JUNTA DE EXTREMADURA

Consejera Salud y Poltica Social

Direccin General de Inclusin Social y Prestaciones

SOLICITUD AYUDAS PARA LA INTEGRACIN EN SITUACIONES DE EMERGENCIA SOCIAL (AISES)

1 DATOS PERSONALES
N.I.F. X2744078V Fecha Nac: 27/11/1976 Estudios: Direccin: Corte de Peleas, 75 1D Poblacin: Badajoz Provincia: Badajoz Apellidos: De Mero Eduardo Da Silva Sexo: Mujer Estado Civil: Soltero/a Profesin: Nombre: Matilde Situacin Laboral : Antigedad en Paro: Cdigo Postal: Telfono:

2 RESTANTES MIEMBROS QUE COMPONEN LA NIDAD FAMILIAR

Apellidos y Nombre N.I.F./D.N.I. Parentesco Edad

Da Silva Pereira , Marcio Kiami

Hijo

10

3 TIPOS DE AYUDA QUE SOLICITA (Sealar con una cruz la ayuda que solicita) Ordinaria: Nueva
Renovacin

X Extraordinaria:
vivienda

Importe solicitado:

2520

Destino de la Ayuda: Pago de seis meses del alquiler de la

4 AUTORIZACIN COMPROBACIN DE OFICIO DE ESTAR AL CORRIENTE CON HACIENDA DE LA COMUNIDAD AUTNOMA:

Autorizo al rgano gestor de las ayudas para oque compruebe de oficio que me encuentro al corriente de mis obligaciones tributarias con Hacienda de la Comunidad Autnoma. No autorizo al rgano gestor de las ayudas para oque compruebe de oficio que me encuentro al corriente de mis obligaciones tributarias con Hacienda de la Comunidad Autnoma; por lo que aporto junto a la solicitud certificacin administrativa en soporte papel expedida por la Consejera de Administracin Pblica y Hacienda:

Los datos contenidos en la presente solicitud y cuantos otros se deriven de la tramitacin de la misma, sern tratados de conformidad con lo dispuesto en el artculo 20,4 de la Ley de Servicios Sociales de Extremadura y el artculo 11,1 de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

En Badajoz

, a 25 de Octubre del 2011

ILMO./A. DIRECTOR/A DE INCLUSIN SOCIAL Y PRESTACIONES

5 DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA A LA SOLICITUD (Marque con una X):

La solicitud deber presentarse, debidamente cumplimentada y firmada, en el Registro Pblico de documentos del Servicio Social de Bases del municipio de residencia del solicitante o en cualesquiera otro registro contemplado en la Lay 30/92, de 26 de Noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.

Para todas las AISES (ORDINARIAS O EXTRAORDINARIAS):

Copia compulsada del D.N.I. De todos y cada uno de los miembros de la unidad familiar ( en caso de los extranjeros: fotocopia compulsada del N.I.E. Y certificado acreditativo del permiso de residencia). Copia compulsada del libro de familia correspondiente a la unidad familiar del solicitante. En los supuestos de nulidad, separacin o divorcio, se adjuntar fotocopia compulsada del convenio regulador o, en su caso, de la sentencia que hubiere recado en, el procedimiento judicial correspondiente. Certificado de empadronamiento del/la solicitante (el/la solicitante debern estar empadronado en la Comunidad Autnoma de Extremadura con un ao de antelacin a la fecha de la presentacin de la solicitud). Certificado expedido por el ayuntamiento correspondiente en el que se hagan constar las personas que figuran empadronadas en el domicilio del solicitante. Certificado municipal de bienes rsticos, urbanos y de vehculos ( en los casos en que se posean bienes en otros municipios, se adjuntarn certificaciones expedidas por la Gerencia Territorial del Catastro). Estos certificados se expedirn para cada uno de los miembros que posean bienes y formen parte de la Unidad Familiar de Convivencia. Certificado/s actualizado/s del INEM de subsidios o prestaciones solicitadas o reconocidas donde consten los perodos y las cuantas de todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 aos. Certificado/s de demandas de empleo actualizado/s (emitidos por el SEXPE), de todos los miembros de la unidad familiar que sean mayores de 16 aos, donde consten las fechas de altas y bajas como demandantes de empleo y, en su caso, las causas de dichas bajas, la fecha de la demanda y antigedad en el paro. Informe de vida laboral de todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 aos. Certificado de Pensiones o Prestaciones de la Seguridad Social (Jubilacin, Viudedad, Orfandad, Invalidez, Prestaciones Familiares, I.T. P.N.C....) de todos los beneficiarios de la unidad familiar. Certificados, nminas y/o cualesquiera otros documentos acreditativos de los recursos de la unidad familiar y/o copia de la ltima declaracin de la renta de las personas fsicas o, cuando as procediere, certificado de exencin. Altas de Terceros a nombre del solicitante, debidamente cumplimentada y firmada por el interesado y por la Entidad Financiera (Banco o Caja) o copia del Alta de Terceros si ya estuviera dado de alta en el sistema de terceros de la Junta de Extremadura. Declaracin jurada de medios de vida de la unidad familiar (slo ser necesario en aquellas circunstancias excepcionales en las que dichos medios no pueda acreditarse de otra manera). Imprescindible Informe Social (artculo 11.1, Decreto 28/1999) emitido por el/la Trabajador/a Social del Servicio Social de Base del Municipio donde resida el/la solicitante.

Para solicitar AISES EXTRAORDINARIAS: Dos presupuestos de gasto o dos facturas proforma. Justificante de la deuda para lo que se solicita la ayuda. En el caso de que la ayuda requerida estuviera destinada a la cobertura de gastos por enfermedad, debern aportarse Informe del facultativo correspondiente de la Sanidad Pblica.

Para solicitar AISES ORDINARIAS: Compromiso de realizar la contraprestacin a la que se obliga el/la solicitante de esta ayuda (artculo 3.1 y 16, del Decreto 21/1999), debidamente firmado por el solicitante y el Trabajador Social. Justificante de haber realizado las contraprestaciones establecidas en las AISES Ordinarias que hubieran percibido anteriormente.

ILMO. DIRECTOR GENERAL DE PROTECCIN E INSERCIN SOCIAL DECLARACIN DE MEDIOS DE VIDA DE LA UNIDAD FAMILIAR

Yo. D. Matilde De Mero Eduardo Da Silva

con D.N.I. X2744078V

Y domicilio Corte de Peleas, 75 1D de Badajoz en relacin con la A.I.S.E.S, solicitada y con el fin de acreditar los medios de vida de la unidad familiar de la que formo parte ante la Consejera de Igualdad y Empleo de la Junta de Extremadura.

Declaro las siguientes Preceptores Solicitante Concepto Peluquria Cuanta mensual 500

Otros bienes, propiedades o rentas de la familia:

Asimismo autorizo: La comunicacin de la resolucin aprobatoria de la ayuda solicitada a los Servicios Sociales de Base, al efecto de control y supervisin de la contraprestacin que se establezca, de conformidad con los dispuesto en el artculo 20,4 de la Ley de Servicios Sociales de Extremadura y el artculo 11,1 de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

Y para que conste firmo la presente en Badajoz, a 25 de Octubre del 2011

Firma del solicitante

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Igualdad y Empleo
Servicio Territorial
Ronda del Pilar, 8-10 06002 BADAJOZ Telfono:924 01 00 00 Fax 924 01 00 12

La/s persona/s abajo firmante/s de conformidad con lo establecido en el artculo 11,1 de la Ley Orgnica 15/99, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, AUTORIZAN a la Consejera de Igualdad y Empleo de la Junta de Extremadura, el acceso a los distintos contenidos en ficheros de titularidad pblica que sean necesarios para el reconocimiento, seguimiento y control de las Ayudas para la Integracin en Situaciones de Emergencia Social (AISES) (Decreto 28/99 de 23 de Febrero). En caso contrario debern aportarse los documentos que se soliciten, en su caso. A. - DATOS DEL/LA SOLICITANE O BENEFICIARIO/A Apellidos y Nombre: De Mero Eduardo Da Silva, Matilde NIF X2744078V FIRMA

B. - DATOS DE OTROS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR CUYSO INGRESOS SON CUMPUTABLES (nicamente mayores de 16 aos).
PARENTESCO CON EL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF (Incluir letra) FIRMA

Badajoz, a 25 de Octubre del 2011

NOTA: La Autorizacin concedida por cada firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a la Consejera de Igualdad y Empleo (Servicio Territorial de Badajoz de la Junta de Extremadura.

INSTITUTO MUNICIPAL DE SERVICIOS SOCIALES C/ San Lorenzo, 25 06002 BADAJOZ Tel: 924 210 079

CONSEJERA DE IGUALDAD Y EMPLEO Direccin General de Inclusin Social y Prestaciones JUNTA DE EXTREMADURA

COMPROMISO DE CONTRAPRESTACIN
(Slo en las Ayudas Ordinarias y Programas de Insercin)

D./DA.Matilde De Mero Eduardo Da Silva , con D.N.I. N X2744078V solicitante de la ayuda ( ) ordinaria o ( ) Insercin ante la Consejera de Igualdad y Empleo y en cumplimiento de lo preceptuado en el art. 6 del Decreto 2/1997, de 9 de enero, por el que se regulan las Ayudas para la Integracin en situaciones de Emergencia Social (A.I.S.E.S.), se COMPROMETE a realizar las contraprestaciones reguladas en dicha norma, la cuales sern establecidas para cada supuesto en funcin de las necesidades, caractersticas y aptitudes del preceptor.

Contraprestaciones a realizar:
( ) Comunicar en el plazo de quince das, cualquier cambio que la unidad familiar sufra en las circunstancias personales, econmicas o de hecho, y que puedan dar lugar a la suspensin, modificacin o extincin de la ayuda. ( ) No rechazar oferta de empleo. ( ) Permitir y facilitar la intervencin de los tcnicos de este Instituto para evaluar su situacin y las posibles modificaciones futuras. ( ) Aplicar la ayuda econmica a la finalidad para la que haya sido otorgada. ( ) Garantizar la escolarizacin de los menores a su cargo, con asistencia normalizada y regular, cuando estn en edad de escolarizacin obligatoria. ( ) Mantener actualizada la tarjeta de demanda de empleo. ( ) Participar en las siguientes actividades,. ( ) ( )

Badajoz, a 25 de Octubre del 2011 EL INTERESADO

V B EL TRABAJADOR SOCIAL

Fdo.M Jos Martnez Tovar

JUNTA DE EXTREMADURA
Consejera de Administracin Pblica y Hacienda
Direccin General de Presupuestos y Tesorera

Tesorera

MODELO PARA ALTAS A TERCEROS

DATOS PERSONALES IDENTIFICATIVOS (A cumplimentar por el interesado)

N.I.F. O C.I.F. (1) X2744078V Apellidos y nombre o Razn social ;De Mero Eduardo Da Silva, Matilde Domicilio Carretera de la Corte n 75 1 D C. Postal 06009 Poblacin Badajoz Provincia Badajoz Actividad econmica: Telfono
Autoriza a la Tesorera de la Junta de Extremadura para que las cantidades que deba percibir sean transferidas en la entidad financiera y a los datos bancarios sealados Badajoz a 25 de Octubre del 2011 El Autorizante (4)

Fdo. Los datos deben ser cumplimentados a mquina o con letra clara y legible. DATOS BANCARIOS (A cumplimentar por la entidad financiera)

COD. ENTIDAD

COD. SUCURSAL BIC

D.C.

N CUENTA

PAGOS AL EXTERIOR (5) IBAN Nombre de la Entidad Domicilio de la Entidad Poblacin

Sucursal C. Postal Provincia

Certificamos que la cuenta corriente anteriormente sealada, figura abierta en esta Entidad al nombre y N.I.F. O C.I.F. Siguientes (EL TITULAR DE LA CUENTA CORRIENTE DEBE SER EL MISMO QUE EL AUTORIZANTE): Apellidos y nombre o Razn social (2) N.I.F. O C.I.F. (1) SELLO Y FIRMA

Fdo.
EJEMPLAR PARA LA TESORERA O CENTRO GESTOR (6)
VER NORMAS DE CUMPLIMENTACIN Proteccin de datos.- De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter personal, se informa que los datos personales sern objeto de un tratamiento automatizado e incorporados al correspondiente fichero con la finalidad de percibir los pagos a travs de transferencia bancaria procedentes de la Administracin de la Comunidad Autnoma de Extremadura, para realizar envos informativos relacionados con la actualizacin de datos digeridos al propio interesado o a las entidades financieras y para suministrar la informacin necesaria de transcendencia fiscal a la Administracin Tributaria. Asimismo, se informa que pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin respecto de los daos facilitados mediante escrito dirigido a la Tesorera de la Junta de Extremadura, Paseo de Roma s/n, 06800 Mrida.