Apendicectoma transumbilical Un nuevo abordaje quirrgico1

Ramiro Alberto Pestana-Tirado MD, SCC*, Luis Ramn Moreno Ballesteros MD, SCCP** 1 Trabajo presentado como informe preliminar en el Foro Quirrgico Colombiano del Congreso Nacional "Avances en Ciruga", realizado en Bogot del 21-24 de agosto 2001, y como informe final en el Foro Quirrgico Colombiano y en Cines Clnicos del Congreso Nacional "Avances en Ciruga", realizado en la ciudad de Cartagena de Indias DT y C del 27-30 de agosto de 2002. * Profesor de Ciruga, Coordinador del Departamento Quirrgico, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Cirujano de Urgencias Hospital Universitario de Cartagena y Clnica Central de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia. ** Profesor Asociado de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Cirujano Hospital Infantil Napolen Franco Pareja, Cartagena de Indias DT y C.

Resumen
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal; es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico y la afeccin quirrgica ms frecuentemente intervenida por el cirujano en los servicios de urgencia, con una incidencia anual de 1,33 a 0,99 por 1.000 habitantes en varones y mujeres respectivamente. Desde que Reginal Heber Fitz, en junio de 1886, acu el trmino apendicitis, recomendando la apertura inmediata de la cavidad abdominal y la reseccin del rgano, los cirujanos han accedido al apndice a travs de incisiones en la pared abdominal. Es as como McBurney, en 1889, describi la incisin que lleva su nombre; otros cirujanos como Battle, Jalaguer, Kanmerer y Lennander, alrededor de 1897, propusieron el abordaje pararrectal derecho; J. W. Elliot, en 1886, defendi el abordaje transversal en el cuadrante inferior derecho lo cual fue modificado por los cirujanos Rockey y Davis en 1905 y, actualmente, esta incisin se conoce con el epnimo de estos autores. Tambin encontramos la incisin paramediana derecha, la mediana infraumbilical y el abordaje laparoscpico. En este trabajo, basados en los conceptos actuales de la ciruga mnimamente invasora, la anatoma y fisiologa de la pared abdominal, la experiencia en colecistectoma subxifoidea, la movilidad del ciego y el apndice cecal, se presenta la experiencia realizada desde febrero de 1999 hasta febrero de 2003, en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja, Hospital Universitario de Cartagena y otras instituciones de salud de la ciudad de Cartagena de Indias, donde se realiz apendicectoma en 197 pacientes que consultaron por apendicitis aguda; se utiliz el abordaje umbilical desarrollado por los autores, que consiste en resecar el apndice cecal a travs de la regin umbilical, el cual se ha denominado Apendicectoma transumbilical. Este abordaje cumple los principios postulados por Maingot de accesibilidad, extensibilidad y seguridad para una incisin quirrgica, y se convierte en una alternativa que puede utilizar el cirujano entrenado y hbil para corregir esta patologa, dejando una pared abdominal sin secuelas anatmicas, fisiolgicas y con un excelente resultado esttico.l

Introduccin
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice cecal; es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico y la afeccin quirrgica ms frecuentemente intervenida en los servicios de urgencia, y la historia de su tratamiento ha sido revisada por diversos autores (1-6).

Resulta sorprendente que los primeros dibujos conocidos del apndice cecal se deban a alguien poco relacionado con la medicina y la ciruga, como lo fue el gran inventor, dibujante y pintor del siglo XVIII, Leonardo Da Vinci. La descripcin del apndice como rgano se la debemos a Giacomo Berengario Da Carpi, anatomista y profesor de medicina de Bolonia, en 1521; Andreas Vesalius en su obra Acta Anatmica, publicada en 1543, tambin dibuja el apndice en sus preparaciones anatmicas (7-10). Silvio Jean Fernel, mdico de la corte de Enrique II de Francia, realiz la primera descripcin de apendicitis como hallazgo en una autopsia, la cual fue publicada en un peridico en 1544 (5, 7, 9). Claudius Amyan, mdico de la reina Ana de Inglaterra y cirujano de los hospitales de Westminster y St George, realiz en 1736 la primera apendicectoma conocida en la historia, al operar a un nio de 11 aos con hernia inguinoescrotal derecha y fstula fecal; encontr el apndice perforado por un alfiler (1, 5, 7). Lorenz Heister, en 1755, report que el apndice cecal poda ser asiento de inflamacin aguda primaria, como conclusin de los hallazgos de una autopsia realizada a un convicto (1). Mestevier, en 1759, report los hallazgos de una autopsia en un hombre que muri despus del drenaje de un absceso en la fosa iliaca derecha. Loyer-Villermany, en 1824, present los hallazgos de dos casos de autopsias en la Real Academia de Medicina de Pars, con el ttulo de "Observaciones tiles en los cuadros de inflamacin del apndice cecal"; tres aos ms tarde estas observaciones fueron confirmadas por Francisco Melier, quien en 1827 report seis descripciones de autopsias y sugiri la posibilidad de extirpar el apndice cecal como causa primaria de absceso en la fosa iliaca derecha (1, 5, 7-9). A partir de este momento el cuadro patolgico se hizo confuso; as, encontramos los escritos de Husson y Dance en 1827, Puchelt y Goldbeck en 1830 y los de Dupuytren en 1835; estos ltimos son los ms influyentes, dado que describen de manera independiente el concepto de la inflamacin originada en el tejido que rodea al ciego. Goldbeck acu l termino tiflitis y peritiflitis, lo cual represent el retraso de un quinquenio en el diagnstico y comprensin de esta patologa (1, 5, 7). Las sombras de esta confusin fueron despejadas el 18 de junio de 1886, cuando Reginal Heber Fizt, profesor de anatoma patolgica de Harvard, proporcion una descripcin lcida y lgica de las caractersticas clnicas y describi en detalle las alteraciones anatomopatolgicas de la enfermedad, analiz los resultados de 257 exmenes post mortem y recomend, basado en ellos, la reseccin quirrgica temprana del apndice cecal; tambin acu el trmino de apendicitis que usamos hasta nuestros das (1, 5). La evolucin del tratamiento quirrgico dio sus primeros pasos cuando Hancock de Londres dren un absceso apendicular en 1848; Parker de New York realiz un procedimiento similar en 1867 recomend la incisin precoz de los abscesos (7). La primera publicacin de una apendicectoma la hizo Ulrich Kronlein, discpulo de Langembeck en 1886; Thomas Morton de Philadelphia, en 1887, diagnostic y trat quirrgicamente con xito un caso de apendicitis aguda (7). Apoyado en los conceptos de Fizt, Charles McBurney de New York realiz su primera apendicectoma por apendicitis aguda no perforada el 21 de marzo de 1888, al ao siguiente publica su experiencia y describe la incisin que lleva su nombre y el punto de mayor sensibilidad dolorosa (1). Murphy de Chicago (1, 5, 11) populariz la intervencin precoz.

Apendicitis aguda sin dolor o "El paraso de los tontos". Caso clinico Owen Korn Rev. md. Chile v.136 n.12 Santiago dic. 2008

Servicio de Emergencia, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universidad de Chile. Santiago de Chile. Direccin para correspondencia

The diagnosis of acute appendicitis has been based on the presence of rght lower quadrant pain and guarding. Occasionally, the pain disappears, even in the presence of a continuing appendicular process. This phenomenon is called "the fools' paradise". We report two male patients aged 19 and 17 years with an acute appendicitis confirmed by an abdominal ultrasound in one and an abdominal CAT sean in the other, in whom the abdominal pain disappeared during the evolution. Despite of the absence of pain, both were operated, based on imaging and laboratory studies, confirming the presence of an inflamed appendix. (Key words: Appendicitis; Tomography scanners, x-ray computed; Ultrasonography)

La apendicitis aguda es la emergencia quirrgica abdominal ms frecuente en nuestro medio as como en el mundo y se estima que 7% de la poblacin la padecer en algn momento de su vida1. El diagnstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clnico y aunque hay casos en que la presentacin es atpica, muchos pacientes se presentan con la semiologa caracterstica. La migracin del dolor que finalmente se localiza en la fosa ilaca derecha y que se pesquisa en la palpacin del punto de McBurney, asociado a resistencia muscular local, hace que el diagnstico de apendicitis aguda sea altamente probable1-5. Por el contrario, la experiencia clnica y los estudios de grandes series apuntan a que la ausencia del dolor y la resistencia muscular hacen muy incierto el diagnstico6,7. No obstante, los antiguos clnicos describan en la evolucin de algunos pacientes con apendicitis aguda, un periodo en el cual los sntomas, en especial el dolor, desaparecan haciendo por supuesto poner en duda el diagnstico y a este fenmeno lo llamaban el "Paraso de los tontos"8. Esta particular evolucin, no aparece mencionada en los textos actuales de patologa y tampoco lo encontramos referida en la abundante literatura publicada sobre el tema de apendicitis aguda en las ltimas dcadas. A raz de dos casos de apendicitis aguda confirmada y que fueron operados a pesar de haber desaparecido por completo el dolor abdominal al momento de la ciruga, resulta de inters evaluar este fenmeno, el que a la luz de estos casos, pareciera corresponder a algo ms que mitologa quirrgica y adquieren en esta revisin, una vigencia y relevancia no solo histrica, sino de indudable trascendencia clnica e incluso con alcances medicolegales.

CASOS CLNICOS
Caso 1. PPV, 19 aos, varn. Consult en el Servicio de Emergencia del Hospital Clnico de la Universidad de Chile en la madrugada, tras ms menos 16 h de evolucin de un dolor abdominal vago que habra comenzado tras el desayuno, ubicado en la regin periumbilical, era de baja intensidad, se mantuvo varias horas para luego localizarse en fosa ilaca derecha. No hubo compromiso del estado general, pudo ingerir comida liviana, no tuvo vmitos pero s algo de nuseas. Por la tarde consult mdico quien sospech una apendicitis aguda. Le solicit una ecotomografa, cuyo informe confirm la sospecha. Con diagnstico de apendicitis aguda se hospitaliz y al ingreso se consign dolor espontneo y a la palpacin en fosa ilaca derecha con signo de Blumberg. El paciente no fue operado durante la noche y a las 9 de la maana, 24 h de evolucin desde el inicio del dolor, fue visto por la visita mdica y se present como una apendicitis aguda en espera de su resolucin quirrgica. Sin embargo, el paciente en ese momento reera ya no tener dolor abdominal y al ser examinado por tres cirujanos de experiencia (incluido este autor) no se logr pesquisar dolor ni resistencia abdominal. El recuento de leucocitos del ingreso era de 9-300 GB por mm3, el paciente estaba afebril. Ante esto el paciente pregunt si va a ser operado. La visita mdica desconcertada por la nueva condicin, sugieri repetir la ecotomografa. Se discuti la utilidad de la misma, ya se contaba con una que era de buena calidad y que acreditaba el diagnstico. Se decidi repetir el recuento de glbulos blancos y reevaluar la situacin. El nuevo recuento fue de 18.000 GB por mm3. Aun cuando el paciente persista asintomtico fue llevado a pabelln e intervenido practicndose la apendicectoma. El cirujano describi un apndice inflamado en situacin retroileal con escaso lquido citrino. El diagnstico anatomopatolgico confirm una apendicitis aguda fibrino-purulenta con reas de necrosis. La evolucin postoperatoria fue sin incidentes. Caso 2. CVM, 17 aos, varn. Inici sntomas de dolor abdominal difuso, de gran intensidad que l atribua a una trasgresin alimentara. Se mantuvo en reposo y dieta, no refera vmitos ni diarrea; 24 h ms tarde el dolor an persista pero de menor intensidad y se localizaba en abdomen bajo. Por la tarde de ese da consult a mdico quien solicit una ecotomografa, la que no se realiz hasta el da siguiente. La descripcin y conclusin fueron compatibles con apendicitis aguda, demostrando dimetros apendiculares de 11 y 8 mm (Figura 1), sensible, no deformable con aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente (Figura 2). Con estos antecedentes consult en el Servicio de Emergencia de nuestro hospital, quedando hospitalizado. Al ingreso el paciente refera poco dolor espontneo y a la palpacin, con un Blumberg esbozado. La temperatura axilar era de 37,2C, la PCR de 79 (V.N. <10,0 mg/1) y el recuento de leucocitos de 6.700 GB x mm3. Fue reevaluado en sala, un par de horas despus de su ingreso (56 h desde inicio del dolor), por el autor y otro colega, en presencia de los padres que se mostraron preocupados porque el paciente deca ahora no tener ningn dolor. Reinterrogado y reexaminado se constat ausencia de dolor y resistencia muscular, presentaba ruidos hidroareos normales, estaba afebril y el pulso era de 74 x'. El paciente estaba sentado en la cama y reclamaba porque tena hambre. Reconociendo la actual condicin del paciente, pero valorando la historia clnica y la ecotomografa tan concluyente, se indic efectuar una tomografa computada a fin de contar con un elemento ms para justificar la siguiente conducta, en la toma de decisin y tambin para tranquilizar a los padres que no entendan del todo el curso de los acontecimientos.

La tomografa computada demostr un apndice aumentado de calibre (9 mm), con signos claros de inflamacin local. La conclusin tomo-grfica fue: apendicitis aguda retrocecal ascendente asociada a mnima cantidad de lquido libre pelviano (Figura 3).

En vista del resultado, el paciente an sin dolor, fue operado y los hallazgos confirmaron un apndice inflamado no perforado en situacin retrocecal y subseroso. La anatoma patolgica describi un apndice con serosa congestiva, con hemorragia en el tercio distal con mucosa hemorrgica y concluye: apendicitis aguda supurada.El postoperatorio transcurri sin incidentes.

COMENTARIO
Hay consenso de que a pesar del apoyo que presta el laboratorio y de los avances en las tcnicas radiolgicas el diagnstico de la apendicitis aguda sigue an fundamentado en la historia clnica y el examen fsico1,2, as lo aprendimos y as lo seguimos enseando. En 1889, Charles McBurney (1845-1913) Profesor del College of Physicians and Surgeons, de la Columbia University en New York, describe el punto de mayor sensibilidad situado en la fosa ilaca y que segn su descripcin original se sita a la distancia de una y media a dos pulgadas desde la espina ilaca anterosuperior en lnea recta con el ombligo9. Posteriormente Paul-Georges Dieulafoy (1839-1911) Profesor y Jefe de Medicina del Htel-Dieu de Pars, que tambin ejerci como cirujano, propone la triada caracterstica de la apendicitis: dolor en el punto de McBurney, defensa muscular e hiperestesia cutnea10. Ms tarde John Benjamn Murphy (1857-1916) Profesor y Jefe de Ciruga del Mercy Hospital en Chicago describe la migracin del dolor hacia la fosa ilaca11. Estas fueron las primeras descripciones de la clnica de la apendicitis aguda y que permitan sospechar su diagnstico y el dolor abdominal tanto entonces como hoy, aparece como el signo mayor y requisito necesario para el diagnstico. En esos tiempos, los primeros aos del siglo XX, era la semiologa y en particular la valoracin del dolor, lo nico con que contaba el cirujano para establecer el diagnstico de apendicitis aguda e indicar la terapia quirrgica y poder convencer adems a aquellos colegas que abogaban por el manejo conservador.

Por lo tanto la atenuacin o peor an la completa ausencia de dolor abdominal, haca an ms compleja la toma de decisin y llev a estos acuciosos clnicos, a reconocer este peculiar y ocasional fenmeno como parte del proceso patolgico y que en la experiencia de algunos de ellos revesta un carcter ominoso en cuanto al pronstico del cuadro apendicular. En nuestro medio, Lucas Sierra (1866-1937) figura central en el desarrollo de la ciruga nacional, escribi mltiples artculos y monografas sobre la apendicitis aguda a la que llamaba citando a Dieulafoy, "La gran enfermedad abdominal", y en varios de ellos dedic especial atencin a esta particular evolucin clnica ya que para l, que era partidario de la ciruga precoz y tenaz opositor de aquellos que proponan esperar la eventual regresin del cuadro o la localizacin del proceso, esta espera era peligrosa, puesto que no era posible saber el estado del apndice. As con sarcasmo sealaba que en la espera de que la apendicitis se enfri puede sobrevenir "el enfriamiento total de la muerte". Sierra describe en detalle esta situacin clnica y cita autores extranjeros que tambin la reconocan como la "calma traidora" o el as llamado "Paraso de los tontos"8,12,13. Para Sierra la explicacin fisiopatolgica de este fenmeno podan ser dos, la primera es que el dolor por la distensin inflamatoria o las contracciones causado por la obstruccin del apndice cede cuando ste se perfora y vaca su contenido a la cavidad abdominal. Esto provocara un periodo variable de bienestar que obviamente iba seguido de un recrudecimiento del cuadro doloroso. La otra explicacin es que el proceso inflamatorio sptico progrese a la isquemia y a la necrosis de la pared apendicular, comprometiendo las terminaciones nerviosas de los plexos intramurales responsables de recoger la sensibilidad visceral y de este modo se interrumpa la seal. En ambas condiciones es requisito que el apndice inflamado no est en contacto con el peritoneo parietal que transmite informacin dolorosa por la va espinal. Por lo dems en las dos situaciones se asiste a una progresin y agravamiento del cuadro y por eso los autores eran particularmente cautos en la interpretacin de esta aparente mejora. Por lo mismo Sierra es categrico al afirmar que la desaparicin del dolor y el Blumberg, si no ocurre junto "con la mejora de todos los otros sntomas", indica ms bien que el apndice se ha gangrenado o que la inflamacin ha progresado a los tejidos vecinos y por lo mismo la ciruga no debe posponerse14,15. Los dos casos descritos resultan aleccionadores, en primer lugar porque parecen corresponder efectivamente a la condicin descrita clsicamente como el "Paraso de los tontos", esto es la desaparicin de la sintomatologa dolorosa, sin mediar efecto analgsico por supuesto, y esto significa no solo una atenuacin del sntoma sino la ausencia del mismo, tanto en lo referido por el enfermo, como al provocado por la palpacin abdominal. Algunos autores contemporneos consignan que el dolor puede aminorar de manera temporal cuando ocurre la perforacin del apndice, pero no hablan de que desaparezca16. As tambin que segn sea la posicin del apndice y en particular si sta es retrocecal u "oculto" puede variar la ubicacin o la intensidad del dolor al examen. Por otra parte son ms los que indican que cuando el dolor es intermitente o est ausente se debe dudar del diagnstico6,7,17. En los casos que se presentan el problema no es que el dolor sea leve, disminuya su intensidad o se le ubique en otra rea del abdomen, sino que, habiendo estado el dolor presente, abruptamente deja de estarlo. Clnicamente estos casos difieren sin embargo, entre s y al parecer con lo que sealan los clnicos antiguos. El fenmeno ocurri en pacientes con tiempos de evolucin distintos, el primero tras poco ms de 24 h y el segundo casi 3 das

desde el inicio del dolor. Ninguno tena el apndice perforado al momento de la ciruga y la anatoma patolgica describe apndices inflamados pero no necrticos o gangrenosos. Al parecer el fenmeno no depende del tiempo de evolucin y probablemente hoy los enfermos se operan precozmente en relacin a lo que describen los antiguos cirujanos. Seguramente ellos vean etapas ms avanzadas del proceso y porque muchas de sus evaluaciones y controles eran hechos en los domicilios de los pacientes y no pocas veces eran intervenidos en los mismos. El otro aspecto a considerar y de importancia en los tiempos actuales es que ante una situacin clnica como sta, el cirujano podra asumir enada-mente que el cuadro apendicular "cedi" o que no era una apendicitis y ceder l ante la presin del paciente y sus familiares y no teniendo argumentos que sustenten su sospecha no operar y dar de alta al enfermo. Un paciente que no tiene dolor alguno, tiene hambre, est afebril y con 6.000 GB en el recuento, como en el segundo caso, de que se habra de operar. En centros con recursos es posible repetir exmenes hematolgicos o contar con imgenes (Eco/TAC) en cualquier momento, pero esto es la excepcin y no la regla en nuestro medio. As el paciente podra ser dado de alta y volver ms tarde con una complicacin grave, que el cirujano tendr dificultades en explicar al mismo paciente y a sus familiares que en su momento apremiaron por el alta. Del mismo modo hay que tener cuidados con las normas o guas clnicas que a veces por razones de costo o basado en el metaanlisis de moda, sugieran que para el diagnstico de apendicitis aguda basta la clnica y que los exmenes complementarios son prescindibles. En estos casos no es el falso positivo el que interesa confirmar porque en stos, por ultimo, es legtimo explorarlos, sino que se trata de evitar el falso negativo y eso resulta ms difcil y el pronstico ms sombro. Finalmente como corolario, la apendicitis aguda se puede presentar durante su evolucin sin dolor y el cirujano o el mdico responsable deber estar alertado y parafraseando a Lucas Sierra slo "con la mejora de todos los otros sntomas"14, ms la normalidad de los exmenes complementarios disponibles (GB, PCR, Eco/TAC) se podr considerar que el cuadro apendicular est superado y aun entonces, el enfermo deber ser prevenido y eventualmente recontrolado