Bottini PV

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):23-26

Artigo / Article

Testes laboratoriais para avaliao do componente monoclonal

Laboratory tests for evaluating the M-component

Paula Virginia Bottini

As gamopatias monoclonais resultam de hiperproduo de um nico clone anormal de clulas plasmocitrias ou linfcitos B. O objetivo da avaliao laboratorial nas gamopatias demonstrar a presena, a quantidade e o tipo de protena anormal presente no soro e/ou na urina atravs do estudo do perfil protico, quantificao das imunoglobulinas e cadeias leves e avaliao da proteinria. Este artigo descreve as principais tcnicas laboratoriais disponveis, bem como suas indicaes e limitaes. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):23-26. Palavras-chave: Gamopatia monoclonal; eletroforese; imunofixao; imunoglobulinas; relao kappa/lambda.

Introduo As gamopatias monoclonais resultam de hiperproduo de um nico clone anormal de clulas plasmocitrias ou linfcitos B. A imunoglobulina monoclonal reconhecida como uma banda de migrao restrita na eletroforese de soro ou de urina (componente M).1 Quando a banda representa uma cadeia leve livre monoclonal, a protena correspondente conhecida por protena de Bence Jones.2 Tanto o soro quanto a urina devem ser analisados para pesquisa de protenas monoclonais.3 O objetivo da avaliao laboratorial demonstrar a presena, a quantidade e o tipo de protena anormal presente no soro e/ou na urina atravs do estudo do perfil protico, quantificao das imunoglobulinas e cadeias leves bem como avaliao da proteinria. Estudo do perfil protico Tem por objetivo demonstrar a presena e o tipo de protena anormal no soro e na urina, atravs de eletroforese de protenas e imunofixao. A eletroforese considerada um mtodo de triagem para a presena do componente monoclonal, enquanto a imunofixao tem sido considerada

atualmente como o padro ouro para confirmar sua presena e distinguir entre cadeias dos tipos leve ou pesada.3-6 Eletroforese de protenas As protenas so macromolculas, compostas por aminocidos com ligaes de carter covalente entre si. Dependendo da distribuio eletrnica, resultante das ligaes covalentes ou inicas a seus subgrupos estruturais, as protenas podem ser polares ou no polares em um determinado pH. Na eletroforese, em gel de agarose, as protenas so separadas de acordo com suas respectivas cargas eltricas, utilizando-se das foras eletroforticas e eletroendosmticas presentes no sistema. As separaes so visualizadas com um corante sensvel a protenas.7 (Figuras 1 e 2) Eletroforese capilar uma tcnica de separao eletrofortica baseada nas diferenas da relao carga/massa das diversas protenas, atravs da dissociao em pH constante dos grupos cidos no soluto.8 uma tcnica mais sensvel que a eletroforese em gel de agarose. Independente da tcnica utilizada, os resultados devem ser expressos sob forma percentual e de concentrao das diversas fraes e em forma grfica, destacando sempre a presena de bandas monoclonais quando estas estiverem presentes.

Mdica patologista clnica, supervisora da Seo de Lquidos Biolgicos / DPC / HC / Unicamp. Doutora em Medicina Interna / FCM / Unicamp. Correspondncia: Paula V. Bottini Diviso de Patologia Clnica / HC - Unicamp Cidade Universitria Zeferino Vaz, C.P. 6142 13083-888 Campinas-SP Brasil Tel: (19) 3521-7539 Fax: (019) 3521-7510 E-mail: lbio@hc.unicamp.br

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Figura 1. Eletroforese srica em gel de agarose. A: Perfil normal. B: mieloma mltiplo

Soro: A eletroforese em alta resoluo primariamente interpretada pela comparao das intensidades relativas das bandas encontradas em espcimes desconhecidos com aquelas obtidas em indivduos sabidamente normais ou controles. Urina: Um padro eletrofortico normal das protenas urinrias deve mostrar um trao de albumina e algumas vezes uma banda de transferrina fraca.10 O padro encontrado em casos de proteinria glomerular consiste de fortes bandas de albumina, alfa1 glicoprotena cida e alfa1 antitripsina em uma zona de alfa1 estendida, acompanhada de uma regio com beta1-transferrina e ocasionalmente uma banda na regio das gamaglobulinas. O padro urinrio encontrado na proteinria tubular usualmente consiste de uma banda fraca de albumina, uma banda dupla na regio alfa 2 devido presena de alfa 2 microglobulinas, e uma forte banda na regio central da betaglobulina, devido presena de beta 2 microglobulinas e algumas vezes colorao difusa no fundo na regio da gama devida presena de cadeias leves livres. A doena renal crnica ou a falncia renal podem levar a danos nos glomrulos e tbulos, apresentando ambas as classes de protenas (tubulares e glomerulares) na urina. No mieloma mltiplo obtm-se uma banda bem delimitada na regio das imunoglobulinas, com mobilidade bastante varivel. Imunofixao O principal objetivo das tcnicas de imunofixao (ou imunoeletroforese) definir o tipo de protena anormal presente na amostra, identificando as cadeias leves e pesadas envolvidas. A imunofixao, que vem substituindo a tcnica de imunoeletroforese por ser mais sensvel e rpida, combina as tcnicas de eletroforese e imunoprecipitao. Aps

Figura 2. Eletroforese em gel de agarose de paciente com mieloma mltiplo

Eletroforese de alta resoluo A eletroforese de alta resoluo alcana uma definio nos padres de migrao das protenas em soluo que vai muito alm das cinco fraes clssicas das tcnicas tradicionais, o que amplia sua utilidade como ferramenta diagnstica. Nesse contexto, o termo eletroforese de alta resoluo refere-se a sistemas capazes de separar 95% da massa de protenas totais em 10 a 15 fraes, descontnuas e definidas. No procedimento de alta resoluo, as protenas so separadas de acordo com suas respectivas cargas eltricas em gel de agarose especfico, usando ambas as foras, eletrofortica e eletroendosmtica, presentes no sistema. As separaes so visualizadas com um corante altamente sensvel a protenas.9 Esta tcnica deve ser utilizada apenas quando houver forte suspeita clnica e a eletroforese habitual apresentar resultado negativo. 24

Figura 3. Imunofixao srica de pacientes portadores de mieloma mltiplo

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a separao das protenas sricas por eletroforese, o antisoro (contra IgA, IgG, IgM, cadeia leve kappa e lambda) colocado sobre as fraes separadas. As protenas no precipitadas so lavadas e o imunoprecipitado a seguir corado. A presena de protena monoclonal caracterizada na imunofixao pela presena de uma banda bem definida associada com uma classe de cadeia pesada (IgM, IgG, ou IgA) e banda de mesma mobilidade que reage com cadeia kappa ou lambda.11 Este mtodo tem grande aplicao na identificao de protenas M presentes em pequenas quantidades, que so difceis de detectar por outros mtodos. (Figura 3) Imunoeletroforese Menos utilizada atualmente, sendo aos poucos substituda pela imunofixao. Baseia-se na separao eletrofortica das protenas em gel de agarose e imunodifuso contra anti-soro humano total e anti-soros especficos para cadeias leves e pesadas de imunoglobulinas e apresenta alto grau de dificuldade, tanto na sua execuo quanto na sua interpretao. Quantificao das imunoglobulinas e cadeias leves A principal aplicao da nefelometria ou turbidimetria no estudo das gamopatias monoclonais a determinao da concentrao das diversas imunoglobulinas, definindo o grau de envolvimento da protena monoclonal identificada alm de estabelecer a relao kappa/lambda.2 Nefelometria Baseia-se na medida da intensidade de luz dispersada pela presena de partculas em suspenso quando um feixe de luz passa atravs da sua clula de fluxo (ou de reao). As partculas so formadas por uma reao de imunoprecipitao que ocorre quando um anticorpo especfico entra em contato com seu antgeno especfico. Possui maior sensibilidade que a imunoturbidimetria Imunoturbidimetria As imunoglobulinas formam com o anti-soro especfico um complexo insolvel, produzindo turbidez, cuja intensidade aumenta a absorbncia e proporcional concentrao da imunoglobulina presente na amostra. Quantificao das cadeias leves livres Freelite um reagente especfico para dosagem de cadeias leves livres dos tipos kappa e lambda. Sua sensibilidade varia entre 0,3 e 0,4 mg/l, podendo ser utilizado para dosagens tanto no soro quanto na urina. Sua principal aplicao se d nos casos onde no foi possvel identificar o componente monoclonal pelas tcnicas habituais, alm de apresentar maior preciso na avaliao da remisso completa e da resposta ao tratamento pois as cadeias leves 25

livres possuem meia-vida mais curta que as demais imunoglobulinas.12 Avaliao da proteinria A pesquisa de protenas na urina deve ser sempre realizada por um mtodo quantitativo e sensvel, que detecte albumina e as demais protenas.13 Triagem para presena de proteinria A triagem atravs de tiras reagentes no deve ser utilizada uma vez que as tiras detectam apenas albumina. Nos casos de mieloma mltiplo com excreo de cadeias leves livres na urina bastante freqente o achado de uma tira reagente negativa e a quantificao apresentar quantidades detectveis de protenas. Quantificao da proteinria Uma vez que no se devem utilizar tiras reagentes, a pesquisa e quantificao da proteinria deve ser sempre realizada atravs de reagentes especficos para protenas urinrias, como, por exemplo, o vermelho de pirogalol ou cloreto de benzetnio Pesquisa da protena de Bence Jones A tcnica de precipitao pelo calor deve ser abandonada por no apresentar sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade adequadas, alm de fornecer altas taxas de resultados falso-negativos e falso-positivos. Esta pesquisa foi substituda pela eletroforese de protenas urinrias e pela dosagem das cadeias leves kappa e lambda.14 Relao kappa/lambda A avaliao da relao kappa/lambda na urina bastante til na diferenciao entre a proteinria do mieloma mltiplo e demais proteinrias tubulares.15 Uma amostra que apresente uma relao kappa/lambda normal sugere proteinria tubular, enquanto uma relao kappa/lambda alterada indicativa de mieloma mltiplo.
Abstract Monoclonal gammopathies result from an overproduction of a single abnormal clone of a plasma cell or B lymphocyte. The purpose of the laboratory protocols in these situations is to demonstrate the presence, the characterization and the concentration of an abnormal protein detected in serum and/or urine samples. The laboratory investigation is based on the electrophoretic protein profile, quantification of immunoglobulins, free light chains and proteinuria. This paper describes the major available laboratory methods as well their indications and limitations. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):23-26. Key words: Monoclonal gammopathies; electrophoresis; immunofixation; immunoglobulin; kappa/lambda ratio.

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O tema apresentado e o convite ao(s) autor(es) consta da pauta elaborada pelo co-editor. Avaliao: Co-editor e um revisor externo. Publicado aps reviso e concordncia do editor. Conflito de interesse: no declarado. Recebido: 25/11/2006 Aceito: 05/01/2007

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