ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

ROSMARI VZQUEZ GOMIS. SERVICIO DE DIGESTIVO INFANTIL , HGUE.

jueves 7 de octubre de 2010

DEFINICION
Presencia de deposiciones ms lquidas y/o numerosas de lo habitual asociadas o no a otros sntomas como : vmitos, fiebre, dolor abdominal .Suele ser autolimitada en el tiempo

Texto

> 2 semanas diarrea persistente > 3 4 semanas diarrea crnica.

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ETIOPATOGENIA
INFECCIONES NO ENTERALES
INECCIONES

RESPIRATORIAS INFECCIONES URINARIAS INFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)

Texto

LA DIARREA ES INFECCIOSA?
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ETIOPATOGENIA
CAUSAS NO INFECCIOSAS

-Diarrea crnica inespecfica. -Colon irritable. -Enfermedad inflamatoria intestinal -Enfermedads malabsortivas

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ETIOPATOGENIA
BACTERIAS Salmonella Campylobacter Shigella Entamoeba hystoltica Aeromonas Yersinia E. coli Clostridium Vibrio cholerae Staphylococus VIRUS Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Calicivirus Norwalk PARSITOS Giardia Criptosporidium Blastocystis hominis Isospora Belli

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DIAGNSTICO

Ambiente epidemiolgico. Edad del paciente. Antecedentes de ingesta de alimentos que pudieran estar contaminados. Historia de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos) Caractersticas de las deposiciones: La poca del ao

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Con

respecto a la exploracin debe ser minuciosa para descartar otras causas no infecciosas entricas y descartar un proceso sptico ( en el caso que sospechemos una Salmonella) y sobre todo valoraremos la presencia y grado de deshidratacin que es la complicacin ms frecuente de las gastroenteritis. (Tabla 2)

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LEVE

MODERADA

SEVERA

Presin sanguinea Pulso Frecuencia cardiaca Turgor de piel Fontanela Mucosas Ojos Extremidades Estado mental Relleno capilar Diuresis Sed

Normal Normal Normal Normal Normal Pastosas Normal Calientes Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada

Normal N /algo disminuido Aumentada Disminuido Hundida Secas Hundidos Frias Decado Algo retrasado Disminuida Sediento

Normal/Disminuida Disminuido Aumentada Disminuido Muy hundida Muy secas Muy hundidos Frias/cianticas Letrgico Retrasado Anuria Sediento/bebe mal

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A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE? GEA sin deshidratacin no GEA con deshidratacin si lo vamos a rehidratar con suero oral, no es necesario. En caso de fracaso de la rehidratacin oral o por ser una situacin severa se programa la rehidratacin intravenosa, s est justificado la extraccin de electrolitos, urea, creatinina

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A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUS EN HECES?

Como no cambia el pronstico ni la actitud a tomar solo estara indicado en los nios que ingresan.

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A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO?

En los casos que pensemos que la informacin nos es til para el manejo del paciente: ! Caractersticas disentricas ( presencia de moco y sangre) ! Lactante pequeos ( < 3 meses) ! .Nios inmunodeprimidos o con enfermedades crnicas. ! Diarrea de ms de 1 semana de evolucin.

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Soluciones de osmolaridad reducida o hipotnicas

(ESPGHAN 1992)

Tipo de hidratacin oral

(OMS 2002)
75 75 20 60 10 245 mmol/l

Sodio Glucosa Potasio Cloro Base Osmolaridad

60 74-111 20 no menos de 25 10 200-250

mmol/l (<110 mmol/l) mmol/l mmol/l mmol/l (citrato) mmol/l

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Soluciones de rehidratacin oral

Na OMS (2002) ESPGHAN (1992) S.hiposdico Sueroral Citorsal BioralSuero 75 60 50 90 50 60 K 20 20 20 20 20 20 Cl 65 60 40 80 30 38 Base
(mEq/l)

Glucosa Osmolaridad
(mmol/l) (mOsm/l)

(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)

10Cit 10Cit 30 30 35Cit 14Cit

75 74-111

245 200-250

111+sacarosa 251 110 50gr/l 80 310

No disponible

212

Coca-cola Aquarius Gatorade Jugo de manzana

4,5 15-20 22 2

0,3 15 3 30

2 5 30

13 50-100g/l 3 0

730 255 690

428 330 638

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Rehidratacin oral

Inconvenientes considerados para no indicarla Consumo de tiempo y personal Riesgo de hipernatremia Presencia de vmitos o rechazo de la ingesta Falta de efecto en los sntomas

Contraindicaciones

Afectacin hemodinmica Disminucin nivel de conciencia

Deshidratacin grave

Vmitos incoercibles Grandes prdidas fecales (>10 ml/kg/h) Cuadros clnicos potencialmente quirrgicos Fracaso previo de la rehidratacin oral

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Ritmo de administracin
No signos deshidratacin
10

ml/kg por deposicin lquida o vmito (reposicin prdidas mantenidas)

Signos deshidratacin - leve 30-50 ml/kg durante 4h + prdidas - moderada 75-100 ml/kg durante 4h + prdidas (reposicin dficit + prdidas mantenidas)

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Respecto a la alimentacin, diversos estudios han demostrado la inutilidad de las mltiples pautas dietticas que rutinariamente se han venido aplicando a lo largo de los aos. A pesar de esto, es bien conocido que los conocimientos cientficos nuevos tardan en ser aceptados y que los cambios de actitud por parte de los profesionales se produce de forma lenta.

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Durante la diarrea aguda existe un catabolismo aumentado, adems de un estrs inflamatorio y con frecuencia una disminucin de la ingesta de nutrientes por anorexia y a veces por restricciones dietticas impuestas como parte del tratamiento y Est demostrado que el reposo intestinal y la ingesta inadecuada de alimentos, incluso en periodos cortos, puede producir malnutricin.

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En la actualidad, las recomendaciones nos indican que la precoz reintroduccin del alimento, adems de evitar la desnutricin, tiene efectos beneficiosos. Entre ellos, est demostrado que disminuye la presencia de una elevada permeabilidad de la mucosa intestinal, que es uno de los factores que aparecen en la diarrea

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Adems, estimula la regeneracin de los enterocitos y permite la recuperacin del borde en cepillo y la produccin de disacaridasas.

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NO SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA NO UTILIZAR FORMULAS SIN LACTOSA. REINTRODUCCIN PRECOZ DE LA ALIMENTACIN (4-6 horas) en las deshidrataciones leves o moderadas.
Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008

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DILUIR LA LECHE? Otra de las medidas muy difundidas era diluir la leche. Esto ya no est recomendado pues se ha demostrado que los beneficios son nulos, no disminuye la intensidad ni duracin de la diarrea, y adems puede acabar en desnutricin del nio.

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DIETAS ASTRINGENTES? Sobre las dietas astringentes : son dietas con pocos residuos, de fcil digestin y con el empleo de sustancias que absorben agua y maquillan as las deposiciones

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DIETA EN LA GASTROENTERITIS

Siempre aceptar los deseos del nio y adaptar los alimentos permitidos a stos. Alimentos permitidos: carbohidratos complejos ( cereales, patata, arroz) ! ! ! ! ! ! - carnes magras - pescados blancos - yogurt

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ALIMENTOS PROHIBIDOS

alimentos grasos ! ! ! ! ! condimentados azcares simples (zumos, bebidas ! ! ! ! ! ! ! ! azucaradas..)

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LECHE SIN LACTOSA?

Aunque est demostrado en las diarreas por rotavirus que hay una disminucin de disacaridasas, se ha visto que en la mayor parte no tiene traduccin clnica por lo que no est justificado su retirada.

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CUANDO RETIRAR LA LACTOSA?

Cuando exista un sndrome postenteritis, es decir, diarrea prolongada que dura ms de lo habitual, con heces explosivas y eritema perianal frecuente. Se puede intentar demostrarlo mediante el anlisis de las heces ( PH< 5 y presencia de sustancias reductoras

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ANTIBIOTICOS

Indicaciones reconocidas por la OMS: -Shigelosis. -V. Cholerae -Salmonella Typhimurium

ampicilina a 100mg/k/dia oral o e.v. y en casos de resistencias el cotrimoxazol a 20m/ k/dia con un mximo de 1600 mg o la ceftriaxona a 50 m/k/dia

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Campylobacter: Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/dia cada 8 horas, 5-7 dias. Alternativas: Azitromicina 12mg/k/dia el primer dia , seguido de 6mg/k/dia el resto, una vez al dia durante 5 dias.
Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008

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Yersinia: Aparte de reducir la duracin de la excrecin fecal, no se ha establecido otro beneficio del tratamiento - inmunodeprimidos - ( o < 3 meses) - enfermedad no intestinal.

Tratamiento:Septrin 20 mg/k/dia ( trimetropim) cada 12 h , 5 dias, Azitromicina 12mg/kg el primer dia, 6 mg/kg el resto, 5 dias aminoglucsidos o

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Salmonella no Typhi: El tratamiento slo est indicado en: -Inmunodeprimidos ,asplenia -Menores de 3 meses -Pacientes con enfermedad crnica del tracto intestinal, neoplasias, infeccin VIH. Tratamiento: amoxicilina-clavulmico (80mg/ k/dia oral en 3 dosis o 100mg/kg/dia en 4 dosis) duranate 7-14 dias. cefotaxima (150mg/kg/dia)

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Shigella:
Siempre tratar ya que disminuye el proceso diarreico y la eliminacin del germen por las heces,adems de disminuir el riesgo de sindrome hemoltico-urmico. Tratamiento:. Septrin 20mg/Kg/dia ( Trimetropim) en 2 dosis , 5 dias Azitromicina :5 dias

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E. Coli:
-cepa enterohemorrgica. Su tratamiento no afecta a la evolucin clnica y tampoco est claro que disminuya la incidencia de SHU. ( Si decidimos tratar dar Septrin -cepa enteropatgena: si persiste la diarrea una vez que llega el cultivo se puede dar Septrin 20mg/Kg/dia ( trimetropim) en 2 dosis durante 5 dias.

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Clostridium Difficille: Suele remitir al interrumpir el antibitico. TRATAMIENTO : Metronidazol oral (30mg/ k/dia en 3-4 dosis) 7-10 dias. Vancomicina oral (40mg/kg/dia en 4 dosis) 7-10 dias. En casos graves o resistentes

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OTROS GRMENES.
No suele ser necesario el tratamiento antibitico en los casos infrencuentes de GEA causadas por especies Vibrio no productoras del clera ( Aeromonas, plasiomonas)

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Giardia: puede aislarse en sujetos asintomticos y en stos no est claro el beneficio del tratamiento. tt: Metronidazol 20 mg/kg (repartidos en 3 dosis) 10 dias. dias. Tinidazol 50 mg/kd ( dosis nica) 3

Nitazoxamida 3 dias ( no comercializado en Espaa)

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Cryptosporidium: Suele ser asintomtico. En nios inmunodeprimidos puede dar clnica grave. tt: Nitazoxanida

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ANTIEMETICOS

A pesar de algunos efectos beneficiosos clnicos demostrados con ondansetrn y metoclopramida no se recomienda su uso sistemtico en nios con GEA, sin embargo podran ser tiles en nios seleccionados con vmitos intensos.
Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008

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LOPERAMIDA
Agonista del receptor de opioides. Disminuye peristaltismo

Li ST,Grosman DC,Cummings P.Loperamide therapy for acute diarrhea in children.sistematic review and meta-analysis.PLoS Med 2007;4:e98

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008
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PREBITICOS

Son componentes alimentarios no digeribles que influyen de manera beneficiosa en el husped al estimular selectivamente la actividad de unas o pocas bacterias en el clon.
No recomendamos el uso de prebiticos. Sin embargo slo se han estudiado slo algunos prebiticos

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RACECADOTRILO

Frmaco inhibidor de la encefalinasa intestinal. La encefalinasa es una peptidasa que favorece la secrecin de agua por lo que su inhibicin se traduce en una menor prdiada de agua. No altera la motilidad intestinal y carece de efectos secundarios a nivel de SNC. Dosis:1,5 mg/kg cada 8 horas durante un mximo de 7 dias o deposiciones pastosas. Tiorfan sobres: lactantes 10 mg infantil 30 mg cpsulas 100 mg

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PROBITICOS

Hay datos a favor de su uso para disminuir el volumen fecal en los nios con GEA acuosas. Sin embargo estos datos se basan en nios hospitalizados

Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008
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PROBITICOS

Los probiticos son microorganismos vivos que, al ingerirlos en ciertas cantidades, ejercen efectos beneficiosos en la salud. Las cepas ms utilizadas son bacteriasacidolcticas y bifidobacterias y la levadura no patgena S. boulardii

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PROBITICOS
Componentes alimentarios microbianos que tienen un efecto beneficioso en la salud y bienestar del husped

- Actividad antibacteriana - Capacidad inmunoestimulante

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PROBITICOS PARA EL TRATAMIENTO GEA Anlisis de la Cochrane: (23 ensayos clnicos aleatorizados controlados; n = 1449) Probitico especfico frente a placebo o no probitico

- Menor riesgo de diarrea el tercer da - Disminucin en duracin media de diarrea ( 30 h) - Mnimos efectos secundarios Casi todos los estudios concluyen un efecto beneficioso de los probiticos, con una disminucin de la diarrea, aunque con variabilidad en los estudios. Cohrane Database Syst Rev 2004 (2)

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Adicin de probiticos a la Rehidratacin Oral para el tratamiento de la diarrea

No TODOS los probiticos son iguales Lactobacillus rhamnosus GG duracin diarrea estancia hospitalaria
Guandalini, 2000

Saccharomyces boulardii

Duracin diarrea Intensidad diarrea Estancia hospitalaria Aparicin diarrea por antibitico Riesgo infeccin por Clostridium d. Szajewska, 2007

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Saccharomyces boulardii: levadura liofilizada

FOTOGRAFA CON MICROSCOPIA ELECTRNICA DE SACCHAROMYCES BOULARDII EN EL INTESTINO

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Mecanismo de accin
RESTABLECE LA FUNCIONALIDAD INTESTINAL
ACCIN ANTIBACTERIANA ACTIVIDAD ANTITOXINICA ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA ACTIVIDAD ANTISECRETORA ACTIVIDAD RESTAURADORA ENZIMTICA INTESTINAL

RESTAURA LA FLORA INTESTINAL

EFECTO RESTAURADOR DE LA FLORA INTESTINAL ACTIVIDAD INMUNOESTIMULA DORA

Buts, 2006
RESTABLECE EL FUNCIONAMIENTO DEL ECOSISTEMA INTESTINAL

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Efectos de Saccharomyces boulardii en nios con diarrea aguda Nmero de deposiciones al da

11,0

En la Diarrea Aguda: Reduce su intensidad

p = NS
8,3

Hidratacin oral y Saccharomyces boulardii Hidratacin oral

5,5

p = 0.01 p = 0.001

2,8

Dia 0

Da 3

Da 6

SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE LA INTENSIDAD DE LA DIARREA

Billoo AG. World J Gastroenterol 2006;12:4557-60

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Metaanlisis en la Diarrea Aguda

2007

SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LA DURACIN DE LA DIARREA

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Utilidad teraputica avalada en la Gua Europea ESPGHAN ESPID 2008

Guarino, 2008

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Gua Ibero-Latinoamericana (Dic. 2009)

AEP, Vol. 71, Supl. 1, 2009

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Prevencin de la diarrea asociada a antibitico

Saccharomyces boulardii en la prevencin de diarrea asociada a antibitico en nios: ensayo doble ciego controlado con placebo

H. Szajewska et al. 2005

SACCHAROMYCES

BOULARDII EVITA L A DIARREA ASOCIA DA A ANTIBITICO

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PROBITICOS EN EL TRATAMIENTO GEA

Los probiticos pueden ser un complemento eficaz en la GEA. Sin embargo como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados, RECOMENDAMOS EL USO DE CEPAS EFICACIA PROBADA: Lactobacillus GG SACCHAROMYCES BOULARDII Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de la GEA en Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008
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PROBITICOS

Nombres comerciales: Casenfilus sobres:L. acidofilos ( 240 millones) Lactofilus polvo:L. acidofilos (120 millones /gr) ULTRALEVURA: Saccharomyces boulardii Rotagermine: lactofilos acidofilos y bulgari Casenbiotic: L. reuteri. Reuterii: L. reuteri. BIORAL SUERO FRESA: L. GG

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