A Trade da Mulher Atleta: Transtornos Alimentares, Amenorria e Osteoporose

ANNIE SCHTSCHERBYNA Nutricionista do Ncleo de Transtornos Alimentares e Obesidade (NUTTRA) Especialista em Nutrio Clnica UFRJ Mestre em Nutrio UFRJ

Introduo
1986 - 1 Olimpadas (Atenas) 1900 Baixa participao feminina Estmulo 1996 (Atlanta) 3512 atletas 2004 (Atenas) 4500 atletas

Introduo - Brasil
1920 (Anturpia) - 1 participao em Olimpadas 1933 (Los Angeles) Maria Lenk, 17 anos 2004 (Atenas) Recorde!

INTRODUO
Benefcios da prtica de exerccios Ateno da mdia e disseminao de informaes Mudanas culturais nmero de mulheres em esportes

WARREN MP, SHANTHA SS. Baillires Clin Endocrinol Metab, 14(1): 37-53, 2000.

INTRODUO ESPORTE = SADE

INTRODUO
Problema: treino das mulheres = homens; No consideraram os efeitos no ciclo reprodutivo da atleta; Aumento dos casos de doenas em mulheres atletas.

TRADE DA MULHER ATLETA

ACSM. Med Sci Sports Exerc, 29(5):1-9, 1997. SKOLNICK AA. Medical News & Perspectives, 270(8): 921-923, 1993.

O que Trade da Mulher Atleta?

Presena simultnea de transtornos alimentares, amenorria e osteopenia ou osteoporose.
(WALDROP, J. Journal of Pediatric Health Care, v.19, n.4, p.213-220, 2005)

Fatores de risco para a TMA

Atletas de elite; Competitividade; Perfeccionismo; Auto-controle; Freqente avaliao da composio corporal; Participao em esportes que valorizam a magreza.
(TORSTVEIT MK, SUNDGOT-BORGEN J. Br J Sport Med, 39: 141-147, 2005; CARSON JD, BRIDGES E. Clin J Sport Med, 11: 280, 2001)

Esportes de risco para a TMA

Esportes onde : A esttica pontuada subjetivamente : Dana, patinao artstica e ginstica Usam-se roupas reveladoras : Vlei, natao, mergulho e corrida Usam-se categorias de peso para competio : Luta, artes marciais e remo Esportes de resistncia favorecendo atletas com menor peso: Corrida a distncia e ciclismo
OTIS CL, DRINKWATER B, JOHNSON M et al. Med Sci Sports Exerc, 29(5): 1-9, 1997.

Exemplos
Eu seria uma atleta melhor se eu perdesse peso. Ao invs de pensar em natao, comida era tudo no que eu conseguia pensar. Eu preciso ser magra para vencer. Eu aposto que ela me excluiria do time se eu ganhasse peso. Eu olhei para a balana e percebi que eu estava 2 Kg acima do peso ideal! Por um minuto eu congelei! Ento pensei: tudo bem, so msculo!

Prognstico

E quando deixarem de ser atletas, o que acontecer?

O que so os transtornos alimentares?

Distrbios persistentes do comportamento alimentar ou comportamento voltado para controlar o peso que prejudica de maneira significativa a sade fsica ou o funcionamento social. Este distrbio no deve ser secundrio a qualquer acometimento reconhecido da sade fsica em geral ou a qualquer outro transtorno psiquitrico. (Fairburn, 1991)

O que so os transtornos alimentares?

Mais de 5 milhes de norte-americanos apresentam algum TA. Estima-se que cerca de 85% dos caso iniciam-se na adolescncia.
O gatilho para o incio dos TAs em 90% dos casos a dieta.

O que so os transtornos alimentares?

Existem dois tipos de TA: Anorexia nervosa (AN) caracterizada pela insistncia em se manter o peso corpreo abaixo dos nveis seguros. Bulimia nervosa (BN) presena de episdios exagerados de alimentao (binge eating) onde referem sensao de perda de controle e sentimento de culpa aps a ingesto dos alimentos. Aps esses episdios, os pacientes utilizam-se de alguma prtica compensatria, como uso de laxantes, diurticos ou induo de vmitos, a fim de compensar a elevada ingesto alimentar. American Academy of Pediatrics [Committe on Adolescence]. Pediatrics 2003; 111(1): 204-211.

Anorexia Nervosa
Classificao: Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR) e Classificao Internacional das doenas (CID-10) Comportamento voltado para produzir perda de peso e sua manuteno abaixo do normal
<17,5 Kg/m2 ou < P5 nas curvas para IMC

Particularidades em Atletas

Baixo Desempenho

Restrio Alimentar

Compensao Compulso Alimentar

Particularidades em Atletas
Mtodos compensatrios: Excesso de exerccio? Restrio alimentar?
60 natao = 500 Kcal 240 natao = 2000 Kcal

Particularidades em Atletas
Esporte um grande negcio. Muitas atletas tm bolsa de estudo, tm grande retorno financeiro devido ao bom desempenho esportivo. Alm disso, o trabalho de tcnicos e preparadores fsicos so dependentes do bom desempenho atltico.
SKOLNICK AA. Medical News & Perspectives, 270(8): 921-923, 1993.

Atletas com TA

Andrea Jaeger Tnis

Andrea Lopes Surf

Dara Torres Natao

Cathy Rigby Ginstica

Caractersticas da Anorexia Nervosa

Medo mrbido de engordar Prefiro uma magra dentro de um caixo do que uma gorda andando pela rua! Distrbios endcrino: amenorria e perda de interesse sexual

Risco de excluso do critrio

Conseqncias fsicas dos transtornos alimentares

Desnutrio: tontura, fraqueza, desmaios, Queda de cabelos, unhas fracas, pele seca, lanugo Dentes corrodos, hipertrofia das partidas Gastrite, sangramento da garganta Infertilidade Osteoporose

Parada cardaca Falncia dos rins

morte dilise

Anorexia Nervosa
Ateno!!!
1.

at 30% dos pacientes podem apresentar todo o quadro caracterstico de anorexia sem amenorria 20% a 30% dos pacientes apresentam amenorria antes de haver perda importante de peso Dificuldades em se colher histria menstrual confivel

2.

3.

Amenorria
% DE GORDURA AMENORRIA BALANO ENERGTICO NEGATIVO GENTICA ATIVIDADE FSICA

Relato de caso
Em 3 dias atleta da seleo descobre gravidez e d a luz. (Folha Online, 2005)

Slvia, ala, 23 anos

Ciclo menstrual X desempenho atltico

Atletas de diversas modalidades ganharam medalhas em diferentes fases do ciclo. (OBRIEN, 1985)

Regularizao do ciclo menstrual

Reduo do volume e/ou intensidade do treinamento; Aumento da ingesto energtica; Aumento do % de gordura corporal (?) e MCT; Uso de hormnios sintticos (Contraceptivo oral)
(American College of Sports & Medicine, 2000)

Contraceptivo Oral
Freqentemente usado no meio desportivo;

Aumento da DMO.

Conseqncias da amenorria
Aumento da probabilidade de infertilidade; Perda de massa ssea; Aumento do risco de fratura por stress.

Conseqncias da amenorria
Baixa de estrognio (-) osteoblastos e (+) osteoclastos Perda de massa ssea Osteopenia e Osteoporose

Osteoporose
A osteoporose uma doena caracterizada por baixa massa ssea, deteriorao do tecido sseo aumentando a fragilidade ssea, e levando a maior possibilidade de fratura.
(Conference Report, 1991)

Osteoporose
Os andrognios podem ser convertidos para estrgeno no tecido adiposo, em mulheres com diminuio ovariana deste hormnio, haveria uma alternativa na fonte deste estrgeno. Este poderia ser um fator protetor em mulheres atletas que apresentam amenorria, caso a presena deste distrbio menstrual no estivesse relacionado ao baixo peso e percentual de gordura corporal. (Kohrt, 2004)

Osteoporose
Anormalidades esquelticas, incluindo falha para atingir o pico de massa ssea, baixa densidade ssea, escoliose, e fraturas de estresse, podem ser resultado de baixa concentrao de estrognio por um longo perodo.
(Zanker et al., 2004).

Osteoporose
Pico de massa ssea 20 anos Perda irreversvel de massa ssea

Incio da linha de pesquisa

A mulher e a atleta: sade, nutrio e treinamento (Prof. Dra. Ftima Palha e Prof. Dra. Maria Lcia Bosi) Parceria com o Instituto de Nutrio Josu de Castro (Prof. Dra. Beatriz Gonalves Ribeiro e Prof. Eliane de Abreu Soares)

Produes

Produes

Produes

Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Ps-graduao em Nutrio

PREVALNCIA DA TRADE DA MULHER ATLETA EM NADADORAS ADOLESCENTES DE ELITE DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
ANNIE SCHTSCHERBYNA ORIENTADORA: BEATRIZ GONALVES RIBEIRO CO-ORIENTADORA: ELIANE DE ABREU SOARES

REVISO DA LITERATURA
DESORDENS ALIMENTARES DISTRBIOS MENSTRUAIS OSTEOPOROSE X OSTEOPENIA
KHAN KM et al. Br J Sports Med, 36: 10-13, 2002. ACSM. Med Sci Sports Exerc, 29(5): 1-9, 1997.

REVISO DA LITERATURA
Prevalncia de TA em atletas 15 a 62%. Prevalncia de distrbios menstruais em atletas 5 a 40%. Prevalncia de osteoporose - ?

SMOLAK L, MURNEN SK, RUBLE AE. Int J Eat Disord, 27: 371-380, 2000.

REVISO DA LITERATURA
Com as prticas inadequadas para perder peso: Gordura corporal; Massa muscular; Fadiga; Anemia; Distrbios hidroeletrolticos.

Performance

SKOLNICK AA. Medical News & Perspectives, 270(8): 921-923, 1993.

JUSTIFICATIVA
Dos componentes da trade em atletas (TA);

Performance;
Carncia de dados no Brasil.

OBJETIVO GERAL
Avaliar a presena da trade da mulher atleta em nadadoras adolescentes de elite da cidade do Rio de Janeiro.

MATERIAIS E MTODOS
!TIPO DE ESTUDO:

Descritivo do tipo transversal (Hennekens & Buring, 1987).

MATERIAIS E MTODOS
!CRITRIOS DE INCLUSO : Competir na modalidade esportiva h pelo menos 2 anos; Ser federada; Ter conquistado pelo menos a 5 colocao em competies estaduais em qualquer prova em 2005 ou 2006.

MATERIAIS E MTODOS
!CRITRIOS DE EXCLUSO: diabetes mellitus gestantes lactantes usurias de drogas ou tabagistas

MATERIAIS E MTODOS
!AMOSTRA: 84 nadadoras de elite; 11 - 19 anos; Pertencentes a 14 clubes do Rio de Janeiro.

MATERIAIS E MTODOS
!AVALIAO DAS DESORDENS ALIMENTARES:

Eating Attitudes Test EAT 26; Bulimic Investigatory Test Edinburgh BITE; Body Shape Questionnaire BSQ.

MATERIAIS E MTODOS
! AVALIAO DAS DISFUNES MENSTRUAIS:
Alteraes no ciclo menstrual Amenorria primria (ausncia de sangramento menstrual aos 16 anos de idade ou at os 14, na falta de desenvolvimento sexual); Amenorria secundria (falta de sangramento menstrual por seis meses ou por um perodo igual a soma de trs ciclos menstruais prvios); Oligomenorria (ciclos menstruais mais longos que 35 dias ).
MARSHALL, L.A. Amenorria. In: DRINKWATER, B.L. (ed.). Mulheres no esporte, 1 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. 526 p.

MATERIAIS E MTODOS
! AVALIAO DAS DISFUNES SSEAS E DA COMPOSIO CORPORAL: Mtodo de absortometria de raio X de dupla energia DEXA (Lunar Prodigy Advanced Plus, GE-Lunar). Ausncia de consenso para determinar osteopenia e osteoporose em adolescentes. Utilizado como base NHANES/EUA III de acordo com o sexo, a idade e a etnia. Baixa densidade mineral ssea Z-score < -2.
(KANNES, J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. The Lancet, v.359, p.1929-1936, 2002)

MATERIAIS E MTODOS
DIAGNSTICO DA TRADE DA MULHER ATLETA

EAT-26

DESORDENS ALIMENTARES BITE

BSQ

DISFUNES MENSTRUAIS
Amenorria primria Amenorria secundria Oligomenorria

BAIXA DMO
Z-score < -2

MATERIAIS E MTODOS
! Anlise estatstica: Medidas de tendncia central e variabilidade (mdia e desvio padro); Estimadas razes de prevalncias; Pacote estatstico SPSS for Windows verso 10.

RESULTADOS
Caracterizao da amostra:
n= 78 nadadoras de elite Idade mdia de 14,6 2 anos Pertencentes a todos os 14 clubes da cidade do Rio de Janeiro Incio da prtica esportiva investigada aos 6,6 2 anos Totalizando 8,0 2 anos de treinamento Freqncia de treinamento: Dias/ semana: 5,8 0,5 (5 7 dias/ semana) Hora/ dia: 2,2 0,5 (1,5 4 horas/ dia)

RESULTADOS
Avaliao da composio corporal: Peso mdio 53,8 8,3 kg Estatura mdia 161,8 7,1 cm % mdio de gordura 24,9 5,9 % (DEXA) Massa corporal magra mdia 38,1 5,1kg

Tabela 1. Positividade para os testes investigativos de desordens alimentares nas nadadoras adolescentes de elite.
TESTES EAT-26 CRITRIOS Positivo Alterao do padro alimentar Forte possibilidade de preencher os critrios de BN Total Baixa gravidade Moderada gravidade Total Leve preocupao com a IC Moderada preocupao com a IC Grave preocupao com a IC Total n 6 16 1 17 14 3 17 19 4 6 29 35 % 7,7 20,5 1,3 21,8 17,9 3,8 21,8 24,4 5,1 7,7 37,2 44,9

BITE SINTOMAS

BITE GRAVIDADE

BSQ

POSITIVIDADE EM 1 DOS TESTES

EAT-26 Eating Attitudes Test; BITE- Bulimic Investigatory Test Edinburgh; BSQ Body Shape Questionnaire; IC Imagem corporal; % porcentagem; n nmero amostral.

RESULTADOS
!AVALIAO DAS DESORDENS ALIMENTARES:

Mtodos para perder peso: Jejum por 1 dia inteiro 1 vez 14,1% (11) De vez em quando 3,8% (3) Auto-induo de vmito De vez em quando 3,8% (3) Uso de comprimidos De vez em quando 1,3% (1) Diariamente 1,3% (1)

RESULTADOS
Avaliao do ciclo menstrual:
Idade mdia da menarca 12,4 0,2 anos; 21,8% (17) das atletas apresentado a menarca; no havia

Das 3 atletas que no apresentaram a menarca aos 14 anos, todas se encontravam com desenvolvimento puberal.

RESULTADOS
Avaliao da densidade minerlica ssea:
Coluna L1-L4 Corpo inteiro 1,060 0,144 g/cm2 1,070 0,081 g/cm2

Baixa DMO esteve presente em 15,4% (12), com mdia de idade de 15,11ano (11,8 a 17,7 anos). Dentre estas atletas, 6,2% apresentavam a menarca. (5) ainda no

Tabela 2. Densidade minerlica ssea e z-scores das nadadoras adolescentes de elite.

Variveis Baixa Coluna (L1-L4) DMO (g/cm2) Corpo inteiro Coluna (L1-L4) Z-score Corpo inteiro -1,1 0,53 0,3 0,7* 1,00 0,08 -2,14 0,50 1,08 0,07* 0,2 0,95* 0,887 0,119 DMO Normal 1,092 0,125*

DMO Densidade minerlica ssea. Valores so mdia desvio-padro (DP). * p< 0,05, comparado pelo teste t-student.

1,400

L1-L4 DMO (g/cm2)

1,200

1,000

0,800

p < 0,05 r= 0,6

R Sq Linear = 0,338

p< 0,05
0,600

r = 0,6
30000 35000 40000 45000 50000

Massa Muscular Magra (g)

Figura 1. Correlao entre densidade minerlica ssea da coluna (L1-L4) e massa muscular magra das nadadoras adolescentes de elite.

1,30

1,20

Total DMO (g/cm2)

1,10

1,00

p < 0,05
0,90

r= 0,7
R Sq Linear = 0,445

p< 0,05 p< 0,05

0,80

r = 0,7
30000 35000 40000 45000 50000

Massa Muscular Magra (g)

Figura 2. Correlao entre densidade minerlica ssea do corpo inteiro e massa muscular magra das nadadoras adolescentes de elite.

Tabela 3. Associao da idade da menarca com a presena de desordens alimentares, disfunes menstruais e sseas.

Variveis

Idade da menarca Mdia (desvio padro) 12,49 0,26

p-valor

Desordem Alimentar Negativa

43

0,32 Desordem Alimentar Positiva Eumenorricas Oligomenorricas DMO normal DMO baixa 35 63 15 64 14 12,20 0,18 12,43 0,20 12,26 0,28 12,08 0,15 0,02 13,53 0,41*
DMO Densidade minerlica ssea; n nmero amostral. Valores so mdia desvio-padro (DP). * p< 0,05, comparados pelo teste t-student.

0,56

RESULTADOS
15,4 1,3 35,9

47,4

0 Componentes da TMA 1 Componentes da TMA 2 Componentes da TMA 3 Componentes da TMA

Figura 3. Freqncia da TMA em nadadoras adolescentes de elite.

Quadro 1. Prevalncia da TMA e de seus componentes isolados em atletas.

Estudo n DA Disfunes menstruais Disfunes sseas TMA

Lauder et al., 1999 EUA Vardar et al., 2005 TURQUIA Nichols et al., 2006 EUA Beals & Hill, 2006 EUA Hoch et al., 2007 EUA Presente estudo BRASIL

423 militares

8% (diagnstico) 26% (risco) 16,8%

9,2% 9,8% (amenorria) 23,5%

224 diferentes modalidades incluindo natao 170 jovens atletas, 8 modalidades incluindo a natao 112 atletas, 7 modalidades, incluindo a natao 15 triatletas (2 profissionais) 78 nadadoras

1,36%

1,4%

18,2%

21,8%

1,2%

25%

25,8%

1,8%

0,9%

60%

40%

46,4%

19,2%

17,9%

1,3%

DISCUSSO
Fadiga precoce Morbidades Morte

Anemia

TMA

Distrbios hidroeletrolticos

CONCLUSO
A prevalncia da TMA foi baixa, em concordncia com os estudos realizados anteriormente em outros pases. Um nmero expressivo de nadadoras apresentaram quadro parcial da TMA, em especial das DA. Sugere-se que estas atletas sejam monitoradas quanto s possveis causas, como os fatores dietticos que interferem no rendimento desportivo e que comprometem a sade pela maior predisposio a amenorria e osteoporose.

CONCLUSES FINAIS
A presena de componentes parciais da TMA, em especial das DA foi expressiva, apesar da TMA completa na amostra ter sido baixa. Ressalta-se que as DA parecem ser os fatores iniciais da trade e que muitos casos de anorexia nervosa e bulimia nervosa podem comear como variantes subclnicas desta sndrome. Desta forma, a identificao antecipada destas DA e seu tratamento, pode prevenir o desenvolvimento completo dos transtornos alimentares, assim como de outros agravos como a amenorria e a osteoporose.

CONCLUSES FINAIS
Espera-se que estes resultados possam servir para chamar a ateno dos profissionais de sade, permitindo que medidas preventivas e de tratamento possam ser tomadas a fim de minimizar a queda de rendimento e, sobretudo, comprometimento da sade das atletas.

anniebyna@yahoo.com.br