GuiaPractica Pentavalente

Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B
gua prctica
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, DC 20037 www.paho.org 2006
Se publica tambin en ingls (2005) con el ttulo: Control of Diphtheria, Pertussis, Tetanus, Haemophilus influenzae type b and Hepatitis B. Field Guide. (ISBN 92 75 11604 0)
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente: Organizacin Panamericana de la Salud Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B: gua prctica. Washington, D.C.: OPS, 2006. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 604) ISBN 92 75 31604 X I. Ttulo II. Serie 1. DIFTERIA - prevencin y control 2. TOS FERINA - prevencin y control 3. TTANOS - prevencin y control 4. HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B 5. HEPATITIS B - prevencin y control 6. GUAS [TIPO DE PUBLICACIN] NLM WC100
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CONTENIDO
Sobre las guas prcticas de inmunizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv Siglas y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix 1 DIFTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
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1.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4.3 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2 TOS FERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.4.2 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 TTANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
CONTENIDO
3.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.4.3 Medidas en caso de brote epidmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B . . . . . . . . . . 27 4.1 introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.2 epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.2.8 Cambios en la epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
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4.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3.7 Manejo de los contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5 HEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.1 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.2 Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5.2.1 Agente infeccioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.2.2 Distribucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 5.2.3 Modo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.2.4 Reservorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2.5 Perodo de incubacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2.6 Perodo de transmisibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2.7 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.3.1 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.3.2 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.3.3 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.3.4 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3.5 Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3.6 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.4 Actividades de vacunacin e inmunizacin pasiva con la inmunoglobulina contra la hepatitis b (ighb)
. . . . . . . . . . . . . 41
5.4.1 Vacunacin de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.4.3 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
CONTENIDO
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5.4.4 Uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.1 Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.2 Definiciones de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 6.3 Flujo de la informacin de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.3.1 Notificacin de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6.3.2 Estudio de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 6.3.3 Retroalimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.4 Anlisis de datos e indicadores de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

6.4.1 Anlisis de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 6.4.2 Indicadores de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
6.5 Medidas en caso de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 7 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA, EL TTANOS, LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Y LA HEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 7.1 Vacunas contra la difteria, la tos ferina y el ttanos . . . . . . . . . . . . . 54
7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 Componentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Inmunidad y efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7.2 Vacunas contra la infeccin por haemophilus influenzae tipo b . . . . . 58

7.2.1 Inmunidad y efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 7.2.2 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7.2.3 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.3 Vacunas contra la hepatitis b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7.3.1 Inmunidad y efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 7.3.2 Eventos adversos y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.3.3 Esquema de vacunacin y dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
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7.4 Vacunas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7.4.1 Combinaciones existentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.5 Cadena de fro, almacenamiento y prcticas de inyeccin segura . . . 66 7.6 Administracin de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.7 Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 ANEXOS
Anexo 1. Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Anexo 2. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Anexo 3. Ejemplo de formulario para el manejo de los contactos . . . . . . . . . . 82 Anexo 4. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio del sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Anexo 5. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio del ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Anexo 6. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b . . . . . . . . . . . . . . . 87 Anexo 7. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Anexo 8. Cmo reconstituir y administrar la vacuna DPT + anti-Hib + antihepatitis B (pentavalente) liofilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
LISTA DE FIGURAS Y CUADROS Figuras

Figura 1. Microfotografa de Corynebacterium diphtheriae (aumento 1200x) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Figura 2. Nmero de casos notificados de difteria y cobertura de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
CONTENIDO
ix
Figura 3. Membranas diftricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Figura 4. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Figura 5. Lactante con tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Figura 6. Diagrama de la evolucin clnica de la tos ferina clsica . . . . . . . . 15 Figura 7. Figura 8. Tcnica adecuada de obtencin de una muestra nasofarngea para el aislamiento de Bordetella pertussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Nmero de casos de ttanos y cobertura de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004 . . . . 23
Figura 9. Nio con opisttonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Figura 10. Casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, Chile, 19961999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Figura 11. Casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, Uruguay, 19931999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Figura 12. Virus de la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Figura 13. Prevalencia mundial de hepatitis B antes de la introduccin de la vacunacin masiva en Amrica Latina y el Caribe, 1997 . . . . . 35 Figura 14. Hepatitis B, progresin de la infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Figura 15. Diagrama de la vigilancia de enfermedades prevenibles mediante vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Figura 16. Eliminacin final adecuada de las jeringas y agujas en cajas de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Cuadros
Cuadro 1. Cuadro 2. Cuadro 3. Cuadro 4. Cuadro 5. Cuadro 6. Caractersticas de tres brotes de difteria ocurridos recientemente en Amrica Latina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Rangos de dosificacin sugeridos para el uso de la antitoxina diftrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Gua resumida para la profilaxis del ttanos en el tratamiento habitual de las heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Marcadores para la deteccin de la hepatitis B y riesgo de transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Interpretacin de las pruebas serolgicas para la hepatitis B . . . . 39 Recomendaciones de los Estados Unidos para la profilaxis de la hepatitis B despus de una exposicin al virus por va percutnea, ocular o a travs de mucosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
GUA PRCTICA
Cuadro 7. Cuadro 8. Cuadro 9.
Anlisis de los datos de difteria, tos ferina, ttanos, infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Eventos adversos atribuidos a la vacunacin con DPT . . . . . . . . . 57 Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b y esquemas de vacunacin recomendados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Cuadro 10. Dosis recomendadas de la vacuna contra la hepatitis B segn la edad y el tipo de persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Cuadro 11. Formulaciones farmacuticas de algunas vacunas combinadas utilizadas en las Amricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
SOBRE LAS GUAS PRCTICAS DE INMUNIZACIN

El Programa Ampliado de Inmunizacin en las Amricas se considera una de las experiencias ms exitosas en salud pblica por su valiosa contribucin para reducir la mortalidad infantil causada por enfermedades inmunoprevenibles en la Regin. En efecto, a partir de su lanzamiento nuestros pases han logrado interrumpir la transmisin del poliovirus salvaje desde 1991, as como la circulacin autctona del virus de sarampin desde noviembre de 2002, y estn consiguiendo avances significativos en la eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita. Asimismo, los programas nacionales de inmunizacin realizan grandes esfuerzos para identificar poblaciones vulnerables y disminuir la falta de equidad en materia de vacunacin. Para mantener de modo sustentable los logros alcanzados y enfrentar nuevos desafos, tales como la introduccin de nuevas vacunas, es necesario fortalecer las alianzas entre los gobiernos, los organismos donantes, el sector privado, las asociaciones cientficas y la sociedad en su conjunto. En este contexto, la OPS promueve la ms alta calidad tcnica por medio de la presentacin de guas prcticas preparadas por la Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria. Se describen en estas guas las tcnicas ms recientes con ilustraciones apropiadas que ayudarn a los trabajadores de la salud a controlar, erradicar o eliminar enfermedades como la poliomielitis, el ttanos neonatal, la fiebre amarilla, la difteria, la tos ferina, el ttanos, las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b, la hepatitis B, el sarampin y la rubola. Se presentan asimismo mtodos y procedimientos normalizados para llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica y mantener un sistema de informacin actualizado que permita adoptar decisiones oportunas y efectivas. Las guas prcticas de inmunizacin estn basadas en la informacin cientfica ms avanzada y recogen la experiencia de profesionales de la salud de destacada actuacin en este campo, lo que hace de ellas herramientas idneas para la promocin de estrategias cuya eficacia ya ha sido debidamente comprobada. Los principios que orientaron su elaboracin fueron el fortalecimiento de las acciones de prevencin, la reduccin de las desigualdades en materia de salud y la promocin de la excelencia tcnica en los servicios de vacunacin. El Programa Ampliado de Inmunizacin es un esfuerzo colectivo de todos los pases de las Amricas, que contribuye eficazmente al logro de los objetivos de desarrollo del milenio. Dra. Mirta Roses Periago Directora Organizacin Panamericana de la Salud
xi
PREFACIO
Esta gua prctica es una herramienta destinada a facilitar la labor de los trabajadores de salud y el personal de campo que participan en los programas nacionales de inmunizacin. Teniendo en cuenta el uso generalizado en las Amricas de una vacuna combinada contra la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B (denominada en esta gua vacuna pentavalente), la gua se refiere a las cinco enfermedades que esta vacuna previene. Existe un documento aparte sobre el ttanos neonatal, pues como se proyecta la eliminacin de esta enfermedad como problema de salud pblica, las estrategias de vacunacin y de vigilancia son especficas. En esta gua se resume la informacin clnica sobre las cinco enfermedades, se describen las estrategias de control y prevencin, y se examinan las vacunas existentes, incluidas algunas combinaciones. Las vacunas combinadas son una herramienta para lograr una de las iniciativas prioritarias de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) la introduccin de nuevas vacunas en los programas nacionales de inmunizacin, y es probable que el uso de estas vacunas se generalice en las Amricas. Una particularidad adicional de esta gua es que proporciona los cdigos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, revisiones 9.a y 10.a (CIE9 y CIE10), para cada enfermedad, a fin de facilitar la bsqueda activa de casos en los registros hospitalarios y en otras fuentes de datos que utilizan ese sistema de codificacin. La informacin contenida en este manual se compil a partir de varios libros de texto, de recomendaciones y documentos de posicin de la OPS y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), as como de otros materiales de la OPS, como mdulos de capacitacin y documentos tcnicos. Es posible que algunas de las herramientas de vigilancia aqu presentadas precisen adaptaciones locales, a fin de considerar la rpida ejecucin de las actividades de control y los cambios en las caractersticas epidemiolgicas locales de estas enfermedades que resultan de su control. La OPS reconoce los logros de los trabajadores de salud de la Regin de las Amricas en la eliminacin y el control de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin. La Organizacin tambin prev que la experiencia de los Estados Miembros en el control de las enfermedades tratadas en esta gua, y su xito al impulsar la introduccin de nuevas vacunas, como las dirigidas contra la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B en los programas nacionales de vacunacin, podr compartirse en el futuro con otras regiones del mundo.
xiii
GLOSARIO
Cobertura administrativa El mtodo ms comnmente utilizado para estimar la cobertura de vacunacin. Se calcula dividiendo la cantidad de dosis administradas, segn lo informado por el sistema de registro (solo dosis suministradas por los servicios de rutina), por la poblacin objetivo, por ejemplo, los nios menores de 1 ao, y se expresa como porcentaje.
Cobertura administrativa (%) = Nmero de dosis de vacuna aplicadas x 100 Poblacin objetivo Formulacin farmacutica Incidencia Forma en la cual se presenta una vacuna, por ejemplo, lquida o liofilizada (congelacin y secado al vaco), monovalente o combinada. La probabilidad de presentar una enfermedad o afeccin en un perodo de tiempo determinado, generalmente un ao. Se calcula como la proporcin de personas en una poblacin en riesgo que presentan una enfermedad durante el perodo de tiempo especificado y por lo general se expresa por 1000, o bien por 10 000, o bien por 100 000 habitantes. Es posible calcular la incidencia para una zona geogrfica determinada, un grupo de edad especfico, o segn el estado vacunal.
Incidencia = Nmero de casos nuevos x 1000, x 10 000, x 100 000 habitantes Poblacin Liofilizado Es decir, secado por congelacin y bajo condiciones de vaco para su conservacin. Por ejemplo, algunas vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b son liofilizadas. La proporcin de individuos en una poblacin que se enferman dentro de un perodo de tiempo determinado, generalmente en el contexto de un brote epidmico. Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad dividido por la poblacin en riesgo, por ejemplo, nios que asisten a una escuela donde se han detectado casos de una enfermedad, y frecuentemente se expresa como porcentaje. Es
Tasas de ataque
xv
xvi
GUA PRCTICA
posible calcular tasas de ataque para una zona geogrfica determinada, un grupo de edad especfico, o segn el estado vacunal. Tasa de ataque (%) = Nmero de casos nuevos x 100 Poblacin en riesgo Tasa de desercin La proporcin de nios que reciben una primera dosis de vacuna pero no completan el esquema bsico con tres dosis de DPT o de vacuna contra la poliomielitis, las que son necesarias para conferir proteccin adecuada. Esta proporcin se expresa habitualmente como un porcentaje. La tasa de desercin se utiliza como indicador del desempeo de los programas de inmunizacin.
Desercin = No. de nios que reciben la 1.a dosisNo. de nios que reciben 3 dosis x 100 No. de nios que reciben la 1.a dosis Tasa de letalidad El porcentaje de muertes a causa de una enfermedad determinada en relacin con el nmero de casos de esa enfermedad.
Tasa de letalidad (%) = Nmero de muertes x 100 Nmero de casos Tincin de Gram La tincin de Gram es un mtodo para colorear las muestras de bacterias, que diferencia entre los dos principales tipos de pared celular bacteriana. Las bacterias pueden clasificarse como grampositivas o gramnegativas segn el color adquirido con la tincin de Gram. Una vacuna que contiene la combinacin de dos o ms vacunas; por ejemplo, la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos (DPT) es una vacuna combinada. Una vacuna producida por unin qumica de dos sustancias diferentes. En el caso de las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), se une un polisacrido de esta bacteria con un transportador proteico.
Vacuna combinada (vacuna multivalente)
Vacuna conjugada
Una tasa de desercin negativa generalmente es la consecuencia de problemas con el registro de las dosis administradas.
GLOSARIO
xvii
Vacuna monovalente
Vacuna que contiene un solo antgeno capaz de inducir proteccin contra un determinado microorganismo. Vacuna combinada que contiene antgenos capaces de inducir proteccin contra cinco microorganismos. En esta gua la vacuna pentavalente se refiere a la vacuna contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B.
Vacuna pentavalente
SIGLAS Y ABREVIATURAS
aP CDC CIE9 CIE10 dFA DPT DT DTaP HbOC Hep B Hib IGHB IGT IM IV LCR OMS OPS PCR PRP Td TT vacuna antitosfernica acelular Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (Estados Unidos) Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revisin Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10.a revisin examen directo de anticuerpo fluorescente vacuna contra la difteria, la tos ferina y el ttanos (antitosfernica de clulas enteras, wP) vacuna contra la difteria y el ttanos para nios vacuna contra la difteria, el ttanos y la tos ferina acelular vacuna de oligosacridos conjugados contra Haemophilus influenzae tipo b vacuna contra la hepatitis B Haemophilus influenzae tipo b inmunoglobulina contra la hepatitis B inmunoglobulina antitetnica humana inyeccin intramuscular inyeccin intravenosa lquido cefalorraqudeo Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud reaccin en cadena de la polimerasa fosfato de polirribosil-ribitol (un polisacrido de la cpsula externa del Haemophilus influenzae tipo b) vacuna contra el ttanos y la difteria para personas mayores de 7 aos de edad toxoide tetnico
xix
xx
GUA PRCTICA
VIH VPI wP
virus de la inmunodeficiencia humana vacuna antipoliomieltica inactivada (inyectable) vacuna antitosfernica de clulas enteras
1 DIFTERIA
[CIE9 032; CIE10 A36]
1.1 INTRODUCCIN
La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que puede afectar a la nasofaringe y que puede dar lugar a la obstruccin de las vas respiratorias y eventualmente la muerte. Adems, su toxigenicidad generalizada se asocia con complicaciones en diversos rganos. El uso de la antitoxina diftrica, los progresos en el tratamiento, y la difusin de la inmunizacin con el toxoide diftrico han reducido en forma extraordinaria la mortalidad y la morbilidad por difteria. No obstante, la vacunacin sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se registran en los pases donde ha habido una acumulacin de individuos susceptibles (1). Las siguientes cinco actividades son fundamentales para el control de la difteria:
vigilancia adecuada; altos niveles de cobertura de vacunacin de rutina en los grupos de edad
apropiados;
reconocimiento temprano de la enfermedad y tratamiento adecuado de los casos,
Crdito: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EUA).
incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibiticos;

rpido estudio de los casos
y manejo de los contactos inmediatos; y

manejo de los brotes epi-
dmicos.
1.2 EPIDEMIOLOGAa 1.2.1 Agente infeccioso

La difteria es una enfermedad producida por cepas toxignicas de Corynebacterium diphtheriae, una bacteria grampositiva (figura 1). Existen cuatro biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti.
Figura 1. Microfotografa de Corynebacterium diphtheriae (aumento 1200x).
a Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
GUA PRCTICA
Para que las bacterias produzcan esta exotoxina, deben estar infectadas por un virus el corinebacterifago que contiene el gen tox. Las cepas no toxignicas de C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas. Las cepas no toxignicas, sin embargo, pueden causar difteria cutnea y se han relacionado con casos de endocarditis. 1.2.2 Distribucin La difteria constitua una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad entre los nios en la era previa a la vacuna. Las tasas de mortalidad disminuyeron con la difusin y el uso de la antitoxina diftrica y, probablemente, con otras medidas teraputicas como la intubacin. La incidencia de la enfermedad declin de manera considerable en todo el mundo tras la introduccin de la inmunizacin activa con el toxoide diftrico. Sin embargo, la difteria contina siendo endmica en muchas regiones del mundo, incluidos algunos pases de Amrica Latina y el Caribe (2, 3). Histricamente se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de alrededor de 10 aos y produce brotes epidmicos. La mayora de los casos de difteria se presentan durante los meses ms fros en las zonas de climas templados y en nios menores de 15 aos. Sin embargo, la mayora de los casos en los brotes recientes, tales como el extenso brote que afect a la Federacin de Rusia en los aos noventa y los casos notificados en los Estados Unidos desde 1980, han afectado a personas de 15 aos de edad y mayores (1, 4). En las zonas tropicales, el carcter estacional de la enfermedad es menos pronunciado, los casos son ms leves, y son ms frecuentes las formas de difteria asintomtica, difteria cutnea y por heridas (1). Dado que C. diphtheriae es ubicuo y existen portadores en todo el mundo, es fundamental continuar la vacunacin contra la difteria a fin de mantener la enfermedad bajo control. 1.2.3 Modo de transmisin C. diphtheriae se transmite de una persona a otra por contacto directo con las mucosas de las vas respiratorias de un individuo enfermo o de un portador transitorio (es decir, una persona que alberga la bacteria pero no padece la enfermedad). Rara vez la transmisin puede producirse por contacto con lesiones cutneas o fmites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas). 1.2.4 Reservorio Los seres humanos son el nico husped natural para C. diphtheriae; los portadores de la bacteria constituyen el reservorio. 1.2.5 Perodo de incubacin El perodo de incubacin es de dos a cinco das (con un intervalo de uno a 10 das) despus de la infeccin por C. diphtheriae (5).
DIFTERIA
1.2.6 Perodo de transmisibilidad El perodo de transmisibilidad es variable. La transmisin puede producirse mientras dure la presencia de las bacterias productoras de toxina en las secreciones y lesiones, lo cual corresponde normalmente a un mximo de dos semanas, y rara vez se prolonga por ms de cuatro semanas. El tratamiento con antibiticos elimina rpidamente los bacilos diftricos. En raras ocasiones los portadores crnicos dispersan bacilos durante seis meses o ms. 1.2.7 Inmunidad Incluso en la era previa a la vacuna, la difteria era rara en los lactantes menores de 6 meses, quiz debido a la presencia de anticuerpos maternos. Despus de los 6 meses, la mayora de las personas adquira la inmunidad contra la difteria sin haber contrado la enfermedad. Despus de recibir tres dosis del toxoide, prcticamente todos los lactantes y los adultos alcanzan concentraciones de antitoxina diftrica consideradas protectoras. La vacunacin proporciona una inmunidad duradera pero no permanente, segn lo demuestran los ttulos de antitoxina. Sin embargo, algunos adultos vacunados a temprana edad pueden conservar una memoria inmunitaria y estaran protegidos en caso de exposicin a la toxina diftrica. El toxoide protege contra la enfermedad generalizada, pero no contra la colonizacin nasofarngea. 1.2.8 Cambios en la epidemiologa Antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunizacin en 1977, se estima que cada ao en el mundo se notificaban cerca de 1 milln de casos de difteria y de 50 000 a 60 000 muertes Figura 2. Nmero de casos notificados de difteria y cobertura debidas a esta enfermedad y sus de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004. complicaciones. En 2002, solo se 8000 notificaron 9235 casos de difte7000 ria en todo el mundo.b Esta ten6000 dencia tambin se ha observado 5000 en la Regin de las Amricas 4000 (figura 2). 3000 Pese a la notable disminucin 2000 de la incidencia de la enferme1000 dad a partir del uso generalizado 0 del toxoide diftrico, se han proAo Casos de difteria Cobertura de la vacuna ducido brotes extensos, el ms notorio durante los aos noventa Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana
Nmero de casos
78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20
100
Cobertura de la vacuna (%)
80 60 40 20 0
de la Salud.
Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int).
20
04
GUA PRCTICA
en los pases de la antigua Unin Sovitica. El brote comenz en la Federacin de Rusia en 1990 y se propag a los estados recientemente independizados y a Mongolia. Entre 1990 y 1997 se notificaron ms de 150 000 casos y 5000 muertes. En este brote, se registraron ms casos en adultos jvenes que en nios (1). En la Regin de las Amricas, se declararon brotes epidmicos en Colombia, Ecuador, Hait, Paraguay y la Repblica Dominicana entre 1993 y 2004 (cuadro 1). El ms extenso se produjo en el Ecuador entre 1993 y 1994, con ms de 500 casos notificados. La mayora de los casos en estos brotes se produjeron en zonas de pobreza y hacinamiento, y en personas con vacunacin incompleta o sin antecedentes de vacunacin. En el brote del Ecuador, se observ un desplazamiento de la distribucin por edad hacia edades ms avanzadas; la mitad de los casos se registraron en personas de 15 aos y ms (6, 7).
Cuadro 1. Caractersticas de tres brotes de difteria ocurridos recientemente en Amrica Latina.a
Ecuador
Ao Nmero de casos Tasa de letalidad Cobertura de la vacunacin Desempeo del sistema de vigilancia 1993 y 1994 724 No disponible Baja Mejor respuesta en el brote de 1994 2000 12 12% Reducida Adecuado
Colombia
2002 50 b 15% Baja
Paraguay
Problemas con la notificacin de los los casos y retrasos en la ejecucin de las medidas de control 74% sin antecedentes de vacunacin
Estado de vacunacin de los casos
15% sin vacunar; 22% recibieron alguna dosis (ningn registro); no se cuenta con informacin para los dems casos 86% en personas de 15 aos de edad y mayores Baja; barrios pobres urbanos
62% con vacunacin incompleta
Grupo de edad ms afectado Situacin socioeconmica y entorno
50% en personas de 5 a 9 aos de edad Baja; barrios pobres urbanos
57% en personas de 5 a 14 aos de edad Baja; barrios pobres urbanos
Medidas de control aplicadas
Vacunacin de los nios menores de 5 aos de edad; dosis de refuerzo; vacunacin de los adultos en riesgo
Vacunacin de los nios menores de 5 aos; dosis de refuerzo; vacunacin de los adultos en riesgo
Vacunacin de los nios menores de 5 aos; dosis de refuerzo; vacunacin de los adultos en riesgo
a b
Datos obtenidos de los informes presentados a la OPS por cada pas. ltima cifra publicada en la semana 40 de 2002.
Fuente: Ropero AM, Oliva O, Castillo-Solrzano C, Dietz V, Izurieta H, Carrasco P, et al. Recent outbreaks of diphtheria in the Americas. Informe del Grupo Tcnico Asesor presentado en la XV Reunin sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, 2223 de noviembre, Washington, D.C., 2002.
DIFTERIA
1.3 ASPECTOS CLNICOS 1.3.1 Patogenia La exotoxina es el principal factor patgeno en la aparicin de la difteria. Como se mencion previamente, solo C. diphtheriae infectado por un corinebacterifago que contiene el gen tox produce la toxina. La toxina producida en la membrana diftrica pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia de la difteria, como la miocarditis, la nefritis y la neuritis. 1.3.2 Caractersticas clnicas La difteria por lo comn ataca las vas respiratorias, pero puede afectar a cualquier otra mucosa. La enfermedad es de aparicin insidiosa, con sntomas y signos leves e inespecficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 C. Los sntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. Cuando se absorbe una cantidad suficiente de toxina, el paciente puede verse plido, tener pulso rpido y presentar una debilidad extrema. Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en: Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulenta, en la que a veces se observan estras de sangre, pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general leve; su diagnstico puede pasarse por alto fcilmente.
Difteria farngea y amigdalina: esta es la forma clsica y pue-
de ir acompaada de afeccin concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas blancas pequeas que crecen formando una membrana adherente blanco-griscea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amgdalas, la vula y el paladar blando (vase la figura 3). Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema y la inflamacin de los tejidos blandos circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatas cervicales anteriores pueden dar lugar al denominado cuello de toro, indicativo de infeccin grave. Si no se administra el tratamiento especfico, la membrana se reblandece unos ocho das despus y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque nico. Los sntomas generales comienzan a desaparecer con la cada de la membrana.
Figura 3.
Membranas diftricas.
GUA PRCTICA
Difteria larngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesin
farngea) o puede ser una extensin de la forma farngea. Es ms frecuente en los nios menores de 4 aos y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea y causar la muerte.
Difteria cutnea (piel): esta es una infeccin cutnea leve causada por bacilos
productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es ms frecuente en los trpicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las personas con difteria cutnea pueden ser una fuente de infeccin para los dems.
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA DIFTERIA

Cultivo bacteriolgico:
es esencial para confirmar el diagnstico de difteria; debe recogerse la muestra antes de comenzar el tratamiento con antibiticos; se necesita un medio selectivo con telurito; podra usarse para detectar C. diphtheriae entre los contactos.
Pruebas de toxigenicidad:
se usan para determinar la produccin de toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae.

Reaccin en cadena de la polimerasa:
es til para detectar el gen de la toxina diftrica; podra realizarse incluso despus de haber comenzado el tratamiento con antibiticos; se realiza solo en laboratorios de referencia seleccionados; no reemplaza el cultivo para la confirmacin del diagnstico de difteria.
1.3.3 Diagnstico de laboratorio Las mejores muestras para el cultivo bacteriolgico son los hisopos farngeos obtenidos con visualizacin directa, de preferencia del borde o directamente bajo la membrana. En general, no se recomienda la tincin de Gram, pues otras corinebacterias pueden colonizar normalmente la garganta. Una vez aislada C. diphtheriae, puede determinarse su biotipo. Para verificar si C. diphtheriae aislada es toxignica, se practica la prueba de produccin de toxina, restringida a determinados laboratorios de referencia. 1.3.4 Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial de la difteria hay que tener en cuenta:
DIFTERIA
la faringitis bacteriana (especialmente estreptoccica) y vrica; la angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios); la mononucleosis infecciosa; la sfilis oral; y la candidiasis.
En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis causada por:

Haemophilus influenzae tipo b; espasmo larngeo; presencia de un cuerpo extrao; y laringotraquetis vrica.
1.3.5 Complicaciones La gravedad de los signos y sntomas es usualmente proporcional a la extensin de la afeccin local, pues se relaciona con la produccin de la toxina en la membrana diftrica. Entre las complicaciones graves se cuentan: obstruccin respiratoria, toxemia generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurolgicas (con frecuencia neuritis) (1). Las complicaciones locales se deben a la extensin de la membrana: la difteria larngea y la aspiracin de la membrana (o parte de ella) pueden conducir a una obstruccin respiratoria;
cuando la membrana se extiende hacia abajo, puede causar neumona y obs-
truccin respiratoria;
la sinusitis y la otitis media estn asociadas generalmente con la difteria naso-
farngea, como consecuencia del edema de las vas respiratorias superiores. Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen:
Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede com-
plicarse con bloqueos cardacos y puede progresar hacia la insuficiencia cardaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el sptimo da de la infeccin y suele ser mortal. La miocarditis tarda, menos grave, aparece por lo general la segunda semana despus del comienzo y, en ocasiones, posteriormente.
Complicaciones neurolgicas: se manifiestan principalmente por una neuropata
perifrica txica, que afecta sobre todo a los nervios motores. Suelen comenzar entre dos y ocho semanas despus de la aparicin de la enfermedad. La parlisis de los msculos oculares, de los miembros y del diafragma puede
GUA PRCTICA
aparecer despus de la quinta semana. La parlisis diafragmtica puede ser grave y provocar una neumona o requerir el uso de ventilacin mecnica. Normalmente, estas complicaciones neurolgicas se resuelven por completo. La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de 5% a 10%, y ha permanecido en estos niveles durante los 50 ltimos aos. Los nios menores de 5 aos de edad y las personas mayores de 40 aos tienen un riesgo mayor de muerte (1, 5). 1.3.6 Tratamiento El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el uso temprano de la antitoxina diftrica se asocia con un mejor pronstico. Las complicaciones son directamente proporcionales al nmero de das que transcurren entre el comienzo de la enfermedad y la administracin de la antitoxina. Debe aislarse al paciente (aislamiento estricto en la difteria farngea y aislamiento de contacto en la difteria cutnea) y comenzar el tratamiento inmediatamente despus de tomar las muestras bacteriolgicas, sin esperar la confirmacin del diagnstico por el laboratorio. Antitoxina. La antitoxina diftricac es el elemento fundamental del tratamiento de la difteria y debe administrarse tan pronto como se sospeche la enfermedad. La antitoxina neutralizar la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos. Por este motivo, debe administrarse la totalidad de la dosis teraputica en una inyeccin. La antitoxina puede aplicarse por va intramuscular o intravenosa; con la administracin intravenosa pueden alcanzarse ms rpido las concentraciones sanguneas teraputicas de la antitoxina y por ello Cuadro 2. Rangos de dosificacin sugeridos para el uso suele preferirse esta va. La dosis indicada de la antitoxina diftrica. oscila entre 20 000 y 120 000 unidades, Dosis segn la extensin de las lesiones, pues la (unidades) Indicacin cantidad de toxina producida depende del Localizacin farngea o larngea con una duracin de 48 tamao de las membranas y del lapso transhoras o menos 20 000 a currido desde el momento del comienzo de 40 000 Localizacin cutnea* la enfermedad (vase el cuadro 2). Dado que la antitoxina se produce en caballos, algunos 40 000 a Localizaciones nasofarngeas expertos aconsejan evaluar la hipersensibili60 000 dad al suero equino (8, 9). 80 000 a Enfermedad extensa con una duracin de tres das o ms, La antitoxina no est indicada para la o con tumefaccin difusa del cuello 120 000 profilaxis. * No existe consenso en cuanto a la utilidad de la antitoxina contra la difteria cutnea. Antibiticos. Los pacientes con difteria Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Diphtheria. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy tambin deben recibir antibiticos para
of Pediatrics; 2003:263-266 (reproducido con autorizacin).
c
La antitoxina diftrica para Amrica Latina y el Caribe puede obtenerse a travs del Fondo Rotatorio para la Compra de Vacunas de la OPS contactando a la Unidad de Inmunizacin en la sede de la OPS (Washington, D.C.).
DIFTERIA
eliminar la bacteria y reducir as la duracin del perodo de transmisibilidad y del estado de portador. Sin embargo, los antibiticos no sustituyen a la antitoxina. Los antibiticos recomendados son (8):
penicilina procanica: debe administrarse por va intramuscular, en una dosis
de 25 000 a 50 000 unidades/kg por da en los nios y 1,2 millones de unidades por da en los adultos, dividida en dos dosis o
eritromicina: la va parenteral (40 a 50 mg/kg por da, con un mximo de 2 g
por da) puede usarse hasta que el paciente pueda deglutir, y luego se administra eritromicina por va oral dividida en cuatro dosis o penicilina V por va oral (125 a 250 mg cuatro veces al da). El tratamiento debe continuarse durante 14 das. Otras medidas. Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos, otras medidas de apoyo no especficas estn indicadas. Tambin se recomienda iniciar o completar la inmunizacin activa contra la difteria para los casos durante el perodo de convalecencia, pues la enfermedad no siempre confiere inmunidad. 1.3.7Manejo de los contactosd
Vacunacin. Se debe evaluar el estado de la vacunacin antidiftrica de los con-
tactos de los casos para completar, en quienes lo necesiten, las tres dosis primarias de la vacuna antidiftrica, administrar la cuarta dosis a los nios que ya han recibido la serie inicial y suministrar un refuerzo de toxoide diftrico apropiado para la edad, cuando no se ha recibido ningn refuerzo en los ltimos cinco aos.
Antibiticos. Los antibiticos profilcticos tambin estn indicados en los
contactos. Una dosis intramuscular de penicilina benzatnica (600 000 unidades en menores de 6 aos y 1,2 millones de unidades en personas de 6 aos y ms) o 7 a 10 das de eritromicina oral (40 mg/kg por da para nios y 1 g por da para adultos). Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de penicilina benzatnica para la profilaxis. Cuando el resultado del cultivo de las muestras de un contacto es positivo, la persona debe tratarse como un caso de difteria (8). Cuando sea factible, el manejo de los contactos inmediatos tambin incluye someterlos a vigilancia durante siete das a fin de detectar la enfermedad, y tomar muestras de la nariz y la garganta para el cultivo antes de comenzar la profilaxis con antibiticos.
d
Un contacto se define como toda persona de cualquier edad que vive bajo el mismo techo que el caso; cuando el paciente asiste a la escuela, sus compaeros de clase son tambin contactos. En zonas de hacinamiento, los contactos pueden incluir a los vecinos inmediatos.
10
GUA PRCTICA
TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE DIFTERIA Y MANEJO DE LOS CONTACTOS

El manejo de los casos incluye:
antitoxina; tratamiento con antibiticos (despus de la toma de muestras): penicilina o eritromicina; aislamiento; medidas de soporte y vacunacin con una vacuna apropiada para la edad que contenga el componente antidiftrico.
El manejo de los contactos incluye:
vacunacin: completar la serie inicial o aplicar un refuerzo antidiftrico apropiado para la edad; antibiticos profilcticos: penicilina o eritromicina; seguimiento estrecho durante siete das.
1.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN 1.4.1 Vacunacin de rutina

La meta prioritaria para el control de la difteria de cada pas es alcanzar como mnimo una cobertura de 95% con las tres dosis iniciales de la vacuna pentavalente en nios de 1 ao de edad, en cada municipio (10). Alcanzar altos niveles de cobertura con la vacunacin de rutina en los grupos de edad apropiados es fundamental, a fin de mantener un alto grado de inmunidad en la poblacin. 1.4.2 Otras actividades de vacunacin Deben vacunarse asimismo los contactos de un caso de difteria, segn su edad y el estado de la vacunacin (vase Manejo de contactos, en el apartado 1.3.7). El uso rutinario de la vacuna contra el ttanos y la difteria (Td), en lugar del toxoide tetnico monovalente, tambin ayuda a mantener la inmunidad contra la difteria en los adultos. 1.4.3 Control de brotes epidmicos Los brotes de difteria se definen como la aparicin de un nmero de casos mayor de lo esperado con base en los aos anteriores. La prioridad para controlarlos debe ser la vacunacin antidiftrica intensificada mediante un enfoque combinado de campaas de vacunacin masiva y refuerzo de los servicios de rutina. Las campaas de vacunacin deben dirigirse a los lugares afectados y a las zonas con bajos niveles de cobertura, abarcando la mayor proporcin posible del grupo afectado de la
DIFTERIA
11
poblacin. Los funcionarios de salud deben cerciorarse de que la poblacin reciba proteccin antidiftrica adecuada con las tres dosis primarias de la vacuna y los refuerzos, segn la edad. Pueden emplearse varias estrategias de vacunacin, como las campaas casa a casa, los puestos fijos de vacunacin y la vacunacin en los establecimientos escolares. En algunos pases de la Regin se ha demostrado la utilidad de la creacin de comits idneos para examinar los datos de los casos de difteria durante un brote, a fin de mejorar el tratamiento, la notificacin de los casos y la investigacin epidemiolgica. Estos comits pueden estar integrados por autoridades sanitarias locales, mdicos, epidemilogos, personal de enfermera de salud pblica, personal de laboratorio y otras personas relacionadas con el brote. Los comits se renen en forma peridica (diaria, semanal o mensual) con el objeto de examinar los datos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio, incluido el manejo de los contactos de cada caso de difteria notificado.
2 TOS FERINA
[Bordetella pertussis CIE9 033.0; CIE10 A37.0] [Bordetella parapertussis CIE9 033.1; CIE10 A37.1]
2.1 INTRODUCCIN
La tos ferina es una enfermedad aguda de las vas respiratorias causada por el bacilo gramnegativo Bordetella pertussis. Se caracteriza por una tos que se hace paroxstica y puede durar varios meses. Es ms grave en los lactantes y en los nios de corta edad, quienes pueden padecer accesos de tos paroxstica que terminan en un estridor inspiratorio caracterstico. Los padres de nios con tos ferina a menudo se angustian mucho ante las dificultades respiratorias que experimentan sus hijos por causa de esta enfermedad que amenaza sus vidas. La Organizacin Mundial de la Salud estima que la tos ferina causa cada ao en el mundo entre 20 millones y 40 millones de casos y entre 200 000 y 400 000 fallecimientos, por lo cual se considera una de las principales causas de muerte evitables mediante vacunacin (11, 12). La vacunacin constituye la principal herramienta para la prevencin, y una alta cobertura de vacunacin de rutina es fundamental en la lucha contra esta enfermedad.
2.2 EPIDEMIOLOGAa 2.2.1 Agente infeccioso

El bacilo Bordetella pertussis es el agente infeccioso causante de la tos ferina. Bordetella parapertussis produce una enfermedad semejante pero generalmente ms leve. 2.2.2 Distribucin La tos ferina se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la latitud. Los casos de tos ferina notificados y las defunciones por esta enfermedad son ms frecuentes en el sexo femenino. Es una enfermedad endmica, con picos de frecuencia cada dos a cinco aos (ms comnmente cada tres o cuatro aos). La disminucin de la incidencia no ha modificado su periodicidad, lo cual es indicativo de una circulacin continua del microorganismo en la comunidad. Los brotes epidmicos se producen en forma peridica (13, 14, 15). 2.2.3 Modo de transmisin B. pertussis se transmite de una persona a otra por medio de las microgotas diseminadas en aerosoles por la tos o el estornudo, o por contacto directo con las secreciones de las vas respiratorias de las personas infectadas. La tos ferina es una enfermedad
a
Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
12
TOS FERINA
13
sumamente contagiosa, con tasas de ataque secundario entre los contactos familiares susceptibles hasta de 90%, y de 50% a 80% en los mbitos escolares. Varios estudios han demostrado que los miembros de la familia han sido la fuente de infeccin por Bordetella pertussis para los lactantes (13, 16). 2.2.4 Reservorio Los seres humanos son los nicos huspedes conocidos de B. pertussis. Los adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infeccin para los lactantes (14, 15). 2.2.5 Perodo de incubacin El perodo de incubacin suele ser de 7 a 10 das (margen de variacin entre 4 y 21 das) (14). 2.2.6 Perodo de transmisibilidad Las personas con tos ferina son sumamente contagiosas durante la fase catarral y en las dos primeras semanas despus de la aparicin de la tos (es decir, aproximadamente 21 das) (14). Algunos individuos, como los lactantes que presentan cultivos positivos durante varias semanas, pueden ser contagiosos durante un perodo ms prolongado. Las personas que no reciben tratamiento con antibiticos se consideran contagiosas hasta tres semanas despus de la aparicin de las crisis paroxsticas caractersticas (16). En los pacientes tratados con eritromicina, el perodo de transmisibilidad se reduce a aproximadamente cinco das despus del comienzo de la antibioticoterapia (15). 2.2.7 Inmunidad No se ha demostrado proteccin materna en los lactantes y estos son vulnerables a la tos ferina desde las primeras semanas de vida. La tos ferina puede presentarse a cualquier edad, pero se notifica y tal vez se diagnostica con mayor frecuencia en los nios menores de 5 aos. Los individuos mayores infectados por B. pertussis suelen presentar una enfermedad respiratoria ms leve, a menudo indistinguible de otras causas de tos. La inmunidad conferida por la vacuna puede disminuir, lo cual explicara la aparicin de casos en adolescentes y adultos previamente vacunados en particular, en pases industrializados. 2.2.8 Cambios en la epidemiologa La tos ferina era una de las enfermedades infantiles ms frecuentes en la era previa a la vacuna, y si bien su incidencia disminuy en forma extraordinaria a partir de la introduccin de la vacuna antitosfernica, sigue siendo un problema significativo de salud pblica para los nios en los pases en desarrollo. Adems, se ha observado un aumento de la incidencia de tos ferina en pases donde los movimientos en contra de la vacunacin han provocado una reduccin de la cobertura; esto demuestra la importancia de mantener niveles altos de cobertura de vacunacin para el control de esta enfermedad.
14
GUA PRCTICA
El mayor reconocimiento reciente de brotes epidmicos y de casos en adolescentes y adultos ha conducido a una mejor comprensin de su funcin como introductores del bacilo de la tos ferina Figura 4. Nmero de casos notificados de tos ferina y cobertura en los hogares con nios de corde vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin ta edad susceptibles. de las Amricas, 19782004. En las Amricas, la incidencia 100 140 000 de la tos ferina ha disminuido 120 000 considerablemente (vase la figu80 100 000 ra 4), pero an se registran bro60 80 000 tes. Desde los aos noventa, se 60 000 ha notificado anualmente un pro40 medio cercano a 20 000 casos y 40 000 20 200 muertes en la Regin.b Sin 20 000 embargo, las cifras reales pueden 0 0 ser mucho mayores, ya que pueAo Casos de tos ferina Cobertura de la vacuna de haber casos no diagnosticaFuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana dos y la subnotificacin puede de la Salud. ser considerable.
Cobertura de la vacuna (%) Nmero de casos
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78
80
82
84
88
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92
94
96
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19
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20
2.3 ASPECTOS CLNICOS 2.3.1 Patogenia

Se piensa que B. pertussis se fija a las clulas ciliadas de la nasofaringe, donde prolifera y se disemina hacia las clulas ciliadas de la trquea y los bronquios, y produce toxinas que paralizan los cilios y provocan muerte celular. A su vez, ello causa inflamacin de las vas respiratorias, la cual trastorna la eliminacin normal de las secreciones pulmonares. No se produce bacteremia. 2.3.2 Caractersticas clnicas
Fotografa cortesa del Servicio de Pediatra y de Medicina de la Adolescencia del Hospital Princess Margaret, Hong Kong.
La tos ferina se caracteriza por espasmos (crisis paroxsticas) de tos intensa continuos y sin inspiracin hasta el final del espasmo, cuando suele producirse el estridor respiratorio caracterstico, a menudo seguido de vmito (vase la figura 5). El curso clnico de la enfermedad puede dividirse en las siguientes tres fases:
Figura 5. Lactante con tos ferina.
Fase catarral. La primera fase de la enfermedad
es insidiosa, muy similar a una infeccin leve de

Datos proporcionados por la Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. (www.paho.org).
b
20
04
TOS FERINA
15
las vas areas superiores (rinofaringitis). Las manifestaciones incluyen coriza (rinorrea), estornudos, fiebre baja y tos leve, ocasional. La tos progresa en una a dos semanas hasta volverse paroxstica.
Fase paroxstica. Esta etapa se caracteriza por episodios graves de tos paro-
xstica, al parecer debidos a la dificultad para expulsar el moco espeso del rbol traqueobronquial. En esta fase, la tos paroxstica suele continuarse con un estridor inspiratorio prolongado de tono agudo, vmito o ambos, y el paciente puede presentar cianosis. La cianosis y la apnea despus de la tos paroxstica y un aspecto general muy deteriorado son ms frecuentes durante esta etapa en los lactantes menores (figura 5). Sin embargo, los pacientes pueden tener un aspecto normal entre los episodios paroxsticos.
Fase de convalecencia. Despus que la tos paroxstica alcanza un mximo de
frecuencia e intensidad, los episodios comienzan a atenuarse en forma paulatina, y rara vez duran ms de dos a seis semanas. Sin embargo, puede persistir una tos no paroxstica durante varias semanas (vase la figura 6).
Figura 6.
Diagrama de la evolucin clnica de la tos ferina clsica.
Transmisibilidad 1 2 Catarral Coriza
| 3
Semanas 5 6 Paroxstica
9 10 De convalecencia
Tos
Paroxismos
Cultivo
Linfocitosis
Fuente: Adaptada de Morley D. Pediatric priorities in the developing world. The English Language Book Society and Butterworths. Londres: Butterworth & Co., Ltd; 1980: 237, con la autorizacin de Elsevier.
16
GUA PRCTICA
La tos ferina clsica es ms frecuente en los lactantes de 6 meses de edad o mayores y en los nios de corta edad. Los lactantes menores de 6 meses presentan las tasas ms altas de letalidad; la cianosis y la disnea son ms acentuadas y en algunos casos constituyen las principales manifestaciones de la enfermedad, pues en estos lactantes la enfermedad puede presentarse sin tos paroxstica. En los adolescentes y los adultos, la tos ferina puede manifestarse con tos prolongada acompaada o no por crisis paroxsticas, trastornos del sueo, expectoracin y vmitos. Los casos leves o atpicos suelen presentarse en los adolescentes y en los adultos (14, 17, 18). 2.3.3 Diagnstico de laboratorio La confirmacin de los casos de tos ferina por laboratorio sigue representando un desafo, inclusive durante los brotes epidmicos de tos ferina. La prueba de laboratorio estndar y que se prefiere para el diagnstico de la enfermedad es el aislamiento de B. pertussis mediante cultivo. En los casos graves en lactantes menores suele observarse un recuento alto de leucocitos con linfocitosis (18). Cultivo. B. pertussis es una bacteria fastidiosa, generalmente difcil de aislar (19). Los siguientes factores pueden alterar la probabilidad de obtener resultados positivos de los cultivos provenientes de una persona con tos ferina:
la forma en que se maneja la muestra; la fase de la enfermedad durante la cual se obtiene la muestra;
Figura 7. Tcnica adecuada de obtencin de una muestra nasofarngea para el aislamiento de Bordetella pertussis.
la administracin de antibiticos antes del cultivo; la inmunidad conferida por una infeccin previa o por la vacuna; y la edad del paciente.
Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EUA).
Obtencin y manejo de las muestras (17 ). Las muestras deben recogerse de la nasofaringe posterior, no de la garganta, con un hisopo o por aspiracin. El hisopo de dacrn o de alginato de calcio (no de algodn) debe introducirse lentamente a travs del orificio nasal y mantenerse cerca de 10 segundos en la faringe antes de retirarlo para sembrarlo en los medios (figura 7). Se prefieren los aspirados nasofarngeos, en particular cuando tambin ha de usarse la muestra para la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa. Los aspirados pueden recogerse en un tubo pequeo (por ejemplo, una sonda de alimentacin para lactantes)
TOS FERINA
17
conectado a una trampa de moco, que se inserta por el orificio nasal hasta la faringe posterior utilizando un abordaje similar al que se observa en la figura 7. Las secreciones se aspiran mientras el tubo est en esa posicin, y cuando se comienza a retirarlo. La siembra de las secreciones en un medio de cultivo selectivo para B. pertussis (BordetGengou) directamente al lado de la cama del paciente aumenta la obtencin de cultivos positivos. Cuando esto no es posible, se emplea el medio ReganLowe para el transporte, pero puede disminuir la probabilidad del aislamiento. Los cultivos de las muestras recogidas durante la fase catarral tienen una mayor tasa de xito, al igual que los de las muestras recogidas antes de la administracin de antibiticos contra la tos ferina (eritromicina o trimetoprima-sulfametoxazol). Se han observado tasas inferiores de cultivos positivos en las personas vacunadas y en las personas mayores. Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba para el diagnstico de la tos ferina es rpida, especfica y sensible. Aunque las bacterias no pueden cultivarse despus de cinco das de antibioticoterapia, el PCR puede seguir siendo positivo durante una semana ms. Cuando se dispone de PCR, este puede usarse adems del cultivo.
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TOS FERINA

Cultivo bacteriolgico:
Es la prueba de laboratorio de eleccin para la confirmacin del diagnstico de tos ferina. Sin embargo, el aislamiento de Bordetella pertussis es difcil y se ve afectado por varios factores:
la obtencin y el manejo de las muestras; la fase de la enfermedad en el momento de recoger las muestras; el uso previo de antibiticos; y la edad y el estado de vacunacin del paciente. PCR:
es una prueba rpida, especfica y sensible para detectar antgenos de B. pertussis; se suele utilizar adems del cultivo bacteriolgico, aunque no es siempre aplicable ni ha sido debidamente estandarizada.
Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA):
se utiliza en ocasiones como una prueba de deteccin rutinaria de la tos ferina. Sin embargo, tiene baja sensibilidad y su especificidad es variable.
Pruebas serolgicas
potencialmente tiles cuando se observa un incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre las muestras de la fase aguda y de convalecencia. Sin embargo, esta prueba no se encuentra ampliamente difundida.
18
GUA PRCTICA
Examen directo del anticuerpo fluorescente (dFA). En ocasiones se usa el examen directo del anticuerpo fluorescente para la deteccin como una prueba de tamizaje de la tos ferina. Sin embargo, este procedimiento tiene baja sensibilidad para B. pertussis, originando resultados falsos negativos. Adems, su especificidad es variable, pues se producen algunas reacciones cruzadas con la flora nasofarngea normal. El dFA no debe servir como criterio para el diagnstico de tos ferina. Pruebas serolgicas. En investigacin se han utilizado varios mtodos para medir los anticuerpos sricos contra B. pertussis, incluidos los ensayos inmunoenzimticos (ELISA), pero todava no se encuentran difundidos para uso clnico corriente. Un incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre una muestra recogida durante la fase aguda y una muestra de la fase de convalecencia es indicativo de infeccin. Sin embargo, es posible no observar este incremento significativo del ttulo de anticuerpos, pues la primera muestra suele tomarse tardamente en el curso de la infeccin, dada la insidiosa aparicin de la tos ferina (14). 2.3.4 Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de la tos ferina incluye infecciones respiratorias de diversas causas y la enfermedad por B. parapertussis, aunque esta ltima enfermedad es generalmente menos grave. La fase catarral de la tos ferina en los adolescentes y adultos puede no diferenciarse de otras infecciones de las vas respiratorias superiores. En los lactantes menores, el diagnstico diferencial incluye otras causas de cianosis episdica o de apnea. 2.3.5 Complicaciones Las tasas de letalidad de la tos ferina varan en los diferentes entornos pero son siempre mayores en los lactantes menores de 6 meses de edad, en los nios con infecciones entricas y respiratorias, y en los nios desnutridos. Entre las complicaciones se encuentran (14, 16):
la neumona, que es la causa ms frecuente de muerte relacionada con la tos
ferina;
manifestaciones neurolgicas, incluidas las crisis convulsivas y la encefalopa-
ta con alteracin del estado de conciencia;

problemas nutricionales y deshidratacin, debidos principalmente al vmito,
pero tambin a un mayor requerimiento calrico y a las prcticas inadecuadas de alimentacin de los nios enfermos;
las complicaciones secundarias al aumento de la presin durante los accesos
paroxsticos graves de tos: hemorragias subconjuntivales, epistaxis, edema de la cara, neumotrax, hematomas subdurales, hernias, prolapso rectal y, en los adultos, incontinencia urinaria e incluso fracturas costales; y
TOS FERINA
19
la infeccin bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumona,
otitis media o septicemia. 2.3.6 Tratamiento El tratamiento de los casos de tos ferina consiste en antibiticos, medidas de soporte y aislamiento. Antibiticos. El principal efecto de los antibiticos es acortar el perodo de transmisibilidad. Adems, el tratamiento antibacteriano de los casos de tos ferina puede reducir la gravedad de los sntomas cuando se administra durante la fase catarral o la fase paroxstica inicial. El antibitico que se prefiere es la eritromicina (40 a 50 mg/kg por da, va oral, dividido en cuatro dosis; mximo de 2 g por da) y el tratamiento dura 14 das. Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina (10 a 12 mg/kg por da, va oral, en una dosis durante cinco das; mximo de 600 mg por da) y a la claritromicina (15 a 20 mg/kg por da, va oral, dividido en dos dosis durante siete das; mximo de 1 g por da). Estos antibiticos pueden ser tan eficaces como la eritromicina y son mejor tolerados (16). Aislamiento. Los casos diagnosticados de tos ferina requieren aislamiento respiratorio. Debe evitarse el contacto de los casos sospechosos con los lactantes y los nios de corta edad, en particular los no vacunados. El aislamiento puede suspenderse despus de cinco das de tratamiento con antibiticos contra la tos ferina; de no ser as, los pacientes deben aislarse durante tres semanas. 2.3.7 Manejo de los contactos La meta principal del manejo de los contactos de pacientes con tos ferina es prevenir la enfermedad en los lactantes. El manejo de los contactos inmediatos consiste en antibiticos, vacunacin y cuarentena.
Antibiticos. Un ciclo de 14 das con eritromicina o trimetoprima-sulfameto-
xazol, sea cual fuere el estado de vacunacin y la edad (14). La azitromicina y la claritromicina son opciones para las personas con intolerancia a la eritromicina (16).
Vacunacin. Si bien la vacuna antitosfernica no protege a los contactos de los
casos de tos ferina, se recomienda su administracin para limitar la propagacin de la enfermedad en la comunidad afectada. Debe aplicarse la vacuna a los nios menores de 7 aos que no han recibido la serie primaria, respetando los intervalos mnimos entre dosis. Los nios que no han recibido dosis en los ltimos tres aos deben vacunarse tan pronto como sea posible despus de la exposicin (15).
20
GUA PRCTICA
Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad con esquema incom-
pleto de vacunacin deben someterse a cuarentena, excluyndolos de los centros de cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones pblicas durante un perodo de 21 das despus de la exposicin, o hasta que los casos y los contactos hayan recibido cinco das del ciclo de 14 das de tratamiento con antibiticos (16).
2.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN

2.4.1 Vacunacin de rutina La meta prioritaria para el control de la tos ferina en cada pas debe ser alcanzar una cobertura por lo menos de 95% con las tres dosis primarias de la vacuna pentavalente en los nios de 1 ao de edad de cada municipio (10). 2.4.2 Control de brotes epidmicos Las tasas de letalidad de la tos ferina son altas en los lactantes menores de 1 ao y las ms altas corresponden a los menores de 6 meses. En caso de brote, es importante reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes. Debe procurarse verificar el brote, buscando la confirmacin por el laboratorio de al menos algunos casos probables. Con el objeto de prevenir la propagacin de la enfermedad, es esencial administrar la profilaxis con antibiticos a todos los contactos. Puede ser necesario cerrar escuelas y otros sitios de reunin de nios. Durante los brotes de tos ferina, se debe examinar el estado de vacunacin de todos los nios entre 1 y 6 aos de edad y administrar la vacuna, cuando est indicado. Deben considerarse las ventajas de acelerar el esquema de vacunacin en los lactantes. Al igual que durante los brotes epidmicos de difteria, puede ser til la creacin de comits idneos para examinar los datos de los casos de tos ferina durante el brote, a fin de mejorar el manejo y la notificacin de casos y la investigacin epidemiolgica.
3 TTANOS
[CIE9 037; CIE10 A35] [Ttanos obsttrico: CIE10 A34] [Ttanos neonatal: CIE9 771.3; CIE10 A33]a
3.1 INTRODUCCIN
El ttanos es una enfermedad aguda causada por la toxina producida por Clostridium tetani. Es con frecuencia mortal y se caracteriza por rigidez muscular progresiva y espasmos convulsivos de los msculos esquelticos. El control del ttanos ha sido parte de una estrategia general aplicada para alcanzar los objetivos de los programas de vacunacin en las Amricas. Si bien su erradicacin nunca ha constituido una meta, la incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma considerable. Varios factores han contribuido a lograr esta reduccin: el fortalecimiento de los servicios de salud del continente americano; el aumento progresivo de la cobertura con DPT en la niez; la vacunacin de los nios con toxoide tetnico en las escuelas, y los esfuerzos iniciados en los aos ochenta para eliminar el ttanos neonatal. La estrategia de eliminacin del ttanos neonatal como problema de salud pblica, adems de promover el parto en condiciones higinicas, dio lugar a intervenciones especficas para vacunar a todas las mujeres en edad frtil que viven en las zonas de riesgo para el ttanos neonatal. La estrategia consisti en identificar los municipios con casos de ttanos neonatal, seleccionar la poblacin destinataria (mujeres en edad frtil, generalmente de 15 a 49 aos de edad) y vacunarla con al menos dos dosis del toxoide tetnico (20).
3.2 EPIDEMIOLOGAb 3.2.1 Agente infeccioso

C. tetani es un bacilo anaerobio grampositivo que puede desarrollar una espora terminal. El microorganismo es sensible al calor y no puede sobrevivir en presencia de oxgeno. Las esporas, no obstante, son muy resistentes al calor y a los antispticos de uso corriente. Pueden sobrevivir en un autoclave a 121 C durante 10 a 15 minutos. Son tambin muy resistentes al fenol y a otros productos qumicos (21).
Para el ttanos neonatal, srvase consultar Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud; 2005 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602). b Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y la hepatitis B.
a
21
22
GUA PRCTICA
3.2.2 Distribucin Las esporas se encuentran ampliamente distribuidas en todo el mundo en el suelo y en el intestino de caballos, vacas, ovejas, gatos, ratas y pollos. El suelo contaminado con excrementos de estos animales o tratado con abonos a base de estircol contiene gran cantidad de esporas. En las zonas agrcolas y ganaderas, las personas adultas tambin pueden hospedar las esporas en el aparato digestivo. Las esporas se han encontrado asimismo en la piel y como contaminantes de la herona (21). 3.2.3 Modo de transmisin La va de entrada de C. tetani al organismo suele ser una herida (manifiesta o inaparente). Sin embargo, se han comunicado casos posteriores a operaciones quirrgicas, extracciones dentales, quemaduras, otitis medias, mordeduras de animales y abortos (20, 21). 3.2.4 Reservorio El principal reservorio de C. tetani es el intestino de los seres humanos y los animales y el suelo usado para la agricultura o la ganadera, o los productos obtenidos a partir de los excrementos de caballos, vacas, ovejas, gatos, ratas y pollos (21). 3.2.5 Perodo de incubacin El perodo de incubacin oscila entre 3 y 21 das, y generalmente es de unos 8 das. Como regla general, cuanto ms alejado del sistema nervioso central se encuentra el punto de entrada de las esporas, ms largo es el perodo de incubacin. La mortalidad es directamente proporcional a la duracin del perodo de incubacin, y los lapsos ms cortos se asocian con mayor mortalidad. En el ttanos neonatal, los sntomas suelen aparecer entre 4 y 14 das despus del nacimiento, con un promedio de 7 das. 3.2.6 Perodo de transmisibilidad El ttanos no se transmite de una persona a otra. Es una de las pocas enfermedades prevenibles mediante vacunacin que es de origen infeccioso pero no es contagiosa (21). 3.2.7 Inmunidad La enfermedad no confiere inmunidad. La inmunidad se adquiere pasivamente a travs de los anticuerpos maternos o activamente mediante la aplicacin del toxoide tetnico. 3.2.8 Cambios en la epidemiologa No se han presentado cambios significativos en las caractersticas epidemiolgicas generales del ttanos en los adultos. La enfermedad contina apareciendo en las poblaciones no vacunadas que corren el riesgo de sufrir heridas y en los lugares donde existen esporas de C. tetani, es decir, las zonas rurales pobres, donde se cra
TTANOS
23
ganado y donde la poblacin no Figura 8. Nmero de casos de ttanos y cobertura de vacunacin con DPT3 en nios menores de 1 ao, Regin de las Amricas, 19782004. cuenta con servicios de salud adecuados. 8000 100 7000 Como se mencion anterior80 6000 mente, la estrategia empleada 5000 60 para eliminar el ttanos neonatal 4000 ha contribuido a la prevencin 40 3000 del ttanos en general. La reduc2000 20 1000 cin de la incidencia ha sido 0 0 notable en las Amricas. En 1980 se notificaron ms de 7000 Ao casos de ttanos y solo 598 en Casos de ttanos Cobertura de la vacuna 2004 (vase la figura 8). El ttanos neonatal se ha eliminado Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud. como problema de salud pblica en la mayor parte de la Regin, registrndose hoy en da la mayora de estos casos en Hait.
Cobertura de la vacuna (%) Nmero de casos

La va de entrada de C. tetani suele ser una herida. En condiciones anaerobias (muy baja tensin de oxgeno), las esporas germinan y producen toxinas, entre ellas la tetanospasmina. Estas toxinas se diseminan por todo el organismo a travs de la sangre y la linfa. Las toxinas actan en diferentes niveles del sistema nervioso central, incluidos los nervios motores perifricos, la mdula espinal, el cerebro y el sistema nervioso simptico. Las manifestaciones clnicas caractersticas de la enfermedad empiezan cuando la toxina altera la liberacin de los neurotransmisores, bloqueando los vinculados con los impulsos nerviosos inhibidores. Esto provoca contracciones musculares y espasmos. Tambin pueden presentarse convulsiones y alteraciones del sistema nervioso autnomo (21). 3.3.2 Caractersticas clnicas Pueden definirse tres formas diferentes de ttanos: local, ceflico y generalizado (21).
El ttanos local es una forma muy infrecuente de la enfermedad, en la cual los
pacientes tienen contracciones musculares persistentes en la misma regin anatmica de la herida o la lesin. Las contracciones pueden persistir durante muchas semanas y luego desaparecen. El ttanos local puede preceder al ttanos generalizado. Aproximadamente 1% de estos casos son mortales.
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
24
GUA PRCTICA
El ttanos ceflico es tambin una forma poco frecuente de la enfermedad, que
se presenta ocasionalmente asociada con una otitis media o despus de una herida en la cabeza. Puede afectar a los pares craneales, en particular el facial.
El ttanos generalizado es la forma de presentacin ms frecuente, ya que
representa aproximadamente 80% de los casos. La enfermedad suele adoptar una modalidad descendente. El signo inicial es el trismo (espasmo de los msculos maseteros), seguido por rigidez de nuca, dificultad para la deglucin y rigidez de los msculos abdominales. Otros sntomas son: aumento de la temperatura, sudoracin, incremento de la tensin arterial y episodios de taquicardia. Los espasmos pueden durar varios minutos y persistir durante tres o cuatro semanas. La recuperacin total puede tardar varios meses. En el ttanos neonatal, que es una forma generalizada de ttanos, las manifestaciones clnicas se observan en el trmino de tres a 28 das despus del nacimiento y consisten en (22):
interrupcin de la lactancia materna (el primer signo en un recin
nacido) debido a la dificultad para fijar el pezn y mamar que suele comenzar al tercer da de vida;
posicin caracterstica con las piernas extendidas y los brazos plegados
hacia el trax, con las manos cerradas, debido a la dificultad para abrirlas;
crisis generalizada de contracciones que culminan en opisttonos y
Figura 9. Nio con opisttonos.
duran unos pocos minutos. Entre estos espasmos, el nio tiene aspecto normal (vase la figura 9).
3.3.3 Diagnstico de laboratorio La confirmacin del ttanos por el laboratorio suele ser difcil. Rara vez se asla el microorganismo del punto de infeccin y generalmente no se detecta ninguna respuesta de anticuerpos. 3.3.4 Diagnstico diferencial Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son septicemia, meningoencefalitis, tetania por otras causas, peritonitis y procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal, acompaados de trismo. 3.3.5 Complicaciones Las complicaciones del ttanos pueden ser (21, 23):
el laringoespasmo (espasmo de las cuerdas vocales y de los msculos respira-
torios);
las fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos como consecuen-
cia de las contracciones y las convulsiones prolongadas;
TTANOS
25
la hiperactividad del sistema nervioso autnomo, que puede provocar hiper-
tensin y taquicardia;
las infecciones nosocomiales, que son frecuentes debido a la hospitalizacin
prolongada;
las infecciones secundarias tales como septicemia, neumona y lceras por
decbito;
las embolias pulmonares, especialmente en ancianos; las neumonas, incluida la neumona por aspiracin; y la muerte, que en el ttanos neonatal puede sobrevenir entre 10% y 90% de los
casos que reciben tratamiento y en cerca de 95% de los casos sin tratar. 3.3.6 Tratamiento El tratamiento comprende el cuidado de las heridas, la administracin de antibiticos, la aplicacin de la antitoxina tetnica, el mantenimiento de las vas respiratorias despejadas y las medidas de soporte a fin de yugular los espasmos. Cuidado de las heridas (24). Las heridas Cuadro 3. Gua resumida para la profilaxis del ttanos en el tratamiento habitual de las heridas. deben limpiarse y desbridarse adecuadamente Antecedentes Heridas pequeas Todas las otras cuando contienen tierra o tejido necrtico. Adede vacunacin limpias heridas a ms, debe considerarse la inmunizacin activa con toxoide con el toxoide tetnico y la inmunoglobulina tetnico Tdb IGT Tdb IGTc adsorbido (dosis) tetnica humana (vase el cuadro 3). Antibiticos (24). Se recomienda un ciclo de 10 a 14 das con metronidazol por va oral (o intravenosa, 3 mg/kg por da, administrado a intervalos de seis horas; mximo de 4 g por da), pues disminuye el nmero de formas vegetativas de C. tetani. La penicilina puede usarse como una opcin.
Incierta o menos de tres Tres o msd
a
S Noe
No No
S Nof
S No
Inmunoglobulina tetnica. Se recomienda c d administrar la inmunoglobulina tetnica humana a los individuos con ttanos. La inmunoglo- e f bulina elimina la toxina tetnica que todava no est fijada a los tejidos; no acta sobre la toxina Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Tetanus (Lockjaw). En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, ya fijada a las terminaciones nerviosas. Los nios IL: American Academy of Pediatrics; 2003, con autorizacin. y los adultos deben recibir una dosis intramuscular nica de 3000 a 5000 unidades, infiltrando una parte de la dosis alrededor de la herida (21).
Entre otras, las heridas contaminadas con heces, tierra y saliva, las heridas por puncin, las avulsiones y las heridas producidas por compresin, las quemaduras y la congelacin. Td = vacuna con toxoide diftrico y tetnico de tipo adulto. Para los nios menores de 7 aos de edad, se prefiere el DPT al toxoide tetnico solo (DT, cuando est contraindicada la vacuna antitosfernica). Para las personas de 7 aos de edad y mayores se prefiere el Td al toxoide tetnico solo. IGT = inmunoglobulina tetnica humana. Cuando se han recibido solo tres dosis del toxoide simple (no adsorbido), debe administrarse una cuarta dosis, preferentemente de un toxoide adsorbido. S, cuando han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. S, cuando han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se precisan refuerzos ms frecuentes, pues pueden acentuar las reacciones adversas.
26
GUA PRCTICA
Cuando no se cuenta con la inmunoglobulina tetnica humana, puede usarse la antitoxina tetnica de origen equino.
3.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN 3.4.1 Vacunacin de rutina

Al igual que para la difteria y la tos ferina, es responsabilidad de los establecimientos de salud vacunar a las cohortes de recin nacidos en su zona de influencia, administrando la serie primaria segn el esquema de vacunacin para lograr al menos una cobertura de 95% en todos los municipios (10). Para prevenir el ttanos neonatal, deben vacunarse todas las mujeres en edad frtil, y debe verificarse la vacunacin adecuada de las embarazadas. 3.4.2 Otras actividades de vacunacin El ttanos no confiere inmunidad y por este motivo los pacientes deben vacunarse durante la recuperacin, siguiendo el esquema habitual (20, 21). Todos los grupos expuestos a C. tetani por razones de trabajo se consideran poblacin de riesgo. Tambin se consideran en riesgo todos los recin nacidos, ya que pueden contraer el ttanos en el parto o durante los primeros das de vida cuando la madre no est suficientemente protegida. Se recomienda la vacunacin de todas las mujeres en edad frtil, pues los recin nacidos no pueden recibir el toxoide tetnico y por lo general es imposible predecir las circunstancias del parto y de la atencin posnatal (22). 3.4.3 Medidas en caso de brote epidmico La respuesta a los brotes epidmicos no se aplica al caso del ttanos. Sin embargo, si se informa un conjunto de casos de ttanos neonatal, lo indicado es efectuar una investigacin y bsqueda activa de casos. Las prcticas obsttricas deficientes de parteros o comadronas pueden aumentar la probabilidad de otros casos en la comunidad atendida por estas personas.
4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

[Meningitis por Haemophilus CIE9 320.0; CIE10 G00.0]
4.1 INTRODUCCIN
Las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b son una causa frecuente de meningitis bacteriana y de infecciones de las vas respiratorias bajas en los nios, y contribuyen en forma significativa a la mortalidad de los nios menores de 5 aos de edad. Se calcula que en todo el mundo las infecciones por H. influenzae tipo b causan anualmente por lo menos 3 millones de casos de enfermedades graves, y entre 400 000 y 700 000 nios mueren cada ao debido a la enfermedad causada por esta bacteria (25).
4.2 EPIDEMIOLOGA 4.2.1 Agente infeccioso
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) es un cocobacilo gramnegativo, generalmente aerobio, que requiere agar chocolate (de sangre cocida) como medio de cultivo para su crecimiento en el laboratorio. Hay dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, de las cuales H. influenzae tipo b es la ms patgena, y las cepas sin cpsula, que son generalmente no invasivas y menos patgenas, pero causan infecciones otorrinolarngeas frecuentes (por ejemplo, otitis, epiglotitis, bronquitis, sobreinfecciones de las vas respiratorias). Existen seis serotipos de polisacridos capsulares de H. influenzae, pero el serotipo b causa ms de 95% de las infecciones invasivas y es el nico que puede prevenirse mediante vacunacin. Su cpsula externa consta de un polisacrido fosfato de polirribosil-ribitol (PRP) que confiere la virulencia al microorganismo y provoca la respuesta inmunitaria (26). 4.2.2 Distribucin Haemophilus influenzae tipo b tiene una distribucin mundial y afecta principalmente a los nios de 2 meses a 3 aos de edad. La enfermedad es poco frecuente en los nios mayores de 5 aos. En ocasiones se observan casos secundarios en las familias y en los centros de cuidado infantil.
Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B.
27
28
GUA PRCTICA
4.2.3 Modo de transmisin H. influenzae tipo b se transmite de una persona a otra por va respiratoria a travs de gotitas aerosolizadas. 4.2.4 Reservorio El hombre es el nico reservorio de esta bacteria. 4.2.5 Perodo de incubacin El perodo de incubacin exacto se desconoce pero probablemente es de dos a cuatro das. 4.2.6 Perodo de transmisibilidad H. influenzae tipo b puede transmitirse mientras los microorganismos estn presentes, aunque no haya ninguna secrecin nasal. La enfermedad deja de ser transmisible entre 24 y 48 horas despus del comienzo del tratamiento con antibiticos (27). 4.2.7 Inmunidad La infeccin por H. influenzae tipo b depende de la edad. Los anticuerpos maternos de tipo inmunoglobulina G (IgG), transferidos a travs de la placenta y por la leche materna, confieren cierto grado de proteccin durante los primeros 2 a 6 meses de vida. A esta edad, el sistema inmunitario del lactante es demasiado inmaduro para generar una respuesta adecuada al polisacrido antignico de la cpsula externa de esta bacteria, lo cual explica el aumento del nmero de casos una vez que decae la proteccin natural pasiva. A partir de los 2 aos de edad, el sistema inmunitario madura y puede generar respuestas protectoras. Durante la era previa a la vacuna, la mayora de los nios adquira la inmunidad natural hacia los 5 6 aos de edad, a travs de una infeccin asintomtica por H. influenzae tipo b. Dado que solo una proporcin relativamente pequea de nios de todas las edades es portadora de esta bacteria, se ha postulado que la exposicin a microorganismos que poseen la misma estructura antignica de la cpsula de H. influenzae tipo b (es decir, microorganismos que presentan reaccin cruzada) promueve la formacin de anticuerpos contra esa cpsula. La exposicin natural a H. influenzae tipo b tambin provoca la formacin de anticuerpos contra la membrana protenica externa, los lipopolisacridos y otros antgenos en la superficie de la bacteria. 4.2.8 Cambios en la epidemiologa Antes de la introduccin de vacunas eficaces contra H. influenzae tipo b, este microorganismo era la principal causa de la meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas, como septicemia, neumonas, artritis y osteomielitis, en nios menores de 5 aos. Las estimaciones de la incidencia de la infeccin por H. influenzae tipo b durante la era previa a la vacuna oscilaban entre 50 y 150 casos por 100 000 nios en este grupo de edad. Desde que se introdujo la vacuna especfica, la mayora de
INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
29
los casos se ha presentado en lactantes y en nios que no han recibido la vacuna o que recibieron un esquema incompleto de vacunacin. La tasa ms alta de enfermedad invasiva causada por H. influenzae tipo b suele observarse en los lactantes que todava no han alcanzado la edad de vacunacin (6 meses). La incidencia entre los nios de 1 a 4 aos de edad es mucho menor que entre los lactantes menores de 1 ao. Actualmente, la letalidad oscila entre 2% y 5% segn el pas, con 15% a 30% de secuelas en los sobrevivientes (28). En los pases americanos que introdujeron la vacuna a mediados de los aos noventa, como el Uruguay y Chile, se ha observado una reduccin significativa de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (figuras 10 y 11). En Chile,
Figura 10. Casos de enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, Chile, 19961999.
14
12
10
Nmero de casos
La vacunacin contra H. influenzae tipo b empez en julio de 1996
Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Figura 11. Casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, Uruguay, 19931999.
12 10
Nmero de casos
La vacunacin empez en agosto de 1994
8 6 4 2 0
Nov Mar May May Mar Feb Sep Sep Dic
Mes
Fuente: Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Dic
Nov
Ene
Ene
Abr
Jun
Abr
Jul
Oct
Ag
Ag
Jul
1 7 13 19 25 31 37 43 49 3 9 15 21 27 33 39 45 51 4 10 16 22 28 34 40 46 52 6 12 18 24 30 36 42 48
Semana
1996
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30
GUA PRCTICA
se utiliza un esquema de tres dosis y en el Uruguay uno de cuatro. Esto podra explicar algunas diferencias de impacto entre ambos pases (25, 29), teniendo en cuenta la relacin entre la efectividad de la vacuna y la cantidad de dosis administradas. En cualquier caso, con tres o cuatro dosis, el impacto fue extraordinario.

El microorganismo ingresa en el cuerpo humano a travs de la nasofaringe, la coloniza y puede permanecer all durante algunos meses sin causar enfermedad (portador asintomtico). En general, de 1% a 5% de los nios sanos son portadores de H. influenzae tipo b sin padecer la enfermedad (28, 30). En los procesos invasivos, H. influenzae tipo b pasa de la nasofaringe a la sangre, causando infeccin en localizaciones distantes, en particular las meninges. Se cree que las infecciones vricas facilitan la invasin. Factores como el hacinamiento, la pertenencia a familias numerosas, la concurrencia a centros de atencin infantil donde hay ms probabilidades de contagio directo, la situacin socioeconmica precaria, el bajo nivel de escolaridad y el contagio proveniente de hermanos en edad escolar aumentan el riesgo de que un nio contraiga esta infeccin. Los pacientes con enfermedades crnicas y los integrantes de ciertos grupos tnicos (por ejemplo, esquimales y personas de raza negra), tambin son ms vulnerables a la infeccin (26, 28, 30). 4.3.2 Caractersticas clnicas Existen varias formas clnicas de la enfermedad invasiva causada por H. influenzae tipo b. La meningitis es la infeccin de las membranas que envuelven el cerebro, y constituye la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones invasivas, representando entre 50% y 65% de casos de meningitis en la era previa a la vacuna (25). Otras formas frecuentes de infeccin invasiva por H. influenzae tipo b son la epiglotitis, la artritis sptica, la celulitis (infeccin de la piel y los tejidos blandos) y la neumona unifocal o multifocal, con derrame pleural o sin l. La osteomielitis y la pericarditis son menos frecuentes. El microorganismo causante de la otitis media suele ser H. influenzae de un serotipo diferente al b y no puede prevenirse con la vacuna. 4.3.3 Diagnstico de laboratorio El diagnstico de laboratorio se establece mediante el aislamiento de la bacteria de lquidos normalmente estriles, como el lquido cefalorraqudeo, el lquido pleural, la sangre y el lquido articular, y el aspirado del odo medio. El cultivo positivo de tales muestras en agar chocolate y la presencia del cocobacilo gramnegativo confirman el diagnstico de la enfermedad causada por H. influenzae tipo b. La serotipificacin se practica en los aislados de H. influenzae a fin de determinar si pertenece al serotipo b, el nico que puede prevenirse mediante vacunacin.
31
La deteccin de antgenos en los lquidos orgnicos antes mencionados puede facilitar el diagnstico en pacientes parcialmente tratados con antibiticos. La aglutinacin de partculas de ltex y la contrainmunoelectroforesis son dos mtodos serolgicos tiles para la deteccin de antgenos; el primero es ms rpido, ms sensible y ms especfico (31). 4.3.4 Diagnstico diferencial Dada la alta incidencia de meningitis bacteriana, la infeccin por H. influenzae tipo b debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de todo nio con fiebre, alteracin del estado de conciencia, irritabilidad u otros indicios de disfuncin neurolgica. Los diagnsticos diferenciales ms frecuentes son meningitis causada por Neisseria meningitidis (meningococo) y por Streptococcus pneumoniae (neumococo), pero varios microorganismos infecciosos pueden causar infeccin generalizada del sistema nervioso central con manifestaciones clnicas similares a las producidas por H. influenzae tipo b (27). En todo caso de neumona con imagen de consolidacin en la radiografa, debe tenerse en cuenta una infeccin por H. influenzae tipo b en el diagnstico diferencial. No es posible establecer una diferencia clnica entre las meningitis o neumonas causadas por las diferentes bacterias. 4.3.5 Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes de la meningitis son las convulsiones, el aumento de la presin intracraneal, la parlisis de los nervios faciales, los accidentes cerebrovasculares, la herniacin cerebral, la mielitis transversa, la ataxia, la trombosis en los senos venosos y los abscesos subdurales. La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede producir la muerte por obstruccin de las vas respiratorias. La mortalidad en los pases industrializados oscila entre 2% y 5%, sea cual fuere el tratamiento antimicrobiano. Entre 15% y 30% de quienes sobreviven presentan secuelas neurolgicas graves (trastornos de la audicin, retraso en la adquisicin del lenguaje y en el desarrollo, anomalas motoras, disfuncin visual y trastornos del comportamiento) (28, 30). 4.3.6 Tratamiento (27, 32) Las enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b requieren un tratamiento especfico con antibiticos. Debe administrarse ceftriaxona, cefotaxima o ampicilina combinada con cloranfenicol hasta determinar la sensibilidad de la bacteria. Los antibiticos intravenosos se administran generalmente durante 10 das, pero puede estar indicado un tratamiento ms prolongado para los casos complicados. Anteriormente, el medicamento de eleccin era la ampicilina; sin embargo, considerando que hasta 30% de las cepas de H. influenzae tipo b son resistentes
32
GUA PRCTICA
debido a su produccin de betalactamasa, la ampicilina exclusiva dej de constituir el tratamiento de eleccin. Para conseguir la eliminacin del microorganismo, debe administrarse rifampicina antes que el paciente deje el hospital. La cuarentena no es necesaria. 4.3.7 Manejo de los contactos (27, 32) En el estudio de los contactos y de la fuente de infeccin, debe observarse cuidadosamente a todos los nios menores de 6 aos, en particular a los lactantes. Se debe prestar atencin especial a los signos de la enfermedad, sobre todo la fiebre. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis, ya que es eficaz para prevenir la transmisin secundaria de H. influenzae tipo b. En los hogares donde adems del caso inicial hay lactantes menores de 12 meses, nios con inmunodeficiencia o nios de 1 a 3 aos de edad con antecedente de vacunacin incompleta, se recomienda el tratamiento con rifampicina oral para todos los contactos del grupo familiar (una vez al da durante cuatro das, con una dosis de 20 mg/kg; dosis mxima de 600 mg por da). Los empleados y los dems nios que concurren a las salas o clases en los centros de atencin infantil o en establecimientos preescolares donde se detecta un caso, tambin deben recibir el tratamiento mencionado anteriormente. Los ttulos protectores de anticuerpos no se alcanzan hasta el final de la primera semana despus de la vacunacin; por consiguiente, un nio vacunado expuesto a la enfermedad durante ese lapso corre el riesgo de contraer la enfermedad mientras no se hayan producido los anticuerpos.
4.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN

El principal objetivo de la vacunacin contra H. influenzae tipo b es prevenir las enfermedades graves causadas por esta bacteria en los lactantes y los nios de corta edad. 4.4.1 Vacunacin de rutina La vacunacin universal de los lactantes con la serie primaria de vacuna contra H. influenzae tipo bb ha demostrado su eficacia y debe constituir una prioridad en las actividades de rutina del Programa Ampliado de Inmunizacin (25). El objetivo es lograr una cobertura al menos de 95% en los nios menores de 1 ao en todos los municipios (10). La vacunacin sistemtica contra H. influenzae tipo b se administra generalmente a la misma edad de la DPT, ya sea combinada o en inyecciones separadas. Algunos pases administran un refuerzo despus de la serie primaria de tres dosis.
Para ms detalles sobre el esquema de vacunacin contra H. influenzae tipo b vase el apartado 7.2 en el captulo 7 de esta gua.
33
4.4.2 Otras actividades de vacunacin Entre las personas en riesgo de infeccin por H. influenzae tipo b se incluyen generalmente las que presentan enfermedades cardiopulmonares subyacentes o enfermedades crnicas como el asma, la fibrosis qustica, las malformaciones cardiopulmonares, las deficiencias inmunitarias, la insuficiencia renal y la anemia de clulas falciformes; los pacientes que reciben tratamiento contra el cncer, los esplenectomizados y los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque en ellos la inmunogenicidad vara segn el grado de infeccin. Algunas personas con afecciones particulares como la desnutricin, la tuberculosis o las enfermedades debilitantes, tambin podran considerarse en riesgo de infeccin por H. influenzae tipo b y deben recibir la vacuna en forma rutinaria y oportuna.
5 HEPATITIS B
[CIE9 070.3; CIE10 B16]
5.1 INTRODUCCIN
Se calcula que la infeccin por el virus de la hepatitis B afecta a cerca de 2000 millones de personas en todo el mundo, de las cuales unos 360 millones presentan una infeccin crnica con alto riesgo de secuelas, como insuficiencia heptica, cirrosis o cncer del hgado (33). El virus de la hepatitis B puede ser la causa hasta de 80% de los casos mundiales de cncer del hgado y ocupa el segundo lugar despus del tabaco entre los carcingenos conocidos (34, 35).
5.2 EPIDEMIOLOGA
5.2.1 Agente infeccioso
El virus de la hepatitis B es un virus de ADN perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Sus componentes principales son el antgeno de superficie (HBs), denominado anteriormente antgeno australiano; el antFigura 12. Virus de la hepatitis B. geno central (HBc); y el antgeno e (HBe). En la figura 12 se presenta un diagrama de su estructura. Protena central
HBc
5.2.2 Distribucin La hepatitis B es endmica en todo el mundo, con pocas variaciones estacionales. Segn la Organizacin Mundial de la Salud ADN (36), aproximadamente 45% de la poblacin del mundo vive en zonas donde la prevalencia del virus de la hepatitis B es alta (positividad para el antgeno HBs en la poblacin de 8% o ms), 43% vive en zonas Polimerasa del ADN Protena de endemicidad intermedia (positividad de superficie HBs para el antgeno HBs entre 2% y 7%) y 12% Fuente: Millinship S. Hepatitis B virology and immunology [sitio en Internet]. En: vive en zonas de endemicidad baja (menos http://www.hon.ch/Library/Theme/HepB/virology.html. Consultado el 24 de diciembre de 2004. de 2% de positividad para el antgeno HBs) (vase la figura 13). La endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis B en las Amricas oscila entre baja e intermedia (37). En Amrica Latina y el Caribe, las tasas de prevalencia ms altas se encuentran en la cuenca amaznica (8%) y las ms bajas en el Cono Sur.
a
Vase el anexo 1, Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B. 34
HEPATITIS B
35
Figura 13. Prevalencia mundial de hepatitis B antes de la introduccin de la vacunacin masiva en Amrica Latina y el Caribe, 1997.
Prevalencia de HBs
8% - Alta 2 - 7% - Intermedia <2% - Baja
Fuente: World Health Organization. Hepatitis B vaccine [sitio en Internet]. En: www.who.int/vaccines/en/hepatitisb.shtml. Los datos del Hemisferio Occidental fueron proporcionados a la OPS por los pases miembros.
Se observa una heterogeneidad considerable en la proporcin de portadores, que vara con respecto a la zona geogrfica y a la distribucin tnica. 5.2.3 Modo de transmisin La transmisin del virus de la hepatitis B se produce a travs de la sangre u otros fluidos corporales contaminados, incluidos los productos hemoderivados, la saliva, el lquido cefalorraqudeo, el lquido peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y amnitico, el semen y las secreciones vaginales. El virus puede sobrevivir una semana o ms a temperatura ambiente, de tal manera que el contacto con objetos contaminados y la exposicin percutnea, como la inyeccin con agujas contaminadas, tambin constituyen vas de transmisin. Los principales modos de transmisin son:
el contacto sexual; el contacto domiciliario; la transmisin vertical (por ejemplo, de una madre infectada a su hijo lactante);
36
GUA PRCTICA
el consumo de drogas intravenosas; y la exposicin nosocomial (exposicin en entornos de atencin de salud).
La hepatitis B se considera una enfermedad de transmisin sexual. No existe la transmisin por va fecaloral del virus ni por las lgrimas, el sudor o la orina. La probabilidad de transmisin perinatal del virus de la hepatitis B a un lactante es de 10% para las madres positivas para el antgeno HBs, pero negativas para el antgeno HBe y de 70% a 90% cuando la madre es positiva para ambos antgenos (35). Varios estudios indican que la transmisin en el perodo neonatal tiene mayor probabilidad de resultar en infecciones crnicas. En las Amricas, la baja prevalencia de nios con el antgeno HBs durante el primer ao de vida y el aumento de la prevalencia del antgeno HBs y del anticuerpo contra el HBc despus del primer ao indican que la transmisin en el lactante menor es ms importante que la que ocurre durante el perodo perinatal. 5.2.4 Reservorio Los seres humanos constituyen el reservorio para el virus de la hepatitis B. 5.2.5 Perodo de incubacin El perodo de incubacin suele ser de seis semanas a seis meses, con un promedio entre 60 y 90 das (34, 38). 5.2.6 Perodo de transmisibilidad Todos los individuos positivos para el antgeno HBs son potencialmente infectantes. Los individuos infectados pueden transmitir la infeccin desde uno a dos meses antes que aparezcan los primeros sntomas y son infectantes durante la fase aguda de la enfermedad y en la fase de portadores crnicos, que puede persistir durante varios aos. 5.2.7 Inmunidad Todas las personas son vulnerables a la hepatitis B. La inmunidad adquirida por la infeccin o mediante la vacuna es duradera.

La respuesta inmunitaria celular y humoral a la infeccin por el virus de la hepatitis B es compleja. La mayora de los estudios indican que el virus no es directamente citoptico para los hepatocitos infectados y que la respuesta celular a varias protenas vricas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad clnica y con la eliminacin del virus (35). Se considera que la infeccin crnica se debe a una respuesta dbil de los linfocitos T contra los antgenos vricos. Si bien la tolerancia inmunitaria neonatal a los
HEPATITIS B
37
antgenos vricos parece desempear un papel importante en la persistencia de la infeccin en los recin nacidos, no se comprende bien el mecanismo de la respuesta deficiente de los linfocitos T en los adultos (35). 5.3.2 Caractersticas clnicas La hepatitis B es una enfermedad vrica que afecta al hgado. El virus produce una infeccin que puede tomar diversas formas (figura 14):
infeccin asintomtica (ms frecuente en nios pequeos); enfermedad subaguda con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas o males-
tar general) o sntomas extrahepticos;

sntomas clnicos con presencia de ictericia; y hepatitis fulminante.
Figura 14. Hepatitis B, progresin de la infeccin.
Cncer de hgado y cirrosis Infeccin crnica Hepatitis B asintomtica Infeccin crnica asintomtica
Resolucin e inmunidad
Infeccin por el virus de la hepatitis B Infeccin crnica Hepatitis aguda sintomtica Resolucin e inmunidad Hepatitis fulminante
Cncer de hgado y cirrosis
Infeccin crnica asintomtica
Segn los signos y los sntomas presentes, pueden distinguirse tres fases diferentes de los sntomas clnicos:
Una fase prodrmica o preictrica caracterizada por un comienzo insidioso
con malestar general, anorexia, nuseas, vmitos, dolores abdominales, fiebre, cefalea, mialgia, erupcin cutnea, artralgia y coluria (orina oscura), que aparecen uno a dos das antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 das.
Una fase ictrica de duracin variable, generalmente entre una y tres semanas,
con ictericia, heces aclicas (color de arcilla), hepatomegalia y dolor a la palpacin de la zona heptica.
38
GUA PRCTICA
Una fase de convalecencia que puede durar varios meses, con malestar gene-
ral y fatiga, durante la cual desaparecen la ictericia y los dems sntomas. Pueden presentarse manifestaciones extrahepticas como artralgias, artritis, erupciones cutneas maculopapulares y trombocitopenia, que a veces preceden a la ictericia. Cabe anotar, sin embargo, que solo una pequea proporcin de infecciones agudas por el virus de la hepatitis B se reconoce clnicamente, pues menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adultos presentan ictericia. En las infecciones del recin nacido no se observan sntomas. 5.3.3 Diagnstico de laboratorio El diagnstico se basa en datos clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. La infeccin no puede diferenciarse por los sntomas exclusivamente; el diagnstico definitivo depende de los resultados de las pruebas serolgicas (vase el cuadro 4) (34). Deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B (HBs). La deteccin del antgeno HBs es el mtodo ms corriente para el diagnstico de la hepatitis B aguda o para la deteccin de portadores. El antgeno HBs en s mismo no es infeccioso, pero su
Cuadro 4. Marcadores para la deteccin de la hepatitis B y riesgo de transmisin.
Marcador Antgeno HBs* Antgeno o anticuerpo Antgeno de superficie de la hepatitis B Interpretacin Virus presente Uso Deteccin de los portadores o indicacin de infeccin aguda
Anti-HB
Anticuerpos contra el antgeno de superficie (HBs)
Inmunidad
Reconocimiento de las personas que han adquirido inmunidad a travs de la enfermedad o de la vacuna.
Anti-HBc de tipo IgM
Anticuerpos de tipo IgM contra la protena central del virus
Infeccin reciente
Deteccin de la hepatitis B aguda o reciente, incluidas las personas negativas para el antgeno HBs. Los resultados negativos para IgM contra HBc asociados con resultados positivos para el antgeno HBs indican infeccin crnica. Reconocimiento de los portadores con alto riesgo de transmisin del antgeno HBs
Antgeno HBe
Antgeno e
Replicacin activa del virus
*La persistencia de este marcador durante ms de seis meses indica cronicidad. Fuentes: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds., Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:191199, y de American Academy Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases , 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:322, con autorizacin.
HEPATITIS B
39
presencia implica que el virus est presente. Este antgeno puede detectarse desde una a dos semanas hasta 12 semanas despus de la exposicin. La persistencia del antgeno HBs durante seis meses o ms define la infeccin crnica (portador crnico). La presencia de anticuerpos contra el antgeno HBs (anti-HBs) es indicadora de inmunidad. Deteccin del antgeno central de la hepatitis B (HBc) y de los anticuerpos contra HBc. El antgeno HBc se detecta solo en el tejido heptico de los individuos infectados y no en el suero. El anticuerpo contra el HBc (contra el ant- Cuadro 5. Interpretacin de las pruebas serolgicas para geno central) indica una infecla hepatitis B. cin pasada. Este anticuerpo no Resultado Prueba Interpretacin est presente en los individuos Antgeno HBs Negativo que desarrollaron inmunidad anti-HBc Negativo Susceptible gracias a la vacunacin. La pre- anti-HBs Negativo sencia del anticuerpo de tipo IgM Antgeno HBs Negativo contra el antgeno HBc (anti- anti-HBc Negativo Inmunidad por vacunacin HBc) indica una infeccin recien- anti-HBs Positivo ( 10 mUI/ml*) te (cuatro a seis meses). Una Antgeno HBs Negativo prueba negativa para IgM anti- anti-HBc Positivo Inmunidad por infeccin natural HBc con una prueba positiva anti-HBs Positivo para el antgeno HBs indica una Antgeno HBs Positivo infeccin crnica. Positivo anti-HBc Infeccin aguda Deteccin del antgeno e de la IgM anti-HBc Positivo hepatitis B (HBe) y de los anti- anti-HBs Negativo cuerpos dirigidos contra HBe. El Antgeno HBs Positivo antgeno HBe se detecta cuando anti-HBc Positivo Infeccin crnica hay ttulos altos circulantes del IgM anti-HBc Negativo virus, lo cual indica un estado de anti-HBs Negativo alta infectividad. La presencia del Puede estar en recuperacin de una infeccin aguda por el virus de la hepatitis B. anticuerpo contra el antgeno Antgeno HBs Negativo Puede haber adquirido la inmunidad anteriormente HBe (anti-HBe) indica baja infecy la prueba no es suficientemente sensible para detectar una concentracin muy baja de anticuerpos tividad. anti-HBs en el suero. anti-HBc Positivo Cuando se interpretan las Puede ser susceptible con un anticuerpo anti-HBc falsamente positivo. pruebas serolgicas, es imporPuede padecer la infeccin crnica y tener una Negativo concentracin no detectable de antgeno HBs tante tener en cuenta los diferen- anti-HBs en el suero. tes resultados al mismo tiempo. En el cuadro 5 se presentan las *La prueba posterior a la vacuna, cuando est recomendada, debe realizarse de uno a dos meses despus de la combinaciones ms frecuentes tercera dosis. Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable de los resultados serolgicos y su diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds., Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:101113. interpretacin.
40
GUA PRCTICA
5.3.4 Diagnstico diferencial La hepatitis es una inflamacin del hgado que puede ser infecciosa o no infecciosa. Las causas no infecciosas de la hepatitis incluyen reacciones autoinmunitarias, genticas, metablicas y relacionadas con medicamentos. La hepatitis infecciosa puede ser la nica, o la principal, manifestacin secundaria a una infeccin hepatotrpica por los virus de la hepatitis A, B, C, D, E, o G. Sin embargo, puede ser tambin una de las manifestaciones de una enfermedad sistmica o transmisible debida a otros agentes, como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, adenovirus y virus de fiebres hemorrgicas. En las Amricas, muchas enfermedades infecciosas pueden dar lugar a la ictericia, como la leptospirosis y la fiebre amarilla, por mencionar algunas. No es posible diferenciar clnicamente los diversos tipos de hepatitis infecciosa y no infecciosa, y por ello es indispensable realizar la deteccin de los marcadores serolgicos en el laboratorio. 5.3.5 Complicaciones Infeccin crnica. La infeccin crnica se define como la presencia del antgeno HBs en el suero durante al menos seis meses. Se calcula que 10% de las infecciones por el virus de la hepatitis B progresan hacia la infeccin crnica. Sin embargo, el riesgo de contraer la infeccin crnica por este virus es inversamente proporcional a la edad (34), de la siguiente manera:
90% para los lactantes infectados al nacer; 30% a 50% para los nios infectados cuando tienen entre 1 y 5 aos de edad; y 6% a 10% para los adultos.
Los individuos con sndrome de Down o con alteraciones del sistema inmunitario, como los que padecen enfermedades linfoproliferativas o la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, o los sometidos a hemodilisis, tienen aparentemente mayor propensin a presentar infeccin crnica. Cirrosis y carcinoma hepatocelular. La cirrosis heptica y los carcinomas hepatocelulares son las complicaciones a largo plazo de la hepatitis B. Se calcula que entre 15% y 25% de las personas con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B mueren por carcinoma hepatocelular o por cirrosis (39). Hepatitis fulminante. La hepatitis fulminante se define como una hepatitis aguda grave que evoluciona hacia la necrosis heptica y puede ser mortal. El curso fulminante se observa tambin en las mujeres embarazadas y en los recin nacidos de mujeres infectadas. Entre 1% y 2% de los pacientes con infeccin aguda presentan hepatitis fulminante, con una letalidad que oscila entre 63% y 93% (34). 5.3.6 Tratamiento No existe ningn tratamiento especfico contra la infeccin aguda por el virus de la hepatitis B. Se recomienda un tratamiento de soporte sintomtico. Se han investigado
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numerosos medicamentos antivricos para prevenir la infeccin crnica, entre ellos el interfern alfa-2b, que consigue interrumpir la replicacin vrica en 25% a 40% de los casos (39). No se precisa cuarentena, pero es necesaria la desinfeccin simultnea del equipo potencialmente contaminado con sangre o con otro fluido corporal.
5.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN E INMUNIZACIN PASIVA CON LA INMUNOGLOBULINA CONTRA LA HEPATITIS B

El principal objetivo de las estrategias de lucha contra la hepatitis B es prevenir la infeccin crnica por este virus y sus graves consecuencias, entre ellas la cirrosis heptica y el cncer hepatocelular.
Las siguientes son las recomendaciones del Grupo Tcnico Asesor de la OPS sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, para la prevencin y el control de la hepatitis B (40):
La vacunacin infantil universal sistemtica debe ser la estrategia primaria para prevenir la transmisin del virus de la hepatitis B. Los pases que han introducido la vacuna contra la hepatitis B (HepB) deben considerar la posibilidad de usar alguna de las vacunas combinadas, la DPT+HepB o de preferencia la DPT +HepB+Haemophilus influenzae tipo b (la vacuna pentavalente). Los profesionales de la salud en riesgo de exposicin a sangre o a otros fluidos corporales deben vacunarse de rutina. Debe vigilarse en forma peridica la cobertura de vacunacin y debe medirse el impacto de la vacunacin contra la hepatitis B mediante la vigilancia. Los niveles de cobertura con la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (HepB3) deben ser equivalentes a los de la tercera dosis de la vacuna pentavalente.
5.4.1 Vacunacin de rutina Vacunacin universal de los lactantes. La alta cobertura con la serie primaria de vacunas entre los lactantes menores de 12 meses tiene el mayor impacto total sobre la prevalencia de la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B en los nios (33). Al igual que para otras vacunas usadas en los nios menores de 1 ao, el objetivo de la vacunacin contra la hepatitis B debe ser alcanzar por lo menos una cobertura de 95% en todos los municipios (41, 42). Esta estrategia ofrece las siguientes ventajas considerables: facilidad de integrar la vacuna contra la hepatitis B en los esquemas de vacunacin de cada pas;
mejor cumplimiento del esquema de vacunacin de los nios menores de
1 ao; y
42
GUA PRCTICA
posibilidad de combinar los biolgicos de las vacunas como en la DPT
+HepB+Hib (pentavalente). No suelen recomendarse las dosis de refuerzo despus de completarse el esquema para lactantes, pues casi todos los nios se encuentran protegidos con la serie primaria de vacunacin. Adems, la OPS no recomienda realizar pruebas serolgicas posteriores a la vacunacin de manera rutinaria (42). Prevencin de la transmisin perinatal. La vacunacin contra la hepatitis B al nacimiento previene en ms de 90% de los casos la transmisin perinatal del virus de la hepatitis B por las madres positivas para el antgeno HBs, a sus lactantes. La decisin de agregar una dosis a los recin nacidos debe basarse en la prevalencia de portadores en la poblacin general y en los recursos del pas. La OPS recomienda que la dosis al nacimiento se aplique cuando la seroprevalencia es igual o superior a 8% (42). Para la dosis neonatal solo debe usarse la vacuna monovalente contra la hepatitis B. Consltese el captulo 7, apartado 7.3.3 (Esquema y dosificacin), para conocer los esquemas que ofrecen la opcin de agregar o no una dosis al nacimiento. 5.4.2 Otras actividades de vacunacin Vacunacin de los adolescentes. Los pases con una endemicidad intermedia o baja de hepatitis B pueden considerar la posibilidad de agregar estrategias de puesta al da dirigidas a los grupos de mayor edad, como los adolescentes con factores de riesgo de contraer la infeccin por el virus de la hepatitis B (42). Vacunacin de los profesionales de la salud y otros grupos de riesgo. Adems de la vacunacin infantil universal, la OPS recomienda vacunar a los trabajadores de la salud a fin de protegerlos de la hepatitis B como un riesgo ocupacional y para reducir el riesgo de transmisin de este virus de los trabajadores infectados a los pacientes en los ambientes de atencin clnica (42). El estudio serolgico para determinar el estado de la inmunidad previo a la vacunacin no est indicado en los profesionales de la salud. Los pases tambin pueden decidir vacunar a otros grupos con factores de riesgo de contraer la infeccin por el virus de la hepatitis B, como los pacientes en hemodilisis, las personas que reciben transfusiones frecuentes, padecen insuficiencia renal crnica o estn infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana; el personal y los pacientes de las instituciones para discapacitados mentales o los drogadictos; los individuos homosexuales y bisexuales; los consumidores de drogas intravenosas; las personas con compaeros sexuales mltiples o con antecedentes de enfermedad de transmisin sexual; los individuos que viven o tienen contacto sexual con portadores del virus de la hepatitis B o con personas con la infeccin aguda; los prisioneros y el personal de las prisiones; y los viajeros a pases con alta endemicidad de hepatitis B.
HEPATITIS B
43
5.4.3 Control de brotes epidmicos En todos los brotes de hepatitis B, la investigacin epidemiolgica debe comenzar rpidamente a fin de descubrir el caso inicial, sus contactos, el modo de transmisin, la poblacin en mayor riesgo y otros factores de importancia. Esto es necesario para aplicar las medidas de control y seguir los casos, tanto clnicamente como en el laboratorio. La existencia de fuentes comunes de infeccin, como un determinado establecimiento de salud, debe investigarse de manera que puedan aplicarse las medidas necesarias para el control de infecciones. 5.4.4 Uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B La nica medida aplicable para la prevencin pasiva de la hepatitis debida al virus de la hepatitis B es el uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB), la cual confiere inmunidad temporal. La inmunoglobulina corriente no tiene ningn efecto sobre la hepatitis B, ya que los ttulos de anticuerpos contra la hepatitis B suelen ser bajos. La vacuna contra la hepatitis B puede usarse conjuntamente con la IGHB, pero deben aplicarse en diferentes sitios de inyeccin. Cuando determinado pas cuenta con la IGHB, se aconseja su utilizacin en los siguientes grupos y situaciones:
los recin nacidos de madres positivas para el antgeno HBs; las personas que han tenido una exposicin percutnea o a travs de las
mucosas a sangre contaminada por el virus de la hepatitis B; y

los contactos sexuales no inmunizados de personas con infeccin por el virus
de la hepatitis B aguda y crnica (con replicacin) (35). La dosis corriente de IGHB es de 0,5 ml para los lactantes y 0,06 ml/kg en todas las dems situaciones, administrada por va intramuscular. Recin nacidos de madres positivas para el antgeno HBs. Adems de la vacunacin contra la hepatitis B, debe administrarse una dosis de IGHB a los recin nacidos de madres positivas para el antgeno HBs, cuando se cuenta con ella. La IGHB (dosis de 0,5 ml) debe aplicarse al nacer o en las primeras 72 horas (aunque no se ha establecido con certeza la eficacia de la inmunoglobulina pasadas 12 horas del nacimiento). Esta prctica reduce en 70% la probabilidad de que el recin nacido se vuelva portador crnico del virus de la hepatitis B. La leche materna no supone ningn riesgo de transmisin del virus de la hepatitis B para los lactantes que han empezado el esquema de vacunacin, sea que hayan recibido o no la IGHB (35). Exposicin percutnea o a travs de las mucosas a sangre positiva para el antgeno HBs. La decisin de administrar profilaxis con IGHB a las personas expuestas a sangre contaminada con el virus de la hepatitis B ya sea por va percutnea (puncin
44
GUA PRCTICA
con aguja, desgarro o mordedura) o a travs de las membranas oculares o de las mucosas debe tener en cuenta los siguientes elementos:
si se conoce el origen de la sangre; la concentracin de antgeno HBs de la fuente potencialmente infecciosa; y si la persona expuesta ha sido vacunada contra el virus de la hepatitis B y, en
ese caso, su respuesta a la vacuna. A manera de ejemplo, en el cuadro 6 se exponen las recomendaciones aplicadas en los Estados Unidos para la profilaxis de la hepatitis B despus de una exposicin
Cuadro 6. Recomendaciones de los Estados Unidos para la profilaxis contra la hepatitis B despus de una exposicin al virus por va percutnea, ocular o a travs de mucosas.
Tratamiento cuando la fuente potencialmente infecciosa es: Persona expuesta Sin vacunar o con esquema de vacunacin incompleto Positiva para el antgeno HBs IGHB (una dosis) e iniciar o completar el esquema de vacunacin
a
Negativa para el antgeno HBs Iniciar o completar el esquema de vacunacin
No evaluada o incierta IGHB e iniciar o completar el esquema de vacunacin
Con esquema de vacunacin completo y: Ttulos protectores de anticuerpo anti-HBs ( >10 mUI/ml) Ausencia de anticuerpos, no respondedor (<10 mUI/ml) Concentracin incierta de anticuerpos Ninguno Ninguno Ninguno
IGHB (una dosis) e iniciar revacunacinb o IGHB (dos dosis). Llevar a cabo la prueba del anticuerpo anti-HBs en el individuo expuestoc Si es inadecuada IGHBa, una dosis y dosis de refuerzo de la vacunad Si es adecuada, ningn tratamiento
Ninguno
Tratar como si la fuente fuese positiva para el antgeno HBs Llevar a cabo la prueba del anticuerpo anti-HBs en el individuo expuestoc Si es inadecuada, una dosis de refuerzo de la vacunad Si es adecuada, ningn tratamiento
Ninguno
a b
c d
Dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB): 0,06 ml/kg, por va intramuscular. Se prefiere la opcin de administrar una dosis de IGHB (0,06 ml/kg) y reiniciar el esquema de vacunacin para quienes no responden y no han completado un segundo esquema de vacunacin de tres dosis. Para las personas que completaron previamente la segunda serie de vacunacin pero no respondieron, se prefieren dos dosis de IGHB (0,06 ml/kg): una dosis cuanto antes despus de la exposicin y una segunda dosis un mes despus. La concentracin adecuada de anticuerpos anti-HBs es > 10mUI/ml. Debe evaluarse la respuesta de anticuerpos de la persona despus de la dosis de refuerzo de la vacuna. La prueba de anticuerpos anti-HBs para las personas que reciben la IGHB debe realizarse cuando el anticuerpo IGHB adquirido pasivamente ya no sea detectable (es decir, al cabo de cuatro a seis meses); la prueba de anticuerpos anti-HBs para las personas que no recibieron la IGHB debe hacerse uno a dos meses despus de la dosis de refuerzo de la vacuna. Cuando los ttulos de anticuerpos anti-HBs son inadecuados (< 10 mUI/ml) despus de la dosis de refuerzo de la vacuna, deben administrarse dos dosis adicionales a fin de completar un esquema de revacunacin de tres dosis.
Fuente: Adaptado de American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. En: Pickering LK, ed. Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:335, con autorizacin.
HEPATITIS B
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al virus por va percutnea, ocular o a travs de las mucosas. Los pases deben referirse a sus propias recomendaciones nacionales, cuando se dispone de ellas. Contacto sexual con una persona positiva para el antgeno HBs. Despus de un contacto sexual con una persona infectada, debe utilizarse la IGHB como profilaxis postexposicin, adems de la vacunacin contra la hepatitis B. La administracin de la IGHB en los siete das posteriores al contacto con un compaero sexual infectado tiene una eficacia cercana a 75% de proteccin contra la hepatitis B aguda y la infeccin crnica.
Los servicios de vacunacin deben aprovechar toda oportunidad para vacunar a las personas que necesitan inmunizacin, en particular padres o nios, cuando estos acuden a un establecimiento de salud para cualquier tipo de atencin o cuando una persona acompaa a otra a recibirlo.
6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1 CONSIDERACIONES GENERALES
La realizacin de una vigilancia epidemiolgica adecuada es un componente esencial de las estrategias de control de las cinco enfermedades tratadas en esta gua prctica. El impacto de las estrategias de control se mide recopilando datos de vigilancia correspondientes a la incidencia de las enfermedades y las coberturas de vacunacin. La notificacin oportuna permite un estudio rpido de los casos de difteria, tos ferina, infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B, y el manejo satisfactorio de los contactos. Tambin facilita la deteccin temprana de los brotes epidmicos, y permite as la aplicacin oportuna de las medidas de control. En relacin con las vacunas recientemente incluidas en los programas nacionales de inmunizacin, como la vacuna contra H. influenzae tipo b, el anlisis de tendencias permite evaluar el impacto de la introduccin de estas vacunas (43). A continuacin se describen las medidas y aspectos especficos que deben considerarse en la vigilancia de las cinco enfermedades. Difteria Las actividades fundamentales para la vigilancia de la difteria en las Amricas son:
la vigilancia de rutina basada en el informe de cada caso; la investigacin exhaustiva de cada caso; y la investigacin temprana de los brotes epidmicos.
Tos ferina En el caso de la tos ferina, la vigilancia de rutina puede basarse en el informe de cada caso o consistir en la notificacin rutinaria de datos consolidados desde el nivel local hasta el nivel central, segn la situacin epidemiolgica y la cobertura nacional con la vacuna pentavalente. La vigilancia centinela para recopilar informacin exhaustiva sobre la tos ferina, por ejemplo las tasas de letalidad por grupos de edad, puede aplicarse en unos pocos hospitales principales; tal vigilancia debe estar en relacin con el progreso en los procedimientos diagnsticos y las redes de laboratorios. La vigilancia de Bordetella parapertussis no constituye una prioridad en este momento. Ttanos Adems de monitorear la aparicin del ttanos, la vigilancia del ttanos (diferente del neonatal) debe incluir la evaluacin del uso de la profilaxis con los toxoides diftrico y tetnico de tipo adulto (vacuna de Td) y el uso de la inmunoglobulina tetnica en el tratamiento rutinario de heridas.
46
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
47
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Si bien la vigilancia de la infeccin por H. influenzae tipo b se centra principalmente en la meningitis, se recomienda incluir Hib en la vigilancia de la neumona por neumococo, dada la frecuencia con la cual H. influenzae tipo b causa neumona. En los pases en desarrollo, se ha demostrado que esta bacteria es la causa de 20% de las neumonas en nios menores de 2 aos de edad (44). La vigilancia epidemiolgica de la neumona puede realizarse a travs de las redes de hospitales centinelas, utilizando definiciones radiolgicas y clnicas estandarizadas. Los pases pueden decidir incorporar otras enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b (por ejemplo artritis sptica, epiglotitis) en sus programas de vigilancia de esta bacteria, si lo consideran necesario. Hepatitis B La vigilancia sistemtica de la hepatitis B solo tiene en cuenta la forma aguda de la enfermedad; sin embargo, para comprender plenamente la carga de enfermedad por hepatitis B, tambin deben evaluarse sus secuelas, como las infecciones crnicas asintomticas, la cirrosis y el cncer primario del hgado. Un informe de bajos niveles de hepatitis viral aguda no debe malinterpretarse como baja incidencia del virus de la hepatitis B, pues muchas infecciones se presentan en forma asintomtica. Para evaluar la carga de enfermedad puede ser necesario recopilar datos de otras fuentes no utilizadas corrientemente, entre ellas la vigilancia hospitalaria, la mortalidad por complicaciones de la hepatitis B y los registros de cncer. Adems de la cobertura de vacunacin, la evaluacin de la seroprevalencia del antgeno HBs en los nios pequeos contribuye a determinar el impacto de la vacunacin contra la hepatitis B (42). Dadas las caractersticas y el modo de transmisin de la hepatitis B, la vigilancia puede comprender, adems de la poblacin general, los trabajadores de salud en contacto con muestras de sangre y fluidos corporales en su ambiente de trabajo; las mujeres embarazadas; los compaeros sexuales de los portadores; los receptores de transfusiones sanguneas, como los hemoflicos; el personal que trabaja en prisiones, cuarteles y hospitales psiquitricos, y las personas confinadas en ellos; y los viajeros a zonas con alta prevalencia del virus de la hepatitis B.
6.2 DEFINICIONES DE CASOS Difteria

Descripcin clnica: una persona de cualquier edad que se presenta con laringitis, faringitis o amigdalitis, y una membrana adherente que cubre las amgdalas, la faringe y el tabique nasal o uno de ellos.
48
GUA PRCTICA
Clasificacin de casos:a Caso sospechoso: no se aplica.

Caso probable: un caso que cumple con la descripcin clnica. Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado por laboratorio o
vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio.

Caso confirmado clnicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado
ningn otro diagnstico en el laboratorio. Tos ferina Descripcin clnica: un caso diagnosticado por un trabajador de salud, o una persona que presenta tos persistente durante dos semanas o ms, sin otra causa manifiesta, y al menos una de las siguientes manifestaciones: crisis paroxsticas (es decir, accesos) de tos;
estridor inspiratorio de tono agudo; y tos emetizante (es decir, tos seguida inmediatamente de vmito) y sin otra
causa manifiesta. Clasificacin de casos:

Caso sospechoso: no se aplica. Caso probable: un caso que cumple con la descripcin clnica. Caso confirmado: un caso probable que ha sido confirmado clnicamente y en
el cual otras causas no han sido identificadas; un caso confirmado por laboratorio; o un caso epidemiolgicamente vinculado a un caso confirmado por laboratorio.
Caso confirmado por laboratorio: un caso del cual se ha aislado Bordetella pertussis o
que presenta resultados positivos de la reaccin en cadena de la polimerasa.

Caso confirmado clnicamente: un caso probable en el cual no se ha confirmado
otro diagnstico. Ttanos (diferente del ttanos neonatal)

b
Definicin clnica: el ttanos se define como la aparicin aguda de hipertona o contracciones musculares dolorosas (por lo comn de los msculos del cuello o de los maseteros) y espasmos musculares generalizados sin otra causa mdica aparente.
Caso confirmado: un caso clnico compatible, notificado por un profesional de
la salud.
Las personas con cultivo positivo para C. diphtheriae que no cumplen con la descripcin clnica (es decir, portadores asintomticos) no deben declararse como casos probables ni confirmados de difteria. b Para las definiciones de casos de ttanos neonatal srvase consultar: Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2005 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602).
a
49
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b La vigilancia de H. influenzae tipo b debe integrarse a la vigilancia de las meningitis. A continuacin se enumeran las definiciones que deben usarse para la vigilancia de la meningitis por H. influenzae tipo b. Clasificacin de casos:
Caso sospechoso: todo nio entre 1 mes y 5 aos de edad que se presenta con
sntomas o signos clnicos de meningitis.

Caso probable: un caso presunto cuyo lquido cefalorraqudeo muestra resulta-
dos positivos con la tincin de Gram (para H. influenzae tipo b, cocobacilo gramnegativo) o presenta al menos una de las siguientes alteraciones indicativas de meningitis bacteriana en el anlisis citoqumico: pleocitosis: recuento de leucocitos 10 por ml, con predominio de neutrfilos; glucorraquia baja: glucosa 50% de la glucemia; proteinorraquia alta: protenas 45 mg/dl.
Caso confirmado: todo caso probable con aislamiento de H. influenzae tipo b del
lquido cefalorraqudeo o con resultados de laboratorio a pruebas de aglutinacin de partculas de ltex, inmunoelectroforesis o reaccin en cadena de la polimerasa que indican la presencia de bacterias. Adems, H. influenzae tipo b debe integrarse en la vigilancia local existente en cada pas para la neumona. Como ya se ha mencionado, pueden incluirse otras formas de enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b en los sistemas locales de vigilancia de este hemfilo, segn lo consideren necesario las autoridades nacionales de salud. Hepatitis B Descripcin clnica: una persona con ictericia que tambin presenta coluria, heces aclicas (color de arcilla), anorexia, astenia, nuseas y concentracin de enzimas hepticas 2,5 veces superior a lo normal, sin otras causas atribuibles. Clasificacin de casos:
Caso sospechoso: no se aplica. Caso probable: un caso que corresponde a la descripcin clnica. Caso confirmado: un caso probable confirmado por laboratorio (serologa o
histopatologa compatible).
Caso descartado: los resultados de laboratorio o la descripcin clnica no
corresponden a la enfermedad.
Caso portador: un caso asintomtico que es positivo para el antgeno HBs seis
meses despus de haber contrado la infeccin.
50
GUA PRCTICA
6.3 FLUJO DE LA INFORMACIN DE VIGILANCIA

En la figura 15 se ilustra el flujo de la informacin y las actividades de vigilancia de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin.
Figura 15. Diagrama de la vigilancia de enfermedades prevenibles mediante vacunacin.
Informes Apoyo tcnico
Estudio del caso
Establecimiento de salud
Comunidad Caso
Muestra Notificacin Retroalimentacin Resultado
PAHO
Notificacin
OPS
Unidad local de salud
Notificacin Retroalimentacin
Nivel central
Contactos
Lab
Laboratorio
Notificacin
Vigilancia/control/vacunacin
ESTRATEGIAS DE CONTROL Y PREVENCIN

6.3.1 Notificacin de casos La notificacin sistemtica es primordial para la vigilancia de la mayora de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin. Los mdicos del sector pblico y del sector privado deben estar al tanto de las caractersticas y la aparicin de casos de difteria, tos ferina, ttanos (adems del ttanos neonatal), infeccin por H. influenzae tipo b y hepatitis B, y saber la importancia de declarar los casos probables y confirmados al sistema rutinario de vigilancia. Adems, deben planificarse iniciativas para conseguir que los laboratorios que realizan la confirmacin microbiolgica de C. diphtheriae y de B. pertussis declaren los casos a las autoridades de salud. En relacin con la hepatitis B, los laboratorios y los bancos de sangre deben mantener un registro de las pruebas positivas para el antgeno HBs y remitir por lo menos un informe mensual. 6.3.2 Estudio de los casos Los trabajadores de salud pblica deben estudiar los informes de casos probables de enfermedades prevenibles mediante vacunacin, para velar por un manejo apropiado
51
de los contactos y un control adecuado de estas enfermedades. Esto es de particular importancia cuando se han confirmado casos de difteria, tos ferina o infeccin por H. influenzae tipo b en instituciones que se ocupan de nios, como los centros de atencin para lactantes y nios de corta edad o los establecimientos escolares. Adems de investigar los casos y los contactos, debe evaluarse la cobertura de vacunacin al nivel del municipio, a fin de aumentar la vacunacin en los grupos con baja cobertura. En la vigilancia basada en la notificacin de cada caso se debe asignar a la persona un identificador nico y utilizar un formulario para el estudio de casos, con el fin de obtener la informacin siguiente: ubicacin geogrfica; edad o fecha de nacimiento; sexo; estado de vacunacin y fecha de la ltima dosis de la vacuna especfica; historia clnica, incluida la fecha del comienzo de la enfermedad; los resultados de laboratorio; el tratamiento; el desenlace (recuperacin o muerte); la informacin sobre los contactos y su seguimiento; y la clasificacin final del caso. La obtencin de informacin referente a la situacin socioeconmica puede ser til para orientar mejor las estrategias de control (vanse los anexos 2 a 7, los cuales muestran ejemplos de fichas de notificacin e investigacin). 6.3.3 Retroalimentacin Mediante la retroalimentacin a los profesionales de la salud que participan en las actividades de vigilancia se busca proporcionarles: informacin sobre la cantidad de casos notificados por zona geogrfica y un resumen de las caractersticas de los casos, informacin sobre la repercusin de las medidas de control, y recomendaciones especficas sobre cmo optimizar la notificacin de casos. Los resultados de los anlisis llevados a cabo al nivel nacional deben compartirse peridicamente con las autoridades y servicios sanitarios locales. La retroalimentacin sobre la vigilancia puede abarcar en una entrega varias enfermedades prevenibles mediante vacunacin y tomar la forma, por ejemplo, de boletines peridicos.
6.4 ANLISIS DE DATOS E INDICADORES DE VIGILANCIA 6.4.1 Anlisis de datos

En el cuadro 7 se resume el tipo de anlisis sugerido para la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B. 6.4.2 Indicadores de vigilancia Los indicadores que pueden emplearse para supervisar el sistema de vigilancia en general incluyen:
el nmero de unidades de atencin sanitaria que notifican informes peridi-
camente;
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GUA PRCTICA
Cuadro 7. Anlisis de los datos de difteria, tos ferina, ttanos, infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B
Generalesa Tasas de incidencia por zona geogrfica Incidencia especfica entre los individuos vacunados, sin vacunar y con vacunacin incompleta Especficos Ttanosb Normas y prcticas locales usadas para el tratamiento de las heridas
la proporcin de casos notifi-
cados a tiempo (por ejemplo, en las 24 horas que siguieron al diagnstico); y

la proporcin de casos estu-
diados adecuadamente. Adems de estos indicadores, el uso de indicadores complementarios de vigilancia depende de la situacin local para cada enfermedad en particular. Los siguientes son indicadores adicionales recomendados para la difteria, la tos ferina y la hepatitis B: Difteria
La proporcin de casos proba-
Infeccin por H. influenzae tipo b Tasas de incidencia especfica por grupo de edad Proporcin de meningitis bacterianas causadas por este hemfilo Tasa de letalidad, y si es alto, causas posibles (por ejemplo, manejo deficiente Proporcin de neumonas con consolidacin, de casos, retrasos en el comienzo en las cuales se aisl o diagnostic del tratamiento especfico, pacientes que H. influenzae tipo b por laboratorio no buscan atencin a tiempo, etc.) Tasas de cobertura con la serie primaria (es decir, DPT3, Hib3, HepB3 o pentavalente-3 en nios menores de 1 ao) por municipio Investigacin de los brotes con datos sobre la persona, el lugar y el tiempo (epidemiologa descriptiva), y los factores de riesgo determinantes de infeccin
a b
Hepatitis B Incidencia especfica por sexo
Vase el glosario para la explicacin y el clculo de las tasas. Para el anlisis de los datos y los indicadores de vigilancia especficos del ttanos neonatal srvase consultar: Eliminacin del ttanos neonatal. Gua prctica. Washington, D.C.: OPS; 2005. Organizacin Panamericana de la Salud; 2005 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 602).
bles con obtencin de muestras mediante hisopado nasofarngeo o farngeo;

la proporcin de casos confir-
mados por el laboratorio; y
la proporcin de contactos manejados adecuadamente.
Tos ferina (brotes epidmicos)

La proporcin de brotes confirmados por el laboratorio; y la proporcin de casos probables en que se obtuvieron muestras por aspira-
do o hisopado nasofarngeo. Hepatitis B

La proporcin de casos y/o brotes estudiados; la proporcin de contactos estudiados; y la proporcin de laboratorios y bancos de sangre que someten informes men-
suales.
6.5 MEDIDAS EN CASO DE BROTE EPIDMICO

Los brotes de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin deben notificarse a las autoridades sanitarias e investigarse tan pronto sean del conocimiento del sistema de salud. La investigacin de los brotes mejora la comprensin de la epidemiologa de las enfermedades prevenibles mediante vacunacin y de las causas de aparicin
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del brote (por ejemplo, falla de la vacuna, falta de vacunacin, acumulacin de personas susceptibles, disminucin de la inmunidad, aparicin de nuevas cepas toxignicas). La investigacin y la respuesta adecuada a los brotes epidmicos facilitan el manejo adecuado de los casos y de los contactos y limitan la propagacin de la enfermedad en la comunidad. En los captulos 1 a 5 se abordan las actividades especficas para el control de brotes epidmicos de cada enfermedad.
7 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA, EL TTANOS, LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Y LA HEPATITIS B
7.1 VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA, LA TOS FERINA Y EL TTANOS 7.1.1 Componentes
Las vacunas contra la difteria, la tos ferina y el ttanos se encuentran frecuentemente combinadas como DPT, que contiene los toxoides diftrico y tetnico y el antgeno de clulas enteras de pertussis (wP), o como la DTaP, que tambin contiene los toxoides diftrico y tetnico, pero un componente de pertussis acelular (aP) compuesto por partculas purificadas e inactivadas de clulas de B. pertussis. Las vacunas antidiftrica y antitetnica que no contienen componente antitosfernico se encuentran como DT para los nios y como Td, con una dosis inferior del toxoide diftrico, para los adultos (45). 7.1.2 Inmunidad y efectividad Difteria. Despus de la administracin de tres dosis del toxoide diftrico, prcticamente todos los lactantes y los adultos alcanzan ttulos de anticuerpos antidiftricos superiores a 0,01 UI/ml (la concentracin ms baja que concede algn nivel de proteccin). La vacuna DTaP (vacuna antitosfernica acelular, antidiftrica y antitetnica) produce ttulos de anticuerpos cuya media geomtrica es significativamente inferior a la alcanzada con la DPT, pero sin diferencias clnicas claras. La efectividad parece ser de 90% o mayor para tres o ms dosis y se ha observado que cuando una persona previamente vacunada presenta difteria, la enfermedad tiende a ser menos grave y las tasas de letalidad son inferiores. Varias encuestas seroepidemiolgicas realizadas en Europa y en los Estados Unidos indican una tendencia al aumento de la susceptibilidad con la edad, lo cual despierta inquietudes con respecto a la duracin de la inmunidad para la difteria inducida por el toxoide. Por este motivo, la mayora de los pases recomiendan refuerzos peridicos para los adultos con Td (ttanos y difteria para personas mayores de 7 aos) (45). Tos ferina. Se ha alcanzado una vasta experiencia con el uso de las vacunas antitosfernicas de clulas enteras. La serie primaria de cuatro dosis confiere una proteccin de 70% a 90% contra la tos ferina grave. Sin embargo, la inmunidad conferida por esta vacuna disminuye con el transcurso del tiempo, de tal manera que de cinco a 10 aos despus de la ltima dosis, la proteccin es mnima o nula. La utilidad de la vacuna antitosfernica de clulas enteras se refleja en la disminucin de la morbilidad y la mortalidad por tos ferina observada con la implementacin de los programas de vacunacin y la recurrencia de la enfermedad cuando disminuyen los niveles de cobertura.
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VACUNAS
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Los ensayos de la vacuna antitosfernica acelular han demostrado eficacia variable y todava se desconoce si la duracin de la proteccin conferida por esta vacuna es equivalente a la de las vacunas con clulas enteras. Algunos ensayos clnicos recientes que comparan la vacuna acelular con la vacuna con clulas enteras han mostrado que esta ltima es ms eficaz, pero no est clara la pertinencia clnica de este resultado (45). En 2005, se han autorizado dos vacunas acelulares contra la tos ferina para uso en adolescentes y adultos en los Estados Unidos. Ambas se formulan en combinacin con Td y contienen una dosis inferior del componente de tos ferina acelular que las vacunas autorizadas y usadas en lactantes y en nios menores de 7 aos.
En 1997, el grupo tcnico asesor de la OPS y la OMS (en su documento de posicin de 1999 y la actualizacin de 2005) reconocieron la eficacia de las vacunas antitosfernicas de clulas enteras (wP) para reducir la incidencia mundial de tos ferina. Las vacunas de clulas enteras tienen un precio considerablemente inferior al de las vacunas antitosfernicas acelulares (aP); as, donde los recursos son limitados y la vacuna es bien aceptada por la poblacin local, la vacuna preferida sigue siendo la de clulas enteras. En los pases donde la mayor reactividad a la vacuna de clulas enteras constituye un obstculo para alcanzar una alta cobertura de vacunacin, puede utilizarse en su lugar la vacuna acelular, al menos para las inyecciones de refuerzo (11, 12, 46).
Ttanos. Para proporcionar inmunidad activa contra el ttanos, se usan las vacunas que contienen toxoide tetnico. La vacuna antitetnica, cuando se administra correctamente y se cumple con el calendario propuesto, tiene una eficacia cercana a 100%. Se considera protectora una concentracin de antitoxina superior a 0,01 UI/ml. Los niveles protectores disminuyen con el transcurso del tiempo, de tal manera que en general se recomienda una dosis de refuerzo cada 10 aos. 7.1.3 Eventos adversos y contraindicaciones Toxoides diftrico y tetnico Los toxoides diftrico y tetnico forman parte de las vacunas utilizadas ms seguras. Las reacciones a las vacunas que contienen estos toxoides pueden clasificarse de la siguiente manera (47):
Reacciones locales: eritema e induracin con o sin hipersensibilidad dolorosa.
Estas reacciones suelen desaparecer espontneamente y no requieren ningn tratamiento.

Reacciones locales exageradas (de tipo fenmeno de Arthus): tumefaccin
extensa, dolorosa, que se presenta de manera caracterstica entre el hombro y el codo y suele empezar de dos a ocho horas despus de la vacunacin. Estas
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GUA PRCTICA
reacciones son poco frecuentes y se notifican ms a menudo en los adultos, en particular entre quienes han recibido dosis frecuentes de toxoide diftrico o tetnico.
Reacciones generalizadas: la fiebre y el malestar general son poco frecuentes;
en contadas ocasiones se han notificado reacciones anafilactoides ms graves. La frecuencia y la intensidad de reacciones adversas despus de la vacunacin con los toxoides diftrico y tetnico aumentan con el nmero de dosis y tambin varan con las concentraciones de antitoxina diftrica y tetnica previas a la vacunacin. La vacuna antidiftrica y antitetnica est contraindicada en las personas que presentaron reacciones alrgicas graves a un componente de la vacuna o a una dosis anterior. Adems, se recomienda diferir la administracin de los toxoides diftrico y tetnico en las personas que presentan una enfermedad aguda moderada o grave; pueden vacunarse las personas con una enfermedad leve. La inmunodepresin y el embarazo no constituyen contraindicaciones para el uso de esta vacuna. Vacunas contra la tos ferina Se sabe que las vacunas antitosfernicas causan con frecuencia reacciones locales y generalizadas. La mayora de estas reacciones son, no obstante, leves, transitorias y desaparecen espontneamente. En las 48 horas que siguen a la inmunizacin con una vacuna antitosfernica de clulas enteras, pueden producirse varias reacciones. Si bien son poco frecuentes, las reacciones incluyen crisis convulsivas y lo que se conoce como episodios hipotnicos-hiporreactivos. En raras ocasiones las convulsiones pueden presentarse asociadas o no con fiebre y son aparentemente benignas; no hay ningn indicio de que las vacunas antitosfernicas puedan inducir epilepsia en los nios. Un episodio hipotnico-hiporreactivo es un estado similar al choque que se produce en las primeras 12 horas despus de la administracin de la vacuna. Puede durar algunas horas, pero siempre se resuelve. No se ha observado ningn nexo causal entre las vacunas antitosfernicas y un dao cerebral permanente o la muerte. En el cuadro 8 se resume la variedad de eventos adversos atribuidos a la vacunacin con DPT. Las vacunas antitosfernicas acelulares (aP) se asocian con una tasa reducida de eventos adversos, en particular despus de las primeras cuatro dosis. Sin embargo, tambin se ha observado un aumento de la frecuencia y la magnitud de las reacciones locales despus de la cuarta y quinta dosis de la vacuna acelular. La mayora de las reacciones despus de la vacunacin antitosfernica pueden tratarse con paracetamol o ibuprofeno. Adems, la administracin sistemtica de antipirticos en el momento de la vacunacin y de cuatro a ocho horas despus, disminuye la incidencia de reacciones febriles y locales posvacunales (16). El cido acetil saliclico (aspirina) no debe usarse en nios.
VACUNAS
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Las contraindicaciones absolutas para la vacunacin contra la tos ferina son:

una reaccin alrgica grave a
Cuadro 8. Eventos adversos atribuidos a la vacunacin con DPT.

Reacciones por nmero total de dosis Local Dolor Tumefaccin Rubor Generalizada Fiebre 38 C Irritabilidad Somnolencia Anorexia Vmito Llanto persistente e inconsolable (es decir, de tres horas o ms) Fiebre 40,5 C Sncope (episodio hiporreactivo-hipotnico) Convulsiones (con o sin fiebre) a
a
un componente de la vacuna o a una dosis anterior; y

un antecedente de encefalo-
1 por cada 2 dosis 2 por cada 5 dosis 1 por cada 3 dosis 1 por cada 2 dosis 1 por cada 2 dosis 1 por cada 3 dosis 1 por cada 5 dosis 1 por cada 15 dosis 1 por cada 100 dosis 1 por cada 330 dosis 1 por cada 1750 dosis 1 por cada 1750 dosis
pata en los siete das que siguieron a una vacunacin previa, sin otra etiologa que la explicase. Entre las contraindicaciones relativas se encuentran las siguientes reacciones en las 48 horas posteriores a una dosis anterior:
fiebre 40,5 C sin otra causa; un episodio hipotnico-hipo-
Las convulsiones suelen ser de origen febril y la incidencia depende de los antecedentes personales y familiares y de la edad, con un menor riesgo en los lactantes de 4 meses de edad. Las convulsiones febriles son improbables en nios mayores de 6 aos.
rreactivo;
llanto persistente, inconsola-
Fuentes: Adaptado de Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, Marcy SM, Manclark CR. Nature and rates of adverse reactions associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics 1981;68(5):650660, con autorizacin de la Academia Estadounidense de Pediatra; y de Pan American Health Organization. Immunization safety. How to address events allegedly attributable to vaccination or immunization. Washington, D.C.: PAHO; 2002.
ble, que dura ms de tres horas; y

convulsiones, con o sin fiebre, en los tres das posteriores a una dosis anterior.
Entre las precauciones se incluyen las enfermedades agudas moderadas o graves, para prevenir que la fiebre u otros sntomas puedan atribuirse errneamente a la vacuna. Las contraindicaciones relativas deben sopesarse con los beneficios en caso de un brote en la comunidad. En general, las vacunas contra la tos ferina no se recomiendan en nios de 7 aos de edad o mayores. Se piensa que las reacciones a la vacuna son ms frecuentes en los grupos de mayor edad; adems, la carga de morbilidad por tos ferina disminuye a medida que aumenta la edad (45, 47, 48). 7.1.4 Esquema de vacunacin y dosificacin Con el fin de conferir proteccin contra la difteria, el ttanos y la tos ferina, se precisan tres dosis (dosis primarias) de DPT, administradas con intervalos de por lo menos cuatro semanas. Para mantener la inmunidad pueden ser necesarias dosis de refuerzo, administradas como mnimo seis meses despus de la tercera dosis y no antes del primer ao de edad.
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GUA PRCTICA
En las Amricas, todos los pases recomiendan que las tres dosis primarias de la vacuna DPT (o combinaciones de vacunas que contengan DPT) se administren durante el primer ao de vida, generalmente a los 2, 4 y 6 meses de edad, y la mayora recomienda al menos una dosis de refuerzo. Sea cual fuere el tiempo transcurrido entre las dosis, no es necesario recomenzar la serie primaria. La vacuna DPT no se recomienda en nios menores de 6 semanas de edad, pues sus respuestas al componente contra la tos ferina no son ptimas. Cuando se usa la vacuna DT peditrica (en nios menores de 7 aos de edad en quienes est contraindicada la vacuna antitosfernica), se recomienda el siguiente esquema:
cuatro dosis, cuando el nio recibi la primera dosis antes de los 12 meses de
edad;
tres dosis: dos dosis de la vacuna DT, con un intervalo de dos meses, y una ter-
cera dosis seis a 12 meses ms tarde para los nios de 1 a 7 aos de edad no vacunados. Las personas de 7 aos de edad y mayores no vacunadas deben recibir un esquema de tres dosis de la vacuna Td para adultos, la segunda dosis aplicada de cuatro a ocho semanas despus de la primera y la tercera entre seis y 12 meses despus. Para conservar la inmunidad, se aconseja administrar una dosis de refuerzo con la vacuna Td (para personas de 7 aos de edad o mayores) cada 10 aos. No se recomienda la aplicacin de la vacuna Td con menos de 10 aos de intervalo, pues algunos informes indican una mayor incidencia y severidad de las reacciones adversas locales. Los pacientes en recuperacin de la enfermedad del ttanos deben vacunarse siguiendo un esquema regular con la vacuna DPT o la Td. La dosis peditrica corriente para las vacunas DPT y DT es de 0,5 ml. La vacuna DPT se presenta generalmente en frascos de dosis mltiples.
7.2 VACUNAS CONTRA LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

Las vacunas conjugadas han demostrado ser una excelente herramienta para prevenir las infecciones causadas por H. influenzae tipo b. Estn compuestas por el polisacrido capsular de la bacteria unido a un portador proteico, el cual modifica el mecanismo inmunitario transformando la respuesta de los linfocitos T antgeno independiente en una respuesta dependiente del antgeno. A diferencia de las primeras vacunas desarrolladas contra H. influenzae tipo b, las vacunas conjugadas confieren inmunidad en los lactantes.
VACUNAS
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Tres vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b estn autorizadas para uso en los lactantes y son intercambiables:a
HbOC (HibTITER) PRP-OMP (PedvaxHIB) PRP-T (ActHIB y Omni-
Cuadro 9. Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b y esquemas de vacunacin recomendados
Esquema habitual Vacuna (marca) HbOC (HibTITER) PRP-T (ActHIB or OmniHIB) PRP-OMP (PedvaxHIB) PRP-D (ProHIBIT)
a
Portador proteico Protena mutante de la toxina diftrica Toxoide tetnico
2 meses Primera dosis Primera dosis Primera dosis
4 meses Segunda dosis Segunda dosis Segunda dosis
6 meses Tercera dosis Tercera dosis
12 a15 meses Refuerzo Refuerzo
HIB). Una cuarta vacuna contra H. influenzae tipo b, PRP-D (ProHIBIT), est autorizada solo para los lactantes y los nios de 12 a 60 meses de edad y no debe usarse para la serie primaria. En el cuadro 9 se presentan los tipos de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b disponibles, con su esquema recomendado de vacunacin. 7.2.1 Inmunidad y efectividad
Protena B de la membrana externa del meningococo Toxoide diftrico
Refuerzo
Dosis nica o refuerzoa
PRP-D se autoriza como dosis de refuerzo despus de una serie primaria de otro tipo de vacuna para los lactantes de 12 meses y como una dosis nica para los lactantes que a los 15 meses de edad no han recibido vacuna previamente. Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:101113.
Las tres vacunas conjugadas para uso en lactantes son altamente inmunognicas. Se ha calculado su eficacia entre 95% y 100%. La enfermedad invasiva causada por H. influenzae tipo b en un nio con esquema completo de vacunacin es muy infrecuente (45). La vacuna contra H. influenzae tipo b es tambin inmunognica en pacientes con mayor riesgo de enfermedades invasivas (pacientes con enfermedad de clulas falciformes, leucemia, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana). Sin embargo, entre las personas infectadas por este virus la inmunogenicidad vara con el grado de alteracin del sistema inmunitario (26). La eficacia de la vacunacin contra H. influenzae tipo b se consigue no solo mediante la proteccin directa conferida por la vacuna, sino tambin por un importante efecto colectivo (de rebao debido a la reduccin de la portacin nasofarngea del microorganismo en la poblacin (49).
HbOC corresponde a oligosacridos, conjugados a la toxina proteica diftrica; PRP-OMP, es decir, el polisacrido capsular, fosfato de polirribosil-ribitol, conjugado a una protena de la membrana externa del meningococo; PRP-T, es decir, el polisacrido fosfato de polirribosilribitol, conjugado al toxoide tetnico.
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GUA PRCTICA
7.2.2 Eventos adversos y contraindicaciones Los eventos adversos posteriores a la aplicacin de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b son poco frecuentes. En uno de cada 20 nios vacunados puede haber fiebre. En uno de cada cuatro casos se ha comunicado edema, rubor, o dolor en el sitio de inyeccin o una combinacin de estos. Estos sntomas suelen desaparecer en el trmino de 24 a 48 horas. Las reacciones generalizadas, tales como fiebre alta e irritabilidad, son poco frecuentes. La vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b est contraindicada en quienes han presentado una reaccin anafilctica despus de la administracin de una dosis anterior de esa vacuna. 7.2.3 Esquema de vacunacin y dosificacin Todos los lactantes, incluidos aquellos nacidos prematuramente, deben recibir una serie primaria de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b (por separado o en una vacuna combinada) a partir de los 2 meses de edad. Datos recientes indican que si la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b se administra a nios antes de las 6 semanas de edad, puede inducirse tolerancia inmunolgica a las dosis subsecuentes de la vacuna. Por consiguiente, las vacunas que contienen el conjugado de H. influenzae tipo b no deben aplicarse a los nios menores de 6 semanas de edad (26). El nmero de dosis de la serie primaria depende del tipo de vacuna utilizada. Una serie primaria de la vacuna PRP-OMP (PedvaxHIB) consta de dos dosis; las vacunas HbOC (HibTITER), PRP-T (ActHIB y OmniHIB) requieren una serie primaria de tres dosis (vase el cuadro 9). En la mayora de los pases de las Amricas se utiliza la vacuna PRP-T. En algunos pases se administra un refuerzo entre los 12 y los 15 meses de edad, sea cual fuere el tipo de vacuna usada en la serie primaria. En la actualidad, se realizan estudios en cuatro pases latinoamericanos para evaluar las diferencias de eficacia de la vacunacin, si es que existen, entre los esquemas de tres dosis con una dosis de refuerzo y esquemas sin ella. El intervalo ptimo entre las dosis es de dos meses y el intervalo mnimo es de un mes. En caso de utilizarse la dosis de refuerzo, debe aplicarse al menos dos meses despus de la dosis previa. Es posible que los lactantes y los nios sin vacunar de 7 meses de edad o mayores no requieran una serie total de tres o cuatro dosis. El nmero de dosis que un lactante necesita para completar la serie depende principalmente de su edad en el momento de la consulta.
VACUNAS
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Aspectos importantes relacionados con las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (26): Las tres vacunas conjugadas de H. influenzae tipo b autorizadas para uso en los lactantes son intercambiables. Aunque una serie incluya vacunas de ms de un tipo inducir un nivel de anticuerpos protectores. Cuando es necesario cambiar el tipo de vacuna, la serie primaria puede completarse con tres dosis en cualquier combinacin. Para la dosis de refuerzo, puede usarse cualquier vacuna conjugada autorizada, sea cual fuere el tipo recibido en la serie primaria.
Los nios entre 15 y 60 meses de edad que no han recibido una dosis anterior de ninguna vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b deben recibir una dosis nica. En general, los nios mayores de 60 meses no necesitan vacunacin. La vacuna conjugada PRP-OMP se consigue combinada con la vacuna contra la hepatitis B (Comvax). Adems, la PRP-T (ActHIB) se encuentra combinada con la DTaP en un producto farmacutico denominado TriHIBit. Sin embargo, TriHIBit solo ha sido autorizada como cuarta dosis del esquema Hib y DTaP debido a la inmunogenicidad reducida del componente Hib cuando se usa en combinacin. Por esta razn, la vacuna TriHIBit no debe usarse para las tres dosis iniciales de la serie de vacunacin contra H. influenzae tipo b (26). La dosis peditrica usual es de 0,5 ml; las vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b se consiguen en presentacin lquida o liofilizada (polvo seco congelado) en frascos de dosis nica o mltiples. Pueden utilizarse como vacunas monovalentes o en combinacin con otras vacunas, como la DPT o la vacuna contra la hepatitis B, o ambas (vase el apartado 7.4 sobre las combinaciones de vacunas).
7.3 VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS B

La vacuna contra la hepatitis B utilizada en las Amricas es una vacuna inactivada recombinante obtenida mediante ingeniera gentica. Esta vacuna contiene la subunidad del antgeno de superficie (HBs) obtenida del virus de la hepatitis B purificado mediante la tcnica de ADN recombinante (rDNA) en la levadura Saccharomyces cerevisiae, en la cual se introdujo el gen que codifica la sntesis del antgeno HBs (gen S). Estas vacunas recombinantes son intercambiables. 7.3.1 Inmunidad y efectividad Se precisan tres dosis de vacuna para inducir una respuesta adecuada de anticuerpos protectores (anti-HBs 10 mUI/ml en ms de 90% de adultos sanos y en ms
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de 95% de nios y adolescentes). Los ttulos protectores empiezan a alcanzarse dos semanas despus de la segunda dosis, y la eficacia de la vacuna es de 95% a 98%. La tercera dosis confiere la proteccin ptima y acta como una dosis de refuerzo. En un esquema de tres dosis, mientras ms largos los intervalos entre las dos ltimas dosis (412 meses), ms elevados son los ttulos finales de anticuerpo anti-HBs (50, 51). Varios estudios han revelado que las vacunas actualmente autorizadas producen altas tasas de seroconversin (> 95%) e inducen ttulos adecuados de anticuerpos anti-HBs cuando se administran ya sea a lactantes al nacer, a los 2 y a los 6 meses de edad, o a los 2, 4 y 6 meses de edad (52). Entre los factores que influyen en la seroconversin despus de una serie completa de vacunacin se encuentran:
La edad: los individuos mayores de 40 aos presentan menor proporcin de
seroconversin.
El tipo de husped: los pacientes inmunodeprimidos, como los que tienen
insuficiencia renal crnica, los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, y los tratados con inmunodepresores, alcanzan un menor porcentaje de seroconversin (50% a 70%).
El sitio de aplicacin: la aplicacin en la regin gltea induce niveles inferiores
de seroconversin en los adultos, debido a una absorcin reducida del antgeno inmunizante en esa regin. No existe unanimidad sobre la influencia del tabaquismo, la pertenencia al sexo masculino, la obesidad y la diabetes sobre la seroconversin. Se considera que cerca de 10% de los adultos no responden, es decir, no presentan una respuesta con anticuerpos a la serie de vacunacin inicial. Los estudios indican que la duracin de la inmunidad, evaluada mediante serologa, es variable. Sin embargo, estudios a largo plazo en nios y adultos indican que la memoria inmunolgica permanece intacta hasta los 15 aos de seguimiento y que los anticuerpos protegen contra la infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, aunque la concentracin de anticuerpos anti-HBs sea baja o no se detecte (35). 7.3.2 Eventos adversos y contraindicaciones La vacuna contra la hepatitis B es segura, aunque produce algunas reacciones locales entre 3% y 9% de los vacunados, como dolor, eritema e induracin, generalmente transitorios. Estas reacciones son ms frecuentes en los adultos (entre 13% y 29%). Se han notificado algunos sntomas generales, que son leves y transitorios, tales como fatiga, cefalea e irritabilidad entre 8% y 18% de los nios vacunados, y fiebre superior a 37,7 C entre 0,4% y 8% de los nios. Estas reacciones desaparecen
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espontneamente en pocos das sin que sea necesario interrumpir el esquema de vacunacin. La vacuna contra la hepatitis B no produce eventos adversos en los portadores crnicos. Los individuos que han tenido en el pasado una infeccin no diagnosticada y presentan anticuerpos positivos contra el antgeno HBs, no presentan un riesgo mayor de reacciones adversas cuando reciben la vacuna contra la hepatitis B. La vacuna contra la hepatitis B de ADN recombinante no puede transmitir el virus de la hepatitis B ni ningn otro virus (por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana), pues se fabrica mediante ingeniera gentica. El antecedente de reaccin anafilctica a cualquier componente de esta vacuna constituye una contraindicacin para su uso. Sin embargo, puede administrarse sin riesgo a las mujeres embarazadas, pues contiene partculas no infectantes del antgeno HBs. 7.3.3 Esquema de vacunacin y dosificacin Los esquemas de tres dosis de vacuna contra la hepatitis B, que no comprenden una dosis despus del nacimiento, siguen generalmente el esquema de la DPT a los 2, 4 y 6 meses de edad. Como se mencion en el captulo 5, en algunos pases con alta prevalencia de infeccin por hepatitis B se prefiere incluir una dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacimiento a fin de prevenir la transmisin perinatal. Segn se aplique o no la dosis al nacimiento en un pas particular, existen varias opciones para incluir la vacuna contra la hepatitis B en el esquema de vacunacin para los nios menores de 1 ao. Algunos pases que administran una dosis de la vacuna contra la hepatitis B a los recin nacidos y tienen en su esquema de vacunacin la vacuna pentavalente, aplican el rgimen siguiente: al nacimiento administran la vacuna monovalente contra la hepatitis B, y luego las tres dosis de vacuna pentavalente, por lo general a los 2, 4 y 6 meses. En estos pases se considera que esta estrategia es ms sencilla desde el punto de vista programtico y administran cuatro dosis del antgeno de hepatitis B. Los esquemas de tres dosis del antgeno de hepatitis b, con la dosis al nacimiento, siguen generalmente el calendario usado para los nios nacidos de madres positivas para el antgeno HBs, es decir:
primera dosis al nacer (dentro de las 24 horas que siguen al nacimiento); segunda dosis entre 1 y 2 meses de edad; y tercera dosis a los 6 meses.
En este esquema, las dos ltimas dosis se administran simultneamente con las vacunas DPT y contra H. influenzae tipo b.
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En general, se recomienda un intervalo mnimo de cuatro semanas entre la primera y la segunda dosis de la vacuna contra la hepatitis B, y ocho semanas entre la segunda y la tercera. Los estudios han revelado que los intervalos ms largos entre las dos ltimas dosis pueden aumentar los ttulos finales de anticuerpos anti-HBs, pero no modifican las tasas de seroconversin (52). La vacuna contra la hepatitis B se presenta en frascos de dosis nica o mltiple que contienen dos, seis o 10 dosis de la vacuna. Contienen hidrxido de aluminio como adyuvante y a menudo tiomersal como conservante. Cada dosis de vacuna liofilizada contiene 5, 10 20 g del antgeno HBs, para reconstituir en dosis de 0,5 1 ml, segn las instrucciones del fabricante. En el cuadro 10 se resumen el nmero de dosis y la concentracin de antgeno recomendada para diferentes grupos.
Cuadro 10. Dosis recomendadas de la vacuna contra la hepatitis B segn la edad y el tipo de persona.
Tipo de persona Recin nacidos, lactantes y personas menores de 20 aos de edad Lactantes prematuros con peso al nacer inferior a 2000 g Personas de 20 aos de edad o mayores Individuos inmunodeprimidos, incluidos los casos positivos para el VIH y los pacientes en hemodilisis
a
Nmero de dosis a 3 dosis 4 dosis c
Concentracin de antgeno b 5 10 g 5 10 g
3 dosis 3 a 4 dosis
10 20 g 40 g
No todas las formas farmacuticas autorizadas de vacuna contra la hepatitis B pueden usarse en lactantes menores de 6 semanas de edad. Lase siempre el prospecto de la vacuna. b Las dosis (concentracin de antgenos) varan segn el fabricante. c Para los lactantes con peso al nacer inferior a 2000 g, la dosis inicial de vacuna contra la hepatitis B no debe contarse para la finalizacin de la serie, y deben administrarse tres dosis complementarias de la vacuna, comenzando al mes de edad. Fuentes: Mast E, Mahoney F, Kane MA, Margolis HS. Hepatitis B vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, 4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders, Co.; 2004:314, con autorizacin de Elsevier; y Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, 8th ed. Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. Washington, D.C.: Public Health Foundation; 2005:200.
7.4 VACUNAS COMBINADAS

Una vacuna combinada consta de dos o ms antgenos combinados fsicamente en una preparacin nica. En la actualidad, se han preparado numerosas combinaciones de vacunas y pueden obtenerse en el mercado, pero solo unas pocas se usan de manera rutinaria en las Amricas. La OPS recomienda a los pases que usen combinaciones de vacunas en su esquema rutinario de vacunacin (53). Las vacunas combinadas tienen diversas ventajas para los nios y sus padres, as como para los clnicos y para los servicios
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de salud en todos sus niveles. Las principales ventajas de las vacunas combinadas incluyen:
menor cantidad de inyecciones, lo cual a su vez reduce el riesgo asociado con
inyecciones y la incomodidad de los lactantes;

menores costos para el sistema de salud y simplificacin de la logstica; menores posibilidades de incumplimiento del esquema de vacunacin; y mayor aceptacin por parte de los padres y los trabajadores de salud.
Adems, la experiencia en las Amricas indica que la cobertura con la vacuna contra la hepatitis B3 suele ser inferior que la cobertura con la DPT3 en pases que usan la vacuna monovalente contra la hepatitis B (42). 7.4.1 Combinaciones existentes En este apartado se presentan solo algunas de las combinaciones que pueden conseguirse en la Regin, excluyndose las combinaciones con poliovirus inactivado (VPI) y con antitosfernica acelular. Sin embargo, se reconoce que los pases pueden escoger otras combinaciones de vacunas en sus esquemas de vacunacin o hacerlo a medida que se van haciendo disponibles otras combinaciones. DPT, Hib y Hep B (pentavalente). El uso de la vacuna combinada contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B, conocida como vacuna pentavalente, se ha generalizado en Amrica Latina. Las caractersticas de inmunogenicidad y de seguridad son iguales a las de la combinacin DPT y Hep B. DPT y Hib. Varios estudios han evaluado la inmunogenicidad y la seguridad de combinar la DPT con vacunas de conjugados contra H. influenzae tipo b. Si bien algunos estudios demostraron una respuesta reducida al componente del hemfilo, medida por la determinacin de las concentraciones medias del anticuerpo PRP, las concentraciones siguen siendo altas y la reduccin no parece tener ninguna importancia clnica. Otros estudios proporcionaron indicios en este mismo sentido, pues han revelado una proteccin de las poblaciones contra la enfermedad usando las combinaciones de DPT y Hib. Aunque se ha observado un leve aumento de los eventos adversos con la combinacin DPT y Hib en comparacin con la DPT sola, las combinaciones de vacunas que contienen la DPT y alguna de las formulaciones de Hib muestran menos eventos adversos que las reacciones adversas locales acumuladas, observadas cuando se aplican las vacunas separadamente en distintos sitios de inyeccin (45). DPT y Hep B. La combinacin de DPT con Hep B ha demostrado respuestas inmunitarias comparables a las obtenidas cuando las vacunas se aplican por separado, y los eventos adversos son tambin comparables.
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Credito: Ingrid Valenzuela, comunicadora social de los Programas de Vacunacin de Guatemala.
En el cuadro 11 se presenta un resumen de las formas farmacuticas de algunas Formulacin de cada dosis de 0,5 ml a vacunas combinadas. Vacuna contra Vacuna Toxoide Toxoide Vacuna Vacuna la hepatitis B contra Hib diftrico tetnico anti-tos ferina Las contraindicaciones y las DPT y Hib 30 UI 60 UI 2 a 4 UI 10 g de PRP precauciones para el uso de conjugado con 25 g de las vacunas combinadas son protena mutante que presenta reaccin cruzada iguales a las recomendadas DPT y Hep B 30 UI 60 UI 4 UI 10 g de antgeno HBs para el uso de los componenDPT, Hib y Hep B 30 UI 60 UI 4 UI 10 g de PRP 10 g de antgeno HBs tes individuales (es decir, DPT, conjugado al Hib y vacunas contra la hepatoxoide tetnico titis B). La vacunacin debe Hib y Hep B 7,5 g PRP 5 g de antgeno HBs a retrasarse en los lactantes y los Las formulaciones pueden variar segn el fabricante. Fuente: Adaptado de Decker MD, Bogaert HH. Combination vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, nios con enfermedades agu4th ed. Filadelfia: W.B. Saunders Co. 2004:827830, con la autorizacin de Elsevier. das moderadas o graves. Las enfermedades ms leves, como las rinofaringitis menores, no constituyen contraindicaciones para la vacunacin. En la vacuna pentavalente, los componentes de la difteria, el ttanos, la tos ferina y la hepatitis B se presentan en forma de suspensin en solucin salina en un frasco de vidrio o en una jeringuilla precargada, y el componente de H. influenzae tipo b en forma de microesfera (pellet) blanca contenida en un frasco diferente (vase el anexo 8).
Cuadro 11. Formulaciones farmacuticas de algunas vacunas combinadas utilizadas en las Amricas.
7.5 CADENA DE FRO, ALMACENAMIENTO Y PRCTICAS DE INYECCIN SEGURA

La vacuna DPT debe almacenarse a una temperatura entre 2 C y 8 C y no debe congelarse, a fin de no reducir su potencia. Entre los componentes de la DPT, el ms vulnerable a la temperatura es el antgeno tosfernico. Las otras vacunas (hepatitis B e Hib) deben transportarse y almacenarse entre 2 C y 8 C y no deben congelarse, excepto el Hib liofilizado, que no se altera con la congelacin. Al igual que para las dems vacunas, deben cumplirse otros requisitos de la cadena de fro, como la utilizacin de refrigeradores destinados exclusivamente para las vacunas. Para todas las vacunas inyectables, siempre debe vigilarse la seguridad de las inyecciones, incluido el uso adecuado de cajas de seguridad (cajas para objetos punzocortantes) para las jeringas y las agujas usadas y tambin su eliminacin final apropiada (figura 16).
Figura 16. Eliminacin final adecuada de las jeringas y agujas en cajas de seguridad.
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7.6 ADMINISTRACIN DE VACUNAS

Las vacunas contra la difteria, el ttanos, la tos ferina, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B pueden administrarse simultneamente en diferentes sitios de inyeccin (cuando no son combinadas), o en cualquier momento, antes o despus de la inyeccin de otras vacunas inactivadas o atenuadas. Las vacunas pentavalente DPT, DTaP, DT, Td, contra la hepatitis B y las otras combinaciones de vacunas se administran por va intramuscular:
Para los lactantes y los nios pequeos, el sitio de inyeccin preferido es el
msculo vasto externo, en la cara anterolateral del tercio medio o superior del muslo, usando una aguja de calibre 23 a 25G, de 7/8 a 1 pulgada.
Para los nios mayores (generalmente de 36 meses y ms) y los adultos, el
lugar preferido es la porcin ms densa del msculo deltoides, bajo el acromion, usando una aguja de calibre 23 a 25G, de 1 a 2 pulgadas. La inyeccin de estas vacunas en la regin gltea puede ser peligrosa en los nios pequeos y puede resultar en una inmunogenicidad reducida, en particular del componente de la hepatitis B. Las vacunas contra H. influenzae tipo b pueden inyectarse por va subcutnea, pero cuando se administran con otros antgenos, debe usarse la va intramuscular. No obstante, la inyeccin subcutnea puede ser considerada en los pacientes con trombocitopenia o con trastornos hemorrgicos. Es importante destacar que las vacunas combinadas que requieren una reconstitucin del componente liofilizado de Hib deben reconstituirse con las vacunas DPT y Hep B producidas por el mismo fabricante. La totalidad del diluyente del frasco, debe agregarse al frasco que contiene el liofilizado de la vacuna Hib ya sea que se trate de una vacuna Hib aislada o combinada con la DPT, o la DPT combinada con una vacuna lquida contra la hepatitis B; el frasco debe luego agitarse hasta que la microesfera (pellet) se disuelva completamente (vase el anexo 8). Cuando se utilizan los frascos de dosis mltiples, cada dosis debe retirarse con una aguja estril y en condiciones de asepsia estricta, a fin de evitar la contaminacin del frasco.
7.7 CONSIDERACIONES FINALES

Cuando se piensa introducir la vacuna Hib y la vacuna contra la hepatitis B en un programa de vacunacin, es importante considerar la formulacin farmacutica de las vacunas (combinada o monovalente) y la presentacin (1 10 dosis por frasco). La formulacin farmacutica y la presentacin escogida ayudarn a determinar el costo, el porcentaje de desperdicio, el espacio en la cadena de fro, la nece-
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sidad de reconstitucin y las actividades de capacitacin para los trabajadores de salud. La sostenibilidad y el mantenimiento de las actividades de vacunacin contra la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por H. influenzae tipo b y la hepatitis B, y los esfuerzos por alcanzar niveles de cobertura de vacunacin de 95% o ms en cada municipio, son fundamentales para mantener estas enfermedades bajo control en las Amricas.
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74
GUA PRCTICA
Haemophilus influenzae tipo b y vacunas contra Hib

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BIBLIOGRAFA
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Hepatitis B y vacunas contra la hepatitis B

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76
GUA PRCTICA
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Vacunas combinadas
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ANEXOS
ANEXO 1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DE LA DIFTERIA, LA TOS FERINA, EL TTANOS, LA INFECCIN POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B Y LA HEPATITIS B EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO
DE LA DIFTERIA
ANEXO 2. ANEXO 3. ANEXO 4. ANEXO 5. ANEXO 6. ANEXO 7. ANEXO 8.
EJEMPLO DE FORMULARIO PARA EL MANEJO DE LOS CONTACTOS EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO DEL SNDROME
COQUELUCHOIDE
EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO

DEL TTANOS
EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO DE LA MENINGITIS POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B EJEMPLO DE FORMULARIO PARA LA NOTIFICACIN Y EL ESTUDIO DE LA HEPATITIS B CMO RECONSTITUIR Y ADMINISTRAR LA VACUNA DPT + HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B + HEPATITIS B (PENTAVALENTE) LIOFILIZADA
ANEXO 1. Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B
Tos ferina
Bordetella pertussis Clostridium tetani Haemophilus influenzae tipo b Virus de la hepatitis B Virus de ADN de la familia Hepadnaviridae Seres humanos
Difteria
Ttanos
Hib
Hepatitis B
Agente infeccioso
Cepas toxignicas de Corynebacterium diphtheriae
Reservorio Seres humanos
Los portadores humanos son el reservorio para C. diphtheriae
El intestino de los caballos y otros animales, incluidos los seres humanos Suelo o fmites contaminados con heces que contienen las esporas de C. tetani Seres humanos Mundial Esporas contenidas en la tierra y las heces suelen ingresar al organismo a travs de las heridas y con menor frecuencia durante los procedimientos quirrgicos, incluida la circuncisin Mundial: afecta principalmente a los nios entre 2 y 3 aos de edad De una persona a otra a partir de las vas respiratorias por las microgotas aerosolizadas
Distribucin De una persona a otra va las microgotas aerosolizadas por la tos o el estornudo o por contacto directo con secreciones de las vas respiratorias de los individuos contagiosos
Mundial. Ms frecuente durante los meses ms fros en las zonas templadas
Mundial. Ms frecuente en los nios pequeos
Mundial, con pocas variaciones estacionales A travs de los fluidos corporales: sangre, saliva, semen, etc. Contacto sexual, contacto domiciliario, exposicin perinatal, consumo de drogas intravenosas y exposicin nosocomial
Modo de transmisin
De una persona a otra a partir de las vas respiratorias de un caso o de un portador transitorio. Rara vez a travs de fmites o lesiones cutneas
Perodo de incubacin Los casos de tos ferina son sumamente infecciosos durante la fase catarral y las dos primeras semanas despus de la aparicin de tos; algunos individuos pueden ser contagiosos durante un perodo ms prolongado. El tratamiento con antibiticos reduce el perodo de transmisibilidad - La proteccin materna para los lactantes no ha sido demostrada - La inmunidad inducida por la vacuna puede disminuir
2 a 5 das (rango: 1 a 10 das)
7 a 20 das (rango: 4 a 21 das)
8 das (rango: 3 a 21 das) No es contagioso pues no se transmite de una persona a otra
Desconocido, debido a la alta tasa de portadores asintomticos (probablemente 2 a 4 das) La transmisin puede producirse mientras estn presentes las bacterias toxignicas en las vas respiratorias. El tratamiento con antibiticos reduce el perodo de transmisibilidad
60 a 90 das (rango: seis semanas a seis meses)
ANEXO 1
Transmisibilidad
La transmisin puede producirse mientras estn presentes las bacterias toxignicas en las secreciones y lesiones (normalmente dos semanas o menos y rara vez ms de cuatro semanas). El tratamiento con antibiticos detiene la diseminacin. En raras ocasiones los portadores crnicos diseminan bacilos durante seis meses o ms
Toda persona positiva para el antgeno HBs. Desde varias semanas antes del inicio y durante la fase aguda. La transmisibilidad de las personas infectadas crnicamente es variable - No aparece necesariamente como consecuencia de la enfermedad (la vacunacin est indicada en los casos) - Durante por lo menos 10 aos despus de la inmunizacin con el toxoide tetnico - Lactantes de madres activamente inmunizadas - Alguna proteccin por los anticuerpos maternos y la lactancia materna hasta los 2 meses de edad - Despus de la infeccin por Hib y posiblemente algunas reacciones cruzadas con otros microorganismos - Despus de la vacunacin - Proteccin duradera inducida por la enfermedad o la vacunacin
79
Inmunidad
- Alguna proteccin por los anticuerpos maternos para los lactantes menores de seis meses - Despus de la enfermedad o de la infeccin asintomtica (por lo menos parcial) - Proteccin duradera despus de tres dosis del toxoide (ninguna proteccin contra la colonizacin)
Fuentes: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. (Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds.), 8th ed. Washington, D.C.: Public Health Foundation, 2005; Heymann DL, ed., Control of communicable diseases manual, 18th ed., Washington, D.C.: American Public Health Association; 2004, reproducido con la autorizacin de la American Public Health Administration.
80
GUA PRCTICA
ANEXO 2.
Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la difteria

Formulario de notificacin y de estudio - DIFTERIA
Distrito Vecindario o puntos de referencia Telfono
[Nombre de la institucin]
Nmero del caso Estado o provincia Municipio Informante Servicio I. IDENTIFICACIN DEL CASO Nombre y apellido Direccin Telfono Nombre de la madre Sexo Edad, cuando no se conoce la fecha de nacimiento II. ANTECEDENTES Fecha de aparicin de los sntomas Fecha de notificacin Caso identificado por: Contacto con un caso confirmado Nmero de dosis de la vacuna contra la difteria Tipo de vacuna:
Da Da Mes Mes
Nombre del padre Masculino Femenino ______ aos Fecha de nacimiento ______ meses
Da Mes Ao
______ das
Ao Ao
Fecha de consulta Fecha del estudio Bsqueda institucional Asistencia a la escuela, al preescolar o al jardn infantil Fecha de la ltima dosis Informacin sobre la vacunacin obtenida por:
Da Da
Mes Mes
Ao Ao
Consulta espontnea (pasivo) S No 2 Se ignora 3
Bsqueda en la comunidad S
Da
No
Mes
Se ignora
Ao
0 1 Se ignora
DTP Pentavalente Otra ____________ Y TRATAMIENTO No No No No No No No Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora
Tarjeta de vacunacin Servicios de salud Padres u otro adulto
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Signos y sntomas Fiebre (________grados) S Amigdalitis S Faringitis S Laringitis S Membranas S
(donde ______________)
Complicaciones Neurolgicas Cardacas Renales Traqueotoma Otras complicaciones Otros sntomas y complicaciones:
S S S S S
No No No No No
Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora
Retraccin torcica Hospitalizacin Nombre del hospital Estado final
S S
Fecha de hospitalizacin
Da
Mes
Ao
Nmero de registro o de la historia clnica Recuperado Transferido a __________ Muerte Se ignora S No Se ignora
Da Mes Ao
Fecha del alta o la defuncin
Antibiticos Duracin del tratamiento con antibiticos (das) Antitoxina Dosis de la antitoxina Otro tratamiento:
Tipo de antibiticos Fecha de la ltima dosis del antibitico Fecha de la antitoxina
Da
Mes
Ao
No
Se ignora
Da Mes Ao
ANEXO 2
81
IV. MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 Nasofaringe Membrana Tipo de muestra Suero Otro:____________ Nmero de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo
Da Mes Ao
MUESTRA 2 Nasofaringe Membrana Suero Otro:____________

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
PARA USO DEL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio Nmero de identificacin en el laboratorio Tipo de prueba Resultados Positivo Negativo Indeterminado No procesado Positivo Negativo Indeterminado No procesado
Da Mes Ao Da Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Toxigenicidad, cuando se asla C. diphtheriae Fechas de resultado V. CLASIFICACIN
Positivo Negativo Indeterminado No procesado Positivo Negativo Indeterminado No procesado

Mes Ao Da

Mes Ao Da

Mes Ao
Clasificacin final
Confirmado por el laboratorio Confirmado por vnculo epidemiolgico Probable Descartado, diagnstico final: _______________________________
Da
Mes
Ao
Fecha de clasificacin
Clasificado por (Nombre) Investigador Institucin Firma Observaciones: Fecha Telfono
ANEXO 3.
Estado de vacunacin Vacunacin (M/F) Nm. Fuente de de dosis informacin Tipo Resultado Vacuna Fecha del cultivo Antibitico Otra Observaciones Fecha medicacin Sntomas Manejo de los contactos
Ejemplo de formulario para el manejo de los contactos*

82
Fecha de la investigacin:______________ Persona a cargo de la investigacin: _____________________________ Identificacin del caso: _______________
Edad
Tipo de contacto Contacto (ej. padre, madre, hijos)
Aos Meses Sexo
GUA PRCTICA
10
Caractersticas socioeconmicas de la familia Nmero de personas Adultos Nios La posicin del caso en el domicilio: en la familia: Otro Agua: Dentro de la casa Oficio o profesin de la madre
Escolaridad: Fuera de la casa
Padre
Madre Eliminacin de excretas:
Nmero de habitaciones (utilizadas para dormir): Inodoro nivelado Ingreso familiar mensual Letrina Campo
Piso:
Cemento
Tierra
Oficio o profesin del padre
*Como contacto se considera a todas las personas de cualquier edad que viven bajo el mismo techo del caso y, cuando el nio asiste a la escuela, sus compaeros de clase. En zonas muy densamente pobladas, tambin se consideran como contactos a los vecinos cercanos.
ANEXO 4
83
ANEXO 4.
Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio del sndrome coqueluchoide

Formulario de notificacin y de estudio Sndrome coqueluchoide
Nmero del caso Estado o provincia Municipio Informante Servicio I. IDENTIFICACIN DEL CASO Nombre y apellido Direccin Telfono Nombre de madre Sexo Edad, cuando no se conoce la fecha de nacimiento II. ANTECEDENTES Fecha de aparicin de los sntomas Fecha de notificacin Caso identificado por: Contacto con un caso confirmado Nmero de dosis de vacuna antitosfernica Tipo de vacuna:
Nombre de padre Masculino Femenino ______ aos

Da Da Mes Mes Ao Ao
Fecha de nacimiento ______ meses
Da
Mes
Ao
______ das
Da Da Mes Mes Ao Ao
Consulta espontnea (pasivo) S No Se ignora 2 3
Da
No
Mes
Se ignora
Ao
0 1 Se ignora
DTP Pentavalente Otro _____________
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO Signos y sntomas Tos S No Se ignora Duracin ______ das Episodios de tos paroxstica S No Se ignora Estertor inspiratorio S No Se ignora Otros sntomas y complicaciones:
Complicaciones Tos emetizante (tos seguida de vmito) Cianosis Inconsciencia
S S S
No No No
Se ignora Se ignora Se ignora
Hospitalizacin Nombre del hospital Estado final
No
Se ignora
Fecha de hospitalizacin
Da
Mes
Ao
Nmero de registro o de historia clnica Da Recuperado Transferido a __________ Fecha del alta o de la defuncin Muerte Se ignora S No Se ignora Tipo de antibiticos Fecha de la ltima dosis del antibitico
Da
Mes
Ao
Antibiticos Duracin del tratamiento con antibiticos (das) Antitoxina Otro tratamiento:
Mes
Ao
No
Se ignora
84
GUA PRCTICA
IV. MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 Aspirado nasofarngeo Tipo de muestra Hisopado nasofarngeo Otro: ___________ Nmero de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo
Da Mes Ao
MUESTRA 2 Aspirado nasofarngeo Hisopado nasofarngeo Otro: ___________

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
PARA USO DEL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio Nmero de identificacin en el laboratorio Tipo de prueba Resultados Fechas del resultado V. CLASIFICACIN Confirmado por el laboratorio Confirmado por vnculo epidemiolgico Probable Descartado, diagnstico final: _______________________________
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Positivo Negativo Indeterminado No procesado

Da Mes Ao Da

Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Clasificacin final
Clasificado por (nombre) Investigador Institucin Firma Observaciones: Fecha Telfono
ANEXO 5
85
ANEXO 5. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio del ttanos

[Nombre de la institucin] Formulario de notificacin y de estudio - TTANOS (diferente del ttanos neonatal)
Nmero del caso Estado o provincia Municipio Informante Servicio I. IDENTIFICACIN DEL CASO Nombre y apellido Direccin Telfono Nombre de la madre Sexo Edad, cuando no se conoce la fecha de nacimiento II. ANTECEDENTES Fecha de aparicin de los sntomas Fecha de notificacin Presencia de herida: Localizacin anatmica y descripcin de la herida Nmero de dosis de la vacuna antitetnica Tipo de vacuna: Masculino Femenino ______ aos
Da Da Mes Mes Ao Ao
Nombre del padre Fecha de nacimiento ______ meses

Da Mes Ao
______ das
Da Da Da Mes Mes Mes Ao Ao Ao
Fecha de consulta Fecha del estudio Fecha de la herida
No
Se ignora
0 1 Se ignora
Da
Mes
Ao
Fecha de la ltima dosis Informacin sobre la vacunacin obtenida por: Tarjeta de vacunacin Servicios de salud Padres u otro adulto
DTP Pentavalente Otro _____________
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO Signos y sntomas S No Se ignora Trismo (espasmo de msculos maseteros) Dificultad para deglutir S No Se ignora S No Se ignora Espasmos musculares Generalizado Ceflico Tipo clnico Localizado Se ignora Hospitalizacin Nombre del hospital Estado final S No Se ignora
Complicaciones Opisttonos Rigidez abdominal Otros sntomas Complicaciones:
S S S
No No No
Da
Mes
Ao
Fecha de hospitalizacin Nmero de registro o historia clnica

Da Mes Ao
Recuperado Transferido a ___________ Fecha del alta o la defuncin Muerte Se ignora S No Se ignora Fecha de ltima dosis de IGT
Inmunoglobulina tetnica (IGT) Dosis de IGT Otro tratamiento:
Da
Mes
Ao
86
GUA PRCTICA
V. CLASIFICACIN
Da Mes Ao
Clasificacin final
Confirmado Descartado, diagnstico final: _______________________________
Fecha de la clasificacin
Clasificado por (Nombre) Investigador Institucin Firma Observaciones: Fecha Telfono
ANEXO 6
87
ANEXO 6.
Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b
Formulario de notificacin y de estudio - MENINGITIS por HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b
Nmero del caso Estado o provincia Municipio Informante Servicio I. IDENTIFICACIN DEL CASO Nombre y apellido Direccin Telfono Nombre de la madre Sexo Edad, cuando no se conoce la fecha de nacimiento II. ANTECEDENTES Fecha de aparicin de los sntomas Fecha de notificacin Caso identificado por: Contacto con un caso confirmado Nmero de dosis de vacuna contra Hib Tipo de vacuna:
Da Da
Nombre del padre Masculino Femenino Fecha de nacimiento ______ meses

Ao Ao Da Mes Ao
______ aos
Mes Mes
______ das
Da Da Mes Mes Ao Ao
Consulta espontnea (pasivo) S No Se ignora 2 3
Da
No
Mes
Se ignora
Ao
0 1 Se ignora
DTP+Hep B Pentavalente Hib+Hep B Otro __________________________
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO Signos y sntomas S No Se ignora Fiebre (________grados) S No Se ignora Rigidez de nuca Abombamiento de la fontanela (lactante) Dificultades de succin (lactante) Exantemas petequiales Otras complicaciones o secuelas Hospitalizacin Nombre del hospital Estado final Recuperado Transferido a __________ Muerte Se ignora S No Se ignora S S S No No No Se ignora Se ignora Se ignora
Complicaciones Vmito Letargia Irritabilidad o alteracin del estado de vigilia, sopor o coma Convulsiones (ataques) Otros signos menngeos Alteraciones motoras
S S S S
No No No No
Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora
Hipoacusia
Deficiencia visual
Otro ________________
Da Mes Ao
No
Se ignora
Fecha de hospitalizacin No. de registro o de hist. clnica
Da
Mes
Ao
Fecha del alta o la defuncin
Antibiticos Duracin del tratamiento con antibiticos (das) Otro tratamiento:
Tipo de antibiticos Fecha de la ltima dosis del antibitico
Da
Mes
Ao
88
GUA PRCTICA
IV. MUESTRAS Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 Tipo de muestra No. de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo
Da Mes Ao Da
MUESTRA 2 Lquido cefalorraqudeo (LCR) Otro: ____________

Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Lquido cefalorraqudeo (LCR) Otro: ____________
PARA USO DEL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio No. de identificacin en el laboratorio Tipo de prueba Resultados Fechas del resultado Resultado de serotipos Fechas del resultado V. CLASIFICACIN Sospechoso Confirmado por laboratorio Probable Descartado, diagnstico final: ________________________________________
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
___________ Indeterminado No procesado

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Clasificacin final
ANEXO 7
89
ANEXO 7. Ejemplo de formulario para la notificacin y el estudio de la hepatitis B

Nmero del caso Estado o provincia Municipio Informante Servicio I. IDENTIFICACIN DEL CASO Nombre y apellido Direccin Telfono Para menores de 18 aos, nombre de la madre Masculino Sexo Femenino Edad, cuando no se conoce ______ aos la fecha de nacimiento II. ANTECEDENTES Fecha de aparicin de los sntomas Fecha de notificacin Caso identificado por: Nacido de madre portadora Contacto domiciliario u otro, de un caso probable o confirmado de hepatitis B Receptor de sangre (o productos sanguneos) Se ha sometido a hemodilisis Consumidor de drogas intravenosas Otros factores de riesgo conocidos Nmero de dosis de la vacuna contra la hepatitis B Tipo de vacuna: 0 1 Se ignora 2 3 Fecha de la ltima dosis Informacin sobre la vacunacin obtenida por:
Da Mes Ao Da Da Mes Mes Ao Ao
Formulario de notificacin y de estudio - HEPATITIS B

Para menores de 18 aos, nombre del padre Fecha de nacimiento ______ meses
Da Mes Ao
______ das
Fecha de consulta Fecha del estudio Bsqueda institucional Lugar de nacimiento del caso (ciudad, provincia, pas) En caso afirmativo, especificar el contacto Fecha de la transfusin o transfusiones Es o fue trabajador de salud Ha sido recluido en algn tipo de establecimiento
Da Da
Mes Mes
Ao Ao
Consulta espontnea (pasivo) S S S S S No No No No No Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora Se ignora
Bsqueda en la comunidad
Domicilio Compaero sexual Otro

Da Mes Ao
S S
No No
Se ignora Se ignora
DTP+Hep B Pentavalente Hib+Hep B Otro __________________________
III. DATOS CLNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO Signos y sntomas S No Se ignora Ictericia S No Se ignora Dolor abdominal S No Se ignora Anorexia Otros sntomas y complicaciones:
Complicaciones Nuseas y vmito Fatiga Hepatitis fulminante
S S S
No No No
Hospitalizacin Nombre del hospital Estado final
No
Se ignora
Fecha de hospitalizacin No. de registro o de hist. clnica
Da
Mes
Ao
Recuperado Transferido a __________ Muerte Se ignora S No Se ignora
Da
Mes
Ao
Fecha del alta o la muerte
Uso previo de inmunoglobulina contra la Hep B Tratamiento:
En caso afirmativo, especifique:
90
GUA PRCTICA
IV. MUESTRAS DE SANGRE Y ANLISIS DE LABORATORIO MUESTRA 1 MUESTRA 2 Nmero de identificacin Fecha de obtencin Fecha de envo PARA USO DEL LABORATORIO Fecha de recepcin Nombre del laboratorio Nmero de identificacin en el laboratorio
RESULTADOS
Da Mes Ao Da Mes Ao Da Da Mes Ao Da Mes Ao Da
MUESTRA 3
Mes Ao Da
MUESTRA 4
Mes Ao
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Antgeno HBs Positivo Negativo Indeterminado No procesado
Anticuerpo anti-HBs Positivo Negativo Indeterminado No procesado

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao
Fechas del resultado V. CLASIFICACIN
Clasificacin final
Confirmado Probable Descartado, diagnstico final: ______________________________________
Da
Mes
Ao
ANEXO 8.
ASPECTOS IMPORTANTES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA
nicamente utilice la vacuna DPT + antihepatitis B que se proporciona con la vacuna contra Hib liofilizada. Nunca utilice agua ni ningn otro diluyente para reconstituir la vacuna pentavalente. Recuerde que el diluyente ES el componente DPT + antihepatitis B de la vacuna.
Cmo reconstituir y administrar la vacuna DPT + anti-Hib + antihepatitis B (pentavalente) liofilizada
La vacuna anti-Hib + DPT + antihepatitis B liofilizada se presenta en dos frascos separados: Uno de los frascos contiene la vacuna DPT + antihepatitis B lquida (utilizada como diluyente)
El otro frasco contiene la vacuna contra el Hib liofilizada
RECONSTITUCIN
ADMINISTRACIN
Utilice una jeringa de 0,5 ml con aguja (desechable o autodestructible) Extraiga 0,5 ml de la vacuna reconstituida (mezclada) con la jeringa para inyectar. Administre una inyeccin intramuscular (IM) en la cara anterolateral del muslo del lactante*.
Cercirese de que tiene los dos frascos y las jeringas de 2 ml para mezclar (reconstituir).
Compruebe la fecha de caducidad de la vacuna DPT + antihepatitis B:
Deseche las vacunas demasiado viejas o que han estado expuestas a mucho calor.
Mueva el frasco para determinar si la vacuna DPT + antihepatitis B se ha congelado
No utilice la vacuna DPT + antihepatitis B si se ha congelado o si sospecha que pudo haberse congelado.
Con la jeringa para mezclar extraiga toda la vacuna DPT + antihepatitis B (utilizada como diluyente) e inyctela en el frasco que contiene la vacuna anti-Hib liofilizada
Despus de extraer la jeringa para mezclar, agite el frasco o hgalo rodar entre las manos hasta que el polvo se disuelva completamente y no haya partculas visibles.
*NUNCA administre inyecciones intramusculares en las nalgas de los lactantes, ya que existe el riesgo de lesin de los nervios en dicha zona. Asimismo, esta prctica resulta en la disminucin de la inmunogenicidad, especialmente del componente antihepatitis B de la vacuna.
IMPORTANTE: Deseche cualquier vacuna pentavalente reconstituida despus de seis horas, o al final de cada sesin (lo que ocurra primero).
Sitio de la inyeccin
ANEXO 8
NOTA: Para cada inyeccin debe emplearse una jeringa y una aguja estriles, que se desecharn en una caja de seguridad. La jeringa y la aguja usadas para la reconstitucin no deben utilizarse para administrar la inyeccin.
91
RECUERDE LAS SIGUIENTES PRECAUCIONES
Para facilitar la reconstitucin correcta de la vacuna pentavalente, siempre: registre las vacunas y los diluyentes en los libros de inventario; evite conservar la vacuna anti-Hib liofilizada y la vacuna DPT + antihepatitis B (utilizada como diluyente) en lugares separados.
En las visitas de supervisin, los supervisores deben asegurarse que la reconstitucin y la administracin de la vacuna pentavalente se hagan correctamente, y para ello deben: observar cmo se realiza la reconstitucin y la inyeccin; y procurar que haya el mismo nmero de frascos de la vacuna anti-Hib liofilizada y de la DPT + antihepatitis B.
________________
Fuente: PATH (Programa para una tecnologa apropiada en salud). Immunizing children against Haemophilus influenzae type b (Hib). A training module for vaccinators. Puede consultarse en el sitio web: http://www.childrensvaccine.org/html/ip_clinical.htm#training

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Control de la difteria, la tos ferina, el ttanos, la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B

1.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.4.2 Otras actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4.3 Control de brotes epidmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B . . . . . . . . . . 27 4.1 introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.2 epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

4.4 Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5.3 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.4.4 Uso de la inmunoglobulina contra la hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.4 Anlisis de datos e indicadores de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

7.2 Vacunas contra la infeccin por haemophilus influenzae tipo b . . . . . 58

7.3 Vacunas contra la hepatitis b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7.4 Vacunas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

LISTA DE FIGURAS Y CUADROS Figuras

Cuadro 7. Cuadro 8. Cuadro 9.

SOBRE LAS GUAS PRCTICAS DE INMUNIZACIN

Vacuna combinada (vacuna multivalente)

incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibiticos;

y manejo de los contactos inmediatos; y

1.2 EPIDEMIOLOGAa 1.2.1 Agente infeccioso

Figura 1. Microfotografa de Corynebacterium diphtheriae (aumento 1200x).

Cobertura de la vacuna (%)

Datos de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int).

Estado de vacunacin de los casos

62% con vacunacin incompleta

Grupo de edad ms afectado Situacin socioeconmica y entorno

50% en personas de 5 a 9 aos de edad Baja; barrios pobres urbanos

57% en personas de 5 a 14 aos de edad Baja; barrios pobres urbanos

Medidas de control aplicadas

Crdito: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EUA).

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA DIFTERIA

se usan para determinar la produccin de toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae.

En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis causada por:

TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE DIFTERIA Y MANEJO DE LOS CONTACTOS

1.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN 1.4.1 Vacunacin de rutina

2.2 EPIDEMIOLOGAa 2.2.1 Agente infeccioso

2.3 ASPECTOS CLNICOS 2.3.1 Patogenia

Fase catarral. La primera fase de la enfermedad

es insidiosa, muy similar a una infeccin leve de

Diagrama de la evolucin clnica de la tos ferina clsica.

Transmisibilidad 1 2 Catarral Coriza

Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (EUA).

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA TOS FERINA

ta con alteracin del estado de conciencia;

la infeccin bacteriana secundaria, que puede manifestarse como neumona,

Cuarentena. Los contactos menores de 7 aos de edad con esquema incom-

2.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN

3.2 EPIDEMIOLOGAb 3.2.1 Agente infeccioso

3.3 ASPECTOS CLNICOS 3.3.1 Patogenia

El ttanos ceflico es tambin una forma poco frecuente de la enfermedad, que

cia de las contracciones y las convulsiones prolongadas;

la hiperactividad del sistema nervioso autnomo, que puede provocar hiper-

3.4 ACTIVIDADES DE VACUNACIN 3.4.1 Vacunacin de rutina

4 INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

4.2 EPIDEMIOLOGA 4.2.1 Agente infeccioso

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

La vacunacin contra H. influenzae tipo b empez en julio de 1996

4.3 ASPECTOS CLNICOS 4.3.1 Patogenia

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B