Tema 24.

Trastornos adaptativos

TEMA 24 TRASTORNOS ADAPTATIVOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV A. Aparicin de sntomas emocionales/de conducta en respuesta a un factor estresante identificable dentro de los tres meses posteriores. B. Estos sntomas/trastornos del comportamiento se expresan clnicamente del siguiente modo: a. Malestar mayor de lo esperable b. Deterioro significativo de la vida social/laboral C. No cumple los criterios para otro trastorno especfico del eje I y no constituye una exacerbacin de un trastorno preexistente del eje I o del eje II. D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. E. Una vez cesado el factor estresante (o sus consecuencias) los sntomas persisten mas de 6 meses

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 A. Los sntomas tienen que aparecer como mximo un mes despus de exponerse a un factor estresante psicosocial identificable que no debe ser de naturaleza excepcional ni catastrfica. B. Manifestacin de sntomas/trastornos de conducta de los tipos descritos en cualquiera de los trastornos afectivos (excepto ideas delirantes y alucinaciones), trastornos de cuadros neurticos, relacionados con el estrs o somatomorfos y de los trastornos de conducta, pero sin cumplir los criterios de ningn trastorno en particular.

Manifestaciones predominantes (especificar) 1. Reaccin depresiva breve. Duracin menor de un mes. 2. Reaccin depresiva prolongada. Estado depresivo leve, exposicin prolongada. No Especificar: mayor de dos aos. Agudo: la alteracin dura menos de 6 3. Reaccin mixta ansiedad-depresin. No superan meses la intensidad especificada para trastorno mixto Crnico: la alteracin dura mas de 6 meses de ansiedad-depresin. 4. Con predominio de alteraciones de otras Se codifican segn el subtipo, que se selecciona de emociones como preocupacin, tensin o ira. acuerdo con los sntomas predominantes. El factor Aqu se clasifican las reacciones de los nios estresante especfico puede sealarse en el eje que incluyen comportamientos regresivos como IV: eneuresis o succin del pulgar. Con estado de nimo depresivo 5. Con predominio de alteraciones de conducta Con ansiedad 6. Con alteracin mixta de las Mixto emociones/conducta. Con trastorno del comportamiento 7. Con otros sntomas predominantes especficos. Sin otra especificacin C. Excepto en reacciones depresivas prolongadas los sntomas no duran mas de 6 meses tras cesar el estrs. Sin embargo no deben impedir la formulacin de un diagnstico provisional hasta que no se cumpla este criterio.

Tema 24. Trastornos adaptativos 1.DEFINICIN. Reacciones inadecuadas a corto plazo a un estresante psicosocial que suele ser un acontecimiento de la vida cotidiana ms que un suceso catastrfico excepcional.

2.EPIDEMIOLOGA. a) Adultos: * Prevalencia: 2%-8%. * 2 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. * La poblacin ms vulnerable son las mujeres solteras. b) Nios: * Igual incidencia en ambos sexos. * Ms frecuente en la adolescencia. c) En poblacin hospitalizada: * Enfermos mdico-quirrgicos: Incidencia hasta del 5% (en un estudio a 3 aos). * Se diagnostica hasta en un 12% de las interconsultas que se hacen al Servicio de Psiquiatra d) En pacientes ambulatorios: * En enfermedades mdicas o factores estresantes especficos: hasta un 50% cumplen criterios de trastornos adaptativos * Psiquitricos: Del 10%-30%.

3.ETIOLOGA. Por definicin se desencadenan por la accin de uno o ms factores estresantes. En adultos los ms frecuentes son los problemas conyugales o el divorcio, las mudanzas y los problemas econmicos. En adolescentes, los problemas escolares, el rechazo o el divorcio de los padres y el abuso de sustancias. La naturaleza de estos factores no guarda relacin con la gravedad del trastorno; su potencia es una relacin compleja de variables como intensidad, cantidad, duracin, reversibilidad, entorno y contexto personal, contribuyendo tambin a estas respuestas desmesuradas la organizacin de la personalidad y las normas y valores culturales o grupales.

Tema 24. Trastornos adaptativos Los factores desencadenantes pueden ser nicos, recuentes o crnicos; a veces se producen en un entorno grupal o comunitario y afectan a varias personas al mismo tiempo. Con frecuencia se asocian a etapas concretas del desarrollo.

a) FACTORES PSICODINMICOS: Para comprender los trastornos adaptativos

hay que tener en cuenta tres elementos: Naturaleza del factor estresante. Significados conscientes/inconscientes del factor estresante. Vulnerabilidad del paciente. Un trastorno de la personalidad o una enfermedad orgnica de base pueden volver ms vulnerable a la persona; la prdida de un progenitor en la infancia o el desarrollo en una familia disfuncional y el respaldo real o percibido de las relaciones ms significativas puede influir sobre las respuestas conductuales/emocionales al estrs.

Un mismo factor estresante puede producir distintas respuestas en diferentes seres humanos normales, Freud dio considerable importancia a los factores constitucionales e interpret que interactuaban con las experiencias vitales de las personas para producir una fijacin. Los psicoanalistas enfatizan el papel de la madre y del ambiente de crianza en la capacidad posterior del sujeto para responder al estrs; D. WINNICOTT habla de la madre suficientemente buena como aquella que se adapta a las necesidades del lactante y ofrece la ayuda suficiente para que sea capaz de tolerar las frustraciones futuras. Acontecimientos actuales pueden revivir antiguos traumas o frustraciones de la infancia. En las primeras etapas del desarrollo los nios elaboran un conjunto propio de mecanismos de defensa para hacer frente al estrs. Algunos, bien por que han sufrido un trauma mayor, bien porque tienen una mayor vulnerabilidad constitucional tienen una constelacin defensiva ms inmadura que otros y de adultos esta desventaja puede llevarlos a reaccionar inadecuadamente a las situaciones frustrantes. Aquellos que han

Tema 24. Trastornos adaptativos desarrollado mecanismos de defensa maduros adems de ser menos vulnerables a los factores estresantes se recuperan ms rpido despus de sufrir una reaccin vital adversa.

b) FACTORES FAMILIARES Y GENTICOS: Estudio en ms de 2000 parejas de mellizos: > Correlacin moderada entre acontecimientos vitales y factores estresantes > Concordancia mayor entre monocigotos que entre dicigotos > Los factores genticos y el ambiente fueron cada uno responsables del 20% de la varianza Estudio en gemelos (en trastorno por estrs postraumtico pero que no

necesariamente conformaban el trastorno completo por lo que sus resultados son relevantes a la hora de referirnos a los trastornos adaptativos). Concluy que la probabilidad de desarrollar sntomas en respuesta a acontecimientos traumticos est en parte controlada genticamente.

4. DIAGNOSTICO Y MANIFESTACIONES CLNICAS. Tras la actuacin del factor estresante los sntomas no necesariamente aparecen de inmediato, pudiendo pasar hasta tres meses hasta el inicio de estos, al cesar el factor estresante tampoco es segura su desaparicin. Si el factor persiste el trastorno puede volverse crnico. El trastorno adaptativo puede aparecer a cualquier edad pero los rasgos de depresin ansiedad y mixtos son ms frecuentes en adultos mientras que los sntomas fsicos son ms frecuentes en nios y ancianos. En adolescentes son frecuentes la conducta agresiva, la conduccin temeraria, el abuso de alcohol, la conducta suicida y el retraimiento. El DSM-IV clasifica los trastornos adaptativos en seis apartados: a) TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO Disminucin del estado de nimo.

Tema 24. Trastornos adaptativos Llanto frecuente. Desesperanza. Si surge en la adolescencia puede ser predictor de trastorno depresivo mayor al inicio de la edad adulta. Diagnstico diferencial con trastorno depresivo mayor y duelo no complicado.

b) TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD Palpitaciones. Sobresalto. Agitacin. Diagnstico diferencial con trastornos de ansiedad

c) TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DE NIMO DEPRIMIDO d) TRASTORNO ADAPTATIVO CON ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Conducta que vulnera los derechos de los dems. Ruptura de normas y reglas sociales propias de la edad del sujeto. Diagnstico diferencial con trastornos del comportamiento debidos a otras causas y a trastorno disocial/antisocial. e) TRASTORNO ADAPTATIVO CON ALTERACIN MIXTA DEL COMPORTAMIENTO Y LAS EMOCIONES f) TRASTORNO ADAPTATIVO SIN OTRA ESPECIFICACIN. Categora residual que engloba reacciones inadaptadas atpicas al estrs, v. g. las respuestas inadecuadas al diagnstico de enfermedades mdicas, como la negacin, el incumplimiento del tratamiento y el retraimiento social sin estado de nimo depresivo o ansioso.

5. CIE.10. Sita los trastornos adaptativos en la misma categora que las reacciones graves al estrs, que incluyen tambin la reaccin aguda al estrs y el trastorno por estrs postraumtico. Su patrn temporal difiere de el del DSM-IV, con inicio habitualmente en el mes posterior al acontecimiento estresante o al cambio vital y una duracin que normalmente no supera los seis meses.

Tema 24. Trastornos adaptativos Destaca las caractersticas particulares de trastorno adaptativo en la infancia, cuyos mejores ejemplos son las conductas regresivas (eneuresis, lenguaje infantiloide o succin del pulgar), estas conductas se tipifican como trastorno adaptativo con afectacin predominante de otras emociones.

6.DIAGNSTICO DIFERENCIAL a) DUELO NO COMPLICADO: La disfuncin creada se mantiene dentro de los lmites esperados propios de la reaccin ante la prdida de un ser querido. b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR c) TRASTORNO PSICTICO AGUDO

d) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA e) f) TRASTORNO POR SOMATIZACIN TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

g) TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS A OTRAS CAUSAS h) PROBLEMAS DE ESTADO, LABORALES Y DE IDENTIDAD

i)

TRASTORNO POR ESTRESS AGUDO Y POSTRAUMATICO. En este los

sntomas surgen despus de un suceso traumtico o de hechos que estn fuera del marco de experiencias humanas normales y que desencadenaran las mismas reacciones psicolgicas en todas las personas. El factor estresante puede afectar a una sola persona o a muchas al mismo tiempo. Estos hechos tienen un componente psicolgico y un componente fsico concomitante que puede afectar al sistema nervioso del sujeto. El trastorno es ms grave y duradero cuando el estrs proviene de la accin de un ser humano que cuando se debe a fuerzas naturales

En los casos en los que se cumpliesen sus criterios debe de darse prioridad a estos diagnsticos, incluso cuando uno o ms factores estresantes hayan actuado como desencadenantes.

Tema 24. Trastornos adaptativos 7.EVOLUCIN Y PRONSTICO Con tratamiento adecuado el pronstico es en general favorable. La mayora de pacientes alcanza su nivel previo de actividad en tres meses, aunque los adolescentes en general precisan de ms tiempo para recuperarse.

8.TRATAMIENTO a) PSICOTERAPIA: Tratamiento de eleccin. > De grupo. til sobre todo en pacientes con exposicin estresante comn. > Individual. Para analizar el significado del factor estresante. Ayuda a adaptarse a factores estresantes no reversibles o no limitados en el tiempo. Hay que tener especial cuidado en los posibles beneficios secundarios que obtenga el paciente al asumir el rol de enfermo. > Familiar. S/t en adolescentes con alteraciones del comportamiento. > Intervencin en crisis. Tratamiento breve, ayuda a solucionar rapidamente la situacin mediante tcnicas de apoyo, sugestin, recuperacin de confianza, modificacin del ambiente e incluso la hospitalizacin breve si es precisa. En este tratamiento es bsica la flexibilidad.

b) PSICOFARMACOLGICO: No hay estudios sobre la eficacia de las intervenciones farmacolgicas en los trastornos adaptativos, aunque parece sensato el uso de medicamentos para el tratamiento de sntomas especficos y durante breves periodos. Ansiolticos. Antidepresivos. S/t como apoyo a la psicoterapia. Psicoestimulantes. Antipsicticos. Si hay datos que indiquen una descompensacin psictica inminente. ISRS. En duelo traumtico.