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ANEXO II GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Anexo II Operadora: Unimed de Cricima CNPJ: 82.996.

703/0001-86 N de registro na ANS: 32933-9 N de registro do produto: 434.887/01-7 Site: http://www.unimed.com.br Tel.: (48) 3431-5919

Guia de Leitura Contratual


Pgina do Contrato CONTRATAO Determina se o plano destina-se pessoa fsica ou jurdica. A contratao pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adeso ou Coletivo Empresarial. Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de sade. A segmentao assistencial categorizada em: referncia, hospitalar com obstetrcia, hospitalar sem obstetrcia, ambulatorial, odontolgica e suas combinaes. Define o padro de acomodao para o leito de internao nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. rea em que a operadora de plano de sade se compromete a garantir todas as coberturas de assistncia sade contratadas. exceo da nacional, obrigatria a especificao nominal do(s) estado(s) ou municpio(s) que compem as reas de abrangncia estadual, grupo de estados, grupos de municpios ou municipal. o conjunto de procedimentos a que o beneficirio tem direito, previsto na legislao de sade suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia bsica para cobertura mnima obrigatria, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentao assistencial do plano contratado. O beneficirio deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. o conjunto de procedimentos a que o beneficirio no tem direito, previsto na legislao de sade suplementar, conforme a segmentao assistencial do plano contratado. Doenas e leses preexistentes - DLP - so aquelas existentes antes da contratao do plano de sade, e que o beneficirio ou seu responsvel saiba ser portador. 1

SEGMENTAO ASSISTENCIAL

PADRO DE ACOMODAO REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA E ATUAO

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

EXCLUSES DE COBERTURAS

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DOENAS E LESES PREEXISTENTES (DLP)

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CARNCIAS

Carncia o perodo em que o beneficirio no tem direito a coberturas aps a contratao do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carncia, este perodo deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Aps cumprida a carncia, o beneficirio ter acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislao, exceto eventual cobertura parcial temporria por DLP. So os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipao), assistenciais (direcionamento e/ou percia profissional) e/ou administrativos (autorizao prvia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilizao dos servios de sade. Define o perodo em que vigorar o contrato. A resciso pe fim definitivamente vigncia do contrato. A suspenso descontinua a vigncia do contrato. O reajuste por variao de custos o aumento anual de mensalidade do plano de sade em razo de alterao nos custos, ocasionada por fatores tais como inflao, uso de novas tecnologias e nvel de utilizao dos servios. A variao da mensalidade por mudana de faixa etria o aumento decorrente da alterao de idade do beneficirio. A existncia da contribuio do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de sade, regular e no vinculada co-participao em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados perodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demisso sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opo e gozo, previstas na Lei e sua regulamentao.

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MECANISMOS DE REGULAO

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VIGNCIA RESCISO/ SUSPENSO REAJUSTE

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CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI N 9.656/1998)

No se aplica

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficirio deve contatar sua operadora. Permanecendo dvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE GUIA NO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DO CONTRATO. O Guia de Leitura Contratual uma exigncia da Resoluo Normativa 195/2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 Glria CEP: 20021-040 Rio de Janeiro RJ

Disque-ANS: 0800 701 9656 ouvidoria@ans.gov.br

www.ans.gov.br

CONTRATO DE ASSISTNCIA SADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR N._________ UNIFLEX NACIONAL PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRCIA - APARTAMENTO

CLUSULA 1 - CARACTERSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SADE

a) QUALIFICAO DO(A) CONTRATANTE OU SEU REPRESENTANTE/ASSISTENTE: Nome:________________________________________________________________________ Filiao:______________________________________________________________________ Data de nascimento: _____________________________________________________________ CPF: _________________________________________________________________________ RG________________________________ rgo emissor ______________________________ Endereo: _____________________________________________________________________ N _____________ Complemento: ______________________ Bairro _____________________ Cidade ________________________________________________ UF ____________________

b) QUALIFICAO DA OPERADORA Unimed de Cricima CNPJ: 82.996.703/0001-86 Registro da Operadora na ANS n 32933-9 Classificao: Cooperativa Mdica Endereo: Rua Estevo Emilio de Souza, n 201, Bairro Prspera, Cidade de Cricima/SC, CEP. 88815-180

c) NOME COMERCIAL DO PLANO: UNIFLEX NACIONAL APTO 00% N DO REGISTRO NA ANS: 434.887/01-7

d) TIPO DE CONTRATAO: Individual ou familiar

e) SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE: Ambulatorial e hospitalar com obstetrcia.

f) REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO A rea de abrangncia geogrfica do presente contrato nacional, compreendendo todo territrio nacional.
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g) REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE A rea de atuao do presente contrato todo o territrio nacional.

h) PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO A internao se dar em quarto individual (apartamento standard) com banheiro privativo e direito a um acompanhante, incluindo a alimentao conforme dieta geral do hospital, exceto na internao em UTI ou similar, onde no permitido o acompanhante. Pargrafo Primeiro. Na hiptese do beneficirio optar por acomodao hospitalar superior contratada, ou fizer qualquer outra espcie de acordo que transcenda os limites deste contrato, dever arcar com a diferena de preo e a complementao dos honorrios mdicos e hospitalares, de acordo com o sistema de livre negociao, diretamente entre o mdico e hospital, no remanescendo assim qualquer responsabilidade para a CONTRATADA. Pargrafo Segundo. Enquanto no houver disponibilidade do tipo de leito hospitalar contratado, garantido ao beneficirio acesso acomodao de nvel superior, sem nus adicional.

i) FORMAO DE PREO Trata-se de um plano de assistncia sade com os valores pr-estabelecidos para contraprestao pecuniria mensal, a ser paga pelo (a) CONTRATANTE antes e independentemente da efetiva utilizao das coberturas contratadas. CLUSULA 2 ATRIBUTOS DO CONTRATO Trata-se de um Plano Privado de Assistncia Sade, definido no inciso I do artigo 1 da Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestao de servios continuada, a preo pr-estabelecido, por prazo indeterminado, com cobertura de custos de assistncia ambulatorial e hospitalar com obstetrcia. A cobertura ser dada para o tratamento das doenas definidas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados a Sade (CID-10), limitada pelos procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente poca do evento. Os procedimentos sero prestados por profissionais ou servios de sade integrantes da rede prpria ou credenciada pela CONTRATADA. Pargrafo Primeiro. O presente contrato de adeso, bilateral, gerando direitos e obrigaes individuais s partes, conforme o disposto nos artigos 458 a 461, do Cdigo Civil Brasileiro, tambm estando sujeito s disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor.

CLUSULA 3 - CONDIES DE ADMISSO Por ocasio da contratao do plano de sade, o(a) CONTRATANTE titular deve atender as condies de admisso, mediante a apresentao da documentao abaixo, podendo ser necessrios outros documentos, no listados, em atendimento as determinaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar: a) b) c) d) cpia do RG, CPF e RIC; cpia do comprovante de ocupao; cpia do comprovante de residncia e telefone; preencher e assinar os documentos abaixo:
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Proposta de Adeso e Contrato; Carta de Orientao ao Beneficirio; Declarao de Sade; Termo de Formalizao de Cobertura Parcial Temporria ou Aditivo de Agravo (quando for o caso). Pargrafo Primeiro. O(A) CONTRATANTE informar todos os seus dados e de seus dependentes na Proposta de Adeso, podendo incluir novos dependentes ou excluir a qualquer momento, observados os prazos de carncias a serem cumpridos e condies de admisso. Pargrafo Segundo. So considerados beneficirios dependentes do(a) CONTRATANTE: a) b) c) d) o cnjuge; os filhos solteiros at 24 anos incompletos; os enteados solteiros at 24 anos incompletos; a criana ou adolescente solteiro, at 24 anos incompletos, sob a guarda ou tutela do beneficirio titular por fora de deciso judicial; e) a companheira ou companheiro, desde que haja unio estvel, sem eventual concorrncia com o cnjuge; f) os filhos incapazes; g) agregados, definidos como pai, me, sogro e sogra. Pargrafo Terceiro. Para incluso dos beneficirios dependentes no plano, necessria a apresentao da documentao abaixo, podendo ser necessrios outros documentos, no listados, em atendimento as determinaes da Agncia Nacional de Sade Suplementar: a) b) c) d) Esposa: Cpia RG, CPF, RIC e Certido de Casamento; Filhos menores de 18 anos: Cpia da Certido de Nascimento; Filhos a partir de 18 anos: Cpia do RG, CPF e RIC; Filhos Adotivos: Mesma documentao prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e se ainda no tiver Certido de Nascimento, apresentar o termo de guarda para fins de adoo; Enteados: Mesma documentao prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e comprovao de convivncia do casal; Criana ou adolescente solteiro at 24 anos incompletos: Mesma documentao prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e documento de deciso judicial que comprove a guarda ou tutela do beneficirio titular. Companheira: Cpia RG, CPF, RIC, Escritura Pblica ou Declarao Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartrio); Agregados: Cpia do RG, CPF e outros casos necessrios; Todos devero preencher e assinar os documentos abaixo: Declarao de Sade; Carta de Orientao ao Beneficirio; Termo de Formalizao de Cobertura Parcial Temporria ou Aditivo de Agravo (quando for o caso). Pargrafo Quarto. assegurada a inscrio do recm nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio titular ou dependente inscrito no plano, isento do cumprimento dos perodos de carncias e alegao de doena ou leso preexistente, desde que:

e) f)

g) h) i)

a) b) c) d) e)

a me ou o pai do recm nascido j tenham cumprido a carncia para o parto; a inscrio seja feita em at 30 dias aps o nascimento ou adoo; seja apresentada a certido de nascimento ou termo de guarda para fins de adoo; seja obedecido o grau de dependncia estabelecido nesta clusula; e seja paga a inscrio e a mensalidade do recm nascido no vencimento.

Pargrafo Quinto. Tambm assegurada a inscrio de filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condies de cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos perodos de carncias j cumpridos, exceto para doenas preexistentes, desde que: a) a inscrio seja efetuada no prazo de at 30 dias aps a adoo; b) seja apresentado o termo de formalizao da adoo ou do termo de guarda para fins de adoo; e c) seja paga a inscrio e a mensalidade do filho adotivo no vencimento. Pargrafo Sexto. de responsabilidade do(a) CONTRATANTE manter atualizada suas informaes cadastrais e dos dependentes (endereo, telefone, documentao, etc). Tambm de responsabilidade do(a) CONTRATANTE informar a CONTRATADA o nmero do CPF dos dependentes inscritos no plano quando completarem 18 (dezoito) anos. A CONTRATADA reservase o direito de exigir os comprovantes legais que atestem a condio de dependncia.

CLUSULA 4 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. A (O) CONTRATANTE e seus dependentes regularmente inscritos no Plano de Sade tm direito ao atendimento mdico, ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, executados nos hospitais, clnicas e laboratrios integrantes da rede prpria ou credenciada da CONTRATADA, por mdicos cooperados, profissionais de sade devidamente habilitados pelo Conselho de Classe, observados os limites de carncia estabelecidos neste contrato. O atendimento ser realizado de acordo com os procedimentos mdicos referenciados pela Agncia Nacional de Sade (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, devendo ser assegurado independentemente da circunstncia e local de origem daquele, respeitadas a rea de abrangncia, rea de atuao, segmentao e a clusula de excluso de coberturas do contrato e incluir: 1) assistncia sade, com cobertura mdico-hospitalar, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, realizados exclusivamente no Brasil, respeitada a abrangncia geogrfica do plano e as exigncias mnimas estabelecidas em Lei; 2) consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas mdicas bsicas e especializadas, inclusive obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que no se caracterize como internao, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; 4) cobertura de servios de apoio diagnstico, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, para segmentao ambulatorial, solicitados pelo cirurgio-dentista assistente com a finalidade de

auxiliar e complementar o diagnstico odontolgico, executados na rede prpria ou credenciada da CONTRATADA; 5) cobertura de medicamentos registrados e regularizados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, desde que utilizados durante a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos em regime ambulatorial e previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; 6) cobertura de consultas/sesses com fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo e nutricionista, solicitados pelo mdico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de servios da CONTRATADA, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela ANS, abaixo listadas: CONSULTAS/SESSES COM FONOAUDILOGO 1. Cobertura obrigatria de at 24 consultas/sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91); b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); d. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); e. pacientes com disfagia (CID R13); f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0). 2. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura obrigatria de 6 consultas/sesses de fonoaudiologia por ano de contrato. CONSULTAS COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura obrigatria, de at 12 consultas/sesses, quando preenchidos todos os seguintes critrios: a. ter diagnstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicao); b. ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas mdicas especializadas nos ltimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista); c. ter realizado pelo menos 1 ECG nos ltimos 12 meses; d. ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos ltimos 12 meses. 2. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura mnima obrigatria de 6 consultas/sesses de nutrio por ano de contrato. CONSULTAS/SESSES COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura obrigatria de at 40 consultas/sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:

a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (F84); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 50); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F 31, F 33). CONSULTAS/SESSES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura obrigatria de at 12 consultas/sesses por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de demncia (CID F 00 F 03); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de retardo (CID F 70 F 79); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (F 82, F 83). 7) sesses de psicoterapia solicitada pelo mdico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de servios da CONTRATADA, de acordo com o nmero de sesses previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento,e respeitadas as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela ANS, abaixo listadas: SESSO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura obrigatria de at 12 sesses por ano de contrato quando, preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: a. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos neurticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48); b. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 51 a F 59); c. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos da infncia e adolescncia (CID F 90 a F 98); d. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do desenvolvimento psicolgico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89); e. pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39); f. Pacientes com diagnstico primrio ou secundrio de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas (CID F 10 a F 19). 8) cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica (Fisioterapia), conforme solicitao do mdico assistente em nmero ilimitado de sesses por ano e executados na rede prpria ou credenciada da CONTRATADA; 9) aes de Planejamento Familiar, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, que envolvem as atividades de educao, aconselhamento e atendimento clnico, observando as seguintes definies:

a) planejamento familiar: conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal; b) concepo: fuso de um espermatozide com um vulo, resultando na formao de um zigoto; c) anticoncepo: preveno da concepo por bloqueio temporrio ou permanente da fertilidade; d) atividades educacionais: so aquelas executadas por profissional de sade habilitado mediante a utilizao de linguagem acessvel, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficirios os conhecimentos necessrios para a escolha e posterior utilizao do mtodo mais adequado e propiciar a reflexo sobre temas relacionados concepo e anticoncepo, inclusive sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informaes e experincias baseadas na vivncia de cada indivduo do grupo; e) aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupe a identificao e acolhimento das demandas do indivduo ou casal relacionadas s questes de planejamento familiar, preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepo/parto; e f) atendimento clnico: realizado aps as atividades educativas, incluindo anamnese, exame fsico geral e ginecolgico para subsidiar a escolha e prescrio do mtodo mais adequado para concepo ou anticoncepo. 10) cobertura ambulatorial obrigatria para os seguintes procedimentos, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; a) hemodilise e dilise peritonial CAPD; b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessitem ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade, conforme prescrio do mdico assistente; c) radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, para segmentao ambulatorial; d) procedimentos de hemodinmica ambulatoriais: listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, com segmentao ambulatorial e que no necessitem de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas ou unidade de terapia intensiva e unidades similares; e) hemoterapia ambulatorial; f) cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento;

11) participao do mdico anestesiologista, quando houver indicao clnica, nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; 12) atendimento psiquitrico, de acordo com as diretrizes seguintes: a) a ateno prestada aos portadores de transtornos mentais dever priorizar o atendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao do mdico assistente; b) internao psiquitrica: custeio integral de at 30 (trinta) dias por ano de contrato, no cumulativos, em regime de internao hospitalar ou hospital-dia, em hospital integrante da rede prpria ou credenciada da Contratada; ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias acima previsto, os atendimentos sero realizados mediante pagamento de co-participao estabelecida na clusula Mecanismos de Regulao; Esto cobertos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses auto-infligidas; c) hospital-dia para transtornos mentais o recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionar ao beneficirio a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar. d) a cobertura em hospital-dia para transtornos mentais, ser prestada de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela ANS, abaixo listadas: ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO 1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes critrios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia psicoativa (CID F10 e F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantes (F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episdio manaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). 13) todas as modalidades de internao hospitalar em nmero ilimitado de dias (que necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar), incluindo centro de terapia intensiva ou similar, hospital dia e clnicas bsicas e especializadas integrantes da rede prpria ou credenciada da Contratada, sendo vedada limitao de prazo, valor mximo e quantidade de internaes, a critrio do mdico assistente; 14) despesas relativas a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao do paciente durante o perodo de internao; 15) toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

16) cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma ilimitada durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; 17) exames complementares indispensveis ao controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente poca do evento; 18) rteses e prteses ligados aos atos cirrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente poca do evento; a) a classificao dos diversos materiais utilizados pela medicina no pas como rteses ou prteses dever seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br); b) de responsabilidade do mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses e materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente poca do evento; c) o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano de sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas; e

d) em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, atravs do mecanismo de junta mdica, com as despesas arcadas pela operadora; 19) tratamento das complicaes clnicas e cirrgicas decorrentes de procedimentos no cobertos, tais como, procedimentos estticos, inseminao artificial, transplantes no cobertos, entre outros, respeitada a segmentao do plano, os prazos de carncia, a Cobertura Parcial Temporria CPT e desde que o procedimento solicitado conste do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; a) entende-se como complicao os eventos no previstos na realizao do tratamento ou os previstos que no acontecem de maneira sistemtica; b) procedimentos necessrios ao seguimento de eventos excludos da cobertura (como internao em leito de terapia intensiva aps transplante no coberto) no so considerados tratamento de complicaes, mas parte integrante do procedimento inicial, no havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistncia sade. 20) esto cobertos os exames pr e ps-operatrios constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade relacionados s cirurgias cobertas ou no; 21) cobertura de atendimentos caracterizados como de urgncia e emergncia conforme disposto na clusula de Atendimento de Urgncia e Emergncia e Remoo;

22) quando se tratar de criana ou adolescente menores de 18 (dezoito) anos, assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodao e alimentao conforme dieta geral do hospital, exceto na internao em UTI ou similar, onde no permitido o acompanhante; 23) conforme indicao do mdico ou cirurgio dentista assistente, quando se tratar de idosos a partir do 60 anos de idade e pessoas portadoras de deficincias, assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodao e alimentao conforme dieta geral do hospital, exceto na internao em UTI ou similar, onde no permitido o acompanhante; 24) as cirurgias odontolgicas buco-maxilo-faciais constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS para segmentao hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e devidamente credenciado e integrante da rede prestadora de servios da CONTRATADA, incluindo a cobertura de exames complementares e fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais, ligados ao ato cirrgico, utilizados durante o perodo de internao hospitalar; 25) cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, para segmentao odontolgica, passveis de realizao em regime ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar: a) inclui a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgio-dentista assistente habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos finalidade de natureza odontolgica, o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao, utilizados durante o perodo de internao hospitalar. Os honorrios e materiais utilizados pelo cirurgio-dentista no esto includos na cobertura do plano de sade; b) a necessidade da internao por imperativo clnico que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno, determinada pelo cirurgio-dentista, que ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados. 26) cobertura para remoo do paciente, comprovadamente necessria e indicada pelo mdico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos neste contrato; 27) procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento: a. hemodilise e dilise peritoneal (CAPD); b. quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica necessitem, conforme prescrio do mdico assistente, ser administrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade;
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c. radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, para segmentao ambulatorial e hospitalar; d. hemoterapia; e. nutrio parenteral ou enteral; f. procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; g. embolizaes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; h. radiologia intervencionista; i. exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos; j. procedimentos de reeducao e reabilitao fsica, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; k. acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente poca do evento, exceto o fornecimento de medicao de manuteno; 28) cirurgia plstica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnicas de tratamento de cncer, incluindo cirurgia da mama contralateral; 29) cirurgia plstica reparadora de rgos e funes, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; 30) atendimento obsttrico acrescido dos procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e puerprio, observadas as especificaes abaixo: a) cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, desde que o pai ou a me do recm nascido tenham cumprido a carncia para parto, vedada alegao de doena ou leso preexistente. Ultrapassado o prazo estabelecido, cessa a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento, salvo se o dependente estiver inscrito no plano, conforme prev a Clusula Condies de Admisso; b) assegurada a opo de inscrio do recm nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, isento dos perodos de carncias e da anlise de doena ou leso preexistente, desde que o pai ou a me do recm nascido tenham cumprido a carncia para o parto e obedecido o grau de dependncia previsto na Clusula Condies de Admisso; c) cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (acomodao e alimentao de acordo com a dieta geral do hospital, exceto na internao em UTI ou similar, onde no permitido o acompanhante), conforme indicao do mdico assistente e legislaes vigentes;

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entende-se como ps-parto imediato as primeiras 24 (vinte e quatro) horas aps o parto. 31) transplante de crnea e rim, observadas as especificaes abaixo: I. nos transplantes de crnea e rim, as despesas de procedimentos vinculados entendidos estes como os necessrios realizao do transplante , incluindo: a) despesas assistenciais com doadores vivos; b) medicamentos utilizados durante a internao; c) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) despesas de captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS (Sistema nico de Sade). II. os transplantes de crnea e rim provenientes de doador cadver, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, desde que o beneficirio esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes. 32) transplantes autlogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; 33) transplante de medula ssea: alognico e autlogo, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela ANS. CLUSULA 5 EXCLUSO DE COBERTURA No gozam de cobertura, as despesas decorrentes de: a) tratamento clnico ou cirrgico experimental, que: empregam medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no regularizados no pas; so considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label). b) procedimentos clnicos e cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que no visam restaurao parcial ou total da funo de rgo ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congnita; c) inseminao artificial entendida como tcnica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas; d) mtodos contraceptivos abaixo indicados: plulas anticoncepcionais; adesivo anticoncepcional; anticoncepcionais hormonais injetveis e implante hormonal, exceto para cobertura ambulatorial nos casos de quimioterapia oncolgica;

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e) f)

g)

h)

i)

j)

k) l) m) n) o) p)

q)

r) s)

anel vaginal; preservativos femininos e masculinos; diafragma; esponja e espermicida. tratamento de rejuvenescimento ou para reduo de peso em clnicas de emagrecimento, spas, clnicas de repouso e estncias hidrominerais; fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados, so aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem registro vigente na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA); fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: aqueles prescritos pelo mdico assistente para administrao em ambiente externo ao de unidade de sade (tais como: hospitais, ambulatrios, clnicas); fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade - CITEC; fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico: prtese como qualquer dispositivo permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido, e rtese qualquer dispositivo permanente ou transitrio, incluindo materiais de osteossntese, que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico aqueles dispositivos cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico. fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios que no constarem, na data do evento, da lista disponibilizada e atualizada periodicamente no endereo eletrnico da ANS na Internet (www.ans.gov.br); tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismo, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; clnicas para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; transplantes, exceo dos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; consultas, internaes e demais atendimentos domiciliares; tratamentos odontolgicos, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais (conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento) que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, que por imperativo clnico necessitem de ambiente hospitalar; Os honorrios e materiais utilizados pelo cirurgio dentista, exceto para os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, para segmentao hospitalar; todos os procedimentos mdicos e hospitalares no listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento; procedimentos realizados fora da rea de abrangncia geogrfica estabelecida neste contrato.

Pargrafo Primeiro. A CONTRATADA no se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinrias, sejam realizadas pelo beneficirio internado ou seu acompanhante, como por exemplo: medicamentos no prescritos pelo mdico assistente, ligaes telefnicas, produtos de higiene e perfumaria diferentes dos disponibilizados pelo hospital, alimentao diferente da ofertada na dieta geral do hospital, etc.

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Pargrafo Segundo. A responsabilidade pelo pagamento das despesas extraordinrias ser exclusivamente do(a) CONTRATANTE, que dever efetuar o respectivo pagamento diretamente ao prestador do atendimento.

CLUSULA 6 - DURAO DO CONTRATO O incio de vigncia do contrato est condicionado assinatura da proposta de adeso, assinatura do instrumento jurdico contratual e pagamento da primeira mensalidade. Pargrafo Primeiro. Considera-se como dia inicial de vigncia, das trs alternativas a que ocorrer primeiro. Pargrafo Segundo. O presente contrato tem prazo de vigncia indeterminado e o prazo de permanncia mnima do contrato, ser de um ano. Pargrafo Terceiro. Alcanado o termo final de vigncia inicialmente previsto, o presente contrato prorroga-se automaticamente por tempo indeterminado, sem cobrana de qualquer taxa ou valor, a ttulo de renovao.

CLUSULA 7 - PERODOS DE CARNCIA Para que possam beneficiar-se dos servios, os beneficirios devem cumprir os perodos de carncia abaixo relacionados, contados do inicio da vigncia do presente contrato ou da inscrio do novo beneficirio: CARNCIAS 24 horas Urgncia e Emergncia 30 dias Consultas mdicas Anlises clnicas, exames anatomopatolgicos e citolgicos (exceto necropsia), raio - x simples e contrastados, eletrocardiograma, 30 dias eletroencefalograma, ultra-sonografia 90 dias Fisioterapias 300 dias Parto a Termo Consultas/Sesses com: fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, 180 dias psiclogo, nutricionista e psicoterapia 180 dias Todas as demais coberturas Pargrafo Primeiro. Quando se tratar de beneficirio(s) proveniente(s), de forma ininterrupta, de outro plano da CONTRATADA em pr-pagamento, haver aproveitamento das carncias j cumpridas no plano anterior, ressalvadas as modificaes de cobertura, como nas hipteses de ampliao da rea geogrfica ou acomodao hospitalar superior. Pargrafo Segundo. O direito ao atendimento na nova abrangncia geogrfica ou acomodao hospitalar superior, conforme o caso, s ser possvel aps o cumprimento das carncias acima mencionadas.

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CLUSULA 8 DOENAS E LESES PREEXISTENTES O(a) CONTRATANTE e os beneficirios dependentes devem preencher e assinar o formulrio de Declarao de Sade, onde devem registrar sua atual condio de sade e eventuais doenas ou leses preexistentes, de que saibam ser portadores ou sofredores no ato da contratao do plano de sade e na inscrio do dependente. Pargrafo Primeiro. No preenchimento da declarao de sade, o(a) CONTRATANTE e beneficirios dependentes tem o direito de fazer a entrevista qualificada, sem nus financeiro, por um mdico indicado pela CONTRATADA, pertencente rede cooperada da mesma, ou por outro mdico de sua escolha, no pertencente rede cooperada da CONTRATADA, devendo neste caso, assumir o nus financeiro da entrevista. Pargrafo Segundo. O objetivo da entrevista qualificada orientar os beneficirios para o correto preenchimento da Declarao de Sade, onde so declaradas as doenas ou leses que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos de cobertura e consequncias da omisso de informaes. Pargrafo Terceiro. Com base na avaliao das declaraes de sade, a CONTRATADA poder solicitar ao() CONTRATANTE e/ou aos seus dependentes, a realizao de uma avaliao mdica por profissional indicado pela CONTRATADA, que poder ser ou no acompanhada de exame ou percia mdica. Os custos do mdico e dos exames, neste caso, ficam por conta da CONTRATADA. Pargrafo Quarto. Quando for necessria a realizao de exames complementares para auxiliar na avaliao do mdico perito, ser entregue ao() CONTRATANTE e/ou aos seus dependentes uma guia para realizao destes exames. O resultado deve acompanhar a Declarao de Sade a ser entregue ao mdico durante a avaliao. Pargrafo Quinto. Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa do beneficirio, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessidade de eventos cirrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecer ao beneficirio (CONTRATANTE ou dependente), obrigatoriamente, a Cobertura Parcial Temporria e, facultativamente a opo do agravo a critrio da CONTRATADA: a) Cobertura Parcial Temporria (CPT): Consiste na suspenso pelo prazo ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, relacionados s doenas e leses preexistentes, declaradas pelo beneficirio ou seu representante legal, consoante especificaes do Anexo de Excluses por Preexistncia, contados a partir da contratao ou da adeso ao plano. Findo o prazo de at 24 (vinte e quatro) meses da contratao ou adeso ao plano, a cobertura assistencial passar a ser integral, conforme a segmentao contratada, prevista na Lei n 9.656, de 1998 e resolues.

b) Agravo: Consiste em um acrscimo no valor da contraprestao mensal (mensalidade), conforme especificaes no aditivo contratual, permitindo a cobertura para a doena ou leso preexistente declarada, aps o cumprimento das carncias normais previstas para cada cobertura.

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Pargrafo Sexto. A Cobertura Parcial Temporria ser formalizada atravs da assinatura do Termo de Formalizao da Cobertura Parcial Temporria, que ser anexada ao presente contrato. Os procedimentos de alta complexidade em perodo de Cobertura Parcial Temporria encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no site www.ans.gov.br. Pargrafo Stimo. O agravo ser formalizado atravs de aditivo contratual e nele constar o valor e perodo da cobrana. Pargrafo Oitavo. Se na contratao ou adeso ao plano, tiver sido constatada a existncia de doena ou leso preexistente do beneficirio e a CONTRATADA deixar de oferecer no momento da adeso contratual a Cobertura Parcial Temporria, no caber alegao de omisso de informao na Declarao de sade e nem aplicao posterior de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo. Pargrafo Nono. A CONTRATADA poder comprovar o conhecimento prvio do beneficirio sobre sua condio de sade quanto doena ou leso preexistente durante o perodo de 24 meses, contados a partir da inscrio do beneficirio no plano. No caber a alegao de omisso de doena ou leso preexistente caso a CONTRATADA tenha realizado qualquer tipo de exame ou percia mdica para admisso do beneficirio, no plano. Pargrafo Dcimo. A omisso da doena ou leso preexistente na poca da contratao ou adeso ao plano poder ser caracterizada como comportamento fraudulento do beneficirio, cabendo a CONTRATADA o nus da prova do conhecimento prvio do beneficirio da doena ou leso preexistente na contratao do plano. vedada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspenso ou resciso unilateral do contrato em razo da omisso de doena ou leso preexistente, at a publicao do encerramento do processo administrativo pela ANS. Pargrafo Dcimo Primeiro. A CONTRATADA ir comunicar ao beneficirio a alegao de omisso de doena ou leso preexistente no declarada na ocasio da contratao ou adeso ao plano, atravs do Termo de Comunicao e oferecer obrigatoriamente ao beneficirio a Cobertura Parcial Temporria, pelos meses restantes at completar 24 meses da assinatura ou adeso ao plano e opcionalmente o agravo. Em caso de recusa do beneficirio, por uma das opes oferecidas pela CONTRATADA, esta solicitar a abertura do processo administrativo diante da ANS por indcio de fraude. Pargrafo Dcimo Segundo. Aps o recebimento da comunicao e recusa do beneficirio, a CONTRATADA encaminhar a documentao pertinente Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificao da sua procedncia ou no. A CONTRATADA poder utilizar-se de qualquer documentao legal para comprovar a omisso de doena ou leso preexistente. Pargrafo Dcimo Terceiro. Comprovada a alegao de omisso de doena ou leso preexistente, o(a) CONTRATANTE passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdica hospitalar, relacionadas com a doena ou leso preexistente que seriam objeto de Cobertura Parcial Temporria, a partir do momento de sua notificao, alm da excluso do beneficirio que foi parte do processo de omisso.

CLUSULA 9 - ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA E REMOO Para efeito da presente clusula, considera-se:
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a) Emergncia: os atendimentos que implicarem em risco imediato de morte ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente; b) Urgncia: os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional. Aps 24 (vinte e quatro) horas da inscrio do beneficirio no plano (titular ou dependente, conforme o caso), assegurada a cobertura dos procedimentos de urgncia e emergncia, inclusive para aqueles que envolvam internao hospitalar. Pargrafo Primeiro. Quando envolver acordo de cobertura parcial temporria, por doenas e leses preexistentes, a cobertura do atendimento de urgncia e emergncia para os eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente poca do evento, e relacionados a doenas ou leso preexistente ficam limitados as primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial. Se, na continuidade do atendimento, for necessria a realizao de procedimentos cirrgicos, ou uso de leitos de alta tecnologia ou a realizao de procedimentos de alta complexidade relacionados a doena ou leso preexistente em perodo de cobertura parcial temporria exclusivos da cobertura hospitalar, a responsabilidade financeira da CONTRATADA cessar a partir da internao, ainda que ela se efetive dentro do perodo de 12 horas. Pargrafo Segundo. O (A) CONTRATANTE tem direito, em casos de urgncia ou emergncia, quando no for possvel a utilizao de servios prprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, dentro da rea de abrangncia geogrfica e atuao do plano, ao reembolso das despesas com assistncia sade (nos limites das obrigaes contratuais), efetuadas pelos beneficirios titular ou dependentes. O valor do reembolso ser de acordo com os valores praticados pela CONTRATADA junto rede de prestadores do respectivo plano. Pargrafo Terceiro. O (a) CONTRATANTE deve entregar a CONTRATADA no prazo mximo de 1(um) ano da data do atendimento ou da alta a documentao original relativa s despesas efetuadas (recibo do pagamento, alm de declarao do mdico assistente de que se tratava de uma situao de urgncia ou emergncia). A CONTRATADA ter o prazo adicional mximo de 30 (trinta) dias para anlise da documentao e eventual reembolso do valor. Pargrafo Quarto. A CONTRATADA deve garantir a cobertura da remoo do paciente nas seguintes situaes: a) na internao, quando for comprovadamente necessria a remoo para outro estabelecimento hospitalar, prprio ou contratado mais prximo que disponha dos recursos necessrios para o atendimento, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previsto no contrato; b) depois de realizar os atendimentos classificados como urgncia e emergncia, e se caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos da unidade para continuidade do atendimento, a CONTRATADA garantir a sua remoo para uma unidade hospitalar prpria ou contratada, mais prxima, que disponha dos recursos necessrios para o atendimento, sem nus para o(a) CONTRATANTE; e c) quando for necessria a realizao de eventos cirrgicos, ou uso de leitos de alta tecnologia ou a realizao de procedimentos de alta complexidade relacionados a doena ou leso preexistente em perodo de cobertura parcial temporria, caber CONTRATADA o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS mais prxima, que disponha dos recursos necessrios para garantir a continuidade do atendimento. A responsabilidade da Operadora s cessar aps o efetivo registro do paciente na Unidade do Sistema nico de Sade SUS.

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Pargrafo Quinto. A remoo do paciente nas situaes acima descritas, aps a realizao dos atendimentos classificados como urgncia ou emergncia, sero realizadas em ambulncia com os recursos necessrios a fim de garantir a manuteno da vida, para outro hospital. Pargrafo Sexto. Nos casos de remoo para uma unidade do SUS, quando no possa haver remoo por risco de morte, estando o beneficirio em perodo de cobertura parcial temporria, o(a) CONTRATANTE e o prestador do atendimento devem negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse nus. Pargrafo Stimo. Quando envolver acordo de cobertura parcial temporria e o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade no integrante do SUS, a CONTRATADA estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. Pargrafo Oitavo. Quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que no possua o recurso para efetuar determinados exames ou procedimentos, indispensveis para controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, a CONTRATADA garantir a sua remoo para outro estabelecimento.

CLUSULA 10 - MECANISMOS DE REGULAO Para realizao das coberturas assistenciais contratadas, os beneficirios devem observar os mecanismos de regulao adotados pela CONTRATADA para gerenciar e regular a demanda de utilizao de servios prestados. I. Co-Participao a participao financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio, aps a realizao dos procedimentos e condies abaixo, observados os limites estabelecidos nos normativos vigentes. Pargrafo Primeiro. Na internao psiquitrica, caso sejam ultrapassados os prazos definidos na clusula de Coberturas e Procedimentos Garantidos, haver controle mediante co-participao, equivalente a (*R$) por diria efetivamente realizada. (*R$) - Fica mantido o valor de co-participao na internao psiquitrica estabelecido no contrato firmado na data da contratao do plano, reajustado anualmente no mesmo ndice aplicado s mensalidades. Pargrafo Segundo. Os valores sero reajustados anualmente conforme condies estabelecidas na Clusula de Reajuste. II. Carto De Identificao A CONTRATADA fornecer ao beneficirio titular e respectivos dependentes o carto individual de identificao, com prazo de validade, e cuja apresentao, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato. Pargrafo Primeiro. Em caso de excluso de beneficirios, resciso, resoluo ou resilio deste contrato, obrigao do(a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartes individuais de identificao, sob pena de responder pelos prejuzos resultantes de seu uso indevido.

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Pargrafo Segundo. Ocorrendo a perda ou extravio do carto individual de identificao, o(a) CONTRATANTE dever comunicar imediatamente CONTRATADA, por escrito, sob pena de responder pelos prejuzos que advierem de sua indevida utilizao. O custo da emisso de uma segunda via do carto de (*R$), podendo ser reajustado conforme condies estabelecidas na Clusula de Reajuste. (*R$) Para a emisso de segunda via do carto, fica mantido o valor estabelecido no contrato firmado na data da contratao do plano, reajustado anualmente no mesmo ndice aplicado s mensalidades. III. Condies de Atendimento e Autorizao Prvia Os servios contratados so prestados da seguinte forma: I. Consultas Mdicas: Os beneficirios so atendidos no consultrio dos mdicos cooperados, indicados na relao divulgada pela CONTRATADA, observado o horrio normal de seus consultrios e com agendamento prvio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada sero prestadas pelo mdico que estiver de planto; Consultas/Sesses com: fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo e nutricionista: so realizadas pelos profissionais credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante solicitao/indicao escrita do mdico assistente e apresentao da Guia de Solicitao de Servios com autorizao prvia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS e diretrizes de utilizao, vigentes poca do evento; Sesses de psicoterapia: so realizadas pelos profissionais cooperados, credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante solicitao/indicao escrita do mdico assistente e apresentao da Guia de Solicitao de Servios com autorizao prvia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS e diretrizes de utilizao, vigentes poca do evento; Atendimentos ambulatoriais, internaes clnicas, cirrgicas e obsttricas: so realizados por mdicos cooperados nos estabelecimentos de sade que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante apresentao da Guia de Solicitao de Servios, emitida pelo mdico assistente ou cirurgio dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipteses de urgncia ou emergncia); Os exames complementares e servios auxiliares: devem ser executados nos prestadores de servios que integram a rede prestadora de servios da CONTRATADA, mediante apresentao da Guia de Solicitao de Servios, emitida pelo mdico assistente ou cirurgio dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA. Cirurgia buco-maxilo-facial: realizada por profissional devidamente habilitado e integrante da rede de prestadores de servios da CONTRATADA, mediante apresentao da Guia de Solicitao de Servios, emitida pelo mdico assistente ou cirurgio dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipteses de urgncia ou emergncia);

II.

III.

IV.

V.

VI.

Pargrafo Primeiro. Nos casos de urgncia e emergncia, o beneficirio, ou quem responda por ele, ter o prazo de 2 (dois) dias teis, contados a partir da data de internao, para providenciar a

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autorizao da CONTRATADA, sob pena da CONTRATADA no se responsabilizar por qualquer despesa. Pargrafo Segundo. Para realizao de procedimentos que necessitem de autorizao prvia, o beneficirio, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritrio de autorizao na Unimed mais prxima, munido de carto de identificao do plano, carteira de identidade e a guia com a solicitao do procedimento. Pargrafo Terceiro. A CONTRATADA garantir a liberao dos procedimentos que necessitam de autorizao prvia no prazo mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento da solicitao e em prazo inferior quando for caracterizada urgncia ou emergncia. Pargrafo Quarto. Os beneficirios com mais de 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes, lactentes e crianas at 5 (cinco) anos tm prioridade na marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos em relao aos demais beneficirios. Pargrafo Quinto. Os servios ora contratados so prestados exclusivamente pelos profissionais e entidades constantes na relao divulgada no Guia eletrnico atravs do stio www.unimed.com.br, sob a indicao de Rede NA05. O plano no inclui quaisquer prestadores no integrantes da lista do site, conforme previsto na Clusula Condies Gerais. Pargrafo Sexto. A manuteno da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficirios e devem observar as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98: I. facultada a substituio de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicao aos beneficirios e ANS com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor.

II. Na hiptese da substituio do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante perodo de internao do beneficirio, o estabelecimento obriga-se a manter a internao e a CONTRATADA, a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio mdico, na forma do contrato. III. Nos casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor, a CONTRATADA arcar com a responsabilidade pela transferncia do beneficirio internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao da assistncia, sem nus adicional para o beneficirio. IV. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por reduo, a CONTRATADA dever solicitar ANS autorizao expressa e posteriormente comunicar ao beneficirio e CONTRATANTE. Pargrafo Stimo. Condies diferenciadas de atendimento: a) a CONTRATADA autorizar medicamentos e materiais (inclusive rteses e prteses cirrgicas) nacionais, com certificados de boas prticas, conforme exigncia da ANVISA, (somente autorizando os importados, caso no existam similares nacionais). As eventuais divergncias sero dirimidas pelo mecanismo de junta mdica, abaixo previsto.

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b) a CONTRATADA poder divergir da solicitao do mdico assistente ou do cirurgio dentista assistente, utilizando-se de Junta Mdica (constituda pelo mdico ou cirurgio dentista solicitante, mdico da operadora e por um mdico-perto desempatador, sendo os honorrios do terceiro mdico custeados pela CONTRATADA) conforme prev o art 4 da Resoluo Consu n 8/98, tendo como base os protocolos mdicos oficiais e medicina baseada em evidncia. CLUSULA 11 FORMAO DE PREO E MENSALIDADE Trata-se de um plano de assistncia sade com os valores pr-estabelecidos para contraprestao pecuniria mensal, a ser paga pelo (a) CONTRATANTE antes e independentemente da efetiva utilizao das coberturas contratadas. Pargrafo Primeiro. O(a) CONTRATANTE pagar CONTRATADA, por beneficirio inscrito, a ttulo de inscrio e mensalidade, os valores relacionados na Proposta de Adeso, alm das coparticipaes previstas na Clusula Mecanismos de Regulao. Pargrafo Segundo. Os valores a que se refere esta clusula devem ser pagos conforme data e especificaes da Proposta de Adeso. Pargrafo Terceiro. O valor da co-participao dos beneficirios nas internaes psiquitricas, quando for o caso, se dar pela aplicao dos valores previstos na Clusula Mecanismos de Regulao multiplicados pelo nmero de dirias. Pargrafo Quarto. O extrato de servios prestados fornecido pela CONTRATADA destina-se a identificar a utilizao e a respectiva participao nos custos dos beneficirios. Se houver dvidas quanto s informaes do extrato de servios prestados, o(a) CONTRATANTE pode solicitar a CONTRATADA os esclarecimentos necessrios. Pargrafo Quinto. Ocorrendo impontualidade no pagamento das prestaes, sero cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao ms e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do dbito atualizado. Pargrafo Sexto.Tratando-se de contrato na modalidade de pr-pagamento, ainda que no haja utilizao efetiva dos servios no perodo de inadimplncia, permanecer o(a) CONTRATANTE responsvel pelo pagamento das respectivas parcelas.

CLUSULA 12 - REAJUSTE Os valores das contraprestaes pecunirias definidas na proposta de adeso e as verbas a que se refere Clusula Mecanismos de Regulao, sero reajustados anualmente, em consonncia com a legislao competente e mediante aprovao prvia da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Pargrafo nico. Inexistindo normas legais que limitem ou balizem os reajustes das contraprestaes pecunirias, em especial da Agncia Nacional de Sade Suplementar, aplica-se conforme a variao positiva do IGPM (ndice Geral de Preos de Mercado FGV), ou outro que o substitua.

CLUSULA 13 - REAJUSTE POR FAIXAS ETRIAS

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As mensalidades so automaticamente reajustadas em razo da idade do beneficirio, no ms seguinte ao de seu aniversrio, de acordo com os parmetros abaixo indicados: Pargrafo nico. Ficam mantidas as condies, as faixas etrias e os percentuais de reajuste entre as mesmas, estabelecidas no contrato firmado na data da contratao do plano.

CLUSULA 14 - CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO Os beneficirios dependentes sero excludos: a) por solicitao do(a) CONTRATANTE, mediante comunicao escrita remetida CONTRATADA, com 30 (trinta) dias de antecedncia; b) na utilizao indevida do carto individual de identificao, dolosa ou culposa, como por exemplo permitir a sua utilizao por terceiros; c) quando perderem a condio que lhes assegurou o direito de inscrio na qualidade de beneficirios dependentes, conforme Clusula Condies de Admisso. Pargrafo Primeiro. Os filhos que perderem a condio de dependncia, estabelecida na Clusula Condies de Admisso, podero assinar novo contrato, em at 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito, como beneficirios titulares, descontadas as carncias j cumpridas neste contrato, nas condies de venda vigente para o mercado geral. Pargrafo Segundo. A excluso do titular no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito a manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes por um dos dependentes inscritos no plano, que dever ser formalizado por escrito a operadora. Pargrafo Terceiro. O disposto no item anterior no se aplica s hipteses de resciso unilateral do contrato por fraude ou no-pagamento da mensalidade. Pargrafo Quarto. A excluso do (a) CONTRATANTE titular implica na resciso do contrato, e, consequentemente, a excluso dos respectivos dependentes, caso no haja manifestao por escrito do dependente quanto a manuteno do contrato e assuno das obrigaes.

CLUSULA 15 - SUSPENSO OU RESCISO CONTRATUAL I) Resciso unilateral por no pagamento ou fraude: Pargrafo Primeiro. O atraso do pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, ininterruptos ou no, nos ltimos 12 (doze) meses do contrato, implicar na suspenso ou resciso, a critrio da CONTRATADA. Pargrafo Segundo. O(A) CONTRATANTE ser comprovadamente notificado(a) at o quinquagsimo dia de inadimplncia. Pargrafo Terceiro. Quando ocorrer fraude, esta entendida a omisso de doena e leso preexistente, a utilizao indevida do carto individual de identificao por parte do(a) CONTRATANTE ou dependentes (como por exemplo permitir a sua utilizao por terceiros), entre outras, implicar na suspenso ou resciso, a critrio da CONTRATADA.
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Pargrafo Quarto. Em caso de resciso unilateral por no pagamento ou fraude, o contrato ficar extinto. II) Resciso voluntria do(a) CONTRATANTE: a) por iniciativa do(a) CONTRATANTE, mediante prvio aviso de 30 (trinta) dias por escrito; b) pelo falecimento do(a) CONTRATANTE, caso os dependentes no decidam assumir a responsabilidade do contrato, nos termos da RN 195 Pargrafo Primeiro. A extino do vnculo do titular (CONTRATANTE) do plano familiar no extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das obrigaes decorrentes. A manuteno do contrato deve ser formalizada por escrito a CONTRATADA com o pedido de excluso do titular (CONTRATANTE). Na formalizao devem ser informados os dados (nome, CPF, endereo) do dependente que assumir a responsabilidade do contrato. Pargrafo Segundo. A suspenso ou a resciso do contrato no se dar em qualquer hiptese durante a ocorrncia de internao do titular. Pargrafo Terceiro. Caso a resciso do contrato por iniciativa do(a) CONTRATANTE ocorra antes de completados 12 meses de vigncia do contrato, o(a) CONTRATANTE sujeitar-se- ao pagamento de multa pecuniria equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades restantes.

CLUSULA 16 - CONDIES GERAIS I DOCUMENTOS PERTINENTES AO PLANO DE SADE Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adeso, o Manual de Orientao para Contratao de Plano de Sade, o Guia de Leitura Contratual, as Cartas de Orientao ao Beneficirio, as Declaraes de Sade, o Termo de Formalizao de Cobertura Parcial Temporria ou Aditivo de Agravo, Declarao de Conhecimento do Plano Referncia. II REDE PRESTADORA DE SERVIOS A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE restrita aos prestadores de servios listados no stio indicado na clusula Mecanismos de Regulao. O Plano no inclui quaisquer prestadores no integrantes da lista do site, como por exemplo: Braslia (DF): Hospital Santa Lcia; Fundao Zerbini; HCBR - Hospital do Corao; Hospital Anchieta; Guarulhos (SP): Hospital Carlos Chagas S/A; Porto Alegre (RS): Hospital Moinhos de Vento e Hospital Me de Deus; Recife (PE): Centro Hospital Albert Sabin, Hospital Memorial So Jos, Hospital Santa Joana, Hospital Esperana, Hospital Real Portugus e HOPE - Hospital de Olhos de Pernambuco; Rio de Janeiro (RJ): Hospital de Clnicas de Niteri LTDA; Hospital Pasteur; Casa de Sade Laranjeiras, Casa de Sade So Jos, Clnica Bambina, Clnica Peditrica da Barra, DH - Day
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Hospital, Hospital Barra DOr Medise, Hospital Integrado Gvea, Hospital de Clnicas Rio Mar Barra Ltda., IGASE - Hospital So Lucas, Instituto Minesota (Vila Serena), Procardaco Pronto Socorro Cardiolgico, Protocor Pronto Socorro, Clnica Cardiolgica, Hospital Quinta D`Or, Hospital Copa D`Or, Hospital Samaritano, Casa de Sade Santa Lucia, Sociedade Beneficente Israelita do RJ; Salvador (BA): Clnica Infantil de Urgncia Ltda PROBABY; Fundao Jos Silveira Hospital Santo Amaro, Hospital Aliana, Hospital CPI (Peditrico), Hospital Espanhol, Hospital Portugus, Hospital Salvador, Monte Tabor Centro Italo-Brasileiro de Promoo Sanitria Hospital So Rafael, Hospital Santa Mnica e Brasil Memorial S/A; So Bernardo do Campo (SP): Hospital e Maternidade Assuno S/A, Hospital Prncipe Humberto S/A e Neomater S/C Ltda. So Jos do Rio Preto (SP): Sociedade Portuguesa de Beneficncia; So Paulo (SP): Hospital e Maternidade Brasil; Hospital Beneficncia Portuguesa, Fundao Antnio Prudente - Hospital A.C. Camargo, Hospital Anchieta, Hospital e Maternidade Santa Joana S.A., Hospital So Luiz - Unidade Itaim, Hospital e Maternidade So Luiz - Unidade Morumbi; Hospital e Maternidade So Luiz - Unidade Tatuap; Hospital Santa Catarina, Hospital Srio Libans, Hospital Albert Einstein, Hospital Nove de Julho S.A, Incor Instituto do Corao, Pronto Socorro Infantil Sabara S.A, Pro-Matre Paulista S.A., Fundao Adib Jatene (Dante Pazzanese), Hospital Alemo Oswaldo Cruz, Hospital do Corao, Hospital Edmundo Vasconcelos (Gastroclnica), Hospital Samaritano, Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (Santa Isabel), Hospital Cidade Jardim Ltda, Hospital e Maternidade So Camilo - Pompia; Sobral (CE): Santa Casa Misericrdia de Sobral; Manaus (AM): Hospital Santa Julia Ltda; Porto Velho (RO): CEOF Centro Especializado em Oftalmologia; Pargrafo nico: Por ser a CONTRATADA cooperativa integrante de Sistema Nacional Unimed, possvel que prestadores de servios no includos no endereo eletrnico acima referido, tenham contrato de prestao de servios com outras cooperativas mdicas integrantes do Sistema Unimed, o que no implica em obrigao da CONTRATADA em prestar servios nos referidos prestadores.

III - RECLAMAES As reclamaes ou sugestes sobre qualquer um dos servios prestados devem ser encaminhadas por escrito CONTRATADA.

CLUSULA 17 - FORO Fica eleito o foro da Comarca do (a) CONTRATANTE, para dirimir quaisquer dvidas do presente contrato, com renncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja. Por estarem as partes assim justas e contratadas, firmam o presente instrumento, juntamente com duas testemunhas. Cricima, 01 de Outubro de 2010.

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___________________________________ CONTRATADA TESTEMUNHAS:

_________________________ CONTRATANTE

1 - _________________________________ Nome: CPF:

2 - ______________________________ Nome: CPF:

NDICE CLUSULA 1 - CARACTERSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SADE 1 CLUSULA 2 ATRIBUTOS DO CONTRATO ......................................................................... 2 CLUSULA 3 - CONDIES DE ADMISSO ........................................................................... 2 CLUSULA 4 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS. ............................... 4 CLUSULA 5 EXCLUSO DE COBERTURA ...................................................................... 12 CLUSULA 6 - DURAO DO CONTRATO........................................................................... 14 CLUSULA 7 - PERODOS DE CARNCIA ............................................................................ 14 CLUSULA 8 DOENAS E LESES PREEXISTENTES.................................................... 15 CLUSULA 9 - ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA E REMOO ....... 16 CLUSULA 10 - MECANISMOS DE REGULAO............................................................... 18 CLUSULA 11 FORMAO DE PREO E MENSALIDADE ........................................... 21 CLUSULA 12 - REAJUSTE ....................................................................................................... 21 CLUSULA 13 - REAJUSTE POR FAIXAS ETRIAS ........................................................... 21 CLUSULA 14 - CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO ......... 22 CLUSULA 15 - SUSPENSO OU RESCISO CONTRATUAL ........................................... 22 CLUSULA 16 - CONDIES GERAIS.................................................................................... 23 CLUSULA 17 - FORO................................................................................................................. 24

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GLOSSRIO

Abrangncia a rea geogrfica onde sero prestadas as coberturas assistenciais do plano contratado. Acidente pessoal evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, sbito, imprevisvel, involuntrio, violento e causador de leso fsica que torne necessrio o tratamento mdico. Acidente do trabalho qualquer intercorrncia que ocorra com o usurio em seu ambiente de trabalho, assim como em seu trajeto de ida ou retorno. Agravo consiste em acrscimo no valor da prestao, definido com base em clculos atuariais, permitindo a cobertura da doena preexistente, aps o cumprimento das carncias normais previstas para cada cobertura. Ambulatrio a estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que no exijam uma estrutura mdica mais complexa para o atendimento dos usurios. Ambulatorial o atendimento que se limita aos servios realizados em consultrio ou ambulatrio, definidos neste contrato, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que embora prescindam de internao, demandem o apoio de estruturas hospitalares por perodo superior a 12 horas, ou servios como de recuperao ps-anestsica, UTI, CETIN e similares. Apartamento standard acomodao hospitalar individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante. Atendimento de emergncia aquele decorrente de risco de vida imediato ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. Atendimento de urgncia aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicao no processo gestacional. Avaliao mdica para doenas ou leses preexistentes a avaliao realizada pelo mdico perito, com o objetivo de verificar as condies fsicas do usurio e detectar possveis doenas ou leses preexistentes, em que podero ser realizados exames, para uma avaliao mais exata da preexistncia. Clculo atuarial o clculo estatstico efetuado com base na anlise de informaes sobre a frequncia de utilizao, tipo de usurio, tipo de procedimento, a fim de justificar a formao inicial dos valores das mensalidades a serem pagas pelo usurio e garantir a manuteno do plano contratado. Carncia um perodo pr-determinado no contrato, contado a partir da incluso do usurio no plano durante o qual no poder fazer uso dos procedimentos cobertos pelo plano. Carto individual de identificao a cdula que comprova a aceitao do usurio no plano de sade em que se determina a identidade do usurio (nome, data de nascimento, cdigo de inscrio no plano).
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CID o Cdigo Internacional de Doenas, divulgado pela OMS Organizao Mundial de Sade. Cobertura Parcial Temporria a suspenso, pelo prazo de at 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s doenas e leses preexistentes; Consulta o ato realizado pelo mdico, que avalia as condies clnicas do usurio. Co-participao o valor pecunirio cobrado do usurio, atravs da aplicao de percentual calculado sobre os custos das consultas, exames e procedimentos prestados. Contratada a operadora de plano de assistncia sade identificada no contrato que garantir a prestao de servios de assistncia sade aos usurios do plano, atravs de seus mdicos cooperados em rede prpria ou contratada. Contratante a pessoa fsica identificada no contrato, que contrata a prestao de servios de assistncia sade para si e seus dependentes. Contrato o conjunto de clusulas contratuais que estabelece obrigaes e direitos tanto do CONTRATANTE como do CONTRATADO. Declarao de Sade o questionrio a ser preenchido pelo usurio no momento de sua incluso no plano para avaliar seu atual estado de sade e declarar a existncia de doenas preexistentes. Dependentes so aqueles que adquirem a qualidade de usurios quando preenchidas as condies legais vinculadas ao usurio titular. Doena a falta ou perturbao da sade, que apresenta um conjunto caracterstico de sintomas e sinais, que leva o indivduo a tratamento mdico-hospitalar. Doenas ou leses preexistentes so aquelas que o usurio tem conhecimento no momento de sua incluso no plano. Entrevista Qualificada a avaliao feita pelo mdico diante das informaes constantes na declarao de sade apresentada pelo usurio. Evento o conjunto de ocorrncias e/ou servios de assistncia mdica ou hospitalar que tenham por origem ou causa dano involuntrio sade ou integridade fsica do usurio ou de seus dependentes, que se inicia com a comprovao mdica de sua ocorrncia e trmino, seja atravs de alta mdica, abandono do tratamento pelo usurio ou com a sua morte. Exames so os procedimentos complementares solicitados pelo mdico, que possibilitam uma investigao diagnstica, para melhor avaliar as condies clnicas do usurio. FEA Fundo de Extenso Assistencial ocorrendo o falecimento do usurio titular, ser concedido aos dependentes diretos cadastrados direito as coberturas em que se encontrarem inscritos, pelo prazo de 5 (cinco) anos, sem o pagamento das mensalidades, desde que atendidas as condies previstas no contrato. Guia Mdico a relao de mdicos cooperados, servios prprios e credenciados, fornecidos aos usurios.

Inscrio o ato de incluir um usurio no plano, superada a fase de verificao da CONTRATADA. Internao hospitalar ocorre quando o usurio submetido a algum tipo de tratamento mdico em regime hospitalar. Manual do Usurio livro que contm noes essenciais acerca da utilizao do plano de sade contratado. Mdico Cooperado o mdico que participa com cotas, numa das cooperativas de trabalho mdico, existentes no Sistema Nacional UNIMED. Mensalidade o valor pecunirio relativo a cada usurio a ser pago mensalmente pelo CONTRATANTE, em face do plano de sade. Operadora a pessoa jurdica responsvel que opere produto, servios, ou contrato de Plano Privado de Assistncia Sade. rteses so dispositivos mecnicos aplicados sobre segmentos corporais, para oferecer-lhes apoio ou estabilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua funo, necessria durante o ato cirrgico. Plano a opo de segmentao adquirida pelo CONTRATANTE. Plano Referncia o plano definido na Lei n 9.656/98 com cobertura assistncial mdicohospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria e centro de terapia intensiva ou similar. Prazo o perodo mnimo previsto no contrato. Procedimentos mdicos ambulatoriais so aqueles executados no mximo com anestesia local, que no exijam a presena de mdico anestesista e que no ultrapassem o mximo de 12 (doze) horas entre o incio do procedimento e a alta do paciente. Proposta de Adeso o documento preenchido e assinado pelo CONTRATANTE em que constam seus dados pessoais e de seus dependentes. Prteses so as peas artificiais empregadas em atos cirrgicos, em substituio parcial ou total de um rgo ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua funo. Recursos ou servios credenciados/contratados aqueles colocados disposio do usurio para o atendimento mdico-hospitalar, mas que no so rede prpria da cooperativa. Recursos prprios aqueles colocados disposio do usurio para atendimento mdico-hospitalar, que so da rede prpria da cooperativa. Reembolso a devoluo de valores gastos em atendimento de urgncia/emergncia, quando no for possvel a utilizao da rede da CONTRATADA, at o limite da tabela referncia de valores praticados pela Unimed.

Segmentao so as coberturas mnimas definidas pela Lei n 9.656/98 para cada uma das modalidades de planos de sade oferecidas pelas operadoras. Tabela de Referncia Unimed a lista indicativa de procedimentos e seus respectivos custos, nas hipteses em que sejam necessrias a aferio ou reembolso. Titular o usurio CONTRATANTE do plano. Unimed uma Cooperativa de Trabalho Mdico, regida pela Lei N 5.764, de 16 de dezembro de 1971, criada e dirigida por mdicos. Usurio a pessoa fsica inscrita no plano de sade, que usufruir dos servios contratados, seja na qualidade de titular ou dependentes. Vigncia a data a partir da qual passam a estar em vigor os termos do contrato.

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ADICIONAIS A PLANO DE SADE UNIFLEX NACIONAL INDIVIDUAL OU FAMILIAR - CONTRATO N.______________

QUALIFICAO DO(A) CONTRATANTE OU SEU REPRESENTANTE/ASSISTENTE: Nome:_________________________________________________________________________ Filiao: _______________________________________________________________________ Data de nascimento: ______________________________________________________________ CPF: ___________________________________________________________________________ RG __________________________________ rgo emissor ______________________________ Endereo: _______________________________________________________________________ N _____________ Complemento: _______________________ Bairro ______________________ Cidade _________________________________________________ UF ____________________ QUALIFICAO DA CONTRATADA Unimed de Cricima CNPJ: 82.996.703/0001-86 Registro da Operadora na ANS n 32933-9 Classificao: Cooperativa Mdica Endereo: Rua Estevo Emilio de Souza, n 201, Bairro Prspera, Cidade de Cricima/SC, CEP. 88815-180

1) SERVIOS ASSEGURADOS E CONDIES DE ATENDIMENTO. Tambm esto cobertas pelo contrato as coberturas adicionais, no previstas na Lei 9656/98 e Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, a saber: I. TRANSPORTE TERRESTRE E AEROMDICO DE URGNCIA. O servio de transporte terrestre e aeromdico de urgncia est disposio durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia. O atendimento ser efetuado de acordo com a disponibilidade dos equipamentos, contando com acompanhamento mdico e os recursos materiais necessrios, de acordo com a ordem de solicitao devidamente registrada pela Central de Atendimento/Regulao, observadas as limitaes de cobertura contratuais e o prazo de 60 dias de carncia, contados a partir do incio de vigncia do presente contrato ou da inscrio de novo usurio. Pargrafo Primeiro. Alm do transporte terrestre de um hospital para outro com maiores recursos, cuja cobertura j est assegurada na clusula de remoo de seu plano de sade, o usurio poder requerer o transporte: a) areo, de um hospital para outro mais prximo que disponha dos recursos necessrio para o atendimento, dentro dos limites de abrangncia geogrfica prevista no seu contrato de assistncia sade.
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b) terrestre ou areo, nos casos de repatriamento (a reconduo do usurio para seu estado ou cidade de domiclio) quando necessria a remoo em transporte especializado: b1) de um hospital dentro do Estado de Santa Catarina para outro na cidade em que resida para continuidade do tratamento mdico; b2) de um hospital fora do Estado de Santa Catarina, para outro dentro do Estado, para continuidade do tratamento mdico; b3) nos casos de alta hospitalar para continuidade em tratamento domiciliar. Pargrafo Segundo. Para a utilizao do servio, o paciente deve estar internado em situao que exija transporte especial, situao esta que ser indicada pelo mdico assistente e que dever ser avaliada quando da solicitao da remoo diretamente a Central de Regulao. Pargrafo Terceiro. A definio quanto utilizao do meio areo ou terrestre incumbncia da Central de Regulao mdica que avaliar em conjunto com o diretor mdico operacional o melhor meio de transporte, valorizando a patologia e as condies de sade do transportado, bem como condies metereolgicas e infra-estrutura areo-rodoviria. Pargrafo Quarto. A equipe mdica responsvel pelo transporte far uma avaliao das condies do paciente, para se certificar de que no existe contra-indicao para o transporte areo e terrestre. Pargrafo Quinto. O transporte somente ser efetuado de acordo com as previses contratuais e legais, observadas as condies meteorolgicas e de trfego areo, a infra-estrutura aeroporturia das regies envolvidas, bem como as normas e instrues emitidas pelo Departamento de Aviao Civil (DAC), do Ministrio da Aeronutica. Pargrafo Sexto. O transporte e a internao do paciente em um hospital fora da rea de ao da UNIMED da qual ele usurio, necessitar de autorizao prvia, salvo nos casos de urgncia ou emergncia. Pargrafo Stimo. Esto fora da cobertura contratual os portadores de patologias que ofeream risco integridade fsica e sade dos tripulantes das aeronaves, tais como doenas infectocontagiosas, os pacientes em coma irreversvel e aqueles sem possibilidades teraputicas (fase terminal), bem como os portadores de patologias incompatveis com o transporte areo e ambulncia UTI. Pargrafo Oitavo. As aeronaves e ambulncias terrestres UTI no contm qualquer pea para prtese, mas esto equipadas com marca-passo externo, para eventual utilizao durante o transporte. Pargrafo Nono. Os servios no sero executados nas situaes em que houver falta de vagas hospitalares no destino, independente de qualquer motivo.

II. FUNDO DE EXTENSO ASSISTENCIAL (FEA) Ocorrendo o falecimento do usurio titular, os usurios dependentes, tem direito aos servios previstos neste plano, pelo prazo de at (*) anos contados a partir do dia seguinte a data do bito do titular, sem exigncia de pagamento das mensalidades. (*)Fica mantido o prazo estabelecido no contrato firmado na data da contratao do plano.

Pargrafo Primeiro. Perder imediatamente referido benefcio o dependente que, no curso dos 3 (trs) anos, deixar de apresentar as condies que o autorizariam a ingressar no plano na qualidade de dependente, caso o usurio fosse vivo, conforme definio na Clusula Condies de Admisso. Pargrafo Segundo. O direito ao FEA no se efetuar: a) se na data do bito as mensalidades no estiverem em dia; b) se o falecimento do titular ocorrer nos primeiros 6 (seis) meses de vigncia da cobertura individual; c) para os usurios dependentes cuja cobertura individual tenha iniciada h menos de 6 (seis) meses da data do falecimento do titular; d) para os usurios que, mesmo inscritos na qualidade de usurios dependentes, no atendam s condies estabelecidas na Clusula Condies de Admisso por ocasio do bito do usurio titular. Pargrafo Terceiro. Consideram-se dependentes aptos a participarem do FEA, segundo regulamento prprio, aqueles regularmente inscritos conforme Clusula Condies de Admisso, exceto os agregados definidos como pai, me, sogro e sogra. Pargrafo Quarto. O direito ao FEA tambm conferido ao nascituro considerado filho do usurio titular falecido, nos termos da legislao civil, desde que inscrito conforme Clusula Condies de Admisso. Pargrafo Quinto. O direito ao FEA fica condicionado apresentao, pelos usurios dependentes, no prazo de at 30 (trinta) dias aps o bito do titular, do Atestado e Certido de bito do usurio titular, alm dos documentos necessrios comprovao da dependncia. Pargrafo Sexto. Os cartes individuais de identificao dos usurios dependentes, no caso de falecimento do titular, sero substitudos pela identificao pessoal do FEA e a assistncia mdica hospitalar ser prestada pela Unimed do Estado de Santa Catarina, responsvel pelo custo assistencial durante o benefcio do FEA. Pargrafo Stimo. Depois de extintos os benefcios do FEA, os usurios dependentes podero adquirir novo plano da Unimed sediada no local de sua residncia, desde que seja no Estado de Santa Catarina. Pargrafo Oitavo. Os usurios tero o prazo de 30 (trinta) dias para manifestar sua inteno de aquisio do novo plano contado da data da extino do FEA. Pargrafo Nono. O presente benefcio se extinguir a partir do bito do titular do plano de sade e consequente gozo do benefcio do FEA pelos respectivos dependentes legais inscritos. 2) VIGNCIA CONTRATUAL O presente contrato ter prazo indeterminado de vigncia. Pargrafo Primeiro. Tratando-se de prestao de servios adicionais a Plano de Sade, a vigncia do presente contrato subordina-se vigncia do Plano de Sade, rescindindo-se, automaticamente, por quaisquer das causas que motivarem a resciso daquele. Pargrafo Segundo. De igual forma, a eventual suspenso do atendimento do Plano de Sade implicar na suspenso dos direitos aqui contratados.
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Por estarem as partes assim justas e contratadas, firmam o presente instrumento, juntamente com duas testemunhas.

Cricima, 01de Outubro de 2010.

_________________________ UNIMED

_________________________ CONTRATANTE

TESTEMUNHAS: 1 - ______________________________ Nome: CPF:

2 - ______________________________ Nome: CPF:

UNIMED DE CRICIMA PLANO UNIFLEX NACIONAL APTO- INDIVIDUAL OU FAMILIAR SEGMENTAO: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRCIA ACOMODAO INDIVIDUAL REGISTRO N. 434.887/01-7

DECLARAO DE CONHECIMENTO DO PLANO REFERNCIA

Em atendimento a Lei n 9.656, de 03 de junho de 1998, declaro para os devidos fins, que tomei conhecimento de todos os termos do Plano Uniflex Nacional e que a acomodao em enfermaria corresponde ao Plano Referncia, deixando, porm, de contrat-lo por minha prpria convenincia.

DATA: 01/10/2010

___________________________________ CONTRATANTE NOME: