04/02/2011

Definio
Intubao traqueal consiste na introduo de um tubo na luz da traquia.

Intubao Traqueal
Profa. Prola Dangelis Prof. Glauco Cardoso

Ela pode ser realizada atravs das narinas (via nasotraqueal), boca (via orotraqueal) ou abertura na parede da traquia (transtraqueal).

Indicaes
Atenuar o risco de aspirao do contedo gstrico. Facilitar a aspirao traqueal. Facilitar ventilao sob presso positiva. Manuteno da oxigenao adequada. Anestesia via inalatria (oxignio associado ao N2O + halogenados)

Equipamento e material
O laringoscpio rgido: As lminas so escolhidas em funo das dimenses das vias areas. Os tubos traqueais so curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou orofaringe. Os tubos so identificados conforme suas dimenses, atravs do dimetro interno (mm) e do comprimento (14 a 36 cm).

Idade

Diametro interno (mm) do tubo

Prematuro < 1.000 g

2,5

Prematuro entre 1.000 e 2.500g

3,0

Neonato at 6 meses

3,0 a 3,5

Os tubos traqueais produzem compresso na arcada dentria superior, base da lngua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquia.

Lactente entre 6 meses e 1 ano

3,5 a 4,0

Lactente entre 1 e 2 anos

4,0 a 5,0

Alm de 2 anos

(idade [ em anos ] + 16) /4

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Outros equipamentos e materiais utilizados na intubao traqueal:

Avaliao Clnica

Sistema de ventilao balo - vlvula - mscara (AMB), com mscaras de dimenses adequadas a cada paciente, Cnula de traqueo ou cricotireostomia para emergncia; Sondas para troca de cnula, sonda gstrica e de aspirao; Fio - guia flexvel longo com extremidade em J para intubao; Seringa de 3 mL; Pina de Magill; Aspirador; Fonte de oxignio; Oxmetro de pulso; Capingrafo; Cardioscpio e Estetoscpio.

Nvel de conscincia Estabelecer relacionamento mdico-paciente O resduo gstrico (Sndrome de Mendelson). Desvios da traquia atravs de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da regio cervical e trax. A eletrocardiografia pode evidenciar alteraes isqumicas.

Segundo Mallampati
Grau I: quando a protruso da lngua permite visualizao do palato mole, vula e pilares, a intubao presumivelmente fcil. Grau II: se v o palato mole e vula ou Grau III: palato mole e apenas a base da vula Grau IV: nem o palato mole identificado.

Mallampati

Cormak e Lehan
Grau I: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza; Grau II: quando so visveis toda a epiglote e a comissura posterior; e Grau III: quando somente a epiglote visualizada. Grau IV: na situao de maior dificuldade temse viso apenas do palato mole.

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Preparo
A pr-oxigenao monitorizao respiratria jejum prvio diminuir a secreo gstrica a intubao faz-se sob anestesia geral e bloqueio neuromuscular.

Controle da via area

O aluno deve primeiramente familiarizar-se com o instrumental disponvel de via area para assegurar a obteno e controle apropriado da ventilao do seu paciente.

Equipamento:

Obstruo farngea:
A principal dificuldade de manter uma via area permevel em um paciente inconsciente, deitado em decbito dorsal, deve-se tendncia da lngua cair no sentido posterior e obstruir a abertura larngea.

Uma fonte de oxignio; Um sistema de suco funcionante e um cateter para suco; Um sistema de ventilao para administrar manualmente oxignio sob presso positiva; Mscaras bem adaptveis para a faixa etria; Cnulas orofarngeas de tamanhos diversos; Pina de Magill; Tubos intratraqueais de vrios tamanhos, seringa de 10 ml para inflar o balonete, e uma guia de intubao (mandril); Cabos de laringoscpio com pilhas funcionantes, de tamanhos apropriados (adulto e peditrico) e com as respectivas lminas de intubao retas e curvas; Lidocana gel 2,0%, viscosa para lubrificao do tubo traqueal; Anestsico local spray (lidocana).

Obstruo gltica:

Ventilao sob mscara:

A obstruo gltica pode significar risco de vida iminente. No paciente inconsciente, pode ser causada pela presso de corpo estranho como comida mal mastigada, dentes, dentaduras, sangue, secrees de muco e vmitos. A remoo de tais materiais por suco, por pina de Magill, ou mesmo manual, , no caso, de vital importncia.

Indicaes:

Anestesia para procedimentos de curta durao Pr-oxigenao do paciente que ser intubado; Assistncia ventilatria inicial na PCR. Em pacientes sem jejum adequado ou com patologias que retardam o esvaziamento gstrico. Cirurgias que aumentam a presso intraabdominal.

Contra-indicaes:

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Intubao Nasal e Orotraqueal:

Indicaes: Isolar a via area em pacientes com risco de aspirao; Dificuldade de ventilao por mscara facial ou larngea; Ventilao controlada por longos perodos; Cirurgias nas quais a intubao obrigatria, entre elas: cirurgias de cabea e pescoo, intratorcicas e intra-abdominais.

Complicaes durante a laringoscopia e intubao traqueal:

Traumatismo de lbios, lngua, dentes, faringe, laringe, articulao temporomandibular Hipertenso arterial, taquicardia, arritmia, hipertenso intracraniana e intraocular Hipoxemia e hipercarbia Trauma da coluna cervical Leses ou perfuraes das vias areas e esfago Intubao esofgica Aspirao pulmonar de contedo gstrico

Complicaes na presena do tubo:

Intubao endobrnquica Extubao acidental Isquemia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado Broncoespasmo

Complicaes aps a extubao:

Laringoespasmo Aspirao Faringite e laringite Edema larngeo e subgltico Ulcerao da mucosa traqueal Estenose traqueal Pneumonia Paralisia das cordas vocais (raro)

Mscara larngea (ML):

Vantagens da mscara larngea:

Rapidez na insero As cordas vocais ficam livres Pode ser mantida at completa recuperao dos reflexos, j que o estmulo que a mscara larngea provoca muito menor que do tubo traqueal.

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Indicaes:
Pode ser usado em pacientes com intubao difcil Em situaes de emergncia em que a intubao traqueal fica difcil de ser executada Cirurgias de curta durao Cirurgias em que a intubao traqueal possa causar alteraes hemodinmicas indesejveis.

Contra-indicaes:
Patologias da laringe e/ou faringe (tumores, abscessos, edema e hematoma) Jejum inadequado Patologias que provocam retardo do esvaziamento gstrico (vide avaliao pr anestsica)

Restries:
No protege contra regurgitao Vazamento de ar Insuflao gstrica Em pacientes com diminuio da complacncia pulmonar ou resistncia aumentada da via area a ventilao pode tornar-se difcil.

Tcnica de Ventilao com Mscara facial:

Tcnica:
1- Para uma correta ventilao sob mscara facial, indicado que o paciente seja colocado em posio olfativa. Provavelmente haver uma maior dificuldade em ventilar nas situaes em que esta posio esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.

Posio normal

Posio olfativa

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3- Selecionar a mscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferncia transparente, para que melhor se visualize qualquer regurgitao. Um aspirador para secrees deve estar sempre mo e preparado para pronto uso.

Previso da dificuldade de ventilao sob mscara facial: 2 ou mais fatores:

Presena de barba ndice de massa corporal > 26 kg/m2 Falta de dentes Idade > 55 anos Histria de ronco

Via Area Difcil

Situao clnica na qual mdico treinado tenha dificuldade em intubar um paciente, manter ventilao manual sob mscara facial, ou ambos.

Intubao Difcil
De acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia, a intubao definida como difcil quando h a necessidade de mais de trs tentativas ou durao superior a 10 minutos para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de laringoscopia convencional.

A tentativa tima de laringoscopia requer:

Mdico experiente (2 anos de prtica), Ausncia de hipertonia muscular, Posio olfativa tima, Compresso larngea externa, Lminas do laringoscpio de tamanhos e tipos adequados.

Lminas de laringoscpios

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Tcnica de intubao traqueal

A cabea do paciente adequadamente posicionada, para um melhor alinhamento dos eixos de viso.

A lmina do laringoscpio desliza cuidadosamente sobre a lngua, progredindo para frente at atingir a valcula.

Uma vez exposta a glote, se introduz o tubo endotraqueal, com o balonete desinflado e a curvatura para frente. Esta sonda deve penetrar atravs da glote, com o balonete ultrapassando, de 1 a 3 cm as cordas vocais.

A ponta da lmina, ao atingir a valcula, pressiona o ligamento glosso-epigltico que ir fletir anteriormente a epiglote. Uma trao anterior firme da lngua, no sentido do "cabo do laringoscpio" ir possibilitar a visualizao da laringe.

Trs causas so responsveis pelas complicaes:

Tubo corretamente posicionado. Confirmar intubao com CO2 expirado

ventilao difcil, falha em reconhecer intubao esofgica e dificuldade, ou mesmo a impossibilidade de intubao.

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bito ou dano cerebral causado por erros ou omisses, tais como:

falha em reconhecer a gravidade do problema, a no observao atenta das vias areas, no agir corretamente em tempo hbil.

As principais seqelas associadas ao manuseio inadequado da via area difcil so:

bito, leso cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessria, trauma via area ou aos dentes.

Preparo do paciente para intubao acordado:

Sedao consciente
Segue instrues simples, responde ao anestesista e ao que est acontecendo: promove a ansilise e atenuao dos reflexos de via area.

Explicar ao paciente a razo pela a qual se est optando por um procedimento menos confortvel: a preservao de sua prpria segurana. Monitorizao: ausculta, PA, FC, FR, SpO2, EtCO2 Linha venosa Sempre administrar O2 suplementar

Midazolan: 1-3 mg para adulto de peso mdio Diazepam: na dose de 0,1mg/kg com incrementos de 2 a 2,5 mg / 2 a 4 minutos Opiides: fentanil na dose de 0,5 a 2mcg/kg, cuidado com depresso respiratria na associao com benzodiazepnicos, Propofol: administrado de forma contnua, pois injeo em blus desencadeia apnia.

- Vasoconstritor de mucosa nasal: nafazolina Adnax, oximetazolina - Afrin, fenoxazolina Aturgyl. - Diminuir secreo de vias areas: atropina 0.01 mg/kg.

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Profilaxia de aspirao

Pacientes obesos

Anticido no particulado: 30 ml de citrato de sdio via oral, 15 a 20 minutos antes da anestesia; Bloqueadores de H2: ranitidina 150 mg via oral, 90 minutos antes da anestesia Inibidores da bomba de prton: omeprazol 40mg IV, 30 minutos antes da anestesia. Metoclopramida: 10 mg via oral, IV ou IM, 60 a 90 minutos antes da anestesia.

Posio neutra, sem coxim

Posio neutra, com coxim

Hiper-extenso, com coxim Observe a distncia esterno-mento aps o correto posicionamento

Bibliografia consultada:

Manica, JT e colaboradores. Anestesiologia: princpios e tcnicas. 2 Ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. Miyoshi, CAJ e colaboradores. Manual Terico de Anestesiologia para o aluno de graduao. So Paulo: Editora Atheneu 2001. Yamashita, AM; Takaoka F; Auler Jnior, JOC; Iwata, NM. Anestesiologia, Sociedade de Anestesiologia do Estado de So Paulo. So Paulo. Editora Atheneu.