, conforme o disposto nos artigos 458 a 461, do Código Civil Brasileiro, também estando sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

CLÁUSULA 3ª - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

Por ocasião da contratação do plano de saúde, o(a) CONTRATANTE titular deve atender as condições de admissão, mediante a apresentação da documentação abaixo, podendo ser necessários outros documentos, não listados, em atendimento as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar:

a) cópia do RG, CPF e RIC;

b) cópia do comprovante de ocupação;

c) cópia do comprovante de residência e telefone;

d) preencher e assinar os documentos abaixo:

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Proposta de Adesão e Contrato; Carta de Orientação ao Beneficiário; Declaração de Saúde; Termo de Formalização de Cobertura Parcial Temporária ou Aditivo de Agravo (quando for o caso).

Parágrafo Primeiro. O(A) CONTRATANTE informará todos os seus dados e de seus dependentes na Proposta de Adesão, podendo incluir novos dependentes ou excluir a qualquer momento, observados os prazos de carências a serem cumpridos e condições de admissão.

Parágrafo Segundo. São considerados beneficiários dependentes do(a) CONTRATANTE:

a)

o

cônjuge;

b)

os filhos solteiros até 24 anos incompletos;

c)

os enteados solteiros até 24 anos incompletos;

d)

a

criança ou adolescente solteiro, até 24 anos incompletos, sob a guarda ou tutela do

beneficiário titular por força de decisão judicial;

e)

companheira ou companheiro, desde que haja união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge;

a

f)

os filhos incapazes;

g)

agregados, definidos como pai, mãe, sogro e sogra.

Parágrafo Terceiro. Para inclusão dos beneficiários dependentes no plano, é necessária a apresentação da documentação abaixo, podendo ser necessários outros documentos, não listados, em atendimento as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar:

a) Esposa: Cópia RG, CPF, RIC e Certidão de Casamento;

b) Filhos menores de 18 anos: Cópia da Certidão de Nascimento;

c) Filhos a partir de 18 anos: Cópia do RG, CPF e RIC;

d) Filhos Adotivos: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos

e se ainda não tiver Certidão de Nascimento, apresentar o termo de guarda para fins de

adoção;

e) Enteados: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e comprovação de convivência do casal;

f) Criança ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e documento de decisão judicial que comprove a guarda ou tutela do beneficiário titular.

g) Companheira: Cópia RG, CPF, RIC, Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório);

h) Agregados: Cópia do RG, CPF e outros casos necessários;

i) Todos deverão preencher e assinar os documentos abaixo:

i) Todos deverão preencher e assinar os documentos abaixo: Declaração de Saúde; Carta de Orientação ao

Declaração de Saúde; Carta de Orientação ao Beneficiário; Termo de Formalização de Cobertura Parcial Temporária ou Aditivo de Agravo (quando for o caso).

Parágrafo Quarto. É assegurada a inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular ou dependente inscrito no plano, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doença ou lesão preexistente, desde que:

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a) a mãe ou o pai do recém nascido já tenham cumprido a carência para o parto;

b) a inscrição seja feita em até 30 dias após o nascimento ou adoção;

c) seja apresentada a certidão de nascimento ou termo de guarda para fins de adoção;

d) seja obedecido o grau de dependência estabelecido nesta cláusula; e

e) seja paga a inscrição e a mensalidade do recém nascido no vencimento.

Parágrafo Quinto. Também é assegurada a inscrição de filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condições de cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos, exceto para doenças preexistentes, desde que:

a) a inscrição seja efetuada no prazo de até 30 dias após a adoção;

b) seja apresentado o termo de formalização da adoção ou do termo de guarda para fins de

adoção; e

c) seja paga a inscrição e a mensalidade do filho adotivo no vencimento.

Parágrafo Sexto. É de responsabilidade do(a) CONTRATANTE manter atualizada suas informações cadastrais e dos dependentes (endereço, telefone, documentação, etc). Também é de responsabilidade do(a) CONTRATANTE informar a CONTRATADA o número do CPF dos dependentes inscritos no plano quando completarem 18 (dezoito) anos. A CONTRATADA reserva-

se o direito de exigir os comprovantes legais que atestem a condição de dependência.

CLÁUSULA 4ª - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.

A

(O) CONTRATANTE e seus dependentes regularmente inscritos no Plano de Saúde têm direito

ao

atendimento médico, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, executados nos hospitais, clínicas

e

laboratórios integrantes da rede própria ou credenciada da CONTRATADA, por médicos

cooperados, profissionais de saúde devidamente habilitados pelo Conselho de Classe, observados os

limites de carência estabelecidos neste contrato. O atendimento será realizado de acordo com os

procedimentos

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, devendo ser assegurado independentemente da circunstância e local de origem daquele, respeitadas a área de abrangência, área de atuação, segmentação e a cláusula de exclusão de coberturas do contrato e incluirá:

de

médicos

referenciados

pela

Agência

Nacional

de

Saúde

(ANS)

no

Rol

1) assistência à saúde, com cobertura médico-hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, realizados exclusivamente no Brasil, respeitada a abrangência geográfica do plano e as exigências mínimas estabelecidas em Lei;

2) consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas médicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

3) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

4) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de

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auxiliar e complementar o diagnóstico odontológico, executados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA;

5) cobertura de medicamentos registrados e regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, desde que utilizados durante a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial e previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

6) cobertura de consultas/sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista, solicitados pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:

CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO

1. Cobertura obrigatória de até 24 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);

b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou

F.98.6);

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID

F80);

d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

e. pacientes com disfagia (CID R13);

f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).

2. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de 6 consultas/sessões de fonoaudiologia por ano de contrato.

CONSULTAS COM NUTRICIONISTA

1.

Cobertura obrigatória, de até 12 consultas/sessões, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. ter diagnóstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicação);

 

b. ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c. ter realizado pelo menos 1 ECG nos últimos 12 meses;

 

d. ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses.

2.

Para

todos

os

casos

não

enquadrados

nos

critérios

acima,

a

cobertura

mínima

obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

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a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F

33).

CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 82, F 83).

7) sessões de psicoterapia solicitada pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o número de sessões previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento,e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:

SESSÃO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatória de até 12 sessões por ano de contrato quando, preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);

f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).

8) cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física (Fisioterapia), conforme solicitação do médico assistente em número ilimitado de sessões por ano e executados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA;

9) ações de Planejamento Familiar, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, que envolvem as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, observando as seguintes definições:

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a) planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;

b) concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;

c) anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;

d) atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;

e) aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e

f) atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.

10) cobertura

ambulatorial

obrigatória

para

os

seguintes

procedimentos,

conforme

Rol

de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

a) hemodiálise e diálise peritonial CAPD;

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde, conforme prescrição do médico assistente;

c) radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial;

d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, com segmentação ambulatorial e que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou unidade de terapia intensiva e unidades similares;

e) hemoterapia ambulatorial;

f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

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11) participação do médico anestesiologista, quando houver indicação clínica, nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

12) atendimento psiquiátrico, de acordo com as diretrizes seguintes:

a) a atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente;

b) internação psiquiátrica: custeio integral de até 30 (trinta) dias por ano de contrato, não cumulativos, em regime de internação hospitalar ou hospital-dia, em hospital integrante da rede própria ou credenciada da Contratada;

ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias acima previsto, os atendimentos serão realizados mediante pagamento de co-participação estabelecida na cláusula Mecanismos de Regulação;

Estão cobertos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;

c) hospital-dia para transtornos mentais é o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionar ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.

d) a cobertura em hospital-dia para transtornos mentais, será prestada de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:

ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de

substância psicoativa (CID F10 e F14);

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);

c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31);

d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

13) todas as modalidades de internação hospitalar em número ilimitado de dias (que necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar), incluindo centro de terapia intensiva ou similar, hospital dia e clínicas básicas e especializadas integrantes da rede própria ou credenciada da Contratada, sendo vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações, a critério do médico assistente;

14) despesas relativas a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do paciente durante o período de internação;

15) toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

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16) cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

17) exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação

diagnóstica,

sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;

anestésicos, gases medicinais, transfusões e

fornecimento de medicamentos,

18) órteses e próteses ligados aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;

a) a classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br);

b) é de responsabilidade do médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;

c) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano de saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e

d) em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, através do mecanismo de junta médica, com as despesas arcadas pela operadora;

19) tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, respeitada a segmentação do plano, os prazos de carência, a Cobertura Parcial Temporária CPT e desde que o procedimento solicitado conste do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

a) entende-se como complicação os eventos não previstos na realização do tratamento ou os previstos que não acontecem de maneira sistemática;

b)procedimentos

em

(como

internação

considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.

são

necessários

leito

de

ao

seguimento

intensiva

de

eventos

excluídos

não

da

cobertura

coberto)

terapia

após

transplante

não

20) estão cobertos os exames pré e pós-operatórios constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde relacionados às cirurgias cobertas ou não;

21) cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme disposto na cláusula de Atendimento de Urgência e Emergência e Remoção;

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22) quando se tratar de criança ou adolescente menores de 18 (dezoito) anos, é assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodação e alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante;

23) conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, quando se tratar de idosos a partir do 60 anos de idade e pessoas portadoras de deficiências, é assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodação e alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante;

24) as cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para segmentação hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e devidamente credenciado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, incluindo a cobertura de exames complementares e fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais, ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;

25) cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação odontológica, passíveis de realização em regime ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar:

a) inclui a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura do plano de saúde;

b) a necessidade da internação por imperativo clínico que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, é determinada pelo cirurgião-dentista, que irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

26) cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária e indicada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato;

27) procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento:

a. hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD);

b. quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

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c.

radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial e hospitalar;

d. hemoterapia;

e. nutrição parenteral ou enteral;

f. procedimentos

diagnósticos

e

terapêuticos

em

hemodinâmica

listados

no

Rol

de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

g. embolizações listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

h. radiologia intervencionista;

i. exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

j. procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

k. acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, exceto o fornecimento de medicação de manutenção;

28) cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnicas de tratamento de câncer, incluindo cirurgia da mama contralateral;

29) cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

30) atendimento obstétrico acrescido dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério, observadas as especificações abaixo:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o pai ou a mãe do recém nascido tenham cumprido a carência para parto, vedada alegação de doença ou lesão preexistente. Ultrapassado o prazo estabelecido, cessa a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento, salvo se o dependente estiver inscrito no plano, conforme prevê a Cláusula Condições de Admissão;

b) assegurada a opção de inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, isento dos períodos de carências e da análise de doença ou lesão preexistente, desde que o pai ou a mãe do recém nascido tenham cumprido a carência para o parto e obedecido o grau de dependência previsto na Cláusula Condições de Admissão;

c) cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (acomodação e alimentação de acordo com a dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante), conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes;

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entende-se como pós-parto imediato as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.

31) transplante de córnea e rim, observadas as especificações abaixo:

I. nos transplantes de córnea e rim, as despesas de procedimentos vinculados entendidos estes como os necessários à realização do transplante , incluindo:

a) despesas assistenciais com doadores vivos;

b) medicamentos utilizados durante a internação;

c) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;

d) despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde).

II. os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, desde que o

e

beneficiário

esteja

cadastrado

em

uma

das

Centrais

de

Notificação,

Captação

Distribuição de Órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes.

32) transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

33) transplante de medula óssea: alogênico e autólogo, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

CLÁUSULA 5ª EXCLUSÃO DE COBERTURA

Não gozam de cobertura, as despesas decorrentes de:

a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental, que:

empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou

cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label).

b) procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

c) inseminação artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

d) métodos contraceptivos abaixo indicados:

anticoncepcionais hormonais injetáveis e implante hormonal, exceto para cobertura ambulatorial nos casos de quimioterapia oncológica;

pílulas anticoncepcionais; adesivo anticoncepcional;

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anel vaginal; preservativos femininos e masculinos; diafragma; esponja e espermicida.

e) tratamento de rejuvenescimento ou para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

f) fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: aqueles prescritos pelo médico

assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tais como: hospitais, ambulatórios, clínicas);

h) fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou

do

efetividade

Ministério da Saúde - CITEC;

tenham

sido

reprovadas

pela

Comissão

de

Incorporação

de

Tecnologias

i) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

j) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não constarem, na data do evento, da lista disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br);

k) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos

pelas autoridades competentes;

l) casos

de

cataclismo,

competente;

guerras

e

comoções

internas,

quando

declarados

pela

autoridade

m) clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

n) transplantes, à exceção dos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

o) consultas, internações e demais atendimentos domiciliares;

p) tratamentos

de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento) que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, que

por imperativo clínico necessitem de ambiente hospitalar;

odontológicos,

exceto

as

cirurgias

buco-maxilo-faciais

(conforme

Rol

q) Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista, exceto para os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação hospitalar;

r) todos os procedimentos médicos e hospitalares não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

s) procedimentos realizados fora da área de abrangência geográfica estabelecida neste contrato.

Parágrafo Primeiro. A CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias, sejam realizadas pelo beneficiário internado ou seu acompanhante, como por exemplo: medicamentos não prescritos pelo médico assistente, ligações telefônicas, produtos de higiene e perfumaria diferentes dos disponibilizados pelo hospital, alimentação diferente da ofertada na dieta geral do hospital, etc.

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Parágrafo Segundo. A responsabilidade pelo pagamento das despesas extraordinárias será exclusivamente do(a) CONTRATANTE, que deverá efetuar o respectivo pagamento diretamente ao prestador do atendimento.

CLÁUSULA 6ª - DURAÇÃO DO CONTRATO

O início de vigência do contrato está condicionado à assinatura da proposta de adesão, assinatura do instrumento jurídico contratual e pagamento da primeira mensalidade.

Parágrafo Primeiro. Considera-se como dia inicial de vigência, das três alternativas a que ocorrer primeiro.

Parágrafo Segundo. O presente contrato tem prazo de vigência indeterminado e o prazo de permanência mínima do contrato, será de um ano.

Parágrafo Terceiro. Alcançado o termo final de vigência inicialmente previsto, o presente contrato prorroga-se automaticamente por tempo indeterminado, sem cobrança de qualquer taxa ou valor, a título de renovação.

CLÁUSULA 7ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Para que possam beneficiar-se dos serviços, os beneficiários devem cumprir os períodos de carência abaixo relacionados, contados do inicio da vigência do presente contrato ou da inscrição do novo beneficiário:

CARÊNCIAS

Análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (excetocontrato ou da inscrição do novo beneficiário: CARÊNCIAS simples e contrastados, eletrocardiograma, Urgência e

simples e contrastados, eletrocardiograma,

Urgência e Emergência Consultas médicas

necropsia), raio

-

x

24 horas

30 dias

eletroencefalograma, ultra-sonografia Fisioterapias Parto a Termo Consultas/Sessões com: fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e psicoterapiaConsultas médicas necropsia), raio - x 24 horas 30 dias Todas as demais coberturas   30

Todas as demais coberturasfonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e psicoterapia   30 dias 90 dias 300 dias terapeuta

 

30

dias

90 dias

300 dias

terapeuta

ocupacional,

 

180 dias

180 dias

Parágrafo Primeiro. Quando se tratar de beneficiário(s) proveniente(s), de forma ininterrupta, de outro plano da CONTRATADA em pré-pagamento, haverá aproveitamento das carências já cumpridas no plano anterior, ressalvadas as modificações de cobertura, como nas hipóteses de ampliação da área geográfica ou acomodação hospitalar superior.

Parágrafo Segundo. O direito ao atendimento na nova abrangência geográfica ou acomodação hospitalar superior, conforme o caso, só será possível após o cumprimento das carências acima mencionadas.

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CLÁUSULA 8ª DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

O(a) CONTRATANTE e os beneficiários dependentes devem preencher e assinar o formulário de Declaração de Saúde, onde devem registrar sua atual condição de saúde e eventuais doenças ou lesões preexistentes, de que saibam ser portadores ou sofredores no ato da contratação do plano de saúde e na inscrição do dependente.

Parágrafo Primeiro. No preenchimento da declaração de saúde, o(a) CONTRATANTE e beneficiários dependentes tem o direito de fazer a entrevista qualificada, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela CONTRATADA, pertencente à rede cooperada da mesma, ou por outro médico de sua escolha, não pertencente à rede cooperada da CONTRATADA, devendo neste caso, assumir o ônus financeiro da entrevista.

Parágrafo Segundo. O objetivo da entrevista qualificada é orientar os beneficiários para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

Parágrafo Terceiro. Com base na avaliação das declarações de saúde, a CONTRATADA poderá solicitar ao(à) CONTRATANTE e/ou aos seus dependentes, a realização de uma avaliação médica por profissional indicado pela CONTRATADA, que poderá ser ou não acompanhada de exame ou perícia médica. Os custos do médico e dos exames, neste caso, ficam por conta da CONTRATADA.

Parágrafo Quarto. Quando for necessária a realização de exames complementares para auxiliar na avaliação do médico perito, será entregue ao(à) CONTRATANTE e/ou aos seus dependentes uma guia para realização destes exames. O resultado deve acompanhar a Declaração de Saúde a ser entregue ao médico durante a avaliação.

Parágrafo Quinto. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá ao beneficiário (CONTRATANTE ou dependente), obrigatoriamente, a Cobertura Parcial Temporária e, facultativamente a opção do agravo a critério da CONTRATADA:

a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): Consiste na suspensão pelo prazo ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, relacionados às doenças e lesões preexistentes, declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, consoante especificações do ―Anexo de Exclusões por Preexistência‖, contados a partir da contratação ou da adesão ao plano. Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada, prevista na Lei n° 9.656, de 1998 e resoluções.

b) Agravo: Consiste em um acréscimo no valor da contraprestação mensal (mensalidade),

conforme especificações no aditivo contratual, permitindo a cobertura para a doença ou lesão

preexistente

declarada,

após

o

cumprimento

das

carências

normais

previstas

para

cada

cobertura.

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Parágrafo Sexto. A Cobertura Parcial Temporária será formalizada através da assinatura do Termo de Formalização da Cobertura Parcial Temporária, que será anexada ao presente contrato. Os procedimentos de alta complexidade em período de Cobertura Parcial Temporária encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.

Parágrafo Sétimo. O agravo será formalizado através de aditivo contratual e nele constará o valor e período da cobrança.

Parágrafo Oitavo. Se na contratação ou adesão ao plano, tiver sido constatada a existência de doença ou lesão preexistente do beneficiário e a CONTRATADA deixar de oferecer no momento da adesão contratual a Cobertura Parcial Temporária, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de saúde e nem aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

Parágrafo Nono. A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição de saúde quanto à doença ou lesão preexistente durante o período de 24 meses, contados a partir da inscrição do beneficiário no plano. Não caberá a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente caso a CONTRATADA tenha realizado qualquer tipo de exame ou perícia médica para admissão do beneficiário, no plano.

Parágrafo Décimo. A omissão da doença ou lesão preexistente na época da contratação ou adesão ao plano poderá ser caracterizada como comportamento fraudulento do beneficiário, cabendo a CONTRATADA o ônus da prova do conhecimento prévio do beneficiário da doença ou lesão preexistente na contratação do plano. É vedada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato em razão da omissão de doença ou lesão preexistente, até a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS.

Parágrafo Décimo Primeiro. A CONTRATADA irá comunicar ao beneficiário a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente não declarada na ocasião da contratação ou adesão ao plano, através do Termo de Comunicação e oferecerá obrigatoriamente ao beneficiário a Cobertura Parcial Temporária, pelos meses restantes até completar 24 meses da assinatura ou adesão ao plano e opcionalmente o agravo. Em caso de recusa do beneficiário, por uma das opções oferecidas pela CONTRATADA, esta solicitará a abertura do processo administrativo diante da ANS por indício de fraude.

Parágrafo Décimo Segundo. Após o recebimento da comunicação e recusa do beneficiário, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documentação legal para comprovar a omissão de doença ou lesão preexistente.

Parágrafo Décimo Terceiro. Comprovada a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente, o(a) CONTRATANTE passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, relacionadas com a doença ou lesão preexistente que seriam objeto de Cobertura Parcial Temporária, a partir do momento de sua notificação, além da exclusão do beneficiário que foi parte do processo de omissão.

CLÁUSULA 9ª - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REMOÇÃO

Para efeito da presente cláusula, considera-se:

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a) Emergência: os atendimentos que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; b) Urgência: os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição do beneficiário no plano (titular ou dependente, conforme o caso), é assegurada a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência, inclusive para aqueles que envolvam internação hospitalar.

Parágrafo Primeiro. Quando envolver acordo de cobertura parcial temporária, por doenças e

para os eventos

cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e relacionados a doenças ou lesão preexistente ficam limitados as primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial. Se, na continuidade do atendimento, for necessária a realização de procedimentos cirúrgicos, ou uso de leitos de alta tecnologia ou a realização de procedimentos de alta complexidade relacionados a doença ou lesão preexistente em período de cobertura parcial temporária exclusivos da cobertura hospitalar, a responsabilidade financeira da CONTRATADA cessará a partir da internação, ainda que ela se efetive dentro do período de 12 horas.

lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência

Parágrafo Segundo. O (A) CONTRATANTE tem direito, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, dentro da área de abrangência geográfica e atuação do plano, ao reembolso das

contratuais), efetuadas pelos

despesas

beneficiários titular ou dependentes. O valor do reembolso será de acordo com os valores praticados pela CONTRATADA junto à rede de prestadores do respectivo plano.

com assistência à saúde (nos limites das obrigações

Parágrafo Terceiro. O (a) CONTRATANTE deve entregar a CONTRATADA no prazo máximo de 1(um) ano da data do atendimento ou da alta a documentação original relativa às despesas efetuadas (recibo do pagamento, além de declaração do médico assistente de que se tratava de uma situação de urgência ou emergência). A CONTRATADA terá o prazo adicional máximo de 30 (trinta) dias para análise da documentação e eventual reembolso do valor.

Parágrafo Quarto. A CONTRATADA deve garantir a cobertura da remoção do paciente nas seguintes situações:

a)

na

internação, quando for comprovadamente necessária a remoção para outro estabelecimento

hospitalar, próprio ou contratado mais próximo que disponha dos recursos necessários para o

atendimento, dentro dos limites de abrangência geográfica previsto no contrato;

b)

depois de realizar os atendimentos classificados como urgência e emergência, e se caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos da unidade para continuidade do atendimento, a CONTRATADA garantirá a sua remoção para uma unidade hospitalar

própria ou contratada, mais próxima, que disponha dos recursos necessários para o atendimento, sem ônus para o(a) CONTRATANTE; e

c)

quando for necessária a realização de eventos cirúrgicos, ou uso de leitos de alta tecnologia ou

a realização

preexistente em período de cobertura parcial temporária, caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS mais próxima, que disponha dos recursos necessários para garantir a continuidade do atendimento. A responsabilidade da Operadora só cessará após o efetivo registro do paciente na Unidade do Sistema Único de Saúde SUS.

lesão

de

procedimentos

de

alta

complexidade

relacionados

a

doença

ou

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Parágrafo Quinto. A remoção do paciente nas situações acima descritas, após a realização dos atendimentos classificados como urgência ou emergência, serão realizadas em ambulância com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, para outro hospital.

Parágrafo Sexto. Nos casos de remoção para uma unidade do SUS, quando não possa haver remoção por risco de morte, estando o beneficiário em período de cobertura parcial temporária, o(a) CONTRATANTE e o prestador do atendimento devem negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.

Parágrafo Sétimo. Quando envolver acordo de cobertura parcial temporária e o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade não integrante do SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Parágrafo Oitavo. Quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que não possua

o recurso para efetuar determinados exames ou procedimentos, indispensáveis para controle da

evolução da doença e elucidação diagnóstica, a CONTRATADA garantirá a sua remoção para outro estabelecimento.

CLÁUSULA 10ª - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados.

I. Co-Participação

É a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização

dos procedimentos e condições abaixo, observados os limites estabelecidos nos normativos

vigentes.

Parágrafo Primeiro. Na internação psiquiátrica, caso sejam ultrapassados os prazos

cláusula de Coberturas e Procedimentos Garantidos, haverá controle mediante co-participação,

equivalente a (*¹R$) por diária efetivamente realizada.

definidos na

psiquiátrica

estabelecido no contrato firmado na data da contratação do plano, reajustado anualmente no mesmo índice aplicado às mensalidades.

(*¹R$)

-

Fica

mantido

o

valor

de

co-participação

na

internação

Parágrafo Segundo. Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste.

II. Cartão De Identificação

A CONTRATADA fornecerá ao beneficiário titular e respectivos dependentes o cartão individual

de identificação, com prazo de validade, e cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato.

Parágrafo Primeiro. Em caso de exclusão de beneficiários, rescisão, resolução ou resilição deste contrato, é obrigação do(a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartões individuais de identificação, sob pena de responder pelos prejuízos resultantes de seu uso indevido.

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Parágrafo Segundo. Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá comunicar imediatamente à CONTRATADA, por escrito, sob pena de responder pelos prejuízos que advierem de sua indevida utilização. O custo da emissão de uma segunda via do cartão é de (*²R$), podendo ser reajustado conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste. (*²R$) Para a emissão de segunda via do cartão, fica mantido o valor estabelecido no contrato firmado na data da contratação do plano, reajustado anualmente no mesmo índice aplicado às mensalidades.

III. Condições de Atendimento e Autorização Prévia

Os serviços contratados são prestados da seguinte forma:

I. Consultas Médicas: Os beneficiários são atendidos no consultório dos médicos cooperados, indicados na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal de seus consultórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão;

II. Consultas/Sessões com: fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista: são realizadas pelos profissionais credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;

III. Sessões de psicoterapia: são realizadas pelos profissionais cooperados, credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;

IV. Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas: são realizados por médicos cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);

V. Os exames complementares e serviços auxiliares: devem ser executados nos prestadores de serviços que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA.

VI. Cirurgia buco-maxilo-facial: é realizada por profissional devidamente habilitado e integrante da rede de prestadores de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);

Parágrafo Primeiro. Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário, ou quem responda por ele, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data de internação, para providenciar a

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autorização da CONTRATADA, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por qualquer

despesa.

Parágrafo Segundo. Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia, o beneficiário, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritório de autorização na Unimed mais próxima, munido de cartão de identificação do plano, carteira de identidade e a guia com a solicitação do procedimento.

Parágrafo Terceiro. A CONTRATADA garantirá a liberação dos procedimentos que necessitam de autorização prévia no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação e em prazo inferior quando for caracterizada urgência ou emergência.

Parágrafo Quarto. Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm prioridade na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.

Parágrafo Quinto. Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos profissionais e entidades constantes na relação divulgada no Guia eletrônico através do sítio www.unimed.com.br, sob a indicação de Rede NA05. O plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do “site”, conforme previsto na Cláusula Condições Gerais.

Parágrafo Sexto. A manutenção da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficiários e devem observar as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98:

I. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

II. Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

III. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência do beneficiário internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

IV. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a CONTRATADA deverá solicitar à ANS autorização expressa e posteriormente comunicar ao beneficiário e CONTRATANTE.

Parágrafo Sétimo. Condições diferenciadas de atendimento:

a) a CONTRATADA autorizará medicamentos e materiais (inclusive órteses e próteses cirúrgicas) nacionais, com certificados de boas práticas, conforme exigência da ANVISA, (somente

As eventuais divergências

autorizando os importados,

caso não existam similares nacionais).

serão dirimidas pelo mecanismo de junta médica, abaixo previsto.

20

b) a CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente ou do cirurgião dentista assistente, utilizando-se de Junta Médica (constituída pelo médico ou cirurgião dentista solicitante, médico da operadora e por um médico-períto desempatador, sendo os honorários do terceiro médico custeados pela CONTRATADA) conforme prevê o art 4º da Resolução Consu nº 8/98, tendo como base os protocolos médicos oficiais e medicina baseada em evidência.

CLÁUSULA 11ª FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

Trata-se de um plano de assistência à saúde com os valores pré-estabelecidos para contraprestação pecuniária mensal, a ser paga pelo (a) CONTRATANTE antes e independentemente da efetiva utilização das coberturas contratadas.

Parágrafo Primeiro. O(a) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, por beneficiário inscrito, a título de inscrição e mensalidade, os valores relacionados na Proposta de Adesão, além das co- participações previstas na Cláusula Mecanismos de Regulação.

Parágrafo Segundo. Os valores a que se refere esta cláusula devem ser pagos conforme data e especificações da Proposta de Adesão.

Parágrafo Terceiro. O valor da co-participação dos beneficiários nas internações psiquiátricas, quando for o caso, se dará pela aplicação dos valores previstos na Cláusula Mecanismos de Regulação multiplicados pelo número de diárias.

Parágrafo Quarto. O extrato de serviços prestados fornecido pela CONTRATADA destina-se a identificar a utilização e a respectiva participação nos custos dos beneficiários. Se houver dúvidas quanto às informações do extrato de serviços prestados, o(a) CONTRATANTE pode solicitar a CONTRATADA os esclarecimentos necessários.

Parágrafo Quinto. Ocorrendo impontualidade no pagamento das prestações, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado.

Parágrafo Sexto.Tratando-se de contrato na modalidade de pré-pagamento, ainda que não haja utilização efetiva dos serviços no período de inadimplência, permanecerá o(a) CONTRATANTE responsável pelo pagamento das respectivas parcelas.

CLÁUSULA 12ª - REAJUSTE

Os valores das contraprestações pecuniárias definidas na proposta de adesão e as verbas a que se refere à Cláusula Mecanismos de Regulação, serão reajustados anualmente, em consonância com a legislação competente e mediante aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Parágrafo Único. Inexistindo normas legais que limitem ou balizem os reajustes das contraprestações pecuniárias, em especial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, aplica-se conforme a variação positiva do IGPM (Índice Geral de Preços de Mercado FGV), ou outro que o substitua.

CLÁUSULA 13ª - REAJUSTE POR FAIXAS ETÁRIAS

21

As mensalidades são automaticamente reajustadas em razão da idade do beneficiário, no mês seguinte ao de seu aniversário, de acordo com os parâmetros abaixo indicados:

Parágrafo Único. Ficam mantidas as condições, as faixas etárias e os percentuais de reajuste entre as mesmas, estabelecidas no contrato firmado na data da contratação do plano.

CLÁUSULA 14ª - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

Os beneficiários dependentes serão excluídos:

a) por solicitação do(a) CONTRATANTE, mediante comunicação escrita remetida à CONTRATADA, com 30 (trinta) dias de antecedência;

b) na utilização indevida do cartão individual de identificação, dolosa ou culposa, como por exemplo permitir a sua utilização por terceiros;

c) quando perderem a condição que lhes assegurou o direito de inscrição na qualidade de beneficiários dependentes, conforme Cláusula Condições de Admissão.

Parágrafo Primeiro. Os filhos que perderem a condição de dependência, estabelecida na Cláusula Condições de Admissão, poderão assinar novo contrato, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito, como beneficiários titulares, descontadas as carências já cumpridas neste contrato, nas condições de venda vigente para o mercado geral.

Parágrafo Segundo. A exclusão do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito a manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes por um dos dependentes inscritos no plano, que deverá ser formalizado por escrito a operadora.

Parágrafo Terceiro. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.

Parágrafo Quarto. A exclusão do (a) CONTRATANTE titular implica na rescisão do contrato, e, consequentemente, a exclusão dos respectivos dependentes, caso não haja manifestação por escrito do dependente quanto a manutenção do contrato e assunção das obrigações.

CLÁUSULA 15ª - SUSPENSÃO OU RESCISÃO CONTRATUAL

I) Rescisão unilateral por não pagamento ou fraude:

Parágrafo Primeiro. O atraso do pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, ininterruptos ou não, nos últimos 12 (doze) meses do contrato, implicará na suspensão ou rescisão, a critério da CONTRATADA.

Parágrafo Segundo. O(A) CONTRATANTE será comprovadamente notificado(a) até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Parágrafo Terceiro. Quando ocorrer fraude, esta entendida a omissão de doença e lesão preexistente, a utilização indevida do cartão individual de identificação por parte do(a) CONTRATANTE ou dependentes (como por exemplo permitir a sua utilização por terceiros), entre outras, implicará na suspensão ou rescisão, a critério da CONTRATADA.

22

Parágrafo Quarto. Em caso de rescisão unilateral por não pagamento ou fraude, o contrato ficará extinto.

II) Rescisão voluntária do(a) CONTRATANTE:

a) por iniciativa do(a) CONTRATANTE, mediante prévio aviso de 30 (trinta) dias por escrito;

b) pelo falecimento do(a) CONTRATANTE, caso os dependentes não decidam assumir a responsabilidade do contrato, nos termos da RN 195

Parágrafo Primeiro. A extinção do vínculo do titular (CONTRATANTE) do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes. A manutenção do contrato deve ser formalizada por escrito a CONTRATADA com o pedido de exclusão do titular (CONTRATANTE). Na formalização devem ser informados os dados (nome, CPF, endereço) do dependente que assumirá a responsabilidade do contrato.

Parágrafo Segundo. A suspensão ou a rescisão do contrato não se dará em qualquer hipótese durante a ocorrência de internação do titular.

Parágrafo Terceiro. Caso a rescisão do contrato por iniciativa do(a) CONTRATANTE ocorra antes de completados 12 meses de vigência do contrato, o(a) CONTRATANTE sujeitar-se-á ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades restantes.

CLÁUSULA 16ª - CONDIÇÕES GERAIS

I DOCUMENTOS PERTINENTES AO PLANO DE SAÚDE

Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde, o Guia de Leitura Contratual, as Cartas de Orientação ao Beneficiário, as Declarações de Saúde, o Termo de Formalização de Cobertura Parcial Temporária ou Aditivo de Agravo, Declaração de Conhecimento do Plano Referência.

II REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS

A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio indicado na cláusula Mecanismos de Regulação. O Plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do “site”, como por exemplo:

Brasília (DF): Hospital Santa Lúcia; Fundação Zerbini; HCBR - Hospital do Coração; Hospital Anchieta; Guarulhos (SP): Hospital Hospital Santa Lúcia; Fundação Zerbini; HCBR - Hospital do Coração; Hospital Anchieta; Guarulhos (SP): Hospital Carlos Chagas S/A;
Anchieta; Guarulhos (SP): Hospital Carlos Chagas S/A; Porto Alegre (RS): Hospital Moinhos de Vento e Hospital Porto Alegre (RS): Hospital Moinhos de Vento e Hospital Mãe de Deus; Recife (PE): Centro Hospital Albert Sabin, Hospital Memorial São José, Hospital Santa Joana, Hospital Esperança, Hospital Real Português e HOPE - Hospital de Olhos de Pernambuco;

Rio de Janeiro (RJ): Hospital de Clínicas de Niterói LTDA; Hospital Pasteur; Casa de Saúde Laranjeiras, Casa de Saúde Hospital de Clínicas de Niterói LTDA; Hospital Pasteur; Casa de Saúde Laranjeiras, Casa de Saúde São José, Clínica Bambina, Clínica Pediátrica da Barra, DH - Day

23

Hospital, Hospital Barra D´Or Medise, Hospital Integrado Gávea, Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda., IGASE - Hospital São Lucas, Instituto Minesota (Vila Serena), Procardíaco Pronto Socorro Cardiológico, Protocor Pronto Socorro, Clínica Cardiológica, Hospital Quinta D`Or, Hospital Copa D`Or, Hospital Samaritano, Casa de Saúde Santa Lucia, Sociedade Beneficente Israelita do RJ; Lucas, Instituto Minesota (Vila Serena), Procardíaco – Salvador (BA): Clínica Infantil de Urgência Ltda – Salvador (BA): Clínica Infantil de Urgência Ltda PROBABY; Fundação José Silveira - Hospital Santo Amaro, Hospital Aliança, Hospital CPI (Pediátrico), Hospital Espanhol, Hospital Português, Hospital Salvador, Monte Tabor Centro Italo-Brasileiro de Promoção Sanitária Hospital São Rafael, Hospital Santa Mônica e Brasil Memorial S/A; – Centro Italo-Brasileiro de Promoção Sanitária – São Bernardo do Campo (SP): Hospital e Maternidade São Bernardo do Campo (SP): Hospital e Maternidade Assunção S/A, Hospital Príncipe Humberto S/A e Neomater S/C Ltda. Mônica e Brasil Memorial S/A; São Bernardo do Campo (SP): São José do Rio Preto (SP): São José do Rio Preto (SP): Sociedade Portuguesa de Beneficência; São Paulo (SP): Hospital e Maternidade Brasil; Hospital Beneficência Portuguesa, Fundação Antônio Prudente - Hospital A.C. Camargo, Hospital Anchieta, Hospital e Maternidade Santa Joana S.A., Hospital São Luiz - Unidade Itaim, Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Morumbi; Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Tatuapé; Hospital Santa Catarina, Hospital Sírio Libanês, Hospital Albert Einstein, Hospital Nove de Julho S.A, Incor Instituto do Coração, Pronto Socorro Infantil Sabara S.A, Pro-Matre Paulista S.A., Fundação Adib Jatene (Dante Pazzanese), Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos (Gastroclínica), Hospital Samaritano, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Santa Isabel), Hospital Cidade Jardim Ltda, Hospital e Maternidade São Camilo - Pompéia; Sobral (CE): Santa Casa Misericórdia de Sobral; Hospital e Maternidade São Camilo - Pompéia; Sobral (CE): Manaus (AM): Hospital Santa Julia Ltda; Porto Manaus (AM): Hospital Santa Julia Ltda; Porto Velho (RO): CEOF Centro Especializado em Oftalmologia;

Parágrafo Único: Por ser a CONTRATADA cooperativa integrante de Sistema Nacional Unimed,

é possível que prestadores de serviços não incluídos no endereço eletrônico acima referido, tenham

contrato de prestação de serviços com outras cooperativas médicas integrantes do Sistema Unimed,

o que não implica em obrigação da CONTRATADA em prestar serviços nos referidos prestadores.

III - RECLAMAÇÕES

As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA.

CLÁUSULA 17ª - FORO

Fica eleito o foro da Comarca do (a) CONTRATANTE, para dirimir quaisquer dúvidas do presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

Por estarem as partes assim justas e contratadas, firmam o presente instrumento, juntamente com duas testemunhas.

Criciúma, 01 de Outubro de 2010.

24

CONTRATADA

TESTEMUNHAS:

CONTRATANTE

1 -

2 -

 

Nome:

Nome:

CPF:

CPF:

ÍNDICE CLÁUSULA 1ª - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE1

CLÁUSULA 2ª ATRIBUTOS DO CONTRATO

2

CLÁUSULA 3ª - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2

CLÁUSULA 4ª - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

4

CLÁUSULA 5ª EXCLUSÃO DE COBERTURA

12

CLÁUSULA 6ª - DURAÇÃO DO CONTRATO

14

CLÁUSULA 7ª - PERÍODOS DE CARÊNCIA

14

CLÁUSULA 8ª DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

15

CLÁUSULA 9ª - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REMOÇÃO

16

CLÁUSULA 10ª - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

18

CLÁUSULA 11ª FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

21

- CLÁUSULA 13ª - REAJUSTE POR FAIXAS ETÁRIAS

CLÁUSULA

12ª

REAJUSTE

21

21

CLÁUSULA 14ª - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

22

CLÁUSULA 15ª - SUSPENSÃO OU RESCISÃO CONTRATUAL

22

CLÁUSULA

16ª

-

CONDIÇÕES GERAIS

23

CLÁUSULA

17ª - FORO

24

25

GLOSSÁRIO

Abrangência é a área geográfica onde serão prestadas as coberturas assistenciais do plano contratado.

Acidente pessoal é evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, violento e causador de lesão física que torne necessário o tratamento médico.

Acidente do trabalho é qualquer intercorrência que ocorra com o usuário em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto de ida ou retorno.

Agravo consiste em acréscimo no valor da prestação, definido com base em cálculos atuariais, permitindo a cobertura da doença preexistente, após o cumprimento das carências normais previstas para cada cobertura.

Ambulatório é a estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos usuários.

Ambulatorial é o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultório ou ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares.

Apartamento standard acompanhante.

acomodação hospitalar individual, com banheiro privativo e direito a

Atendimento de emergência é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Atendimento de urgência é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

Avaliação médica para doenças ou lesões preexistentes é a avaliação realizada pelo médico perito, com o objetivo de verificar as condições físicas do usuário e detectar possíveis doenças ou lesões preexistentes, em que poderão ser realizados exames, para uma avaliação mais exata da preexistência.

Cálculo atuarial é o cálculo estatístico efetuado com base na análise de informações sobre a frequência de utilização, tipo de usuário, tipo de procedimento, a fim de justificar a formação inicial dos valores das mensalidades a serem pagas pelo usuário e garantir a manutenção do plano contratado.

Carência é um período pré-determinado no contrato, contado a partir da inclusão do usuário no plano durante o qual não poderá fazer uso dos procedimentos cobertos pelo plano.

Cartão individual de identificação é a cédula que comprova a aceitação do usuário no plano de saúde em que se determina a identidade do usuário (nome, data de nascimento, código de inscrição no plano).

de saúde em que se determina a identidade do usuário (nome, data de nascimento, código de

CID é o Código Internacional de Doenças, divulgado pela OMS Organização Mundial de Saúde. Cobertura Parcial Temporária é a suspensão, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões preexistentes;

Consulta é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do usuário.

Co-participação é o valor pecuniário cobrado do usuário, através da aplicação de percentual calculado sobre os custos das consultas, exames e procedimentos prestados.

Contratada é a operadora de plano de assistência à saúde identificada no contrato que garantirá a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano, através de seus médicos cooperados em rede própria ou contratada.

Contratante é a pessoa física identificada no contrato, que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para si e seus dependentes.

Contrato é o conjunto de cláusulas contratuais que estabelece obrigações e direitos tanto do CONTRATANTE como do CONTRATADO.

Declaração de Saúde é o questionário a ser preenchido pelo usuário no momento de sua inclusão no plano para avaliar seu atual estado de saúde e declarar a existência de doenças preexistentes.

Dependentes são aqueles que adquirem a qualidade de usuários quando preenchidas as condições legais vinculadas ao usuário titular.

Doença é a falta ou perturbação da saúde, que apresenta um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar.

Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o usuário tem conhecimento no momento de sua inclusão no plano.

Entrevista Qualificada é a avaliação feita pelo médico diante das informações constantes na declaração de saúde apresentada pelo usuário.

Evento é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica ou hospitalar que tenham por origem ou causa dano involuntário à saúde ou à integridade física do usuário ou de seus dependentes, que se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e término, seja através de alta médica, abandono do tratamento pelo usuário ou com a sua morte.

Exames são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do usuário.

FEA Fundo de Extensão Assistencial ocorrendo o falecimento do usuário titular, será concedido aos dependentes diretos cadastrados direito as coberturas em que se encontrarem inscritos, pelo prazo de 5 (cinco) anos, sem o pagamento das mensalidades, desde que atendidas as condições previstas no contrato.

Guia Médico é a relação de médicos cooperados, serviços próprios e credenciados, fornecidos aos usuários.

2

Inscrição

CONTRATADA.

é

o

ato

de

incluir

um

usuário

no

plano,

superada

a

fase

de

verificação

da

Internação hospitalar ocorre quando o usuário é submetido a algum tipo de tratamento médico em regime hospitalar.

Manual do Usuário livro contratado.

que contém noções essenciais acerca da utilização do plano de saúde

Médico Cooperado é o médico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho médico, existentes no Sistema Nacional UNIMED.

Mensalidade é o valor pecuniário relativo a cada usuário a ser pago mensalmente pelo CONTRATANTE, em face do plano de saúde.

Operadora é a pessoa jurídica responsável que opere produto, serviços, ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.

Órteses são dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para oferecer-lhes apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, necessária durante o ato cirúrgico.

Plano é a opção de segmentação adquirida pelo CONTRATANTE.

Plano Referência é o plano definido na Lei n° 9.656/98 com cobertura assistêncial médico- hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria e centro de terapia intensiva ou similar.

Prazo é o período mínimo previsto no contrato.

Procedimentos médicos ambulatoriais são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do paciente.

Proposta de Adesão é o documento preenchido e assinado pelo CONTRATANTE em que constam seus dados pessoais e de seus dependentes.

Próteses são as peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

Recursos ou serviços credenciados/contratados aqueles colocados à disposição do usuário para o atendimento médico-hospitalar, mas que não são rede própria da cooperativa.

Recursos próprios aqueles colocados à disposição do usuário para atendimento médico-hospitalar, que são da rede própria da cooperativa.

Reembolso é a devolução de valores gastos em atendimento de urgência/emergência, quando não for possível a utilização da rede da CONTRATADA, até o limite da tabela referência de valores praticados pela Unimed.

3

Segmentação são as coberturas mínimas definidas pela Lei nº 9.656/98 para cada uma das modalidades de planos de saúde oferecidas pelas operadoras.

Tabela de Referência Unimed é a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos custos, nas hipóteses em que sejam necessárias a aferição ou reembolso.

Titular é o usuário CONTRATANTE do plano.

Unimed é uma Cooperativa de Trabalho Médico, regida pela Lei N° 5.764, de 16 de dezembro de 1971, criada e dirigida por médicos.

Usuário é a pessoa física inscrita no plano de saúde, que usufruirá dos serviços contratados, seja na qualidade de titular ou dependentes.

Vigência é a data a partir da qual passam a estar em vigor os termos do contrato.

4

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ADICIONAIS A PLANO DE SAÚDE UNIFLEX NACIONAL INDIVIDUAL OU FAMILIAR - CONTRATO N°

QUALIFICAÇÃO DO(A) CONTRATANTE OU SEU REPRESENTANTE/ASSISTENTE:

Nome:

Filiação:

Data de nascimento:

CPF:

RG

órgão emissor

Endereço:

Complemento:

Bairro

Cidade

UF

QUALIFICAÇÃO DA CONTRATADA

Unimed de Criciúma CNPJ: 82.996.703/0001-86 Registro da Operadora na ANS n° 32933-9 Classificação: Cooperativa Médica Endereço: Rua Estevão Emilio de Souza, nº 201, Bairro Próspera, Cidade de Criciúma/SC, CEP.

88815-180

1) SERVIÇOS ASSEGURADOS E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO.

Também estão cobertas pelo contrato as coberturas adicionais, não previstas na Lei 9656/98 e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a saber:

I. TRANSPORTE TERRESTRE E AEROMÉDICO DE URGÊNCIA.

O serviço de transporte terrestre e aeromédico de urgência está à disposição durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia. O atendimento será efetuado de acordo com a disponibilidade dos equipamentos, contando com acompanhamento médico e os recursos materiais necessários, de acordo com a ordem de solicitação devidamente registrada pela Central de Atendimento/Regulação, observadas as limitações de cobertura contratuais e o prazo de 60 dias de carência, contados a partir do início de vigência do presente contrato ou da inscrição de novo usuário.

Parágrafo Primeiro. Além do transporte terrestre de um hospital para outro com maiores recursos, cuja cobertura já está assegurada na cláusula de remoção de seu plano de saúde, o usuário poderá requerer o transporte:

a) aéreo, de um hospital para outro mais próximo que disponha dos recursos necessário para o atendimento, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista no seu contrato de assistência à saúde.

1

b) terrestre ou aéreo, nos casos de repatriamento (a recondução do usuário para seu estado ou cidade de domicílio) quando necessária a remoção em transporte especializado:

b1) de um hospital dentro do Estado de Santa Catarina para outro na cidade em que resida para continuidade do tratamento médico;

b2) de um hospital fora do Estado de Santa Catarina, para outro dentro do Estado, continuidade do tratamento médico; b3) nos casos de alta hospitalar para continuidade em tratamento domiciliar.

para

Parágrafo Segundo. Para a utilização do serviço, o paciente deve estar internado em situação que exija transporte especial, situação esta que será indicada pelo médico assistente e que deverá ser avaliada quando da solicitação da remoção diretamente a Central de Regulação.

Parágrafo Terceiro. A definição quanto à utilização do meio aéreo ou terrestre é incumbência da Central de Regulação médica que avaliará em conjunto com o diretor médico operacional o melhor meio de transporte, valorizando a patologia e as condições de saúde do transportado, bem como condições metereológicas e infra-estrutura aéreo-rodoviária.

Parágrafo Quarto. A equipe médica responsável pelo transporte fará uma avaliação das condições do paciente, para se certificar de que não existe contra-indicação para o transporte aéreo e terrestre.

Parágrafo Quinto. O transporte somente será efetuado de acordo com as previsões contratuais e legais, observadas as condições meteorológicas e de tráfego aéreo, a infra-estrutura aeroportuária das regiões envolvidas, bem como as normas e instruções emitidas pelo Departamento de Aviação Civil (DAC), do Ministério da Aeronáutica.

Parágrafo Sexto. O transporte e a internação do paciente em um hospital fora da área de ação da UNIMED da qual ele é usuário, necessitará de autorização prévia, salvo nos casos de urgência ou emergência.

Parágrafo Sétimo. Estão fora da cobertura contratual os portadores de patologias que ofereçam risco à integridade física e à saúde dos tripulantes das aeronaves, tais como doenças infecto- contagiosas, os pacientes em coma irreversível e aqueles sem possibilidades terapêuticas (―fase terminal‖), bem como os portadores de patologias incompatíveis com o transporte aéreo e ambulância UTI.

Parágrafo Oitavo. As aeronaves e ambulâncias terrestres UTI não contêm qualquer peça para

prótese, mas estão equipadas com marca-passo externo, para eventual utilização transporte.

durante o

Parágrafo Nono. Os serviços não serão executados nas situações em que houver falta de vagas hospitalares no destino, independente de qualquer motivo.

II. FUNDO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL (FEA)

Ocorrendo o falecimento do usuário titular, os usuários dependentes, tem direito aos serviços previstos neste plano, pelo prazo de até (*) anos contados a partir do dia seguinte a data do óbito do titular, sem exigência de pagamento das mensalidades. (*)Fica mantido o prazo estabelecido no contrato firmado na data da contratação do plano.

2

Parágrafo Primeiro. Perderá imediatamente referido benefício o dependente que, no curso dos 3 (três) anos, deixar de apresentar as condições que o autorizariam a ingressar no plano na qualidade de dependente, caso o usuário fosse vivo, conforme definição na Cláusula Condições de Admissão.

Parágrafo Segundo. O direito ao FEA não se efetuará:

a) se na data do óbito as mensalidades não estiverem em dia;

b) se o falecimento do titular ocorrer nos primeiros 6 (seis) meses de vigência da cobertura individual;

c) para os usuários dependentes cuja cobertura individual tenha iniciada há menos de 6 (seis) meses da data do falecimento do titular;

d) para os usuários que, mesmo inscritos na qualidade de usuários dependentes, não atendam às condições estabelecidas na Cláusula Condições de Admissão por ocasião do óbito do usuário titular.

Parágrafo Terceiro. Consideram-se dependentes aptos a participarem do FEA, segundo regulamento próprio, aqueles regularmente inscritos conforme Cláusula Condições de Admissão, exceto os agregados definidos como pai, mãe, sogro e sogra.

Parágrafo Quarto. O direito ao FEA também é conferido ao nascituro considerado filho do usuário titular falecido, nos termos da legislação civil, desde que inscrito conforme Cláusula Condições de Admissão.

Parágrafo Quinto. O direito ao FEA fica condicionado à apresentação, pelos usuários dependentes, no prazo de até 30 (trinta) dias após o óbito do titular, do Atestado e Certidão de Óbito do usuário titular, além dos documentos necessários à comprovação da dependência.

Parágrafo Sexto. Os cartões individuais de identificação dos usuários dependentes, no caso de falecimento do titular, serão substituídos pela identificação pessoal do FEA e a assistência médica hospitalar será prestada pela Unimed do Estado de Santa Catarina, responsável pelo custo assistencial durante o benefício do FEA.

Parágrafo Sétimo. Depois de extintos os benefícios do FEA, os usuários dependentes poderão adquirir novo plano da Unimed sediada no local de sua residência, desde que seja no Estado de Santa Catarina.

Parágrafo Oitavo. Os usuários terão o prazo de 30 (trinta) dias para manifestar sua intenção de aquisição do novo plano contado da data da extinção do FEA.

Parágrafo Nono. O presente benefício se extinguirá a partir do óbito do titular do plano de saúde e consequente gozo do benefício do FEA pelos respectivos dependentes legais inscritos.

2) VIGÊNCIA CONTRATUAL

O presente contrato terá prazo indeterminado de vigência.

Parágrafo Primeiro. Tratando-se de prestação de serviços adicionais a Plano de Saúde, a vigência do presente contrato subordina-se à vigência do Plano de Saúde, rescindindo-se, automaticamente, por quaisquer das causas que motivarem a rescisão daquele.

Parágrafo Segundo. De igual forma, a eventual suspensão do atendimento do Plano de Saúde implicará na suspensão dos direitos aqui contratados.

3

Por estarem as partes assim justas e contratadas, firmam o presente instrumento, juntamente com duas testemunhas.

Criciúma, 01de Outubro de 2010.

UNIMED

TESTEMUNHAS: 1 - Nome:

2 -

CPF:

Nome:

CPF:

CONTRATANTE

4

UNIMED DE CRICIÚMA PLANO UNIFLEX NACIONAL APTO- INDIVIDUAL OU FAMILIAR SEGMENTAÇÃO: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL REGISTRO N.º 434.887/01-7

DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO DO PLANO REFERÊNCIA

Em atendimento a Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, declaro para os devidos fins, que tomei conhecimento de todos os termos do ―Plano Uniflex Nacional‖ e que a acomodação em enfermaria corresponde ao Plano Referência, deixando, porém, de contratá-lo por minha própria conveniência.

DATA: 01/10/2010

CONTRATANTE

NOME:

5