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Faculdade de Farmcia Universidade do Porto

3 ano 2 Semestre

.






















Porto 2004


Valente, Brazuca e Kikas

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Indice



1-Sangue 3
2- Estudo Laboratorial do Doente Hematolgico 9
3- Estudo Hematolgico Bsico 19
4- Hematopoiese 75
5- O Eritrcito 127
6- Anemias 167
7- Grupos Sanguneos Eritrocitrios 215
8- Transfuses 235
9- Anemias II 245
10- Processo Hemosttico 269


-3-
1
1
.
. S Sa an ng gu ue e

Composio Celular e Plasmtica do Sangue
O Sangue uma suspenso globular em que o meio de suspenso o
Plasma. Esse plasma, de cor amarela, essencialmente constitudo por gua,
cerca de 92 %, sendo os restantes 8% constitudos por protenas, Lpidos e
Hidratos de Carbono.

Relativamente parte Globular temos:
Eritrocitos, Glbulos Vermelhos,
Glbulos Rubros ou Hemcias
Leuccitos ou Glbulos Brancos
Plaquetas ou Trombcitos
So estas as diferentes designaes
que podem ser encontradas na bibliografia
para as clulas sanguneas.

40 a 45 % do volume sanguneo Representado pela parte globular, ou
seja, as clulas, e 55 a 60% representado por Plasma.

Principais Funes do Sangue
As Principais Funes do Sangue esto relacionadas com o Transporte,
Defesa e Regulao.

A Funo de Transporte de Oxignio aos Tecidos funo principal dos
Eritrocitos, que so tambm intermedirios no transporte de Dixido de Carbono
dos tecidos para os Pulmes. O Sangue tem ainda funes de transporte de
secrees, de hormonas e enzimas e, aqui, o papel desempenhado
essencialmente pelo Plasma.

Quanto defesa, no combate a agentes microbianos esto envolvidos
essencialmente os leuccitos e, em particular, as clulas inflamatrias e as clulas
fagocticas, isto , os neutrfilos e os moncitos. Na reaco imunitria esto
particularmente envolvidos os Linfcitos. No controlo e preveno de hemorragias
Parte

Qual a Diferena entre
Soro Fisiolgico, Soro
Sanguneo e Plasma?
O Soro Fisiolgico
uma soluo Isotnica (NaCl
a 0.9%). O Soro Sanguneo
o mesmo que o Plasma,
porm o Soro sanguneo
no possui as Protenas
coagulantes e o Plasma
contem-nas.


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esto envolvidas as plaquetas e tambm algumas protenas plasmticas,
genericamente designadas como factores de coagulao.

O sangue tem ainda funo de regulao do equilbrio hdrico, da
temperatura e da alcalinidade.

Pode ento verificar-se que todas as clulas sanguneas tm uma funo
especfica e importante a desempenhar, logo, se houver uma alterao no seu
nmero ou na sua funo, evidentemente isso ter reflexos.

Alteraes na composio celular Sanguinea
Podem ento verificar-se alteraes sanguneas recorrentes se estiver
associado a uma alterao do nmero normal de clulas, mas isso pode no
acontecer, pois pode haver um nmero normal de clulas mas a funo delas no
ser normal, ou seja, temos uma Disfuno.

Tendo ento em conta que as clulas tm uma funo especfica, se se
der uma reduo ou alterao da funo, obviamente isso ter reflexos fsicos,
poderemos provavelmente ter alteraes fsicas e sintomticas. Como, por
exemplo, no caso dos eritrocitos, cujo papel principal o transporte de oxignio
aos tecidos, se no se verificar uma oxigenao tecidular normal, ou seja, uma
hipoxia tecidular, o que acontece que o organismo tem formas de compensao
para essas situaes de hipoxia.

Ou seja, por um lado, o estudo hematolgico permite saber se h uma
alterao no nmero das clulas, e por isso que o hemograma o primeiro
estudo que se faz quando se faz o estudo hematolgico do doente, porque no
hemograma podemos desde logo ver se h uma alterao qualitativa ou
quantitativa das clulas sanguneas.
Fazemos a quantificao de todas as clulas sanguneas e tambm
verificamos se h alguma alterao na morfologia das clulas.

Se houver hipoxia tecidular, ou seja, se tivermos um
reduzido nmero de eritrocitos, a oxigenao aos tecidos
no se faz normalmente e h mecanismos de compensao
para essa hipoxia e uma delas a palidez, um dos sinais
da anemia. Porm a palidez no resulta do facto de haver
menos eritrocitos, resulta do facto de que um dos

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mecanismos de compensao a vasoconstrio reflexa,
portanto, h uma perfuso reduzida a nvel perifrico para que
os rgos vitais mantenham uma oxigenao normal, sendo a
vasoconstrio perifrica traduzida em Palidez.

Ictercia caracterizada pelo amarelecimento da pele
e caracteriza-se pelo aumento do metabolismo da hemoglobina. A bilirrubina, que
um produto do catabolismo da hemoglobina, a responsvel pela cor amarela.

As anemias podem resultar duma produo eritrocitria reduzida, como a
anemia por deficincia em ferro. Se no houver ferro no organismo para a sntese
de hemoglobina, haver produo eritrocitria reduzida, haver anemia.

Anemia significa sempre uma reduo no nmero de eritrocitos no sangue
e, tambm, por consequncia, de hemoglobina, que responsvel pelo transporte
de oxignio.

Pode tambm ter origem no aumento da destruio eritrocitria, sendo um
dos produtos da catabolizao da hemoglobina, a bilirrubina, portanto, quando um
doente tem ictercia e simultaneamente anemia, significa que provavelmente essa
anemia uma anemia hemoltica, isto , resulta do aumento de destruio dos
eritrocitos; Depois temos de ver qual a causa da destruio eritrocitria. Esta
destruio tem lugar a nvel esplnico (a nvel do bao), portanto, por exemplo nos
casos de esplenomegalia, em que h
um grande aumento do bao,
provavelmente significa que h uma
destruio aumentada dos eritrocitos.
Poder tambm significar outras coisas,
como, por exemplo, uma eritropoiese
extramedular. Como sabido, todas as
clulas sanguneas so produzidas a
nvel da medula ssea, mas, o fgado e
o bao, tm actividade hematopoietica
at ao nascimento, ou seja, aps o
nascimento, o recm-nascido s tem
actividade hematopoietica a nvel
medular, mas, durante a vida intra-uterina, o fgado e o bao so tambm rgos
hematopoieticos. Em situaes de extrema necessidade, portanto, de anemias
muito graves, o fgado e o bao podem retomar a actividade hematopoietica e
nestas situaes esta esplenomegalia tambm pode ter esta componente de
eritropoiese extramedular.


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muito importante, nas diferentes patologias, os sinais fsicos, os
sintomas e os achados laboratoriais, que so todos os estudos laboratoriais que
nos permitem fazer o diagnostico dessa mesma patologia.

Quanto aos sintomas da anemia temos a fadiga, a dispneia quando se faz
um esforo, um cansao excessivo, quando comparado com o esforo fsico feito,
palpitaes, porque, uma das formas de compensao do organismo tambm
nestas situaes de hipoxia tecidular aumentar o ritmo cardaco e respiratrio
(Da a muitas vezes, quando se faz muito esforo haver palpitaes e taquicardia).

Da mesma forma, quando temos alteraes a nvel Leucocitrio, isso
poder traduzir ou dar indicaes preciosas. Podem haver alteraes no sentido
do aumento ou no sentido da reduo do nmero de Leuccitos. Se temos valores
aumentados dizemos que h Leucocitose; Se o nmero est baixo, dizemos que
h Leucopenia. A Leucemia uma doena oncolgica do Sangue cuja causa
ainda no conhecida em que uma das clulas da medula que d origem ao
sangue sofre uma alterao e comea a multiplicar-se de uma forma
descontrolada, havendo uma acumulao de clulas anormais que constituem a
Leucemia e que vo ocupar inicialmente a medula ssea e, mais tarde, o Sangue.

H ento vrios sinais que se relacionam com o aumento ou reduo no
numero de leuccitos, como as infeces recorrentes numa Leucopenia, em que
h reduo no numero de leuccitos, portanto os mecanismos de defesa so
reduzidos e fcil o doente fazer infeces recorrentes repetidas. A febre
tambm, porque quase sempre a leucocitose est associada a processos
infecciosos e inflamatrios, portanto, vamos ver que a leucocitose est associada
febre. As Leucemias tambm, muitas vezes, do uma febricola, uma febre de
37C ou 37C e Pouco, podendo-se quase dizer que no chega a ser febre, mas,
mesmo assim, pode ser um sinal.

Dores abdominais e esplenomegalia pelas mesmas razes.

Relativamente s plaquetas temos tambm as duas situaes, quer
associadas ao aumento, quer reduo. A Trombocitopenia, verifica-se quando
o nmero de plaquetas reduzido. As plaquetas tm um papel muito importante
na paragem da hemorragia, na preveno e, dado que o 1 mecanismo que vai
bloquear a hemorragia, esto por isso envolvidas dentro do processo hemosttico
designado por hemostase primria no qual desempenham o papel mais
importante.

Os sinais podem estar associados trombocitopenia ou disfuno
plaquetria (pois to importante o nmero como a funo das clulas). No caso

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de haver um nmero reduzido de plaquetas ou disfuno plaquetria, fcil que o
individuo faa com frequncia os seguintes tipos de hemorragias: Petquias e
Equimoses.

Uma Equimose diferente de um
hematoma pois o hematoma associa-se mais a
problemas de coagulao e o hematoma tem
relevo, enquanto que a equimose lisa, apenas h
uma ligeira hemorragia.

Petquias so pequenos pontos hemorrgicos que
podem ocorrer. O aparecimento de uma ou outra petquia
de onde em onde no tem significado, pois os doentes
fazem petquias com muita facilidade e num nmero bem
visvel.

Os sinais relacionados com estas situaes tambm esto relacionados
com a intensidade da perturbao. A trombocitopenia est relacionada com um
nmero baixo de plaquetas; Os valores normais das plaquetas andam volta dos
150-400 x10
9
Plaquetas por litro de Sangue. Se ns tivermos valores muito baixos,
na ordem dos 10 aos 20 x10
9
Plaquetas por litro de Sangue, a o doente poder
fazer hemorragias espontneas. Se tivermos valores do tipo 80 Plaquetas por litro
de Sangue, o doente poder fazer hemorragias ps traumticas anormais.

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2. Estudo Laboratorial do Doente
Hematolgico

Colheita de amostras Sanguneas
Para comear a trabalhar em Hematologia precisamos saber como colher
a nossa matria prima: O Sangue. H diferentes tipos de amostras de sangue que
podem ser colhidas:
Sangue Venoso, que tal como o nome indica, se trata do sangue obtido da
puno de uma veia
Sangue Capilar, que se obtm da puno de vasos capilares
Sangue arterial, que se obtm da puno de uma artria
Sangue do cordo umbilical

Estas 2 ltimas amostras so apenas colhidas por mdicos hematologistas.

Puno venosa:
A zona onde se deve fazer a colheita depende do individuo, se se
tratar de um Adulto, de uma Criana ou de um Recm-nascido.

Habitualmente, no adulto, a puno venosa feita na flexura do
brao, mas, por vezes acontece, que no se consegue fazer esta puno,
porque h situaes em que a puno venosa se pode tornar difcil (pessoas com
veias difceis, chamadas veias bailarinas) e indivduos obesos em que muito
difcil chegar veia. Nestas situaes de puno venosa mais difcil podemos
recorrer a outros locais de colheita, como o caso do dorso da mo, tambm o
Pulso e o dorso do p. Estas punes venosas podem tornar-se sobretudo
difceis naqueles indivduos que fazem punes venosas com uma certa
frequncia porque tm uma certa patologia que obriga a um controlo analtico
regular e em que as veias, de tantas vezes serem picadas, tornam-se mais
difceis de puncionar (porm isto nem sempre acontece).

No recm nascido a puno venosa feita de preferncia na veia
umbilical, na veia Jugular ou femural. Na Criana feita na Veia Jugular ou
Femural.

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No adulto, ento, a colheita de sangue feita preferencialmente na flexura do
brao.

Aplica-se um garrote um pouco acima da zona a puncionar (a funo do
garrote limitar o fluxo venoso enquanto o fluxo arterial se mantm, o que provoca
tumefaco das veias e permitindo um melhor visualizao e localizao da veia a
puncionar).

Para fazer a colheita podemos recorrer a vrios sistemas:
o Meringa: actualmente ainda muito utilizada
o Seringa de material plstico descartvel: muito mais utilizado nos
laboratrios que as meringas.

Na colheita por seringa o volume depende do nmero e das determinaes
que iremos efectuar. Por isso, quando se faz uma colheita de sangue venoso,
devemos olhar para o boletim de anlises clnicas para ver quais so as
determinaes que temos de fazer para assim saber:
- Como processar a amostra
- Que volume de sangue colher
- Como tratar a amostra logo no momento da colheita
- Que tipo e quantos tubos de colheita devemos ter na mesa (saber se devem
ter ou no anticoagulantes e que tipo de anticoagulantes pois para cada
determinao que necessite o uso de anticoagulantes, h um de eleio).

A seringa adapta-se agulha, faz-se a colheita, passando depois o sangue da
seringa para os tubos de colheita que estariam com ou sem a quantidade
necessria de anticoagulante (dependendo do tipo de determinao).
Antes de proceder transferncia temos de retirar a agulha, pois esta tem um
calibre muito fino, o que vai gerar uma grande presso e lisar as clulas. Devemos
pressionar o mbolo muito suavemente tambm para evitar as grandes presses
e, consequentemente, a lise celular.

o Outra forma de colheita de sangue atravs de um sistema que um tubo
de plstico ao qual se adapta a agulha e depois se faz a puno.

Este sistema requer uma certa habilidade do analista, porque depois de se
fazer a puno o sangue comea a pingar e, se tivermos de fazer colheita para
mais de um tipo, deve ter-se bastante cuidado ao passar o tubo de um sistema
para outro, conforme vai ser necessrio. Se tivermos apenas de fazer colheita

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para um s sistema, a tal passagem de um sistema ao outro no necessrio, e
por isso no se torna to complicada.
Este um sistema em aberto, em que fcil a contaminao do analista com
sangue do doente, o que faz com que actualmente se utilizem outras formas de
colheita.

o Vacutainer:
constitudo por uma agulha, que faz a puno, e que se prolonga para dentro do
tubo de vcuo, perfurando a rolha deste. Ao fazer-se a puno, devido ao vcuo, o
sangue entra logo no tubo, ou seja:
- Fazemos a puno
- Colocamos o tubo, a agulha perfura a rolha do tubo, e devido presso
reduzida, o sangue entra para dentro do tubo: este tubo poder ser necessrio,
contm anticoagulante.

Se pretendermos obter sangue tratado de vrias formas diferentes, aps
colher sangue para um tubo, introduzimos outro tubo (que poder conter, p.e.,
outro tipo de anticoagulante): neste caso a contaminao mais difcil, um
sistema mais fechado, sobretudo se a colheita for feita para um s tubo. Se for
feita para mais do que um tubo, na passagem de um tubo para outro fica sempre
algum sangue a escorrer pela agulha.

Antes de fazer a puno deve desinfectar-se a zona a puncionar, e s
ento fazer a puno. Logo que se comea a recolha de sangue, deve aliviar-se o
garrote, pois quanto mais tempo ele estiver apertado, maior a
hemoconcentrao, que introduz alteraes nas determinaes quantitativas.

Quando o doente entra no laboratrio de anlises clnicas, -lhe atribudo
um n interno, e todas as amostras colhidas a esse doente devem ter esse n
(para evitar confuses com nomes), deve registar-se a idade e o sexo, pois muitos
dos parmetros que so estudados variam quer com a idade quer com o sexo.
Deve saber-se se o doente est em jejum (obrigatrio para algumas
determinaes), este deve estar em repouso (feito com o doente sentado), e
devemos saber se est (ou esteve recentemente) a fazer alguma teraputica
medicamentosa (nalguns casos temos alteraes nos resultados). Exemplo: na
determinao do tempo de hemorragia, determinao feita para avaliar o processo
hemosttico, o valor determinado ser alargado se o doente tiver tomado aspirina
nos dias que antecedem a colheita.

Aps aplicao do garrote devemos fechar a mo (para facilitar a
visualizao das veias), identificar a veia, desinfectar, puncionar com o bisel da
agulha para cima e esticando a pele para que esta no oferea tanta resistncia

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tornando a puno mais dolorosa. Logo que iniciamos a colheita devemos aliviar o
garrote. Finda a colheita devemos pressionar a zona puncionada com algodo.
No caso da puno se efectuar na flexura do brao, frequente o doente
dobrar o brao. Se dobrarmos uma borracha com um buraquinho (na zona desse
buraquinho) ele abre mais; no caso do brao ele pode provocar uma hemorragia
subcutnea (fica o brao pisado): por este motivo o brao deve ficar todo esticado,
tapado com algodo at parar a hemorragia.

Todos os tubos devem estar na mesa de colheita. No caso da colheita ser
feita com seringa, devemos de imediato transferir o sangue para todos os tubos.

No momento da colheita faz-se tambm o esfregao sanguneo, que
utilizado para algumas determinaes do hemograma. O esfregao faz-se
preferencialmente no momento da colheita a partir do sangue sem anticoagulante
que fica no sistema. O esfregao pode tambm fazer-se a partir do tubo com
anticoagulante que utilizamos para fazer o hemograma, mas nunca depois das 2
horas, pois o anticoagulante pode induzir alteraes na morfologia das clulas
sanguneas.

H situaes em que realmente difcil obter sangue venoso, o que nos leva a
recorrer puno capilar. Situaes destas esto ligadas a:
1. Idade: nos recm-nascidos e crianas, pois tm veias mais finas e mais
difceis o que dificulta a puno. Nos idosos e adultos que tm veias mais
finas e mais difceis, designadas veias bailarinas (vo frente da
agulha)
2. Obesidade: nos obesos as veias so muito mais profundas, o que dificulta
a sua puno. Para detectar estas veias tem de se recorrer ao tacto.
3. Queimaduras extensas
4. Pacientes que esto a fazer teraputica intravenosa (p.e. teraputica
anticoagulante) ou esto sob vigilncia analtica: tratam-se de pacientes
que so regularmente obrigados a fazer puno venosa, o que faz com
que as veias se vo esclerosando (ficando como que com cicatrizes) o
que dificulta a sua puno.

Puno capilar:
A puno capilar s se faz, ento, quando no podemos obter sangue
venoso. Para fazer a puno capilar devemos utilizar:
- Caneta com lanceta automtica incorporada: era muito usada h uns
anos. Desinfecta-se a zona a puncionar, encosta-se a extremidade do aparelho de

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onde sai a lanceta zona a puncionar, carrega-se num boto e a lanceta fazia a
puno.
- Lancetas: ainda usadas de vez em quando. Tm um estilete com cerca
de 2mm, permitindo fazer uma puno com 1 a 2mm de profundidade. Este
mtodo exige uma certa eficincia do operador, pois muitas vezes a puno feita
to superficial que no sangra, obrigando o paciente a ter de levar uma 2
picadela.
- Lancetas descartveis: nestas, a profundidade da puno est
padronizada. Basta encostar zona a puncionar (previamente desinfectada) e
activar, saindo o estiletezinho. A profundidade da puno sempre a mesma e
no depende da coragem do operador.

A puno venosa a de eleio por vrios motivos:
- Riscos de contaminao menores: na puno capilar mais fcil o operador
entrar em contacto com o sangue do doente
- Utilizao de sangue capilar origina erros de dois tipos:
1. A puno deve ser feita de maneira a que o sangue flua livremente: se
comprimirmos, vamos introduzir erro por diluio, porque vai haver
diluio do sangue em outros lquidos tecidulares.
2. H diferenas entre os valores que obtemos com sangue venoso e sangue
capilar: habitualmente, amostras de sangue capilar apresentam valores
mais altos de GB e GV, e valores mais baixos de plaquetas (deve estar
relacionado com a adeso das plaquetas com a exposio dos
tecidos)

Procedimento para a puno capilar:
Semelhante puno venosa:
No adulto faz-se habitualmente na polpa do dedo polegar,
indicador ou mdio; nos bebs faz-se na superfcie plantar, mas nas zonas
mais exteriores, no se devendo utilizar a base plantar (parte central) e
nem a posterior, para evitar a leso do osso do p do beb, podemos
tambm utilizar a polpa do dedo grande do p.
Tambm se utiliza o lbulo da orelha, mas s o devemos utilizar
em ltimo caso, pois onde ocorrem maiores erros de diluio.
- Desinfectar e deixar secar a zona a puncionar
- Fazer a puno
- Rejeitar a 1 gota ( a que est mais contaminada com outros lquidos
tecidulares)
- Recolha de sangue
Evidentemente, uma das desvantagens desta tcnica a obteno de um volume
muito reduzido de amostra, ao passo que na puno venosa se pode colher um
volume bastante maior, dependendo do n e tipo de determinaes a efectuar.

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- No fim da colheita, pressionar com um bocado de algodo; no esquecer que o
doente no deve jamais abandonar o local de colheita sem que a hemorragia
tenha cessado.

Precaues:
Para efectuar todas estas determinaes, necessrio ter algumas precaues:
- Usar luvas e bata: as luvas so sempre obrigatrias, mas so ainda de maior
importncia em pessoas com leses nas mos (constituem uma porta aberta
entrada de qualquer agente infeccioso)
- H que evitar a todo o custo o contacto directo com o sangue dos doentes, e,
sobretudo, o ferimento por picada de agulha. Para termos uma ideia da
percentagem de contaminao, cerca de 30% dos indivduos que se picam com
uma agulha podem contrair hepatite B, 7-10% contraem hepatite C e 0,5% SIDA.

Processamento de amostra de sangue venoso (amostra de eleio)
A colheita feita para tubos com ou sem anticoagulante:
1. Se fizermos a colheita para tubos sem anticoagulante, estes tm de estar bem
secos pois a humidade uma soluo hipotnica, o que pode provocar a hemlise
de algumas clulas. Na colheita para tubos sem anticoagulante, o sangue vai
coagular. Aps a coagulao obtemos um lquido sobrenadante (que o soro
sanguneo), e um cogulo, que podem ser separados por centrifugao. O soro
uma das amostras mais utilizadas em bioqumica, sendo tambm utilizada em
qumica-fsica, imunologia e hematologia, se bem que nesta ltima utilizamos mais
o sangue total e o plasma. Para obtermos estas amostras temos de fazer a
colheita para tubos com anticoagulante.
2. Se fizermos a colheita de sangue para um tubo com anticoagulante e
mantivermos a agitao, obtemos uma suspenso globular, representativa do
sangue circulante: o sangue total. Este, se submetido a centrifugao, permite a
separao das clulas do meio de suspenso: o plasma (utilizado em
hematologia, bioqumica clnica, etc.)


Anticoagulantes
Em hematologia temos vrias determinaes analticas que necessitam do uso de
um anticoagulante que deve ser utilizado numa concentrao adequada. Logo que
se faz a colheita de sangue para o tubo com anticoagulante, necessrio que se
proceda rapidamente mistura do sangue com o anticoagulante, para assim
iniciar a inibio do processo de coagulao.
Os anticoagulantes tm diferentes modos de actuao e tm, tambm, alguns
efeitos adversos, sobretudo quando utilizados por excesso ou defeito.

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- Quando utilizados por excesso: podem induzir alteraes na morfologia das
clulas
- Quando utilizadas por defeito: pode ocorrer uma coagulao parcial da amostra,
introduzindo erro nas determinaes

Os anticoagulantes podem ser:
- Slidos (EDTA)
- Lquidos (citrato, heparina)
Evidentemente, para determinaes quantitativas devemos utilizar anticoagulantes
slidos, pois os anticoagulantes lquidos vo introduzir um erro por diluio nas
determinaes.

Os anticoagulantes podem actuar por:
Quelatao de clcio: o clcio necessrio a todo o processo de
coagulao; se o baixarmos por quelatao, inibimos a coagulao EDTA e
citrato
Neutralizao de trombina heparina

Existem ainda outros anticoagulantes: ACD (cido citrato dextrose) e CPD
(citrato fosfato dextrose)

Nas tcnicas hematolgicas utilizamos habitualmente o EDTA, citrato e
heparina. Nos servios de transfuso utilizamos habitualmente o ACD e o CPD,
que permitem a preservao por um tempo mais alongado (28 a 31 dias).

EDTA (cido etilenodiaminotetractico):
Anticoagulante mais utilizado em hematologia ( utilizado em todas as
determinaes que o hemograma inclui)
Pode utilizar-se sob a forma de sal dipotssico, dissdico e tripotssico
Dos 3 sais, o mais usado o tripotssico, que o que apresenta maior
solubilidade: A Solubilidade do Anticoagulante importante, na medida em
que o anticoagulante mais soluvel, aps se adicionar amostra, pode
actuar o mais rapidamente possvel, bloqueando os processos de
coagulao.
utilizado na concentrao 1,0mg/ml 20%, o que significa que, se
pretendemos colher 5ml de sangue, devemos ter 5mg de EDTA nos tubos
e devemos recolher um volume de sangue no inferior a 4ml e no
superior a 6ml, de modo a evitar erros por excesso e por defeito,
respectivamente, de anticoagulante
Tem uma ptima solubilidade.

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um antiagregante plaquetrio: pelo que o anticoagulante de eleio
para fazer o hemograma e a contagem de plaquetas.
Quando em excesso, o EDTA provoca alteraes na morfologia das
clulas: contraco de GV e GB, tumefaco de plaquetas que acabam
por rebentar, originando fragmentos com as mesmas dimenses das
plaquetas normais, ou seja, dando um valor por excesso na contagem das
plaquetas.

Heparina
Tambm muito utilizada
Utilizada na concentrao 0,1mg/ml +/- 20% (erro admitido para todos os
anticoagulantes em hematologia)
Preserva muito bem a morfologia eritrocitria e, por este motivo, o
anticoagulante de eleio para o teste de fragilidade osmtica, muito til
para o estudo das anemias hemolticas

Desvantagens:
Tem uma durao de aco muito curta ( apenas 24 horas) . no caso de
se utilizar heparina como anticoagulante, deve proceder-se o mais
rapidamente possvel s determinaes analticas
Confere fundo azul aos esfregaos sanguneos, dificultando um estudo
celular, motivo pelo qual amostras de sangue heparinizado no devem ser
usadas para fazer esfregao sanguneo
Provoca alguma agregao leucocitria
(estas duas ultimas desvantagens justificam o no dever usar-se sangue
heparinizado para fazer o hemograma)

Citrato trissdico
Utilizado na concentrao 0,11 M
A preparao sangue/anticoagulante difere em funo da determinao
que se pretende fazer, pois este anticoagulante de eleio quando
pretendemos fazer provas de coagulao ou a determinao de
velocidade de sedimentao pelo mtodo de Westergreen ( existe
tambm o mtodo de wintrobe):
o ( 1/9 Provas de coagulao)
o (1/4) Determinao da velocidade de sedimentao ( VS) pelo
mtodo de Westergreen )

Nota: o EDTA utilizado como anticoagulante na
determinao da VS pelo mtodo de Wintrobe.


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O citrato trissdico pode tambm alterar o volume e a morfologia celular
quando utilizado , respectivamente, por excesso ou por defeito.

Como j foi visto, os anticoagulantes tm todos tempos de aco diferentes
(por exemplo , o da heparina era muito curto, enquanto que o EDTA j era maior),
porm, independentemente do anticoagulante usado, as clulas sanguneas
sofrem alteraes que derivam de envelhecimento

Habitualmente observa-se
Tumefaco dos eritrcitos com aumento da fragilidade osmtica
Reduo do nmero de leuccitos e plaquetas . O que estar na base
desta alterao ser a tendncia para a agregao e alterao
morfolgica dos leuccitos.

Por este motivo , para todas as determinaes , quando h
impossibilidade da realizao das determinaes analtcas, deve refrigerar-se o
sangue a 4C at ao momento das nossas determinaes , pois o tempo que pode
passar entre o momento da colheita e a determinao, depende da temperatura.
Quando temos as nossas clulas a 4C, todos os processos de envelhecimento
celular so retardados, o que permite alargar o tempo de determinao analtica.
Porm recomendvel que todas as determinaes se faam no dia da colheita.
No caso dos ndices hematimtricos ( VGM, HGM, CHGM) que so includos no
hemograma, as alteraes so muito mais precoces e decorrem muito mais
rapidamente


Prova

Tempo

Temperatura

Anticoagulante
GV,Hb,Ht 48h 4 EDTA
MCV 24h 25 EDTA
MCH 24h 4 EDTA
MCHC 8h 25 EDTA
Gb 24h
8h
4
25
EDTA
Frmula 8h
4h
4
25
EDTA
PL 8h
4h
4
25
EDTA
VS (Wester) 4-5h 25 Citrato
FO 2h 25 Heparina

Como se pode ver, para os leuctitos e plaquetas os valores so muito
mais baixos, a determinao de sedimentao deve fazer-se imediatamente, ou

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at um perodo de 4-5 horas. Para a fragilidade osmtica o perodo de execuo
muito mais abreviado ( ate 2 h), isto porque o anticoagulante de eleio a
heparina, que tem uma aco anticoagulante muito mais curta.

-18-
3
3
.
. E Es st tu ud do o H He em ma at to ol l g gi ic co o B B s si ic co o

O estudo hematolgico bsico o primeiro que se faz ao doente para se fazer
o seu estudo hematolgico e inclui as seguintes determinaes:
Hemograma: que faz o estudo qualitativo e quantitativo das clulas
sanguneas. Permite saber se h alteraes na concentrao das clulas
sanguneas e se h alteraes na morfologia dessas mesmas clulas
Estudo de reticulcitos os reticulcitos so o ultimo percursor eritride ,
j anucleado. uma clula quer da medula ssea, quer do sangue
perifrico e utilizado para se avaliar a actividade medular. Esta
determinao muito til na classificao de anemias e para estudarmos
a causa ou etiologia da anemia
contagem das palquetas permite-nos fazer um estudo da hemostase
primaria
Determinao da Velocidade de sedimentao : apesar de no ter um
valor especfico, a velocidade de sedimentao est alterada sempre que
haja processos infecciosos ou inflamatrios em actividade. No nos diz
qual a doena, mas diz que h doena. Por este motivo, uma anlise de
rotina.

H He em mo og gr ra am ma a
Uma das determinaes de rotina do estudo do doente (hematolgico ou no),
pois h patologias com interferncia a nvel sanguneo. Inclui determinaes
qualitativas e quantitativas das clulas sanguneas. Inclui o eritograma, o
leucograma e o estudo da morfologia plaquetria.
O anticoagulante utilizado o EDTA

As contagens Uquantitativas Uque se devem fazer num hemograma so:
Contagem dos eritrcitos (GV) expresso em n x 10^12 GV/L de sangue
Hematcrito: volume que ocupado pelos eritrcitos num litro de sangue.
Expresso em L/L
Concentrao de hemoglobina expresso em g/dl
ndices hematimtricos: volume globular mdio (VGM);hemoglobina
globular mdia (HGM) e concentrao de hemoglobina globular mdia
(CHGM). Estes ndices so extremamente importantes para classificar
anemias

-19-
Contagem de leuccitos: nmero de leuccitos num litro de sangue.
Expresso em nx10^9 GB/L
Contagem diferencial de leuccitos : clculo da formula leucocitria ,
em que se determina a percentagem de cada um dos 5 tipos de
leuccitos. Sabendo o nmero total de leuccitos e a percentagem de
cada tipo , sabendo o valor absoluto de cada tipo de leuccito, por litro de
sangue

Cada uma destas unidades so recomendadas pelo Comit internacional de
hematologia , porm, infelizmente, nem todos os laboratrios os usam, o que
dificulta a comunicao interlaboratorial

O estudo UqualitativoU avalia:
Morfologia dos eritrcitos: faz-se a determinao das clulas
eritrocitrias quanto sua cor, tamanho, forma e presena de incluses (
os eritrcitos no devem ter qualquer tipo de incluses, mas isso pode
acontecer em determinadas patologias, que pode ajudar no estudo
hematolgico)
Avaliao da morfologia leucocitria e tambm a frmula leucocitria
que de certa forma se pode inferir um estudo qualitativo
Avaliao da morfologia das plaquetas

Nota: A quantificao das plaquetas no est includa no hemograma, isto porque,
h uns anos atrs, os contadores de laboratrio que contavam plaquetas eram
extremamente caros e funcionavam com um fundamento diferente, portanto, a
menos que o mdico pedisse, o laboratrio no fazia a quantificao das
plaquetas. Actualmente, os contadores de eritrcitos e leuccitos que esto a
venda so tambm contadores de plaquetas e por isso por vezes o valor dado
juntamente com o hemograma. Porm , no hemograma, s est includo o estudo
morfolgico das plaquetas.

E Er ri it tr ro og gr ra am ma a
Inclui o estudo das clulas eritrides, ou seja
Determinao da concentrao de GV no sangue;
Valores de hematcrito (volume ocupado pelos eritrcitos num litro de
sangue);
Concentrao de hemoglobina;
ndices hematimtricos:
- Volume globular mdio (VGM - expresso em fentolitros)
- Hemoglobina globular mdia (HGM expresso em picogramas)

-20-
- Concentrao de hemoglobina globular mdia (CHGM expresso
em grama/decilitro)
- Estudo da morfologia dos GV verificar a existncia de alteraes
na morfologia destas clulas

L Le eu uc co og gr ra am ma a
Inclui a determinao de
N de leuccitos por litro;
Frmula leucocitria: estudo que inclui a contagem total e diferencial
de GB, ou seja, faz-se a determinao de leuccitos totais por litro de
sangue e faz-se tambm a determinao de cada um dos cinco tipos
de leuccito existentes no sangue, apresentando-se este valor quer
em percentagem quer em valor absoluto. Portanto, fazemos a
determinao de linfcitos, moncitos, basfilos, neutrfilos e
eosinfilos. Podemos apresentar cada um deles no valor total de GB
por litro e depois calculamos o valor absoluto de cada um deles. No
boletim de anlises aparece a frmula leucocitria quer em
percentagem quer em valor absoluto, pois estes dois valores podem
ter muita importncia no estudo analtico do doente
Observao da morfologia leucocitria: anlise de alteraes da
mesma

E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d da as s p pl la aq qu ue et ta as s
O mdico habitualmente requisita o hemograma, mas h algumas
situaes de emergncia em que s pode pedir um leucograma, p.e. caso se
suspeite de uma apendicite aguda em que h uma alterao notria da morfologia
leucocitria.

D De et te er rm mi in na a o o d do o H He em mo og gr ra am ma a C Co on nt ta ag ge em m
G Gl lo ob bu ul la ar r
Contagem globular - podemos recorrer a dois tipos de tcnicas:
1. Tcnica Manual
2. Tcnica Automtica


-21-
T T c cn ni ic ca a M Ma an nu ua al l
Consiste na contagem microscpica num hemacitmetro, que uma
cmara de contagem que consiste numa lmina de vidro espesso que possui,
numa das faces, um reticulado de dimenses conhecidas e padronizadas. Esta
contagem consiste em:
- preparar uma diluio da amostra de sangue, feitas em solues
adequadas (de acordo com tipo de clula que pretendemos contar). O valor de
diluio tambm depende da concentrao sangunea normal da clula: ser tanto
maior quanto maior a concentrao da clula no sangue, de modo a que
possamos ver as clulas perfeitamente individualizadas ao microscpio aquando
da contagem. Se trabalharmos com suspenses muito
concentradas haver sobreposio celular e no se conseguir
efectuar uma contagem correcta.

A cmara de contagem mais utilizada a Ucmara de
NewbauerU, temos tambm outras, como a cmara de Malassez (as
cmaras diferem entre si no reticulado, sendo o resto do
fundamento o mesmo). A cmara de Newbauer uma cmara de
vidro com 3 plataformas, 2 laterais e 1 central. A central
desnivelada em relao s outras (encontra-se 0,1mm abaixo), e
nesse espao que colocamos a diluio preparada e fazemos a
contagem. O reticulado tem o aspecto mostrado em 3, um
quadrado com 3mm de lado, dentro do qual est outro reticulado.

Sabendo as dimenses da zona onde fazemos a contagem, podemos
saber o volume de diluio onde contamos as clulas, o volume que usamos e a
nossa contagem, calculando o n de clulas por litro de sangue.



Temos 9 quadrados, desigandos por 1, 2, 3, 4 e 5:
- leuccitos so contados nos quadrados 1, 2, 3 e 4
- plaquetas so contadas no quadrado 5
- eritrcitos so contados nos quadradinhos a, b, c, d e e

A rea de contagem do reticulado para os 3 tipos de clulas est
relacionada com a concentrao sangunea normal destas (assim como as
diluies), e ser tanto maior quanto menor a concentrao destas no sangue: por

-22-
este motivo a maior rea de contagem a dos leuccitos, que se encontram em
menor concentrao.

Geralmente a amostra utilizada para fazer esta determinao sangue
venoso com EDTA; pode-se usar tambm sangue capilar tratado com
anticoagulante na concentrao correcta, ou o mesmo sem anticoagulante desde
que faamos a diluio logo no momento da colheita, pois a soluo diluda dos
GV j tem anticoagulante.

As diluies so feitas geralmente com pipetas automticas, que
permitem maior preciso e maior reprodutibilidade nas medies.

As USolues diluidorasU: dependem da clula a contar. Para os eritrcitos
h vrias, ns usmos a soluo de Dacie, com formol e citrato, isotnica, e a sua
funo diluir e preservar as clulas sanguneas. J as solues diluidoras para
plaquetas e GB tm tambm como funo lisar as clulas anucleadas (GV), de
modo a facilitar a contagem.

As solues diluidoras de leuccitos e plaquetas possuem tambm,
habitualmente, um corante que, no caso dos leuccitos p.e. vai corar o ncleo
destas clulas, facilitando a sua contagem e identificao. As solues diluidoras
de plaquetas possuem tambm um corante com objectivo de facilitar a contagem
dadas as suas pequenas dimenses (1-3m de dimetro).

Os UErros de DeterminaoU So de dois tipos:
1. Erros tcnicos: relacionados com uma m execuo tcnica, seja
durante a fase de colheita, seja durante a execuo da tcnica. A m execuo
durante a fase da colheita pode ter como causa:
- deixar o garrote apertado demasiado tempo, o que origina
hemoconcentrao e, consequentemente, erros nas determinaes quantitativas;
- no respeitar a relao sangue-anticoagulante
- demorar demasiado tempo a fazer a mistura do sangue com o
anticoagulante
2. Erros inerentes ao mtodo: no se podem eliminar nesta tcnica.
Podem ser minimizados contando o maior n de clulas.

Devemos partir sempre de sangue homogeneizado para fazer as
diluies, e de uma diluio bem homogeneizada para fazer o enchimento: porm,
mesmo em diluies bem homogeneizadas, durante a fase de enchimento da
cmara pode haver colises entre as clulas originando distribuio menos regular
no reticulado.


-23-
UTcnica de contagemU: contamos as clulas dentro do quadrado de
reticulado que se convencionou; se pretendermos uma maior preciso reduzimos
a diluio ou contamos as clulas num volume maior, ou seja, num volume maior
de reticulado.

Ex: num caso de trombocitopenia (baixa de plaquetas), obteremos
resultados mais precisos se trabalharmos com solues menos diludas ou se
contarmos as clulas num volume maior de reticulado.

Para no contar a mesma clula mais de uma vez convencionou-
se que se contariam tambm todas as clulas que tocam ou sobrepem as
linhas do lado esquerdo e superior.

Apesar de actualmente no ser muito utilizada, usado nas
seguintes situaes:
- mtodo de referncia na calibrao de contadores: apenas para GB e
plaquetas, pois no caso dos GV o erro muito elevado (superior a 20%)
- no caso da puno venosa se tornar difcil, e tiver de se recorrer
puno capilar
- contagem de clulas em outros lquidos biolgicos: nestas situaes
o que se faz actualmente, ou seja, na contagem de clulas em outros lquidos
biolgicos, p.e. quando h suspeita de processos infecciosos ou inflamatrios,
usamos esta tcnica de contagem para contar o n de leuccitos no lquido pleural
e no LCR, sendo usado tambm no espermograma para contagem de
espermatozides.

Esta tcnica tambm utilizada para contagem de clulas no sangue
em situaes em que se detecta uma discrepncia entre o resultado de contagem
automtica e as clulas que se detectam nos esfregaos: p.e. temos uma
contagem de plaquetas muito baixa, mas ao fazermos o esfregao parece que o n
de plaquetas normal. Isto pode ser resultado da agregao plaquetar, pelo que o
contador conta o agregado como uma nica plaqueta, sendo os valores de
contagem automtica baixos e, ao darmos conta deste fenmeno no esfregao
sanguneo, devemos efectuar uma contagem manual das plaquetas.

Quando comparadas com os valores do mtodo de contagem
automtica, estes mtodos so pouco precisos, pouco reprodutveis e muito
menos rpidos (contagem automtica permite fazer cerca de 100 hemogramas por
hora). Tm a vantagem de serem menos dispendiosos.

Por este motivo a contagem automtica a contagem de eleio para
fazer contagens globulares.

-24-

C Co on nt ta ag ge em m A Au ut to om m t ti ic ca a
O desenvolvimento tecnolgico e informtico que tem ocorrido nos
ltimos anos, desde 1976 (em que aparece o 1 contador, desenvolvido por
Coulter), permitiu fazer cada vez melhores contadores.
Nos primeiros contadores fazia-se a contagem de clulas baseada nas
propriedades fsico-qumicas das clulas; actualmente, utilizam-se tambm as
propriedades qumicas para fazer a identificao de clula, o que lhes permite
fazer as contagens diferenciais de leuccitos; isto faz com que a forma leucocitria
seja apenas confirmada no esfregao, ou quando o contador refere alteraes na
morfologia das clulas ou presena de clulas imaturas.
Os contadores podem tambm recorrer a anticorpos monoclonais e
fazer a identificao de subpopulaes celulares, podendo fazer-se o estudo de
diferentes populaes de linfcitos ou outras clulas.
O fundamento dos contadores essencialmente de dois tipos:
1. por impedncia elctrica: contadores da Coulter, Sysmex e Abbott
2. pticos: Technicon, Abbott

U1. Por impedncia elctricaU: so os primeiros
contadores. Baseiam-se no facto de o sangue ser um mau
condutor elctrico. Colocarmos uma diluio de sangue , em uma
soluo diluidora electroltica, ou seja, boa condutora, como so
as solues diluidoras com que trabalhamos. O contador tem um
tubo que contm um elctrodo; fora do tubo existe outro elctrodo.
O tubo que contm o elctrodo possui um orifcio. Estes sistemas
tm acoplado em sistema de vcuo e uma fonte de energia.
Quando se faz passar uma corrente elctrica pelo sistema e dispara o
sistema de vcuo, h formao de presso negativa dentro do tubo, as clulas
passam pelo orifcio gerando uma diferena de potencial entre
os dois elctrodos, gerando-se ento um impulso elctrico
(por cada clula que passa pelo orifcio), sendo a amplitude
deste impulso proporcional ao tamanho das clulas. O n de
impulsos d o n de clulas que passa, e a amplitude d o
tamanho das clulas.

U2. Contadores pticosU: consistem numa cmara
onde as clulas vo ser obrigadas a fluir, ao longo de uma
cmara de contagem. Esta cmara de contagem est
perpendicular a um feixe de luz e com um detector de fundo
escuro.

-25-
Quando as clulas passam atravs do feixe de luz (halogneo ou laser,
sendo estes ltimos os que produzem resultados mais precisos e reprodutveis)
geram uma sombra que detectada pelo feixe de campo escuro, sendo depois
convertida em impulso elctrico. A sombra da clula analisada quanto ao
tamanho, forma e complexidade.
Neste momento, estes contadores tm diferentes detectores dispersos a
diferentes nveis que permitem avaliar a complexidade celular citometria de
fluxo.

Nos 2 tipos de contador so tambm realizadas diluies feitas pelo
prprio contador, que faz ento a aspirao e diluio da amostra, evitando o
contacto directo do operador com o sangue. A diluio feita com o mesmo tipo
de solues diluidoras utilizadas na tcnica manual. O valor das diluies igual
ao que usamos nas tcnicas manuais, para que as clulas passem na cmara de
contagem e possam ser detectadas individualmente.
Se trabalharmos com solues muito concentradas pode haver
sobreposio de clulas, gerando apenas um impulso de maior amplitude,
introduzindo um erro de contagem designada por erro de coincidncia.
Ex.: no caso de uma leucocitose ou policitemia, em que se registam com
valores muito elevados de leuccitos, poderemos ter erros de coincidncia, que
so erros por defeito. Neste caso, para obter resultados mais precisos devemos
utilizar uma diluio maior.

As tcnicas automticas so actualmente de uso geral nos laboratrios
para fazer as contagens, tendo as seguintes vantagens sobre a tcnica manual:
- mais rpidos (reforado pelo facto de os contadores darem vrios
parmetros em poucos minutos)
- mais precisos
- mais reprodutivos

Os primeiros contadores davam apenas para fazer a contagem globular,
ou seja, GB e GV. Os das plaquetas generalizaram-se mais tarde pois eram mais
caros.

Estes contadores devem ser calibrados para cada tipo de clula e so
calibrados em seco.
Uma plaqueta deve ter sempre um impulso menor que um GV ou um
GB. No contador valida-se que o valor de um impulso detectvel pelo contador,
que est relacionado com a dimenso de cada uma das clulas.

Por outro lado, no caso dos contadores por impedncia elctrica o valor
do orifcio de abertura ser tanto menor quanto menor a clula a passar.

-26-


Um histograma de um contador tipo Coulter/Syrmex ( o caso de um
contador pouco sofisticado, actualmente do muito mais parmetros) apresenta o
n de leuccitos totais, os valores do eritograma (actualmente os contadores
detectam alteraes na morfologia) e tem o valor de plaquetas. Aqui no temos
contagem diferencial, apenas o screening de contagem diferencial (d apenas o
valor de granulcitos, linfcitos e moncitos).

Este um exemplo de um contador muito mais sofisticado com muito
mais parmetros contador Technicon:


D a contagem de:
- GB
- GV
- Hemoglobina
- Hematcrito
- ndices hematimtricos

-27-
- Outros valores que do informao sobre alteraes na morfologia das
clulas, tanto aspectos quantitativos como a sua intensidade. Geralmente estes
valores aparecem com uma cruz; no caso de uma anisocitose acentuada
aparecem com 2 ou mais cruzes.

UReprodutibilidade das contagens globulares:U

Hemacitmetro
(contagem manual)
Contador
electrnico
GV 11% 1%
GB 16% 1,5%
PT 22% 2%
Reticulcitos 33,9% 5%


Contagem
Manual
Contagem
Automtica
0,5 0,05
GV
4,5 5,5
5,0 x 10P
12
P/L
4,95 5,05
1,0 0,1
GB
6,0 8,0
7,0 x 10P
9
P/L
6,9 7,1
55 5
PL
195 305
250 x 10P
9
P/L
245 255
85 4,5
Retic.
59,5 120,5
90 x 10P
9
P/L
85,5 94,5

Como podemos ver, para a contagem automtica, para os mesmos
valores, o intervalo muito mais apertado
C Co on nt tr ro ol lo o d de e Q Qu ua al li id da ad de e
Os contadores automticos so muito rpidos, reprodutiveis e precisos,
porm, mesmo quando estas so usados, no se deve esquecer nunca o
Ucontrolo de qualidadeU que pode ser Interno e externo:

Controlo de Qualidade Interno
Podemos sempre testar a exactido e a reprodutibilidade medindo
amostras do dia anterior, conservadas a 4C.
Utilizao de controlo comercial, geralmente constitudos por particulas
de latex de dimenses semelhantes s Clulas Sanguneas.
Repetir amostras do dia, isto , ao longo do dia, de 30 em 30 ou de 40
em 40 contagens, repete-se uma determinao para ver se o contador se mantm
calibrado e a dar os mesmos valores.

-28-
Tambm devemos estar atentos pois pode haver alguma alterao
relao seguinte (a chamada relao dos 3) que permite detectar contagens
erradas:
3 x GV = Hb (3 vezes o valor dos eritrocitos d aproximadamente o valor da
hemoglobina)
3 x Hb = Ht (3 vezes o valor da hemoglobina d aproximadamente o valor do
hematocrito)

Controlo de Qualidade Externo
muito importante a comparao interlaboratorial e a utilizao de
unidades de referencia, de preferencia.
Tambm possivel fazer contolo externo por ligao a um laboratorio de
referencia, como o caso do Instituto Ricardo Jorge que oferece um Protocolo a
todos os laboratorios, mandam mensalmente amostras aos laboratorios e os
laboratorios mandam de volta as contagens ao Instituto Ricardo Jorge que as
avalia e comunica ao Laboratorio se est a trabalhar bem ou no.

H He em ma at to oc cr ri it to o ( (H Ht t) )
Equivale ao volume de eritcitos num litro de sangue.
Expresso em Litro por Litro (L/L)
Alguns laboratorios expressam o resultado em percentagem, mas
esta no a unidade de referencia.

Existem diferentes mtodos para determinar o Hematcrito:
Macromtodo
Micromtodo
Mtodo Automtico Como o nome indica, um mtodo
automtico, feito com contadores automticos.

O Fundamento das tcnicas manuais e automticas diferente. No caso
das Utcnicas manuaisU o hematocrito determina-se recorrendo centrifugao da
amostra de Sangue.




Como evidente, por centrifugao vamos ter as clulas acamadas no
fundo do tubo, permitindo ver o volume ocupado pelos eritocitos no Sangue.


Ambos mtodos Maunais

-29-
UMACROMTODO
Dentro das tcnicas manuais temos ento o Macromtodo, tambm
designado por Tcnica de Wintrobe.




Esta tcnica utiliza, ento, os Utubos de WintrobeU, que so
tubos que tm cerca de 11 cm de comprimento, com 1 a 3 mm de
diametro interno. Estes tubos tm a particularidade de exibir duas
escalas:
Ascendente (do 0 ao 10)
Descendente (do 10 ao 0)

O facto destes tubos terem as 2 escalas, permitem-nos fazer,
com a mesma amostra, 2 determinaes: o Hematcrito (que utiliza a
escala descendente) e a Velocidade de Sedimentao (que utiliza a
escala ascendente).

Estes tubos tm capacidade de cerca de 1 ml, o que obriga a que a
determinao do hematcrito por este mtodo utilize, como amostra, Sangue
Venoso, de preferencia com EDTA, podendo tambm utilizar sangue
Heparinizado, ou seja, tendo Heparina como anticoagulante.

Esta tcnica requer o Enchimento dos tubos, que exige alguma
habilidade do operador, pois estes tubos tm um diametro muito pequeno, o que
dificulta o enchimento sem se formarem bolhas de ar.
Tambm necessria alguma habilidade para acertar rigorosamente na
margem 0. Habitualmente a escala rpolongada para alm da marca 0, o que nos
d a possibilidade de corrigir o valor da leitura.

Aps Centrifugao obtemos os eritrocitos no fundo do tubo e uma
camada entre os eritrocitos e o plasma: o Buffy Coat, constitudo por leuccitos e
plaquetas. Quando fazemos a Leitura do hematocrito, vamos ler a altura
correspondente aos eritrcitos e apenas aos eritrocitos, porque o o hematocrito
no inclui o volume ocupado por Leuccitos e Plaquetas. Vamos ler apenas a
altura (em mm) correspondente altura da coluna de eritrocitos.
A Tcnica tem este nome porque utiliza os
Tubos de Wintrobe, feitos por UWintrobeU, um
hematologista de renome.

-30-

UMICROMTODOU
Este mtodo utiliza centrifugadoras diferentes: as microcentrifugadoras.
Podemos trabalhar com sangue capilar, com ou sem anticoagulante.

Podemos trabalhar com sangue sem anticoagulante se fizermos de
imediato a centrifugao.



No caso de no podermos efectuar a determinao de imediato, vamos
trabalhar com tubos capilares que contenham anticoagulante. Estes tubos so
revestidos internamente com heparina. No momento da colheira, aps o
enchimento do tubo, convm promover a mistura do sanguem com o
anticoagulante das paredes.
Aps enchermos o tubo com sangue, vedamos com plasticina numa das
extremidades e fazemos a centrifugao.

A Centrifugao no macromtodo feita nas centrifugadoras tradicionais.
Faz-se a centrifugao durante cerca de meia hora, a 3000-4000 rpm. As
condies de centrifugao tm que ser ajustadas para o equipamento que
estamos a utilizar (velocidade e tempo):


As centrifugaes devem ser feitas por um tempo suficiente, por forma a que
uma centrifugao adicional no signifique uma reduo no valor do
hematocrito.

O micromtodo utiliza as microcentrifugas. Estas microcentrifugas
trabalham a velocidade constante e a alta velocidade (12000-15000 rpm). Neste
caso, o nico que vamos regular o UtempoU de centrifugao.

Tambm aqui o tempo de centrifugao deve ser suficiente para que no
haja reduo no valor do hematocrito, aps centrifugao adicional. Porm, para
valores de hematocrito superiores a 0,50 L/L ( o valor mdio de hematocrito de

-31-
0,45 L/L) habitualmente faz-se uma centrifugao adicional de 5 minutos para
verificar se o tempo de centrifugao foi suficiente para haver um empacotamento
completo das clulas. De facto, o que se pretende com a centrifugao
promover o empacotamento das clulas no fundo do tubo.



Ser ento facil compreender que, nestes casos, para estas 2 tcnicas manuais,
que uma causa de UerroU o volume plsmico que fica aprisionado entre as
Clulas. Este volume ser maior na macrotcnica que na microtcnica,
porque na microtcnica, como trabalhamos com velocidades muito superiores, as
clulas ficam muito melhor empacotadas. Da que o coeficiente de variao da
macrotcnica seja cerca de 8 % enquanto que na microtcnica seja apenas de
1%, muito semelhante contagem automtica.

Por este motivo, a microtcnica uma tcnica de referncia e de
execuo rpida e fcil.

UMTODO AUTOMTICOU
A determinao de hematcrito pelo mtodo automtico dada pelo
somatrio da amplitude dos impulsos registados no contador. Neste caso tambm
podem ocorrer erros:
Existncia de clulas com uma menor concentrao de hemoglobina que
ao passarem no orifcio do contador (a passagem pelo orifcio tem a ver
com a capacidade deformabilidade das clulas: se houver uma clula mais
deformvel, como acontece no caso de uma menor concentrao de
hemoglobina na clula, o impulso menor)
Se houve uma rigidez maior

No caso das macrotcnicas uma das causas de erro pode ser tambm as
alteraes da morfologia das clulas, porque sempre que haja uma alterao na
morfologia das clulas que v interferir na forma como as clulas vo ser

-32-
empacotadas (por exemplo numa esferocitose) as clulas no conseguem ficar
to juntas, o que vai dar um valor elevado de hematcrito.

D De et te er rm mi in na a o o d de e c co on nc ce en nt tr ra a e es s d de e h he em mo og gl lo ob bi in na a
h he em mo og gl lo ob bi in no om me et tr ri ia a: :

Para determinar a concentrao de hemoglobina existem vrios mtodos,
sendo todos eles indirectos. De entre eles os mais usados so os colorimtricos,
em particular, o de cianometahemoglobina que usada quer para a tcnica
manual, quer para a tcnica automtica. Os valores so dados em g/dl.

UMtodo gasomtrico:
Mede a capacidade de ligao da hemoglobina ao oxignio. de notar
que existem Uhemoglobinas fisiolgicas,U Cerca de 2% das molculas de
hemoglobina no so funcionais, ou seja no tm a capacidade de se ligar ao
oxignio. Nesta tcnica, estas formas de hemoglobina fisiolgica no so
avaliadas, como o caso de:
Carboxi-hemoglobina
Meta hemoglobina
Sulfahemoglobina

UMtodo qumico:
Doseia-se o ferro numa amostra de sangue total. Esta tcnica no muito
usada. D-nos um valor incorrecto porque vai dosear no s o ferro da
hemoglobina mas tambm o ferro plasmtico

UMtodo qumico ou gravimtrico:
Avalia-se a densidade do sangue, mas considerado um mtodo
obsoleto.

UMtodos colorimtricos:
So os mais usados. Consistem na formao de um derivado corado da
hemoglobina que depois doseado espectrofotomtricamente.

Mtodos da comparao directa em que se compara a cor do sangue
com uma escala de cores padro
Mtodo da hematina cida formao de um derivado cido da
hemoglobina e comparado com um padro

-33-
Mtodo da hematina alcalina formao de um derivado alcalino da
hemoglobina e comparao em padres
Nota: a hematina cida derivada cida da hemoglobina. O mesmo acontece
para a hematina alcalina

Mtodo da Ucianometahemoglobina (HiCN)U este mtodo consiste em
utilizar uma soluo soluo de Drabkin. (constituda por ferrocianeto de
potssio e cianeto de potssio)
O ferrocianeto de potssio vai oxidar a hemoglobina e vai tomar a
metahemoglobina (Hi). Esta ser a forma oxidada da hemoglobina
O cianeto de potssio vai converter a hemoglobina em cianometahemoglobina
(HiCN). Esta cianometahemoglobina um Upigmento extremamente estvelU. Ns
vamos fazer a leitura de absorvncia a 540nm e essa leitura pode ser feita desde
os 3 minutos at as 24 horas, porque tem, de facto, uma estabilidade
extraordinria (este pigmento)

Atravs desta tcnica ns fazemos o doseamento de todas as formas de
hemoglobina, com excepo da sulfohemoglobina

UTcnica:
A tcnica muito fcil de executar. Consiste em:
Juntar 20 l de sangue a 5 ml de soluo de Drabkin
Agitar vigorosamente no vortex, para proceder lise eritrcitaria
Deixar em repouso e num perodo, desde 3 minutos at 24 horas, ns
podemos fazer a leitura da absorvncia a 540nm. A absorvncia
proporcional concentrao de hemoglobina.

UAmostra
A amostra de eleio sangue venoso com EDTA, mas tambm se pode
utilizar sangue capilar. Neste caso so utilizadas pipetas de Sahly, que so
pipetas que tm um capilar graduado para 20l que o volume que ns temos
que colher para juntar soluo de Drabkin. Temos de proceder rapidamente
mistura do sangue com a soluo.

UProcedimento
Para proceder tcnica manualmente habitualmente faz-se uma curva de
calibrao e a partir deste faz-se a determinao da concentrao da nossa
amostra




-34-
n nd di ic ce es s H He em ma at ti im m t tr ri ic co os s
A partir do volume de eritrcitos, valor de hematcritos e a concentrao de
hemoglobina vamos agora calcular os ndices Hematimtricos
Os ndices hematimtricos so de muita importncias para a classificao das
anemias e pode tambm constituir um estudo da causa das anemias.
Os ndices hematimtricos so o volume globular mdio, a hemoglobina globular
mdia e a concentrao de hemoglobina globular mdia.

UVolume globular mdio/ mean cell volume (VGM/MCV)
Relaciona o valor de hematcrito com o nmero de clulas da nossa
amostra
) / (
) / (
:
l GV n
l l Ht
VGM
Este ndice d o volume mdio dos eritrcitos da nossa amostra
expresso em fentolitros ( ft) ( 1 ft=1x10P
-15
PL)
Os valores mdios de referncia esto entre os 83 e os 101 fl (92+/-9)
quando e os nossos valores caem dentro deste intervalo h normocitose
ou seja, os eritrcitos da nossa amostra tm dimetro normal. No caso de
valores inferiores h microcitose e se forem superiores dizemos que h
macrocitose.

UHemoglobina Globular mdia/ mean cell hemoglobin (HGM/MCH)
Obtm-se dividindo a concentrao da hemoglobina pelo nmero de
glbulos vermelhos
) / (
) / (
:
l GV n
dl g Hb
HGM
O resultado dado em picogramas ( 1 pg= 1x 10P
-12
Pg)
Obtemos a quantidade de hemoglobina por eritrcito
Este ndice no nos diz se o eritrcito est bem hemoglobinizada ou no,
apenas nos diz a quantidade de hemoglobina que est contida no
eritrcito, sem a relacionar como o volume em que est contido.
Valores normais so de 27 a 32 pg (29,5 +/- 2,5)

UConcentrao de hemoglobina globular mdia/ mean cell hemoglobin
concentration /CHGM/MCHC)
Obtida dividindo o valor de concentrao da hemoglobina pelo valor de
hematcrito
) / (
) / (
:
l GV Ht
dl g Hb
HGM

-35-
Expresso em g/dl
Valor UnormaisU entre 31,5-34,5g/dl ( 33+/- 1,50)
Neste caso obtemos a Uconcentrao de hemoglobina no eritrcito mdioU.

Aqui j sabemos se os eritrcitos esto bem ou mal hemoglobinizados
pois j h uma relao entre a quantidade de hemoglobina com o volume dos
eritrcitos. Se os valores estiverem abaixo dos 31,5 dizemos que h hipocromia.
Nestes casos no se fala de hipercromia porque tem a ver com a solubilidade da
hemoglobina, a partir de certos valores naooexiste hemoglobina em soluo.
Porm, em alguns casos, como na esferocitose, a CHGM temos valores elevados.

A HGM s mede a quantidade de hemoglobina por clula. A CHGM j
relaciona a quantidade de hemoglobina com o volume de hemoglobina e diz-nos
se os valores de GV esto bem hemoglobinizados, se h normocromia.

URDW red cell distribuition width
um ndice hematimtrico recente.
Trata-se da distribuio das dimenses dos eritrcitos. Se houver valores
dspares em relao ao tamanho das clulas, este RDW vai aumentar. Por isso, o
RDW estar aumentado em casos de anisocitose (eritrcitos com dimenses
variadas), o que vai originar uma disperso dos valores das dimenses que se
traduzem num RDW elevado.
O coeficiente de variao normal de 11,6-14%
Quando os valores esto acima de 14% dizemos que h anisocitose
eritrocitria. Uma das causas mais comuns a reticulocitose (nmero de
reticulcitos aumentado). Os reticulcitos tm dimenses maiores que os
eritrcitos maduros, portanto se tivermos em n elevado, temos dimenses mais
variadas dos eritrcitos do sangue circulante. Porm h tambm outras situaes
patolgicas que podem levar ao RDW alto

UHDW- Hemoglobin concentration distribution width
No to usada pelos mdicos
Diz-nos se h anisocromia

UValores de referncia no adulto (mdia 2SD)U


Homem

Mulher

GV (n x 10P
12
P/L)

5,5 0,5 4,3 0,5

Ht (L/L)

0,45 0,05 0,41 0,05

Hb (g/dl)

15,0 2,0 13,5 1,5

Gb (nx10P
9
P/L)
7,0 3,0 7,0 3,0

-36-


Pl (nx10P
9
P/L)

150 - 400 150-400

O Valor dos eritrcitos maior no homem que na mulher. Isso tem a ver
com o facto das hormonas masculinas estimularem de uma forma mais intensa a
eritropoiese. Pelos mesmos motivos o hematcrito e a concentrao de
hemoglobina tero variaes paralelas. Os GB e plaquetas no variam com o sexo

Os valores dos eritrcitos variam com:
USexo
UAltitudeU: a altitudes mais elevadas h concentraes mais baixas de
oxignio o que d hipoxia tecidular, ou seja, os tecidos no so
devidamente oxigenados. A hipoxia tecidular vai levar estimulao da
eritropoiese, pelo que em locais de maior altitude os valores de referencia
sejam maiores que os valores de referencia em locais ao nvel do mar.
UGravidez:U h uma diluio citolgica, obtendo valores mais baixos devido
ao aumento de volume plasmtico que surge durante este perodo. Esta
uma situao de pseudo-anemia, ou seja, os valores baixam porque o
plasma aumentou. Quando fazemos a contagem de linfcitos calculamos
a concentrao celular, ou seja, se houver um aumento de volume
plasmtico, os volumes da concentrao baixam


UIdadeU:


GV

Ht

Hb


GB


r-nascido

6,0 1,0 0,60 0,15 18,0 4,0 18,0 8,0

3m

4,7 0,6 0,35 0,05 12,6 1,5 12,0 6,0

1 a

4,5 0,6 0,34 0,04 12,6 1,5 11,5 5,0

2-6 a

4,6 0,6 0,37 0,03 12,5 1,5 10,0 5,0

6 -12 a

4,6 0,6 0,40 0,05 13,5 2,0 9,0 4,0


Eritrcitos
Como se pode verificar, o recm-nascido apresenta valores mais
elevados. Depois os valores vo baixar. A partir da adolescncia, os valores
mdios de eritrcitos, nos rapazes e raparigas vo comear a distanciar-se
com o desenvolvimento sexual. Os valores de eritrcitos do homem e da
mulher voltam-se a aproximar aps a menopausa, na mulher em que os
valores vo aumentar.

-37-
Os valores de hematcrito e concentrao de hemoglobina vo
acompanhar os valores eritrocitrios.

Leuccitos
Em relao aos GB, tambm h uma diminuio com a idade ate
adolescncia e a partir dai os valores mdios vo sendo sempre iguais.

Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n n m me er ro o d de e E Er ri it tr ro oc ci it to os s
Quando h alteraes dos valores dos eritrocitos em relao aos de
referencia podemos falar em:
UPolicitemia:U quando os valores de hematcrito, hemoglobina e nmero de
GV esto UacimaU dos valores de referencia.
Anemia: quando os valores de hematcrito, hemoglobina e nmero de GV
caem abaixo dos valores de referencia.
Pancitopenia: h uma reduo de todas as linhas celulares, ou seja,
caem os valores de eritrcitos, leuccitos e plaquetas.

A partir da contagem de eritrcitos sabemos a concentrao de eritrcitos
no sangue. H situaes que podem levar a falsas interpretaes e por isso so
designadas por pseudo-anemias, pseudo-policetemias: a primeira resulta da
diminuio da concentrao de eritrocitos e a segunda do aumento, porm o que
acontece, que nestas situaes, o valor da concentrao altera-se apenas por
alterao do volume plasmtico. O nmero de eritrcitos, a marca eritrocitria
igual, s que houve alteraes de volume de plasma.

Pseudo-anemia:
Pode ocorrer durante:
Gravidez
Cirrose
Insuficincia renal h reteno de lquidos e, por consequncia, aumento
de volume plasmtico
Esplenomegalia: aqui no resulta de aumento de volume plasmtico:
resulta do aumento de celulas a nvel esplnico portanto haver menos
clulas em circulao e da a diminuio de valores

-38-

Pseudo policetemia
Neste caso h uma reduo de volume plasmtico e pode ter como causa:
Teraputica com diurticos
Casos de desidratao
Nos acamados
Exerccio fsico: quando se pratica exerccio fsico ocorre
hemoconcentrao por perda de lquidos. Quando moderado, poder ter
efeito protector, mas quando intenso j poder no ser to saudvel
podendo causar stress oxidativo

Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n nu um me er ro o d de e L Le eu uc c c ci it to os s
Leucocitose:
Aumento do nmero de GB, com valores superiores aos de referencia.
Quando h leucocitose devemos complementar o resultado com o leuccito que
est na origem do aumento do nmero de leuccitos totais

Leucopenia:
Trata-se da situao oposta, com nmero de GB inferiores aos de
referncia

Temos um grupo de situaes que so faladas com valores muito
elevados de leuccitos, embora algumas leucemias no apresentam leuccitos
(muito raros). Geralmente a reaco leucemide e a leucemia apresentam valores
muito elevados de leuccitos

Reaco leucemoide

Leucemia

Q Qu ua an nt ti if fi ic ca a o o d do o n n m me er ro o d de e P Pl la aq qu ue et ta as s
Trombocitose:
Plaquetas acima dos valores de referncia.

Trombocitopenia:
Valores de numero de plaquetas abaixo dos valores de referncia


-39-
E Es st tu ud do o d da as s c c l lu ul la as s s sa an ng gu u n ne ea as s ( ( n no o e es sf fr re eg ga a o o
s sa an ng gu u n ne eo o) )

Como j foi referido, as determinaes do hemograma so feitas em
contadores automticos. Porem h contadores mais simples e outros mais
complexos.
O histograma de um dos contadores mais complexos Techican que h.

Como j se referiu pode ver este contador, para alem das determinaes
que j foram referidas, do hemograma, as quantidades ou seja:
Contagem globular ( eritrcitos, leuccitos..)
Determinao da concentrao de hemoglobina
Determinao de hematcrito
ndices hematimtricos
(estas determinaes ate os contadores mais simples do)

Este contador d tambm
Contagem diferencial completa ( alguns contadores no do a contagem
diferencial completa- frmula leucocitria tanto em valor absoluto como em
percentagem
Regista quais so os valores que esto abaixo e acima dos valores de
referencia ( low e high)
Quantifica a presena de clulas imaturas, mas no identifica
Assinala a presena de alteraes de amanho e morfologia dada em
termos semiquantitativos


-40-
O contador programado para registar um determinado impulsos o valor
do impulso tem a ver com o tamanho que cada uma das clulas o conter. Neste
caso, o contador programado tambm, para registar as clulas que tm
dimenses superioras ou normal. Registando estes casos, o contador capaz de
nos dar uma quantificao dessas clulas que tm dimenses ou morfologia
anormal.

Evidentemente, quando surgem estas alteraes que o contador assinala,
apresentando um histograma anormal, obrigatria a observao e identificao
de alterao no esfregado sanguneo.

Actualmente, muitos laboratrios (que tem este tipo de contadores)
quando o histograma do paciente normal , no fazem o esfregao (Por regra
deveria fazer-se) pois este tipo de contadores, fazem a contagem diferencial
completa e tambm tm capacidade para registar alteraes na morfologia das
Clulas. Quando o contador assinala alteraes, obrigatrio fazer o esfregao.
Nestas situaes o esfregao j no feito no momento da colheita e sem
anticoagulante mas sim a partir do sangue do hemograma (com EDTA).


Este histograma de um contador que muito mais simples que o
anterior, d s a contagem de eritrcitos, hemoglobina, hematcrito, ndices
hematimtricos, contagem total de leuccitos. Em vez de contagem diferencial, d
apenas o chamado screening formula leucocitria

Agrupa os leuccitos em 3 grupos:
Granulcitos
Linfcitos

-41-
Moncitos

Ou seja, no fazem a identificao de Neutrofilos, Basfilos e Eosinofilos.

Nestes contadores obrigatria a execuo e o estudo cuidadoso do
esfregao sanguneo, porque s assim se pode dar a frmula leucocitria
completa. Outro motivo o facto de este contador no assinalar alteraes a
morfologia das clulas, que tero que ser vistas no esfregao.

As alteraes morfolgicas so extremamente importantes porque nos
podem orientar no diagnstico da doena (hematolgica ou no).

E Es sf fr re eg ga a o os s
As lminas para fazer esfregaos, em hematologia, tm caractersticas
especiais: laminas com bordos esmerilados e cantos arredondados etm que estar
sempre muito bem lavadas e desengorduradas. Tem, de preferncia, um rebordo
fosco, onde se faz a identificao do doente. A identificao do doente deve fazer-
se ou a lpis ou colocam-se etiquetas escritas a caneta. No deve nunca usar-se
feltro porque o solvente do corante de wright o metanol que far desaparecer as
marcaes.
Nos laboratrios mais sofisticados a identificao feita
com cdigo de barras.

Execuo do esfregao:
Coloca-se uma pequena gota a cerca de 1 cm da
extremidade da lmina
Encosta-se a borda de outra lmina gota (a gota espalha-
se pela extremidade da lmina)
Fazemos a extenso

Caractersticas do esfregao
O esfregao deve ter uma espessura mdia:
No deve ser demasiado fino.
No deve ser demasiado espesso ou ento haver uma
densidade celular muito grande, impedindo encontrar-se
uma zona em que seja possvel estudar as clulas.

Na zona de espessura mdia vamos conseguir ver se as clulas tm
ncleo normal, dimenso normal e uma morfologia normal.


-42-
O esfregao deve apresentar 3 zonas:
Cabea do esfregao: uma pequena zona que corresponde uma maior
densidade celular. a zona onde se encosta a lmina que faz a extenso
Corpo do esfregao: a maioria do esfregao
Cauda do esfregao ou franja


Todos os esfregaos esto errados com excepo de F:
A tem zonas de descontinuidade. O operador que a fez na
altura da extenso aplicou desigualmente presso. No tem
cauda na extremidade
B muito espesso, apresenta uma zona de descontinuidade e
no permite o estudo adequado das margens e da cauda.
C muito longo e esta riscado por um distensor de superficie
irregular.
D muito curto e muito espesso
E apresenta zonas de descontinuidade, mas porque a lamina
estava mal lavada

O problema das zonas de descontinuidade que nelas h sempre uma
zona de acumulao de leuccitos e quando vamos fazer uma contagem
diferencial, vamos determinar as percentagens de cada um dos leuccitos e
evidentemente vamos ter erros na contagem diferencial.

Colorao
Para fazer a colorao, ns vamos utilizar a tcnica de Wright. O corante
de Wright faz parte do grupo de corantes genericamente designados corantes do
tipo de Romanowsky. Existem diferentes corantes (para alm do de Wright, que
o que se usamos no laboratrio), como o de Leishmann, Giemsa, (...). Todos estes
corantes so solues metanlicas de eosinatos de azul e azur de metileno.

O metanol , no s um solvente do corante, mas actua tambm como
fixador das clulas.

Temos ento um componente cido um componente bsico. O
componente cido corante a eosina, que cor de laranja. O componente bsico
o azul de metileno e azur de metileno e vai corar da cor do azur, ou seja, de
azul, roxo ou prpura.

Na clula ns temos umas estruturas cidas e outras bsicas. Estas
coraro em funo da afinidade do componente do corante. Assim:

-43-
Componentes bsicos: so acidfilos, tm afinidade para o cido, ou
seja, para a eosina. Vo corar de laranja
Componentes cidos: so basfilos, tm afinidade para as bases, ou
seja, para os componentes bsicos do corante: azur de metileno e azul-
de-metileno ( azul ou prpura)

Ao lado temos a lmina do esfregao do Senhor Smith: um esfregao
bem feito, com cabea, corpo e cauda. Em baixo podemos ver o aspecto normal, a
morfologia normal dos eritrcitos que tm uma forma esfrica.
Vo aparecer-nos com uma forma esfrica, com uma zona central incolor
que corresponde a zona central de disco cncavo
Nesta zona h menos hemoglobina. No esfregao
aparecem-nos tambm correspondem s plaquetas. So muito
mais pequenas. Aparece tambm, neste esfregao, uma plaqueta
maior, mas tambm poder surgir num indivduo saudvel.

Estudo da morfologia dos Eritrcitos

Num esfregao de um individuo saudvel, normal, aparece com:
Cerca de 90% de normcitos, aqueles com morfologia
semelhante que acabamos de descrever
Cerca de 10% de ovalcitos- eritrcitos com forma mais
oval
Alguns, raros, acantcitos, poiquilcitos: eritrcitos que tm uma alterao
na forma

Quando comeamos a fazer o estudo de morfologia num esfregao
sanguneo, como evidente, j temos connosco os valores de estudo quantitativo.
Portanto, esta observao tem tambm como objectivo confirmar os valores que
foram obtidos nas determinaes quantitativas, ou seja, ns observamos um
volume globular mdio (VGM) normal, dentro dos valores de referncia, ento
devemos observar, no nosso esfregao, normocitose. Mas se tivermos VGM
inferior ao normal, observaremos microcitose no esfregao. Se tivermos um VGM
superior ao normal, devemos observar macrcitos. Quando temos eritrcitos com
dimenses muito variadas observamos anisocitose.

Relativamente cor:
Neste caso devemos ter em ateno o valor que obtivemos na
concentrao de hemoglobina globular mdia CHGM . Este ndice diz-nos se os
eritrcitos esto bem hemoglobinizados ou no. Ou seja, se tivermos um CHGM
inferior ao normal devemos observar eritrcitos hipocrmicos. Tambm pode

-44-
acontecer anisocromia que acontece num grupo de situaes mais
caractersticas, por exemplo:
- No caso de um individuo que tem uma anemia provocada por uma
deficincia em ferro, tem hipocromia e microcitose. Quando
estamos a fazer a teraputica ao doente, administramos-lhe ferro,
comeandose a verificar no esfregao uma populao
Normocrmica e Normoctica: Temos uma populao hipocrmica
microcitica e ao lado temos j uma populao normal.
- O mesmo acontece quando se faz uma tranfuso de sangue a um
doente anmico e vamos ver no esfregao os eritrcitos do doente
ao lado de uma populao eritrocitria normal, do sangue do
dador.
- Temos uma outra situao em que h alterao de cor, que a
Policromatofilia ( que ser tratada mais adiante)

Hipocromia e microcitose
Em baixo podemos ver o aspecto dos eritrcitos hipocrmicos e
microciticos. a hipocromia pode ver-se pela zona central incolor: a dos eritrcitos
normais pequena, e nos eritrcitos hipocrmicos esta zona incolor maior.
Por outro lado neste esfregao v-se tambm microcitose e observam-se
tambm eritrcitos com formas muito variadas. Por exemplo podem ver-se
eritrcitos em lpis, uma caracterstica de anemia por deficincia em ferro


Macrocitose e normocitose
Aqui est um exemplo macrocitose. Vem-se muito bem alguns
macrcitos. Neste caso tinham 130 fl de VGM, um valor superior ao normal (90 fl)
que se determina com as determinaes quantitativas do hemograma.


-45-
Anisocitose e policromatofilia

Na anisocitose vamos ter eritrcitos com dimenses muito variadas.
Evidenciam-se alguns esfercitos, ou seja, eritrocitos com uma forma
esfrica. Tendo uma forma esfrica, os eritrcitos j no apareciam com aquela
zona central incolor. Forma esfrica, microscopicamente igual para toda a clula,
portanto, iro aparecer todos corados da mesma maneira, sem aquela zona
central incolor.
Quanto policromatfilia, vemos que h clulas de eritrcitos que no
tm a mesma cor, tm uma tonalidade mais azulada. Isto porque so eritrcitos
policromatfilos (no confundir com eritroblastos policromatfilos, que so
percursores eritroides). So ento mais azulados, tm alguma afinidade para
componentes basicos e estes eritrcitos ainda tm alguns restos de RNA e
ribossomas, ou seja so reticulcitos. Os retculocitos so clulas da medula
ssea e do sangue perifrico, mas habitualmente no se observam nesta
quantidade no sangue circulante. Isto acontece em situao de reticulose, ou seja,
quando h um nmero muito elevado de reticulocitos que podem, ento, tomar
este aspecto, ou seja ligeiramente maiores e uma tonalidade basfila. (Os
reticulados podem ainda tomar outros aspectos, como os eritrocitos com pontuado
basfilo)

M Mo or rf fo ol lo og gi ia a e er ri it tr ro oc ci it t r ri ia a
Relativamente forma dos eritrcitos vamos ter a forma normal de
disccitos, forma esfrica com zona central incolor.

Todavia, os eritrcitos podem tambm apresentar alteraes de forma:

Clulas em Alvo
Esfercitos:
Eliptcitos ou ovalcitos
Acantcitos ou clulas crenadas
Poiquilcitos ou Esquiscitos

-46-
Estomatcitos
Clulas em foice, falsiformes, drepancitos ou sickle cell
Burr cell:

Vejamos ento as caractersticas morfolgicas de cada uma delas:

Acantcitos ou Clulas Crenadas:
Os eritrcitos assumem esta forma quando colocados em solues
hipertnicas (a gua sai e os eritrcitos ficam com este aspecto crenado).
Evidentemente no se trata disso.
Estas alteraes podero acontecer, por exemplo (talvez esta seja a
causa mais frequente) numa enzimopatia, ou seja, deficincia de uma enzima
eritrocitria que a piruvato-cinase (PK) ( das ezimopatias com maior
frequencia, esta e a deficiencia em glucose-6-fosfato-desidrogenase do ciclo das
pentoses)


Burr Cells:
Esta alterao tem tambm , por vezes, referida como acantcitos. Porm,
esta alterao de forma, embora muito semelhante aos acantcitos, uma
alterao que se associa insuficincia renal. Ou seja, esta alterao de forma
do eritrcito no tem origem numa alterao no eritrcito. Na insuficincia renal h
acumulao de metabolitos e esta acumulao, esta composio anormal do
plasma que determina modificaes na morfologia da clula. Portanto, as Burr
cells tm um aspecto semelhante aos acantcitos mas esto associadas
insuficincia renal.



-47-
Eliptcitos:
Este um caso em que os eritrcitos tomam uma forma elptica. Esta
alterao morfolgica tem origem numa alterao da composio proteica da
membrana do eritrcitos. uma anemia hemoltica hereditria (ver adiante)


Esfercitos:
So eritrcitos que no tm a zona centralincolor Uma forma esfrica.
Podem reportar-se, tal como os eliptcitos, de uma alterao na composio
proteica da membrana.

Os eliptcitos da forma hereditria tm uma certa prevalncia entre ns.
uma anemia Hemoltica, por vezes grave, por vezes dependente de transfuses.

Podem tambm ser observados em anemias hemolticas auto-imunes, em
que os esfercitos se formam porque os eritrcitos, enquanto so produzidos, vo
perder pequenas pores de membrana: medida que o eritrcito vai perdendo
estas pequenas vesculas de membrana, vai ficando com uma membrana menor e
evolui de discocito para esfercito.



Poiquilcitos ou Esquiscitos:

-48-
Tratam-se de eritrcitos com formas muito irregulares.


Estomatcitos:
Os estomatcitos tm esta designao porque a zona centralm incolor, em
vez de ser esfrica, tem forma de boca. muito frequente nos doentes hpticos,
por exemplo, na cirrose heptica.


Clulas em Alvo ou Target Cells:
Muito caractersticas das Talassemias, embora apaream tambm em
outros tipos de anemias. Tm esta designao porque os eritrocitos aparecem em
alvo: tm uma periferia corada, uma zona incolor e, de novo, uma zona corada no
centro.


Clulas em Foice, Falsiformes ou drepancitos:
So caractersticos da anemia falsiforme (hemoglobinopatia) em que as
clulas podem tomar esta forma em foice.

-49-


ALTERAES E CAUSAS MAIS FREQUENTES:


Basket Cells:
Resultam muito da deficincia na enzima glucose-6-fosfato-desdrogenase.
A deficincia nesta enzima reduz a actividade antioxidante do eritrcito, permitindo
a oxidao da hemoglobina que se vai ligar membrana e por isso que aparece
com este aspecto nos esfregas com tcnica de Wright.

Estas alteraes de forma esto associadas a patologias hematologicas
ou no hematolgicas: o que mostra a importncia de uma observao cuidadosa
do esfregao sanguineo, pois o estudo damorfologia dos eritocitos dos doentes
pode fornecer muito boas indicaes para o estudo do doente.



-50-
OBSERVAO DE INCLUSES NOS ERITROCITOS:
Em condies normais os eritrocitos no tm qualquer tipo de incluso,
porm, em certas patologias, podem observar-se incluses caracteristicas. Temos,
portanto:

- Corpos de Heinz: (Hemoglobina desnaturada e precipitada)
- Corpos de Howell Jolly e Aneis de Cabot (diferenciados apenas
pela forma enquanto os corpos de Howell Jolly aparecem sob a
forma de granulaes, os aneis de Cabot aparecem sob a forma
de um anel. Porm so ambos Resduos do ncleo, portanto,
aparecem quando h alteraes do tipo de DNA.
- Pontuado Basfilo : So eritrcitos com uma granulao azul
(resultante da intoxicao por Pb ou reticulocitose)
- Incluses parasitrias: Como no Paludismo
- Sidercitos, ou Corpos de Pappenheimer: Granulaes de Ferro.

Corpos de Howell Jolly:
Os corpos de Howell Jolly correspondem a restos do nucleo e, por isso, a
cor destes corpos de Howell Jolly a cor do ncleo.
So caractersticos de todas as anemias que tenham como origem uma
alterao no tipo de DNA, como o caso das anemias megaloblsticas.
Podem tambm aparecer no tratamento com citostticos. Os citostticos
vo interferir na sntese de DNA e, nestas situaes, forma-se este tipo de
incluso.


Corpos de Heinz:
As Basket Cells ocorrem quando h oxidao
da Hemoglobina, que se liga membrana, formando
um tipo de granulao, que so os Corpos de Heinz.
Os corpos de Heinz no se vem na colorao
de Wright, ou seja, na colorao de Wright, os
eritrocitos aparecem com alterao morfolgica, as
chamadas Basket Cells. Quando se observam estas
cluas deve-se fazer uma colorao especifica para
estes corpos de Heinz, para, de facto, se verificar se

-51-
se trata de hemoglobina oxidada. A colorao que se faz habitualmente com o
azul de metileno novo.

NOTA: A Hemoglobina oxidada liga-se membrana, portanto, neste caso,
habitualmente, as incluses tm uma localizao perifrica, junto membrana. O
mesmo j no acontece com os corpos de Howell Jolly, que geralmente tm uma
localizao no centro.

Eritrocitos com pontuado Basfilo:
Os eritrocitos com pontuado basfilo tm esta designao poque
aparecem com pequenas granulaes azuis. Este um outro aspecto que pode
tambm tomar um reticulcito no esfregao sanguineo.
Nestes esfregas sanguneos, o reticulcito pode aparecer tanto na
forma de eritrocitos policromatfilos ou de eritrocitos com pontuado basfilo, nas
preparaes coradas pelo Wright.
Estes eritrocitos com pontuado basfilo podem tambm ter como causa
uma intoxicao por Chumbo.
Neste caso, quando se observa este tipo de incluso, deve-se fazer um
diagnostico diferencial, sendo o mais fcil, efectuar a contagem de reticulcitos e
ver se h reticulocitose.


Sidercitos, Sideroblastos ou Corpos de Pappenheimer:
As granulaes de ferro no so visveis na Colorao de Wright, nos
corantes de Romanowsky. Quando se Suspeita da Presena de Sidercitos ou de
sideroblastos, tem que se fazer uma colorao especifica para o ferro, que a
Colorao de Perls.
Este tipo de incluse de so granulaes de ferro que podem aparecer
nos eritrocitos ou em clulas mais imaturas:
Sidercitos: Eritrocitos com granulao de Ferro
Sideroblastos: Eritroblastos com granulaes de Ferro.

-52-


Incluses Parasitrias:
Ocorrem no Paludismo.


E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d do o L Le eu uc c c ci it to o
Os leuccitos habitualmente dividem-se em 2 grandes Grupos:
- Granulcitos
- Agranulcitos

Os granulcitos so tambm designados por polimorfonucleados
porque se caracterizam por ter um ncleo lobulado e, ainda, por terem
granulaes especficas.
As Granulaes Especficas (ou secundrias) so granulaes que so
caracterisricas de um determinado tipo e clula e que a identificam.
Neste Grupo incluem-se os Neutrfilos, Eosinfilos, e os Basfilos.

A designao de Agranulcitos deve-se, no ao facto de estes leuccitos
no terem granulao, dado que estas clulas podem ter granulao sendo esta
Azurfila. Este grupo tambm designado por mononucleares porque tm o
ncleo redondo, oval ou reniforme (No tm o ncleo lobulado como acontece nos
granulcitos). Neste grupo incluem-se os Linfcitos e os Moncitos. Se eles
podem ter o mesmo tipo de granulao, significa ento que as granulaes so
inespecficas, dado que no identificam a Clula.

Nos esfregaos sanguneos devemos, no s, verificar se h alterao na
morfologia dos leuccitos, mas tambm fazer a Contagem diferencial ou Frmula
Leucocitria.

-53-
Neutrfilos
Os Neutrfilos tm um ncleo lobulado, com 2 a 5 lbulos, e identificam-se
sempre pelo tipo de granulao (nunca pelo nmero de lbulos!)

A granulao do neutrfilo uma granulao muito fininha de cor azul. O
que se v uma poeirinha azul distribuda no citoplasma, de cor cobre.

Por vezes, podem observar-se no esfregao neutrfilos em que o ncleo
ainda no est segmentado, por isso se designam neutrfilos em banda, que so
percursores dos Neutrfilos, no neutrfilos maduros. Porm, quando estamos a
fazer a contagem diferencial, apesar de serem neutrfilos num estado de
maturao inferior forma segmentada, so contados como neutrfilo maduros.

Os Neutrfilos podem tambm aparecer no esfregao sanguneo na forma
de Neutrfilos Hipersegmentados:

Os neutrfilos hipersegmentados t mais que 5 lobulos. Aparecem em
alguns tipos de anemias, como as Anemias Megaloblsticas.

Eosinfilos
Tm, habitualmente, 2 a 3 lobulos e so Identificados pela sua Granulao
Eosinofila, ou seja, tm afinidade para a eosina, logo, cora de laranja.
uma granulao muito maior que a do Neutrfilo e, habitualmente, enche
por completo o citoplasma: Aparece quase empacotada de granulao, quase no
se consegue ver o citoplasma subjacente.

-54-


Basfilos
Dos 3 granulcitos, os basfilos so os que possuem a granulao maior.
Esta granulao tem uma cor de um arroxeado muito forte, que resulta do conteo
em Heparina das granulaes dos basfilos.
Estas granulaes, ao contrrio do que acontecia no eosinfilo e no
neutrfilo (em que a localizao ddas granulaes era exclusivamente
citoplastmatica) aqui sobrepem o ncleo, portanto, no deixam ver o ncleo da
clula.

Os linfcitos e os moncitos so os que habitualmente mais difcil de
distinguir.

Linfcitos e Moncitos
Existem diferentes populaes linfocitrias e, de
acordo com isso, os linfcitos aparecem com dimenses
muito variadas. Temos pequenos linfcitos, mdios
linfcitos e grandes linfcitos. Os linfcitos devem
sempre ser identificados pelo aspecto do citoplasma e do
ncleo. Assim:
- Pequeno Linfcito: o ncleo ocupa
practicamente toda a clula, o que
dificulta a visualizao do citoplasma que tem uma poro
diminuta.
Clula pouco maior que os eritrocitos. A maioria dos linfcitos
so deste tipo. Muito fcil de identificar.

O problema so as populaes de maiores dimenses
que podem ser confundidas com os moncitos: por isso nunca
se devem distinguir os moncitos dos linfcitos pelo tamanho!

A forma do ncleo, quer no linfcito, quer do
moncito, pode ser redonda, oval ou reniforme. Porm, o moncito pode ainda
apresentar uma outra forma que lhe exclusiva: em Ferradura ou todo
Enovelado. Por outro lado, a cromatina do moncito muito mais aberta, muito
mais rendilhada: Aparece com uma cor mais clara que o linfcito cuja cromatina
muito mais compacta, mais densa e tem uma cor mais escura.
Linfcitos
Moncitos

-55-

Quanto ao Citoplasma, tanto o linfcito como o moncito tm um
citoplasma bafilo azul. O linfcito raramente tem granulaes (do tipo azurfilo)
mas, quando as tem, estas so perfeitamente visveis microscopia ptica.
Quanto aos moncitos, estes tm sempre granulao azurfila mas uma
granulao muito mais tnue, prxima do poder de resoluo do microscpio. Por
isso, o citoplasma do monocito aparece sempre com uma cor azil, mas com uma
tonalidade prpura que se deve presena de granulao Azurfila.

Na Frmula leucocitria ns vamos ter a contagem total e a contagem
diferencial de cada leuccito.

Alteraes na Morfologia dos Leuccitos:
As alteraes da morfologia dos leuccitos mais frequentes esto
relacionadas com os neutrfilos e com os Linfcitos.

Nos Neutrfilos, as alteraes decorrem, sobretudo, em processos
infecciosos e estas situaes interpretam-se pela presena de:
- Granulaes Txicas: Trata-se de um neutrfilo com maior
numero de granulao no citoplasma, geralmente tambm
com uma cor mais forte, ou seja, mais esmeralda e mais
escura. Tambm esto associados a Leucocitose neutroflica
(um aumento do nmero de leuccitos devido a um aumento
do nmero de Neutrfilos).
- Vacuolizao
- Corpos de Dohle

Presena de RNA no Citoplasma

Relativamente aos Linfcitos acontecem alteraes morfolgicas
sobretudo em casos de virose e as alteraes so do tipo:
- Linfcitos com Citoplasma hiperbasfilo: O citoplasma aparece
com um azul muito mais forte, mais escuro, mais basfilo.
- Linfcitos com Formas Atpicas do Ncleo: O linfcito
habitualmente tem o ncleo com forma redonda, Oval ou
Reniforme. Neste caso, o ncleo dos linfcitos aparece
lobulado, no dividido por segmentos, como acontece nos
neutrfilos, mas com lbulos no to acentuados.
- Clulas Monocitoides ou Plasmocitoides: So clulas cujo
aspecto faz lembrar um plasmcito (que uma clula
exclusiva da Medula ssea). Estas Clulas so de maiores
dimenses, tm um citoplasma basfilo e geralmente o ncleo

-56-
faz lembrar o ncleo dos moncitos, da a designao de
Clulas Monocitoides. Ha tambm quem designe estas
clulas por linfcitos de Assez.

Granulao Txica e Vacuolizao


Corpos de Dohle
Aparecem manchas azuis no citoplasma dos neutrfilos.

E Es st tu ud do o d da a m mo or rf fo ol lo og gi ia a d da as s P Pl la aq qu ue et ta as s
As plaquetas so muito pequenas (tm de 1 a 3 m de dimetro).
Na plaqueta podem distinguir-se duas Zonas:
o Zona Central: granulosa, com granulao azurfila:
Granulmero.
o Zona Perifrica: Sem Granulao- Hialomero

A distribuio das plaquetas no esfregao depende do tipo de amostra
utilizada:

-57-
- Sangue com anticoagulante: Vm-se as plaquetas isoladas e
individualizadas.
- Sangue sem anticoagulante: Ver-se-o algumas plaquetas
individualizadas, mas, na sua grande maioria, elas aparecem em
pequenos agregados.


Deve tambm observar-se no esfregao quanto ao nmero e s
dimenses das plaquetas (ateno: num individuo saudvel podem observar-se
algumas plaquetas de maiores dimenses, mas estas so raras).



Se se observarem num numero mais acentuado, deve referir-se no boletim de
Anlises Clnicas.

As plaquetas Gigantes tm uma dimenso muito prxima da dos
eritrocitos ( > 7 m).

O aparecimento de plaquetas gigantes e microcitose plaquetria deve
pode ser referenciado por contadores automticos mais sofisticados, que do
tambm os valores de:
- MPW (Mean Platelet Volume): Volume mdio das plaquetas.
- PDW (Platelet Distribution Width): Que nos indica se existe
anisocitose plaquetria.
Nas plaquetas gigantes v-se mais facilmente as zonas da plaqueta:
Granulomero e Hialomero.

C Co on nt ta ag ge em m D Di if fe er re en nc ci ia al l F F r rm mu ul la a
L Le eu uc co oc ci it t r ri ia a

Podemos fazer a contagem diferencial num esfregao sanguneo ou por
contagem automtica.

-58-

FRMULA LEUCOCITRIA FEITA POR TCNICA MANUAL
Feita num esfregao sanguneo (que tem que ter as caractersticas de um
bom esfregao).

Para fazer a frmula leucocitria contam-se e identificam-se 200
leuccitos. Estes 200 leuccitos no so contados numa zona aleatria do
esfregao: Existem uma regra de contagem que diz que se devem contar tantos
leuccitos no centro do esfregao como na parte lateral. Isto porque os leuccitos
no se distribuem de uma de uma forma perfeitamente uniforme (isto porque os
leuccitos tm dimenses e identidades diferentes).

Por isso vai haver um ligeiro predomnio das clulas mais pequenas
(linfcitos) no centro do esfregao, e um ligeiro predomnio das clulas maiores
(granulcitos e moncitos) na zona lateral do esfregao. Ento, para corrigir
esta distribuio, que no perfeitamente uniforme, vamos contar 100 leuccitos
na parte central e 50 leuccitos em cada parte lateral (num total de 200 clulas).

A frmula Leucocitria ter que ser dada tanto em Percentagem como em
valor absoluto, ou seja, calculada a percentagem de cada tipo de leuccito, temos
j a contagem total de Leuccitos e, a partir destes valores, calculamos o valor
absoluto de cada Leuccito (expresso em n x 10
9
/L).

Boletim de Anlises Clnicas:
Quando j temos todas as determinaes do hemograma (inclusive o
estudo morfolgico e frmula leucociria), ao apresentar o resultado num boletim
de anlises clnicas, quando a contagem feita por contador automtico, cerca de
25% das chamadas de ateno dadas pelo contador, so falsos, sendo nestas
situaes aconselhvel fazer-se um estudo atento do esfregao sanguneo.

O boletim de anlises clnicas inclui sempre as determinaes
quantitativas e algumas anomalias esto implcitas nos valores que ns damos

-59-
(por exemplo, se ao observar o esfegao se observar macrocitose, no se escreve
isso no boletim de anlises clnicas, isso est implcito no valor do VGM)

Ou seja, h alteraes que no so referidas (no boletim de anlises) porque
esto implcitas nos valores dos ndices hematimtricos.

Porm h outras alteraes que no esto implcitas (anisocitose,
alteraes de forma). E, quando se observam estas alteraes, devem ser
referidas no boletim de anlises clnicas, semiquantificadas (raras, algumas,
muitas, inumerveis, ...)

Pode tambm ocorrer o facto da amostra ter eritroblastos (percursores
eritroides). Se a amostra tiver eritroblastos, eles vo ser contados juntamente com
os leuccitos, porque, ao fazer a contagem dos leuccitos, provocamos a lise dos
eritrocitos. Ao provocar a lise dos eritrocitos, provocamos a libertao do ncleo
dos eritroblastos que sero contados como leuccitos.

Quando esse valor elevado deve fazer-se a correco do valor dos leuccitos
(que estaro falsamente elevados).

A frmula que d o valor real de leuccitos :

Habitualmente, quando se est a fazer a frmula leucocitria contam-se o
nmero de eritroblastos (calculando-se o nmero de eritroblastos por cada 100
leuccitos).

Este nmero corresponder a 100 leuccitos reais, logo o nmero de de GB
contado equivale a x (regra de trs)


Glbulos Brancos
- Estudo Quantitativo
Contagem total e diferencial
Se observarmos percursores mieloides, devemos inclu-los na
frmula leucocitria, porm, o mesmo j no acontece para os percursores
eritroides, s os mieloides, se existirem no sangue circulante, devem
contar-se como outras clulas leucocitrias.

-60-

- Estudo Qualitativo
As alteraes qualitativas devem semiquantificar-se e referir-se no
boletim.

Plaquetas
Estudo qualitativo
No caso de se observarem alteraes de forma, devem-se referir,
semiquantificando, no boletim de anlises.

FRMULA LEUCOCITRIA AUTOMTICA
Para a contagem diferencial Automtica podem utilizar-se duas tcnicas:
- Microscpio Computadorizado: Pouco usado, pois tem poucas
vantagenssobre a tcnica manual
- Tcnica de Fluxo: Das mais usadas, dando valores mais
exactos que a contagem manual (em vez de contar 200
leuccitos, conta milhares de leuccitos).

(1) Microscpio Computadorizado:
Trata-se de um microscpio ligado a um sistema de vdeo e que identifica
os leuccitos por padres morfolgicos. Pode contar de 50 a 800 leuccitos,
porm habitualmente conta s 100 GB.




Para alm disto, as clulas que saem do padro de morfologia no so
identificadas: registada a localizao das clulas para posterior anlise pelo
analista.

Talvez a nica vantagem seja no exigir tanto esforo por parte do
analista, pois no tem vantagens em termos de preciso.

(2) Sistemas de Fluxo
Tratam-se de contadores.
Fundamentam-se, para identificar os leuccitos, nas dimenses, na
colorao histoqumica e, tambm, na complexidade interna da clula.

Temos 2 tipos de contadores Os baseados na impedncia elctrica e
os pticos.

J aqui temos uma desvantagem
em relao tcnica manual que
conta 200 clulas.

-61-
Os valores da contagem diferencial e o estudo da morfologia das clulas
vai ser diferente, de acordo com o contador.

Contadores baseados na Impedncia elctrica:
So os mais simples. Estes contadores fazem screening da frmula
leucocitria, isto , agrupam os leuccitos em linfcitos, moncitos e granulcitos.
Esta identificao feita porque se adiciona um listante especial que
promove a contraco celular - as Clulas vo ser identificadas de acordo com as
dimenses do ncleo e do contedo granular. Nestes contadores no so
distinguidos Eosinfilos, Basfilos e Neutrfilos.

H situaes que, nestes contadores, podem levar a resultados falseados,
como nos casos de Linfocitose, em que h um grande aumento do nmero do
nmero dos linfcitos de dimenses maiores (prximas das dimenses dos
monocitos) que podem ser includos no grupo dos moncitos (falseando os
resultados). Da mesma forma, se tivermos uma eosinofilia acentuada, esta vai
estar mascarada porque estes contadores no discriminam os diferentes
granulcitos.

Contadores pticos:
Na contagem diferencial completa deste tipo de contadores, as clulas so
identificadas pela complexidade interna, porque so colocados detectores a
diferentes nveis, o que d uma ideia da complexidade das clulas.

Os contadores Technicon fazem a distino das clulas com base nas
dimenses e na citoqumica das clulas. A citoqumica baseia-se na riqueza das
clulas em Mieloperoxidase - Por isso, estes contadores tm 2 tipos de canais
para fazer a Contagem diferencial automtica:
Canal da peroxidase: faz-se o estudo das clulas de acordo com as suas
dimenses e tambm de acordo com a actividade peroxidsica (
relaionada com a cor das clulas).
Canal dos basfilos: adiciona-se um lisante que vai promover a lise das
clulas, sendo os basfilos os nicos que mantm a integridade celular e,
por isso, sero os nicos que sero contados.


-62-
Este o histograma dado pelo canal da peroxidase, em que as clulas
so classificadas no eixo dos yy segundo a dimenso e no eixo xx segundo a
actividade peroxidsica.

Os que no tm actividade peroxidsica so distribudos de acordo com as
dimenses. Temos os linfcitos, os basfilos. Tambm h na parte superior,
quando existem, clulas de dimenses maiores - as LUC- large unstained cells-
correspondem a clulas que no coram pela peroxidase, mas que tm dimenses
grandes. Geralmente incluem blastos, plasmcitos e linfcicos atpicos.

Os moncitos j so clulas de maiores dimenses e com actividade
peroxidsica mais intensa.

Os neutrfilos so clulas de maiores dimenses e com actividade
peroxidsica mais intensa. Os eosinfilos aparecem um pouco mais abaixo.
Os basfilos aqui no se conseguem individualizao e contar. Eles sero
apenas contados no canal dos basfilos.

Aqui tem-se os basfilos individualizados, pois so os nicos que perante
um lisante celular que so utilizados pelo contador, dado que mantm a
integridade celular. Os restantes leuccitos no so usados, mas esta lise de
todas as clulas permite ainda calcular um outro parmetro, que o ndice de
lobularidade - esquerda ficam os linfcitos, moncitos ( que no tm ncleo
lobulado) e, direita, ficam os granulcitos.

Estes contadores do tambm o ndice de actividade peroxidsica.

O ndice de lobularidade e o ndice de actividade peroxidsica podero
estar alterados em determinadas patologias ou, ainda em situaes adicionais.

-63-


Aqui temos um histograma de um caso patolgico: trata-se de uma
leucemia. O contador assinala alteraes em relao aos valores de referencia (L
valores baixos, H- Valores elevados). Nalguns casos refere tambm que
provavelmente a determinao no est correcta, assinalando com um asterisco:


H situaes que podem induzir erros na contagem automtica como nos
casos da leucocitose:
Na tcnica automtica, tal como na tcnica manual, a
concentrao de hemoglobina feita pelo mtodo de
cianometahemoglobina, em que h lise dos eritrcitos. Porm os
leuccitos esto presentes e, no caso de haver um nmero muito
elevado de leuccitos, isso pode contribuir, tal como a
hiperlipidemia, para deformaes da soluo, podendo levar a
valores falsamente elevados de hemoglobina.

Tambm em outras situaes em que h valores muito elevados de
leuccitos, como acontece na reaco leucemoide e na leucemia, quando
contamos eritrcitos, os leuccitos esto presentes. O diluidor de eritrcitos
apenas dilui, no destri nenhuma clula, o que quer dizer que nestas situaes
os leuccitos vo ser contados por eritrcitos



Haver um valor falsamente elevado de eritrcitos e de hematcrito.

Para alm destes erros de contagem automtica, h outros tambm:


-64-
Glbulos vermelhos

- No caso de microcitose os eritrcitos podem atingir dimenses to
reduzidas que podem fazer com que o contador no registe um impulso, o
que dar uma contagem de eritrcitos mais baixa.

- Se existirem eritrcitos com corpos de Howell Jolly (estes corpos so
restos de DNA que formam incluses) ao fazer a contagem de plaquetas
adicionamos um lisante dos eritrcitos. Os eritrcitos vo rebentar e vo
libertar essa granulao. Estas granulaes tm dimenses muito
prximas das plaquetas, pelo que, neste caso, sero contados como
plaquetas, estando a contagem de plaquetas falsamente elevada devido
contagem dos corpos de Howell Jolly.

- No caso de policetemia podem ocorrer erros por coincidncia, o que dar
valores de eritrcitos mais baixos

Glbulos Brancos

- No caso de leucemias do tipo linfide (aguda linfoideias). As clulas desta
linhagem, nesta patologia, tm fragilidade celular maior pelo que muito
fcil que este lintipo se lise, e nesta altura podero no ser contador,
ando valores mais baixos.

- No caso da quimioterapia, portanto, tratamento com citostticos, h uma
alterao na sntese de DNA, o que leva formao de corpos de Howell
Jolly. Neste caso haver tambm um aumento da contagem das
plaquetas.


- No caso de leucocitose haver tambm erros por coincidncia, o que leva
a uma reduo do valor de leuccitos

Plaquetas

- No caso de haver agregao plaquetria as plaquetas no sero contadas
individualmente, os agregados sero contados como plaquetas de maiores
dimenses. Se for um agregado maior, que ganha dimenses prximas de
um leuccito, sero contadas por leuccitos.

FRMULA LEUCOCITRIA NORMAL


-65-
Estes so os valores de referncia no adulto
(nx10
9
/L) (%)
Neutrfilos

2,0 7,0 40 80

Linfcitos

1,0 3,0 20 40

Moncitos

0,2 1,0 2 - 10

Eosinfilos

0,02 0,5 1 6

Basfilos

0,02 0,1 1

sempre importante apresentar a formula leucocitria em percentagem e
em valor absoluto, porque para podermos ter uma formula leucocitria com uma
percentagem aparentemente normal mas dados aos valores elevados de GB, j
poder significar algo diferente, porque, todos os valores caram acima destes
valores de referncia so patolgicos e podero, todavia, estar associados a uma
formula leucocitria percentual normal.
Estes valores so, ento, de referncia para o adulto. Aqui temos a
variao fisiolgica de frmula leucocitria desde o recm-nascido at aos 12
anos.
r-nascido 3d 3-6 m 2-6 a 6-12 a

N 5-13 1,5-7 1-6 1,5-8 2-8

L 3,5-8,5 2-5 4-12 6-9 1-5

M 0,5-1,5 0,3-1,1 0,2-1,2 0,2-1 0,2-1

E 0,1-2,5 0,2-2 0,1-1 0,2-1 0,1-1

B 0,02-0,1 0,02-0,1

PL 150-450 210-500 200-550 200-450 180-400

Como se pode ver, a frmula leucocitria pode variar com a idade.
Habitualmente, a criana tem aquilo que chamada uma frmula invertida:
Enquanto no adulto o leuccito que predomina o neutrfilo, na criana o
lintipo que predomina. O neutrfilo, desde o 3 ms de vida, at aos 6 anos,
aparece num nmero muito inferior aos linfticos que so, ento, as clulas
predominantes.
Dos 6-12 anos os valores j esto mais prximos dos dos adultos

Relativamente s plaquetas, de notar que dos 3 meses aos 6 anos, tm valores
que podem ser superiores aos dos eritrcitos


-66-
ALTERAES FRMULA LEUCOCITRIA

Relativamente frmula leucocitria normal, pode haver alteraes:

Leucocitose Neutroflica


Dizemos que h uma leucocitose neutroflica, ou seja, aumento do nmero
de leuccitos devido a um aumento do nmero ode neutrfilos, quando os valores
absolutos de neutrfilos esto acima dos 7,0x10
9
/L.

Podemos observar Leucocitose Neutrofilica no caso de uma leso
tecidular, Inflamao ou infeco, uma vez que, nestas situaes, os neutrfilos
alteram o seu padro de formao, de libertao da medula ssea e ritmo de
entrada nos Tecidos.

A Neutrofilia tambm um efeito secundrio do uso de corticoesteroides
na teraputica.

Tambm no caso de inflamaes necrticas, como o caso de um enfarte
do miocrdio e no caso de doenas metablicas (como uremia, gota, eclampsia,
...) associaro um valor elevado de neutrfilos, uma vez que estas situaes
acoplam processos iflamatrios.

No caso de uma hemorragia aguda, uma das respostas do organismo ,
algumas horas aps o inicio da hemorragia, uma produo aumentada de
Neutrfilos (o que determinar neutrofilia) e tambm de plaquetas.

Geralmente a Leucocitose neutrofilica acompanhada de um desvio
esquerda na frmula leucoitria, ou seja, h um aumento do nmero de
percursores mieloides na circulao (em situaes normais, o nmero de
percursores em banda deve ser inferior a 0,5x10
9
/L). Quando observamos
percursores no esfregao, estes devem ser includos na contagem diferencial

-67-
como clulas maduras. Normalmente manifesta-se alguma febre devido
libertao de pirognios dos grnulos dos neutrfilos.

A nvel da morfologia celular, podem observar-se algumas alteraes,
como a presena de granulao txica (granulao azurfila mais forte, mais
azurfila) e de corpos de Dohle. Os nveis de fosfatase alcalina tambm so
elevados.

Em situaes de emergncia podemos pedir s um leucograma, ou seja, a
contagem total de Leuccitos e a contagem diferencial. Quando, por exemplo,
suspeitamos de uma apendicite. A Apendicite pode evoluir para um estado mais
grave: peritonite, que implica uma infeco maior. Nestas situae podem
registar-se valores de neutrfilos superiores a 50 x 10
9
/L, uma situao designada
por Reaco Leucemoide.

Para alm da Reaco leucemoide, h outras situaes em que se
registam valores muito elevados de Neutrfilos: a Leucemia Mieloide Crnica.
Porm estas duas situaes so bastante diferentes, havendo alguns parmetros
que nos permitem distingui-las, por exemplo a reaco leucemoide tem valores de
neutrfilos compreendidos entre 50x10
9
e 100x10
9
, j a leucemia Mieloide crnica
tem valores superiores a 100x10
9
/L. Por outro lado, a presena de granulaes
txicas, de nveis altos de fosfatase alcalina, presena de corpos de Dohle bem
como a ausncia do cromossoma Philadelphia ajudam a confirmar a Reaco
Leucemoide.

Eosinofilia

Temos aqui a imagem do esfregao de um doente com dermatite
herpetiforme, onde se pode verificar eosinofilia.

Falamos em Eosinofilia quando temos contagens absolutas de eosinfilos
acima dos 0,5x10
9
/L. Podemos verificar eosinofilia no caso de infees
parasitrias, desordens parasitrias sistmicas, no caso de doenas
dermatolgicas, como o caso de eczemas, dermatites herpetiformes, psoriase,

-68-
e tambm no caso de doenas neoplsicas, como o caso da doena de
Hodgkin.

A Eosinofilia caracterstica das infestaes com parasitas, por exemplo
ascaris, oxiures, ou no caso de reaes alrgicas.

Basofilia

Nesta imagem temos um esfregao em que
se vm so basfilos e um neutrfilo (em cima,
esquerda)

No muito frequente observarem-se
basfilos com valores absolutos superiores a
0,1x10
9
/L, porm pode acontecer no caso de
doenas mieloproliferativas, como o caso da
leucemia mieloide crnica e a policitemia vera.
Tambm se observa na Varicela e Varola.

Monocitose
Falamos em Monocitose quando contamos mais de 1,0x10
9
/L Monocitos
no esfregao.
Isto pode acontecer em indivduos com, infeces bacterianas graves,
como o caso a tuberculose, brucelose, tifo, malria, endocardite aguda
bacteriana, granulocitopenia Severa, em doenas neoplsicas, como a doena
de Hodgkins.

Tambm se pode verificar Monocitose no caso de Leucemias, como o
caso de Leucemia Mielomonocitica aguda, crnica, e Leucemia monoctica aguda,
no caso de doenas inflamatrias, como a doena de Chron, colite ulcerosa,
artrite reumatide e Lpus Eritomatosus.

Linfocitose

A Linfocitose corresponde s situaes em que
temos um valor absoluto de linfcitos acima dos 3,0x10
9
/L.
Estes valores elevados esto geralmente associados
a processos infecciosos agudos, como o caso de uma
mononucleose infecciosa. numa parotidite (papeira), ou em
processos infecciosos crnicos, como a tuberculose,
brucelose, hepatite infecciosa, sfilis.

-69-
Outra situao qu associa linfocitose so a Leucemia linfoide aguda,
leucemia linfoide crnica ou de uma leucemia monoctica aguda.

Uma outra situao que associa linfocitose so os linfomas.

Neutropenia
Esta situao corresponde reduo o nmero de neutrfilos abaixo dos
2,0x10
9
/L, o que pode levar a desenvolver infeces recorrentes.

A Neutropenia pode estar associada a teraputica medicamentosa:
Anti-inflamatrios, como o caso da aminopirina e da fenilbutazona.
Antibiticos, como o Cotrimoxazol e o Clorafenicol (por este motivo o
clorafenicol usado s por via tpica ou quando os outros antibiticos se
mostram ineficazes)
Anticonvulsivantes, como a Fenitona e a Fenobarbitona
Antitiroideios, como o carbimazol
Fenotiazinas

Pode tambm haver uma predisposio gentica, no caso de uma
neutropenia racial ou familiar. No caso de Falncia Medular haver uma
produo diminuda de neutrfilos que levara a neutropenia. Tambm pode ter
como origem uma doena autoimune como a artrite reumatide ou o Lpus
Eritomatosus.

H tambm pessoas que apresentam um quadro designado por
Neutropenia Cclica, que se trata de uma doena autossmica dominante, mais
notria durante a infncia, em que o paciente, em ciclos de 3 a 4 semanas, passa
por um perodo (geralmente de 1 semana) de produo reduzida de granulcitos,
ser nesta fase em que se comea a notar a neutropenia; A este perodo segue-se
uma fase em que h uma monocitose reactiva, que dar origem a uma produo
granuloctica normal.

Tambm no caso de Esplenomegalia poder haver Neutropenia, mas
neste caso associado ao sequestro dos neutrfilos a nvel esplnico.

Alguns pacientes apresentam uma neutropenia idioptica, ou seja, sem
causa aparente.



-70-
V Ve el lo oc ci id da ad de e d de e s se ed di im me en nt ta a o o ( (V VS S) )

A Velocidade de Sedimentao, velocidade de sedimentao globular
ou velocidade de sedimentao eritrocitria ( VS, VSG ou VSE) uma tcnica
que constitui uma anlise de rotina, porque uma anlise de valor inespecfico,
isto , quando alterada, indica-nos que h doena, mas no identifica a doena.

De facto a velocidade de sedimentao est alterada em processos
infecciosos e inflamatrios em actividade. Nestas situaes habitualmente h
produo de protenas de fase aguda (como por exemplo a -angiotensina,
protena C reactiva, fibrinognio, imunoglobulinas) que vo alterar a composio e
a densidade plasmticas ( a alterao da composio proteica plasmtica
acompanhada de uma alterao de densidade plasmtica).

Basicamente , o que se faz nesta determinao, avaliar a diferena de
densidades entre plasma e a populao eritrocittia. Esta tcnica consiste em
colocar num tubo ou numa pipeta sangue e avaliar a velocidade de sedimentao
das clulas.

Se, por um lado, a composio plasmtica tem importncia, tambm os
eritrcitos tm importncia, em vrios aspectos.

Por um lado, o nmero de eritrcitos, ou seja, a concentrao Eritrocitria,
evidentemente vai influenciar a Velocidade de Sedimentao: numa soluo com
uma concentrao eritrocitria mais elevada, temos uma velocidade de
sedimentao menor em relao as concentraes eritrocitrias com um valor
normal.

Por outro lado, quando ns colocamos a nossa amostra de sangue em
repouso, o que vai acontecer nos primeiros minutos a formao de Rouleaux.

Estes rouleaux so empilhamentos eritrocitrios.

Estes rouleaux vo comear a sedimentar a uma velocidade constante e,
numa terceira fase, j temos a deposio mais lenta no fundo do tubo ou da pipeta
em que fazemos a determinao.

Evidentemente, a forma do eritrcito ser tambm importante na
determinao da velocidade de sedimentao: se os eritrcitos tiverem a forma
alterada, os empilhamentos no se formam to rapidamente e haver uma

-71-
alterao de VS no sentido da reduo, pois as clulas, quando individualizadas,
sedimentaro a uma velocidade menor do que quando empilhadas na forma de
Rouleaux.

A composio plasmtica poder favorecer, ou no, a formao de
Rouleaux. Nos casos de doenas inflamatrias, em que h sntese de protenas
de fase aguda, estas protenas favorecem a formao de Rouleaux e por isso,
nestes casos, se verificam valores aumentados de velocidade de
sedimentao.

Para fazer a determinao da VS podemos usar 2 tcnicas:
Tcnica de Wintrobe
Tcnica de Westerwren

So ambas macrotcnicas. As microtcnicas praticamente caram em desuso.

Tcnica de wintrobe
Esta tcnica utiliza o tubo de wintrobe, que, como j foi dito, tem 2 escalas. Depois
de estar cheio, o tubo de wintrobe, colocamos o tubo em repouso durante uma
hora e ao fim desta vamos ver o nmero de milmetros que as clulas
sedimentaram. D ento o valor de VS em milmetro por hora.
Nestes casos, para fazemos a determinao de VS por esta tcnica, utilizamos
como amostra, sangue venoso com EDTA.


Tcnica de Westerwren
a tcnica de uso mais banalizado.
Utiliza como amostra sangue com citrato na proporo de 1:4 (1 de
citrato para 4 de sangue). Sendo o citrato um anticoagulante liquido, as amostras

-72-
vo ficar diludas, pelo que esta tcnica muito mais sensvel, facto pelo qual o
mais usado nos laboratrios. mais sensvel, sobretudo em valores de VS
elevados, porque no fundo, o que ns conseguimos com a diluio da nossa
amostra de sangue, a amplificao da escala de leitura.

As pipetas de Westernwren tm uma escala que vai de 0 a 200. Depois de
cheia e acertada na marca zero, coloca-se a pipeta em repouso durante 2 horas.

Neste caso, tambm o facto de trabalharmos com uma amostra de
sangue diluda vem permitir-nos fazer a leitura da velocidade de sedimentao
1 e 2 hora, para depois calcularmos a mdia, tambm designada por ndice de
Katz, que nos d o valor da velocidade de sedimentao da nossa amostra.

A VS uma anlise de rotina, sem valor especfico, dizendo-nos que
existe doena mas no identificando qual.

Os factores que afectam a Velocidade de Sedimentao so:
Forma, dimenso e nmero dos eritrcitos da nossa amostra
Composio plasmtica, pois alterando a densidade plasmtica
alteramos tambm a formao dos rouleaux
Factores tcnicos e mecnicos: dentro dos factores mecnicos
podemos considerar o facto de que quando colocamos as pipetas em
repouso, estas tm de estar rigorosamente na vertical (uma pequena
inclinao de 3 pode influenciar os resultados em cerca de 30%).Tm que
estar afastados de locais sujeitos a vibraes (nunca se deve colocar o
suporte para tubos perto de uma centrifuga). As amplitudes trmicas
elevadas podem tambm alterar o valor da VS. Quanto maior a
temperatura, maior ser o valor da VS (nunca se deve por os tubo para
determinao de VS perto de uma fonte de Aquecimento). No entanto, as
variaes trmicas dirias no afectam os valores da VS
Esta determinao dever ser feita 2 horas aps a colheita, nunca
excedendo as 6 horas.

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Os valores de referncia da Velocidade de Sedimentao, determinada em
mm/hora (milmetros por hora) variam com o sexo e com a idade do individuo:

HOMEM (idade em anos) MULHER (idade em Anos)
17-50 4-10 17-50 6-12
51-60 6-12 51-60 9-19
>60 6-14 >60 10-20
ADOLESCENTE (RAPAZ OU RAPARIGA) = Homem

de notar que para alm do aumento progressivo da VS com a idade do
indivduo (tanto no sexo masculino como no sexo feminino), tambm os valores de
VS so sempre mais baixos no homem do que na mulher. Isto porque o homem
tem valores de referncia dos eritrcitos mais elevados, ou seja, a concentrao
eritrocitria mais elevada, o que significa tambm que haver um aumento do
valor da VS.



-74-
4
4
.
. H He em ma at to op po oi ie es se e

Desenvolvimento da Hematopoiese
A Hematopoiese uma cincia de reconhecimento relativamente recente.
- No Final do sculo XIX, at 1968, pensava-se que as clulas sanguneas
eram produzidas a nvel do fgado, bao, gnglios e ndulos linfticos. No se
punha sequer a hiptese da medula ssea ser tambm um formador de clulas
sanguneas.

- S em 1969 que foi referida pela 1 vez (por Newman e Bizzozaro) a
observao de clulas sanguneas em cortes de costelas em cadveres. Nesta
altura, esta hiptese de que a medula ssea era um rgo formador de clulas
sanguneas foi extremamente contestada e s teve valor porque a teoria foi aceite
e defendida por Claude Bernard.

Claude Bernard e outros cientistas dedicaram-se ao estudo dessa
hiptese, que acabaram por confirmar. A partir da estabeleceram a morfologia
das clulas percursoras sanguneas. Durante este tempo, evidentemente, o
estudo s podia ser feito sobre cadveres, o que impossibilitava o estudo do
processo de diferenciao e de maturao destas clulas percursoras. Por outro
lado, no era possvel estudar in vivo o que se passava na medula ssea, nas
patologias, tudo isto porque no estavam desenvolvidas as tcnicas de puno de
medula ssea no Individuo.

- S em 1929 que se faz, pela 1 vez, a tcnica de puno de medula
ssea num individuo. Isto foi o BOOM na rea da hematopoiese porque, de facto,
foi possvel, a partir daqui, fazer o estudo in vivo do desenvolvimento
hematopoitico e, mais tarde, com o desenvolvimento das tcnicas de cultura
celular, foi possvel fazer o reconhecimento das stem cell, que no esto
distinguidas morfologicamente, tm uma morfologia semelhante dos linfcitos,
impossvel distingui-las a partir da morfologia.

S a partir das culturas celulares que se verificou que havia Stem Cells
que davam origem s clulas sanguneas maduras, por desenvolvimento, na
presena de factores de Crescimento, dos quais tambm se desconhecia a
Existncia e que se descobriu serem necessrios para o desenvolvimento destas
Clulas que, em teoria, so inespecficas.

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A Hematopoiese inclui todos os processos que conduzem formao de
clulas sanguneas maduras, portanto inclui:
o Eritropoiese: inclui todas as clulas e processos que conduzem
produo de eritrcitos.
o Trombocitopoiese ou Megacariocitopoiese: leva formao de
plaquetas
o Linfocitopoiese: que se refere produo de Linfcitos
o Mielocitopoiese: inclui os processos de formao de Granulcitos
(Granulocitopoiese) e de Moncitos (Monocitopoiese)

rgos Hematopoieticos


A hematopoiese inicia-se ainda na vida intra-uterina:
At aos 2 meses de gestao: A hematopoiese tem lugar a nvel do saco
embrionrio.
A partir do 1 ms de gestao: o fgado inicia a actividade
hematopoietica.
Entre os 2-3 meses: o bao inicia a sua actividade hematopoietica.

Durante um trimestre de gestao, o fgado e o Bao constituem os principais
rgos hematopoieticos.

Por volta do 4 ms de Gestao surgem as primeiras estruturas sseas
e, com o desenvolvimento destas estruturas, vem o desenvolvimento da
medula ssea como rgo Hematopoitico.


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medida que o fgado e o Bao vo reduzindo a sua actividade
hematopoitica, a medula vai ganhando, progressivamente, actividade
hematopoietica, para ser o principal e nico rgo hematopoitico na altura
do nascimento.















Hematopoiese Intra-Uterina
1 Fase Primitiva ou Mesodrmica (at ao 2 ms de gestao)
Nesta fase, a hematopoiese exclusivamente eritroblstica, ou seja, nesta
fase h apenas produo de clulas da linha eritroide, embora, recentemente,
alguns autores defendem que apaream j alguns leuccitos. Esta hematopoiese
eritroblstica feita no tecido conjuntivo do Saco embrionrio.

2 Fase - Hepatoesplnica (do 3 at ao 2 ms de gestao)
Tem esta designao porque nesta fase os principais rgos
Hematopoieticos so o fgado e o bao.
Nesta 2 fase h Eritropoiese, mas inicia-se tambm j a
Granulocitopoiese e a Trombocitopoiese.

3 Fase - Medular (do 4 ao 9 ms)
O seu inicio coincide com o aparecimento das primeiras estruturas sseas.
Nesta fase a hematopoiese faz-se para todas as linhas Celulares.

Hematopoiese no Adulto
Na hora do nascimento, toda a medula ssea vermelha, ou seja, toda
ela hematopoitica.
A partir do nascimento verifica-se a substituio da medula ssea
vermelha por medula ssea amarela que constituda por adipcitos. Esta
substituio faz-se de uma forma centrpeta para, no adulto, a hematopoiese se
localizar apenas a nvel do espleno (parte central do esqueleto).


Apesar disto, o fgado e o Bao podem retomar actividade
hematopoietica no individuo, aps o nascimento, mas
apenas em situaes de extrema necessidade para a
produo de clulas sanguneas. Nesta altura, o facto do
fgado e o bao retomarem actividade hematopoitica
designado por Eritropoiese Extra medular

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Todos ossos longos das extremidades perdem a actividade
hematopoietica e esta localiza-se apenas na parte central do esqueleto a que
correspondem os ossos curtos.

A medula ssea activa localiza-se no adulto:
Cerca de 30% da medula ssea activa localiza-se a nvel do trax
25% a nvel do osso ilaco
20% nos ossos cranianos
15% a nvel da Coluna Lombar

A medula ssea geralmente dividida em 2 tipos de tecido: o tecido linfoide e
o tecido mielide.

O tecido mieloide localiza-se exclusivamente na medula ssea e inclui
todas as clulas que terminam com a formao das seguintes clulas maduras:
C eritrcitos
C granulcitos
C moncitos
C plaquetas

J o tecido linfide localiza-se fundamentalmente a nvel da medula ssea,
havendo tambm tecido linfoide nos rgos linfoides como o Bao, Timo, ...

Todos os linfcitos tm origem na medula ssea, indo depois diferenciar-
se nos rgo linfides, onde tambm existe tecido linfoide.

Na medula ssea, existem outras clulas (por exemplo, os adipcitos) que
so tambm importantes.

Na medula ssea devemos ter em ateno :

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C composio celular:
A medula ssea constituda por clulas hemtopoiticas e no s, sendo
as clulas no hematopoiticas designadas por estroma da medula ssea. So
tambm importantes os factores de crescimento j que sero eles os
reguladores dos processos hematopoiticos.
C Rede Vascular :
Esta rede vascular extremamente interessante e caracterstica.

Rede Vascular da medula ssea
constituda por artrias e veias, em que as artrias subdividem-se numa
rede de sinusides muito reduzidos ( do mesmo tipo de rede
vascular ao nvel esplnico). nessa rede vascular, formada
pelos sinusides, que se vo localizar as colnias de clulas
hematopoiticas.

Habitualmente as colnias eritroblsticas e
trombocticas ficam muito prximas do endotlio vascular
destes sinusides e esta proximidade importante para as
clulas produzidas pois, logo que atingem o estado de clulas
maduras, facilmente atingem a corrente sangunea.

J as colnias de leuccitos ficam mais no interior, mais distantes do
endotlio vascular.

Clulas da medula ssea


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Para alm das clulas hematopoiticas, existem outras clulas, as Clulas
do estroma, ou seja, os adipcitos, clulas endoteliais, fibroblastos,
macrofagos e clulas reticulares.
Estas clulas produzem ainda diferentes compostos que vo constituir a
matriz extracelular:
colagneo
glicosaminoglicanos- cido hialurnico e coindritinosulfato
glicoprotenas: Fibronectina, laminina e hemonectina.

A matriz extracelular constitui um suporte para as clulas
hematopoiticas.

Estas clulas so tambm produtoras de diferentes factores de
crescimento que vo regular o processo hematopoietico.

Para alm disso, estas clulas tm molculas de adeso s quais as
clulas hematopoiticas se vo ligar e contribuem tambm para o suporte destas
clulas. Estas molculas de adeso , estes glicanos, nas clulas hematopoiticas,
(ao longo de processo de maturao) vo cedendo at que as clulas ficam
libertas para poder ganhar a circulao sangunea.

CLULAS HEMATOPOIETICAS

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A medula ssea dividida em 3 compartimentos:
Temos o Compartimento da stem cell. A stem cell (ou clula me) a primeira
clula. Tem morfologia muito semelhante dos medianos linfocitos, portanto,
no identificvel pela sua morfologia.

Esta stem cell tem uma caracterstica muito particular: a capacidade de
autorenovao: Estas clulas tm a capacidade de, por diviso, dar origem a
uma clula igual a si mesma e a outra clula j mais diferenciada.

A capacidade de autorenovao da stem cell, evidentemente, de
elevadssima importncia pois esta capacidade vai permitir que nunca se esgote
a capacidade hematopoitica da medula ssea, pelo que, o nmero de stem
cells na medula ssea mantm-se mais ou menos constante .

Esta stem cell poder dar origem a eritrcitos , plaquetas, moncitos,
neutrfilos eosinfilos, basfilos e linfcitos (de vrios tipos) e por isso
designada por stem cell multipotencial.

Existem 2 tipos: a stem cell linfide e a stem cell mielide. A stem cell
linfide est comprometida com a linhagem linfoctica.

A stem cell mielide poder estar diferenciada no sentido da produo de
qualquer uma destas clulas maduras: eritrcitos, plaquetas, neutrfilos,
moncitos, eosinfilos e basfilos.


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Temos 2 Stem Cell Mielides (uma numa fase mais imatura que a outra) e
que so designadas por CFUGEMM - colony forming unit granulocyte erytrocyte
monocyte and megacaryocyte. Esta pode estar diferenciada de forma a dar origem
a qualquer uma das clulas maduras seguintes:
Eritrocitos
Basfilos
Neutrfilos
Moncitos
Eosinfilos
Plaquetas

Se se passar que esta stem cell estiver diferenciada no sentido da linha
eritride, vai dar origem aos progenitores ( BFU-E CFU-E)

Este compartimento dos progenitores tambm tem ainda capacidade de
autorenovao , embora j mais limitada e tambm estas clulas que incluem o
compartimento dos progenitores no so inidentificveis; a no ser em culturas
celulares, a morfologia no identificvel.

No caso, ento, de se tratar de uma clula j pertencente linha eritride,
temos o BFU-E Burst forming unit erytroid que a 2 clula progenitora. Este
BFU-E vai dar origem CFU-E -colony forming unit erytroid - e depois ao
percursor entra-se ento no compartimento dos percursores
Os percursores j so identificveis pela sua morfologia.

A stem cell pode dar origem tambm ao CFU-MEG - colony forming unit
megacariocite - que j est diferenciada no sentido de produzir plaquetas.

A CFU-GM - colony forming unit granulocyte monocite - uma clula
bipotencial: poder diferenciar-se no sentido de produzir neutrfilos ou de
produzir moncitos.

A CFU-EO dar origem aos eosinfilos e teremos tambm uma que dar
origem aos basfilos..

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No compartimento dos percursores no h capacidade de autorenovao
(neste compartimento as clulas dividem-se por um processo de mitose normal) e,
a partir de um certo momento, a clula no proceder a mais mitose e entrar em
um processo de diferenciao.

As stem cell tm ainda outra
particularidade de serem totipotentes, ou seja,
estas clulas, por diferenciao, podem dar
origem a qualquer clula de qualquer tecido do
nosso organismo. Mais do que isto, estas stem
cell (quer as hematopoiticas, quer as outras
como a neural, do mesenquima, epitelial) tm
uma grande plasticidade, ou seja, estas stem
cell, quando colocadas em meios de cultura
apropriados e na existncia de factores de
crescimento apropriados, podem evoluir no
sentido de se diferenciarem noutras clulas,
ou seja, por exemplo, uma clula do mesenquima pode diferenciar-se dando
origem a uma stem cell epitelial ( e neste caso poder, por exemplo, dar origem ao
tecido heptico) ou diferenciar-se no sentido de uma clula hematopoitica e dar
origem a clulas sanguneas.

Esta plasticidade d uma grande expectativa no estudo destas
clulas
Stromal Cells Extracelular Matrix Growth Factors

Macropagues

Fibroblasts

Reticulum
(blancket) cells

Fat Cells

Fibronectin

Laminin

Collagen

Proteoglycans (acid
mucopolysaccharides)
Multipotent
IL-3 (BPA)

Commited
GM-CSF
G-CSF
M-CSF
Eo-CSF
Erytropoietin
IL-1

IL-2

Interferons

Tumour Necrosis
factor (TNF)
IL Interleukin
BPA- Burst Promoting
activity
CSF- Colony forming
factor
G Granulocyte
M- Monocyte
Eo Eosinophil
BCGF: B-cell growth
factor

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Endothelial Cells
?Thrombopoietin
BCGF

BCDF
BCDF- B-Cell
Differentiation factor


Na medula ssea, temos diferentes clulas que integram o estroma da
medula ssea. Temos tambm diferentes compostos na matriz extracelular e h
tambm muitos factores de crescimento que so produzidos por diferentes
clulas.

Factores de Crescimento
Das clulas que produzem factores de crescimento destacam-se o
macrfago e o linfcito, que so clulas extremamente importantes para a
produo de factores de crescimento, a nvel da medula ssea e a nvel perifrico.

Aqui temos alguns dos factores de crescimento mais importantes



Muitos destes factores de crescimento so actualmente utilizados em
teraputica

IL
3
Interleukina 3
GM-CSF Granulocite Monocite colony stimulation Factor
G-CSF Granulocite colony stimulation Factor

A designao de cada um dos factores de crescimento do-nos uma
indicao de qual a estimulao que vo fazer. Por exemplo o GM-CSF exercer
um estmulo no sentido da formao de granulcitos e de moncitos, j o GCSF
ser uma verso estimuladora para a produo de moncitos, o EO-CSF para os

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eosinfilos, temos a eritropoietina, e veremos que temos factores de crescimento
com uma aco muito vasta, ou seja, polivalentes e outros mais especficos, com
uma aco mais limitada.

A eritropoietina um factor de crescimento especfico da linha eritroide
que vai regular a produo de eritrcitos na medula ssea .

A Trombopoietina vai regular a produo de plaquetas na medula ssea.

Temos tambm outros factores de crescimento ( IL1- interleukina1, IL2-
interleukina 2, TNF- factor necrosante tumoral, e o BCGF e BCDF que so,
respectivamente, factores de crescimento e de diferenciao de linfocitos B)

Os factores de crescimento tm tido um estudo muito recente.
Actualmente sabe-se que muito deles so produzidos por diferentes clulas do
organismo e podem tambm actuar de forma muito diversa, tendo uma aco
mais tpica ou mais polivalente.


Olhando para a lista de clulas produtoras destes
factores de crescimento, podemos ver que grande parte
deles so produzidos por moncitos e linfcitos. As
clulas endoteliais tambm produzem factores de
crescimento, como o caso de GM-CSF, M-CSF e G-CSF e
a placenta tambm produz G-CSF.

Nesta lista, como j foi referido, os factores de
crescimento:

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Tm uma aco mais ou menos especfica que outros.
Podem actuar em clulas mais imaturas ou em clulas em processo
de maturao mais avanado; tambm a resposta ser mais imediata
ou mais tardia, em funo do estado de maturao da clula em que o
factor de crescimento vai actuar.

O G-CSF um factor de crescimento polivalente, no entanto, a sua aco
preponderante sobre a linha granuloctica.

Os factores de crescimento podem actuar de forma muito variada:

vo estimular a proliferao de clulas percursoras

podem estimular a diferenciao das clulas percursoras
(neste caso o GSCF vai estimular a diferenciao no sentido no
da linha monoctica, mas da linha granuloctica havendo um
aumento da produo de neutrfilos e no de moncitos.


Poder tambm bloquear o processo de apoptose.

Pode estar envolvido no processo de maturao ( neste caso o
G-CSF estimular a diferenciao de neutrfilos para a forma
segmentada)


Tm outra capacidade ao actuar sobre as clulas maduras,
sendo um exemplo o G-CSF, actuando sobre o neutrfilo, vai
activa-lo e, sendo o Neutrfilo uma clula fagocitria, vai activa-la
no sentido da desgranulaao ou da activao metablica.


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Temos aqui outro exemplo em que se pode ver que os factores de
crescimento podem actuar sobre outras clulas, activando-as. Aqui temos o caso
em que se pode ver que a activao dos linfcitos ( isto ocorre por exemplo em
factores infecciosos ou inflamatrios, em que h tambm activao de Moncitos)
produz IL3 e IL5, que so factores polivalentes e vo actuar, de uma forma mais
ou menos generalizadas, sobre os processos hematopoiticos, j que vo actuar a
nvel das clulas progenitoras. Para alem disto, produzem-se tambm outros
factores de crescimento que actuam no sentido de estimular a produo de
granulcitos e moncitos, que so as clulas necessrias no decorrer do
desenvolvimento de um processo infeccioso e inflamatrio, h maior necessidade
destas clulas para develar os processos infecciosos e inflamatrios. Por outro
lado, no caso do moncito activado, este tem a capacidade no s de produzir
factores de crescimento que vo activar os linfcitos, mas tambm vo tambm
activar outras clulas, como sejam as clulas endoteliais e as clulas do estroma.
Vai tambm produzir outros factores de crescimento.

Como se pode ver, estes factores de crescimento so extremamente
importantes para regular o processo hematopoitico no sentido de produzir
as clulas de que o organismo precisa, de acordo com a situao que
enfrentamos.

Caractersticas gerais dos factores de crescimento
Glicoprotenas que actuam em concentraes muito baixas: a maior parte
delas geralmente existe em concentraes muito baixas. Porm, ha

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determinadas situaes em que h uma produo aumentada destes
factores de crescimento para estimular a hematopoiese.

Aco caracterstica

Habitualmente produzidas por diferentes clulas

Podem actuar sobre diferentes clulas (stem cell, progenitor cell, clulas
maduras) e a resposta a cada um dos factores de crescimento dependera
das clulas em que actuamos, ou seja, a resposta ser mais imediata ou
mais tardia, consoante o estado de maturao da clula sobre a qual
actuam.

Tm habitualmente uma actividade aditiva ou sinrgica

Actuam igualmente sobre clulas neoplsicas sendo este o seno dos
factores de crescimento

Importncia Teraputica dos Factores de Crescimento:

+ Eritropoietina (eritrcitos):
o Anemia das insuficincia renal (com ou sem dilise)
o Anemia das doenas Crnicas
o Ps-Transplante Medular
o Ps-Quimioterapia
o Pr-auto-infuso
o SIDA

+ G-CSF (Neutrfilos)
o Neutropenia
o Infeco

+ GM-CSF (Neutrfilos, Eosinfilos, Moncitos e Linfcitos):
o SIDA
o Pr-Leucemias (anemia aplstica, mielodisplasias)
o Infeco
o Ps-Quimioterapia
o Ps-Radioterapia
o Ps-Transplante da Medula ssea


-88-
+ A IL-3 e o GM-CSF tm uma funo mais ou menos semelhante. O GM-
CSF estimula a produo de neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos.
J, a IL-3, porque actua num percursor, tambm estimula a produo de
eritrcitos e plaquetas, e a resposta um pouco mais demorada do que o
GMCSF (dado que o estado de maturao da clula onde o IL-3 actua
mais imaturo).

Exame da Medula ssea
Para estudarmos a medula ssea h duas tcnicas de colheita:
Biopsia medular
Aspirado medular

A colheita feita nos locais que tm medula ssea
hematopoitica, que so o esterno, o osso ilaco e a
extremidade distal do fmur. Habitualmente so estes os
locais de puno medular.

O esterno tambm usado no adulto, embora se
prefira quase sempre a crista ilaca, por ser menos
arriscado para o doente. Para isto existem agulhas e
estiletes de maior ou menos calibre para se fazer a
colheita.



Aqui est o aspecto de um aspirado da medula ssea.Para o aspirado
de medula ssea, como o prprio nome indica, faz-se a puno com uma agulha e
faz-se a recolha de Medula ssea. Aquilo que obtemos um pool de clulas
hematopoiticas.


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No aspirado medular habitualmente fazem-se exames citolgicos,
bacteriolgicos, citognicos, com marcadores celulares, ou com microscopia
de contraste de fase.
O exame citolgico habitualmente feito em esfregaos corados com
corantes do tipo romanovsky e, neste caso, vamos ter distribuies celulares
anormais. Faz-se tambm o medulograma ou mielograma em que,
semelhana do que se faz em esfregaos sanguneos, se determina a
precentagem das diferentes clulas na medula ssea, das clulas
hematopoiticas na medula ssea.

Faz-se tambm o clculo do equilbrio eritroide/mielide em que se v
qual a relao entre o nmero de clulas da linha eritroide com as da linha
mielide: isto poder dar uma indicao de um desequilbrio hematopoitico.

Outra colorao que feita habitualmente a Colorao de Perls que
permite a visualizao das granulaes de ferro, portanto dos siderobastos (forma
de armazenamento de ferro na medula ssea) e muito utilizada para fazer o
estudo das alteraes do ciclo do ferro, por exemplo numa anemia por deficincia
em ferro.

H outras coloraes histoquimicas que se fazem tambm no esfregao
da medula ssea, embora as coloraes histoquimicas actualmente se faam
cada vez menos devido ao desenvolvimento dos contadores globulares e da
citometria de fluxo. Este estudo da citometria de fluxo, em que pode trabalhar-se
com marcadores celulares, permite fazer a identificao das clulas estudando
receptores celulares.

Estas coloraes histoquimicas, no fundo, o que vo estudar a
actividade enzimtica da clula porque, como j foi referido, h clulas cuja
identificao no possvel pela sua morfologia, mas possivel recorrendo-se s
coloraes histoquimicas.



Nas leucemias agudas a clula predominante o blasto, pelo que para
saber se se trata de uma leucemia linfoide aguda ou de uma leucemia mieloide
Por exemplo, os blastos (eritroblastos, mieloblastos,
monoblastos) so muito parecidos, tm uma
morfologia muito semelhante. Apenas a colorao
Histoqumica pode ajudar identificao Celular.

-90-
aguda, deve identificar-se o blasto com coloraao histoquimica ou atravs de
citometria de fluxo, para ento se fazer o diagnostico.

Em baixo podemos ver o aspecto de uma biopsia medular. Na biopsia
medular, o que se colhe um bocado intacto de medula ssea que depois
fixado, so feitos os cortes histolgicos para se poder observar ao microscpio
depois de corados, tambm com corante tipo Romanoswky.



Como se pode ver, o aspecto do aspirado medular e da biopsia medular
completamente distinto. No aspirado medular o que se v um pool de clulas
da medula ssea que no permite ver a arquitectura celular da medula ssea. J
na biopsia medular, faz-se a avaliao da densidade celular, estuda-se o
estroma (que impossvel ou muito mais difcil de fazer no esfregao) e todos os
estudos que j foram referidos para o esfregao da medula ssea, ou seja:

Colorao de hematoxilina e eosina

Colorao de perls

Coloraes histoquimicas

Exame ultra estrutural

Um dos estudos que se pode fazer no esfregao medular o
medulograma ou mielograma.

Este Medulograma ou Mielograma feito a partir de um esfregao da
medula ssea, corada com um corante do tipo romanowsky e permite a
identificao e quantificao dos percursores de clulas de sangue, isto , de
clulas hematopoiticas.

Aqui temos os valores de um medulograma normal:

-91-

de reparar que habitualmente, o que se faz no medulograma a
identificao e quantificao de cada um dos percursores da linha granulcitica
e que tambm no medulograma se inclui a quantificao das formas maduras:
neutrfilos, eosinofilos e basfilos. O mesmo j no acontece para a linha
eritride. O mielograma inclui todos os percursores e clulas maduras da linha
granuloctica porm, para a linha eritride apenas vamos identificar e contar os
percursores. Isto porque quando se faz a puno da medula ssea h sempre
alguma contaminao com sangue do individuo, onde o numero de eritrcitos e de
reticulocitos extremamente elevado, pelo que nunca vo ser contados num
mielograma ou medulograma.

Ento, como vemos, 70 a 75% das clulas hematopoiticas pertence
linha granuloctica, 20 a 25% linha eritride, na qual s consideramos as clulas
exclusivas da medula ssea (as clulas nucleadas da linha eritroide).
Megacaricitos, percursores das plaquetas, encontraremos de 4 a 8 por
esfregao. Os restantes 7% correspondem aos linfcitos, plasmcitos e
moncitos

Da que o ndice eritride/mielide (E/M) normal seja de 1/3. Porm
este nmero pode estar alterado em diversas situaes. Por exemplo, numa
hiperplasia eritroide, em que h um aumento da produo de eritrocitos, o ndice
E/M vai ser superior a 1/3.

Eritropoiese
A eritropoiese vai levar produo de eritrcitos maduros.

-92-

Como j tnhamos visto, no compartimento da stem cell, temos a stem cell
e a stemm cell mieloide. A stem cell que vai dar origem ao eritrcito a stem cell
mielide.

Esta stem cell mieloide por diferenciao, vai dar origem ao primeiro
percursor da linha eritroide. De seguida este percursor vai sofrer 11 a 12 divises
mitticas. Este processo de proliferao comandado por um conjunto de
factores de crescimento designados por BPA (burst-promoting activity) constitudo
pela GM-CSF e a IL-3.

Mais adiante, a Epo (eritropoietina), que tambm um factor de
crescimento, vai estimular j a diferenciao e proliferao do percursor CFU-E (
colony forming unit-erytroid).

O CFU-E vai sofrer 2 a 3 divises mitticas para dar origem aos primeiros
percursores: o primeiro percursor ser a primeira clula que pode ser identificada
pela sua morfologia.

O Pr-eritroblasto um percursor; Este, por diviso mittica, vai dar
origem ao Eritroblasto Basfilo. O eritroblasto basfilo por 1 diviso mittica d
origem ao Eritroblasto Policromatfilo; Este sofre ainda outra diviso mittica,
dando origem ao eritroblasto ortocromtico, que tambm designado por
eritroblasto picntico porque habitualmente a cromatina destas clulas muito
condensada.

Este eritroblasto picntico ou ortocromtico no tem j capacidade de
diviso mittica. Nesta fase , o que vai acontecer, que o ncleo vai ser extrusado
para fora das clulas, dando origem ao reticulcito.

-93-
O reticulcito vai residir 24 horas na medula ssea para depois ser
lanado na corrente sangunea.

O tempo que decorre entre produo de um eritroblasto e do eritrcito de
cerca de 72 horas, ou seja, quando no h uma estimulao eritropoitica pode
demorar durante 5 dias. No entanto este perodo pode ser acelerado no caso de
necessidade.

Como tambm se pode ver um pr eritroblasto pode dar origem de 8 a 16
eritrcitos maduros De facto, nem sempre um pr eritroblasto d origem a 16
eritrocitos maduros. Ate a formao do eritroblasto haver normalmente cerca de
4 divises mitoticas. Porem o nmero de eritrcitos formados pode no ter esse
valor porque os nmeros de mitoses podem ser alterados e porque, por vezes os
percursores eritroides tm um desenvolvimento anormal, ao longo destes
processos que foram referidos. Isto detectado pelos macrofagos, que o
fagocitam.

PERCURSORES ERITROIDES:

O primeiro percursor eritroide identificado morfologicamente o Pr-
Eritroblasto. Estes so sempre clulas grandes, com cerca de 15 m
aproximadamente, com um ncleo a ocupar quase toda a clula, com a cromatina
pouco densa e possuem, habitualmente, de um a dois nucleolos e com um
citoplasma muito basfilo, muito azul. Alias uma caracterstica do pr-eritroblasto,
de que todos os blastos, o que apresenta uma basofilia mais intensa, por isso
mais fcil de ser identificado.


-94-
O proeritroblasto, por diviso mittica vai dar ento o eritroblasto
basfilo que j tem um dimetro celular menor, tem uma cromatina j mais densa.
Este tambm j no to basfilo.

O eritroblasto basfilo , por diviso mittica, d origem ao eritroblasto
policromatfilo, este da origem ao eritroblasto ortocromtico ou picnotico.

Temos depois o reticulcito, j anucleado e que da origem ao eritrcito
maduro.

Citoplasma
A sntese de hemoglobina vai iniciar-se na fase de eritroblasto basfilo,
pelo que, volta do ncleo h como que um halo perinuclear que demonstra que
se iniciou a sntese de hemoglobina na clula. A partir daqui h sntese de
hemoglobina e esta sntese vai acentuar-se. A hemoglobina acidofila, pelo que
os percursores vo gradualmente perdendo basofilia ate que se termina numa
clula acidfila como o eritrcito maduro

Ncleo
Relativamente ao ncleo, este vai ficar progressivamente menor, devido
condensao sucessiva da cromatina.

Tamanho da clula
Pode notar-se que h uma reduo do tamanho da clula ao longo de todo
este processo.


Aqui temos os pr eritroblastos


Aqui temos os eritroblastos basfilos em que se pode ver o halo perinuclear que
caracterstico destes percursores.


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Aqui j temos os eritroblastos policromatfilos


Aqui j temos os eritroblastos ortocromatfilos ou picnticos.

Nestas imagens podemos reparar que a cromatina vai sendo
progressivamente mais densa, com uma tonalidade cada vez mais escura.

Uma das coisas que tambm so caractersticas dos ncleos percursores
eritroides (nestas imagens no se v) que a disposio da cromatina faz lembrar
uma roda de carro de bois .




Estimulao da eritropoiese
Para a stem cell mieloide e para o primeiro progenitor BFU-E a
estimulao feita por factores de crescimento polivalentes.
A partir da CFU-E ( colony forming unit-erytroid) entramos numa maior
fase de maturao, entra a aco da estimulao da Epo ( eritropoietina) que um
factor de crescimento especfica da linha eritroide.



-96-

Sntese de DNA
Todas as clulas tm capacidade de sntese de DNA at ao eritroblasto
ortocromado que j no tem capacidade de diviso mittica, como j foi referido

Sntese de hemoglobina
A sntese de hemoglobina inicia-se no eritroblasto basfilo e aumenta: a
hemoglobina total das clulas vai aumentando progressivamente, para terminar no
reticulcito, portanto o reticulcito, que uma clula anucleada, tem apenas varias
mitocondrias, tem RNA e ribossomas e tem ainda a capacidade de sintetizar
hemoglobina. Logo que cessem essas organelas cessa tambm a capacidade de
sntese de hemoglobina, passando ento a eritrcito maduro, que no tem ncleo
nem RNA.


CELULAS ERITROIDES
Temos 3 tipos de clulas eritroides:





Eritroblastos: so clulas anucleadas e exclusivas da medula ssea,
portanto no aparecem nunca no sangue de um indivduo saudvel.
Podero aparecer em indivduos saudveis, mas s em recm-nascidos.





Nos Recm nascidos toda a medula
ssea hematopoitica, portanto
muito fcil haver extravasamento de
algumas clulas para a circulao.

-97-


Reticulcitos: so clulas anucleadas que ainda contm RNA,
ribossomas e raras mitocndrias. Ainda realizam a sntese de de
hemoglobina. Tratam-se de clulas tanto da medula ssea como do
sangue circulante.

Eritrcitos maduros: so anucleados e j no possuem RNA. Tal como
os reticulcitos so clulas quer da medula ssea, quer do sangue
perifrico.

ERITROPOIESE NORMAL

Normalmente um pr eritroblasto poder dar origem de 8 a 16 eritrcitos
maduros pelo que este processo inclui, normalmente 4 divises mitticas.

Porem o nmero de mitoses poder alterar-se, poder haver supresso da
diviso mittica ou aumento da diviso mittica.

A alterao na sntese de hemoglobina, pode ocorrer em varias situaes:

Falta de ferro que um dos componentes da hemoglobina

Quando h uma alterao na sntese de heme que tambm um
grupo da hemoglobina


-98-
Quando h uma alterao na sntese das cadeias globinicas da
hemoglobina (isso acontece, por exemplo, nas hemoglobinopatias, em
que h uma alterao da composio proteica, ou nas talassemias,
em que h deficincia na produo de um dos tipos de cadeias da
Hemoglobina)

Quando h um defeito na sntese da hemoglobina, h um aumento do
nmero de divises mitticas. Devido ao aumento de divises mitticas vamos ter
formao de eritrcitos com menores dimenses, portanto vamos ter micrcitos.


A alterao na sntese de DNA pode ocorrer:

no tratamento com citostticos.

no caso da insuficincia de algum nutriente eritropoitico, (como
o caso da vitamina B12 e acido flico).

em situaes idiopticas

Quando h uma alterao na sntese de DNA, a sntese citoplasmtica
d-se normalmente, quer isto dizer que h uma assincronia na diviso mittica e
na sntese de HG, h sntese normal de hemoglobina, porm h diminuio do
numero de divises mitoticas, logo h produo de eritrcitos com maiores
dimenses, ou seja Macrcitos .



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Desta forma, ser mais fcil concluir que as anemias microciticas derivam
de uma alterao na sntese de hemoglobina, ao passo que as anemias
megaloblsticas so macrocticas e resultam da deficincia de vitamina B12 e de
acido flico necessrios para a sntese de DNA.

Para que haja uma eritropoiese normal necessrio:
Que todos os nutrientes eritropoiticos estejam em concentraes
normais. Os mais importantes so:
o ferro ( para a sntese de hemoglobina)
o vitamina B12 e acido flico (necessrios para a sntese de DNA)
o aminocidos ( para a sntese de protenas).

necessrio que haja uma estimulao eritropoitica adequada. Essa
estimulao feita pela eritropoietina e tambm pelos nveis de
andrognios e tiroxina.

Como j foi referido anteriormente, o numero de eritrcitos por litro de
sangue maior no homem que na mulher, isto porque os andrognios estimulam
a actividade da eritropoietina.

A eritropoietina que tem 90% da sua produo a nvel do rim, pelo que, no
caso de insuficincia renal, h insuficincia de eritropoietina, logo uma anemia. O
mesmo acontecer no caso de uma insuficincia da tiride ou da hipfise.

REGULAO DA ERITROPOIESE



Como j foi visto, o rim o principal rgo produtor de eritropoietina.


-100-
A eritropoietina vai actuar a nvel dos percursores. Tambm, no caso de
haver um estimulao eritropoitica acentuada, no caso de haver nveis muito
elevados de eritropoietina, o que vai acontecer que haver uma estimulao
eritropoitica; Esta estimulao acompanhada de um aumento do ritmo de todos
estes processos, ou seja, aquilo que ns vimos que se passava em 72 horas, no
caso de haver uma eritropoiese acelerada, no levar 72 horas, levar menos
tempo, uma vez que o ritmo aumentou.

Outra coisa que pode ocorrer no caso da eritropoiese acelerada que os
reticulcitos podem ser lanados numa forma mais imatura na circulao.



Por isto, o rim ter de detectar quando necessria uma eritropoiese
acelerada. A secreo de eritropoietina no rim feita em funo da tenso de
oxignio tecidular.

Sempre que haja hipoxia tecidular, haver maior produo de
eritropoietina para estimular a produo de glbulos vermelhos e, desta forma,
repor os nveis normais de oxigenao nos tecidos.

A oxigenao tecidular depende de vrios factores:

Tenso de oxignio atmosfrico: como sabido, a altitudes mais
elevadas h rarefaco de ar em oxignio, portanto a oxigenao tecidular
ser menor e o organismo compensar essa reduo de oxigenao
tecidular com a secreo de mais eritropoietina, estimulando os processos
eritropoiticos e, por isso, a altitudes mais elevadas os valores normais
dos eritrcitos so superiores aos dos valores a nvel do mar.

Afinidade da hemoglobina para o oxignio: h determinadas
hemoglobinopatias que esto associadas a uma alterao da afinidade da
hemoglobina para o oxignio: evidentemente, se essas hemoglobinas
tiverem uma maior afinidade para o oxignio significa que libertam mais
dificilmente o oxignio para os tecidos, haver ento uma hipxia
Habitualmente o tempo de maturao dos
reticulcitos na medula ssea de 24 horas. No caso
de haver uma estimulao eritropoitica- eritropoiese
acelerada- o reticulcito vai ser lanado na circulao
num estado mais imaturo em vez de demorar 24
horas, ser lanada mais cedo, num estado mais
imaturo.

-101-
tecidular que ser compensada com o aumento da secreo da
eritropoietina; esta situao levar a uma policitemia, que resulta de um
valor de um aumento do valor de GV acima do normal.

Nestes casos os valores de hemoglobina so normais: nesta situao no
haver uma anemia, haver uma policitemia, porque a parte que controla a
eritropoiese a oxigenao dos tecidos: se esta for reduzida, vai estimular a
eritropoiese.

Disfuno no tecido pulmonar ou insuficincia cardaca levam a uma
hipoxia tecidular, o que leva a uma estimulao eritropoitica

Concentrao de hemoglobina: por exemplo, numa hemorragia h
perda de eritrcitos, logo uma reduo dos valores de hemoglobina e
valores da concentrao de hemoglobina, haver hipoxia tecidular e
portanto, estimulao eritropoitica.

Funo renal: se houver uma insuficincia renal, haver uma produo
deficiente de eritropoietina, portanto haver uma deficincia na
estimulao eritropoitica

Disfunes metablicas

Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada
diariamente da circulao, isso para manter o nmero de eritrcitos circulantes
normal e de valor constante. Quando isto acontece diz-se que h eritropoiese
eficaz.

Por outro lado, se h uma produo aumentada de eritropoietina (que
consequncia de hipoxia tecidular), h uma maior estimulao eritropoitica. Esta
estimulao eritropoietica pode sr muito elevada: O processo eritropoitico pode
multiplicar-se de 6 a 8 vezes do seu valor normal. Quando isto acontece diz-se
que h uma eritropoiese acelerada.

Pode ainda ocorrer outra situao: durante o processo eritropoitico pode
haver eritropoiese acelerada mas, devido a um desenvolvimento anormal, tambm
haver destruio de eritoblastos: os macrfagos fagocitam todos os percursores
das clulas com um crescimento anormal. H algumas patologias em que isto
ocorre com muita frequncia : h uma elevada produo de eritrcitos anormais,
portanto h uma destruio das clulas eritrides na medula ssea muito elevada:

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nestas situaes h uma eritropoiese acelerada ou seja, todo o processo
eritropitico est estimulado, mas no se verifica um aumento da quantidade de
eritrcitos, porque eles vo denso destrudos na medula ssea, h uma
eritropoiese ineficaz, ou seja, o processo d-se de uma forma acelerada mas
no consegue produzir o nmero de eritrcitos normais.


No caso de uma eritropoiese acelerada, h um aumento do ritmo do
processo eritropoitico o que vai provocar efeitos no sangue perifrico e na
medula ssea:

No sangue perifrico vamos observar reticulose, ou seja, um nmero
aumentado de reticulcitos, que resultar no s no aumento de produao de
reticulcitos mas tambm do lanamento destes na circulao numa fase mais
imatura. Vamos tambm observar macrocitose, que se deve ao facto de haver
um nmero elevado de reticulcitos em circulao, que vo contribuir para um
aumento no volume globular mdio. No esfregao tambm podemos observar
Policromatoflia e eritrcitos com pontuado basfilo so as formas que os
reticulcitos tomam no esfregao sanguneo. Em casos mais graves verifica-
se eritroblastose, em que h extravasamento de blastos para o sangue
circulante.

Na medula ssea o que se observa que h uma hiperplasia eritride, ou
seja, j foi referido que na medula ssea a relaao eritride/mielide normal
de 1/3, neste caso haver um aumento da proporo de clulas eritrides.


Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .

H situaes em que os valores de eritropoietina sero aumentados,
porm fisiologicamente apropriados. Quer isto dizer que estes valores aumentados
so uma forma de compensao do organismo para:

uma situao de Hipoxia tecidular, que pode dever-se a:

+ Altitude elevada

+ Insificincia cardaca


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+ Insuficincia respiratria

+ Hemoglobina de alta afinidade para o oxignio

+ Obesidade: os obesos tm maior massa muscular, havendo
menor oxigenao tecidular que tem que se compensada pelo
aumento da produo de eritropoietina.
+ Deficincia congnita em 2,3 DPG, que regula a afinidade da
hemoglobina para o oxignio. Ou seja, se houver uma
deficincia em 2,3 DPG, haver uma estimulao eritropoitica

Uma situao de Anemia que est relacionada com a concentrao
de Hemoglobina srica:
+ Doena renal relacionada com aumento da secreo de
eritropoietina

+ Tumores

+ Doenas endcrinas

+ Associadas ao uso de medicamentos:
o Andrognios
o Corticoesterides
o Tiroxina
o hormona do crescimento
o coblato
Eritropoietina reduzida
Podemos ter os valores de eritropoietina abaixo do normal em casos de:

+ Doena renal ( tumores) em que ocorre baixa produao de
eritropoietina

+ Teraputica com Estrognios

+ Anemia das doenas crnicas

Eritropoietina normal ou reduzida


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+ Policetemia Vera: Doena hereditria com valores elevados de GV
mas em que a eritropoietina tem valores normais ou reduzidos.

Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:

Produo de eritropoietina baixa
Onde haver uma deficiente estimulao eritropoitica que vai
permitir que se desenvolva uma anemia

Produao reduzida de eritrcitos
Poder estar associada a uma deficincia de nutrientes
eritropoiticos ou a uma sintese anormal de hemoglobina ou de
DNA

Destruio aumentada de eritrcitos
poder resultar de uma perda ou hemorragias ou por hemlise, ou
seja, por destruio dos eritrocitos intra e extra vascular

Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:

Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos




Aqui tambm tudo se inicia na stem cell mielide. Os percursores so
estimulados por factores de crescimento: GMCSF e GCSF.


-105-
Para alm do compartimento da stem cell, todos os percursores esto
localizados no compartimento dos percursores.

O compartimento dos percursores habitualmente divide-se nestes
compartimentos:

Compartimento mittico, que como o prprio nome indica, inclui todos
os percursores que tm capacidade de diviso mittica: mieloblastos,
promielcitos e mielcitos. Tambm designado como Pool Mittico.


Compartimento Ps-Mittico: Este inclui as clulas que no tm a
capacidade de diviso mittica: metamielcitos, granulcitos em banda e
os granulcitos segmentados. tambm designado por Pool Ps-
Mittico ou Pool de Maturao.

A nvel perifrico existem 2 compartimentos:
Compartimento circulante Pool Circulante: Corresponde ao Pool de
granulcitos que quantificado quando se faz a contagem de clulas.
Compartimento marginal Pool Marginal: constitudi oekas clulas que
constitum o pavimento dos capilares (com capacidade de aderir ao
endotlio capilar).


Aqui temos os percursores; O primeiro o
mieloblasto e que tambm uma clula grande.
semelhana da eritropoiese, vemos que as clulas vo
reduzindo o seu tamanho ao longo do processo. Tambm o
ncleo vai cada vez sendo menor e mais condensado; vemos
No Pool ps mittico h ainda um
compartimento de reserva, ou Pool de Reserva,
constitudo por granulcitos maduros e por
granulcitos em banda que esto prontos a serem
lanados na circulao perifrica quando forem
necessrios. Uma vez que possui cerca de 13
vezes mais granulcitos que a corrente sangunea,
permite medula ssea estar com um pool de
segurana, no caso de situaes de emergncia.
Este tem uma importncia enorme nos processos
infecciosos e inflamatrios, e representa 1/3 da
populao granuloctica da medula ssea

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aqui as semelhanas com o processo eritropoitico, excepo de que aps a
diviso mittica do meiloblasto em pr-mielcito origina uma clula maior que o
mieloblasto.



Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco condensada, ou seja, muito pouco densa,
geralmente apresenta 2 a 5 nucleolos. No tem
granulaes citoplasmticas, ou seja, no tem qualquer
actividade enzimtica. O ncleo ocupa quase toda a clula

Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias

Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.


Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.

Por maturao o metamielcito vai dar origem ao granulcito em banda.

Granulcito em banda: tem o ncleo em banda, no tem o ncleo Lobulado.

Nesta imagem temos um mielcito neutrfilo, um neutrfilo em bansa


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Os Factores de crescimento polivalentes actuam nas primeiras fases
(mieloblasto e promielocito). A partir daqui o promielcito, produz as granulaes
primrias (azurfilas) que sero distribuidas para todas as clulas filhas, por isso,
nas clulas mais maduras h uma reduo de granulaes azurfilas. As
granulaes secundrias (especficas) so sintetizadas na fase de mielcitos, e
depois tambm sofrem uma pequena reduo.

A capacidade mittica, como j foi visto, cessa no metamielcito, portanto
este j no tem capacidade mittica.

Neste quadro temos as caractersticas das granulaes dos neutrfilos:



Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.

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semelhana do que acontece nos demais processos hematopoiticos,
tudo se inicia numa stem cell, que neste caso a stem cell mielide.

Relativamente ao Progenitor ( e alternativamenre ao que acontece na
linha eritride) temos o primeiro progenitor que o BFU-Meg - Burst forming unit
megacaryocite - e depois o CFU-Meg - colony forming unit-megacaryocite. Como
se pode ver, a stem cell e os progenitores tm a diferenciao regulada por vrios
factores de crescimento: IL-3, GM-CSF e G-CSF.

No compartimento dos percursores, portanto, das clulas identificadas
morfologicamente: o megacarioblasto, tambm identificado como blasto, que tem
uma morfologia semelhante dos outros blastos, ligeiramente maior, com
citoplasma muito basfilo e um ncleo que ocupa quase toda a clula e com os
Nucleolos visveis.

A partir daqui o megacarioblasto inicia um processo de replicaao de
material celular e nuclear mas sem uma diviso celular, ou seja, o
megacarioblasto vai sofrer um processo de endomitose..O nmero de
endomitoses pode variar de 3 a 5, dando origem ao megacaricito. Estes vo
aumentando o seu tamanho, quanto maior o nmero de endomitoses, maior o
nmero de lbulos no ncleo e maior o volume de citoplasma.

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No megacaricito inicia-se tambm a produao de granulaes e da se
formar um sistema de membranas que vo isolar as granulaes e depois, com
a exploso desta clula, ou seja, fragmentao citoplasmtica, surgem as
plaquetas. Evidentemente, o nmero de plaquetas ser tanto maior quando maior
o nmero de endomitoses sofridas durante este processo.

Quando no citoplasma do megacaricito segregam granulaes inmeras
dentro do sistema de membranas, d-se a designao a esta clula de
megacaricito maduro, portanto esta a forma que antecede a libertao dos
compartimentos citoplasmticos que vo, ento, dar origem as plaquetas.

relativamente recente o conhecimento de que a regulao do
desenvolvimento dos percursores trombocticos, que feita por uma hormona
chamada trombopoietina. O tempo que decorre na maturao do megacarioblasto
at produo de plaquetas de 10 dias. As plaquetas tm um tempo de vida
mdia de 7 a 10 dias e h sempre uma reserva esplnica de plaquetas (1/3).

Como j foi visto, o nmero de endomitoses tem a ver com o nmero de
plaquetas produzidas: quanto maior o nmero de endomitoses, maior o nmero de
plaquetas produzidas. Como j foi referido, a trombopoietina, que produzida a
nvel heptico e renal, quem vai regular a produo de plaquetas.

A nvel das plaquetas existem uns receptores, MPL, onde se liga a
trombopoietina. No caso de haver uma reduo do nmero de plaquetas, haver
mais trombopoietina livre, uma vez que a trombopoietina j no est ligada
membrana das plaquetas, havendo ento uma estimulao trombopoitica, ou
seja, uma estimulao para a produo de mais plaquetas.


-110-


Nesta imagem temos um megacarioblasto (em cima esquerda), com um
aspecto semelhante aos demais blastos.



Nesta imagem temos um megacaricito, em que o ncleo tem j 2 lbulos,
o citoplasma maior e j se observam algumas granulaes.

Nesta imagem temos um megacaricito cheio de granulaes. a isto que
se chama megacaicito maduro,ou seja, que antecede a libertao de plaquetas.
uma clula muito facilmente identificada pelas suas dimenses gigantescas,
relativamente as outras clulas da medula ssea.


-111-

Relativamente linha granuloctica, ns temos na medula ssea um pool
mittico e um ps mittico, constituido por percursores e temos um pool de reserva
na medula ssea. Este pool de reserva da medula ssea constitudo por
granulcitos maduros( sendo este pool de uma extrema importncia nos
processos infecciosos e inflamatrios e 1/3 da populao granuloctica da
medula ssea. Quer isto dizer que de facto um armazenamento de clulas
maduras, prontas a serem utilizadas no caso de necessidade, ou seja, de
processos infecciosos ou inflamatrios, aumentando a capacidade de resposta da
medula ssea )

No sangue perifrico existem 2 compartimentos:
Compartimento circulante
Compartimento marginal

A nvel esplnico temos um pool de reserva de plaquetas que representa
cerca de 30% ( apenas 70% das plaquetas est em circulao).

Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.


-112-
Na fase dos progenitores havia um percursor designado por CFU-GM
(colony forming unit granulocite minocite) e esta clula progenitora vai-se depois
diferenciar ou na linha granulocitica ou na monoctica.

Estas clulas so clulas tm capacidade de passar para os tecidos.

O moncito evoluir e dar origem aos macrfagos.

Percursores monocticos




Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.

As coloraes que habitualmente se utilizam so a da mieloperoxidase (
os granulcitos tm uma actividade mieloperoxidsica muito elevada, enquanto
que os moncitos tm uma actividade mieloperoxidsica muito mais reduzida).

Outra colorao a -Naftil-acetato, que uma colorao para
esfregaes no especfica e, neste caso, esta colorao tem o resultado oposto,
ou seja, muito mais intensa para a linha monoctica, que para a linha
granuloctica.

Tambm se pode recorrer a marcadores celulares, mas a marcao
celular tambm no muito especfica porque os marcadores celulares so mais
ou menos marcadores de imunoglobulinas . Existem marcadores celulares das
formas imaturas (o CD34) e para as formas maduras (o CD13 e o CD33), mas

-113-
tambm no so especficos para as duas linhas, existem nas duas linhas
celulares.


O monoblasto dar origem ao pr-moncito e ao moncito. Aqui este
poder entao passar para os tecidos.


Estas clulas da linha monoctica mantm o ncleo ao longo de todo o
processo com a capacidade de sntese de DNA e de fagocitose.

Macrofago

O Macrofago uma clula extraordinariamente importante no organismo,
que existe basicamente em todos os tecidos e rgos do nosso corpo. Tem uma
funo muito importante, no s pela sua capacidade fagoctica mas tambm por
fazer a ligao ao sistema imune.
O tempo de vida do monosito em circulao sangunea cerca de 20-40
horas passando depois para os tecidos, onde pode viver meses a anos.


Quando anteriormente se referiu o moncito, dissemos que da sua
activao resultava a produo de diferentes factores de crescimento.


-114-


Aqui podemos ver que um dos factores de crescimento: A IL-1 ( Falamos
tambm em outros: As IL-3 Interneukina 3-, o TNF) envolvidos na activao de
clulas muito variveis e que, basicamente, se inserem em todo o organismo.
J foi tambm dito que pode activar o neutrfilo maduro (e isto de
extrema importncia no processo infeccioso).

Pode activar, tambm os fibroblastos que,por sua vez, podem activar
outras clulas, levando-as secreo de factores de crescimento.

Tambm j foi visto que capaz de activar linfcitos e granulcitos para a
produo de diferentes factores de crescimento necessrios para a estimulao
granulomonocitopoitica, da a sua importncia em processos infecciosos e
inflamatrios.
Como se pode ver, pelo esquema, h uma aco mais ou menos
generalizada nas diferentes clulas do organismo.

Imunidade inata e adquirida
A imunidade inata inclui:
Barreiras fisicas: pele mucosas e clulas epiteliais

-115-
Barreiras qumicas: complemento, lisozima, pH dos fludos fisiolgicos e
outras secrees.

Clulas: moncitos/macrfagos, granulcitos e clulas NK.

Os moncitos/ macrfagos e os granulcitos tm caractersticas muito
semelhantes, relacionadas com o processo de fagocitose e tambm relacionado
com o processo de alergia.

As clulas NK so uma populao linfocitria. Clulas NK sinnimo de
Natural killer cells.

Quanto Linfocitpoiese, ser abordada de forma mais profunda em
Imunologia.

Os linfcitos tm todos origem na medula ssea, na stem cell linfide e
depois diferenciam-se nos diferentes rgos linfides. Desta diferenciao surgem
as diferentes populaes linfocitrias (cada uma com a sua funo).

Imunidade humoral e celular(abordada em imunologia)

Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago

De facto, os neutrfilos e os macrfagos tm caractersticas muito
semelhantes. Ambos tm capacidade para se mover ao longo da parede dos
vasos.
Como j foi referido, existe um pool marginal, ou seja, neutrfilos que vao
rolando ao longo de toda a rede vascular.

Tm tambm capacidade quimiotctica, que significa que estas clulas
so capazes de se moverem de acordo com gradientes de concentrao: em
processos infecciosos, inflamatrios e mesmo em casos de leso tecidular, podem
libertar-se determinados compostos que tm uma capacidade quimiotctica para
neutrfilos e moncitos, ou seja, vo chamar os neutrfilos e os moncitos ao local
de infeco e de inflamao. o caso dos factores de complemento e de produtos
da digesto de agentes infecciosos, que vo chamar os neutrfilos e os moncitos
para esses locais.

In vivo, a esta capacidade de orientar o movimento dos neutrfilos e dos
moncitos a quimiotactia e dependente do gradiente de concentrao destas
substncias.

-116-

Tm capacidade de transmigrao para passarem para os tecidos, num
processo designado por diapedese.

Tm capacidade de fagocitose, portanto, emitem pseudopodes de forma
a envolver partcula ou a bactria a fagocitar.

Estas clulas tm granulaes (os neutrfilos tm primrias e secundrias
e os moncitos tm apenas granulaes primrias). Aps fagocitose, estas clulas
tm capacidade de desgranulao. As granulaes tm composies diferentes,
importantes para o papel bactericida das clulas. Isto importante para fazer a
digesto e a degradao do material fagocitado.

Mobilidade


A mobilidade das clulas feita atravs de ligaes fracas entre a
membrana celular do neutrfilo, onde existem molculas de adeso, ao
endotlio vascular. Estas molculas so as L-selectinas.

Quando h activao das clulas endoteliais ou do neutrfilo, o neutrfilo
vai perder estas molculas de adeso, restando apenas outras moculas, as
integrinas e esta sntese promove a ligao forte dos neutrfilos ao endotlio
vascular, iniciando o processo de diapedese.

Hoje sabe-se que existe tambm outra molcula de adeso, que
produzida pelo endotlio vascular que a T-selectina e que vai estabelecer
ligao com os neutrfilos atravs de um ligando que existe na membrana dos
neutrfilos.

Quimiotactismo e fagocitose - aco bactericida/inflamatria


-117-


O neutrfilo vai seguir gradientes de concentrao como os factores do
complemento, para locais onde existem maiores concentraes destas
substncias.

O mesmo ocorre para o moncito. Passa para os tecidos pelo mecanismo
referido (ver mobilidade) e de seguida vai fagocitar as particular ou as bactrias.

De uma maneira geral, estas partculas ou bactrias so fagocitadas sem
haver qualquer envolvimento de anti corpos. Mas h outras substncias que o
neutrfilo pode tambm fagocitar, mas para ocorrer essa fagocitose necessrio
que haja opsonizao dessas partculas

A Opsonizao o envolvimento com anticorpos.

O neutrfilo comear a emitir pesudpodes para envolver a partcula (e
fagocitar) e ocorre a desgranulao.

A desgranulao ocorre logo que se inicia o processo de emisso de
pseudpodes para fagocitar a particula.


Ocorre entao a fagocitose, h formao de um fagossoma onde o
neutrfilo pode continuar a desgranulao: A esta desgranulao d-se o nome de
desgranulao endoctica, ou seja, de dentro da clula para os fagossomas.

Isto que responsvel pelo grande
problema dos processos inflamatrios: a
desgranulao vai dar origem a leses tecidulares
no tecido adjacente ao processo inflamatrio.

-118-
A activao dos neutrfilos uma activao da fagocitose e tambm
acompanhada por uma activao metablica.

Durante a activao metablica do neutrfilo h produo de
metabolitos de oxignio, nomeadamente de perxido de hidrognio (H
2
O
2
),
Superxido (O
2
2-
) e de outros metabolitos de oxignio de poder oxidante ainda
maior.

O perxido de hidrognio, na presena de peroxidases (que so
constituintes da granulao dos neutrfilos) e na presena de cloreto, do origem
s N-cloraminas que tm poder bactericida muito importante nos processos
infecciosos.

Claro que desta desgranulao endoctica resulta, no s a morte da bactria
como a sua degradao por digesto.

COMPOSIO DAS GRANULAES DOS NEUTROFILOS
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).



Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.



A Lactoferrina muito importante
visto ter uma actividade bacteriosttica,
uma vez que vai ligar o ferro, que
necessrio para o crescimento bacteriano.
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.

-119-
Burst metablico


Neste esquema podemos ver que quando h activao neutroflica, h
activao de todo o processo de fagocitose, mas tambm h activao metablica
com produo de metabolitos de oxignio de elevado poder oxidante que tm
capacidade de reagir com alguns constituintes das granulaes.

Vamos ento ver, em resumo, que da activao das clulas fagocticas
resultam produtos, estando a produo de alguns deles dependente de oxignio:
Anio superxido (O
2
2-
)
Perxido de hidrognio (H
2
O
2
)
Radical hidroxilo (HO)
cido hipo-haloso
N-cloraminas
Oxigenio singleto (1 O
2
)

As cloraminas e o cido hipo-haloso resultaro, no s da activao metablica,
mas tambm da desgranulao ( uma vez que para a produo destes
necessria a mieloperoxidase, proveniente das granulaes.

Os produtos de activao no dependentes do oxignio so:
Lisozima
Lactoferrina
Protenas catinicas
Proteases ( elastatase)
Metabolitos do cido araquidnico ( leucotrienos, prostaglandinas)
Factor activante das plaquetas (PAF)
Citoquinas
Componentes do complemento


-120-
So todos constituintes das granulaes. Alguns tambm resultam dos
factores de crescimento e das protenas de coagulao.

INFECO E INFLAMAO

Vejamos o que acontece num processo infeccioso ou inflamatrio em
termos hematolgicos:

Esta activao do neutrfilo: a nvel circulante traduz-se no seguinte: em
primeiro lugar h transmigrao das clulas fagocticas que esto prximas do
local onde ocorre a inflamao. A procede-se mobilizao da pool marginal. Em
termos de hemograma vai haver um aumento do nmero de neutrfilos circulante,
uma vez que haverer mobilizao do pool marginal para o pool circulante.



Tambm j foi referido qie a nvel da medula ssea existe um pool de
reserva muito elevado, o que pode traduzir-se num aumento muito grande, numa
resposta muito intensa na mobilizao dos neutrfilos, da medula ssea para o
sangue circulante.

-121-

Nesta imagem temos representado o que ocorrer num processo
infeccioso ou inflamatrio, ou no casp de uma leso tecidular:
+ Em primeiro lugar haver Transmigrao: Haver passagem dos
leuccitos para os tecidos.
+ De seguida haver mobilizao do Pool marginal
+ Mobilizao do Pool da Medula ssea.
+ Da activao das clulas, durante o processo inflamatrio, resultar a
produo de factores de crescimento, que neste caso vo estimular
a produo de clulas que vo estimular a produo de clulas
envolvidas nos processos inflamatrios, ou seja, de Granulcitos e
de Moncitos.
! Evidententemente, a intensidade da resposta depender da intensidade do
processo infeccioso que desencadeia toda esta cascata.

A Resposta inflamatria imediata ser, ento, poucas horas depois da
instalao do processo infeccioso. H um aumento do nmeri de neutrfilos que
pode duplicar se houver uma mobilizao (mais ou menos) apenas do pool
Marginal, uma vez que se houver mobilizao do Pool da Medula ssea, ento
esses valores podem chegar a 15 vezes o valor normal.

Habitualmente, quando h uma resposta to intensa, h tambm um
desvio esquerda, isto , mobilizado o pool de reserva da Medula ssea, que
tem granulcitos maduros podendo tambm ser lanadas algumas clulas do
compartimento mittico e ento, nestas situaes, aparecem tambm no sangue
circulante alguns percursores, nomeadamente, metamielcitos e mielcitos.


-122-
Em resposta aos factores de crescimento mielopoiticos libertados por
activao das clulas, temos uma estimulao da mielopoiese e, tambm, esta
estimulao acompanhada por uma reduo do tempo de maturao, pelo
que o mieloblasto diferencia-se num granulcito no nos habituais 10 dias mas
em tempo mais reduzido.

Na medula ssea, observar-se- uma hiperplasia mielide, o que
significar uma reduo no ndice eritride/mielide, uma reduo no
compartimento ps-mittico relativamente ao compartimento mittico.nestas
situaes no observamos um pool de reserva de clulas maduras porque elas,
mal so produzidas so mobilizadas para a corrente sangunea, da que, nestas
situaes, a populao granuloctica seja representada predominantemente por
percursores

No sangue observa-se:
Leucocitose neutroflica, ou seja, um aumento do nmero de glbulos
brancos que resulta do aumento do nmero de neutrfilos. Esta neutrofilia
relativa e absoluta, com eventual desvio esquerda, como j foi referido.

Podero observar-se granulaes txicas, ou seja, aparecero
neutrfilos com um maior nmero de granulaes no citoplasma e com
uma cor mais forte, mais escura. Observa-se tambm vacuolizao.


Os moncitos, como j foi referido, fazem a ligao ao sistema imune.
Estas clulas tambm tm capacidade fagoctica; fagocitando o antignio,
formando-se o fagossoma, onde h desgranulao e degradao do antignio.

Este antignio depois conduzido at membrana celular e aqui que
apresentada a identificao do antignio ao linfcito, activando-a para a produo

-123-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.

Portanto o antignio degradado ir ligar-se aos receptores dos linfcitos
para ento serem produzidos anticorpos.


O antignio apresentado aos linfcitos T para a produo de anticorpos,
mas vo tambm fazer alterao noutras clulas, nomeadamente de outras
populaes linfocitrias, como so as clulas NK e os linfcitos T citotxicos .

Os leuccitos, com excepo dos linfcitos, tm uma funo francamente
relacionada com as granulaes que existem em cada um deles.

Neutrfilo: degradao de agentes patognicos: feito custa de
diferentes hidrolases das granulaes; produo de oxidantes quando h
activao metablica; degradao tecidular relacionada com o contedo
das granulaes (elastase e colagenase).

Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.

Eosinfilos: tm granulaes eosinfilas que so muito ricas numa
protena muito importante na aco contra parasitas, podendo levar
destruio destes. Os parasitas so de dimenses bastante grandes, pelo
que, embora o eosinfilo tenha capacidade de fagocitar, neste caso no o

-124-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.

Basfilos: Os basfilos esto envolvidos em reaces de
hipersensibilidade imediata e essa aco deve-se ao contedo das suas
granulaes que rico em histamina. As granulaes dos basfilos
contm tambm heparina que um anticoagulante natural.

H patologias, como o caso de infeces e inflamao, que esto
associadas a leucocitose neutroflica, portanto, h capacidade dublar estes
processos. No entanto existem situaes patolgicas em que essa capacidade
pode estar reduzida. Essa capacidade esta relacionada com as caractersticas que
estas clulas apresentam (adeso, fagocitose, transmigrao...) e que podem
estar alteradas em distintas situaes:

No caso de uma sndrome de leuccitos preguiosos: Os leuccitos
tm uma capacidade reduzida de transmigrao: deve haver uma
alterao a nvel das molculas de adeso que no permite a
transmigrao da clula.

Sndrome de Chediak-Higashi: em que os neutrfilos tm, no s, uma
capacidade reduzida de transmigrao, mas tambm uma capacidade
reduzida de fagocitose.

Doena granulomatosa crnica: uma situao que ocorre com bastante
frequncia. H uma deficincia em mieloperoxidase e, por isso, uma
reduzida capacidade para matar, pelo que estes doentes fazem infeces
recorrentes.

H tambm situaes adquiridas que tm a ver, por exemplo, com
corticosterides: h um bloqueio transmigrao: por isso numa
teraputica com corticosterides h sempre aumento de nmero de
neutrfilos.

Aumento dos nveis de adrenalina: so tambm acompanhados de um
aumento do nmero de neutrfilos no sangue, porque h mobilizao de
neutrfilos do pool marginal para o circulante.

Em processos infecciosos ou inflamatrios muito intensos, os valores de
neutrfilos muitas vezes podem tomar valores que levam a suspeitar de patologia

-125-
maligna, como o caso de leucemia mielide crnica. Normalmente os valores
da reaco leucemide sero mais baixos que os de leucemia mielide crnica.

Relativamente frmula leucocitria destas duas situaes:
Nestas situaes necessrio fazer o diagnstico diferencial e vemos que
uma reaco leucemide tem esta designao porque o quadro laboratorial se
assemelha ao de uma leucemia mielide crnica.

No caso de uma reaco leucemide, na frmula leucocitria temos uma
neutrofilia, com desvia esquerda em que se observa um elevado nmero de
bastonetes, podendo-se tambm observar metamielcitos e mielcitos. J na
leucemia mielide crnica observam-se sobretudo neutrfilos maduros e
mielcitos. Aparecem tambm todos os outros percursores (metamielcitos,
promielcitos e mieloblastos)

Relativamente granulao neutrfila na reaco leucemide observa-
se granulao txica, ao contrrio na leucemia mielide crnica, a granulao
normal, ou at os neutrfilos podem aparecer hipogranulados.

A colorao com fosfatase alcalina elevada e intensa na reaco
leucemide e muito baixa na Leucemia Mieloide Crnica.

A esplenomegalia no existe na Reaco Leucemoide mas est presente
na Leucemia Mieloide Crnica.

A hemoglobina normal na Reaco Leucemoice, mas na Leucemia
mieloide crnica est geralmente reduzida, ou seja, h sempre uma anemia
associada a estes quadros de Leucemia Mieloide Crnica.

As plaquetas so normais ou ligeiramente elevadas na Reaco
Leucemoide mas na Leucemia Mieloide Crnica h sempre trombocitose.

Os estudos genticos tambm podem ajudar: so normais na reaco
leucemide e na Leucemia Mieloide Crnica h um cromossoma caracterstico, o
cromossoma Philadelphia e que resulta de uma translocao de braos entre os
braos dos cromossomas 9 e 22.

-126-


A oxigenao tecidular depende de vrios factores:

Tenso de oxignio atmosfrico: como sabido, a altitudes mais
elevadas h rarefaco de ar em oxignio, portanto a oxigenao tecidular
ser menor e o organismo compensar essa reduo de oxigenao
tecidular com a secreo de mais eritropoietina, estimulando os processos
eritropoiticos e, por isso, a altitudes mais elevadas os valores normais
dos eritrcitos so superiores aos dos valores a nvel do mar.

Afinidade da hemoglobina para o oxignio: h determinadas
hemoglobinopatias que esto associadas a uma alterao da afinidade da
hemoglobina para o oxignio: evidentemente, se essas hemoglobinas
tiverem uma maior afinidade para o oxignio significa que libertam mais
dificilmente o oxignio para os tecidos, haver ento uma hipxia
tecidular que ser compensada com o aumento da secreo da
eritropoietina; esta situao levar a uma policitemia, que resulta de um
valor de um aumento do valor de GV acima do normal.

Nestes casos os valores de hemoglobina so normais: nesta situao no
haver uma anemia, haver uma policitemia, porque a parte que controla a
eritropoiese a oxigenao dos tecidos: se esta for reduzida, vai estimular a
eritropoiese.

Disfuno no tecido pulmonar ou insuficincia cardaca levam a uma
hipoxia tecidular, o que leva a uma estimulao eritropoitica

Concentrao de hemoglobina: por exemplo, numa hemorragia h
perda de eritrcitos, logo uma reduo dos valores de hemoglobina e
valores da concentrao de hemoglobina, haver hipoxia tecidular e
portanto, estimulao eritropoitica.

Funo renal: se houver uma insuficincia renal, haver uma produo
deficiente de eritropoietina, portanto haver uma deficincia na
estimulao eritropoitica

Disfunes metablicas

Os eritrcitos tm, em mdia, 120 dias de vida, isto significa que 1/120 dos
glbulos vermelhos lanchado diariamente na circulao e que 1/120 retirada

-127-
diariamente da circulao, isso para manter o nmero de eritrcitos circulantes
normal e de valor constante. Quando isto acontece diz-se que h eritropoiese
eficaz.

Por outro lado, se h uma produo aumentada de eritropoietina (que
consequncia de hipoxia tecidular), h uma maior estimulao eritropoitica. Esta
estimulao eritropoietica pode sr muito elevada: O processo eritropoitico pode
multiplicar-se de 6 a 8 vezes do seu valor normal. Quando isto acontece diz-se
que h uma eritropoiese acelerada.

Pode ainda ocorrer outra situao: durante o processo eritropoitico pode
haver eritropoiese acelerada mas, devido a um desenvolvimento anormal, tambm
haver destruio de eritoblastos: os macrfagos fagocitam todos os percursores
das clulas com um crescimento anormal. H algumas patologias em que isto
ocorre com muita frequncia : h uma elevada produo de eritrcitos anormais,
portanto h uma destruio das clulas eritrides na medula ssea muito elevada:
nestas situaes h uma eritropoiese acelerada ou seja, todo o processo
eritropitico est estimulado, mas no se verifica um aumento da quantidade de
eritrcitos, porque eles vo denso destrudos na medula ssea, h uma
eritropoiese ineficaz, ou seja, o processo d-se de uma forma acelerada mas
no consegue produzir o nmero de eritrcitos normais.


No caso de uma eritropoiese acelerada, h um aumento do ritmo do
processo eritropoitico o que vai provocar efeitos no sangue perifrico e na
medula ssea:

No sangue perifrico vamos observar reticulose, ou seja, um nmero
aumentado de reticulcitos, que resultar no s no aumento de produao de
reticulcitos mas tambm do lanamento destes na circulao numa fase mais
imatura. Vamos tambm observar macrocitose, que se deve ao facto de haver
um nmero elevado de reticulcitos em circulao, que vo contribuir para um
aumento no volume globular mdio. No esfregao tambm podemos observar
Policromatoflia e eritrcitos com pontuado basfilo so as formas que os
reticulcitos tomam no esfregao sanguneo. Em casos mais graves verifica-
se eritroblastose, em que h extravasamento de blastos para o sangue
circulante.

Na medula ssea o que se observa que h uma hiperplasia eritride, ou
seja, j foi referido que na medula ssea a relaao eritride/mielide normal
de 1/3, neste caso haver um aumento da proporo de clulas eritrides.


-128-

Eritropoietina aumentada:
Como j foi referido anteriormente, a eritropoietina j usada na
teraputica e a eritropoietina srica pode ser doseada em laboratrios por tcnicas
de ELISA .

H situaes em que os valores de eritropoietina sero aumentados,
porm fisiologicamente apropriados. Quer isto dizer que estes valores aumentados
so uma forma de compensao do organismo para:

uma situao de Hipoxia tecidular, que pode dever-se a:

+ Altitude elevada

+ Insificincia cardaca

+ Insuficincia respiratria

+ Hemoglobina de alta afinidade para o oxignio

+ Obesidade: os obesos tm maior massa muscular, havendo
menor oxigenao tecidular que tem que se compensada pelo
aumento da produo de eritropoietina.
+ Deficincia congnita em 2,3 DPG, que regula a afinidade da
hemoglobina para o oxignio. Ou seja, se houver uma
deficincia em 2,3 DPG, haver uma estimulao eritropoitica

Uma situao de Anemia que est relacionada com a concentrao
de Hemoglobina srica:
+ Doena renal relacionada com aumento da secreo de
eritropoietina

+ Tumores

+ Doenas endcrinas

+ Associadas ao uso de medicamentos:
o Andrognios
o Corticoesterides
o Tiroxina
o hormona do crescimento

-129-
o coblato
Eritropoietina reduzida
Podemos ter os valores de eritropoietina abaixo do normal em casos de:

+ Doena renal ( tumores) em que ocorre baixa produao de
eritropoietina

+ Teraputica com Estrognios

+ Anemia das doenas crnicas

Eritropoietina normal ou reduzida

+ Policetemia Vera: Doena hereditria com valores elevados de GV
mas em que a eritropoietina tem valores normais ou reduzidos.

Com base em todos estes dados, podemos desde j ver que uma anemia
poder ocorrer quando h:

Produo de eritropoietina baixa
Onde haver uma deficiente estimulao eritropoitica que vai
permitir que se desenvolva uma anemia

Produao reduzida de eritrcitos
Poder estar associada a uma deficincia de nutrientes
eritropoiticos ou a uma sintese anormal de hemoglobina ou de
DNA

Destruio aumentada de eritrcitos
poder resultar de uma perda ou hemorragias ou por hemlise, ou
seja, por destruio dos eritrocitos intra e extra vascular

Granulocitopoiese
A granulocitopoiese o processo de produo dos granulcitos:

Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos

-130-




Aqui tambm tudo se inicia na stem cell mielide. Os percursores so
estimulados por factores de crescimento: GMCSF e GCSF.

Para alm do compartimento da stem cell, todos os percursores esto
localizados no compartimento dos percursores.

O compartimento dos percursores habitualmente divide-se nestes
compartimentos:

Compartimento mittico, que como o prprio nome indica, inclui todos
os percursores que tm capacidade de diviso mittica: mieloblastos,
promielcitos e mielcitos. Tambm designado como Pool Mittico.


Compartimento Ps-Mittico: Este inclui as clulas que no tm a
capacidade de diviso mittica: metamielcitos, granulcitos em banda e
os granulcitos segmentados. tambm designado por Pool Ps-
Mittico ou Pool de Maturao.
No Pool ps mittico h ainda um
compartimento de reserva, ou Pool de Reserva,
constitudo por granulcitos maduros e por
granulcitos em banda que esto prontos a serem
lanados na circulao perifrica quando forem
necessrios. Uma vez que possui cerca de 13
vezes mais granulcitos que a corrente sangunea,
permite medula ssea estar com um pool de
segurana, no caso de situaes de emergncia.
Este tem uma importncia enorme nos processos
infecciosos e inflamatrios, e representa 1/3 da
populao granuloctica da medula ssea

-131-

A nvel perifrico existem 2 compartimentos:
Compartimento circulante Pool Circulante: Corresponde ao Pool de
granulcitos que quantificado quando se faz a contagem de clulas.
Compartimento marginal Pool Marginal: constitudi oekas clulas que
constitum o pavimento dos capilares (com capacidade de aderir ao
endotlio capilar).


Aqui temos os percursores; O primeiro o
mieloblasto e que tambm uma clula grande.
semelhana da eritropoiese, vemos que as clulas vo
reduzindo o seu tamanho ao longo do processo. Tambm o
ncleo vai cada vez sendo menor e mais condensado; vemos
aqui as semelhanas com o processo eritropoitico,
excepo de que aps a diviso mittica do meiloblasto em
pr-mielcito origina uma clula maior que o mieloblasto.



Mieloblasto:
uma clula grande, com um citoplasma muito basfilo, a cromatina
pouco condensada, ou seja, muito pouco densa,
geralmente apresenta 2 a 5 nucleolos. No tem
granulaes citoplasmticas, ou seja, no tem qualquer
actividade enzimtica. O ncleo ocupa quase toda a clula

Promielcito:
Tem granulaes no citplasma primrias ou
azurfilas. O citoplasma destas clulas maior que o do
mieloblasto. Nesta fase ainda no h produo de
granulaes especficas ou secundrias

Mielcito:
Nesta fase inicia-se a formao de granulaes
especficas, ou seja, temos mielcitos neutrfilos, basfilos
ou eosinfilos, por isso quando encontramos um mielcito,
temos que ver que tipo de granulaes este apresenta.
Aqui o ncleo tem uma forma redonda ou ovalada, a
cromatina mais densa e no se vem nucleolos. Por diviso mittica forma-se o
metamielcito.

-132-


Metamielcito:
O ncleo j tem uma forma reniforme ou em forma de ferradura. O
metamielcito j no tem capacudade de diviso mittica, ou seja, a partir daqui
h apenas processo de maturao.

Por maturao o metamielcito vai dar origem ao granulcito em banda.

Granulcito em banda: tem o ncleo em banda, no tem o ncleo Lobulado.

Nesta imagem temos um mielcito neutrfilo, um neutrfilo em bansa



Os Factores de crescimento polivalentes actuam nas primeiras fases
(mieloblasto e promielocito). A partir daqui o promielcito, produz as granulaes
primrias (azurfilas) que sero distribuidas para todas as clulas filhas, por isso,
nas clulas mais maduras h uma reduo de granulaes azurfilas. As
granulaes secundrias (especficas) so sintetizadas na fase de mielcitos, e
depois tambm sofrem uma pequena reduo.

A capacidade mittica, como j foi visto, cessa no metamielcito, portanto
este j no tem capacidade mittica.

Neste quadro temos as caractersticas das granulaes dos neutrfilos:


-133-


Trombocitopoiese
A trombocitopoiese, tal como o nome indica, inclui todos os processos,
todas as clulas que conduzem produo de plaquetas ou trombcitos.


semelhana do que acontece nos demais processos hematopoiticos,
tudo se inicia numa stem cell, que neste caso a stem cell mielide.

Relativamente ao Progenitor ( e alternativamenre ao que acontece na
linha eritride) temos o primeiro progenitor que o BFU-Meg - Burst forming unit
megacaryocite - e depois o CFU-Meg - colony forming unit-megacaryocite. Como
se pode ver, a stem cell e os progenitores tm a diferenciao regulada por vrios
factores de crescimento: IL-3, GM-CSF e G-CSF.

No compartimento dos percursores, portanto, das clulas identificadas
morfologicamente: o megacarioblasto, tambm identificado como blasto, que tem
uma morfologia semelhante dos outros blastos, ligeiramente maior, com
citoplasma muito basfilo e um ncleo que ocupa quase toda a clula e com os
Nucleolos visveis.

A partir daqui o megacarioblasto inicia um processo de replicaao de
material celular e nuclear mas sem uma diviso celular, ou seja, o

-134-
megacarioblasto vai sofrer um processo de endomitose..O nmero de
endomitoses pode variar de 3 a 5, dando origem ao megacaricito. Estes vo
aumentando o seu tamanho, quanto maior o nmero de endomitoses, maior o
nmero de lbulos no ncleo e maior o volume de citoplasma.


No megacaricito inicia-se tambm a produao de granulaes e da se
formar um sistema de membranas que vo isolar as granulaes e depois, com
a exploso desta clula, ou seja, fragmentao citoplasmtica, surgem as
plaquetas. Evidentemente, o nmero de plaquetas ser tanto maior quando maior
o nmero de endomitoses sofridas durante este processo.

Quando no citoplasma do megacaricito segregam granulaes inmeras
dentro do sistema de membranas, d-se a designao a esta clula de
megacaricito maduro, portanto esta a forma que antecede a libertao dos
compartimentos citoplasmticos que vo, ento, dar origem as plaquetas.

relativamente recente o conhecimento de que a regulao do
desenvolvimento dos percursores trombocticos, que feita por uma hormona
chamada trombopoietina. O tempo que decorre na maturao do megacarioblasto
at produo de plaquetas de 10 dias. As plaquetas tm um tempo de vida
mdia de 7 a 10 dias e h sempre uma reserva esplnica de plaquetas (1/3).

Como j foi visto, o nmero de endomitoses tem a ver com o nmero de
plaquetas produzidas: quanto maior o nmero de endomitoses, maior o nmero de
plaquetas produzidas. Como j foi referido, a trombopoietina, que produzida a
nvel heptico e renal, quem vai regular a produo de plaquetas.

A nvel das plaquetas existem uns receptores, MPL, onde se liga a
trombopoietina. No caso de haver uma reduo do nmero de plaquetas, haver
mais trombopoietina livre, uma vez que a trombopoietina j no est ligada

-135-
membrana das plaquetas, havendo ento uma estimulao trombopoitica, ou
seja, uma estimulao para a produo de mais plaquetas.



Nesta imagem temos um megacarioblasto (em cima esquerda), com um
aspecto semelhante aos demais blastos.



Nesta imagem temos um megacaricito, em que o ncleo tem j 2 lbulos,
o citoplasma maior e j se observam algumas granulaes.

Nesta imagem temos um megacaricito cheio de granulaes. a isto que
se chama megacaicito maduro,ou seja, que antecede a libertao de plaquetas.
uma clula muito facilmente identificada pelas suas dimenses gigantescas,
relativamente as outras clulas da medula ssea.


-136-

Relativamente linha granuloctica, ns temos na medula ssea um pool
mittico e um ps mittico, constituido por percursores e temos um pool de reserva
na medula ssea. Este pool de reserva da medula ssea constitudo por
granulcitos maduros( sendo este pool de uma extrema importncia nos
processos infecciosos e inflamatrios e 1/3 da populao granuloctica da
medula ssea. Quer isto dizer que de facto um armazenamento de clulas
maduras, prontas a serem utilizadas no caso de necessidade, ou seja, de
processos infecciosos ou inflamatrios, aumentando a capacidade de resposta da
medula ssea )

No sangue perifrico existem 2 compartimentos:
Compartimento circulante
Compartimento marginal

A nvel esplnico temos um pool de reserva de plaquetas que representa
cerca de 30% ( apenas 70% das plaquetas est em circulao).

Monocitopoiese
Relativamente monocitopoiese, muitas vezes a monocitopoiese
designada em conjunto com a granulocitopoiese por mielocitopoiese, isto porque
os moncitos e os neutrfilos so os 2 leuccitos com capacidade fagoctica e que
tm funes e caractersticas muito semelhantes.


-137-
Na fase dos progenitores havia um percursor designado por CFU-GM
(colony forming unit granulocite minocite) e esta clula progenitora vai-se depois
diferenciar ou na linha granulocitica ou na monoctica.

Estas clulas so clulas tm capacidade de passar para os tecidos.

O moncito evoluir e dar origem aos macrfagos.

Percursores monocticos




Monoblasto
O monoblasto muito semelhante aos outros blastos, nomeadamente
aos mieloblastos, pelo que, muitas vezes se tem que recorrer a coloraes
citoquimicas para as diferenciar entre estes dois tipos de clulas.

As coloraes que habitualmente se utilizam so a da mieloperoxidase (
os granulcitos tm uma actividade mieloperoxidsica muito elevada, enquanto
que os moncitos tm uma actividade mieloperoxidsica muito mais reduzida).

Outra colorao a -Naftil-acetato, que uma colorao para
esfregaes no especfica e, neste caso, esta colorao tem o resultado oposto,
ou seja, muito mais intensa para a linha monoctica, que para a linha
granuloctica.

Tambm se pode recorrer a marcadores celulares, mas a marcao
celular tambm no muito especfica porque os marcadores celulares so mais
ou menos marcadores de imunoglobulinas . Existem marcadores celulares das
formas imaturas (o CD34) e para as formas maduras (o CD13 e o CD33), mas

-138-
tambm no so especficos para as duas linhas, existem nas duas linhas
celulares.


O monoblasto dar origem ao pr-moncito e ao moncito. Aqui este
poder entao passar para os tecidos.


Estas clulas da linha monoctica mantm o ncleo ao longo de todo o
processo com a capacidade de sntese de DNA e de fagocitose.

Macrofago

O Macrofago uma clula extraordinariamente importante no organismo,
que existe basicamente em todos os tecidos e rgos do nosso corpo. Tem uma
funo muito importante, no s pela sua capacidade fagoctica mas tambm por
fazer a ligao ao sistema imune.
O tempo de vida do monosito em circulao sangunea cerca de 20-40
horas passando depois para os tecidos, onde pode viver meses a anos.


Quando anteriormente se referiu o moncito, dissemos que da sua
activao resultava a produo de diferentes factores de crescimento.


-139-


Aqui podemos ver que um dos factores de crescimento: A IL-1 ( Falamos
tambm em outros: As IL-3 Interneukina 3-, o TNF) envolvidos na activao de
clulas muito variveis e que, basicamente, se inserem em todo o organismo.
J foi tambm dito que pode activar o neutrfilo maduro (e isto de
extrema importncia no processo infeccioso).

Pode activar, tambm os fibroblastos que,por sua vez, podem activar
outras clulas, levando-as secreo de factores de crescimento.

Tambm j foi visto que capaz de activar linfcitos e granulcitos para a
produo de diferentes factores de crescimento necessrios para a estimulao
granulomonocitopoitica, da a sua importncia em processos infecciosos e
inflamatrios.
Como se pode ver, pelo esquema, h uma aco mais ou menos
generalizada nas diferentes clulas do organismo.

Imunidade inata e adquirida
A imunidade inata inclui:
Barreiras fisicas: pele mucosas e clulas epiteliais

-140-
Barreiras qumicas: complemento, lisozima, pH dos fludos fisiolgicos e
outras secrees.

Clulas: moncitos/macrfagos, granulcitos e clulas NK.

Os moncitos/ macrfagos e os granulcitos tm caractersticas muito
semelhantes, relacionadas com o processo de fagocitose e tambm relacionado
com o processo de alergia.

As clulas NK so uma populao linfocitria. Clulas NK sinnimo de
Natural killer cells.

Quanto Linfocitpoiese, ser abordada de forma mais profunda em
Imunologia.

Os linfcitos tm todos origem na medula ssea, na stem cell linfide e
depois diferenciam-se nos diferentes rgos linfides. Desta diferenciao surgem
as diferentes populaes linfocitrias (cada uma com a sua funo).

Imunidade humoral e celular(abordada em imunologia)

Caractersticas/Funes do Neutrfilo/Macrofago

De facto, os neutrfilos e os macrfagos tm caractersticas muito
semelhantes. Ambos tm capacidade para se mover ao longo da parede dos
vasos.
Como j foi referido, existe um pool marginal, ou seja, neutrfilos que vao
rolando ao longo de toda a rede vascular.

Tm tambm capacidade quimiotctica, que significa que estas clulas
so capazes de se moverem de acordo com gradientes de concentrao: em
processos infecciosos, inflamatrios e mesmo em casos de leso tecidular, podem
libertar-se determinados compostos que tm uma capacidade quimiotctica para
neutrfilos e moncitos, ou seja, vo chamar os neutrfilos e os moncitos ao local
de infeco e de inflamao. o caso dos factores de complemento e de produtos
da digesto de agentes infecciosos, que vo chamar os neutrfilos e os moncitos
para esses locais.

In vivo, a esta capacidade de orientar o movimento dos neutrfilos e dos
moncitos a quimiotactia e dependente do gradiente de concentrao destas
substncias.

-141-

Tm capacidade de transmigrao para passarem para os tecidos, num
processo designado por diapedese.

Tm capacidade de fagocitose, portanto, emitem pseudopodes de forma
a envolver partcula ou a bactria a fagocitar.

Estas clulas tm granulaes (os neutrfilos tm primrias e secundrias
e os moncitos tm apenas granulaes primrias). Aps fagocitose, estas clulas
tm capacidade de desgranulao. As granulaes tm composies diferentes,
importantes para o papel bactericida das clulas. Isto importante para fazer a
digesto e a degradao do material fagocitado.

Mobilidade


A mobilidade das clulas feita atravs de ligaes fracas entre a
membrana celular do neutrfilo, onde existem molculas de adeso, ao
endotlio vascular. Estas molculas so as L-selectinas.

Quando h activao das clulas endoteliais ou do neutrfilo, o neutrfilo
vai perder estas molculas de adeso, restando apenas outras moculas, as
integrinas e esta sntese promove a ligao forte dos neutrfilos ao endotlio
vascular, iniciando o processo de diapedese.

Hoje sabe-se que existe tambm outra molcula de adeso, que
produzida pelo endotlio vascular que a T-selectina e que vai estabelecer
ligao com os neutrfilos atravs de um ligando que existe na membrana dos
neutrfilos.

Quimiotactismo e fagocitose - aco bactericida/inflamatria


-142-


O neutrfilo vai seguir gradientes de concentrao como os factores do
complemento, para locais onde existem maiores concentraes destas
substncias.

O mesmo ocorre para o moncito. Passa para os tecidos pelo mecanismo
referido (ver mobilidade) e de seguida vai fagocitar as particular ou as bactrias.

De uma maneira geral, estas partculas ou bactrias so fagocitadas sem
haver qualquer envolvimento de anti corpos. Mas h outras substncias que o
neutrfilo pode tambm fagocitar, mas para ocorrer essa fagocitose necessrio
que haja opsonizao dessas partculas

A Opsonizao o envolvimento com anticorpos.

O neutrfilo comear a emitir pesudpodes para envolver a partcula (e
fagocitar) e ocorre a desgranulao.

A desgranulao ocorre logo que se inicia o processo de emisso de
pseudpodes para fagocitar a particula.


Ocorre entao a fagocitose, h formao de um fagossoma onde o
neutrfilo pode continuar a desgranulao: A esta desgranulao d-se o nome de
desgranulao endoctica, ou seja, de dentro da clula para os fagossomas.

Isto que responsvel pelo grande
problema dos processos inflamatrios: a
desgranulao vai dar origem a leses tecidulares
no tecido adjacente ao processo inflamatrio.

-143-
A activao dos neutrfilos uma activao da fagocitose e tambm
acompanhada por uma activao metablica.

Durante a activao metablica do neutrfilo h produo de
metabolitos de oxignio, nomeadamente de perxido de hidrognio (H
2
O
2
),
Superxido (O
2
2-
) e de outros metabolitos de oxignio de poder oxidante ainda
maior.

O perxido de hidrognio, na presena de peroxidases (que so
constituintes da granulao dos neutrfilos) e na presena de cloreto, do origem
s N-cloraminas que tm poder bactericida muito importante nos processos
infecciosos.

Claro que desta desgranulao endoctica resulta, no s a morte da bactria
como a sua degradao por digesto.

COMPOSIO DAS GRANULAES DOS NEUTROFILOS
Granulaes Primrias
As Granulaes primrias so ricas em mieloperoxidase, fosfatase
cida, vrias hidrolases( galactosidade, glucuronidase, serina proteases,
elastase e colagenase).



Granulaes Secundrias
As Granulaes secundrias contm fosfatase alcalina, lisozina,
aminopeptidase e lactoferrina.



A Lactoferrina muito importante
visto ter uma actividade bacteriosttica,
uma vez que vai ligar o ferro, que
necessrio para o crescimento bacteriano.
A elastase e a colagenase so
as responsveis pela leso tecidular,
pois vao degradar, respectivamente, a
elastina e o colagnio.

-144-
Burst metablico


Neste esquema podemos ver que quando h activao neutroflica, h
activao de todo o processo de fagocitose, mas tambm h activao metablica
com produo de metabolitos de oxignio de elevado poder oxidante que tm
capacidade de reagir com alguns constituintes das granulaes.

Vamos ento ver, em resumo, que da activao das clulas fagocticas
resultam produtos, estando a produo de alguns deles dependente de oxignio:
Anio superxido (O
2
2-
)
Perxido de hidrognio (H
2
O
2
)
Radical hidroxilo (HO)
cido hipo-haloso
N-cloraminas
Oxigenio singleto (1 O
2
)

As cloraminas e o cido hipo-haloso resultaro, no s da activao metablica,
mas tambm da desgranulao ( uma vez que para a produo destes
necessria a mieloperoxidase, proveniente das granulaes.

Os produtos de activao no dependentes do oxignio so:
Lisozima
Lactoferrina
Protenas catinicas
Proteases ( elastatase)
Metabolitos do cido araquidnico ( leucotrienos, prostaglandinas)
Factor activante das plaquetas (PAF)
Citoquinas
Componentes do complemento


-145-
So todos constituintes das granulaes. Alguns tambm resultam dos
factores de crescimento e das protenas de coagulao.

INFECO E INFLAMAO

Vejamos o que acontece num processo infeccioso ou inflamatrio em
termos hematolgicos:

Esta activao do neutrfilo: a nvel circulante traduz-se no seguinte: em
primeiro lugar h transmigrao das clulas fagocticas que esto prximas do
local onde ocorre a inflamao. A procede-se mobilizao da pool marginal. Em
termos de hemograma vai haver um aumento do nmero de neutrfilos circulante,
uma vez que haverer mobilizao do pool marginal para o pool circulante.



Tambm j foi referido qie a nvel da medula ssea existe um pool de
reserva muito elevado, o que pode traduzir-se num aumento muito grande, numa
resposta muito intensa na mobilizao dos neutrfilos, da medula ssea para o
sangue circulante.

-146-

Nesta imagem temos representado o que ocorrer num processo
infeccioso ou inflamatrio, ou no casp de uma leso tecidular:
+ Em primeiro lugar haver Transmigrao: Haver passagem dos
leuccitos para os tecidos.
+ De seguida haver mobilizao do Pool marginal
+ Mobilizao do Pool da Medula ssea.
+ Da activao das clulas, durante o processo inflamatrio, resultar a
produo de factores de crescimento, que neste caso vo estimular
a produo de clulas que vo estimular a produo de clulas
envolvidas nos processos inflamatrios, ou seja, de Granulcitos e
de Moncitos.
! Evidententemente, a intensidade da resposta depender da intensidade do
processo infeccioso que desencadeia toda esta cascata.

A Resposta inflamatria imediata ser, ento, poucas horas depois da
instalao do processo infeccioso. H um aumento do nmeri de neutrfilos que
pode duplicar se houver uma mobilizao (mais ou menos) apenas do pool
Marginal, uma vez que se houver mobilizao do Pool da Medula ssea, ento
esses valores podem chegar a 15 vezes o valor normal.

Habitualmente, quando h uma resposta to intensa, h tambm um
desvio esquerda, isto , mobilizado o pool de reserva da Medula ssea, que
tem granulcitos maduros podendo tambm ser lanadas algumas clulas do
compartimento mittico e ento, nestas situaes, aparecem tambm no sangue
circulante alguns percursores, nomeadamente, metamielcitos e mielcitos.


-147-
Em resposta aos factores de crescimento mielopoiticos libertados por
activao das clulas, temos uma estimulao da mielopoiese e, tambm, esta
estimulao acompanhada por uma reduo do tempo de maturao, pelo
que o mieloblasto diferencia-se num granulcito no nos habituais 10 dias mas
em tempo mais reduzido.

Na medula ssea, observar-se- uma hiperplasia mielide, o que
significar uma reduo no ndice eritride/mielide, uma reduo no
compartimento ps-mittico relativamente ao compartimento mittico.nestas
situaes no observamos um pool de reserva de clulas maduras porque elas,
mal so produzidas so mobilizadas para a corrente sangunea, da que, nestas
situaes, a populao granuloctica seja representada predominantemente por
percursores

No sangue observa-se:
Leucocitose neutroflica, ou seja, um aumento do nmero de glbulos
brancos que resulta do aumento do nmero de neutrfilos. Esta neutrofilia
relativa e absoluta, com eventual desvio esquerda, como j foi referido.

Podero observar-se granulaes txicas, ou seja, aparecero
neutrfilos com um maior nmero de granulaes no citoplasma e com
uma cor mais forte, mais escura. Observa-se tambm vacuolizao.


Os moncitos, como j foi referido, fazem a ligao ao sistema imune.
Estas clulas tambm tm capacidade fagoctica; fagocitando o antignio,
formando-se o fagossoma, onde h desgranulao e degradao do antignio.

Este antignio depois conduzido at membrana celular e aqui que
apresentada a identificao do antignio ao linfcito, activando-a para a produo

-148-
de anticorpos contra este antignio, que o linfcito consegue identificar porque lhe
apresentada na membrana do moncito.

Portanto o antignio degradado ir ligar-se aos receptores dos linfcitos
para ento serem produzidos anticorpos.


O antignio apresentado aos linfcitos T para a produo de anticorpos,
mas vo tambm fazer alterao noutras clulas, nomeadamente de outras
populaes linfocitrias, como so as clulas NK e os linfcitos T citotxicos .

Os leuccitos, com excepo dos linfcitos, tm uma funo francamente
relacionada com as granulaes que existem em cada um deles.

Neutrfilo: degradao de agentes patognicos: feito custa de
diferentes hidrolases das granulaes; produo de oxidantes quando h
activao metablica; degradao tecidular relacionada com o contedo
das granulaes (elastase e colagenase).

Moncito: tem uma aco semelhante dos neutrfilos uma vez que
tambm uma clula com capacidade fagoctica; tm tambm capacidade
de fazer a ligao ao sistema imune; produz ainda um composto - o
activador do plasmonognio - que vai activar a fibrinolise que
extremamente importante na degradao e na dissoluo do cogulo.

Eosinfilos: tm granulaes eosinfilas que so muito ricas numa
protena muito importante na aco contra parasitas, podendo levar
destruio destes. Os parasitas so de dimenses bastante grandes, pelo
que, embora o eosinfilo tenha capacidade de fagocitar, neste caso no o

-149-
vai fagocitar, O que ele faz libertar as suas granulaes sobre o parasita,
levando-o sua morte. Os eosinfilos so tambm importantes nas
reaces alrgicas, uma vez que neutralizam a histamina.

Basfilos: Os basfilos esto envolvidos em reaces de
hipersensibilidade imediata e essa aco deve-se ao contedo das suas
granulaes que rico em histamina. As granulaes dos basfilos
contm tambm heparina que um anticoagulante natural.

H patologias, como o caso de infeces e inflamao, que esto
associadas a leucocitose neutroflica, portanto, h capacidade dublar estes
processos. No entanto existem situaes patolgicas em que essa capacidade
pode estar reduzida. Essa capacidade esta relacionada com as caractersticas que
estas clulas apresentam (adeso, fagocitose, transmigrao...) e que podem
estar alteradas em distintas situaes:

No caso de uma sndrome de leuccitos preguiosos: Os leuccitos
tm uma capacidade reduzida de transmigrao: deve haver uma
alterao a nvel das molculas de adeso que no permite a
transmigrao da clula.

Sndrome de Chediak-Higashi: em que os neutrfilos tm, no s, uma
capacidade reduzida de transmigrao, mas tambm uma capacidade
reduzida de fagocitose.

Doena granulomatosa crnica: uma situao que ocorre com bastante
frequncia. H uma deficincia em mieloperoxidase e, por isso, uma
reduzida capacidade para matar, pelo que estes doentes fazem infeces
recorrentes.

H tambm situaes adquiridas que tm a ver, por exemplo, com
corticosterides: h um bloqueio transmigrao: por isso numa
teraputica com corticosterides h sempre aumento de nmero de
neutrfilos.

Aumento dos nveis de adrenalina: so tambm acompanhados de um
aumento do nmero de neutrfilos no sangue, porque h mobilizao de
neutrfilos do pool marginal para o circulante.

Em processos infecciosos ou inflamatrios muito intensos, os valores de
neutrfilos muitas vezes podem tomar valores que levam a suspeitar de patologia

-150-
maligna, como o caso de leucemia mielide crnica. Normalmente os valores
da reaco leucemide sero mais baixos que os de leucemia mielide crnica.

Relativamente frmula leucocitria destas duas situaes:
Nestas situaes necessrio fazer o diagnstico diferencial e vemos que
uma reaco leucemide tem esta designao porque o quadro laboratorial se
assemelha ao de uma leucemia mielide crnica.

No caso de uma reaco leucemide, na frmula leucocitria temos uma
neutrofilia, com desvia esquerda em que se observa um elevado nmero de
bastonetes, podendo-se tambm observar metamielcitos e mielcitos. J na
leucemia mielide crnica observam-se sobretudo neutrfilos maduros e
mielcitos. Aparecem tambm todos os outros percursores (metamielcitos,
promielcitos e mieloblastos)

Relativamente granulao neutrfila na reaco leucemide observa-
se granulao txica, ao contrrio na leucemia mielide crnica, a granulao
normal, ou at os neutrfilos podem aparecer hipogranulados.

A colorao com fosfatase alcalina elevada e intensa na reaco
leucemide e muito baixa na Leucemia Mieloide Crnica.

A esplenomegalia no existe na Reaco Leucemoide mas est presente
na Leucemia Mieloide Crnica.

A hemoglobina normal na Reaco Leucemoice, mas na Leucemia
mieloide crnica est geralmente reduzida, ou seja, h sempre uma anemia
associada a estes quadros de Leucemia Mieloide Crnica.

As plaquetas so normais ou ligeiramente elevadas na Reaco
Leucemoide mas na Leucemia Mieloide Crnica h sempre trombocitose.

Os estudos genticos tambm podem ajudar: so normais na reaco
leucemide e na Leucemia Mieloide Crnica h um cromossoma caracterstico, o
cromossoma Philadelphia e que resulta de uma translocao de braos entre os
braos dos cromossomas 9 e 22.

-151-

5
5
.
. O O E Er ri it tr r c ci it to o


O eritrcito tem um tempo mdio de vida de 120 dias, fazendo uma
viagem de 250 kms ao longo desses dias.

O eritrocito uma clula anucleada (o ncleo extrusado na fase de
eritroblasto ortocromado) e tampouco tem organelas, logo, uma clula com
capacidade de sntese muito limitada, o que significa que todas as agresses
fsicas e qumicas que a clula vai sofrendo ao longo dos 120 dias, na maior parte
dos casos vo-se acumulando e so importantes na promoo da remoo da
Clula.

Caractersticas morfolgicas

O eritrcito tem uma forma de disco bicncavo, tem um volume de 90fl,
dimetro mdio de 7,8m e uma rea de superfcie muito grande, cerca de 135
m
2
. O aspecto da clula nas preparaes depender (Se est de perfil ou se est
de frente).

O eritrcito caracteriza-se por ter uma capacidade de deformabilidade
extraordinria.


-152-
Nesta figura esto representados eritrcitos em circulao, num vaso
capilar de cerca de 2 a 3 m de dimetro, ou seja, a capacidade de
deformabilidade do eritrcito permite-lhe circular em vasos sanguneos com
dimetro inferior ao seu prprio dimetro.

Qualquer alterao na capacidade de deformabilidade do eritrcito pode
determinar a sua remoo da circulao.

A forma de disco bicncavo confere-lhe uma rea de superfcie elevada
que, no caso do eritrocito, extremamente importante para as transferncias
gasosas - A funo do eritrocito o transporte do oxignio e mediao do
transporte do dixido de carbono.


Membrana do eritrcito
Composio Qumica
A membrana eritrocitria constituda por lpidos, protenas e hidratos de
carbono, sendo a relao entre lpidos e protenas mais ou menos equivalente
(43% lipidos e 49% de protenas). Os restantes 8 % correspondem aos hidratos de
carbono, na forma de glicoprotenas e glicolpidos.~


A estrutura da membrana ser uma estrutura de mosaico fluido.

constituda por uma bicamada fosfolipdica, por protenas
transmembranares (ou seja, nesta bicamada lipdica podem estar includas as
protenas ou podem localizar-se num ou noutro lado do folheto da clula).

-153-


Aqui, mais esquematicamente, podemos ver a bicamada lipdica
constituda por fosfolpidos em que os grupos celulares que se encontram no
interior da membrana confinam com o citoplasma e os do lado exterior confinam
com o plasma sanguneo.

Para alm dos fosfolpidos temos tambm colesterol na bicamada e temos
tambm as glicoprotenas e glicolpidos.

As Protenas da membrana dos eritrcitos podem ser agrupadas em:
Protenas intrnsecas ou transmembranares: Como o prprio nome
indica, so protenas que atravessam a membrana, de um lado ao outro.

Protenas perifricas: so aquelas que confinam apenas com um dos
folhetos da clula: Ou da parte exterior ou da parte interior da clula.

As protenas perifricas que confinam com o folheto exterior, de uma
maneira geral, so protenas que esto relacionadas com a apresentao de
grupos antignicos eritrocitrios que definem os grupos sanguneos eritrocitrios.

J as protenas que confinam com o folheto lipidico interno, so tambm
designadas por protenas estruturais ou do citoesqueleto e tm esta
designao porque estas protenas funcionam como um citoesqueleto da
membrana pois so elas as responsveis pela forma da clula.

As protenas mais representativas da membrana so a banda 3 e as
glicoforinas (tanto as glicoforinas como a banda 3 so transmembranares).

Conhecem-se vrias glicoprotenas, sendo as mais representativas a
A,B,C,D e a E, mas a C destaca-se entre as outras. A C extremamente
importante, estando as outras relacionadas com a apresentao do grupo
antignio, portanto, com os grupos sanguneos eritrocitrios.

-154-
As protenas estruturais mais representativas so a actina, ou banda 5 e a
protena 4.1 e a protena 4.2, a anquirina ou protena 2.1, e a espectrina. A
espectrina a protena mais importante do citoesqueleto; cerca de 35 % das
protenas do citoesqueleto correspondem espectrina. A espectrina um
heterodmero, cosntitudo por 2 cadeias diferentes: uma cadeia e uma cadeia .

Estas protenas do ciotoesqueleto tm por funo, junto com as protenas
transmembranares, fazerem a ligao do citoesqueleto camada lipdica. A
espectrina e todas as outras protenas do citoesqueleto formam uma rede de
malhas irregulares e h 2 locais de ligao diferentes. A espectrina pode ligar-se
membrana atravs de 2 ns diferentes, ligando-se
Glicoforina C: nesta ligao esto envolvidas a protena 4.1 e a actina e
outras menos representativas, mas cuja funo controversa, como o
caso da tropomiosina, toposiderina entre outras. Presume-se que
contribuem para a estabilizao de esta ligao proteica
Protena banda 3: esta ligao mediada por 2 protenas: a 4.2 e a
anquirina


Na membrana eritrocitria h interaces verticais e horizontais:
Interaces horizontais: so as que se estabelecem entre as protenas do
citoesqueleto

-155-
Interaces verticais so aquelas que se estabelecem entre as protenas
do citoesqueleto e as transmembranares e tambm o folheto lipdico, uma
vez que estas protenas, quer as do citosqueleto. quer as
transmembranares, estabelecem ligao.

Se houver alteraes numa destas interaces, horizontais ou verticais, h
alterao na forma do eritrcito. Assim, no caso de haver uma alterao numa
interaco vertical (ou seja, do citosqueleto membrana) haver perda de
pequenas pores da membrana, ou seja, ser fcil a vesiculao, uma vez que
no h ligao perfeita entre o citoesqueleto e a membrana, a parte exterior do
folheto pode-se perder em secrees e h evoluo das clulas de disccitos para
esfercitos. o que acontece na esferocitose em que uma protena vai perturbar
estas interaces, determinando a formao de esfercitos e evidentemente, se
h perda de fragmentos da membrana, os esfercitos vo ter uma capacidade de
deformabilidade menor, vo-se formar eritrcitos com uma membrana mais rgida
e que sero mais facilmente destrudos: por isso, muitas vezes, nestas situaes
de esferocitose hereditria associam a anemias hemolticas, ou seja, anemias que
tm origem num aumento da extino eritrocitria.

Quando h uma alterao nas interaces horizontais, a situao menos
grave, porque se verifica apenas uma alterao da forma de disccito para
eliptcito. Estas situaes de eliptocitose hereditria resultam de uma deficincia
em espectrina ou em protena 4.1, dando sempre um quadro muito ligeiro.

Nos casos de esferocitose hereditria, os indivduos podem associar uma
anemia muito grave dependente de transfuso. No caso de eliptocitose isso j no
acontece.

Lpidos da membrana:
Como foi referido, de interesse lipdico temos os
fosfolipidos, colesterol e tambm glicolpidos. Os
fosfolpidos e o colesterol aparecem em propores mais
ou menos equivalentes (50% fosfolpidos e 47% de
colesterol).

Os fosfolpidos so vrios, dentro os quais temos
os mais representativos (e tambm os mais importantes):
Fosfatidilcolina ou lecitina que aparece em maior
quantidade
Fosfatidiletanolamina ou cefalina (2 em maior
quantidade )

-156-
Esfingomielina
Fosfatidilserina
Lisolecitina

A quantidade de fosfolpidos que existem na membrana semelhante num
ou noutro folheto (interno ou externo), ou seja, a quantidade de fosfolpidos
igual, mas o tipo de fosfolpidos que existe em cada um dos folhetos (interno e
externo) diferente. Por isso se diz que a membrana eritrocitria apresenta
assimetria fosfolipdica.


No folheto externo os fosfolpidos predominantes so a esfingomielina
(SM), fosfatidilcolina (FC) e a fosfatidiletanolamina (PE).

Como se pode ver no grfico, a fosfatidilserina (PS) est ausente do
folheto externo.

No folheto interno, os fosfolpidos mais
importantes so a fosfatidiletanolamina (PE) e a
fosfotidilserina.

Os fosfolpidos possuem capacidade para se
movimentar lateralmente, ou seja, capaz de haver
difuso lateral dos fosfolpidos, capacidade de flexo
dos braos apolares e tambm de rotao. H ainda,
uma outra capacidade, que a transmigrao de um
folheto para o outro que designada por Flip Flop.

No caso dos eritrcitos, o folheto interno mais rico em fosfolpidos
acdicos (PE e PS). Actualmente sabe-se que (atravs de flip flop) poder haver
exteriorizao desses fosfolpidos acdicos e a essa exteriorizao j se observou
em eritrcitos senecentes (eritrcitos velhos). No se sabe qual ser a funo
desta exteriorizao dos fosfolpidos acdicos, apenas se sabe que a
exteriorizao tem uma aco pr-coagulante, isto , por um lado favorece a
coagulao, por outro lado aumenta a adesividade dos glbulos vermelhos ao
endotlio vascular.

Uma das hipteses de maior valor que essa exteriorizao dos
fosfolpidos pode ser de grande valor no processo hemosttico. Se esses
fosfolpidos cidos se mantiverem internos, tem uma aco anticoagulante o que
j no acontece quando estes fosfolpidos esto externos. Isto tambm de

-157-
extrema importncia nas doenas cardiovasculares porque se verificou esta
exteriorizao em clulas endoteliais quando h hiperlipidemia que se verifica
muito em doentes cardiovasculares.

As protenas de membrana mais representativas muitas vezes recebem
designaes numricas. Essas designaes vm do comportamento dessas
protenas no gel de electroforese.


Quando ns pretendemos fazer um
estudo das protenas de membrana do eritrcito,
procedemos fazendo o isolamento dos
eritrcitos, promove-se a lise dos mesmos, e o
isolamento da membrana.

Faz-se uma electroforese em gel de
poliacrilamida SDS que permite fazer a
separao das protenas de acordo com o seu
peso molecular. Quando ns fazemos a
electroforese das protenas da membrana dos
eritrcitos temos a separao destas por peso
molecular. Isto permite a designao de algumas
protenas:
Protenas 1 e 2 correspondem respectivamente s cadeias alfa e beta da
espectrina
2.1 corresponde anquirina
Banda 3: tambm designada por canal aninico porque muito importante
na troca de anies por sdio atravs da membrana do eritrcito
Protenas 4.1 e 4.2

As designaes habituais para cada uma das protenas da membrana dos
eritrcitos dependem. H situaes em que a protena designada conforme o
seu comportamento electrofortico, h outras em que a designao tem a ver com
a funo da protena.

A protena 4.5 no das mais representativas mas extraordinariamente
importante
Actina ou banda 5
Protena 6 corresponde a uma enzima que a G6PD, glucose 6 fosfato
desidrogenase

-158-
Protena 7, cuja funo era at h pouco tempo desconhecida. uma das
protenas mais representativas, que neste caso, corresponde
estomatina. A sua deficincia d origem a uma doena hereditria:
estomatocitose hereditria.
Depois de fazer a electroforese, as protenas so coradas, geralmente
pelo azul de cromassie, que o corante que se usa para fazer a revelao
proteica.

Se pretendermos fazer um estudo das glicoforinas na membrana ento
teremos que recorrer a outra colorao porque as glicoforinas so
sialoglicoprotenas, em que a parte hidrocarbonada muito interessante.
Recorremos ento ao PAS - colorao pelo cido peridico de Schiff.



Nesta tabela temos os pesos moleculares e a designao electrofortica e
o nome de cada uma das protenas que tm vindo a ser referidas.

Como se pode observar na tabela, a maior parte das protenas
representativas de membrana so protenas do citoesqueleto. Tambm algumas
delas esto envolvidas no transporte, nomeadamente a protena banda 3,
envolvida no transporte aninico.

A membrana eritrocitria tem que ter algumas caractersticas, algumas das
quais j foram abordadas:
Tem que ter capacidade de deformabilidade, que tem a ver com uma
composio proteica normal, com uma interaco normal entre
diversos constituintes da membrana
Tem que funcionar como uma barreira mas ao mesmo tempo ter
canais que permitam fazer a ligao com o meio exterior: o plasma.
Tem que funcionar como barreira porque a composio inica de

-159-
plasma e de eritrcito diferente. Por exemplo o potssio muito
mais elevado no interior do eritrcito, ao passo que o sdio muito
mais baixo no interior do eritrcito e muito mais alto no plasma.



Difuso e transporte transmembranar



Como j sabido, os gases passam livremente atravs da membrana,
assim como algumas molculas pequenas.


-160-
A glicose no entra, tendo que ser transportada, mas o transporte desta
para o interior do eritrcito faz-se rapidamente porque todos os processos
metablicos eritrocitrios so dependentes da glicose.

Transporte de glucose

O transporte da glicose para dentro do eritrcito feito por um mecanismo
em que no h consumo de energia. J se tinha referido anteriormente a
importncia da protena 4.5, que faz o transporte da glicose. Esta protena, ao ligar
a glicose, promove uma alterao conformacional que vai permitir a entrada rpida
da glicose na clula.

Transporte de caties
Como j vimos, h diferentes concentraes de ies no eritrcito e no
plasma- Na
+
e K
+
No caso do sdio e do potssio, o transporte feito pela bomba sdio/potssio,
maioritariamente. feito, ento, pelas enzimas de membrana Na
+
K
+
ATPases
que, como o prprio nome indica, o substrato ATP, fazendo-se na presena de
Mg
2+
. Este transporte pode ser feito por 3 mecanismos:
Mecanismo antiporte: o mais importante para a troca catinica no
eritrcito. Saem 3 Na
+
e entram 2 K
+
(80%)
Mecanismo co-transporte bidireccional: Na
+
e K
+
para o interior ou exterior
(15-20%)
Mecanismo contra-transporte: 1 Na
+
( 5%)

Ca
2+

O clcio tambm transportado atravs da membrana por transporte
activo mediado pelas enzimas Ca
2+
ATPases, na presena de ATP e Mg
2+
.
Outras formas de transporte de ies:
Mediada pelas protenas banda 3 - canal aninico
Mecanismos de transporte facilitado

A protena banda 3 permite a troca de Cl
-
por HCO
-
3

-161-

O anio, ao ligar-se ao local de ligao do anio, vai induzir uma alterao
conformacional que permite a entrada do anio, ligando-se depois outro anio no
interior, induz outra alterao de conformao, voltando conformao inicial

Neste caso, a banda 3 promover a troca de Cl
-
por HCO
-
3
. Este
transporte extraordinariamente importante para mediar o transporte de CO
2
dos
tecidos para os pulmes.

Hemoglobina
A hemoglobina um tetrmero constitudo por 4 grupos heme e 4
cadeias globnicas (proteicas).
O grupo heme constitudo por um tomo de ferro ferroso Fe
2+
ligado
a um anel de protoporfirina.

As cadeias globnicas so 4, sendo iguais 2 a 2. A cada uma delas
liga-se um grupo heme.

Em cima temos a representao esquemtica da hemoglobina oxigenada
e da hemoglobina desoxigenada:
Pode verificar-se uma alterao conformacional da molcula da
hemoglobina: a forma desoxigenada liga-se rapidamente a 2,3 DPG e h tambm
ligaes entre as cadeias proteicas. As cadeias
1
2/
2

1
estabelecem ligaes
fracas ao passo que a
1

1
/
2

2
estabelecem ligaes fortes.

-162-

A sntese de hemoglobina inicia-se no eritroblasto basfilo e termina no
reticulcito pelo que:
65% da hemoglobina sintetizada nos eritroblastos
35% da hemoglobina sintetizada nos reticulcitos

A sntese de hemoglobina completa envolve 2 vias metablicas:
Uma para a sntese das cadeias globnicas, ou seja, parte proteica
Outra para a sntese do grupo heme

A sntese das cadeias globnicas feita pelo mecanismo geral de
protenas.
codificada por 2 tipos de genes (h uns que codificam para a cadeia do
tipo e outros para a cadeia tipo )

A sntese do heme tem lugar nas mitocndrias e no citoplasma



A sntese de hemoglobina inicia-se na mitocndria com a condensao de
uma molcula de glicina com uma molcula de succinil CoA, tendo a presena de
vitamina B6, como co-enzima e mediada pela enzima Enzima ALA sintetase

-163-
(acido--aminolevulnicosintetase), que permite a formao do ALA (cido--
aminolevulnico). Este cido vai ser exportado para o citoplasma onde ser
transformado em fosfobilinognio que vai dar origem ao uroporfirinognio que, por
sua vez, convertido em coporfirinognio, que entra de novo na mitocndria, onde
se forma o anel de protoporfirina, a que se vai ligar o ferro e formar o grupo heme.

O ferro chega aos eritroblastos transportado pela transferrina. Nos
eritroblastos, existem na membrana receptores para a transferrina, a tranferrina
liga 2 molculas de ferro, entra no eritroblasto, libertando o ferro que se vai
acumular no citoplasma sob a forma de granulaes de ferritina. destas
granulaes de ferritina que o ferro mobilizado para a mitocndria, para se ligar
ao anel de protoporfirina e formar o heme.

A ferritina e a hemosiderina so 2 formas de armazenamento de ferro,
porm, a forma que mobilizada em primeiro lugar a ferritina. S quando a fonte
de armazenamento est esgotada, que mobilizada a hemosiderina.

O heme passa ento para o citoplasma onde se vai ligar s 4 cadeias
globnicas que so sintetizadas nos ribossomas.


Como j foi referido, a hematopoiese inicia-se no saco embrionrio, sendo
depois o fgado e o bao os principais rgos hematopoiticos do perodo fetal,
para depois, esse papel vai ser desempenhado pela medula ssea. Na altura do
nascimento, a medula ssea j o principal rgo hematopoitico.

Esta transio acompanhada na sntese de hemoglobina.

-164-
No perodo embrionrio so sintetizados um determinado tipo de cadeias,
as zeta e as epson , que no final deste perodo so substitudas.
No perodo fetal h sntese de cadeias cuja sntese muito importante
no perodo fetal, mas que reduz drasticamente no 3 trimestre e aps o
nascimento.

A sntese das cadeias globnicas comandada por genes que existem no
cromossoma 16 e no cromossoma 11.

Os genes que existem no cromossoma XVI so os genes codificantes das
cadeias globnicas do tipo , ou seja, cadeias e ( zeta)

No cromossoma 11 existem os genes codificantes das cadeias globnicas
do tipo , a ( epson), (gama), (delta) e (beta).

Os diferentes tipos de hemoglobina fisiolgica tm sempre 2 cadeias do
tipo ligadas a 2 cadeias do tipo .

No perodo embrionrio temos e , o que significa que no perodo
fetal, 2 cadeias podem ligar-se com duas cadeias fomando uma hemoglobina
designada Gower 1.
As
2

2
formam a hemoglobina de Portland .
As
2

2
formam a hemoglobina Gower 2.

Estes 3 tipos s podero existir no perodo embrionrio porque a sntese
de cadeias e s existe no perodo embrionrio, sendo depois estes genes
desactivados.


Entretanto a sntese das cadeias , que se inicia no perodo embrionrio,
aumenta progressivamente durante este perodo e mantm nveis normais que se
vo manter durante o perodo fetal e ao longo de toda a vida do indivduo.

As cadeias iniciam a sua sntese no perodo embrionrio, aumenta
progressivamente no perodo embrionrio, mantendo nveis muito elevados no
perodo fetal, mas depois comea a baixar e logo aps o nascimento, a produo
reduzida e, por volta das 18 semanas, os valores so j muito mais baixos.

Pelo contrrio, as cadeias iniciam a sua sntese s 6-7 semanas de
gestao, mantm valores baixos no perodo fetal e no ultimo trimestre comea a
aumentar progressivamente para , aps o nascimento se dar uma espcie de

-165-
switch off em que se desliga a sntese de cadeias e se liga sntese das
cadeias e se liga a sntese de cadeias .

No perodo fetal temos as cadeias , e ( as ultimas 2 do tipo ) o que
permite que se formem ligaes entre 2 cadeias e 2 , formando
hemoglobina fetal (2 e 2) predominante neste perodo, ou que as
cadeias se liguem 2 a 2 com cadeias , formando hemoglobina A (que
caracterstica nos adultos mas que tambm existe no perodo fetal, em
quantidades francamente mais baixas).
A partir do nascimento (mais recentemente alguns autores defendem que
ocorre no ltimo trimestre de gestao), a sntese de cadeias inicia-se,
mantendo-se no entanto com valores muito baixos. Sendo do tipo , estas
cadeias ligam-se s cadeias , formando a hemoglobina A
2
(
2
e
2
)

No adulto, a hemoglobina mais representativa (97%) a hemoglobina A
1

(
2
e
2
), a hemoglobina A
2
existe numa quantidade que cerca os 2 a 3 % e a
hemoglobina fetal existe em quantidades vestigiais.

J no recm nascido, a hemoglobina predominante a fetal.



Quando se falou na determinao de concentrao de hemoglobina falou-
se noutras hemoglobinas fisiolgicas: metahemoglobinas, sulfohemoglobinas e a
carbamino hemoglobina.

Estas hemoglobinas so, de facto, fisiolgicas, mas so, sobretudo, produtos das
outras hemoglobinas por oxidao, por adio de enxofre e por adio de CO
2

respectivamente.

O transporte de oxignio para os tecidos regulado por vrios factores,
nomeadamente:


-166-
pH afinidade da hemoglobina baixa com o pH ( efeito de Bohr)
presso arterial do oxignio (pO
2
)
concentrao do 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato)- uma das linhas dos
desvios que existem no metabolismo do eritrcito. O 2,3, DPG vai
competir com a hemoglobina para o oxignio, ou seja, quando aumentam
as concentraes de 2,3 DPG haver uma reduo da afinidade da
hemoglobina para o oxignio. Participar na cedncia de oxignio para os
tecidos.
Afinidade da hemoglobina para o oxignio depender do tipo de
hemoglobina porque h hemoglobina que tem maior afinidade para o
oxignio do que outras

o caso da hemoglobina fetal que tem uma
afinidade para o oxignio maior que a A
1
ou A
2
.
o que fisiologicamente adequado: a
hemoglobina fetal a hemoglobina
predominante no feto; essa afinidade de
hemoglobina fetal para o oxignio
fisiologicamente adequada porque o feto vai
buscar o oxignio ao sangue materno.

Temperatura para temperaturas baixas a afinidade para o oxignio
aumenta.


Aqui temos esquematizado o que se designa por curva de dissociao da
hemoglobina em oxignio.
Em abcissas temos a tenso em oxignio e nas ordenadas a percentagem
de saturao em oxignio da molcula em hemoglobina. A curva (como se pode
verificar) do tipo sigmide.


-167-
Esta curva pode ter um desvio para a esquerda ou um desvio para a
direita; estes desvios podem ser regulados pelos factores que influenciam a
afinidade da hemoglobina para o oxignio. Sendo assim:
A afinidade da hemoglobina baixa quando h aumento da concentrao
de 2,3 DPG. Sempre que haja um aumento da concentrao
hidrogeninica (quando h diminuio de pH), sempre que haja aumento
de CO
2
desvio da curva de dissociao para a direita.


O oposto ocorre quando h diminuio da concentrao de 2,3 DPG, H
+

ou pCO
2
.

Estas variaes de afinidade esto relacionadas com processos de
oxigenao e desoxigenao da hemoglobina.

A curva de dissociao da hemoglobina tem uma forma sigmide, ao
contrrio da curva de dissociao da mioglobina que tem uma forma parablica,
que vem do facto da mioglobina ter apenas capacidade para se ligar a uma
molcula de O
2
.

A hemoglobina tem capacidade para se ligar a 4 molculas de O
2
e esta
curva tem uma forma sigmide porque a ligao de 1 molcula de oxignio
provoca uma alterao conformacional da prpria molcula e desta forma facilita a
ligao do 2 O
2
. A ligao do 2 O
2
facilita a ligao do 3

O
2
e assim
sucessivamente, o que explica a forma sigmide da curva de dissociao da
hemoglobina com o oxignio.


-168-
A hemoglobina tem, ento, como principal funo o transporte de O
2
aos
tecidos mas tambm muito importante para mediar o transporte de CO
2
dos
tecidos para os pulmes.

O CO
2
muito pouco solvel no plasma, pelo que o CO2 transportado
em soluo no plasma numa quantidade muito baixa (apenas 5%).
25% transportado na forma de carbamino hemoglobina, mas 70% do CO2
transportado na forma de anio bicarbonato HCO
3
-
.


O eritrcito que medeia a transformao de CO
2
em io bicarbonato
para este ser transportado no sangue, pois o io bicarbonato j solvel no
plasma.

A nvel dos capilares sistmicos
O CO
2
difunde-se atravs da membrana (tal como o
oxignio) e, ao entrar no eritrcito vai na presena de gua e
da enzima anidrase carbnica vai originar o io bicarbonato. O
io bicarbonato ento transportado para o exterior da clula
(passando pela protena banda 3) em troca do anio cloreto.
solubilizado no plasma e transportado.

Esta solubilizao do io bicarbonato leva
acidificao do interior da clula. A acidificao leva libertao de oxignio pois
diminui a afinidade da hemoglobina para o oxignio. Este o chamado efeito de
Bohr.

A nvel dos capilares pulmonares

Aqui o processo exactamente inverso. O
io bicarbonato entra na clula (em troca do anio
cloreto) e j dentro da clula vai sofrer a reaco
inversa na presena da anidrase carbnica e de H
+
.
Esta alcalinizao do meio, com a entrada do io
bicarbonato vai fazer com que se liberte o
hidrogenio da molcula de hemoglobina, para ligar
o oxignio.

Entretanto o bicarbonato passa a CO
2
, sendo libertado nos pulmes.
Metabolismo eritrocitrio


-169-
A sobrevivncia do eritrcito em circulao de cerca de 120 dias. Esta
sobrevivncia dependente da glicose: todas as vias metablicas no eritrcito tm
origem na glicose, o que torna importante que a glicose entre na clula: feito por
mecanismos em que est includa a protena 4.1.

Todo o metabolismo no eritrcito dirigido no sentido de:
Manter a hemoglobina num estado funcional, num estado reduzido, pois a
hemoglobina oxidada no tem capacidade para ligar o oxignio, ou seja,
no funcional.
Manter a membrana ntegra e com capacidade de deformabilidade que lhe
permita circular nos vasos sanguneos de menor calibre.

Via de Embden-Meyerhoff


Esta a via metablica principal, representa cerca de 90% do
metabolismo celular. Trata-se de uma gliclise anaerbia.
Esta via metablica inicia-se na glucose e, atravs de uma srie de
etapas, vai terminar com a produo de lactose.

Esta via metablica importante para a:
Produo de 2 molculas de ATP
Produo de 1 molcula de NADH

Em determinadas situaes, com o desenvolvimento de stress oxidativo
na clula, poder haver alteraes no metabolismo celular.



-170-
Esta via apresenta um desvio: o desvio de Rapoport-Luebering em que um
1,3 Difosfoglicerato, na presena da 1,3 difosfoglicerato sintase, vai dar origem ao
2,3 DPG que importante na regulao da afinidade da hemoglobina para o
oxignio. Concentraes elevadas de 2,3 DPG levam a uma reduo da afinidade
e, por isso, facilitam a oxigenao dos tecidos, ou seja, a libertao de oxignio da
molcula de hemoglobina.



Via das Pentoses Monofosfato

Esta via representa apenas 10% do metabolismo eritrocitrio, sendo por
isso designada por via metablica acessria.
uma gliclise aerbia.
extremamente importante no
eritrcito em que no h mitocndrias, logo
no h ciclo de Krebs. Quer isto dizer que a
nica fonte de NADPH no eritrcito esta via
metablica.

O NADPH importante porque ele
que vai permitir a ligao a um outro
metabolismo da clula: o metabolismo do
glutatio.


O metabolismo do glutatio feito da ligao pela via das PMF (pentoses
monofosfato). No esquema temos a via de Embder Meyerhof que comea com a
fosforilao da glucose; a glucose 6-fosfato (G6P) ser transformada em 6
fosfagluconato (6PG) pela via das PMF, na presena da enzima glucose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD), tendo como coenzima o NADP.

-171-



A deficincia em G6PD uma das eritroenzimopatias de maior prevalncia, tal
como a deficincia em piruvato cinase (PK).

A G6PD a 1 enzima da via das pentoses monofosfato, pelo que, numa
deficincia nesta enzima estar comprometida a formao de NADPH, sendo
tambm importante para o bom funcionamento do metabolismo do glutatio.

O NADP (que ento coenzima da G6PD na formao da glucose 6
fosfato em 6 fosfoglucanato) vai ser reduzida a NADPH. Este NADPH vai fazer a
ligao ao metabolismo do glutatio:

Vai ser necessrio para a regenerao do glutatio oxidado a glutatio reduzido,
na presena da enzima glutatio redutase.

O glutatio reduzido importante porque na presena de glutatio
peroxidase vai permitir a remoo de perxido de hidrognio que se forma na
clula (origem endgena) ou que entra na clula (origem exgena)



O perxido de hidrognio continuamente produzida dentro do eritrcito
(origem endgena) ou pode ter como origem o plasma, pois o perxido de
hidrognio um gs e por isso entrar facilmente na membrana, por exemplo, em
certas infeces em que h activao fagocitria (nomeadamente neutroflica) em
que h produo de perxido de hidrognio.

Muitas das situaes associadas a processos infecciosos ou inflamatrios
(por exemplo, nos doentes com deficincia em G6PD) podem produzir hemlise,
porque o perxido de hidrognio proveniente da activao leucocitria entra no
eritrcito, que vai promover stress oxidativo no eritrcito que a clula no vai ser
capaz de superar, dada a deficincia enzimtica.



Funo do ATP e do NADH

-172-

NADH: um dos produtos da via Embden-Meyerhoff. importante na
regenerao da hemoglobina: a hemoglobina que continuamente oxidada no
eritrcito pode ser regenerada pela meta-hemoglobina-redutase principal, da qual
o NADH coenzima.

Importante para manter a hemoglobina no estado reduzido

ATP: necessrio como forma de energia na clula - o substrato de todas
as ATPases (as bombas de sdio/potssio e de clcio funcionam custa do ATP).

Ser importante o ATP na manuteno de todas as trocas catinicas na
clula e tambm importante para a renovao dos lpidos da membrana
eritrocitria.

Funo do NADPH

Na via das pentoses monofosfato produzido NADPH que necessrio para:
Bom funcionamento do metabolismo do gutatio
Coenzima da metahemoglobina redutase acessria.


-173-
O NADH coenzima da metahemoglobina-redutase principal e o NADPH
coenzima da metahemoglobina-redutase acessria que s funcionar quando os
nveis de metahemoglobina na clula forem alm dos nveis fisiolgicos.

J foi dito que o glutatio importante na remoo do perxido de
hidrognio da clula. O perxido de hidrognio pode ter uma origem exgena mas
tem tambm uma origem endgena contnua: o perxido de hidrognio
produzido continuamente na clula pelos processos de
oxigenao e desoxigenao da hemoglobina.

O Fe
2+
tem 6 electres na camada exterior e 4
deles esto desemparelhados, pelo que, quando a
hemoglobina se liga ao oxignio, o oxignio vai partilhar
um desses electres desemparelhados e forma
momentaneamente um anio superxido. Habitualmente, o
oxignio ao libertar-se do electro que estava a partilhar,
retoma a posio inicial, obtendo-se ento
desoxihemoglobina e oxignio molecular. Todavia, h uma
pequena percentagem de cerca de 2,5 a 3% em que o
electro se mantm ligado ao oxignio formando o anio superxido e
metahemoglobina, portanto a hemoglobina perde um electro para o O
2
formando-
se o anio superxido (O
2
-
) e metahemoglobina.




O perxido de hidrognio tem uma capacidade oxidante inferior do
superxido, mas apesar de disso, o perxido de hidrognio deve ser removido
para evitar a oxidao de protenas, nomeadamente a da hemoglobina, o que
feito pelo metabolismo do glutatio.

Nesta remoo est ento, envolvida a glutatio peroxidase (no
metabolismo do glutatio), mas h uma outra enzima, a catalase que tambm tem
por funo a remoo de perxido de hidrognio, pela transformao de perxido
de hidrognio em gua. A catalase a 2 linha de defesa para remoo de
Este anio superxido vai sofrer
uma dismutao espontnea mas
que mediada pela superxido
dismutase, com produo de
perxido de hidrognio.
esta hemoglobina que
necessrio regenerar atravs da
metahemoglobina redutase
principal, que tem como coenzima
o NADH

-174-
perxido de hidrognio: ela actuar sempre que os nveis de perxido de
hidrognio subam acima dos nveis fisiolgicos.

Evidentemente, se o perxido de hidrognio no for removido da clula,
haver alteraes oxidativas a nvel da clula, mas para alm disso, a acumulao
de perxido de hidrognio na clula pode conduzir formao de outros
metabolitos de oxignio com um poder oxidante superior ao perxido de
hidrognio, nomeadamente o superxido de hidrognio, radical hidroxilo ou
mesmo oxignio singleto. A acumulao destes metabolistos de oxignio com
poder oxidante superior ter consequncias muito nefastas para o eritrcito.

O eritrcito tem ainda capacidade para no caso de se desenvolver stress
oxidativo, desequilibrar o seu metabolismo.



No caso de stress oxidativo, o metabolismo mais importante o da via das
pentoses monofosfato que permite a ligao ao metabolismo do glutatio para
remoo do perxido de hidrognio. Assim, quando h stress oxidativo na clula,
h um desequilibrio do metabolismo, aumentando a actividade da via das
pentoses monofosfato em prejuzo da via principal, no sentido de produzir mais
NADPH na clula.

Se houver acumulao na clula de oxidantes, haver oxidao dos
constituintes da membrana com formao de lipoperxidos, mas tambm haver
oxidao da hemoglobina. A hemoglobina oxidada pode levar formao de
granulaes que so designadas por corpos de Heinz.

Quando os eritrcitos esto em circulao, tm que circular por toda a
rede vascular e por todos os rgos. Porm, h rgos que tm uma rede
vascular caracterstica, nomeadamente o fgado, o bao e a medula ssea.

-175-
Na medula ssea existe uma rede vascular que constituda por vasos
sinusides de calibre extremamente reduzidos. A mesma coisa ocorre a nvel
esplnico.


Quando os eritrcitos circulam no bao, onde existe uma rede vascular de
sinusides (esta rede vai determinar alguma estase e hipoxia tecidular), o bao vai
funcionar como um teste aos eritrcitos, isto , os eritrcitos tm que ser, ao
passar pelo bao, testados quanto capacidade de deformabilidade, pois tm que
passar por vasos de calibre extremamente reduzido, e quanto sua capacidade
metablica, uma vez que haver hipoxia tecidular a nvel esplnico.



Aqui est o caso em que h formao de incluses eritrocitrias - os
corpos de Heinz. Um eritrcito pode ficar sequestrado na rede sinuside do bao,
onde pode:
Morrer - fica preso e destrudo

-176-
Por estrangulamento na rea, perdendo a incluso e a poro de clula
que continha a incluso, a membrana volta a regenerar-se e o eritrcito
retoma a circulao. Evidentemente, este eritrcito que vai retomar a
circulao no ser igual clula que lhe deu origem por perda da
membrana por estrangulamento. Ser um eritrcito mais pequeno, mais
esfrico e menos deformvel (ser, com certeza, um eritrcito com uma
esperana de vida menor).

O bao funciona como um filtro pois todas as clulas que entram no bao so
testadas quanto a sua capacidade metablica e capacidade de deformabilidade.
Aqui as clulas podem ser sequestradas e destrudas ou podem ser reparadas,
por remoo das incluses. O eritrcito ainda assim tem uma capacidade
muitssimo reduzida de reparao (pode mesmo considerar-se que no tem) pois
tem uma capacidade muito reduzida de biossntese (um dos poucos compostos
que sintetiza o glutatio)


Quando as clulas circulam a nvel esplnico podem ser removidas
pequenas incluses, podem ser sequestradas clulas que tenham ligados
anticorpos ou factores do complemento (origem das anemias imunohemolticas,
anemias em que h produo de anticorpos antieritrocitrios, dirigidos para
determinadas molculas da membrana dos eritrcitos) pois so reconhecidas
como danificadas, sendo removidas pelos macrfagos a nvel esplnico.
As alteraes de forma e que a capacidade de deformabilidade das clulas
menor pode ser um dos condicionantes passagem das clulas atravs do bao.

Condies necessrias para a sobrevivncia do eritrcito
Para a longevidade do eritrcito, os factores determinantes tm a ver com
todos os factores envolvidos na estabilidade e capacidade de deformabilidade da
membrana, ou seja, uma composio normal da membrana e o metabolismo
normal, e tambm com o metabolismo eritrocitrio que assegura o normal

-177-
funcionamento das trocas transmembranares e a manuteno da hemoglobina no
estado funcional, ou seja, no estado reduzido.


Remoo dos eritrcitos senecentes

A maioria dos eritrcitos removido pelos macrfagos e macrfagos do
sistema retculo endotelial (bao, fgado e medula ssea).
Uma pequena minoria pode ser removida a nvel vascular.

- quando os eritrcitos so removidos pelos macrfagos ou pelo
sistema retculo endotelial, dizemos que h hemlise extravascular
porque tem lugar fora da rede vascular.
- Quando a remoo tem lugar nos vasos sanguneos, dizemos que
h hemlise intravascular.

O eritrcito maduro uma clula anucleada, sem organelas, com uma
capacidade de biossntese muito limitada. Ao longo da sua vida o eritrcito vai
esgotando as suas capacidades:
Actividade enzimtica cada vez mais reduzida
Actividade metablica, por consequncia da diminuio da actividade
enzimtica, tambm ser menor
Actividade antioxidante tambm ser menor, pelo que os eritrcitos mais
velhos apresentam uma morfologia alterada (geralmente evoluem de
disccito para esfercito), sendo por isso clulas mais pequenas e mais
densas)


Uma das tcnicas de separao de eritrcitos mais
velhos fazer uma centrifugao em gradiente de densidade. Os eritrcitos mais

-178-
densos correspondem aos eritrcitos mais velhos, ou pelo menos, mais
lesionados.

Evidentemente se a clula evoluir de disccito para esfercito, tero uma
maior rigidez de membrana. Se h uma reduo de actividade antioxidante
natural que haja um aumento da hemoglobina oxidada na clula.

Aumento de imunocomplexos IgG anti banda3, anticorpos para a banda 3,
a nvel da membrana

Durante muitos anos se tentou saber como que, havendo modificaes
hidroflicas no citoplasma, no interior da clula, o macrfago consegue saber que
ocorreram essas alteraes, ou seja, como que se sabem que a clula est
velha ou danificada.

Actualmente sabe-se que um dos tradutores mais importantes dessas
alteraes bioqumicas para o exterior a protena banda 3. O que acontece
que a protena banda 3 est distribuda de uma forma mais ou menos uniforme por
toda a membrana na clula. No plasma existem, tambm, auto-anticorpos
antibanda3: estes anticorpos ligam-se banda 3 atravs de ligaes fracas,
facilmente dissociveis. Quando ocorre oxidao da hemoglobina (que pode
ocorrer nos eritrcitos velhos por perda da actividade antioxidante), a hemoglobina
oxidada vai-se ligar ao domnio intracelular da protena 3 e, ao ligar-se a este
domnio citoplasmtico da banda 3, vai promover a agregao da banda 3.

Esta agregao da banda 3 vai permitir, agora, estabelecer com os
anticorpos multibanda 3 ligaes mais fortes e no dissociveis. Desta forma, logo
que esta agregao se forma, pode activar a deposio de complemento pelo que,
quando houver receptores em nmero suficiente, o macrfago far a remoo do
eritrcito.




-179-
Evidentemente, a agregao da banda 3 tem reflexos imediatos a nvel da
membrana


Neste esquema pode ver-se basicamente o que acontece. A forma
rectangular a banda 3 e as linhas representam a espectrina. Quando a clula
sofre uma presso, obrigada a deformar-se, e o que acontece que a
espectrina, que tem capacidade de elongao extraordinria, permite a
deformao da clula. Porm, se tivermos agregao da banda 3, esta elongao
da espectrina no possvel, pelo que a agregao da banda 3 determinar
desde logo uma reduo na capacidade de deformabilidade da clula.

Por outro lado, a agregao da banda 3 ir permitir a deformao
da membrana em zonas estritamente lipdicas, ou seja, quando a clula
obrigada a deformar-se, o que acontece que a zona da membrana
estritamente lipdica no est perfeitamente ligada ao citoesqueleto, pelo
que facilmente se iro perder pequenas pores da membrana, ou seja,
ocorrer vesiculao, pelo que se explicar a alterao de forma dos
eritrcitos senecentes (que era a evoluo da forma de disccito para
esfercito)


Portanto, logo que haja banda 3 agregada em quantidade suficiente
(dever haver um limite de agregao de banda 3) e a, associado
deposio de complemento, ir promover o reconhecimento e a fagocitose
da clula.

J foi referido que um dos grandes factores que hoje reconhecido como um
importante tradutor das reaces bioqumicas que ocorrem na clula a banda 3,

-180-
sendo por isso, tambm designadas como neoantignio de senecncia
(neoantignio porque as modificaes que a protena vai sofrer que vo
funcionar como se fossem um antignio da membrana, no a protena em si, que
j existia na membrana.

Porm, h outras alteraes nos eritrcitos velhos que parecem ter alguma
importncia neste processo de remoo e de reconhecimento de clulas velhas:
Exposio dos fosfolpidos acdicos (PE: fosfatidil etanolamina e PS:
fosfatidilserina), j referida anteriormente
Reduo do cido silico

O cido silico existe nas glicoforinas que so as grandes responsveis
pela carga negativa que os eritrcitos tm. Neste caso, a reduo dessa carga ir,
em conjunto com a exteriorizao dos fosfolpidos acdicos na membrana
contribuir para uma maior adesividade da clula, o que ir facilitar o processo de
sequestrao e posteriormente da fagocitose das clulas velhas.


Investigao no Laboratrio
de Bioqumica
J se falou que da activao de leuccitos resulta a produo de
metabolitos de oxignio.
Geralmente as reaces inflamatrias e processos infecciosos so
situaes que associam leucocitose neutroflica e a activao dos leuccitos
produo de metabolitos de oxignio que ganham facilmente o interior dos
eritrcitos.

-181-

Ser que as doenas infecciosas e inflamatrias e inflamatrias no
determinaro um envelhecimento eritrocitrio acelerado?

Porque:
Promovem leses oxidativas a nvel do eritrcito.



No poder o eritrcito funcionar com um
marcador cumulativo destas agresses
oxidativas?

Por exemplo, a hemoglobina glicosilada utilizada como um marcador
cumulativo de glicemia.

Para o estudo do eritrcito , como um marcador cumulativo de glicemia.

Para o estudo do eritrcito como marcador cumulativo, nos laboratrios de
bioqumica de faculdade, tem-se estudado o perfil da protena banda3. para isso:

Isolam-se os eritrcitos
Promove-se a lise hipotnica dos eritrcitos e isolam-se as membranas (
guardam-se muito bem, na presena de inibidores das proteases).
Faz-se uma electroforese em poliacrilamida na presena de SDS ou
seja, faz-se a separao das protenas de acordo com o peso molecular
Faz-se a transferncia electroforstica das protenas do gel de
poliacrilamida para uma folha de nitrocelulose- para ser mais fcil o
imunoblotting.
Faz-se o imunoblotting, com 2 anticorpos: 1 anticorpo anti-banda3
humano, produzido no rato e uma 2 incluso com um 2 anticorpo que
anti G de rato, conjugado com a peroxidase que nos vai permitir fazer a
revelao da banda 3
Faz-se a leitura por densiometria

Outro marcador que est a ser estudado o valor da hemoglobina ligada
membrana:
Se tudo comea com a oxidao da hemoglobina que depois se liga
membrana, vamos tambm avaliar o valor dessa hemoglobina ligada membrana.


-182-

Aqui temos o perfil da banda 3. em IS temos os agregados em que vemos
uma nvoa e fragmentos proteolticos. Este estudo foi feito em doentes com AVC.
Foi tambm feito em doentes com hepatiocrdio. Como vemos, para todos eles h
um aumento ntido da agregao da banda 3.

Para alm disto, foi visto que h uma relao nestas modificaes com a
activao de neutrfilos e para haver a activao de neutrfilos e para haver a
activao de neutrfilos vamos fazer o doseamento de alguns produtos de
oxidao: um deles a elastase e a lactoferrina que so 2 dos componentes das
granulaes do neutrfilo.

Uma vez que h uma relao com a activao dos leuccitos incubaram-
se eritrcitos com neutrfilos que foram activados e estes neutrfilos em
concentraes progressivamente maiores. O que se viu foi a aproximao do perfil
ao que se v nos doentes estudados.

Em (A) temos o perfil verificado nos doentes. Em (B) temos o perfil com os
neutrfilos activados e em ( C), apenas com elastase, com um dos produtos que
parecia ter importncia neste processo. Em C as concentraes da esquerda para

-183-
a direita aumentam e v-se que h uma aproximao do perfil observado nos
doentes.
Aqui, para se ver o perfil da banda 3 corresponde idade eritrocitria,
esquerda temos o perfil da banda 3 em eritrcitos mais velhos e direita mais
novos, como se pode ver, nos eritrcitos mais velhos h uma maior agregao da
banda 3.


Um outro estudo foi feito para testar o exerccio fsico. Ele acompanhado
com stress oxidativo. Foi feita em nadadores de alta competio e em
adolescentes que praticavam ginstica habitual das escolas, ou seja 2 a 4 horas
semanais de exerccio fsico, contra as 20 horas que praticavam os nadadores.
Como se pode ver, o perfil completamente diferente. Nos nadadores h uma
reduo dos fragmentos e um aumento da agregao.

Condies de Sobrevivncia
do Eritrocito
O principal objectivo do metabolismo do eritrcito manter a hemoglobina
num estado reduzido, ou seja, num estado funcional, que capaz de fazer o
transporte do oxignio para os tecidos e de mediar o transporte de CO2 dos
tecidos para os pulmes.

necessrio ento, para que o eritrcito se mantenha na corrente
sangunea, que a membrana se apresente estvel e integra, e a capacidade de
derfomabilidade e a integridade dependero da composio normal e do

-184-
metabolismo eritrocitrio. O metabolismo eritrocitrio normal permitira no s a
integridade e a estabilidade da clula, como tambm a manuteno da
hemoglobina num estado funcional.

O eritrcito, medida que envelhece, vai desenvolvendo alteraes
metablicas, em resultado de uma reduo da actividade enzimtica (a
capacidade de sntese do eritrcito extremamente reduzida, pelo que, o eritrcito
ir, por um lado, acumular todas as leses fsicas e qumicas que vai sofrendo ao
longo da vida e, por outro lado, vai sofrer uma reduo da actividade enzimtica).

A reduo da actividade enzimtica vai permitir uma degradao
metablica da clula com reduo, nomeadamente, da actividade antioxidante,
oxidao da hemoglobina, e outros tipos de processos que foram j referidos.

Algumas das alteraes so imunolgicas e vo determinar o momento de
remoo do eritrcito -Alteraes ciscentes ou por leo A remoo faz-se
particularmente a nvel do bao, fgado e medula ssea.

A os eritrcitos so removidos pelos Macrfagos do sistema retculo
endotelial.

Esta remoo, quando feita a nvel destes rgo, diz-se que
extravascular. Em oposio temos a remoo intravascular, que tem lugar a nvel
dos vasos sanguneos, da rede vascular.


A maior parte da remoo eritrocitria feita a nvel extravascular.
Sobretudo a nvel do bao. Aps fagocitose do eritrcito pelo macrfago acontece
o seguinte:


-185-
A hemoglobina cindida nos seus constituintes, vai proceder a libertao
de todas as cadeias globnicas, bem como do grupo heme.
O grupo heme na presena de uma heme oxigenase vai dar origem a
monxido de carbono que ser libertado e a bilirrubina.

A bilirrubina, por aco da bilirrubina redutase, vai dar origem a bilirrubina
no conjugada, que no hidrossolvel. Por isso quando a bilirrubina no
conjugada passa para o plasma ela vai conjugar com a albumina,
formando o complexo bilirrubina no conjugada albumina que ser
transportado para o fgado.

No fgado a bilirrubina vai sofrer glucurono conjugao dando origem a
bilirrubina conjugada, esta forma hidrossolvel.

A hemoglobina conjugada vai passar para a vescula biliar e da para os
intestinos.

A nvel dos intestinos a hemoglobina conjugada metabolizada a
estercobilinognio, essencialmente. Tambm haver outros compostos
mas o estercobilinognio ser sem duvida o mais abundante.

O estercobilinognio eliminado pelas fezes



-186-
Nota: A nvel do intestino ocorre absoro, pelo que, atravs da circulao
entero-heptica, vai-se dar tambm a absoro do estercobilinogenio que ir
dar origem um composto que ser eliminado pela urina, sob a forma de
uribilinognio.

Este o processo normal se hemlise
extravascular. Os valores so valores baixos.

Em determinadas situaes pode haver aumento da remoo
eritrocitria Hiper hemlise extravascular.

Os achados laboratoriais caractersticos (ou indicativos) de um
hiperhemlise extravascular so:
Hiperbilirrubinmia no conjugada que se observa a nvel
plasmtico.
Urobilinognio aumentado a nvel da urina.

Os valores de birrubina podem ser bastante elevados no recm nascido,
pelo que muitas vezes se vala na ictercia fisiolgica do recm nascido. Com
bastante frequncia, os bebs quandos nascem fazem uma ictercia , que
designada por fisiolgica.

Os valores mdios de GV de um indivduo, so os mais elevados na fase
de recm nascido (6 x 10e12 / L). Aos 3 dias de vida este valor apenas de 5 x
10e12 / L. Ao 1 ms de vida o valor de 4 x 10e12 / L.


H, portanto, uma destruio
eritrocitria bastante elevada
no perodo de vida do recm-
nascido que, muitas vezes, se
traduz em ictercia fisiolgica.

Porm, muitas vezes, esta ictercia que designada fisiolgica nem
sempre fisiolgica. Isto porque em algumas patologias eritrocitrias, associada a
destruio eritrocitria normal, h um aumento com uma componente patolgica.
Por isso, muitas vezes a ictercia fisiolgica no fisiolgica mas sim indicativa de
uma outra patologia.

Os valores de bilirrubina so mais elevados no recm-nascido, porm, se
forem muito mais elevados pode haver algum risco para o recm-nascido. No o

-187-
risco de desenvolvimento de uma anemia mas sim o risco de desenvolvimento de
valores muito elevados de bilirrubina no conjugada.

Nesta fase de vida, a barreira hemato-enceflica no est bem
desenvolvida, o que permite a passagem de bilirrubina no conjugada (lipoflica)
que impregnar o tecido enceflico, determinando leses irreversveis na criana.
Esses valores elevados de bilirrubina a impregnar a massa enceflica designa-se
por Kernicterus.

A hiperbilirrubinemia no conjugada pode acontecer:
No recm-nascido: Neste caso fisiolgica e transitria. Porm h outras
situaes em que h hiperbilirrubinemia no conjugada.
Indicadores de hemlise extravascular (tambm podem indicar hemlise
intravascular).
Deficincia da glucurano conjugao: pode tambm ter uma origem
patolgica:
Doena de Gilbert
Doena de Griler najar
Ambas so exemplos de doenas hereditrias.

Inibio na glucurano conjugao: Pode ser causada por substncias
txicas, como o caso da novobiocina e da rifampicina.

A Hemlise intravascular tem lugar a nvel da rede vascular (no
interior dos vasos sanguneos). Neste caso, o que acontece :

O eritrcito lisado, rebenta
A haptoglobina
suficiente para transportar a
hemoglobina at o fgado,
para ser metabolizada,
porm s para nveis
fisiolgicos. A hemlise
intravascular
extremamente reduzida: A
maior parte dos eritrcitos
so removidos a nvel do
bao.

-188-
A hemoglobina fica livre no sangue, imediatamente complexada com
uma protena, a haptoglobina, que tambm uma protena de fase aguda.
O complexo haptoglobina-hemoglobina transportado at o fgado.

A partir daqui, o catabolismo o mesmo que
para a hemlise extravascular.

Todavia a haptoglobina tem uma turno ver muito baixa, isto , depois de
esgotada, a reposio da haptoglobina muito lenta, pelo que, muito importante, a
hemoglobina deixar de ter transportador.

Nesta altura, quando no houver haptoglobina para transportar a
hemoglobina (que s houvera quando houver hiperhemlise intravascular) a
hemoglobina cinde nos dimeros e b, que so j quebrveis pelo rim e aqui a
hemoglobina ser absorvida pelas clulas dos tbulos renais.

O Ferro armazenado nas clulas epiteliais na forma de hemosiderina,
pelo que poder a hemoglobinuria , isto , a hemoglobina detectvel na urina, para
valores de hemlise intravascular extremamente elevados.

Quando houver hiperhemlise vascular haver sempre, dias depois,
hemosiderinria, por escamao epitelial: a descamao dos epitlios constante
e, da descamao dos epitlios renais, cujas clulas contm ferro armazenado,
daro origem a hemosiderinria.

A hemoglobina pode ainda, no sangue, ser oxidada a meta hemoglobina,
que cindida em globina e hemina (grupo heme oxidado).

O grupo hemina vai poder ligar-se albumina ou hemopexina (ambas
protenas plasmticas) formando os respectivos complexos: meta albumina e
hemina hemopexina. Estes complexos so transportados para o fgado onde iro
sofrer o metabolismo normal, j descrito.

No caso de uma hipermlise intravascular vamos ter uma baixa
concentrao de haptoglobina , ou seja, uma hipohaptoglobinemia, e a nvel
sanguneo elevadas concentraes de hemoglobina, ou seja, hemoglobinemia.
Devido a saturao do transporte pela haptoglobina, vamos ter poxidao da
hemoglobina e complexao da hemina com as protenas plasmticas, o que se
tradus em meta albuminemia e em hemina-hemopexinemia, consoante o grupo
hemina se conjuga com a albumina ou com a hemopexina. Podemos tambm

-189-
verificar hiperbilirrubinemia, hemosidenria, eventualmente hemoglobinria e
urubilinognio aumentado.

Haver um aumento da remoo eritrocitria nas seguintes situaes:
-Modificaes eritrocitrias - so hereditrias e tm haver com uma
alterao da composio do eritrcito.
Enzimopatias deficincias
Hemoglobinopatias
Talassemias sntese de hemoglobina com as cadeias alteradas
ou alterao na sntese das cadeias tipo e tipo b.
Composio proteica anormal da membrana.

-Modificaes eritrocitrias, ou adquiridas devido a alteraes no ambiente
plasmtico onde a clula circula.
Imunolgicas em que h desenvolvimento de anticorpos anti-
eritrocitrios.
Infecciosas
Mecnicas vlvulas cardacas
Txicas

Perdas como nas hemorragias vo tambm levar a anemias, porm no
tm origem na destruio eritrocitria, mas sim na sua perda.

A maioria destas situaes vai resultar em anemias hemolticas.

-190-

6
6
.
. A An ne em mi ia as s

Introduo
Sendo o tempo mdio de vida do eritrcito cerca de 120 dias de vida,
significa que para que os valores de eritrcitos se mantenham constantes
necessrio que todos os dias sejam produzidos e lanados na corrente sangunea
1/120 de eritrcitos, o mesmo valor que destrudo diariamente. Desta forma se
consegue manter os valores de eritrcitos.

A eritropoiese e regulada pela tenso de oxignio nvel tecidular.



nvel dos rins existe um sensor para o nvel de oxigenao nvel
tecidular. Sempre que esses nveis baixem, haver uma estimulao para uma
maior produo de eritropoietina que ir aumentar a diferenciao, proliferao e
maturao das clulas eritroides.

No caso de haver uma estimulao eritropoitica elevada, poder tambm
haver uma libertao precoce dos reticulcitos na circulao sangunea, Os
reticulcitos sero lanados num estado ainda imaturo relativamente ao habitual.

Para que a eritropoiese seja normal ser necessria:
Uma secreo de eritropoietina normal.

-191-
Nutrientes em concentraes normais.
Poder desenvolver-se uma anemia sempre que:
Produo de eritropoietina baixa
Onde haver uma deficiente estimulao eritropoitica que vai
permitir que se desenvolva uma anemia

Produao reduzida de eritrcitos
Poder estar associada a uma deficincia de nutrientes
eritropoiticos ou a uma sintese anormal de hemoglobina ou de
DNA

Destruio aumentada de eritrcitos
poder resultar de uma perda ou hemorragias ou por hemlise, ou
seja, por destruio dos eritrocitos intra e extra vascular

Dizemos que h anemia sempre que os valores de hemoglobina caiam
abaixo dos seguintes valores: 13,5 g/dl no homem e 11,5 g/dl na mulher.

Os valores de hematcrito tambm baixam, porm o que realmente define
a anemia a concentrao de hemoglobina.

Durante a eritropoiese, o nmero de mitoses pode ser diferente e, em
determinadas situaes, pode haver um aumento do nmero de mitoses, dando
origem a eritrcitos mais pequeninos mais pouco hemoglobinizados.

Nestas situaes o valor de hemoglobina baixo mas o nmero de
eritrcitos (relativamente ao valor de hemoglobina) elevado. O que demonstra
que a anemia (mais uma vez) dependente da concentrao de hemoglobina.

De qualquer maneira, os valores de hematcrito que se consideram como
traduzindo estados anmicos so: Abaixo de 0,40 l/l no homem e 0,36 l/l na
mulher, abaixo de 4.5 x 10
12
GV/l no homem e abaixo de 3,9 x 10
12
GV/l na
mulher.

Os valores de referncia no recm-nascido so diferentes at a
adolescncia, pelo que os valores que definem anemia nessas idades so:
- No recm-nascido um hemoglobina abaixo de 15,0 g/dl
- Trs dias de vida abaixo de 9,5 g/dl
- Do 1 ano de vida at a adolescncia inferior 11,0 g/dl
(s preciso saber os valores no adulto)


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Sinais comuns aos estados anmicos:
J sabemos que a hemoglobina uma baixa concentrao de
hemoglobina, o que significar uma reduzida oxigenao tecidular, ou seja, o
doente sente fadiga, fraqueza, acontece tambm dispneia e eventualmente
cefaleias (dores de cabea).

Outros sinais so comuns:
O doente apresenta palidez da pele e mucosas. Eventualmente
taquicardia e falncia cardaca em casos mais graves.
Nos casos mais graves de anemia poder haver perturbao da
viso, haver hemorragia da retina, poder haver esplenomegalia
(aqui associada no ao aumento de destruio eritrocitria, mas a
um eritropoiese extra medular), e poder desenvolver-se uma
febricola ligeira cerca de 37-37,5 C.

O fgado e o bao cessam a sua actividade hematopoitica ao nascimento
mas, em situaes de anemias graves, nesta altura, retomaro actividade com
aumento do volume do bao.

Porm h outros sinais que so importantes pois, para alm de serem um
sinal de anemia, podem dar indicaes de que tipo de anemia se trata, ou seja, da
etiologia da anemia, da causa da anemia. Algumas das situaes que devemos
estar atentos numa primeira abordagem ao doente so:
importante saber a durao dos sintomas h anemias de
instalao rpida e de instalao lenta.
Saber-se a histria familiar h anemias de carcter hereditrio.
Saber se h histria de intervenes cirrgicas, nomeadamente
gastrectomia (remoo de uma parte do estmago ou do intestino)
pois os nutrientes eritropoiticos so sobretudo absorvidos a
este nvel. A remoo de partes pode determinar uma anemia por
deficincia nestes nutrientes eritropoiticos (nomeadamente em
ferro, vitamina B12, ).
Medicao que o doente toma Por exemplo a aspirina pode
levar ao desenvolvimento ede anticorpos anti-eritrocitrios.
Exposio qumico e txicos como o caso do benzeno, que
pode originar uma anemia plstica.
Sintomas abdominais como esplenomegalias, hemorragias
gstricas. A perda de sangue significa sempre a perda de ferro, se

-193-
a perda de sangue for contnua/extensa, pode dar origem a uma
anemia por deficincia em nutrientes eritropoiticos.
Aspecto da pele e das mucosas: habitualmente, quando h
anemia, estas ficam com um aspecto mais plido, podendo
tambm permanecer com um aspecto ictrico (neste caso tratar-
se-ia de uma anemia hemoltica).
Sintomas urolgicos: uma insuficincia renal d origem uma
anemia por deficincia em eritropoietina. Urina escura traduzir
hemoglobinria, portanto uma anemia hemoltica (eventualmente)
Histria menstrual e obsttrica
Saber se o doente se queixa de perdas de sangue que podem
levar ao desenvolvimento de anemias (epistxis - sangrar pelo
nariz).
Histria alimentar: os indivduos vegetarianos podem desenvolver
mais facilmente uma anemia megaloblstica.
Sintomas orais: h anemias que provocam alteraes nvel da
lngua e dos lbios.
Dores sseas: devem-se uma hiperplasia eritroide. Essa
hiperplasia eritroide acompanhada de expanso da medula
ssea, ou seja, a parte das clulas hematopoiticas ocupam um
espao maior dentro da medula ssea, fragilizando mais os ossos
e provocando dores sseas.
Grupo racial: h anemias que so caractersticas de determinadas
raas. As talassemias e a deficincia em G6PD tm uma
localizao geogrfica. Estas anemias conferem resistncia para o
paludismo.
Aspecto das unjas: h alteraes nas unhas e cabelos em certas
anemias.

Mecanismos fisiolgicos de adaptao
anemia.
Quando se desenvolve anemia o organismo tem mecanismos de
adaptao: quando h uma reduo da oxigenao tecidular o organismo vai
desencadear mecanismos de compensao no sentido de melhorar a oxigenao
dos tecidos e, sobretudo, de manter bem oxigenados, os rgos nobres, rgo
vitais, como o fgado, o corao, os pulmes e o crebro.


-194-
A primeira reaco um vaso constrio perifrica. Esta vaso constrio
perifrica tem como objectivo dar prioridade aos rgo vitais. Esta vasoconstrio
perifrica traduz-se em palidez da pele e das mucosas.

H tambm um desvio direita na curva de dissociao de oxignio
devido ao aumento do 2-3-DPG. O 2-3-DPG responsvel pela diminuio da
afinidade da hemoglobina para o oxignio.

-195-
H tambm mecanismos de adaptao do ritmo cardaco e respiratrio:
ambos aumentam, ou seja, h taquicardia e dispneia.

Dado que h hipoxia tecidular, h um aumento da produo da
eritropoietina, o que se traduz em estimulao eritropoitica.

Manifestaes Clnicas
Os sintomas e sinais dependem:
Gravidade da anemia
Rapidez de instalao: maior nas anemias de instalao lenta
porque quando o doente vai ao mdico, j tem uma anemia muito
grave.
Idade e estado cardiovascular e respiratrio do paciente: uma das
formas de compensar a hipxia aumentar o ritmo circulatrio e
respiratrio.
Afinidade da hemoglobina para o oxignio.

Rapidez de instalao de uma anemia.
Anemias de instalao lenta:
o caso das anemias por deficincia em ferro, por deficincia em vitamina
B12, por perdas de volumes pequenos (mas constantes) de sangue, por
destruio aumentada do eritrcitos (ex. talassemias).

Nestes casos o organismo vai se adaptando lentamente ao estado
anmico, no apresentando qualquer sintoma quando est em repouso, apenas
nota alguns sintomas quando est sob esforo fsico.

A anemia torna-se mais notria quando se esgotam as reservas de ferro
do organismo.

Anemias de instalao rpida:
o caso das anemias ps-hemorrgicas (no adulto, por perda de volumes
superiores 500 ml). uma anemia mais perigosa, uma vez que organismo no
tem tempo para se adaptar.

A resposta compensatria surge 3-4 horas aps a hemorragia: nas
primeiras horas no h alterao dos valores do hemograma: no h alterao do
volume plasmtico logo, no h reduo dos valores de hemoglobina e de
hematcrito, devido reduo de volume plasmtico. H vasoconstrio e
aumento dos nveis de 2-3-DPG.


-196-
Segue-se expanso do volume plasmtico, o que vai provocar uma
diminuio nos valores de hematcrito e de hemoglobina. Um aumento do nmero
de neutrfilos e de plaquetas e os nveis altos de 2-3-DPG mantm-se.

Nos 2-3 dias seguintes, devido estimulao eritropoitica, resulta em
reticulocitose e no aumento dos valores de hematcrito e hemoglobina.
Nos 5 a 7 dias aps a hemorragia atinge-se o pico da reticulocitose.
A reticulocitose mantm-se at a recuperao da anemia.

O diagnstico da anemia passa pela determinao da contagem de
eritrcitos, concentrao de hemoglobina e valor de hematcrito, logo, pelo
hemograma, onde determinamos os ndices hematimtricos que nos ajudam a
diagnosticar e a conhecer a etiologia da anemia.

importante a contagem de reticulcitos porque nos d uma indicao da
actividade medular, da resposta medular anemia.


Damos a contagem em valor absoluto, em valor percentual, e damos
tambm outro parmetro, o ndice de produo reticulocitria (IPR).

Estimulao eritropoitica.
Quando h estimulao eritropoitica, h aumento da produo de
eritropoietina, o que leva uma eritropoiese acelerada, em que a produo de
eritrcitos pode aumentar de 6 a 8 vezes o valor normal.

A eritropoiese acelerada tambm responsvel pela libertao dos
reticulcitos para a circulao sangunea num estado mais imaturo que o que
aconteceria numa situao normal, por isso se verifica reticulocitose.

A eritropoietina uma glicoprotena cujo peso molecular de 34 KD. A
eritropoietina tem um resduo de cido silico que responsvel pela actividade
biolgica da eritropoietina.

No existem reservas pr-formadas de eritropoietina. Esta produzida
maioritariamente nvel renal (90%) e 10% produzido nvel hepatoesplnico
(ou seja, nvel do fgado e do bao). A secreo regulada pela tenso de
oxignio, estando aumentada no caso de hipxia tecidular, como nos caso de
anemia.

A eritropoietina estimula a eritropoiese estimulando a diferenciao,
proliferao e maturao das clulas eritroides. O BFU-E e o CFU-E, que tm

-197-
receptores para a eritropoietina so estimulados a proliferar, diferenciar e a
produzir hemoglobina. A eritropoietina tambm estimula a libertao precoce de
reticulcitos na circulao.

A proporo de clulas eritroides na medula aumenta (hiperplasia
eritroide) e em casos mais graves pode ocorrer eritropoiese extra medular.

A produo eritrocitria pode aumentar de 6 a 8 vezes e verificam-se
alteraes morfolgicas eritrocitrias.

No caso de eritropoiese acelerada, os reticulcitos so lanados num
estado mais imaturo para a circulao sangunea. O tempo de maturao do
reticulcito no sangue tanto maior quanto menor o valor do hematcrito.



Estes valores, quer de hematcrito, quer do tempo de maturao do
reticulcito na corrente sangunea, so necessrios para calcular o IPR.

Colorao e contagem de reticulcitos.
A contagem e colorao dos reticulcitos so extremamente importantes
no estudo das anemias.

Os reticulcitos podem tomar diversos aspectos num esfregao corados
com corantes tipo Romanowsky. So 2 os aspectos que eles podem tomar neste
tipo de esfregao:
Eritrcitos policromatfilos

-198-

Tem uma cor mais acinzentada.

A basofilia dos reticulcitos deve-se ao contedo em RNA e ribossomas
que estas clulas ainda tenham.

Eritrcitos com pontuado basfilo

Este aspecto pode significar tambm intoxicao por chumbo, portanto,
quando encontramos eritrcitos com pontuado basfilo deve proceder-se um
diagnstico diferencial (ver Cap. 3)

A quantidade de basofilia dos reticulcitos nestas preparaes, tal como a
quantidade de granulaes azurfilas, evidentemente, dependero do grau de
maturao do reticulcito.
Quanto maior a maturidade do reticulcito:
- Menor a basofilia do eritrcito
- Menor o nmero de granulaes.

A quantificao dos reticulcitos nestas preparaes extremamente
difcil, pelo que a contagem de reticulcitos feita em esfregaos corados
especificamente para a contagem de reticulcitos. Essa coloraes utilizam dois
tipos de corantes, bsicos:
Azul de Metileno Novo
Azul Brilhante de Cresilo.


-199-
Nos utilizamos o azul de metileno novo porque nos d melhor resultados
de colorao. D coloraes mais intensas e mais uniformes.

Na colorao para contagem de reticulcitos usa-se corantes vitais porque
no feita a fixao das clulas: a colorao feita de imediato sem prvia
fixao.

Estes corantes vo:
Promover a precipitao do RNA e ribossomas sob a forma de
grnulos e/ou filamentos de cor azul.

A quantidade de reticulcitos indicativa do grau de maturao.

Para alm de nos dar uma colorao menos intensa e menos uniforme,
outro dos inconvenientes do azul brilhante de cresilo que cora tambm os corpos
de Heinz e a hemoglobina h, o que pode levar a resultados falsamente elevados
no caso de existir um hemoglobina desnaturada (corpos de Heinz) ou
hemoglobina H (que pode surgir nas talassemias).

Para fazer a contagem de reticulcitos a amostra que podemos usar pode
ser quer sangue capilar, quer sangue venoso.

Se colhermos sangue capilar a colheita deve ser feita directamente para a
soluo corante. Os corantes tm j incorporado o anticoagulante.

No caso de trabalharmos com sangue venoso podemos tambm fazer a
colheita para a soluo corante ou podemos (tal como feito na aula) partir do
sangue do hemograma (sangue com EDTA) e juntar soluo corante.

Neste caso haver excesso de anticoagulantes. Porm as alteraes morfolgicas
que sero induzidas pelo excesso de corante no tm qualquer importncia
porque s vamos fazer contagem de reticulado dentro da clula.

Esta determinao deve ser feita o mais rapidamente possvel j que os
reticulcitos podem amadurecer in vitro: se houver uma espera grande na
execuo da tcnica poderemos ter resultados falsamente baixos.

Tcnica
Junta-se quantidade mais ou menos equivalente de sangue e da soluo
anticoagulante. Deixa-se em repouso durante 10 minutos temperatura ambiente
e fazem-se os esfregaos, onde se faz a contagem dos reticulcitos.


-200-
Para contagem dos reticulcitos necessrio:
Encontrar uma boa zona de contagem: Ser uma zona em que as
clulas estejam dispostas em camada monocelular para assim ser
mais fcil identificar e quantificar.
Contam-se 1000 clulas vermelhas:
Desse total temos:
Eritrcitos maduros: Sem qualquer tipo de incluso
granulofilamentosa de cor escura
Reticulcitos



Aqui temos o aspecto dos reticulcitos no esfregao que, como se pode ver,
muito caracterstico.
Feito o clculo da percentagem de reticulcitos calcula-se o valor
absoluto.
O valor absoluto ser o nmero de reticulcitos por litro de sangue. O
resultado do valor absoluto de reticulcitos sempre apresentado em n x
10
9
/L e, para calcula-lo, necessrio conhecer o nmero de eritrcitos por
litro de sangue.

H outros dois parmetros referentes contagem de reticulcitos:
- IPR ndice de produo reticulocitria no includo no boletim de
anlises clnicas.

- % Corrigida para o grau de anemia quando se tem uma % elevada de
reticulcitos, associado um estado anmico, evidentemente esta percentagem
estar elevada, no s porque o nmero de reticulcitos efectivamente elevado,
mas tambm porque o nmero de eritrcitos baixo. Por isso se deve corrigir o
valor percentual para o grau de anemia.

Isso faz-se multiplicando-se a percentagem pela relao do hematcrito do
doente com o hematcrito mdio.


% reticulcitos x Ht / 0,45


-201-

O IPR entra em linha de contra com o tempo de maturao reticulocitria,
que ser tanto maior quanto mais imaturo estiver o reticulcito. Isto tambm estar
relacionado com a gravidade da anemia.

(% reticulcitos/tempo de maturao(dias)) x (Ht do doente /Ht mdio (0,45))

-202-

Reticulcitos
Valores de Referencia
Recm-Nascido (sangue do cordo) 2,0-6,0%
110-330 x 10
9
/L
Crianas e Adultos 0,5-2,5%
50-100x10
9
IPR >3
< 3 hipoplasia Eritroide

O valor do IPR normal 3 (em alguns livros aparece 2). Quando superior
ao normal dizemos que h hiperplasia eritroide, quando inferior dizemos que h
hipoplasia eritroide.

Variaes quanto ao valor de reticulcitos.

Quando temos um valor abaixo do normal, trata-se de uma reticulopenia.
Se for acima do normal, tratar-se- de uma reticulocitose.
A reticulopenia est associada a situaes de:
Aplasia medular falncia medular h uma baixa de todas as
linhas celulares.
Anemias por deficincia em nutrientes eritropoiticos.
Anemia das doenas crnicas.

J a reticulocitose estar associada:
Recm-nascido e gravidez Reticulocitose fisiolgica.
Nas anemias hemolticas
Nas anemias ps hemorrgica
Quando se inicia o tratamento de anemias popr deficincia em
nutrientes eritropoiticos
Quando h infiltrao neoplsica: h substituio do tecido
eritropoitico em neoplsico (mieloptise)
Mielofibrose idioptica

Quando vamos estudar um doente, o hemograma uma anlise de rotina.

O hemograma indica-nos se h (ou no) anemia: Para valores baixos de
concentrao de hemoglobina, verificamos que h anemia.

O estudo da morfologia eritrocitria, que tambm includo no
hemograma, pode ajudar a fazer o diagnstico. Isto porque h alteraes da

-203-
morfologia eritrocitria que so caractersticas de determinado tipo de anemia: O
estudo atento da morfologia eritrocitria pode dar algumas pistas sobre a etiologia
da anemia, a causa da anemia. Quando se diagnostica uma anemia depois temos
que estudar a etiologia da anemia, a causa da anemia, para depois se poder
tratar a anemia.

A contagem de reticulcitos vai nos permitir achar o IPR. Sero
importantes visto que nos daro uma indicao sobre o funcionamento da medula
ssea, portanto: a capacidade de resposta da medula ssea ao estado anmico
do doente.

Os ndices hematimtricos so muito importantes para a classificao das
anemias. Com base nos ndices hematimtricos podemos fazer a classificao
morfolgica das anemias.

A classificao das anemias feita com base nos ndices hematimtricos.
Volume Globular Mdio (VGM) e Concentrao de Hemoglobina Globular Mdia
(CHGM).

Existe ainda outro ndice: a hemoglobina globular mdia, porm a CHGM
mais importante que a HGM, pois o valor de HMG diz-nos a quantidade de
hemoglobina que existe no eritrcito, expressa em pg (picogramas). J a CHGM
diz qual a concentrao de hemoglobina no interior do eritrcito: h uma relao
entre a quantidade de hemoglobina dentro da clula e o volume que ela tem.


Por isso o CHGM mais indicativo em relao hemoglobina da clula,
embora a variao de ambos os ndices seja evidentemente paralela.

O valor de reticulcitos tambm importante para classificar as anemias
de outra forma: Classificao cintica das anemias.

H ainda outra classificao que a Classificao Fisiopatolgica das
Anemias que nos d uma indicao do local que deu origem anemia.

Classificao Morfolgica
Na classificao morfolgica dividimos as anemias em trs grupos:
Anemias Macrocticas Como o prprio nome indica, so anemias
em que o valor dop volume globular mdio est elevado em
relao ao valor de referncia.

-204-
Anemias Hipocrmicas Microcticas O volume globular mdio
est abaixo do normal, tal como a concentrao de hemoglobina
globular mdia. Temos eritrcitos mais pequenos e hipocrmicos
(pouco hemoglobinizados).
Anemias Normocticas Normocrmicas No h qualquer
alterao dos ndices hematimtricos, ou seja, os eritrcitos tm
dimenses normais e esto bem hemoglobinizados, mas o valor
do nmero de eritrcitos, bem como a concentrao de
hemoglobina, esto baixos. No h qualquer alterao
morfolgica.

Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se ainda em dois grupos: as Anemias
Megaloblsticas e as Anemias No Megaloblsticas.

As anemias megaloblstica esto associadas a uma alterao na sntese
se DNA: Habitualmente esta alterao na sntese de DNA deve-se h:
Deficincia em vitamina B12
Deficincia em cido flico
Alteraes hereditrias no tipo de DNA
Alteraes introduzidas por frmacos como acontece no
tratamento por citostticos.

As anemias no megaloblsticas so aquelas em que se verifica
macrocitose, mas que no tm origem numa alterao na sntese de DNA, esta
faz-se normalmente. Neste grupo incluem-se as anemias ps-hemorrgicas, em
que h (aps a hemorragia) uma estimulao eritropoitica, com uma produo de
um nmero elevado de reticulcitos. Tendo os reticulcitos dimenses maiores
que os eritrcitos maduros, evidentemente, isso vai reflectir-se num aumento do
volume globular mdio. Tambm temos como causa o aumento da superfcie da
membrana do glbulo vermelho e outras de origem pouco frequente.

Anemias Hipocrmicas Microcticas
Resultam numa alterao da hemoglobinizao. Podem resultar de:
Deficincia em ferro: necessrio para a sntese de hemoglobina.
Alterao na sntese das cadeias globnicas: A alterao na
sntese das cadeias globnicas pode ser de dois tipos, dando
origem as talassemias e as hemoglobinopatias. No caso das
talassemias, h reduo na sntese de um dos tipos de cadeia da
hemoglobina (a hemoglobina constituda por quatro cadeias
globnicas, iguais duas a duas, 2 do tipo e duas do tipo ).

-205-
Podemos ter uma reduo da produo quer das cadeias a qus
das cadeias b, dando ento origem s talassemias e s
talassemias .
Tambm pode acontecer que haja uma alterao da composio das
cadeias globnicas, dando origem as hemoglobinopatias, como o caso
da hemoglobina D.
Alterao na sntese do heme e da porfirina.
Outras alteraes no metabolismo do ferro.

Anemias Normocrmicas Normocticas:

So anemias em que no h alterao dos ndices hematimtrico. Podem
resultar de uma:
Perda recente de sangue: inicialmente, aps perda de sangue, h
reduo do nmero de eritrcitos. S quando houver uma resposta
estimulao da eritropoiese que haver um aumento do
nmero de reticulcitos e, neste caso, uma anemia que era
normocrmica normoctica pode evoluir para uma anemia
macroctica.
Expanso do volume plasmtico: como acontece na gravidez e na
hiper hidratao: 2 casos de pseudo anemia.
Doenas hemolticas
Falncia medular: hipoplasia da medula ssea (anemias
aplsticas) ou infiltrao da medula ssea (leucemia, mieloma)
Alteraes endcrinas (hipertiroidismo, insuficincia supra renal)
Doenas crnicas

-206-

Das classificaes das anemias, esta a mais usada.

Classificao cintica
A classificao cintica feita com base nos valores da contagem dos
reticulcitos. Neste caso temos:

Anemias hiperregenerativas: que quando temos valores elevados de
reticulcitos. Significa que nvel da medula ssea h estimulao eritropoitica, a
qual a medula ssea consegue responder, produzindo mais eritrcitos.

No poder ocorrer no caso de uma deficincia em nutrientes eritropoiticos.

Anemias hiporegenerativas: estas com valores de reticulcitos abaixo do
normal.

Anemias resultantes do defeito de maturao quer do ncleo, quer do
citoplasma. Nestes casos, o nmero de reticulcitos pode ser normal ou abaixo do
normal.

Neste caso, segundo a classificao cintica podemos dizer que h anemias:
hipoproliferativas (em que o IPR e o valor de reticulcitos estar baixo). Anemias
de alterao da maturao (valores de IPR e de reticulcitos normais ou baixos) e
as anemias por perda: hemorragia ou por destruio aumentada (hemlise).


-207-


Classificao fisiopatolgica:
A classificao fisiopatolgica diz-nos a origem da anemia, isto , diz-nos
se se trata de uma anemia Perifrica ou central.

Se o desenvolvimento da anemia tem origem nvel da medula ssea,
tem uma origem central; Pode tambm ter origem nvel do sangue perifrico,
origem perifrica.

As anemias de origem perifrica podero, evidentemente, resultar:
Perda: Hemorragia
Hiperhemlise: Destruio aumentada.

No caso de ter origem numa hiperhemlise, podero ter como causa:
Causa eritrocitria: tm como causa uma alterao eritrocitria.
Causa extra eritrocitria.

As anemias de origem central podem ter como causa:
Insuficincias Quantitativas: Por exemplo, no caso de haver falncia
medular.
Insuficincia Qualitativa: tem haver com alteraes na sntese dos
diferentes componentes das clulas eritroides ou nvel da stem cell.

Por exemplo, uma carncia alimentar em ferro um caso de uma
insuficincia Qualitativa.

-208-

Prevalncia relativa das anemias.

50% das anemias tm origem numa deficincia em ferro.
Ferripriva.
Seguem-se as anemias secundrias doenas inflamatrias
crnicas, e tambm neoplasias, 28%.

18% por aplasia medular. Esta aplasia medular, em grande parte,
tem haver com a falncia medular, o que est ligado idade.

10% as anemias megaloblsticas

8% Anemias hemolticas.

Vemos ento, que a anemia por deficincia em ferro a mais frequente.

Apesar de o ferro ser um dos elementos que mais abundam na terra,
muito fcil, em determinadas situaes, desenvolver deficincia em ferro.

Por exemplo, quando perdemos sangue numa hemorragia, estamos a
perder ferro. O ferro tem uma absoro limitada quando h perdas, o organismo
no tem capacidade de compensar rapidamente o valor que perdido por
hemorragia (e no s).


-209-
Anemias Hipocrmicas Microcticas:
As anemias hipocrmicas microcticas tm como origem uma alterao na
hemoglobinizao.

A hemoglobina constituda por 4 tomos de ferro que se ligam 4 anis
de porfirina para formar o grupo heme. Forma-se um grupo heme com1 ferro e um
anel de protoporfirina.

Quatro grupos hemes ligam-se 4 cadeias globnicas iguais duas a duas,
para formarem a molcula de hemoglobina.

Se houver deficincia em ferro ou bloqueio utilizao do ferro,
desenvolve-se uma anemia por deficincia em ferro.

Se houver um bloqueio utilizao do ferro, como acontece nas doenas
crnicas, inflamatrias e neoplasias, tambm se desenvolver uma anemia
ferripriva, mas que no tem origem na deficincia em ferro, mas sim no bloqueio
para a contribuio para a sntese de hemoglobina.

Se houver alterao na sntese do anel protoporfirina, desenvolver-se-
uma anemia sideroblstica.

Se houver alterao na sntese das cadeias globnicas poder-se-
desenvolver talassemias ou hemoglobinopatias (muitos autores designam estes
dois grupos por hemoglobinopatias).

O ferro existe em maior quantidade no homem que na mulher (at por que
o homem tem mais eritrcitos que a mulher).
O ferro encontra-se em diferentes constituintes do organismo.


Homem (g) Mulher (g) % Total
Hemoglobina 2,4 1,7 65
Ferritinha e
Hemossiderina
1,0 0,3 30
Mioglobina 0,15 0,12 3,5
Heme enz
(catalase peroxidases)
0,02 0,015 0,5
Transferrina 0,004 0,003 0,1

A ferritina e a hemosiderina so duas formas de armazenamento do ferro.


-210-
Ciclo do ferro

Habitualmente uma dieta normal inclui entre 10 a 25 mg de ferro, mas
destes 10 a 25 mg vo ser absorvidos apenas 10%, o que significa que,
diariamente, o nosso organismo absorve cerca de 1 mg de ferro. Estes 10%
podem aumentar para 20 a 30% em casos de carncia (porm, como se pode ver,
a absoro limitada, no pode haver um aumento grande na absoro de ferro).

Esta quantidade que absorvida diariamente igual que perdida
diariamente, sobretudo por descamao epitelial (na urina, nas fezes, na pele, nas
unhas, no cabelo, e tambm atravs do suor).

Sabemos tambm que todos os dias so destrudo 1/120 dos eritrcitos e
que so produzidos a mesma quantidade.

Isto significa que o organismo precisa de 25 mg para sintetizar 1/120
eritrcitos circulantes, a mesma quantidade libertada pela destruio de uma
parte equivalente de eritrcitos.

Como se pode ver um ciclo de reutilizao do ferro: Por um lado de absoro e
perda, e por outro de destruio e sntese.

Os alimentos mais ricos em ferro so a carne, o fgado, os espinafres,

A absoro de ferro, evidentemente, est tambm dependente da aco
dos sucos gstricos, em particular de algumas proteases:
Por exemplo, a pepsina extremamente importante.


-211-
Se houver alteraes gstricas, essas alteraes podero determinar alteraes
na absoro de ferro.

O ferro absorvido nvel do duodeno sob a forma ferrosa (Fe2+).

A nvel do duodeno, o DMT-1, um transportador de metal divalente
(divalent metal transporter) liga-se ao ferro na forma ferrosa, entrando assim na
clula do duodeno.

Dentro da clula, o ferro vai ser transformado na forma frrica (Fe2+) por
aco da ceruloplasmina (uma enzima dependente do cobre).

Na forma de ferro frrico, o ferro transportado para a corrente
sangunea, sendo este transporte mediado pela ferroportina.

No sangue, o ferro vai ligar uma protena de transporte, a transferrina. A
transferrina tem capacidade para ligar dois tomos de ferro e entrega o ferro
clulas que tm receptores para a transferrina.

nvel das clulas eritroides existem receptores para a transferrina. Estes
receptores ocorrem nvel das clulas eritroides mas tambm nvel de outras
clulas, mas sobretudo as clulas eritroides so extremamente ricas neste
receptores.

Apesar de o ferro ser transportado na forma frrica, sabemos que ser
utilizado pra a sntese da hemoglobina na forma ferrosa.

A vitamina C estar envolvida na reduo do ferro da forma frrica para
forma ferrosa para incorporao na sntese da hemoglobina.

-212-

O ferro, ao chegar ao eritrcito, pode em vez de ser utilizado para a
sntese de hemoglobina, pode ser mobilizado para reserva sob a forma de ferritina
ou de hemosiderina.

Esta aco tambm limitada pela quantidade de transferrina para o
transporte de ferro at as clulas que tm os receptores para a transferrina (TFR).

Habitualmente o valor de transferrina de 2-4 g/l, e apenas 20 a 30% est
habitualmente saturada em ferro. Isto significa que a quantidade absorvida em
ferro que transportado pela transferrina depender, por um lado, da
concentrao de transferrina e, por outro lado, da percentagem de saturao da
transferrina (quanto menos saturado, maior a capacidade de fixao de ferro pela
transferrina).

A concentrao plasmtica de transferrina pode alterar-se em diferentes
patologias.

H diferentes situaes que podem favorecer a absoro em ferro ou inibir
esta mesma absoro.

Dado que o ferro absorvido sob a forma ferrosa, todos os componentes
alimentares que possam favorecer ou facilitar a transformao do ferro frrico na
ferrosa (como o caso dos cidos HCl e vitamina C e dos agentes solubilizantes -
acares, aminocidos) favorecero a absoro do ferro. Por outro lado, a forma
frrica, o ferro orgnico, solues alcalinas e os agentes precipitantes (fitatos e
fosfatos) determinaro uma reduo na absoro do ferro.

H concentrao de transferrina pode modificar-se e h determinadas
situaes em que a concentrao de transferrina est aumentada, com o caso
da deficincia em ferro: Nesta situao estar favorecida a absoro do ferro, uma
vez que a transferrina tem valores mais elevados, ou seja, haver mais
transferrina para transportar o ferro.

Tambm na gravidez, na hematocromatose primria e numa maior
exposio de DMT-1 e de ferroportina, estar favorecida a absoro de ferro.

O ch um inibidor da absoro de ferro, a desferrioxiamina que um
quelante do ferro, ( utilizado na teraputica para evitar sobrecarga de ferro, por
exemplo, no caso das talassemias graves).



-213-
Necessidades dirias em ferro.

As necessidade de ferro tm haver com o aumento do crescimento
externo, que pode acontecer no caso da crianas, na gravidez, quando h perda
de ferros nas hemorragias, na menstruao, o ferro que perdido no suor, urina e
fezes,


Urina,
Suor,
Fezes
Mens-
truao
Gravidez
Cresci-
mento
TOTAL
Adulto
Homem
0,5-1 0,5-1
Mulher
(ps menop)
0,5-1 0,5-1
Mulher 0,5-1 0,5-1 1-2
Grvida 0,5-1 1-2 1,5-3
Criana
(mdia)
0,5 0,6 1,1
Rapariga
(12-15)
0,5-1 0,5-1 0,6 1,6-2,6

As causas mais frequentes da deficincia em ferro tm a ver com:
Perda crnica de sangue: As causas mais frequentes so as perdas de
sangue uterinas e as gastrointestinais (varizes esofgicas, lcera,
gastrectomia parcial, cancro do estmago, cego colo ou recto, etc. )
Mais raramente a hematria e a hemoglobinria estaro na origem da
deficincia em ferro.
Necessidades aumentadas: Gravidez, aleitamento (devido as reservas de
ferro do leite), os prematuros (porque tm um grau de desenvolvimento
mais baixo, tm menos reservas de ferro), as reservas de ferro do recm-
nascido deve-se elevada destruio eritrocitria que ocorre logo aps o
nascimento: no primeiro ms so destrudos 2 x 10e9 /l em mdia. desta
a destruio que o recm-nascido faz suas reservas. Tambm na fase de
crescimento.
Alterao na absoro de ferro: Pode resultar duma gastrectomia ou da
doena celaca (uma doena inflamatria).
Dieta pobre em ferro: No muito frequente entre ns (pases
industrializados)

Anemia por Deficincia em Ferro - Anemia
Ferripriva
Como j foi vovisto, os grupos com mais risco de desenvolver uma
deficincia em ferro so os grupos associados a:

-214-
- Aumento da necessidade de ferro: Como o caso da
grvida, dos adolescentes e das crianas.
- Perdas excessivas: Como nas hemorragias
- Malabsoro: Uma vez que uma absoro alterada,
tambm pode levar a uma deficincia em ferro.
- Dieta Pobre: Ser a causa menos frequente do
desenvolvimento de anemia por deficincia em Ferro.

No caso de haver uma desconcentrao de ferro, haver ento uma
mobilizao dasreervas de ferro para a sntese de hemoglobina.

As reservas de ferro so a Ferritina e a Hemosiderina

H tambm um aumento da absoro do ferro. Porm, como tambm j foi
referido, esta capacidade limitada:

A absoro, que geralmente de 10% do Ferro ingerido na dieta, pode aumentr
para 20% ou at mais, nestas situaes.

S quando se esgotarem as reservas de ferro que se desenvolve uma
eritropoiese deficiente em Ferro. At aqui o Organismo mantm uma eritropoiese
normal.

Esta eritropoiese deficiente em ferro poder levar ao desenvolvimento de
uma anemia que ir evoluindo e ser cada vez mais grave se no for tratada.







Nestes casos, quando a anemia j muito grave, observam-se nos
doentes alteraes epiteliais. Acredita-se que a origem destas alteraes epiteliais
tenha a ver com o facto de haver protenas com ferro, tal como acontece com
outras enzimas e protenas (catalase, citocromos, ...).

O organismo comear, no caso de uma deficincia em ferro, pela
mobilizao das reservas de ferro. A eritropoiese faz-se normalmente.

Dado que a anemia por deficincia
em ferro uma anemia de instalao
lenta, h uma adaptao do organismo a

-215-
Numa fase mais avanada, em que h mobilizao das reservas de ferro,
se fizermos um estudo da medula ssea ou das reservas de ferro, j vemos que
temos poucas ou nenhumas reservas de ferro.

S quando as reservas se esgotam que h uma estimulao da
eritropoiese. Nesta fase h apenas deficincia em ferro na medula.

Quando a eritropoiese se faz deficiente em ferro as clulas vo apresentar
alteraes a nvel dos ndices hematimtricos, que sero os caractersticos desta
anemia: Hipocrmica Microctica, portanto:
- Volume Globular Mdio: Baixo
- Hemoglobina Globular mdia: Baixa
- Concentrao de Hemoglobina Globular mdia: Baixa.


Alteraes Hematolgicas:
As alteraes morfolgicas, evidentemente sero:
- Hipocromia
- Microcitose
- Poder observar-se nos doentes anisopoiquilocitose,
que corresponde a eritrocitos com dimenses e formas variadas ( uma
forma de dizer que h anisocitose e poiquilocitose).
- Poder tambm observar-se dimorfismo eritrocitrio
que, como o prprio nome indica, significa que h 2 populaes
eritrocitrias e isto acontecer, por exemplo, quando se adminitra ferro ao
doente, pois nesta altura coma a haver a produo de uma populao
eritrocitria normal ao lado de uma populao de eritrocitos hipocrmicos
microciticos.
- Os reticulcitos tm valors normais ou reduzidos.
- A Fragilidade Osmtica dos eritrocitos est diminuda.
- Os Leuccitos tm valores mais baixos e aparecem
tambm neutrfilo hipersegmentados (ou seja, com um ncleo com mais
de 5 lbulos).

-216-
- As plaquetas ou esto normais ou esto em nmero
mais elevado.



Aqui temos o esfregao de um doente anmico (neste caso com uma
anemia grave, com apenas 6,4 g/dl de hemoglobina).

Neste esfregao possvel ver as alteraes morfolgicas referidas:
- Anisopoiquilocitose: H de facto clulas com vrios
tamanhos. Vm-se tambm frequentemente clulas em
lpis, caractersticas deste tipo de anemia.

Tambm se vm algumas clulas em alvo, embora estas sejam mais
caractersticas de outro tipo de anemias: das talassemias.

Estudo Laboratorial do Ciclo do Ferro:
Para alm dos eritrocitos hipocromicos microcticos, ns temos vrias
alteraes relacionadas com a deficincia em Ferro.

No laboratrio podemos estudar o ciclo do ferro atravs das seguintes
determinaes:
- Ferro srico
- Capacidade Total de Fixao do Ferro
- % de saturao da Transferrina
- Ferritina Srica
- Receptores para a Transferrina

A primeira determinao que temos o doseamento do Ferro srico, em
que doseamos o Ferro que est ligado transferrina e sob esta forma que o
ferro transportado.

Uma outra determinao a Capacidade total de Fixao do ferro CTFF
que uma medida indirecta do falor de transferrina (uma vez que os valores de

-217-
transferrina podem alterar-se; No caso de uma deficincia em ferro, vo
aumentar).

A partir do valor da capacidade total de fixao do ferro e do valor de ferro
srico, vamos calcular a % de saturao da Transferrina: Num individuo Saudvel
essa percentagem de 20 a 30%.

Um outro doseamento que se faz no laboratrio o da ferritina srica. A
ferritina srica est em constante equilbrio com a ferritina celular, ou seja, este
doseamento permite-nos ver o estado das reservas de ferro.

Um outro doseamento que se faz o doseamento dos receptores da
Ferritina Srica: As clulas eritroides apresentam receptores para a ferritina.
Quando e esgotam as reservas de ferro, os nveis de S-TfR aumentam
No Caso da Deficincia em Ferro, temos neste diagrama os valores para
um individuo saudvel (a azul o ferro, laranja a transferrina).



Como vemos, num individuo normal, 20 a 30% da Transferrina
est ligada ao ferro

No caso da deficincia em ferro h um valor aumentado, h uma
sntese aumentada de transferrina. Isto acompanhado de uma reduo do
valor de ferro ligado Transferrina.

H um aumento da CTFF, mas como no temos ferro, o que vai
acontecer que vamos ter menos ferro para mais transferrina, logo, a
percentagem de saturao de Transferrina maior.

Resumindo, ento, as alteraes bioqumicas, no caso desta
anemia por deficincia em ferro, sero estes: Ferro Srico baixo,
Transferrina alta. Capacidade Total de Fixao de Ferro alta e, como
consequncia, % de saturao da Transferrina baixa. Os receptores para
a transferrina aumentam e a Ferritina, evidentemente, est baixa.

-218-

Evidentemente ningum submete um paciente a uma puno
medular para diagnosticar uma anemia por deficincia em ferro. Porm
num esfregao da medula ssea, estes seriam os achados, no caso de
uma anemia por deficincia em ferro:

Haveria uma ausncia de ferro na
medula, ou seja, uma ausencia de sideroblastos,
eritroblastos com granulao de ferro, uma vez
que no h matria prima para sintetizar essas
granulaes.

Quadro Clnico:
Quanto sintomatologia das anemias por deficincia em ferro,
temos a sintomatologia comum aos estados anmicos.

Porm, as anemias por deficincia em ferro associam sintomas
mais graves: uma vez que uma anemia de instalao lenta, quando o
doente vai ao mdico, vai j com uma anemia muito grave. Normalmente
aquilo de que o doente se queixa de uma astenia desproporcionada, isto
, um cansao excessivo para o esforo que feito.

Outros sintomas da anemia por deficincia em ferro a atrofia das
mucosas, ou seja, disfagia, gastrite e acloridria, queilose angular, a lngua
despapilada (tambm denominada por Glossite). A atrofia das faneras da
origem a coilonquia e unhase cabelo quebradios.

A seguir temos esses sinais representados:
Palidez da pele e mucosas:


Coiloniquia:

-219-

Este um outro sinal caracterstico deste tipo de anemias (as
unhas ficam com a forma de colheres). Ficam tambm frgeis e
quebradias.

Queilose Angular:

So estas fissuras no cantos dos lbios.

Lngua despapilada (glossite):

De facto uma das coisas de que se queixam estes doentes da dor que
sentem ao comer e que causada por este facto da lngua despapilada.

Tanto a queilose angular como a lngua despapilada so sinais das
anemias megaloblsticas.

Teraputica curativa
Quando queremos tratar um doente com uma anemia por deficincia em
ferro, evidentemente, temos que lhe dar ferro, para, desta forma, aumentar a
absoro de ferro.

Todavia, evidentemente, antes de tratar a deficincia em ferro temos que
saber qual a causa dessa deficincia em ferro. Por exemplo a anemia pode
dever-se a uma hemorragia ou pode dever-se a perdas crnicas de pequenos
volumes de sangue, o que tambm ira causar uma deficincia em ferro.

Devemos no s tratar a deficincia em Ferro,
como tambm identicar e localizar a causa da anemia

-220-
por deficincia em Ferro para assim controlar
deficincia em ferro.

Caso contrrio, aps curar o doente, ele poderia voltar a desenvolver uma
anemia por defciencia em Ferro.

Quanto Terapia farmacutica que se faz, administram-se sais de ferro
por via Oral. Geralmente usa-se o Sulfato Ferroso porm h vrios outros, todos
eles do Ferro ferroso (Gluconato ferroso, succinato ferroso, fumarato ferroso,
lactato ferroso e glutamato ferroso).

Quando se faz esta terapia pretende-se, no s, curar a anemia, mas
tambm repor as reservas de Ferro do Individuo: Ou seja, nunca se deve parar
com a teraputica quando o individuo j tem nveis de hemoglobina normais, deve-
se continuar at que as reservas de ferro normalizem.

A teraputica consiste em administrar 250 mg/dia divididos em 3
tomas dirias, isto para evitar ao mximo os efeitos secundrios,
nomeadamente a nvel Gastrointestinal.

No caso do doente no apresentar intolerncia gstrica, deve
aministrar-se o ferro antes das refeies, para assim aumentar a
absoro.

No caso de o doente apresentar intolerncia gstrica deve-se
reduzir a dosagem, fazer a administrao aps as refeies ou substituir o
frmaco por outro de menor contedo em ferro.

A teraputica por via entrica muito pouco utilizada. usada em
indivduos com intolerncia gstrica ou m estados de malabsoro (por
exemplo indivduos que tenham removido partes dos locais e absoro).



A resposta teraputica administrao de ferro quer por via oral
quer por via parentrica idntica:
- Desde logo haver um aumento do valor de
reticulcitos (que se manter de 12 a 21 dias).
- Vamos conseguir normalizar os nveis de Hemoglobina
(que aumentam 2g/dl a cada 3 semanas).
- H uma normalizao da concentrao de
Hemoglobina Globular Mdia. Uma vez que

-221-
normalizamos a concentrao de hemoglobina, vamos
ter uma eritropoiese normal e vamos conseguir
normalizar o Volume globular mdio.
- Conseguimos Aumentar o Ferro Srico.
- Diminuio da Transferrina (logo, da capacidade total
de fixao de ferro)
- Aparecimento de Ferro na Medula ssea.
- Normalizao da Absoro.

Como j foi dito a teraputica feita at se corrigir os nveis de
hemoglobina e se renovarem as reservas de ferro.

No caso de termos uma teraputica sem resposta podem ter
ocorrido as seguintes situaes:
- Diagnostico errado: pode ter-se diagnosticado uma
deficincia em ferro numa anemia hipocrmica microctica que
no deficiente em ferro (talasseimia, atransferrinemia,
anemia sideroblstica)
- Perda de Sangue persistente, na qual o local de perda
no detectado
- Doena Crnica, em que bloqueado o uso de ferro
para a sntese de Hemoglobina
- Pode tambm acontecer que o doente no tome a
medicao.

Deve-se pensar em fazer teraputica profilctica no caso de:
- Gastrectomia parcial ou total, uma vez que est reduzida a
absoro
- Bebs de Baixo peso ao nascimento
- Na gravidez e na Lactao: uma vez que as necessidades
sero maiores.
- Nas Mulheres dadoras de Sangue.
- Nos Hemodialisados, uma vez que h perda de sangue nos
tubos de hemodilise.

Quando olhamos para o hemograma de um doente com anemia e vemos
que h hipocromia e microcitose, pensamos logo na anemia por deficincia em
ferro. Porm h outras causas que podem causar uma hipocromia e uma
microcitose: O que ns vamos fazer, para exluir as outras causas e para
diagnosticar a anemia por deciciencia em ferro, o estudo do ciclo do Ferro.


-222-
Por outro lado, no devemos esquecer que to importante tratar a
anemia como saber qual a causa.

Ento devemos tratar a causa, para no voltar a desenvolver a deficincia
em Ferro e tratar da anemia.

Anemia das Doenas Crnicas e Malignas
So a 2 maior causa do desenvolvimento de anemia.

So causadas por processos infecciosos agudos (Abcessos pulmonares,
tuberculose, osteomielite, pneumonia, endocardites), Processos Inflamatrios
(como a atrite Reumatide, o Lpus, Sarcoidose e Doena e Crohn) e
Carcinomas, Linfomas, Sarcomas.

Nestes casos estas anemias so mais ligeiras, nunca tomam um quadro
grave como o das anemias por deficincia em ferro. Estas doenas desenvolvem
anemias Ligeiras a aumentadas.

Desenvolvimento de uma anemia num processo infeccioso ou
inflamatrio:

Nos processos infecciosos e inflamatrios h activao de clulas
inflamatrias. A activao de clulas inflamatrias acompanhada da
produo de metabolitos de oxignio, entre eles o perxido de Hidrognio,
que se difundem livremente atravs da Membrana do Eritrocito e, devido
ao seu poder oxidante, vo desenvolver Stress Metablico.

Este Stress Metablico caracterstico nos Eritrocitos mais velhos.


-223-
Por outro lado sabemos que da activao de clulas inflamatrias
resulta tambm a produo de TNF (Factor Necrosante Tumoral) IL-1
(Interleukina 1).

Vo ter ento uma dupla aco: Vo no s inibir a produo de
eritropoetina no rim, como vo bloquear a mobilizao do Ferro .

Bloqueio utilizao do Ferro.

Caractersticas das Anemia das Doenas crnicas:
A Hemoglobina tem habitualmente valores iguais ou superiores a
9g/dl.
Pode ser Normocrmica e Normoctica ou Hipocrmica
Microctica.

H uma Diminuio da Transferrina que tambm acompanhada
de uma reduo do ferro srico. A capacidade total de fixao de Ferro
estar normal ou ligiramente reduzida.

A ferritina estar normal ou ento aumentada.

Os receptores para a transferrina s-TfR - estaro normais.

As reservas de Ferro medular estaro normais, porm na medula
ssea os sideroblastos esto baixos ou ausentes. H reservas de ferro, a
nvel dos macrofagos, porm este no mobilizado para os eritroblastos.


Anemia da Insuficincia Renal
Mais que um outro tipo de anemia um outro tipo de doena crnica, que
a anemia associada a insuficincia renal.


-224-
Uma das razes pelas quais uma insuficincia renal pode dar origem a
uma anemia, desde logo uma reduzida produo de Eritrocitos, uma vez que a
nvel renal que produzida a Eritropoietina.

Por outro lado, no caso de uma insuficincia renal, haver a acumulao
de ureia e deoutros produtos txicos, o que ira aumentar a destruio dos
eritrocitos. Nos eritrocitos pode observar-se uma alterao morfolgica, as Burr
Cells, que tm um aspecto muito parecido s clulas crenadas.

Estas alteraes provocadas pela insuficincia renal podem levar a uma
hemlise aumentada destes e a um maior sequestro destas a nvel do bao
Hiperesplenismo havendo tambm um maior sequestro de outras clulas,
nomeadamente das plaquetas, o que ira levar a uma trombocitopenia, o que ira
provocar alteraes no processo hemosttico. Por outro lado, isto vai tambm
contribuir para o agravamento da anemia, pois os eritrocitos esto sequestrados a
nvel esplnico.

Por outro lado a hemodilise ira determinar leses nos eritrocitos,
aumentando tambm a hemolise. Por outro lado poder tambm haver perda de
sangue nos tubos e fluidos de hemodilise, pelo que tambm poderemos
deficincia em Ferro e em Folatos.

Ento, a insuficincia renal poder desenvolver anemia por deficincia em
ferro, por deficincia em folatos e por Hemodiluio, ou seja, aumento do volume
plasmtico).

Teraputica
Em pacientes hemodialisados, dever fazer-se uma teraputica de
substuio com cido folico, para evitar a deficincia em cido Flico.

Devemos tambm fazer uma administrao de ferro. Porm, nestas
situaes, devemos vigilar as reservas de ferro, nomeadamente, atravs do
doseamento da Ferritina Srica. Isto porque se houver um excesso de ferro este
ir acumular-se noutros locais onde ser perjudicial.

No caso de uma insuficincia renal aguda, poder recorrer-se a uma
transfuso, o que ir repor os nveis de Glbulos vermelhos e de hemoglobina, por
um tempo limitado. Porm, no caso de uma deficincia renal crnica no se deve
recorrer transfuso porque os riscos so muito elevados (reaces imunologias,
sobrecarga de ferro) face aos beneficios e, por outro lado, ao transfundir sangue,
vamos inibir a produo de Eritropoietina, pois a secreo desta regulada pela

-225-
tenso em oxignio tecidular. Se normalizarmos a oxigenao tecidular, haver
uma reduo ainda maior da secreo de eritropoietina.

Tambm se pode fazer uma terapia com andrognios, o que ir potenciar
a actividade da eritropoietina. Porm isto tem a desvantagem de ter uma aco
reduzida e de ter efeitos Virilizantes.

Anemia Sideroblsticas
As anemias sideroblsticas, como o prprio nome indica, esto associadas
com uma alterao no ferro.


Nesta imagem, para compreender, temos um eritrocito normal que,
quando tem granulaes de ferro chamado sidercito. Estes grnulos so
agregados de ferritina que, quando so observados no esfregao sanguneo, na
colorao de Perls, so denominados como Corpos de Pappenheimer.

Quanto aos eritroblastos, um sideroblasto ser um eritroblasto que contm
grnulos de ferro. Tratando-se de um sideroblasto normal, o nmero de grnulos
reduzido e tm uma distribuio no uniforme. Porm, quando temos um numero
maior de granulaes, ainda assim com uma distribuio no uniforme, temos um
sideroblasto patolgico, que caracterstico das anemias Hemolticas e
Megaloblasticas.

No caso das anemias sideroblsticas, o ferro encontra-se a rodear o
ncleo, formando um anel: So os chamados Sidercitos em Anel. Isto deve-se
formao de agregados de ferritina nas mitocondrias.


-226-


Na sntese da Hemoglobina, o ferro, obtido sob a forma de Granulaes
no citoplasma; O ferro ento mobilizado para a Mitocondria, onde forma o Heme,
sendo depois o Heme transportado para o Citoplasma para formar a Hemoglobina.

O que acontece nas Anemias Sideroblsticas que o Ferro se vai
acumular nas mitocondrias, o que d o aspecto dos sideroblastos em anel.


Classificao:
A Anemia Sideroblastica pode ser Hereditria ou Adquirida, sendo mais
frequentes as adquiridas.

As anemias Sideroblsticas Hereditrias tm uma transmisso ligada ao
Cromossoma X, o que quer dizer que so expressas no Homem e transmitidas na
Mulher. E resultam de uma deficincia na enzima cido--amino-levulinico-
sintetase, responsvel pela formao do cido--amino-levulinico, um dos

-227-
intermedirios da sntese do Heme. Pode Tambm resultar da deficincia na
enzima que faz a ligao do ferro ao Anel de Protoporfirina.

As anemias Sideroblsticas Adquiridas podem ser Primrias ou
secundrias:
o Primrias: Esto associadas a Doenas Mieloproliferativas. No
respondem a nenhuma terapia e so designadas de Pr-
Leucemias porque, de uma maneira feral, evoluem para
Leucemias.
o Secundrias: Ou seja, surgem como reaces secundrias a
outras Patologias:
Alteraes no Metabolismo da Vitamina B
6
, que
necessria para a formao de cido--amino-Levulnico
(por exemplo no tratamento com tuberculostticos, como a
isoniazida, cicloserina; Na doena Celaca, nas Anemias
Hemolticas e no Alcoolismo).
Alteraes na sntese do Heme ou na funo mitocondrial
(por intoxicao por chumbo, no caso do alcoolismo ou na
terapia com o Cloranfenicol).
De origem obscura

Alteraes Bioqumicas:
Nestas anemias teremos o Ferro Srico alto, a Transferrina Alta, a
capacidade total de fixao de ferro normal e a ferritina alta.

O diagnstico destas anemias passa sempre por um estudo medular, uma
vez que o achado que a caracteriza so os Sideroblastos em Anel.

Anemias hipocrmicas microcticas que
resultam de alterao das cadeias globnicas.

A alterao das cadeias globnicas dar origem s talassemias e as
hemoglobinopatias.

Estas anemias hipocrmicas microcticas so tambm hemolticas j que
tm um componente hemoltico muito importante.

No caso das talassemias o que acontece que h reduo na sntese de
uma das cadeias globnicas, ou da cadeias ou das cadeias . Quando h
reduo da sntese das cadeias temos uma talassemia. Se a reduo se der

-228-
nas cadeias temos uma b talassemia.


As hemoglobinopatias resultam de uma forma alterada, ou seja, de uma
composio globnica errada. As hemoglobinopatias podem tambm ser do tipo
ou do tipo consoante esta alteraes ocorram nas cadeias ou nas cadeias .

As talassemias e as hemoglobinopatias tm uma distribuio geogrfica
caracterstica, habitualmente nas regies tropicais e subtropicais.

Representam cerca de 7% da populao mundial e esta mesma
localizao, que coincide com a maior prevalencia para as talassemias e para as
hemoglobinopatias, tambm a distribuio que se atribui a malria. De facto,
estes doentes com talassemias e hemoglobinopatias, o facto de terem estas
anemias hemolticas confere-lhes proteco contra a malria, pelo que, supe-se
que esta sobreposio das hemoglobinopatias e das talassemias com o paludismo
seja resultado de uma seleco natural.

A sntese da hemoglobina, como j foi visto no captulo 5, comandada
por vrios genes. Cadeias do tipo temos as cadeias (zeta) e as cadeias (1 e
2). E para cada indivduo temos 4 genes alelos que comandam a sntese das
cadeias .

Tambm j sabemos que as cadeias so apenas sintetizadas no
perodo embrionrio, ou seja, a partir do perodo fetal e ao longo de toda a vida do
indivduo so, so sintetizadas apenas cadeias .

O mesmo j no acontece com as cadeias tipo . No caso das cadeias
(epson) estas so caractersticas do perodo embrionrio. Temos tambm as
cadeias (gama), estas so produzidas ao longo de toda a vida do indivduo.


-229-
Por volta das 3 semanas de vida h uma alterao do perfil
hemoglobnico. As outras cadeias do tipo so as e as (delta).

Quer isto dizer que, para alm das cadeias , nos temos outras cadeias do
tipo . Isto quer dizer que, no caso de haver uma reduo na sntese das cadeias
, no haver nenhum mecanismo de compensao para isso. O mesmo j no
acontece com as talassemias .

Neste caso, em que h uma reduo da sntese das cadeias , poder
haver uma compensao, aumentando a sntese de outras cadeias do tipo .

O perfil hemoglobnico, como j foi dito no captulo 5, este:

No adulto sabemos que a hemoglobina dominante a hemoglobina A
(22). Existe tambm 2,5% de hemoglobina A2 e apenas quantidades vestigiais
de hemoglobina fetal.

O recm-nascido j tem perfil hemoglobnico diferente: aqui a hemoglobina
fetal que a predominante e, por volta das 3 semanas de idade h uma inverso
do perfil hemoglobnico para o desenvolvimento da hemoglobina A, em prejuzo da
hemoglobina fetal.

Perfil fisiopatolgico
Em sntese, as talassemias tratam-se de um defeito na sntese de
hemoglobina (e isso determinar hipercromia e microcitose).

Esta sntese, das cadeias e das cadeias , feita de uma forma
equivalente, ou seja, de 1:1. A quantidade de cadeias do tipo equivalente as
do tipo .


-230-
Nas talassemias esta equivalncia perde-se

Haver excesso de uma das cadeias homlogas.

Havendo excesso de uma das cadeias homlogas, haver a formao de
tetrmeros homlogos.

Estes tetrmeros homlogos so habitualmente muito instveis, o que vai
determinar hemlise medular e tambm perifrica. No caso das talassemias , o
organismo tem capacidade para compensar esta alterao, uma vez que existem
outras cadeias do tipo b que se podero ligar as cadeias , e que so (?)
hemoglobina A2 (22 ) ou mais hemoglobina fetal (22).

-TALASSEMIAS
No caso da talassemias , h uma reduo das cadeias . No perodo
embrionrio e no perodo fetal haver j um excesso de cadeias homlogas (que
neste caso so as cadeias , porque as cadeias , nesta fase, ainda so
sintetizadas numa quantidade muito baixa).

Os tetrmeros de cadeias 4 correspondem a hemoglobina de Barts.
Este s se observar aps o nascimento pois depois deixar de haver sntese de
cadeias .

Aps o nascimento. Por volta das 3 semanas, haver inverso, mas aqui
as cadeias no sero sintetizadas normalmente, pelo que, haver um excesso
de cadeias .

Os tetrmeros de cadeias (4) designado por hemoglobina H porque
uma hemoglobina muito instvel.

Durante o perodo embrionrio haver uma reduo da hemoglobina
Gower 2 (22) , no perodo fetal haver uma deficincia na sntese de
hemoglobina fetal e no adulto haver um reduo da produo de todas as
hemoglobinas pois todas elas tm na sua composio cadeias .

evidente que a gravidade das talassemias depende da inativao de
genes, ou seja, do nmero de genes afectados.

Assim podemos falar

-231-
talassemias silenciosas: em que, normalmente, apenas h um gene
afectado. Os valores de hemoglobina A so quase normais: Por isso se
designam silenciosas, pois no apresentam sintomatologia.

Traos de Talassemias: geralmente correspondem a inativao de dois
genes alelos. H j alguma alterao no perfil hemoglobnico: H j
reduo da hemoglobina A e j se observa o aparecimento de tetrmeros
homlogos das cadeias que estaro em excesso: as cadeias e as
cadeias . (as s aps o nascimento).

Hemoglobina H: uma anemia j mais grave. O perfil hemoglobnico j
est praticamente alterado. A hemoglobina H aparece j com um valor
mais elevado. Tambm aqui no nascimento se encontram tetrmeros , ou
hemoglobina Barts.

Hydrops Fetalis: Esta j uma situao mais grave e que corresponde
ausncia total de cadeias . As cadeias so essenciais para a sntese e
qualquer tipo de hemoglobina, no adulto, ou seja, est situao
incompatvel com a vida.
Na maior parte dos casos h morte intra-uterina.

b-TALASSEMIAS
No caso de ausncia de cadeias (que so comandadas por 2 alelos) no
perodo embrionrio no h qualquer alterao. No perodo fetal, em que se inicia
a sntese de cadeias , h alguma reduo mas, evidentemente, aqui no h
grandes alteraes no perodo fetal porque as cadeias so sintetizadas e tm
uma importncia num grau muito menor que aquele que viro a ter aps o
nascimento: Aps o nascimento que se desencadeia a patologia.

Neste caso estaro em excesso as cadeias formando tetrmeros 4, que so,
tambm, extremamente instveis, podendo precipitar no interior das clulas.

Tambm aqui, da percentagem da alterao do perfil hemoglobnico depender a
gravidade da anemia: Quanto maior a reduo da sntese das cadeias , maior a
gravidade da anemia.

talassemia minor: no h quase, ou h uma alterao muito ligeira do
perfil hemoglobnico. H uma pequena reduo na percentagem de
hemoglobina A e, como mecanismo de compensao, h aumento da
hemoglobina A2 e hemoglobina fetal.


-232-
talassemia intermdia: as alteraes aumentam: Nesta situao 50 a
70% da hemoglobina hemoglobina fetal.

talassemia major: h ausncia ou muita reduzida sntese das cadeias ,
a hemoglobina fetal predominante, representando 95 a 100%.

Estas talassemias so as mais graves (as major).

No caso de suspeita de uma talassemia ser interessante saber a histria
do doente, saber qual a sua origem, a sua etnia (pois h uma distribuio
geogrfica dos locais de prevalncia deste tipo de anemias ), a histria familiar
(pois uma doena hereditria) e tambm a idade do indivduo.

No exame hematolgico as modificaes so, mais uma vez, a
respeitantes uma anemia hipocrmica icroctica , Hb baixa, VGM baixo e CHGM
baixa. Mais uma vez o tipo de alteres depender do grau de anemia:

Os reticulcitos esto habitualmete aumentados (neste caso vamos ter
uma eritropoiese acelerada).

Observam-se incluses e precipitao da hemoglobina (dado que os
tetrmeros so instveis)

Aparecem tambm clulas em alvo que so caractersticas das
talassemias. Muitas vezes as talassemias silenciosas so descobertas porque se
suspeita ao observar as clulas em alvo no esfregao.

A electroforese muito importante no estudo das anemias, pois permite-
nos fazer o seu diagnstico.

Nestas anemias:
Palidez e ictercia: Porque essas anemias tm uma componente
hemoltica muito importante.
Esplenomegalia: ter a ver com a hemlise nvel esplnico e tambm,
em casos mais graves, com eritropoiese extra medular.
Deformaes sseas.

Alteraes hematolgicas
Dependero da gravidade das talassemias, ou seja, sero tanto maiores
quanto maior for a reduo da sntese das cadeias. Nas anemias mais graves a

-233-
hemoglobina pode ter valores mais baixos que 6g/dl: Alias, nas talassemias major,
o doente pode viver dependente de transfuses medulares.
O MCV e MCH, diminuem conforme aumenta a gravidade da anemia e os
reticulcitos vo aumentar.
Na observao do esfregao tambm se pode ver:





Padro electrofortico da hemoglobina

Relativamente ao padro electrofortico da hemoglobina, aqui temos o perfil
normal em electroforese da Hemoglobina.

Vemos que h alguns vestgios de hemoglobina fetal e hemoglobina A2 e uma
taxa maior de hemoglobina A.


-234-
No caso de talassemia o que se observa ento, como forma de
compensao com aumento da hemoglobina A2 e da hemoglobina fetal em
prejuzo da hemoglobina A.

Na talassemia major a hemoglobina fetal vai passar para valores muito mais
elevados.

Na hemoglobina H, em que h formao de tetrmeros B, temos trao os
da hemoglobina A e mais a frente encontra-se a banda correspondente
hemoglobina H.

O que acontece nas talassemias, os tetrmeros de cadeias homlogas
que so extremamente instveis, iro determinar uma eritropoiese ineficaz: h um
destruio dos eritroblastos intramedular e h tambm nvel perifrico e a nvel
do bao. H alteraes morfolgicas das clulas e, alm destas alteraes, h
tambm incluses eritrocitrias.

A eritropoiese ineficaz leva um aumento da absoro do ferro.

Por outro lado, a hemlise leva uma hiperplasia eritrocitria, h uma
eritropoiese acelerada por expanso da medula ssea eritropoitica: O espao
medular hematopoitico vai aumentar nestes doentes porque h uma hiperplasia
eritroide significativa, a qual vai levar deformaes sseas.

A esplenomegalia est relacionada com a hemlise e com a eritropoiese
extramedular, em casos mais graves.

Se h uma eritropoiese acelerada e se h um aumento da absoro de
ferro, evidentemente.

Ferro srico ser normal ou elevado, consoante a gravidade da
talassemia.
Transferrina normal ou aumentada,
Capacidade total de fixao do ferro normal ou aumentada.
Reservas de ferro logicamente aumentadas.

Este , de facto, um dos grandes problemas destes doentes, que a
sobrecarga de ferro que resulta, por um lado, do aumento da absoro do ferro
(determinado pela eritropoiese acelerada) e tambm porque estes doentes, muitas
vezes so dependentes de transfuses. Uma vez que dar sangue significa dar

-235-
ferro e que a taxa de eliminao do ferro extremamente baixa (1 mg diria) h
uma acumulao progressiva do ferro resultante das transfuses.


Este um menino de 7 anos, como se pode ver tem a cara deformada (faz
lembrar o mongolismo) que resulta, basicamente, de uma expanso eritropoitica,
uma expanso da medula hematopoitica, nvel dos ossos do crnio e tambm
dos maxilares.


Nesta imagem temos um corte transversal do osso craniano que, como se
pode ver, tem um aspecto esponjoso que resulta da expanso da medula ssea, o
que na radiografia d o aspecto de um crnio cabeludo.




-236-
Um dos problemas da sobrecarga de ferro, que pode ocorrer nestes
doentes, que o ferro coma a acumular-se nos outros rgos: Pode acumular-se
no corao, no fgado, no pncreas, nos orgois endcrinos, pelo que estes
doentes podem apresentar alteraes quer no crescimento, quer no
desenvolvimento sexual. direita temos o menino com 7 anos de idade, mas a
rapariga tem 17 anos e bem visvel o atraso no desenvolvimento sexual.

Na Talassemia Major os doentes podem associar todas estas alteraes:

Deformaes nos ossos do crnio e da face.
Osteoporose tambm devido a expanso da medula ssea
hematopoitica.
Eritropoiese extramedular
Atraso no desenvolvimento e no crescimento
Hiperuricinmia secundria e gota que resultara da hiper hemlise
eritrocitria.
Esplenomegalia pelos motivos acima referidos (eritropoiese extramedular
e hiperhemlise extramedular)
Hemosiderose e hemocromatose.

Evidentemente, estas alteraes podem ser evitadas por transfuses de
sangue para esses doentes, uma vez que ir corrigir a anemia ir corrigir a
absoro de ferro, a eritropoiese e, por isso, ser sempre favorvel ao doente
mas, tambm tem o inconveniente da sobrecarga de ferro, pelo que as
transfuses podem limitar todas as alteraes atrs referidas, mas a
hemosiderose e a hemocromatose j no.

Actualmente j se associa esta teraputica de transfuses recorrentes na
presena de quelantes de ferro para evitar os problemas provocados pela
sobrecarga de ferro.

Actualmente, esta teraputica com quelantes de ferro inicia-se dos 2 aos 4
anos de idade, para desde o inicio evitar as alteraes que levam ao atraso no
crescimento e desenvolvmento sexual do indivduo. Habitualmente a
desferrioxiamina administrada por via intramuscular ou ento associado ao
sangue das transfuses.

O que se pretende manter sempre a hemoglobina a valores iguais ou
superiores a 11 mg/dl. Evidentemente dever sempre fazer-se um controlo das
reservas de ferro (fazer um doseamento da ferritina) e desta maneira evitar todos
os problemas causados pela sobrecarga de ferro.

-237-

As transfuses regulares podero levar a hemocromatose nestes doentes.

Alguns achados que se podem encontrar: a hemosiderose e a
hemocromatose.

A hemosiderose refere-se acumulao de ferro nos macrfagos do
Sistema Retculo endotelial.

J a hemocromatose quando para alm da acumulao do ferro nos
macrfagos, se observa j a deposio de ferro nvel de outros rgos (corao,
fgado, rins, pncreas) podendo-se verificar a falncia de alguns rgos,
verificando-se:
Doena Heptica
Falncia Cardaca
Diabetes
Pigmentao da pele.

Causas de Hemocromatose

A hemocromatose pode ter diferentes origens.
Aumento da absoro de ferro
Transfuses mltiplas
(ambas pelos motivos j vistos)

H tambm hemocromatose hereditria.
A hemocromatose pode aparecer nvel heptico na cirrose
alcolica.
Por acumulao local de ferro (a nvel pulmonar, renal e das
articulaes, onde provoca artrite reumatide).

Hemoglobinopatias

As hemoglobinopatias podem ser de 2 tipos:
Do tipo
Do tipo

No caso das hemoglobinopatias do tipo as mais frequentes so estas:
S, C, D e E.


-238-
A Hb S da origem uma anemia chamada das clulas falciformes cujo
nome resulta do facto de estas clulas adquirirem esta forma porque a
hemoglobina S, na forma desoxigenada, cristaliza facilmente e, ento, ai resultar
numa alterao da forma das clulas - forma de foice favorecendo a hemlise
mecnica.

Os doentes com esta hemoglobinopatia apresentam uma sintomatologia
que depender da grvida que por sua vez esta ligada ao fao de o indivduo ser
heterozigoto ou homozigoto.

Um homozigoto dar origem a uma anemia crnica grave, mas j no caso
de um heterozigoto a sintomatologia mais ligeira, pelo que, esta
hemoglobinopatia tem menor afinidade para o oxignio.

Poder tambm ocorrer ocluso de vasos: A alterao de forma destes
eritrcitos pode levar ocluso de vasos na pequena circulao.

Tambm nestes casos a electroforese destas hemoglobinopatias permite
fazer a deteco desta hemoglobinopatias.

Como se pode ver tem um padro de migrao electrofortica diferente
das hemoglobinas normais.

As hemoglobinas C, D e E associam uma anemia hemoltica moderada a
ligeira.

Estas hemoglobinopatias podem associar alteraes na afinidade para o
oxignio. Podem favorecer a hemoglobinizao.

No caso da hemoglobina Cheesapeak (do tipo ) tem uma elevada
afinidade para o oxignio, pelo que, esta associa no uma anemia mas antes, pelo

-239-
contrrio, uma Policitemia, uma vez que tem uma afinidade maior para o oxignio,
determinar hipxia tecidular e haver estimulao eritropoitica Policitemia.

Outras hemoglobinas tm uma afinidade reduzida para o oxignio, como
o caso da hemoglobina de Kansas. Associam anemia ligeira moderada.

Outras so hemoglobinas instveis, ou seja, precipitam dando origem
formao de Corpos de Heinz, o que vai associar uma anemia hemoltica.

Uma outra hemoglobinopatia a hemoglobina M, que uma hemoglobina
muito instvel que tem tendncia para oxidar-se muito facilmente, dando origem
metahemoglobina. Estes doentes apresentam cianose congnita (ficam com uma
cor azulada, ciantica, devido a metahemoglobina). Associa tambm hipxia
tecidular.

Estas hemoglobinopatias no do sintomatologia to marcada. Porm
podem levar ao agravamento da anemia, e como tal:
Hiperesplenismo
Infeces ou viroses (crise aplstica)
Deficincia em ferro ou em cido flico
Medicao.


-240-
7
7
.
. G Gr ru up po os s S Sa an ng gu u n ne eo os s E Er ri it tr ro oc ci it t r ri io os s

Existem vrios grupos sanguneos j conhecidos (mais de 400)
Estes grupos sanguneos eritrocitrios so interessantes dado a sua capacidade
imunognica.

Os grupos sanguneos so definidos por molculas que se localizam na
superfcie endofocal do eritrcito: so, geralmente, glicoprotenas e glicolpidos.
So tambm designados por antignios eritrocitrios. Tm esta designao
porque quando so introduzidos no organismo de um indivduo que no possui
essas molculas na superfcie da membrana eritrocitria podem levar ao
desenvolvimento de uma resposta imunitria, ou seja:
Desenvolvimento de anticorpos (IG) dirigidos para essas clulas.

Como funcionam como antignios, da a designao de antignios eritrocitrios.

Os grupos sanguneos so controlados geneticamente mas a sua
transduo feita independentemente.

No plasma podem existir anticorpos para antignios eritrocitrios, podendo
ser de 2 tipos:
Naturais
Imunes

Sendo dirigidos para eritrcitos que no existem na membrana do
indivduo que os produz.

Apesar de existirem imensos grupos sanguneos, s alguns so mais
conhecidos e tm maior importncia clnica, porque podem dar origem casos de
incompatibilidade ou processos de imunizao (no caso de transfuses ou quando
h gravidez, podem levar ao desenvolvimento de reaces hemolticas ps-
transfusionais ou, ainda, incompatibilidade materno-fetal).

A importncia dos grupos sanguneos tem haver com a capacidade
imunognica, com a capacidade que tm de induzir uma resposta imune quando
introduzidos no organismo de um indivduo que no possui esse antignios.

Os mais importantes so o sistema ABO e o sistema Rhesus. Existem
outros como o Kell, Duffy, Kidd,

-241-
Lutheran, Lewis, P, MN, Ii que no associam to frequentemente problemas
clnicos.

Anticorpos dos Grupos Sanguneos
Nos grupos sanguneos temos a presena de determinados antignios
nvel da membrana eritrocitria, tambm designados por aglutinognios, e tambm
h anticorpos no plasma, que podem ser:

Naturais ou Regulares: Como prprio nome indica, so anticorpos que
existem habitualmente no plasma de um indivduo. Evidentemente esses
anticorpos so dirigidos para os antignios ausentes da membrana
eritrocitria desse indivduo.
Habitualmente so imunoglobulinas do tipo IgM: so molculas grandes e,
por isso, no atravessam a barreira placentria.

Essa imunoglobulinas reagem temperaturas de 4C, sendo por isso
designados de anticorpos frios, mas tambm reagem temperatura fisiolgica de
37C.

Imunes ou regulares: Como o prprio nome indica, surgem apenas na
sequncia de processos de imunizao.
No existem habitualmente no plasma. Esta reaco imunitria pode
surgir por diversas razes: aps uma transfuso ou aps a gravidez.
No contacto que se faz na gravidez, normalmente acontece na altura do
parto, embora possa haver passagens de clulas de sangue materno (j no final
da gravidez, quando a barreira placentria j esta velha). Tambm pode acontecer
no caso de haver trauma da placenta ou no caso de amniosentese (colheita de
lquido aminitico).
Estas so as situaes que podem levar introduo de glbulos
vermelhos - E se entrar um antignio que o organismo do receptor no possui, vai
se dar uma resposta imune.

Produo de anticorpos dirigida para este antignio que foi introduzido no
organismo do indivduo.
Habitualmente estes anticorpos so do tipo IgG (formam-se tambm IgM
mas geralmente formam-se os IgG).
Estas IgG so molculas mais pequenas que as IgM e tm capacidade de
atravessar a barreira placentria.
Estas imunoglobulinas do tipo IgG so tambm designadas de anticorpos
quentes porque tm a

-242-
temperatura ptima de interaco 37C.

Quando h uma apresentao antignica (quando h a introduo de um
antignio no organismo de um indivduo que no o possui, vamos desencadear
uma resposta imune, sendo produzida numa 1 apresentao antignica
imunoglobulinas do tipo IgM. Nesta 1 fase a quantidade de IgM bastante baixa.

Numa 2 apresentao antignica, o tipo de anticorpos que vai ser
produzido vai ser j do tipo IgG. A diferena entre as IgG e as IgM so atrs
referidas e a importncia sobretudo mais acentuado no caso da gravidez.

Na gravidez, a mulher que tiver estes anticorpos IgG (que atravessam a
barreira placentria) podero passar para o sangue fetal.

Sistema ABO/Hh
O grupo sanguneo definido por dois genes:
- Grupo de genes ABO
- Genes H e h. O gene H tem carcter dominante sobre o
gene h.


Este gene H (em que a maioria dos indivduos so H/no h) que vai
determinar a adio de um acar - L-Fucose - a uma substncia precursora
(que um polissacardeo). A adio de L-Fucose a este polissacardeo de base
vai determinar a formao da substncia H.


-243-
A esta substncia h poder ainda ser adicionado um outro acar,
dependendo o facto do indivduo ter o gene A, B ou O.


No caso do indivduo ter o gene A (ou seja, no caso de ser do grupo A ou
AB) ento este gene vai comandar a adio de N-acetilgalactosamina a esta
substncia H.

Se o indivduo possuir o gene B, ser adicionado substncia H, a D-
galactose.

No caso do indivduos do grupo AB, os indivduos tem substncia H ligada
a N-acetil-galactosamina ou a D-galactose, mas tem ambos os caso na membrana
do eritrcito.

Caso o indivduo seja do grupo O, ou seja, ter apenas o gene O, no
haver adio de qualquer acar, ou seja, os indviduos do grupo O tero apenas
a subtncia H na surpefcie da membrana.

No caso de um indivduo ser h (so casos muito raros) este grupo
sanguneo designado por grupo Bombay (por ter sido descrito pela primeira vez
em bombeiros). Neste caso no h formao de substncia H, logo os genes A, B
e O no se expressam: O indivduo pode ter o gentipo A, B ou AB, mas no se
expressa fenotipicamente, uma vez que no existindo substncia H, no haver
nunca a adio daqueles dois acares. Porm o gene ABO ser transmitido
geneticamente aos descendentes.

No sistema ABO h 3 genes determinantes do grupo sanguneo: o A, o B
e o O.

O gene A e B tm carcter co-dominante, tendo ambos carcter
dominante sobre o gene O.

Fentipos
So 4 os fentipos principais do sistema ABO: O, A, B e AB.
Existe ainda um subtipo dentro do grupo A que o subgrupo A2 e que
representa cerca de 20% dos indivduos do grupo A (os restantes 80% pertencem
ao subgrupo A1 que, genericamente, se designa por grupo A).

O subgrupo A2 d aglutinaes mais fracas e tardias. Mais fracas porque
h uma adio menor do acar, pelo que estes indivduos tm mais substncia
H.

-244-

Quando fazemos reagir os glbulos vermelhos que tm o antignio A2
com o soro anti A, a aglutinao vai ser mais fraca e mais tardia, pelo que
preciso ter algum cuidado com o tempo de leitura das provas para fazer a
determinao de grupos sanguneos, para no obter leituras falsas.


Quanto aos antignios, estes existem tanto na membrana do eritrcito
quanto na do eritroblasto.

O sistema ABO caracteriza-se ainda pela presena de anticorpos naturais
dirigidos para o antignio ausente. Quer isto dizer que no caso dos indivduos do
grupo O, que no tm antignio A nem antignio B na membrana, tm no plasma
antignios anti A e anti B.

No caso dos indivdus do grupo A, tm o aglutinognio A, tero no plasma
anticorpos anti B.

No grupo B, que tem o agluingnio B na membrana, tero no plasma
anticorpos anti A.

No caso dos indivduos AB, que tm os antignios A e B na membrana,
no haver anticorpos no plasma.

Os grupos mais frequentes so o grupo A e o grupo O (46 % dos
indivduos so do grupo O e 42% do grupo A).


-245-
Os antignios existem j na membrana do eritroblasto e tambm dos
eritrcitos. So de natureza lipoproteca, temostveis e desenvolvem-se na vida
intra-uterina.

Relativamente ao ttulo dos antignios na membrana dos eritrcitos h
alguma controvrsia:
H autores que defendem que na altura do nascimento o valor dos
antignios ter o seu valor mximo; contudo outros afirmam que
s na adolescncia que os antignios atingem o seu valor
mximo na membrana do eritrcito.

Relativamente aos anticorpos, estes comearam a ser sintetizados apenas
aos 3 meses de idade.

de ter em ateno um outro sistema o sistema Se que est muito
relacionado com o sistema ABO.

Este sistema Se est associado ao sistema ABO. Cerca de 80% dos
indivduos so Se, e estes indivduos Se tm a capacidade de produzir nas clulas
mucosas aglutinognios A e B.

Estes aglutinognios so hidrossolveis (os dos eritrcitos so
lipossolveis) e vo encontrar-se em distintos fluidos fisiolgicos, como o caso
da saliva smen e suor, pelo que esses indivduos Se so de grande interesse na
medicina forense.

J vimos, ento, que o sistema ABO se caracteriza pela presena de
aglutinognios A ou B na membrana do eritrcito e de anticorpos no plasma.
Podemos, ento, para saber o grupo sanguneo de um indivduo, fazer
uma classificao directa ou uma classificao indirecta.

No caso da classificao directa fazemos a classificao do indivduo
identificando os aglutinognios existentes na membrana eritrocitria. Na
classificao indirecta vamos procurar ver quais so os anticorpos existentes no
plasma do indivduo.
Actualmente procura-se fazer a classificao do indivduo com base nas
duas hipteses, ou seja, a classificao directa complementada com a
classificao indirecta.

No caso da classificao directa, evidentemente os testes consistem em
estar os glbulos vermelhos do indivduo contra anticorpos conhecidos e ver se h
aglutinao ou no.

-246-

Na classificao indirecta temos o soro do indivduo que vamos testa
contra glbulos vermelhos conhecidos (dos grupos A, B, AB e o) e verificar se h
aglutinao.
Para estas duas tcnicas podemos recorrer tcnica em placa e para a
classificao directa podemos recorrer tcnica em tubo.

A tcnica em placa usa habitualmente sangue completo (venoso ou
capilar). A tcnica em tubo trabalha com glbulos vermelhos lavados.
Glbulos vermelhos lavados so utilizados para se eliminar qualquer
interferncia plasmtica. Para lavar os glbulos vermelhos, fazemos uma 1
centrifugao, ficando os eritrcitos no fundo do tubo, removemos o plasma
(sobrenadante) e juntamos uma quantidade considervel de soro fisiolgico (aos
eritrcitos que ficaram no fundo do tubo), ressuspendemos, voltamos a centrifugar,
voltamos a rejeitar o sobrenadante, e fazemos isto tantas vezes quanto acharmos
necessrias at obtermos glbulos vermelhos suspensos apenas em soro
fisiolgico.

A tcnica em tubo tem ento esta vantagem sobre a tcnica em placa,
permite eliminar as interferncias plasmticas e tambm fazer a confirmao
microscpica dos resultados dos testes.

As determinaes do grupo ABO so feitas temperatura ambiente.

Os anticorpos utilizados so:
Soro anti A: contm anticorpos anti A
Soro anti B: contm anticorpos anti B
Soro anti AB: contm anticorpos anti A e anti B.

Evidentemente, apenas com o soro anti A e anti B conseguimos
determinar o grupo sanguneo do indivduo. O soro anti AB servir como controlo.
Poderemos tambm utilizar soro anti H, embora no se use habitualmente
este soro. Se trabalharmos com o soro anti H veremos que ocorre aglutinao
progressivamente mais fraca na seguinte ordem: OA2A2BBA1A1B.

preciso ter muito cuidado com estes anticorpos em termo de
conservao e de manuseamento. Em termos de conservao devemos sempre
manter os soros refrigerados a 4C (para evitar a reduo do ttulo do anticorpo) e,
quanto ao manuseamento, deve-se sempre evitar a contaminao bacteriana dos
anticorpos, por que qualquer contaminao bacteriana dos anticorpos ou da nossa

-247-
amostra se sangue pode leva aglutinao Falsos positivos o que
extremamente perigoso!!!


Tcnica em Placa

Trabalha habitualmente com sangue completo, embora haja algumas situaes
em que se utiliza glbulos vermelhos lavados.



O que fazemos : numa placa colocamos uma gota de cada anti soro (anti A, anti
B e anti AB), coloca-se sobre cada uma das gotas anteriores uma gota de sangue,
procedemos mistura, esperamos 2 minutos e fazemos a leitura.

-248-


Nota: Aglutinognios: so aglutinveis anticorpos
Aglutininas: Promovem aglutinao anticorpos

Tcnica em Tubo

A tcnica em tubo trabalha com glbulos vermelhos lavados e aqui
necessrio verificar nas bulas que acompanham os antisoros, que tm sempre o
procedimento para a tcnica em placa e para a tcnica em tubo: deve-se sempre
respeitar as condies que so referidas nas bulas dos antisoros. Isto porque o
valor da concentrao da suspenso de eritrcitos que vamos preparar deve ser
respeitada, de contrrio, podemos ter falsos negativos. Habitualmente trabalha-se
com suspenses de eritrcitos 5%.

A tcnica consiste em preparar 3 tubos (A, B e AB) e ir colocando
respectivo anticorpo e, por fim, tal como na tcnica em placa, juntamos uma gota
de glbulos vermelhos suspensos, promovemos agitao e, de seguida, teremos
uma de 2 coisas:
Fazemos uma centrifugao a 1000 rotaes durante um minuto.
Deixamos em repouso durante um hora


-249-
A centrifugao , evidentemente, muito mais rpida, as aglutinaes so
francamente boas, porque com a centrifugao conseguimos a aproximao das
clulas: favorece as reaces de aglutinao.


Evidentemente quando terminamos a centrifugao vamos ter todas
clulas no fundo do tubo. Agitando o tubo, verificamos se h suspenso:
Se h ressuspenso: o resultado negativo, no h aglutinao.
Se no conseguimos ressuspender: o resultado positivo, h
aglutinao.




Este mtodo permite fazer a confirmao microscpica: Se h um
resultado negativo, deve ser confirmado microscopicamente:

Coloca-se uma gota numa lmina e verifica-se no microscpio se no, de
facto, aglutinao que no seja visvel macroscopicamente.



Nos servios de transfuses, em que se tem que fazer imensas
determinaes de grupos sanguneos, no se fazem estas determinaes pelos
mtodos tradicionais: utilizam-se estas microplacas de Elisa que tm sulcos de

-250-
cerca de 1 cm de altura (como a da imagem). Como se pode ver, permite fazer a
determinao de 12 grupos sanguneos ao mesmo tempo e, tambm em
simultneo, para cada indivduo, feita a classificao directa e indirecta e a
determinao do grupo Rh. Alm disto, estas placas podem ser adaptadas um
lavador de placas (aqueles sacos de lavagens de clulas so mais fceis de
executar) optimiza-se o processo destes servios.

Deve ter-se ateno, na determinao de grupos sanguneos, para a
possibilidade de ocorrerem falsos negativos ou falsos positivos.

Os falsos positivos podem ocorrer no caso de haver contaminao
bacteriana (quer da amostra de sangue, quer dos antisoros com os quais estamos
a trabalhar). Podem tambm ocorrer falsas aglutinaes pseudo aglutinaes
que podem acontecer nas seguintes situaes:
Anemia intensa
Infeco aguda
O que se faz para verificar se h uma aglutinao verdadeira ou falsa?
Junta-se soro fisiolgico e, se for pseudo aglutinao, normalmente esta
aglutinao desaparece. De qualquer forma, se estiver a fazer um teste em placa,
podemos, de imediato, recorrer a tcnica em tubo (para eliminar a interferncia
plasmtica).

Os falsos negativos podem ocorrer quando h uma m conservao dos
anticorpos (em que h uma reduo do ttulo dos anticorpos), ou seja, passar a
haver aglutinaes mais fracas e falsos negativos). Uma baixa afinidade dos
aglutinognios (que podem acontecer nos glbulos vermelhos dos recm-
nascidos, em que os aglutinognios sero mais fracos, logo a reaco de
aglutinao ser mais fraca; tambm no caso
de se conservarem por tempo excessivo os
glbulos vermelhos lavados, pois pode haver
reduo das actividades aglutinognicas; outro
caso so os indivduos que pertencem ao
grupo A2, que do aglutinaes mais fracas).

A leitura antes do tempo recomendado
pode tambm dar origem um falso negativo.
Tambm as solues globulares devem ser as
recomendadas na bula dos antisoros, uma vez
que, se obtivermos solues mais diludas que
o recomendado, o anticorpo vai reagir com
diferentes locais antignicos no eritrcito e deixa de estabelecer certas pontes

-251-
entre os eritrcitos (A). Se tivermos eritrcitos em excesso, ou seja, solues
muito concentradas, o anticorpo esta em quantidade insuficiente para estabelecer
reaces de aglutinao: so os chamados fenmenos de Zona.

Sistema Rhesus
O sistema Rhesus caracteriza-se pela existncia de diferentes antignios
na membrana dos eritrcitos e, ao contrrio do sistema ABO, a sua existncia
caracteriza-se pela ausncia de anticorpos naturais no plasma.

Os antignios so 6: C, D, E, c, d, e. Transmitem-se pelas leis de Mandel
mas em complexos de 3 (3 de origem materna, 3 de origem paterna). Os C,D,E
so dominantes sobre os c, d, e, respectivamente.

Para o sistema Rhesus podem-se encontrar duas nomenclaturas nos
livros de Hematologia: a de Wiener e a de Fisher-Race.

Sistema Rhesus
Wiener Fisher - Race
Rh
0
C
Rh D
Rh E
Rh
o
C
hr D
hr e

A nomenclatura de Fisher-Race mais frequente.

Tal como acontecia para o sistema ABO, para o estudo do fentipo Rh de
um indivduo, podemos recorrer ao uso de antisoros: Vamos testar os eritrcitos
com antisoros: so eles.
Anti C
Anti c
Anti D
Anti E
Anti e


-252-

Como se pode ver, no foi feito nenhum soro anti d, porque pensa-se que
no existe este antignio, porque no se consegue produzir um anticorpo contra
ele, pelo que, provavelmente este antignio eritrocitrio no estar expesso na
membrana do eritrcito.

Estes antisoros permitem conhecer o fentipo de um indivduo e,
evidentemente, os estudos familiares podero ajudar no esclarecimento do
gentipo.

Habitualmente, quando se pede o estudo do sistema Rhesus nos
laboratrios de rotina (no nos servios de sangue nem nos servios de
transfuses evidentemente, onde se faz o estudo completo do sistema Rhesus)
faz-se apenas a identificao se o indivduo Rh+ ou Rh-, isto , se tem o
antignio D na membrana do eritrcito ou se no o possui.

Apenas se estuda a exitncia do antignio D, porque este o qe tem
Maios capacidade imunognica e ele que pode trazer problemas em transfuses.
Problemas de Imunizao.

Os indivduos Rh- no tm antignio D na membrana.

Da mesma forma que o sistema ABO, para fazer a identificao do Rh,
podemos recorrer tcnica em placa ou tcnica em tubo (na 1 trabalhamos
habitualmente com sangue completo, na 2 trabalhamos com glbulos vermelhos
lavados, ou seja, eliminamos a interferncia plasmtica).

Na tcnica em placa, o que se faz para determinar o Rh +e testar os glbulos
vermelhos contra o antisoro anti D e contra uma soluo de albumina a 20%
(albumina bovina).

A soluo de albumina favorece a aglutinizao eritrocitria e, portanto,
funcionar como controlo, uma vez que ser muito fcil identificarmos falsos
positivos.

-253-

Se houver aglutinao com o soro anti D e ausncia de aglutinao na
presena de albumina, diremos que se trata de 1 indivduo Rh+.

Se no observamos aglutinao mnem com o soro anti D nem com a
soluo de albumina diremos que pode-se tratar de um indivduo Rh-. Dizemos
que pode-se tartar de um idivduo Rh- porque h uma variante do antigene D,
variante Du, que quando o indivduo a possui na membrana deve ser classificado
como Rh+. Esta variante Du caracteriza-se por dar reaes muio faracas ou
tardias, pelo que, quando no temos uma reaco positiva neste teste, deveremos
sempre confirmar esta negatividade da reaco:
Por tcnica em tubo
Por prova de Coombs

Se tivermos aglutinao com o soro anti D e com o contolo da albumina
normalmente haver uma pseudo aglutinao e, neste caso, podemos fazer uma
tcnica em tubo, em que usamos os glbulos vermelhos lavados, para eliminar a
interferncia plasmtica.

O sistema Rhesus caracteriza-se pela ausncia de anticorpos naturais
mas, um indivduo Rh-, quando contacta com um eritrcito Rh+ (ou seja, quando
num indivduo Rh- introduzido sangue Rh+) o indivduo Rh- vai desenvolver
anticorpos anti D.
Numa 1 apresentao sero desenvolvidos anticorpos IgM.
Numa 2 apresentao so produzidos anticorpos IgG.

As caractersticas destes anticorpos j foram referidas.

O desenvolvimento de anticorpos anti RH acontece sobretudo nestas situaes:
Aps transfuses
Gravidez

Estes anticorpos, produzidos na primeira apresentao so IgM:

-254-
So molculas grandes que no atravessam a barreira placentria, que
promovem aglutinao em meio salino e albuminoso. Reagem preferencialmente a
37C e habitualmente os nveis sricos so baixos.

Pelo contrrio, os anticorpos IgG:
Atravessam a barreira placentria, uma vez que so mais pequenos,
reagem tambm a 37C e em meio albuminoso (apenas em meio albuminoso).

Quando se desenvolvem anticorpos anti D num indivduo Rh-, o que pode
acontecer:
o Surgem reaces hemolticas ps-transfusionais
o Eritroblastose fetal ou doena hemoltica do recm-nascido.

Quando um mulher Rh- tem um filho Rh+ pode haver passagem de sangue
fetal para o sangue materno n(no final da gravidez ou durante o parto): a entrada
de glbulos vermelhos Rh+ no sangue materno vai desencadear um processo de
imunizao, isto , a produo de anticorpos anti D. Assim, numa segunda
gravidez, se o filho for Rh+, uma vez que a me tem anticorpos anti D do tipo IgG
(2 exposio antignica), estes vo atravessar a barreira placentria, vo ligar-se
as membranas dos eritrcitos fetais e vo promover a sua destruio.

Por isso, no estudo de uma grvida temos o estudo de uma prova de Coombs,
em que se vai fazer a pesquisa de anticorpos anti D.

Prova de Coombs.
O soro de Coombs um soro que foi preparado pelo senhor Coombs e
que um soro antiglobulina humana.

Nos sabemos, no caso das IgM, so molculas grandes. Estas molculas
grandes podem ligar-se de uma forma divalente aos eritrcitos, logo, vo fazer de
ponte entre os diferentes eritrcitos promovendo, desta forma, criar com o
antignio, aglutinaes visveis.

Esta reaco antignio/anticorpo visvel na forma de aglutinado.

Porm, quando se trata de IgGs, que so molculas mais pequenas, elas
vo ligar-se a membrana dos eritrcitos de um forma monovalente: Tambm h
reaco antignio anticorpo, s que esta reaco na visvel sob a forma de
aglutinado, de hemaglutinado.

Nestes casos, para tornar mais visvel esta reaco antignio/anticorpo,
precisamos de uma prova de Coombs.

-255-

Quando juntamos o soro de Coombs, ele vai ligar-se aos anticorpos que estavam
ligados membrana eritrocitria, promovendo a ligao entre diferentes eritrcitos
(a semelhana do que ocorreria com os IgM) e desta forma torna-se visvel a
reaco antignio anticorpo.


Ou seja, neste caso havia reaco antignio/anticorpo s que no
conseguiriamos detecta-la porque no havia aglutinao visvel. Desta forma, com
o soro antiglobulina humana conseguimos tornar visvel esta reaco
antignio/anticorpo tambm sob a forma de hemaglutinado.

Evidentemente, este soro antiglobulina humana, pode ser polivalente ou
mais especfico:
Pode ser dirigido para diferentes tipos de imunoglobulinas,
factores de complemento.
Pode ser mais especfico, o que permite fazer a identificao do
tipo de anticorpo que est ligado membrana eritrocitria.

A Prova de Coombs pode ser uma Prova de Coombs Directa ou uma
Prova de Coombs Indirecta.

A Prova de Coombs Directa destina-se a fazer a pesquisa quando se
pretende verificar se existem anticorpos ligados a membrana do eritrcito.

Neste caso, em que pretendemos saber se os eritrcitos tm anticorpos
ligados, o que vamos fazer em primeiro lugar lavar os glbulos vermelhos se
trabalhssemos com sangue completo iramos neutralizar o soro antiglobulina
humano quando juntssemos. S depois juntamos o soro antiglobulina humana.
Se, de facto, tivermos anticorpos ligados a membrana, teremos reaco de
aglutinao, portanto uma Prova de Coombs Positiva.


-256-
Esta prova de Coombs faz-se habitualmente para estudar se h
incompatibilidade materno-fetal, portanto, Doena Hemoltica do Recm-nascido.

Na doena hemoltica do recm-nascido a gravidade depender dos nveis
de anticorpos no sangue materno. H ocasies em que se podem desenvolver
situaes muito graves (com morte intra uterina).

Quando os valores so mais baixos, o recm-nascido apresentar uma
anemia ligeira moderada, com ictercia. A ictercia resulta de um aumento da
bilirrubina no conjugada por hiperhemlise eritrocitria. Os nveis plasmticos de
bilirrubina no conjugada, uma vez que no est perfeitamente desenvolvida a
barreira hemato enceflica, poder impregnar os tecidos nervosos tendo
consequncias irreversveis (atraso mental, surdez, ) As zonas impregnadas por
bilirrubina no conjugada so chamadas Kernicterus.

A prova de Coombs pode tambm ser usada quando h suspeita de
anemia imuno-hemolticas anemias que resultam do desenvolvimento de
anticorpos anti-eritrcitrios e tambm em reaces hemolticas transfusionais.

A Prova de Coombs Indirecta faz-se quando se pretende determinar a
existncia de anticorpos no soro:

Na prova de Coombs Directa fazemos a pesquisa na membrana do
glbulo vermelho; Na prova de Coombs Indirecta fazemos a pesquisa dos
anticorpos no soro.

Nos pretendemos, ento, saber se no soro do sujeito existem anticorpos.

Vamos pegar em eritrcitos lavados do grupo Rh+ e vamos incubar o soro
teste com estes eritrcitos. Utilizamos glbulos vermelhos Rh+ porque temos que

-257-
pesquisar com antignios para os quais o nosso anticorpo est dirigido. Usamos
GV do grupo O para no obtermos aglutinao devido aos antignios do sistema
ABO.

O que ns fazemos aqui um teste de sensibilizao in vitro deste
eritrcitos:

Enquanto na prova de Coombs directa esta sensibilizao, ou seja, esta
lugao antignio-anticorpo, ocorre in vivo, aqui, na prova indirecta, ns vamos
fazer essa sensibilizao in vitro: Vamos promover a ligao dos anticorpos com
os eritrcitos em tubo.

Se estes anticorpos anti D estiverem no soro, vo ento ligar-se aos
eritrcitos.

Quando os lavar (para remover o excesso de anticorpos) vamos colocar o
soro de Coombs. Se houver aglutinao. Significa que existem anticorpos anti D
no soro.

A prova de Coombs, com foi atrs referido, faz-se para fazer a
confirmao do Du. Neste caso pegamos nos eritrcitos em que queremos saber
se existe Du, lavamos e incubamos com soro anti D. Os anticorpos anti D vo
ligar-se aos eritrcitos se estes tiverem o antignio Du.


Aqui vamos estudar os eritrcitos em vez do soro, que a nica diferena
de uma prova de Coombs Indirecta Standard.

A incompatibilidade materno-fetal (hoje em dia bastante rara porque
desde 1967 desenvolveu-se um vacina uma vacina anti D que se administra s
mulheres Rh- que tm filhos Rh+:

Neste caso, quando os glbulos vermelhos Rh+ do filho entram no sangue
da me, vo desencadear uma resposta imune. Mas esta vacina possui anti D


Os glbulos vermelhos do recm nascido tm o antignio, logo, quando
administrarmos essa vacina o anticorpo anti D da vacina vai reagir e ligar-se aos
eritrcitos fetais; h uma sensibilizao in vivo: Aos eritrcitos fetais vamos ligar os
anticorpos anti D.


-258-
Logo, esta sensibilizao aos glbulos fetais, esta ligao dos anticorpos
anti D da vacina aos glbulos fetais vai fazer com que sejam tambm
reconhecidos estes eritrcitos fetais a nvel do sistema retculo endotelial e, desta
forma, sejam removidos. Desta forma bloqueia-se a resposta imune por parte da
me e, por causa disto, h muitos poucos casos de desenvolvimento de doena
hemoltica do recm nascido.



O que se faz , a todas as mes que est referido que devem receber a
vacina, aplica-la at 72 horas aps o parto (?).

-259-

8
8
.
. T Tr ra an ns sf fu us s e es s

Dadores:
Os dadores so:
Voluntrios
Maiores de 18 anos devem ser maiores de 18 anos porque at essa
idade as necessidades de ferro so mais elevadas e dar sangue significa
perder ferro.
Menos que 65 anos: O risco para indivduos com mais de 65 anos maior
porque nestes indivduos mais provvel haver alguma disfuno
cardaca e respiratria. Uma das forma da compensao da hipxia e da
hemorragia o aumento do ritmo cardaco e respiratrio, ou seja, muito
mais provvel estes indivduos entrarem em falncia cardaca ou
respiratria.

O volume de sangue depende do peso de cada indivduo:
Acima dos 47.5 kg podem dar 450 ml de sangue.
Abaixo deste peso s podero dar 350 ml.

Os dadores de sangue devem ser indivduos saudveis. Por indivduo saudvel
entende-se:
Indivduo sem anemia (450ml sangue =200 mg Fe)
No tem doena transmissvel por transfuso:
Hepatite b e c
Sfilis (inactivado a 4C/4 dias; Transmitido nos concentrados
plaquetrios)
Malria (sobrevive a 4C nos GV; Pode usar-se o Plama)
Sida (transmitido no plasma e clulas; Termolbil)
CitomegaloVirus (no deve transfundir-se angue com anticorpos
anti CMV a grvidas, prematuros e em casos de pr-transplante).

As colheitas sero, no mximo, de 2 vezes por ano. Se excederem este
n, devem-se fazer estudos das reservas de ferro para verificar se no
necessrio fazer uma teraputica com ferro.

No devem dar sangues indivduos que tenha tido alguma destas doenas.:

-260-
- Cancro
- Diabetes
- Doena Renal
- Doena Cardaca
- Doenas Alrgicas graves
- Doenas Transmissveis por Transfuso

Podero dar sangue indivduos com:
Traos talassmicos
Trao Falsiforme
Esferocitose hereditria
Deficincia em G6PD

Aqui no h transmisso de qualquer doena. Evidentemente nenhum
destes casos poder haver anemia, que habitualmente ocorre nestas situaes.

O estudo do dador inclui as seguintes determinaes:
+ Estudo Laboratorial de confirmao do estado de Sade do
dador.

+ Testes Laboratoriais Obrigatrios:
Sfilis
Marcadores de Hepatite
Anti-HIV
Fazem-se Tambm habitualmente:
Grupo Sanguneo e factor Rh
Provas cruzadas com o receptor
Prova de Coombs indirecto

Os anticoagulantes que se usam normalmente so:

CPD ou ACD

Pode tambm usar-se heparina que se trata de um anticoagulante
que tem aco de curta durao, ou seja, s usado quando a
colheita de sangue feita para uso imediato.

O ACD tem composio:
o cido Ctrico (reduz a lise celular, pH5; Hipotnico)
o Citrato (anticoagulante)
o Dextrose (para sintetizar 2,3 DPG e ATP)

-261-
+ Os Glbulos Vermelhos Mantm-se viveis durante
aproximadamente 21 dias

O CPD tem composio:
o cido Ctrico (reduz a lise celular, pH5,6; Isotnico)
o Citrato (anticoagulante)
o Fosfato
o Dextrose (para sintetizar 2,3 DPG e ATP)
+ Os Glbulos Vermelhos Mantm-se viveis durante
aproximadamente 21 dias

Como se pode ver ambos so constitudos por dextrose. O grande
problema da conservao do sangue tem a ver com a diminuio dos nveis de 2-
3-DPG e de ATP.

O 2-3-DPG regula a afinidade da hemoglobina para o oxignio. Nos casos
de anemias muito graves, a transfuso de sangue conservado, vai ter nveis de 2-
3-DPG baixo, o que vai fazer que no tenhamos a resposta imediata que
pretendamos, um vez que, estando este nvel baixo, no haver libertao de
oxignio para os tecidos to facilmente. De facto, os nveis plasmticos de 2-3-
DPG s normalizam aps 24 horas de transfuso.

O ACD permite ter glbulos vermelhos viveis por, mais ou menos, 21
dias. 28 dias para o CPD.

O CPD-A tem a mesma composio de CPD e ainda uma parte de
adenina que permite minimizar a reduo de 2-3-DPG e de ATP que era o
problema de conservao dos eritrcitos.


De qualquer forma este anticoagulante permite ter glbulos vermelhos
viveis por 35 dias.

A Saline-Adenine-glucose-manitol SAG-M permite ter os eritrcitos viveis
por cerca de 35 dias.

O glicerol permite tambm conservar os eritrcitos, contudo um processo
mais caro. S se usa mesmo para grupos sanguneos mais raros. Consiste em
juntar glicerol, congelar e depois descongelar no momento da Transfuso.


-262-
Como vimos, ento. O grande problema da conservao do sangue o
envelhecimento eritrocitrio acompanhado da reduo do ATP e de 2,3 DPG que,
todavia, se tenta minimizar atravs da complementao com os anticoagulantes.

Componentes Sanguneos e sua Preparao:
Evidentemente, quando se faz uma transfuso, de preferncia, deve dar-
se ao doente aquilo que ele precisa, isto , se ele tiver anemia, no h
necessidade de lhe fornecer leuccitos e plaquetas. De preferncia deve
transfundir-se ao doente apenas aquilo que ele precisa (neste caso, eritrcitos).

Assim, o sangue, pode ser processado, de maneira a ter os diferentes
constituintes para depois poder transfundir ao doente aquilo que ele precisa.


Assim, por centrifugao, vamos obter plasma e os componentes celulares
que podem tambm ser isolados individualmente, os eritrcitos, os leuccitos e as
plaquetas.

O plasma fresco, at a 6 horas da colheita possui todos os factores de
coagulao. Aps este perodo comea a haver inativao de alguns factores de
coagulao nomeadamente factores de coagulao lbeis 5,8 e 9.

O plasma fresco, se for congelado, aps descongelao obtm-se um
precipitado crioprecipitado e o sobrenadante.

Neste precipitado obtemos o factor 8 e fibrinognio. O sobrenadante
contm todos os outros constituintes plasmticos. Hoje em dia pode processar-se
o sangue por forma a obter os diferentes componentes sanguneos.


-263-
Hoje em dia, quando se faz a colheita, os leuccitos tm viabilidade
extremamente reduzida (apenas algumas horas). Existem, tal como nos eritrcitos,
antignios leucocitrios que tambm definem o perfil leucocitrio de cada
indivduo. Existe o sistema HiLA que significa Humam Leucocite Antigen.

Habitualmente, hoje em dia, quando se faz colheita de sangue para
transfuses, o sangue filtrado de forma a remover a grande maioria dos
leuccitos. Desta forma tambm evitamos processos de imunizao leucocitria,
fazemos uma leucodepletion h uma reduo drstica, no h eliminao
completa, para valores extremamente reduzidos, evitando os processos de
imunizao leucocitria.



Como se pode ver os grficos esto perfeitamente identificados, tm na
etiqueta o grupo sanguneo. O grupo sanguneo, como se pode ver, no s dizer
se Rh + ou -, apresentado a fenotipagem para os diferentes anti soros do
sistema Rhesus.
De preferncia um indivduo deve sempre receber sangue com o mesmo grupo e
factor Rh.

Componentes Sanguneos:
Sangue total fresco sangue com anticoagulante neste caso vo
transfundir-se todos os elementos sanguneos.

Sangue total refrigerado e armazenado a viabilidade dos eritrcitos
depender do anticoagulante que se utilizar. Tem o problema do
envelhecimento.

Leuccitos viabilidade reduzida.

Plaquetas duram cerca de 2-3 horas uma viabilidade tambm
extremamente reduzida.


-264-
No caso do sangue total ser refrigerado, os factores de coagulao soa inativados,
pelo que, este preparado no ter j estes factores de coagulao.

Este tipo de amostra de sangue pode ser usado no caso de anemia (embora seja
recomendado). O recomendado so os concentrados eritrocitrios, que tm
remoo de plasma e de leuccitos e geralmente so preparados para um
hematcrito de 0,80 L/L.

Concentrados Plaquetrios
Tambm se podem preparar. A viabilidade normalmente de horas, mas
actualmente existem uns sacos extendeded storage que tm a capacidade de
permeabilidade ao oxignio e neste caso consegue-se aumentar a viabilidade das
plaquetas por cerca de 1 semana (5 a 7 dias).
Tambm podem conservar-se em glicerol e em dimetil sulfxido (DMSO).
Estes so recomendados nos casos de trombocitopenia grave resultante
de diferentes situaes.

Concentrados Leucocitrios
So extremamente lbeis. A sua preparao feita poucas horas antes da
transfuso. So usados nos casos de granulocitopenia grave.

Plasma Fresco Congelado
Plasma que se obtm por centrifugao e se congela at 6 horas da
colheita. Este contm todos os factores de coagulao. Se decorrerem mais
horas, haver inativao de alguns factores de coagulao.

O crioprecipitado, que se obtm aps descongelamento do plasma fresco
congelado, contm factor 8 e fibrinognio. O sobrenadante criosobrenadante
possui todos os outros factores de coagulao.

Este crio sobrenadante pode ainda ser processado de forma a obter-se
outros constituintes, nomeadamente adenina.

Receptores
Os receptores devem sempre receber sangue do mesmo grupo ABO e Rh.
Deve-se sempre fazer uma prova de Coombs indirecta para se determinar a
ausncia de anticorpos anti-celulares. Sugere-se sempre provas de
compatibilidade ou provas cruzadas com o sangue do dador.

Candidatos a transfuso:

-265-
Devem sempre realizar a prova de Coombs indirecta para verificar
se o indivduo Rh+ ou Rh-.
Devem transfundir-se os componentes de que o doente precisa

As transfuses podem ser necessrias nas seguintes situaes:
Hemorragia e Choque Hipovolmico
Intervenes cirrgicas
Queimaduras
Anemia grave neste caso convm dar-se s concentrados
eritrocitrios.
Patologia da coagulao actualmente consegue administrar-se
apenas o factor de coagulao em que o doente deficiente.
Hipoalbuminemia . Tambm se consegue isolar a albumina do
sangue e transferir-se para o doente apenas o que ele precisa.
Trombocitopenia grave transfundimos agregados plaquetrios.
Agranulocitose usamos concentrados leucocitrios.

Tipos de Transfuses
As transfuses podem ser de 2 tipos:

Transfuso Receptor/Dador: a mais comum. Administra-se
sangue de um dador para um receptor, desde que haja
compatibilidade.

Autlogas: So as transfuses ideais. Em que a transfuso se faz
de uma pessoa para a mesma pessoa. Estas podem ser de 3
tipos:
Transfuso por pr depsito: tem a limitao da viabilidade dos
eritrcitos.
Ex.: se o indivduo sabe que vai fazer uma cirurgia 2ou 3 semanas antes colhe
sangue, que conservado e, em caso de necessidade de transfuso sangunea,
transfundem o sangue do prprio indivduo. No h problema de reaco imune.

Transfuso por salvao: quando durante a cirurgia o doente
perde sangue, recolhe-se este sangue que depois se transfunde
no final da cirurgia.

Hemodiluio: feita uma colheita pr cirrgica e feita uma
reinfuso ps cirrgica.


-266-



Complicaes Ps-Transfusionais
Devemos dar ao doente apenas os componentes sanguneos de que
precisa de forma a evitar no mximo complicaes ps-transfusionais,
nomeadamente, complicaes de carcter imunolgico, que estaro relacionadas,
no s, com o desenvolvimento de anticorpos anti eritrocitrios, mas tambm com
o desenvolvimento de anticorpos antileucocitrios e/ou anti plaquetrios.

As complicaes de carcter imunolgico estaro, portanto, relacionadas
com a sensibilizao para antignios eritrocitrios, leucocitrios e/ou plaquetrios.

No caso do desenvolvimento de anticorpos anti-eritrocitrios, uma situao
muito grave de incompatibilidade, uma vez que h uma destruio eritrocitria
imediata que pode mesmo ser fatal.

J no caso de uma sensinbilizao para antignios leucocitrios ou
plaquetrios as reaces imunolgicas sero muito mais benignas. Geralmente
no se desenvolve de imadiato a sensibilizao para antignios leucocitrios e
plaquetrios, podem surgir algum tempo depois da transfuso. Habitualmente tm
um quadro benigno:
- Reaco febril
- Cefaleias

Outra complicao ps transfusionais que podem surgir devido a
sensibilizao para antignios o desenvolvimento de Purpura.

O que vemos na imagem so pontos hemorrgicos que resultam da
trombocitopenia que acontece aos a transfuso e que resulta do desenvolvimento
de anticorpos anti plaquetrios que vo complexar, no s as plaquetas do dador,
como as do receptor levando a sua destruio. Um dos papeis das plaquetas, tem
a ver directamente com a hemostase primria, com o bloqueio da hemorragia.


-267-

Havendo trombocitopenia nestes doentes haver desenvolvimento de
pontos hemorrgicos que se designa prpura, uma reaco chamada Prpura
ps-transfuso.

A prpura so parecidas com as petquias, porm tm um dimetro um
pouco maior.

Esta reaco acontece mais tardiamente, geralmente cerca de 2 dias aps
a transfuso.

Ocorrem desenvolvimento de reaces de carcter imunolgico com o
desenvolvimento de anticorpos para protenas plasmticas. Neste caso a reaco
pode ser uma simples urticria ou ter um carcter fracamente mais grave: uma
reaco anafiltica que, geralmente, fatal.

Outras complicaes ps transfusionais tambm existem embora no tenham
carcter imunolgico.
Transmisso de Doenas: Transmisso de doenas que so
transmissveis por transfuso. Habitualmente no acontecem se o
sangue for devidamente estudado.

Transfuso de sangue ou componentes sanguneos
contaminados.

Provocado por Sobrecarga Circulatria: Quando se faz a
transfuso de um n elevado de clulas, se esta for muito rpida,
poder haver sobrecarga circulatria.
Tromboflevite
Embolismo
Hemosiderose: que resulta de transfuses mltiplas que podem
levar sobrecarga de ferro.

-268-
9
9
.
. A An ne em mi ia as s I II I

Anemias Hemolticas
J sabemos que num individuo saudvel o eritrcito sobrevive cerca de
120 dias, mas pode haver que haja uma destruio aumentada do eritrcito, sem
desenvolvimento de anemia, uma vez que, a medula ssea tem capacidade para
aumentar o nvel de produo: A eritropoiese normal pode dar lugar uma
eritropoiese acelerada, podendo o ritmo de produo ser 8 vezes Maio que o
normal.

Neste aumento de destruio eritrocitria, se for acompanhada de um
aumento de produo eritrocitria equivalente, ento no haver desenvolvimento
de anemia hemoltica porque a destruio eritrocitria ser compensada por uma
estimulao eritropoitica, mas nesta ocasio deveremos falar numa doena
hemoltica.

Quando estes valores se desequilibram e a destruio de eritrcitos for
superior produo, a sim deixamos de ter uma doena hemoltica, e passamos
a ter uma anemia hemoltica pois, com certeza, se a destruio superior
produo vamos, inevitavelmente desenvolver um quadro de anemia hemoltica.

Evidentemente, todas as anemias hemolticas, para alm da palidez,
caracterstica de uma anemia, sero sempre acompanhadas tambm de ictercia,
pois nestes casos h um aumento do valor de bilirrubina que transmitir a estes
doentes um tom icterco, amarelado.

As anemias hemolticas so habitualmente agrupadas em dois grupos:
Anemias hereditrias e as Anemias Adquiridas.

Anemias Hereditrias
So tambm designadas de anemias hemoltica intra eritrocitrias porque
a alterao hereditria que ocorre no eritrcito, ou seja, a alterao hereditria
que ocorre no eritrcito e esta que vai determinar a hemlise.

Anemias Adquiridas
Tambm designadas de Extra eritrocitrias. Tm a ver com uma alterao
plasmtica, no meio onde o eritrcito circula e que leva, de facto, destruio do
eritrcito.

-269-

No caso das anemias hereditrias hemolticas a alterao pode ocorrer na
composio proteica da membrana, no metabolismo do eritrcito, ou ainda,
alterao na composio da hemoglobina e sntese de hemoglobina (talassemias
e hemoglobinopatias).

As anemias extra eritrocitrias tm a ver com alterao do meio onde os
eritrcitos circulam, ou seja, no plasma, Podem ter diversas origens:
Origem Imune: em que h desenvolvimento de anticorpos anti-
eritrocitrios.

Origem causa mecnica: Acontece, por exemplo, em pessoas que tm
vlvulas cardacas.

Hemoglobinria de Marcha (Marchs Hemoglobinury): So episdios
hemolticos, no precisam de dar origem a anemias. Aparece em atletas.

Infeces: por exemplo o paludismo

Destruio por agentes Fsicos e Qumicos: h compostos oxidantes

h desenvolvimento secundrio de anemias a partir de outras patologias.

As anemias hereditrias por alterao da composio proteica da
membrana de maior prevalncia so:
Esferocitose Hereditria
Eliptocitose Hereditria

Cerca de 1 em cada 2500 europeus tem esferocitose hereditria.

As alteraes no metabolismo eritrocitrio, enzimopatias:
Deficincia em G6PD glucose-6-fosfato-desidrogenase: trata-se
da primeira enzima da via das pentoses monofosfato.

Cerca de 400 x 10
6
a nvel da populao mundial tm deficincia em G6PD.


Tal como as talassemias e as hemoglobinopatias tm uma distribuio
gogrfica que se sobrepe a distribuio geogrfica do paludismo (zonas tropicais
e subtropicais), pelo que esta deficincia tambm confere proteco contra o
paludismo.

-270-

Deficincia em piruvato cinase

As anemias hereditrias por alterao da composio e sntese da hemoglobina:
Hemoglobinopatias
Talassemias

Temos tambm as adquiridas ou extraeritrocitrias
As Imunes. Dentro destas podemos falar em:
Auto imunes
Alo-imunes
Induzidas por medicamentos: porque os medicamentos tambm
podem levar ao desenvolvimento de anticorpos anti eritrocitrios.

Para fazer o estudo das anemias hemolticas devemos comear pelo estudo
da Morfologia Eritrocitria:
Sabemos que o estudo do esfregao sanguneo nos pode revelar alteraes
na morfologia das clulas e essa altero morfolgica pode ser muito importante
para fazer o estudo da anemia hemoltica.

Por exemplo, se verificarmos clulas falsiformes, determinar desde logo
fazermos a electroforese da hemoglobina para fazer o diagnstico seguro.
Havendo deteco de hemoglobina S, poderemos fazer o diagnstico definitivo da
anemia falsiformes.

A mesma coisa para as clulas em alvo: a observao de clulas em alvo
leva logo pensar em talassemias, pelo que se deve tambm proceder-se a
electroforese da hemoglobina.

J os esfercitos podem aparecer na esferocitose (so caractersticos da
esferocitose hereditria) mas podem tambm aparecer na doena
imunohemoltica. Neste caso devemos fazer uma prova de Coombs (que ser
positivo no caso de se tratar de uma anemia imunohemoltica),

Se no se tratar de uma anemia imunohemoltica, no restar a hiptese de
se tratar de uma esferocitose hereditria: Neste caso, os testes que se devem
realizar so os testes de traficidade osmtica e tambm de autohemlise.

No caso de observao de eliptcitos, teremos, quase com certeza, uma
eliptocitose hereditria mas que num estudo proteico de membrana poder ser
confirmado.

-271-

A estomatocitose poder estar associada diferentes patologias, mas a
estomatocitose tambm pode ser causada devido a uma deficincia proteica da
membrana que a estomatina (da a designao de estomatocitose).

A estomatocitose hereditria muito menos frequente que as outras
patologias a que se pode associar a observao de estomatcitos.

Temos tambm a acancitose e a Fragmentao eritrocitria que esto
associadas a alteraes hepticas, pancreticas.

No caso da fragmentao eritrocitria, esta podera resultar de valvulas
cardacas e das situaes malignas.

Quando se inicia o estudo de um individuo, inicar-se- pelo estudo a fundo da
morfologia do esfregao, pode tambm fazer-se uma prova de coombs para
eliminar no caso de uma anemia imunohemoltica.

Tambm poder, eventualmente no caso de se tratar de Paludismo e aqui
ter-se- em conta a histria do doente. Tambm poder fazer-se a pesquisa para
o Paludismo.

Temos depois os outros testes para as anemias de carcter no
imunulgico, para as anemias hereditrias. Quanto aos testes temos o teste da
fragilidade osmtica e tambm o teste de auto-hemlise. No caso de se tratar de
Hemoglobinopatias ou de talassemias, faz-se uma electroforese da hemoglobina.

Recordando a composio proteica da membrana eritrocitria:
Sabemos que as protenas do citoesqueleto esto ligadas bicamada
lipidica atravs das protenas transmembranares, que so a Protena Banda 3 e as
Glicoforinas. Observam-se interaes horizontais entre as protenas do
citoesqueleto e temos interaes verticais que resultam da interaco das
protenas do citoesqueleto com as protenas transmembranares.

Se houver alterao da sequencia proteica numa das protenas do
citoesqueleto estaro comprometidas as interaces horizontais do citoesqueleto.
Nesta altura h produo de eliptcitos.

Por este motivo, a eliptocitose hereditria resulta ou da deficincia em
espectrina, ou em protena 4.1.


-272-
J no caso da esferocitose hereditria, o que acontece que h uma
alterao nas interaes verticais. Neste caso, como as protenas do citoesqueleto
no esto bem ligadas bicamada lipidica, o que acontece que vai haver perda
de pequenas pores de membrana, o que leva ento evoluo da forma de
disccito para a forma e esfercito (da a designao de Esferocitose hereditria).

Quando se colocam eritrocitos em solues hipotnicas, as clulas enche,
evoluindo da forma de disccito para esfercito, at que lisa. Significa ento que
os esfercitos tm uma fragilidade osmtica maior, isto , tm uma percentagem
de hemolise superior aos eritrocitos normas.

O que acontece ento a estes indivduos que tm esferocitose, em que
tm um nmero mais elevado dos esfercitos, portanto tm uma fragilidade
Osmtica aumentada.

A tcnica para avaliar a Fragilidade Osmtica consiste em preparar
solues de NaCl de hipotonicidade crescente (nas solues isotnicas ser de
0,9%). A partir do 0,9 (ou do 0,8) vamos preparar solues de NaCl de
hipotonicidade crescente. Depois vemos a percentagem de hemlise ao fim de
uma hora. O anticoagulante obrigatrio para se fazer esta determinao a
Heparina pois quem menos introduz alteraes morfolgicas nas clulas.

Ao lado temos a curva de fragilidade osmtica para um sangue
normal, de um individuo saudvel. 50% de hemlise ocorre numa
concentrao de 0,45% NaCl

J no caso de uma esferocitose hereditria, em que temos mais
efercitos em circulao, tm uma capacidade de resistir menor. Temos
ento um desvio para a direita, o que significa ento que hemolisam mais,
tm uma percentagem de hemlise superior. Alias, v-se para este caso que
os 50% de hemlise ocorrem para uma concentro muito mais elevada de
NaCl.

A esferocitose hereditria uma doena que tem um padro clnico
extremamente varivel, isto , um doente com esferocitose hereditria pode
apresentar-se assintomtico ou, ento, desenvolver anemias to graves que o
tornem depenente de transfuses regulares. Nestes casos mais graves, pensa-se
sempre em splenectomizar o doente. Faz-se a esplenotomia para diminuir a
destruio ritrocitria pelo bao. Quando estes efercitos circulam a nvel
esplnico, como tm uma capacidade de deformabilidade menor, vo ser
sequestrados e destrudos a nvel esplnico. Se removermos o bao a esses

-273-
individuos. A destruio ser reduzida e conseguimos melhorar o quadro clnico
destes doentes (que muitas vezes deixam de ter anemia).

Comparando o aspecto do esregao sanguneo de um individuo, antes e
depois de ser esplenectomizado, aps a esplenectomia verifica-se um valor muito
mais elevado de eritrocitos (temos tambm alteraes morfolgicas) e podemos
ver tambm na curva de fragilidade osmtica que a curva A corresponde ao
doente antes da esplenectomia e a curva corresponde ao aps a esplenectomia.

O aparecimento de grande nmero de alteraes morfolgicas nos
eritrcitos deve-se ao facto do bao j no ter o mesmo tamanho e por iso no
detrur tantas clulas.

Actualmente a esplenectomia s se faz a partir dos 6 anos, uma vez que
muito fcil desenvolver infeces ps-esplenectomia. Actualmente, outra coisa
que se faz no remover inteiramente o Bao, ou seja, faz-se uma esplenectomia
parcial.

As deficincias proteicas que do origem eliptocitose hereditria so a
espectrina e a 4.1, que so protenas do citoesqueleto. J no caso da esferocitose
hereditria, a doena pode resultar de uma deficincia em Anquirina, em Banda 3,
em espectrina e em 4.2.
Muitas vezes a deficincia primria de uma determinada protena d
origem a outras deficincias secundrias, por isso, muitas vezes, a deficincia em
anquirina acompanhada de deficincia em espectrina e em 4.2; Da mesma
forma que a deficincia em Banda 3 pode ser acompanhada de uma deficincia
secundria em 4.2 e a mesma coisa para a espectrina. As mais frequentes so a
Anquirina e a Banda 3.

Em Porugal h muito pouco trabalho feito em Esferocitose Hereditria, o
diagnstico destas doenas era possvel apenas com teste de Fragilidade
osmtica e com observao dos esfregaos (observao de esfercitos no
esfregao). Sabe-se pouco acerca desta doena por forma a saber qual o
desenvolvimento da doena, uma vez que a expresso clnica muito variada
(pode ir de assintomtica at muito grave).

Para fazer a quantificao do estudo das deficincia proteica deve-se
recorrer-se a uma electroforese das protenas da membrana (evidentemente,
primeiro necessrio isolar os eritrocitos, preparar as membranas e, ento,
preparar para electroforese).


-274-
Este por SDS-Page uma electroforese num gel de Poliacrilamida na
presena de SDS, que permite fazer a separao das protenas pelos pesos
moleculares.


Aqui temos um gel em que fizemos a separao e onde se podem
identificar as protenas mais significativas da membrana. Temos as bandas
correspondentes espectrina ( e ), temos a Banda 3, a Protena 4.1, a Protena
4.2, a protena 5, a protena 6 e a protena 7.

Como foi j referido, uma das protenas que d origem a esferocitose
hereditria em maior nmero a Anquirina. Como se pode ver, neste gel no
possvel identificar a Anquirina porque a Anquirina tem um peso molecular muito
prximo da -Espectrina. Este gel um gel de gradiente linear, de 5-15%.


Para conseguirmos fazer a identificao e a quantificao da Anquirina,
temos que fazer uma outra electroforese em gradiente exponencial 3,5-17%. E
como se pode ver, j possvel visualizar a anquirina e quantifica-la.
Esta ento a forma de identificar a deficincia proteica e de quantificar
essa deficiencia proteica. O que, no fundo, tentamos fazer, relacionar uma
deficincia proteica com a gravidade clnica da doena.

Teste de Auto-Hemlise
um outro teste usado no estudo das anemias hemolticas.

Para este teste temos que incubar os eritrcitos durante 48 horas, no
prprio plasma, no sangue completo do doente. O que vai acontecer uma
reduo do ATP nas clulas, haver um esgotamento progressivo da glucose do

-275-
plasma e ento haver reduo de ATP que ser acompanhada de hemlise. No
caso de eritrcitos normais, esta hemlise ser de 1,7%, mas, no caso de haver
uma alterao metablica ou da composio da membrana, como se pode ver, h
um aumento da hemlise eritrocitria.

Este teste permite ainda verificar se a alterao metablica ou se uma
alterao na composio da membrana porque, quando ns adicionamos glicose,
como se pode ver, as alteraes, no caso de haver uma alterao metablica, a
precentagem de hemlise mantm-se, ou seja, os valores no so corrigidos. J
no caso das alteraes na composio proteica h uma correco nos valores de
hemlise.

Se se tratar de uma alterao metablica no eritrcito, evidentemente uma
das primeiras enzimopatias a ser estudadas so as e maior prevalncia, ou seja, a
Deficincia em G6PD (Glucose 6 Fosfato desidrogenase) e a deficincia em PK
(Piruvato Cnase). Evidentemente que se no se tratar de nenhuma delas,
procuram-se outras.

Em relao deficincia em G6PD, esta doena conhecida tambm por
Favismo, porque muitas vezes surge aps a ingsto de Favas; Isto porque as
favas tm 2 componentes que tm um poder oxidante muito elevado, podendo
levar a crises hemolticas nestes doentes.

Existem vrias variantes desta enzimopatia, algumas delas associam um
quadro de anemia hemoltica crnica. Habitualmente estes doentes so
assintomticos, porm podem desenvolver crises hemolticas. O que importante
saber nestes doentes quais so as situaes que podem levar a desencadear
estas crises hemolticas, de forma a poder evita-las.

O que acontece nestes doentes a deficincia na enzima G6PD (a
primeira enzima da via das pentoses monofosfato), sendo a via das pentoses
monofosfato quem vai fazer a ligao do metabolismo do Glutatio, que permite a
eliminao de metabolitos de oxignio da clula.



-276-
Evidentemente, se houver acumulao dos metabolitos de oxignio da
clula, vai haver oxidao de vrios componentes da membrana (nomeadamente
de lpidos) mas tambm da Hemoglobina. A hemoglobina oxidada vai ligar-se
membrana, formando os corpos de Heinz.


A existncia de corpos de Heinz ligados membrana, portanto, de
Hemoglobina denaturada, vai levar fenestrao desses eritrocitos que tm
incluso e, a partir da, ou so sequestradose eliminados a nvel esplnico, ou
ento h um estrangulamento da membrana pela zona da incluso. A membrana
tem capacidade para voltar a selar, fecha, mas deixamos de ter um disccito e
passamos a ter esfercitos, que hemolisam mais precocemente que um eritrocito
normal.

Crises Hemolticas na deficincia em G6PD
Estas so as situaes que podem levar ao desenvolimento de crises
hemolticas nestes doentes:
Infeces, uma vez que durante as infees h activao leucocitria
que associa o Burst Metablico, com produo de metabolitos de
Oxignio, nomeadamente de Perxido de hidrognio que circula
atravs da membrana eritrocitria. H desenvolvimento de stress
oxidativo e origem exgena, uma vez que resulta da entrada de
Perxido de Hidrognio nos Eritrocitos, que por sua vez resulta da
activao leuccitria durante os processos Infecciosos.

H medicamentos que podem desencadear crises hemolticas muito
frequentes (h, inclusivamente, uma lista muito mais extensa que a
seguinte, dos medicamentos que podem desencadear respostas
hemolticas nestes doentes.
o Anti-paldicos (primaraquina, pamaquina, cloquina)
o Sulfonamidas e Sulfonas (co-tromoxazol, sulfanilamida)
o Antibiticos (nitrofuranos, clorafenicol)
o Analgsicos (aspirina, enacetina)

-277-
o Anti-Helmnticos (naftol)
o Vitamina K
o Naftalina

Favas De facto, o favismo cria crises hemolticas pela ingesto de
favas.

Nem todas as enzimopatias por deficincia em G6PD do origem a
anemias hemolticas por ingesto de favas, mas a maioria d.

A transmisso da deficincia em G6PD est ligada ao cromossoma X, o
que quer dizer que a mulher transmite a doena que o homem expressa
sempre plenamente a doena.
Anemias Megaloblsticas
Esta Anemia inclui-se tanto na classe das anemias Macrociticas como das
Anemias hemolticas.

Sabemos j que no caso das anemias hemolticas h uma hiper hemolise e que
essa hemlise pode ser extravascular ou intravascular e que os sinais bioqumicos
destas anemias esto relacionados com esta hiperhemolise, sero:



Os sinais fsicos, nestas anemia hemolticas, esto tambm relacionados com a
hiperhemlise, portanto, se h um aumento da bilirrubina, haver concerteza um
tom ictrico nestes doentes.

Portanto, para alm da Palidez resultante da anemia, observa-se tambm uma
cor ictrica, amarelada.


A nvel patolgico as alteraes esto relacionadas com a eritropoiese acelerada
que acontece nestas anemias hemolticas, mas evidentemente, estes sinais de
eritropoiese acelerada no acontecero se no caso de deficincia num nutriente
eritropoitico, e tamm se no houver uma eritropoiese ineficaz.

-278-

A eritropoiese ineficaz corresponde s situaes em que apesar de haver uma
hiperplasia eritroide, isso no se traduz num aumento do numero de eritrocitos
circulantes, porque, grande parte das clulas eritroides so destrudas na medula
ssea.

Os sinais de eritropoiese acelerada so os j conhecidos:
+ Reticulcitose
+ Policromatofilia
+ Glbulos Vermelhos com Pontuado Basfilo
+ Eritroblastose
+ Esplenomegalia, em situaes mais graves em que h eritropoiese
extramedular
+ Trombocitose e Leucocitose, tambm em situaes mais graves

+ A nvel da Medula ssea, verifica-se hiperplasia eritroide, tambm
resultante da eritropoiese acelerada.

Quando estamos a estudar doentes com anemias hemolticas, deve estes so
alguns dos sinais doente que convm tentar observar:
Rapidez do desenvolvimento dos sintomas: H anemias hemolticas de instalao
lenta, outras e instalaorpida, outras que aparecem epsiodicamente.
Isso ajudar, conversando com o doente saber a forma como a anema se
desenvolve
Tambm saber a histria familiar, uma vez que sabemos que h anemias
hemolticas de carcter hereditrio, outras no.

O atraso no crescimento e no desenvolvimento dos ossos est associado
com hiperplasia eritroide, ou seja, com expanso da medula ssea
hematopoitica, que acontece em casos graves, como as Talassemias Major.

Associaes com medicamentos, com alimentos (favas)

Com o tempo frio. Neste caso estamos a falar de anemias
imunohemolticas em que os anticorpos reagem melhor a temperaturas baixas
(com o tempo frio podero desenvolver-se crises hemolticas).

A histria de Feridas nas pernas faz-nos pensar na anemia falsiforme

A histria de clculos biliares. Isto mais ou menos frequente em todas
as anemias hemoltcas, porque tem a ver com o aumento do metabolismo da
Hemoglobina.

-279-

Histrias de Transfuso, ou seja, aqui estamos a falar de anemias
imunohemolticas.

Anemias Macrocticas
As anemias macrocticas dividem-se em dois grupos:
+ Anemias Megaloblsticas
+ Anemias No-Megaloblsticas

As anemias Megaloblsticas esto relacionadas com a alterao da sntese de
DNA. Nesta alterao da sntese de DNA pode resultar de deficincias em
Vitamona B12, em cido flico, na teraputica com Citostticos e tambm no
alcoolismo.

Evidentemente, quando se tem uma anemia macroctica, tem-se um VGM (Volume
globular Mdio) elevado, que habitualmente est entre 100-120 fl, e que um valor
muito mais elevado que o das anemias macrocticas no megaloblasticas, em que
o Volume de 90-110 fl. Portanto, as anemias macrocticas megaloblsticas tm
habitualmente um volume globular mdio mais elevado que as anemias
macrocticas no megaloblasticas.

Esto associadas com uma eritropoiese acelerada, que associa reticulocitose,
portanto, tambm esta reticulocitose ira determinar um aumento no VGM.
Pode ocorrer em doenas hepticas, sobretudo em lipidmias. Neste caso h
tambm um aumento da superficie da membrana do Glbulo vermelho.

Outras ainda no tm origem bem definida.

As Anemias Megaloblsticas podem resultar da deficincia em Vitamina
B12 e cido Flico.

Vitamina B
12
Vitamina B
12
um grupo de compostos que genericamente designado
por cobalaminas, e pode observar-se no organismo sob diferentes formas:
+ Cianocobalamina

Hidroxicobalamina

A Vitamina B
12
no produzida no Organismo, pelo que, obtida na dieta em
alimentos de origem animal. Os mais ricos Fgado, , Peixe, Ovos, Leite e
derivados.

-280-
A Vitamina B
12
no destruda pela cozedura.

A absoro da Vitamina B
12
faz-se a nvel do leon e faz-se
maioritariamente na forma activa, sendo que apenas uma pequena parte
absorvida passivamente. A absoreo activa e feita atravs de receptores que
existem na parede intestinal. O nmero de receptores vai limitar a absoro da
Vitamina B
12
; Habitualmente numa dieta normal consegue-se uma absoro de
0,5g de Vitamina B
12
em 6 horas. Para alm disso, para a absoro da vitamina
B
12
tambm importante uma normal secreo de factor intrnseco.

O factor intrnseco uma glicoprotena que produzida pelas clulas do
estmago. o factor intrnseco que vai impedir a incativao da Vitamina B
12

pelas enzimas gstricas.

Assim, no estmago, a Vitamina B
12
vai ligar-se ao factor intrnseco, e
desta forma torna-se resistente destruio pelas enzimas gstricas.

O destino deste complexo Vitamina B
12
-Factor Intrnseco vai ligar-se a
receptores especficos que so as cobolinas, na presena de clcio e a pH neutro.

A a Vitamina B
12
ento cindida e, chegando ao sangue vai ser
transportadas pelas transcobalaminas. Existem diferentes tipos de
transcobalaminas, sendo as mais importantes a 1 e a 2. Porm pode dizer-se que
apenas a transcobalamina 2 que tem aco biolgica, que funciona, porque s
a Vitamina B
12
ligada transcobalamina 2 que transportada aos locais de
aco da Vitamina B
12
. Podem haver valores normais de Vitamina B
12
ligada
transcobalamina 1 mas, todavia haver uma deficincia em vitamina B
12
. Ou seja, a
transcobalamina 1 no funcional, no consegue levar a Vitamina B
12
at aos
locais onde a Vitamina B
12
necessria para exercer a sua aco biolgica.

cido Flico
O cido flico, tambm designado por cido pteroglutmico tambm
fornecido pela dieta sob a forma de cido flico (...))glutamato e fornecido por
alimentos de origem animal e vegetal, nomeadamente Ovos, Leite, vegetais,
fgado e Fruta. O cido Flico degradado pela cozedura.

A absoro do cido flico feita a nvel do Jejuno, e mais fcil para o
cido flico Monoglutamato e mais lenta para o cido flico poliglutamato.

Como se pode ver o cido flico poliglutamato pode cindir-se na clula
epitelial, sendo transformado na forma Metiltetrahodrofolato. Depois, passado para

-281-
as clulas, o Metiltetrahidrofolato ser reconstitudo em poliglutamato
(novamente).

Resumindo, relativamente Vitamina B
12
, numa dieta normal, ingerem-se
cerca de 7-30g de Vitamina B
12
, que, como se pode ver, muito superior s
necessidades dirias (1 a 2 g). As reservas de Vitamina B
12
so de 2 a 3 mg , o
que quer dizer que se interrompesse a absoro de Vitamina B
12
a deficincia em
Vitamina B
12
surgiria 2 a 4 anos aps se cessar a absoro de Vitamina B
12
. O
mesmo j no acontece com o cido Flico. O cido flico, numa dieta normal,
absorvem-se cerca de 200-250g (tambm superior s necessidades dirias de
150 g), mas aqui as reservas so de 10-12 mg, o que quer dizer, uma vez
interrompida a absoro, se manifeste a deficincia em cido flico em apenas 4
meses.




A deficincia pode ocorrer no caso de se interromper a absoro quer do
cido flico, quer da Vitamina B
12
, quer no caso de se aumentarem as
necessidades (como acontece na gravidez e nas anemias hemolticas).

Assim, como vemos, a Vitamina B
12
e o cido flico so includos na dieta.
A Vitamina B12, para ser absorvida, necessita de Factor intrnseco, que
produzido pelas clulas parietais do Estmago, e depois necessita tambm de
Transcobalamina para ser transportada para os locais de aco Biolgica. J os
Folatos so Absorvidos e transformados a Metil-Tetrahidrofolato (Me-THF) e
esta forma que transportada no Plasma, para passar de novo a Poliglutamato j
nas Clulas.

Relativamente Vitamina B
12
, a Vitamina B
12
importante nestas duas
reaces:

cofactor na reaco em que intervem a metionina transferase que
transforma a Homocistena em Metionina por metilao da Homocistena, sendo
que o metilo fornecido pelo Metil-Tetrahidrofolato.

A Vitamina B
12
Intervm tambm na reaco de transformao do Metil-
malonil-CoA em Succinil-CoA.



A deficincia em cido
flico pode instalar-se
Como se pode ver, no caso de haver
deficincia em Vitamina B
12
ou em cido
Flico, haver um aumento do valor de
Homocistena: Ou seja haver uma
Hiperhomocistenase. Haver tambm um

-282-




A vitamina B
12
e o cido flico, atravs da reaco em que intervm quer a
Vitamina B
12,
quer o cido flico, com a formao da Metionina e tambm do
Tetrahidrofolato. O Tetrahidrofolato ser depois transformado em
Poliglutamato e em 5,10-Metileno-Tetrahidrofolato, que depois vai ser
utilizado para a Produo da desoxi-uridina-monofosfato a partir da
glicose-uridina-monofosfato, que so necessrios para
sintetizar as bases pricas e pirimdicas do DNA. Havendo
deficincia em Vitamina B
12
e em cido flico, est
comprometida a sntese da molcula de DNA.

Um dos testes da presena de deficincia em Vitamina B
12
e em cido
flico o doseamento de glicose-uridina-monofosfato que tambm Aumenta.

A deficincia em vitamina B
12
pode ento surgir:
o Em casos de Deficincia em factor intrnseco : Neste caso, esta
deficincia toma o nome de Anemia Perniciosa. (esta anemia resulta da
deficincia em factor intrnseco, associa sinais caractersticos, e pensa-se
que haja uma predisposio gentica para desenvolver uma anemia)

o Pode resultar tambm, como evidente, de uma alterao na produo de
factor intrnseco como em gastrectomias porque, como j foi dito, as
clulas parietais do estmago so as responsveis pela produo de
Factor Intrnseco.

o Nos casos de Absoro Alterada, em que h uma alterao na absoro
da vitamina B
12
que podem ocorrer em doenas inflamatrias, como na
doena de Crohn.

o Em determinadas Parasitoses.

-283-

o Na remoo de parte de uma poro do leon (que o zona de absoro)

o Tambm no Sprue, que uma doena que caracterizado por um transito
muito acelerado, no havendo tempo para a absoro

Ha outras situaes que podem levar a deficincia em vitamina B
12
:

o a dieta Pobre em vitamina B
12
. J Vimos que a Vitamina B
12
fornecida
nos alimentos de origem animal, pelo que, ser mais frequente nos
Vegetarianos.

o Pode ser Congnita, e resultar de uma deficincia em Factor intrnseco ou
em Transcobalamina (se no houver transporte da vitamina B
12
que
ingerida, h desenvolvimento de toda a anemia megaloblstica)

o No caso da deficincia em factor intrnseco, que d origem a uma anemia
megaloblstica que toma a designao de anemia Perniciosa, que hoje se
supe tratar-se de uma doena de origem autoimune.

o Pensa-se que a reduo de factor intrnseco tenha a ver com uma
alterao das clulas gstricas. Essa alterao nas clulas gstricas
associa uma atrofia gstrica e tambm uma Acloridria.

o Parece ter carcter imunitrio.

Associa modificaes caractersticas (da a pensar-se que haja uma
predisposio gentica para o desenvolvimento desta doena) e tm a
particularidade de aparecer geralmente depois dos 60 anos e idade (raramente em
indivduos com menos de 40 anos).

Os sinais que geralmente (no sempre) se observam no doentes com
anemia perniciosa so:
- Indivduos do sexo feminino
- Olhos azuis
- Cabelo Grisalho prematuramente
- Geralmente verifica-se em indivduos do Grupo A
- Norte da Europa
- Histria Familiar
- Geralmente apresentam umas manchas na pele Vitiligo.
- Hipoparatiroidismo

-284-
- H uma certa prevalncia nestes indivduos com anemia
perniciosa para desenvolver cancro no estmago.

Associa-se a anemia perniciosa a uma gastrite autoimune porque a
maioria destes doentes tm autoanticorpos dirigidos contra o bomba H
+
K
+
, uma
enzima das clulas parietais. Portanto, ser provavelmente a presena destes
autoanticorpos que levam disfuno das clulas parietais.

Cerca de metade dos doentes apresentam um tipo de anticorpos que so
os anticorpos bloqueadores ou anticorpos do tipo 1. Estes anticorpos vo ligar-se
ao factor intrnseco, impedindo a ligao da Vitamina B
12
ao factor intrnseco.

Outros anticorpos que apresentam tambm alguns doentes so os
anticorpos de ligao ou anticorpos do tipo 2. Estes anticorpos impedem a ligao
do complexo Factor Intrnseco-Vitamina B
12
aos receptores.

De referir que cerca de metade dos doentes, 45% dos doentes no
apresentam nenhum destes dois tipos de anticorpos.

H ainda uma Anemiia Perniciose Congnita. Na maior parte dos casos
de anemia perniciosa a doena manifesta-se depois dos 70 anos de idade.
Todavia pode manifestar-se mais cedo (quando congnita) e neste caso a
deficincia pode ser:
- Em Factor intrnseco
- Pode haver disfuno nos receptores (na Cubilina)

No primeiro caso a doena manifesta-se por volta dos 2 anos de idade,
pois por volta desta idade que se esgotam as reservas de vitamina B
12
que
foram cedidas pela me. No caso da deficincia congnita em cubilina, a
sintomatologia manifesta-se habitualmente, na infncia ou na adolescncia.

No Caso do cido flico a origem da deficincia semelhante da
deficincia em vitamina B
12
, com a excepo de que aqui tambm, no haverem
necessidades aumentadas, a deficincia se desenvolve mais rapidamente. No
caso aumentarem as necessidades, a possibilidade de se vir a desenvolver a
deficincia em Folato maior. Nos casos de necessidade aumentada
(nomeadamente a Gravidez, lactao, as anemias hemolticas e as doenas
inflamatrias) o aumento das necessidades podem levar a uma deficincia em
folatos. Pelo que, nestas situaes, fazem-se habitualmente terapia profilctica
com folatos.
Tambm no caso de uma dieta Pobre em cido Flico (como acontece no
alcoolismo e tambm nos idosos.

-285-

Em algumas situaes comuns Vitamina B
12
:
Alterao na absoro
Perda e destruio Tal como ja foi anteriormente referido, nos doentes de
Hemodilise em que h punes sanguneas regulares, com perda de sangue nos
tubos de hemodilise.

Sempre que se desenvolva uma deficincia em Vitamina B
12
ou cido
flico, haver ento uma alterao de Sntese do DNA. Todavia a sntese de RNA
faz-se normalmente. O que quer dizer, ento, que nas clulas eritropoiticas
vamos ver uma assincronia Nucleocitoplasmtica, isto , as clulas eritroides
apresentaro sempre uma maturao do citoplasma maior que a maturao do
ncleo (no h uma sincronia entre a maturao do ncleo e do citoplasma.

A essa assincronia Nucleocitoplasmtica da-se tambm a designao de
Cariorrexis. Evidentemente estas alteraes verificar-se-o nas clulas em mitose.
No organismo ns temos clulas em mitose na medula ssea, mas tambm
clulas epiteliais, que esto em constante renovao, pelo que h sempre sinais
de estas anemias megaloblsticas quer a nvel da medula ssea, quer a nvel
epitelial.


Neste caso, em que h uma alterao na stese de DNA, o que acontece
que, para alm da alterao na maturao, h leses cromossomicas que podem
determinar Cross Linking ou perda de cromossomas, pelo que nas clulas
eritroides, muito frequente observarem-se a formao de microncleos, isto ,
temos um ncleo principal rodeado de pequenos ncleos, que so os Corpos de
Howell Jolly.

Esta Presena de microncleos deve-se, ento, alterao na maturao
nuclear, justifica Eritropoiese ineficaz, que caracterstica das anemias
Megaloblsticas. De facto, apenas 10-20% das clulas eritroides da medula ssea

-286-
chegam circulao sangunea (cerca de 80% das clulas so destrudas a nvel
da Medula ssea).

Desenvolvendo-se ento uma anemia Megaloblstica, que tambm, uma
anemia hemoltica.

Na medula ssea observar-se-:
assincronia nucleocitoplasmtica
Eritroblastos com microncleos
Hiperplasia Eritroide (que vai provocar um aumento no ndice E/M)
Eritropoiese ineficaz
Evidentemente todas estas alteraes acontecem tambm nas outras clulas
hematopoiesticas a nvel Granulocitico e a nvel tromboctico. Nestes casos
muito frequente o achado de mielcitos e de pr-mielcitos gigantes.
POR MO-hipercelularidade

Em cima temos o aspecto da medula ssea de um doente com uma
anemia megaloblstica, em que se v umaa hipercelularidade da Medula ssea.


Na 2 imagem pode ver-se assincronia Nucleocitoplasmtica Neste
caso bem evidente a presena de microncleos volta do ncleo principal.
Aqui pode-se tambm ver que o eritroblasto policromatofilo ainda tem a
cromatina ainda muito pouco densa, ou seja, um ncleo muito mais imaturo que o
grau de maturao de citoplasma.

Aqui temos um eritroblasto com microncleos que no se vem muito
bem (parecem corpos extremamente recentes). Tambm se pode ver que a cor
de que cora o citoplasmasma, que tem uma certa acidofilia; O ncleo ainda est
muito grande a ocupar quase toda a clula e com uma cromatina muito pouco
densa.

Em Baixo podem ver-se metamielcitos Gigantes. Estas clulas da linha
granuloctica so tambm de dimenses proporcionalmente grandes. Isto
derivara, provavelmente, do facto de nestes doentes com anemias
megaloblsticas, geralmente tambm haver uma reduo do nmero de
Glbulos brancos: O que se supem que estas dimenses anormais da clula
no permitem que sejam lanadas para o sangue circulante. Ou seja, h uma
eritropoiese ineficaz, mas h tambm uma granulocitopoiese ineficaz.


-287-


Relativamente ao desenvolvimento trombocitopoitico h tambm uma assincronia
nucleocitoplasmtica, que se pode ver nas seguintes imagens.

de Notar que o citoplasma est muito granuloso, mas que comparando o
ncleo de um megacaricito normal, o ncleo destes est tambm muito
subdesenvolvido. Porm a maturao no citoplasma muito mais intensa. A
maturao muito mais lenta tambm, e por isso os doentes associam
trombocitopenia e, por vezes, at disfuno plaquetria.

Estes sero os achados no sangue perifrico:
o Macrcitos normocrmicos
o Anisopoiquilocitose
o Policromatofilia (pontuado basfilo)
o Reticulcitopenia (eritropoiese ineficaz)
o Corpos de Howell Jolly
o Anis de Cabot
o Neutropenia
o tambm frequente observar-se nestes doentes neutrfilos
hipersegmentados. (mais de 5 lbulos)
o Trombocitopenia
o Plaquetas gigantes
o Disfuno plaquetria.


Esquerda podem ver-se, um caso de anemia megaloblstica, o valor
de hemoglobina ser baixo (5,6 g/dl), VGM de 127fl (os eritrcitos tm de facto
dimenses muito superiores ao normal). O valor dos Glbulos brancos baixo

-288-
h uma Leucopenia (2,5 x 10
9
/L). H tambm trombocitopenia (60 x 10
9
/L).
Direita temos outro caso, porm no to grave: a hemoglobina um pouco mais
alta (7,8 g/dl) e tambm o Volume Globular mdio um bocadinho mais baixo
(119 fl).

A seguir temos o aspecto de neutrfilos hipersegmentados, que so
caratersticos das anemias megaloblsticas.


Os microncleos existem, no s, nos eritroblastos, na medula ssea,
como podem aparecer tambm nos eritrocitos do sangue perifrico. Nesta imagem
vemos vrios eritrocitos com corpos de Howell Jolly:

Nesta imagem, no canto inferior esquerdo, temos um eritroblasto
Temos um caso de eritroblastose, o que significa que temos uma anemia muito
grave, com eritropoiese extramedular.

Os sinais bioqumicos de uma anemia megaloblstica sero:
Uma vez que h uma eritropoiese acelerada, haver um aumento da absoro de
ferro, pelo que haver um aumento do ferro e da ferritina nestes doentes.
Por outro lado, sabemos que uma anemia hemoltica produzir sinais relacionados
com a hiperhemlise: Aumento da bilirrubina, do urobilinognio, haver
hemosiderinria, um aumento da muramidase e da LDH que tm tambm a ver
com a hematopoiese ineficaz.

Outras caractersticas destas anemias so:
- Tratam-se de anemias de instalao lenta. Tal como a deficincia
em ferro, a deficincia em cido flico e em Vitamina B
12
fazem
com que o organismo v adaptando lentamente. O individuo
geralmente tem uma anemia muito grave quando vai ao mdico.
- Sinais de Anemia
- Palidez/Ictercia
- Anorexia
- Outros sinais da anemia megaloblstica so a glossite e a
queilose angular. (tb referidas nas anemias por deficincia em
Ferro).
- Febricula febres ligeiras
- Vitiligo

-289-
- Diarreia ou obstipao


esquerda temos uma doente com uma anemia megaloblstica. Pode-se
ver a Palidez e a Ictercia. direita temos equimoses, que resultam da
trombocitopenia que estes doentes podem ter.

Como j foi referido anteriormente, no caso da deficincia em Vitamina B
12

e em cido Flico h um aumento da Homocistena tambm de S-
adenosil-homoistena. Este aumento podem levar a alteraes na
metilao de protenas e lpidos e levar a deficincias a nivel do tubo
neural, podendo levar a casos de espinha bfida (como na imagem ao
lado). Sabe-se que se houver complementao, durante a gravidez,
com Vitamina B
12
e cido flico (sobretudo com cido flico),
conseguem-se reduzir em cerca de 75% dos casos de deficincia do
tubo neural.

tambm de referir que os valores elevados de homocistena
so tambm factores de risco de doena cardiovascular, embora aqui
haja alguma controvrsia, uma vez que a teraputica com folatos nos
doentes em risco de eventos cardiovasculares, de facto, no se
traduziu nos resultados hipotticos. Porm todos aceite que a hiper-Homocistena
um factor de risco, inclusivamente, de doena cardiovascular.

Tambm se associam estes valores elevados de homocistena
esterilidade.

-290-


Aqui esto os outros dois sinais referidos anteriormente, nomeadamente a
lngua despapilada e a queilose angular.

Para se fazer o estudo laboratorial destas anemias:
Testes de Screening: Inclui os seguintes parmetros:
- Estudo completo hematolgico bsico Hemograma
- Contagem de Reticulcitos
- Estudo do Metabolismo do ferro
- Eventualmente, doseamento da Homocistena
- Teste de supresso da Desoxi-Uridina (DU) que ter os nveis
aumentados no caso de haver deficincia em Vitamina B
12
ou em
cido Flico
- O aumento do cido metilmalnico (que verificado apenas no
caso de deficincia em vitamina B
12
, no em cido Flico). Este
doseamento feito na Urina de 24 Horas.

Para fazer o diagnstico da doseamento da Vitamina B
12
, pode fazer-se:
- Doseamento da Cobalamina Srica
- Doseamento da Transcobalamina
- Pesquisa de Anticorpos
- Fazemos Teste de Shiling

Para fazer o diagnstico doseamento do cido Flico:
feito num soro ou nos Glbulos Vermelhos.

Teste De Shiling
O Teste De Shiling permite verificar ou saber se a deficincia em Vitamina
B
12
se deve, ou no, deficincia em Factor Intrnseco. S se far nos doentes
que j tenham confirmada deficincia em Vitamina B
12
, que tm uma funo renal
normal. Esta determinao feita tambm na Urina de 24h.


Recolhe-se urina a
uma determinada hora e, a

-291-

Esta determinao consiste em administrar por via intramuscular 1000 g
de Vitamina B
12
no marcada e 1 g por via Oral de Vitamina B
12
marcada.

A absoro ser normal se, da vitamina B
12
que conseguimos dosear na
urina de 24h, mais de 10% de Vitamina B
12
Marcada.

Se no coneguirmos dosear estes valores, estes valores indicam que a
vitamina B
12
no foi absorvida, normalmente.

Para saber se se trata de uma deficincia em factor intrnseco vamos
proceder a uma nova nova administrao mas agora juntamos Factor Intrnseco,
por via oral.

Se este valor se corrigir, isto , se agora o valor de vitamina B
12
marcada for
superior a 10%, de facto indicar que a deficincia em Vitamina B
12
se deve a uma
deficincia em factor intrnseco.
Se o valor no se corrigir, h de facto uma alterao na absoro a nvel intestinal,
no tem nada a ver com uma deficincia em factor intrnseco.

Teraputica
No caso de deficincia em Vitamina B
12
, a teraputica ser feita
administrando por via intramuscular Hidroxicobalamina.

No caso de Deficincia em cido Flico, a admministrao de cido flico
feita por via oral.

H algumas situaes em que devemos fazer uma teraputica profilctica
em Vitamina B
12
, que tem a ver com a remoo dos locais de produo de factor
intrnseco (estmago, no caso de uma gastrectomia) ou de asoro da Vitamina
B
12
(leon, no caso de uma ablao do leon).

No caso do cido flico, a terapia profilctica feita nas situaes em que
h necessidades aumentadas de folatos.


-292-
1
1
0
0
.
. P Pr ro oc ce es ss so o H He em mo os st t t ti ic co o

No processo hemosttico esto envolvidos vrios factores plasmticos,
algumas clulas sanguneas e, tambm, algumas clulas endoteliais.

Entre estes factores que intervm no processo hemosttico, alguns deles
so activadores do processo hemosttico, mas h tambm inibidores do processo
hemosttico. Porque to importante, quando h uma leso vascular, que se
active o processo hemosttico no sentido de evitar a hemorragia, como tambm
importante que haja uma inibio do processo hemosttico por forma a evitar a
coagulao generalizada do sangue.







O mecanismo hemosttico inclui estes 3 processos:
4 Hemostase primria
4 Processo de coagulao
4 Fibrinlise

A hemostase primria tem como objectivo a produo de um cogulo
plaquetrio, muitas vezes tambm designado por rolho plaquetrio, porque no
fundo, a funo deste cogulo plaquetrio, que essencialmente constitudo por

sempre muito importante uma
produo equilibrada de activadores e de
inibidores do processo hemosttico.

-293-
plaquetas, limitar a perda de sangue numa hemorragia para o espao vascular.
como se rolhssemos o vaso que foi lesado, com plaquetas que levam a parar a
sada de sangue para o espao extravascular.

Evidentemente, este primeiro cogulo plaquetrio extremamente
instvel, pelo que necessita a fibrina para ser estabilizada.

Por outro lado, no processo hemosttico primrio forma-se um cogulo
que, evidentemente, depois da formao do cogulo e de estancada a
hemorragia, h a necessidade de remover este cogulo, portanto, a o processo
seguinte ter que ser a dissoluo do cogulo. Este processo de dissoluo do
cogulo designado por Fibrinlise, que como o prprio nome indica, tem a ver
com a destruio da fibrina, no final do processo de coagulao.

Por outro lado tambm ser necessrio que a dissoluo do cogulo se d
apenas quando haja reparao dos vasos sanguneos, seno continuaria a haver
hemorragia.

Por isso alguns factores que so produzidos pelas plaquetas tm
propriedades mitognicas, indo ento activar as clulas endoteliais, por forma a
reparar os vasos.

Neste processo esto envolvidos diferentes clulas e
factores hormonais, nomeadamente dos factores de coagulao,
das plaquetas e, tambm, das clulas endoteliais.

A maior parte dos factores de coagulao tm uma aco
Pr coagulante, h contudo inibidores que vo bloquear essa
activao.

Hemostase Primria

Na hemostase primria, os intervenientes mais
importantes so as plaquetas e as Clulas endoteliais. O que
acontece quando h uma leso endotelial, as plaquetas vo aderir
ao tecido endotelial, nomeadamente ao colagneo, e vo ser
activadas.

Ao serem activadas, a plaqueta vai sofrer uma alterao na sua forma. E
esta alterao da forma da plaqueta tambm designado por metamorfose
viscosa, porque acompanhada de uma alterao na forma das plaquetas (que

-294-
tm uma forma mais ou menos discoide). A plaqueta como que contrai, e emite
pseudpodes.

Desta activao resulta, no s, a adeso das plaquetas, mas a
possibilidade de agregao das plaquetas. da adeso e da agregao
plaquetria que resulta a formao do primeiro cogulo, o cogulo plaquetrio,
que todavia instvel e precisa de ser consolidado pela fibrina durante o processo
de coagulao.

Os processos hemostticos incluem 3 processos que, apesar de serem
explicados isoladamente, ocorrem practicamente em simultneo.





O processo hemosttico inicia-se com a leso vascular (com a leso das
clulas endoteliais dos vasos sanguneos). Desta leso endotelial resulta a
exposio de tecido subendotelial, nomeadamente de colagneo. A exposio do
colagneo leva adeso das plaquetas, sendo esta adeso acompanhada da
activao das plaquetas.

Desta activao das plaquetas resulta a libertao de diferentes
constitunes das plaquetas. Entre eles, da activao das plaquetas resulta a
libertao de Serotonina, de Tromboxano A
2
e de ADP.

A Serotonina e o Tromboxano A
2
tm um efeito vasoconstritor. Quando h
uma leso endotelial importante que haja uma vasoconstrio porque assim
vamos limitar o fluxo sanguneo na zona em que ocorreu a leso endotelial, ir

-295-
limitar o processo hemosttico zona da leso, evitando desta forma a
generalizao do processo, e, por outro lado, havendo uma vasoconstrio local
ir tambm permitir um contacto mais prximo de todos os factores intervenientes.

Para alm da Serotonina e do Tromboxano A
2
, que tm uma aco
vasoconstritora, h tambm a produo de outros compostos dos grnulos, sendo
um deles o ATP, que so importantes na agregao das plaquetas.

Os fosfolpidos plaquetrios tambm so importantes na e na nidao aos
processos de coagulao. Quando h leso endotelial, h uma activao da
hemostase primria, mas h tambm libertao de um factor, que o factor
teciduar que vai desencadear o processo de coagulao.

Portanto, tudo acontece em simultneo: Quando h leso endotelial, no
s se desencadeia o processo hemosttico primrio, que vai dar a produo do
cogulo plaquetrio, mas tambm se desencadeia simultaneamente o processo de
coagulao, que levar produo de fibrina, para estabilizar o cogulo
plaquetrio.





Em relao s plaquetas, ns j sabemos que o valor mdio das plaquetas
110 x 10
9
/L, mas to importante num individuo ter plaquetas em nmeros
normais, como as plaquetas estarem funcionais. Um individuo pode ter um nmero
de plaquetas normal, apresentando todavia, disturbios hemorrgicos por disfuno
plaquetria. Isto porque a plaqueta vai libertar do seu interior factores que so
necessrios ao processo hemosttico. Por isso, no caso de alguma deficincia
nesta libertao, haver com certeza, distrbios hemorrgicos.

As plaquetas tm granulaes, que nos esfregaos tipo romanovsky tm
uma cor azurfila. Estas granulaes so de 2 tipos: Granulaes Densas e as
Granulaes , que tm uma composio diferente.

-296-



As granulaes densas, como se pode ver:
4 So muito ricas em ADP, que vai actuar como activador das plaquetas
(promovem a adeso e agregao plaquetria).

4 A 5-HT (Serotonina), como j foi referido, tem aco vasoconstritora.

4 O Clcio (que aparece com ponto de interrogao) vai intervir quando
h activao da plaqueta.

Nas granulaes tambm temos diferentes constituintes, como se pode
ver no quadro:
4 Temos o Factor Plaquetrio 4, que um neutralizador da Heparina.
(a heparina um anticoagulante natural Por isso, no processo
hemosttico importante neutralizar a heparina)

Temos outros factores cuja funo ainda muito controversa:
4 O Platelet-derived growth Factor que na literatura se encontra
designado com a sigla PGDF que pode estar envolvido na reparao
dos vasos sanguneos, uma vez que um Agente Mitognico.

4 Temos tambm o factor de Von Willebrin. Este factor de Von
Willebrin tambm conhecido por factor 8 antignio porque ele o
transportador de factor 8 coagulante. (O factor 8 um factor de
coagulao, e este factor de Von Willebrin o transportador do
antignio coagulante). produzido, quer pelas plaquetas, quer pelas
clulas endoteliais. Como vamos ver muito importante na adeso e
na agregao plaquetria.


-297-
4 Fibrinognio

4 Factor 5

4 Fibronectina

4 Inibidor do activador do Plasminognio (habitualmente este
composto designado pela Sigla PAI
1
). um inibidor do
plasminognio, portanto, um inibidor da fibrinlise.

A nvel das plaquetas existem ento diferentes glicoprotenas que vo
mediar a aco das plaquetas ao tecido endotelial e no s. Neste caso temos a
Glicoprotena 1A, que a responsvel pela adeso da plaqueta ao colagneo.

Temos depois outras glicoprotenas, como a glicoprotena 1D, 2D, 3A, e
estas esto tambm envolvidas na adeso e naagregao das plaquetas, uma vez
que tm receptores para o factor de Von Willebran. Como o factor de Von
Willebran tem mais que 1 receptor, possvel que promovam a adeso e
agregao das plaquetas.

Durante muito tempo pensou-se que a Clula endotelial tinha um papel
passivo ao longo do processo hemosttico. Mas a clula endotelial , de facto,
muito importante. muito importante para a inibio da a agregao das
plaquetas ao endotlio vascular: Sem haver leso vascular as plaquetas dem
circular sem nunca adereirem s clulas endoteliais por forma a evitarem
acidentes trombticos.


Por isso muito importante a produo pela clula endotelial de
prostaciclicas e de xido ntrico que so vasodilatadores e inibidores da adeso
e agregao plaquetria. Tamm importante que a clula endotelial, quando
houver leso vascular, seja capaz de produzir compostos pr-coagulantes:
4 Factor tecidular, que se encarrega da cascata da coagulao.

-298-
4 Factores mega , esto envolvidos na adeso plaquetria, mas
tambm o intensificador do factor 8 coagulante.
4 Inibidores da coagulao
4 antitrombina
4 Inibidores do factor tecidular
4 Protena S
4 Activador da protena C
4 PAI, que um inibidor da Fibrinlise

Como se pode ver, a clula endotelial tem um papel muito activo tanto no
processo hemtico primrio, como tambm nos processos de coagulao.

A clula endotelial funcional, ou seja, quando no h qualquer leso
endotelial, esta clula produz Prostaciclinas que so antiagregantes plaquetares e
vasoditadores.

No caso de haver uma uma leso endotelial com activao plaquetria,
ento formar-se- Tromboxano A
2
, a partir da membrana dos fosfolpidos, que j
um agregante plaquetrio e vasoconstritor.

Dentro dos factores de coagulao so designados por nmeros
Romanos:


Como se pode ver falta aqui o factor 3 e o factor 4.

-299-

O factor 4 o clcio. Foi identificado posteriormente como sendo o Clcio,
deixando por isso de ser considerado um factor de coagulao. O clcio, de facto,
intervm em diferentes passos da cascata de coagulao, mas no considerado
um factor de coagulao.

Falta tambm o factor 3 (que ser referido mais adiante).

Temos nesta tabela a nomenclatura internacional e os nomes habituais.
Porm, na realidade, alguns so sempre designados pela numerao romana,
outros j so designados pela designao habitual.

A presena de factor I o fibrinognio, o II a Protrombina, V a
Proacelerina, o VII a Proconvertina, os factores VIII e IX so os factores
antihemoflicos A e B, respectivamente, e cuja deficincia est relacionada coma
Hemofilia A e B. O Factor X o Factor de Stuart. O Factor XI o factor
antecedente da Tromboplastina Plasmtica. O Factor XII o factor de Hangeman.
O factor XIII o factor estabilizante da fibrina. H tambm outros dois factores de
conhecimento mais recente, que so a Precalcicrena, ou factor de Fletcher e o
Quininognio de alto peso molecular que tambm se designa por factor de
Fitzgerald ou Flaujeac.

A maior parte destes factores de coagulao so produzidos a nvel
Heptico, embora alguns deles sejam tambm produzidos pelas plaquetas, como
o fibrinognio (j vimos que o fibrinognio era um dos constituintes dos Grnulos
). Tambm o factor 5, para alm de ser produzido pelo fgado produzido a nvel
endotelial e pelas plaquetas. O Factor XIII, que o factor estabilizante da fibrina,
que tambm produzido pelas Plaquetas.

de notar que quase todos eles so pr-induzidos, ou seja, factores
serino-proteases e que necessitam de ser activados para terem uma aco
biolgica.

O Factor III um factor tecidular.


Coagulao
O Processo de Coagulao tambm designado por cascata de
coagulao porque, de facto, a activao de um factor vai provocar a activao do
seguinte e por a adiante.

-300-
Mecanismo de coagulao In Vivo:


Este mercanismo de coagulao o mecanismo fisiolgico da coagulao,
pois este o que acontece in vivo (existe tambm um mecanismo semelhante que
se pensava que tambm ocorria in vivo, mas que actualmente se sabe que
funciona de forma diferente) Todavia, quando pretendemos fazer um estudo da
coagulao, quando h distrbios hemorrgicos, para se localizar a deficincia no
processo de coagulao, utiliza-se ainda o outro mecanismo. Quando ns
colhemos o sangue para um tubo de vidro, o contacto com a superfcie estril,
como o vidro, vai activar o processo de coagulao de uma determinada
maneira que nos permite fazer o estudo do processo de coagulao in Vitro e
saber se h deficincia nos factores de coagulao. (No plstico acontece o
mesmo que no vidro, mas de uma forma mais tardia).

Como se pode ver, o mecanismo de coagulao activado por uma leso
endotelial. Quando h leso, h activao do processo de coagulao e tambm
da hemostase primria.

-301-
(os factores activados so seguidos da letra a)

Quando h leso endotelial h libertao de factor tecidular que vai activar
o factor X e tambm o factor IX. Este factor Xa, vai activar a trombina (A trombina
resulta da activao da protrombina), ou seja, o Factor Xa vai activar a
protrombina a trombina que, como se pode ver, ter uma aco muito mais
generalizada e que vai amplificar o processo de coagulao:
- Vai activar o factor V
- Vai activar o factor VIII (que estava ligado ao factor de Von Willebrand)

O factor VIIIa liga-se ao factor Xa e o complexo vai amplificar a activao
do factor X.

O factor X muito importante porque o factor X quem vai promover a
activao da Protrombina a Trombina e a Trombina quem vai promover a
degradao do Fibrinognio a Fibrina, a fibrinopptidos e a monmeros de fibrina,
que formam uma rede de polmeros de fibrina. Porm, esta rede de polmeros de
fibrina ainda muito fraca, porque as ligaes entre os diferentes monmeros de
fibrina feita atravs de pontes de Hidrognio. As ligaes vo ser depois
fortalecidas, isto , vo passar a ligaes covalentes quando actuar o factor
estabilizador da fibrina (XIIIa) que tambm activado de XIII a XIIIa pela
trombina.

Mecanismo de Coagulao In Vitro
Quando ns pretendemos estudar o processo de coagulao no
laboratrio, devemos estudar o sistema seguinte:


-302-
Como se pode ver, o mecanismo de coagulao dividido em 3 vias:
- Via Intrnseca
- Via extrnseca
- Via Comum

A Via Intrnseca tem esta designao porque neste mecanismo de
coagulao intervm apenas factores plasmticos, ao passo que na via extrnseca
no, inicia-se com a libertao de um factor tecidular que vem do exterior, da
leso endotelial, da a designao de mecanismo extrnseco, com activao
extrnseca, porque de facto, a activao do processo de coagulao feita por
factores exteriores ao sangue (como factores teciduais).

Na via intrnseca tudo comea com a activao do factor XII, na
presena da Precalicrena, O factor XIIa vai depois activar o factor XI na presena
de fibrinognio de elevado peso molecular (HMWK).

A partir deste momento todo este processo dependente do Ca
2+
(e por
isso a maior parte dos anticoagulantes actua por quelatao do Clcio).

O Factor XIa vai activar o actor IX. O Factor IX, na presena de factor VIII
e de Ca
2+
vai activar o factor X e a partir daqui entramos na via Comum.

Na via comum o factor Xa, na presena de Ca
2+
, e factor V como
cofactor, vai activar a Protrombina a Trombina e a partir daqui tudo igual ao que
acontece no mecanismo fisiolgico.

A Via Extrnseca activada pela libertao de factor tecidular, quando h
leso endotelial. O Factor Tecidular vai activar o factor VII que, por sua vez, vai
activar (na presena de Ca
2+
) o factor X. A partir daqui entramos na via comum,
que igual.

Os factores de coagulao so habitualmente divididos em 3 grupos:
- Grupo Protrombnico: inclui os factores II, VII, IX e X.
Estes factores tm em comum terem a sntese heptica,
serem todos dependentes da vitamina K (isto , a sntese
destes compostos no fgado usa vitamina K, pelo que, no
caso de uma hipovitaminose K, haver sempre deficincia
destes factores de coagulao, portanto, distrbios
hemorrgicos). Esto todos presentes no soro, com a
excepo da protrombina (factor II).


-303-
- Grupo Fibrinognio: Inclui, para alm do Fibrinognio
(factor I), a Pracelerina (factor V), o Factor Anti-
Hemoflico A (factor VIII) e o factor estabilizador da Fibrina
(Factor XIII). Tm todos sntese heptica, so todos
sensveis trombina, s encontramos no soro o factor
estabilizador da trombina, e todos estes factores de
coagulao esto geralmente aumentados nos processos
inflamatrios.

- Grupo de Contacto: inclui os factores que inclui todos os
factores que esto envolvidos na activao intrnseca, ou
seja, o factor XI, o XII, o Fibrinognio de Alto Peso
Molecular (HMWK) e a Precalicrena (PK). Esto todos no
soro com a excepo do Factor XII.

Fibrinlise
O processo de Fibrinlise far a dissoluo do cogulo.


A Fibrinolise, da mesma forma que a coagulao in vitro, pode ter
uma activao Intrnseca, em que activado pelo factor XIIa e pela
Calicrena, ou ter uma activao extrnseca pelo tPA (activador do
plasminognio tecidular) e tambm da Urocinase, que tem uma
composio semelhante ao tPA .

O tPA tem uma caracterstica muito interessante, que se liga
fibrina, e a vai degradar o plasminognio a plasmina e a plasmina que
vai degradar a fibrina.

Existem tambm inibidores da fibrinlise: Portanto, o processo de
fibrinlise inicia-se quando for necessrio.

-304-
Os inibidores da fibrinlise so o PAI-1, que vai inibir o activador
do Plasminognio Tecidular (tPA). Este inibidor chama-se PAI-1 porque
produzido pela clula endotelial, ao passo que ha outro, o PAI-2, que
apenas produzido durante a gravidez, a nvel placentrio.

Os outros inibidores da fibrinlise so os Inibidores da Plasmina
so
2
-antiplasmina e tambm
2
-macroglobulina.

Inibidores da Coagulao


Como inibidores do processo de coagulao, a clula endotelial produz
Trombomodulina, que se liga trombina, promovendo a activao da Protena C .
Esta protena C activada vai inibir o inibidor do tPA (activador do plasminognio
tecidular) e, desta forma, vai inibir a inibio da fibrinlise.

Por outro lado, a protena C, sendo um cofactor da Protena S, vai
inactivar os factores de coagulao V e VIII.



-305-
Outro dos Inibidores da coagulao que temos a Antitrombina. Como j
foi anteriormente referido a Heparina um anticoagulante Natural, que existe no
plasma. A Heparina, ao ligar-se antitrombina, vai potenciar a aco desta e
modular a inactivao de vrios factores de coagulao (Factor XI, Factor IX e
Factor X) e tambm da trombina.

No esquecer que muito importante haver equilbrio hemosttico, tanto
da activao como da inibio, porque, por um lado, importante a activao do
processo hemosttico para limitar a hemorragia, mas tambm importante que
depois o processo de coagulao seja limitado zona onde ocorreu a leso, de
forma a que no haja uma trombose generalizada.

Investigao do Mecanismo Hemosttico
Vejamos agora como estudar o processo de coagulao, isto , quando
um doente tem um distrbio hemorrgico, que estudo laboratorial que vamos
ns fazer. O estudo laboratorial de rotina permite-nos localizar o distrbio
hemorrgico, isto , saber se o distrbio leva a uma alterao no processo de
Hemostase Primria ou no processo de Coagulao.

H outros testes mais especficos (porm aqui s vamos estudar os
processos de Screening).

O estudo do mecanismo hemorrgico faz-se habitualmente nas seguintes
situaes:
+ Indivduos que sangrem expontaneamente
+ Hemorragia Excessiva aps trauma, ou seja, quando o
individuo tem hemoragias demasiado extensas para o
trauma que lhe foi feita. Ps traumtica ou ps cirrgica,
se bem que esta ltima geralmente no acontece porque
antes da operao obrigatrio fazer-se um estudo do
processo hemosttico.
+ Estudo Pr Operatrio
+ Com Histria Familiar Sugestiva, uma vez que h
distrbios hemorrgicos de carcter hereditrio.
+ Doentes que frequentemente asociam distrbios
hemostticos, por exemplo, numa cirrose heptica, uma
vez que a maioria dos factores de coagulao so
sintetizados no fgado.


-306-
Temos ento os testes de despiste , mas haver outros testes mais
especficos em que possvel saber, com mais pormenor a razo do distrbio.


Etiologia dos distrbios hemotticos:
H vrias clulas que so importantes no processo hemosttico,
nomeadamente as clulas endoteliais, portanto, distrbios nas clulas endoteliais
podem reflectir-se no processo hemosttico.

Tambm uma trombocitopenia (reduo do nmero de plaquetas) mas no
esquecer que importante, no s ter um numero normal de plaquetas, mas
tambm que sejam funcionais. Quem sejam capazes de ser activadas, libertando
todos os compostos que so necessrios para promover a adeso e agregao
das Plaquetas.

Tambm no caso de uma alterao na concentrao de factores de
coagulao. No caso de haver de deficincia em factores de coagulao.

Tambm no caso de haver uma deficincia na Fibrinlise.

No estudo destes doentes, dos distrbios hemorrgicos interessante a
histria clnica (uma vez que h, como j foi referido, distrbios de carcter
hereditrio e outros de carcter adquirido). O exame fsico tambm importante,
uma vez que h sinais fsicos que apontam para alteraes na hemostase
primria, outros apontam para alteraes no processo de coagulao. Aps isto
fazem-se os testes de despiste e os testes especficos.

Exame Fsico
a. Aqui temos as petquias, que so pequenos pontos hemorrgicos, do
tamanho de uma cabea de alfinete. Uma ou outra petquia no so problema, o
problema quando so muitas.

b. A prpura pode ser vista como a confluncia de vrias Petquias (tm
j um dimetro um pouco maior).

c. As equimoses , que so tambm normalmente chamadas as negras,
mas que no tm relevo.

d. Hematomas, j tm relevo.


-307-
Enquanto a equimose um problema no processo de hemostase primria,
j os Hematomas so indicativos de disturios no processo de coagulao.

As petequias, a prpura e as equimoses so tambm
problemas na hemostase primria.
Nas imagens do Lado temos, de cima para baixo,
petequias, prpura, Hematoma e deformao ssea provocada
por hemartroses.

Enquanto as equimoses, petquias e prpura se
localizam a nvel da pele e mucosas, j os hematomas localizam-
se habitualmente em tecidos moles. Os hematomas podem
localizar-se a nvel das circulaes, denominando-se ento por
Hemartroses. Neste caso, em que h hemartroses,
habitualmente, se forem frequentes, podem levar a deformaes
sseas, como se pode ver nas imagem ao fundo desta pgina (
esquerda, no fundo).


Estudo da Hemostase Primria
Como j foi visto, no processo de hemostase primria
esto envolvidas, essencialmente, as plaquetas e as clulas
endoteliais. Relativamente s plaquetas, j vimos que to
importante haver um nmero normal de plaquetas, como que
estas sejam funcionais: Um nmero normal de plaquetas no
quer dizer que no haja alterao na hemostase primria devido
s plaquetas, uma vez que elas podem no ser funcionais.
Neste caso, o screening da hemostase primria comea-se
habitualmente com a contagem de plaquetas, que j dado
habitualmente com os dados do Hemograma (Embora o
hemograma no inclua a contagem de plaquetas, actualmente
muitos contadores do j o valor de plaquetas). O nmero
normal de plaquetas e 150-400 x10
9
/L . A morfologia das
plaquetas tambm conhecida, ou seja, so redondas, com 1-
3m de dimetro.

H a possibilidade de se observarem no esfregao sanguneo plaquetas
gigantes, ou seja, plaquetas de dimenses muito superiores s normais
(geralmente tm um dimetro aproximado do dos eritrocitos, cerca de 6-7m de
dimetro). Quando estas plaquetas gigantes se observam num nmero

-308-
considervel no esfregao, devem referenciar-se no boletim de anlises, uma vez
que estas gigantes podem estar associadas a um aumento na produo
trombocitopoietica.

Para fazer o Screening da Hemostase primria, para avaliar no s o
nmero, mas tambm a funo plaquetria, so testes de rotina. Um destes testes
de rotina feito nos laboratrios de anlises clnicas o Mtodo de Duke. O Mtodo
de Duke consiste em fazer uma puno capilar a nvel do lbulo da orelha:
Depois de se desinfectar o lbulo da orelha e de se deixar
secar, faz-se a puno com uma lanceta e avalia-se o tempo
que demora a parar a Hemorragia. Para ver o tempo, pega-se
num papel de filtro e encosta-se ao lbulo da orelha de meio em
meio minuto, at parar a hemorragia (quando o papel sair limpo,
signica que a hemorragia parou)
Habitualmente o tempo de 1 a 4 minutos.

O que ns avaliamos nesta determinao a formao do chamado
Rolho Plaquetrio, ou o 1 cogulo plaquetrio, que se trata de um
cogulo instvel.
Neste caso necessrio alertar o doente para no mexer na orelha ou no
por brincos nos minutos seguintes, sob pena de destacar o rolho plaquetrio.

Um outro mtodo o Mtodo de Ivy. Este mtodo mais utilizado pelos
mdicos hematologistas nos seus consultrios. Este mtodo consiste em aplicar
um esfingomanmetro no doente, aplicar uma presso constante, aplicar uma
puno no antebrao e ver, tambm, quanto tempo demora a parar a hemorragia.

Para termos uma hemostase primria normal, necessrio termos um
nmero de plaquetas normal. Os Valores normais de plaquetas so de 150 a
400x10
9
/L mas, de facto, s h sintomatologia de uma hemorragia anormal
quando os valores de plaquetas esto abaixo das 100x10
9
/L:
+ Entre 100-150x10
9
a hemorragia normal, no h qualquer alterao.
Para Valores mais baixos j h alteraeshemorrgicas:
+ De 40-100x10
9
j h Hemorragias anormais, aps um trauma.
+ De 10-40x10
9
surgem hemorragias espontneas frequentes.
+ Abaixo de 10x10
9
surgem Hemorragias espontneas graves.

Aps fazermos a contagem das plaquetas vamos ver se so normais ou
esto abaixo do normal, ou seja, se h trombocitopenia. Para alm disso no
devemos esquecer ver se h alterao da morfologia das plaquetas,

-309-
nomeadamente a presena de plaquetas gigantes. Geralmente as plaquetas
pequenas esto associadas a uma deficincia em ferro.


No caso de termos uma contagem de plaquetas normal, significa ento
que o distrbio hemorrgico provavelmente no est relacionado com o nmero
de plaquetas, mas sim com a sua funcionalidade, e ento passaremos a fazer os
testes de avaliao da funcionalidade das plaquetas, fazendo, por um lado, o
tempo de hemorragia, ou ento passando para testes mais especficos que nos
permitem avaliar a adeso e agregao plaquetaria. Podemos tambm fazer o
estudo do factor de Von Willebrand, que est envolvido, tambm, no processo de
adeso e agregao plaquetria, portanto, deficincias neste factor podem
determinar distrbios hemorrgicos.

No caso de termos trombocitopenia, devemos ento
pensar no que devemos passar a estudar: a etiologia da
trombocitopenia, qual a causa da Trombocitopenia, que pode
dever-se a:
Uma reduzida produo de plaquetas.
Aumento da destruio Plaquetaria.
Pode haver uma distribuio anormal das
plaquetas.
Diluio das Plaquetas.

Estando a trombocitopenia relacionada com uma
reduzida produo de plaquetas, esta reduzida produo de
plaquetas a maior parte das vezes esta relacionada com
teraputicas com determinados medicamentos, nomeadamente
citostticos: Devemos ter em conta que esta aco no a
nvel da trombocitopoiese em si, mas a nvel da hematopoiese ,
portanto, todas as linhas celulares so afectadas no caso desta
deficincia causada por terapia com citostticos.


-310-
Pode tambm haver uma reduzida Produo plaquetria em determinadas
situaes leucmicas e de mielodisplasias.

Tambm na anemia megaloblstica (como foi referido no capitulo 9) pode
haver trombocitopenia.

A trombocitopenia pode tambm ter origem na destruio aumentada de
plaquetas e essa destruio aumentada poder ter uma origem Autoimune
Idioptica (ou seja de origem obscura).

Pode tambm associar-se a doenas auto-imunes, nomeadamente o
Lpus erythomatosus, tambm a Leucemia Linfoide Crnica ou Linfomas

Pode tambm ter como origem o consumo de Drogas.

H tambm outras situaes que podem resultar em destruio
aumentada de plaquetas (que foram j anteriormente referidas) como em histrias
de transfuso e de gravidez.

No caso de haver Esplenomegalia, como de prever, haver um aumento
da sequestrao celular a nvel do Bao e, neste caso, o sequestro de plaquetas
ira reduzir o nmero de plaquetas circulantes.

Tambm no caso de uma transfuso de sangue volumosa, no caso de
uma transfuso de sangue conservado, as plaquetas do dador tm uma
viabilidade reduzida e haver uma diluio das plaquetas do receptor, onde,
ento, haver trombocitopenia.

Como foi referido, muitas vezes a trombocitopenia esta relacionada com a
toxiciade de alguns medicamentos. Na seguinte lista temos uma lista com alguns
medicamentos que associam trombocitopenia:

-311-


Estudo da Coagulao
As Provas de Screening da coagulao servem para fazer o screening de
alteraes do processo de coagulao.

J sabemos que neste caso, a amostra a colher ao doente ser plasma
citratado, isto , o anticoagulante de preferncia o citrato trissdico, a 3,8%
numa proporo de 1:9 de sangue.

Este o anticoagulante de preferncia porque preserva os factores de
coagulao lbeis (que so factor V e Factor VIII).

A Amostra deve ento ser preparada o mais brevemente posivel, de
preferncia no momento da prpria colheita, e a execuo das provas de
coagulao deve ser feita at s 2 horas depois da colheita e nunca depois das 4h
depois da colheita. No caso de demorar-se at este tempo, at determinao, a
amostra deve estar refrigerada a 4C.

Por vezes h doentes que fazem teraputica com anticoagulantes e vo
apenas ao laboratrio para fazer a vigilncia desses valores das provas de
coagulao. Neste caso recomendvel que procedamos tcnica com 2 tubos,
o que consiste em retirar um pequeno volume de sangue para um tubinho, que
depois se rejeita, e ento recolhe-se o volume necessrio de plasma citratado: Isto
porque se rejeitamos o primeiro volume de sangue aps a puno, ns estmos a
rejeitar ou a evitar a contaminao de plasma com tromboplastina, porque haver
uma libertao de tromboplastina tecidular no momento em que fizermos a puno
da Veia (ou seja, em que fazemos leso endotelial).

-312-

Estas provas so feitas sempre em cloreto de clcio No devemos
esquecer que o anticoagulante remove o clcio e que o clcio importante para o
processo de coagulao, ou seja, temos que por o CaCl
2
para garantir estas
determinaes.

Devem ser feitas sempre, de preferncia, em comparao com um
controlo normal e com um controlo anormal.

Tempo de tromboplastin parcial activada (PTTa)
tambm dsignado por tempo de Kaolino ou Tempo de Cefalina Kaolino.
este o nome porque o reagente o Kaolino. O Kaolino carregado
negativamente. O reagente tem Kaolino, fosfolipidos e Clcio e, ao juntarmos no
plasma citratado, vai desencadear o processo de coagulao pela via intrnseca.

Ou seja, este teste teste vai estudar a via intrnseca e a via comum.
Estuda todos os factores: IX, VIII, XII e XI da via intrnseca, mais o factor X, V,
protrombina e fibrinognio, que so factores da Via Comum Ou seja, fica apenas
por estudar o factor VII da via extrnseca.

Medimos o tempo at distino de um cogulo de trombina, sendo os
tempos normais de 30 a 40 segundos.

Este teste o que faz um exame mais global, mais completo do processo
de coagulao, uma vez que, de facto, apenas fica por estudar o factor 7.

Este teste veio substituir um outro teste que se fazia h uns anos atrs,
que era designado como tempo de coagulao.


-313-
Tempo de Protrombina (PT)

Tambm designado por Tempo de Quick. Este teste vai estudar a via
extrnseca e a via comum, ou seja, no estuda nenhum dos factores da via
intrnseca (XII, XI, IX e VIII).

Este teste consiste tambm em adicionar um reagente que contm clcio
e um excesso de tromboplastina que vai ento desencadear o processo de
coagulao pela via extrnseca. Aps isto vamos avaliar o tempo at formao
do cogulo de trombina, sendo o tempo normal de 10 a 14 segundos.

Tempo de Trombina
Este teste no estuda a via comum. Estuda apenas a fase final da via
comum.
Este teste consiste em juntar ao Plasma um excesso de trombina que vai
degradar o fibrinognio a fibrina e que vai formar um coagulo de fibrina, ou seja,
este teste s estuda o fibrinognio. Este teste no estuda nem a Trombina nem a
protrombina, nem o factor X nem o V, que so os outros factores da via Comum.

O valor normal de 14 a 16 segundos.

-314-



Utilizando estes testes podemos agora localizar onde se localiza a
alterao no processo de coagulao. Evidentemente, o 1 teste que fazemos o
PTT, que o teste que faz o estudo mais completo do processo de coagulao,
apenas nos deixa por estudar o factor 7 da via extrnseca.

Ento, se temos um PTT normal, significa que no h alteraes nem na
via intrnseca nem na via comum. Vamos ento fazer o tempo de protrombina,
pois este estuda a via extrnseca.

Se o tempo de protrombina for anormal, significa ento que a deficincia
se deve ao factor VII.

Se o tempo de protrombina tambm for normal, ento, se houver algum
distrbio hemorrgico, deve-se provavelmente hemostase primria, ou seja, ou
s plaquetas ou ao endotlio vascular.

Se o PTT for anormal significa, desde logo, que h uma alterao ou na
via intrnseca ou na via comum.

Se o tempo de Protrombina for normal, significa que a via comum normal
(uma vez que esta estuda a via extrnseca e a via comum). Ou seja, a deficincia
localiza-se entre os factores da via intrnseca (XII,XI, IX, VIII).

Se o tempo de protrombina for anormal, vamos ento fazer um tempo de
trombina (que s ir estudar a parte final da via comum). Se o tempo de trombina

-315-
for anormal, significa que a deficincia no fibrinognio e ento devemos passar
para testes especficos para avaliar a alterao no fibrinognio.

Se o Tempo de trombina for normal, significa que a deficincia se localiza
nos factores da via comum excepto do fibrinognio, ou seja, dos factores X, V e II.

Coagulopatias Hereditrias
Os distrbios hemorrgicos das coagulopatias hereditrias, so
habitualmente monofactoriais, ou seja, trata-se de uma deficincia num factor de
coagulao. Raramente em mais do que um factor de coagulao.

As mais comuns so as hemofilias.
Hemofilia A: deficincia em factor VIII
Hemofilia B: deficincia em factor IX
Hemofilia C: deficincia em factor XI Esta hemofilia C muito frequente
nos Judeus Ashkenazi.

Outra coagulopatia Hereditria frequente a Doena de Von Willebrand.
J foi referido que o factor de Von Willebrand est envolvido, no s, na
hemostase primria, mas tambm no processos de coagulao, uma vez que o
factor de Von Willebrand o transportador do factor VIII coagulante.

Depois temos outras coagulopatias hereditrias, mas mais raras, porm,
como se pode ver na tabela, as referidas, so todas monofactoriais.

No quadro seguinte temos o diagnstico laboratorial.


-316-

PT Tempo de Protrombina PT
PTT- tempo de tromboplastina PTT
TCT Tempo de Trombina TT
BT Bleeding Time - Tempo de Hemorragia

Por exemplo, a Hemofilia A uma deficincia em Factor VIII, que um
factor da Via intrnseca, por isso estar alterado o PTT, estando o TT e o PT
normais.

J no caso da deficincia em factor X, da via comum, vai levar a um
aumento quer do TP e do PTT, mantendo o TT normal.

No caso da Deficincia de factor VII, da via extrnseca, estar alterado
apenas o TP.

No caso do fibrinognio h alterao em todos eles (TT, PTT e TP) o que
acontece na afibrinogenia e na Disfibrinogenia (a afibrinogenia refere-se a uma
deficincia em fibrina e a disfibrinogenia refere-se a uma disfuno, forma-se um
coagulo de fibrina instvel).

Coagulopatias Adquiridas
So mais comuns que as hereditrias. So habitualmente plurifactoriais
geralmente provocam alteraes em vrios factores de coagulao.

Um dos casos o da Hipovitaminose K, uma vez que h um grupo de
factores de coagulao que so sintetizados no fgado e que usam a

-317-
vitamina K. (so os factores II, VII, IX e X). Nesta coagulopatia
adquirida j h uma deficincia em vrios factores de coagulao.

O mesmo acontece na doena Heptica.

Tambm pode haver coagulao intravascular disseminada. Esta,
como o prprio nome indica, uma coagulao generalizada do
sangue, podendo levar morte (embora possa ocorrer de uma forma
mais ligeira).

No caso da presena de inibidores da coagulao.

Em outras situaes.

NOTA: Uma das enzimas envolvidas na sntese das prostaglandinas
(Vasoconstritoras e activadoras plaquetrias) estava envolvida uma enzima a
COX e a Aspirina pode pode inibir esta enzima. Por isso, sempre que um doente
vem fazer uma determinao, deve-se perguntar se o doente tomou salicilatos na
ltima semana (se sim, devemos dizer-lhe para voltar em outra altura para fazer
essa determinao).

Factores de risco trombtico
As seguintes situaes podem favorecer o processo de coagulao:
o Idade
o Obesiedade
o Sedentarismo
o Policitemia
o Hemoconcentrao
o Gravidez e pueprio (ps-parto)
o Teraputica com estrognios
o Contraceptivos
o Neoplasias

Como se pode ver, todos estes factores de risco so tambm factores de
risco de doenas cardiovasculares.

Damos como Concluda a nossa disciplina

Um Agradecimento especial D. Oflia

318
1
1
1
1
.
.

L Le eu uc ce em mi ia as s
Leucemias

As leucemias so cancros das clulas sanguneas.
As leucemias habitualmente afectam os glbulos brancos. A causa da maioria dos tipos de
leucemia ainda desconhecida. Os vrus causam algumas leucemias em animais, como os gatos.
Suspeita-se que o vrus HTLV-I (vrus linfotrpico da clula T humana tipo I), que semelhante ao
vrus que provoca a SIDA, pode ser a causa de um tipo raro de leucemia nos humanos, chamada
leucemia de clula T do adulto. A exposio radiao e a certas substncias qumicas, como o
benzeno, e o uso de alguns medicamentos anticancerosos aumentam o risco de leucemia. Alm
disso, as pessoas que apresentam certas perturbaes genticas, como a sndroma de Down e a
sndroma de Fanconi, so mais propensas a sofrer de leucemia.
Os glbulos brancos tm origem nas clulas-me na medula ssea. A leucemia surge
quando o processo de amadurecimento da clula-me at chegar ao glbulo branco se distorce e
produz uma alterao cancerosa. A mudana muitas vezes pressupe uma alterao na ordem de
certas partes de alguns cromossomas (o complexo material gentico da clula) chamada
reordenao. Como as reordenaes cromossmicas (ou translocao de cromossomas)
perturbam o controlo normal da diviso celular, as clulas afectadas multiplicam-se sem cessar,
tornando-se cancerosas. Finalmente, ocupam toda a medula ssea e substituem as clulas que
produzem as clulas sanguneas normais. Estas clulas leucmicas (cancerosas) tambm podem
invadir outros rgos, como o fgado, o bao, os gnglios linfticos, os rins e o crebro.
Existem quatro tipos principais de leucemia, denominados em funo da velocidade de
progresso e do tipo de glbulo branco que afectam. As leucemias agudas progridem rapidamente;
as leucemias crnicas desenvolvem-se de forma lenta. As leucemias linfticas afectam os
linfcitos; as leucemias mielides (mielocticas) afectam os mielcitos. Os mielcitos transformam-
se em granulcitos, outra maneira de denominar os neutrfilos.



319
Principais tipos de leucemia
Tipo Evoluo
Glbulos brancos
afectados
Leucemia linfoctica aguda (linfoblstica). Rpida Linfcitos
Leucemia mielide aguda
(mieloctica,mielognea, mieloblstica,
mielomonoctica).
Rpida Mielcitos
Leucemia linfoctica crnica, incluindo a
sndroma de Szary e a tricoleucemia.
Lenta Linfcitos
Leucemia mielide crnica (mieloctica,
mielognea, granuloctica).
Lenta Mielcitos



23 aula

- Hemopatias malignas. Definio e classificao.
- Etiopatogenia das hemopatias malignas.
- Leucemias agudas e sua classificao morfolgica, citoqumica, imunofenotpica e citogentica.
- Leucemia linfide aguda. Classificao FAB dos subtipos de leucemia linfide aguda. - - -
Incidncia, sintomatologia e sianis fsicos.
- Perfil hematolgico e bioqumico.
- Caracterizao morfolgica, citoqumica e imunofenotpica da leucemia linfoblstica.
- Compostos usados na teraputica de leucemias.
- Teraputica comum na leucemia linfide aguda.

Hemopatias malignas
Classificao
Leucemias
Agudas e crnicas instalao rpida
tipo mielide e tipo linfide consoante a mutao
Processo hematopoitico que se inicia na stem cell que sofre diferentes divises
mitticas com capacidade de auto-renovao. As mutaes ocorrem em stem cells
mais ou menos diferencidas.
A acumulao de clulas maduras ou imaturas depende da fase de stem cell e
da capacidade de renovao.
320
Clulas leucmicas ocupam o espao do tecido hematopoitico normal, logo,
associado h falncia medular:
- anemia
-trombocitopenia
- neutropenia
O aumento de clulas na MO acompanhado em fase seguinte por
extravasamento para o sistema sanguneo e depois rgos e sistemas.
Sndrome mieloproliferativo
Leucemia mielide crnica
Policitemia rubra vera
Trombocitemia essencial
Linfomas
Hodgkin e no Hodgkin
Discrasias plasmocelulares
Mieloma mltiplo

Definio e etiologia
Acumulao de clulas maduras
evoluo lenta
doenas de carcter crnico
Acumulao de clulas imaturas
evoluo rpida
Doena de carcter agudo

Hiperproliferao
Aumento do tempo de vida das clulas (alterao do mecanismo apopttico)
Proliferao normal, mas sem maturao

321


Etiopatogenia das hemopatias malignas desconhecidas
Factores genticos
Associao com anomalias cromossmicas (sndrome de Down, trissomia do 21, anemia
de Fanconi - LMC)
Imunodeficincia congnita
Factores ambientais
Qumicos (benzeno SMP, LMA)
Medicamentos (citostticos)
Radiaes (bomba atmica todos os tipos de leucemia)
Infeces
Vrus: EBV (linfoma); retrovrus; hepatite C (linfomas)

322
Leucemognese








323
Classificao morfolgica FAB (French, American, British group)
Classificao imunolgica (citometria de fluxo, marcadores celulares)
Classificao citogentica


Leucemias agudas
definio
Doena progressiva e maligna, do tecido hematopoitico
Proliferao e acumulao de precursores hematopoiticos pouco diferenciados (blastos) e
incapazes de maturao, na MO, sangue perifrico e outros rgos
Complicaes: falncia medular e invaso de tecidos com falncia de rgos e sistemas
No tratadas, so rapidamente fatais
Sucesso teraputico mais elevado que as leucemias crnicas

Complicaes: infeces
Infeco orbital
Mulher de 68 anos, com LMA

Neutropenia grave
Hb 8.3 g/dl
GB 15.3 x 109/L
Blastos 96%
Neutrfilos 1%
Plaquetas 30 x 109/L

Infeco dermatolgica (Pseudomonas aeruginosa)
Mulher de 33 anos, com LLA, sob quimioterapia

Neutropenia grave
Hb 10.1 g/dl
Neutrfilos < 0.1x109/L
Linfcitos 0.6x 109/L
Plaquetas 20x109/L





324
Complicaes:
- Prpura

- Linfoadenopatias

- Infiltrao de rgos


Leucemias agudas
Mtodos de caracterizao
Citologia com microscopia ptica
Citoqumica: mieloperoxidase, Negro de Sudo, esterases, PAS, fosfatase cida, fosfatase
alcalina
Imunologia: marcadores de superfcie ou intracitoplasmticos, anticorpos monoclonais (citometria
de fluxo)
Citogentica: alteraes cromossmicas
Microscopia electrnica
Culturas celulares de MO in vitro



325
Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB

LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica - (M5a) ou monoctica e (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica

LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, de aspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)


Leucemia linfide aguda, leucemia linfoblstia (LLA)
incidncia, sintomatologia e sinais fsicos
a leucemia mais comum na criana (3-7 anos); no adulto, observa-se habitualmente em
indivduos com mais de 40 anos (tm pior prognstico que as das crianas)
Sinais de insuficincia medular (substituio do tecido hematopoitico normal por clulas
leucmicas)
Anemia arregenerativa muito comum (palidez, astenia, dispneia)
Neutropenia - 50% doentes (infeces, febre)
Trombocitopenia (equimoses, purpura, hemorragia das gengivas, menorragia)
Infiltrao de clulas leucmicas em rgos e tecidos
Medula dos ossos - 25% doentes (dres sseas)
rgos linfides - 50 a 75% doentes (linfoadenopatias)
Fgado e bao - 75% doentes (hepato e/ou esplenomegalia)
Meninges (cefaleias, nuseas vmitos, diplopia ou outras alteraes na viso)
Testculos (tumefao)

326
Leucemia linfide aguda (LLA)
1

estudo hematolgico / bioqumico
Anemia normocrmca normoctica
Trombocitopenia (maioria dos casos)
NGB diminudo, normal ou aumentado (> 200 x 109/L)
Esfregao sp: presena de blastos ou precursores pouco diferenciados em nmero varivel
Aspecto morfolgico?
MO: hipercelular com >30% blastos leucmicos
Caracterizao morfolgica, citoqumica, imunolgica e citogentica
Aumento do cido rico, LDH
2



LLA subtipo L1
Blastos
pequenos
dimenses regulares
citoplasma reduzido
ncleo redondo ou fendido
habitualmente um nico nuclolo, pouco visvel









1
Mais comum na criana, maior percentagem de sucesso.
2
Desidrogenase lctica.
327
LLA subtipo L2
Blastos
grandes
dimenses irregulares
maior volume citoplasmtico
ncleo de forma irregular
nuclolos proeminentes



LLA subtipo L3 - tipo Burkit
Blastos
grandes
dimenses uniforme
citoplasma abundante e granuloso
citoplasma fortemente basfilo
vacolos ricos em lpidos
ncleo redondo
nuclolos proeminentes

328



Fosfatase cida s se utiliza quando se suspeita de L3.


Esterase no especfica: naftol-cloroacetato
Esterase especfica: naftil-acetato ou butirato




329
Citoqumica


Classificao imunolgica


TdT: Terminal desoxinucleotidil Transferase

330

TdT - -positivo apenas para clulas da linha mielide.




Diagnstico diferencial
LLA / LMA
Anemia aplstica
Infiltrao medular por clulas neoplsicas no hematopoiticas
Doenas infecciosas (mononucleose infecciosa)






331
Compostos usados na Teraputica de Leucemias








332
Teraputica comum na LLA


Ento
Leucemia linfide aguda

A leucemia linfide aguda (linfoblstica), uma doena que pode pr a vida em perigo, faz
com que as clulas que normalmente se transformam em linfcitos se tornem cancerosas e
rapidamente substituam as clulas normais que se encontram na medula ssea.
A leucemia linftica aguda, o cancro mais frequente nas crianas, abrange 25 % de todos os
cancros em crianas menores de 15 anos.
Geralmente afecta as crianas entre os 3 e os 5 anos de idade, mas tambm se apresenta
nos adolescentes e, com menos frequncia, nos adultos.
As clulas muito imaturas que normalmente se transformam em linfcitos tornam-se
cancerosas. Estas clulas leucmicas acumulam-se na medula ssea, destruindo e substituindo
clulas que produzem clulas sanguneas normais. Libertam-se no fluxo sanguneo e so
333
transportadas para o fgado, bao, gnglios linfticos, crebro, rins e rgos reprodutores, onde
continuam a crescer e a dividir-se. Podem irritar a membrana que recobre o crebro, causando
meningite e podem causar anemia, insuficincia heptica e renal e lesar outros rgos.
Sintomas
Os primeiros sintomas aparecem habitualmente porque a medula ssea incapaz de
produzir clulas sanguneas normais em nmero suficiente. Estes sintomas so fraqueza e falta de
ar, como consequncia da falta de glbulos vermelhos (anemia), infeco e febre, causadas pela
falta de glbulos brancos normais, e hemorragia, causada por falta de plaquetas.
Em algumas pessoas, uma infeco grave constitui a primeira perturbao, mas noutras a
sua manifestao mais subtil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. A hemorragia
apresenta-se como epistaxe (sangue pelo nariz), gengivas que sangram com facilidade, manchas
superficiais de tipo prpura ou tendncia para os hematomas. As clulas leucmicas que se
encontram no crebro podem causar dor de cabea, vmitos e irritabilidade, e a medula ssea
pode causar dor ssea e articular.
Diagnstico
As anlises de sangue comuns, como a contagem completa de clulas sanguneas, podem
proporcionar a primeira prova de leucemia. O nmero total de glbulos brancos pode ser baixo,
normal ou elevado, mas a quantidade de glbulos vermelhos e plaquetas quase sempre baixa. O
mais importante que ao examinar ao microscpio as amostras de sangue observam-se glbulos
brancos muito imaturos (blastos). Visto que normalmente no se observam blastos no sangue
perifrico, a sua presena suficiente para diagnosticar leucemia. Contudo, faz-se quase sempre
uma biopsia da medula ssea para confirmar o diagnstico e determinar o tipo de leucemia.
Prognstico e tratamento
Antes de existir tratamento, a maioria dos doentes que tinha leucemia aguda morria nos 4
meses que se seguiam ao diagnstico. Hoje em dia, muitos curam-se. Em mais de 90 % dos que
sofrem de leucemia linftica aguda (habitualmente crianas), o primeiro ciclo (turno) de
quimioterapia controla a doena (remisso). A doena recidiva em muitos, mas 50 % das crianas
no apresentam qualquer trao de leucemia 5 anos depois do tratamento. As crianas entre os 3 e
os 7 anos so as que tm o melhor prognstico; nos doentes maiores de 20 anos no to bom.
As crianas ou os adultos cujos glbulos brancos iniciais so inferiores a 25 000 por microlitro de
sangue tm melhor prognstico do que aqueles cujos glbulos brancos iniciais so mais elevados.
A meta do tratamento conseguir a remisso completa mediante a destruio das clulas
leucmicas, a fim de que as clulas normais voltem a crescer na medula ssea. Os indivduos que
recebem quimioterapia podem requerer hospitalizao durante alguns dias ou semanas,
dependendo da rapidez com que a medula ssea recupere. Antes que o funcionamento da medula
ssea volte normalidade, pode ser necessrio realizar transfuses de glbulos vermelhos para
tratar a anemia, transfuses de plaquetas para travar a hemorragia e administrar antibiticos para
tratar as infeces.
Habitualmente utilizam-se vrias combinaes de quimioterapia e repetem-se as doses
durante vrios dias ou semanas. Uma combinao alternativa consiste em administrar prednisona
por via oral e doses semanais de vincristina com qualquer antraciclina ou asparaginase por via
intravenosa. Esto a ser investigados outros medicamentos.
334
Para o tratamento das clulas leucmicas localizadas no crebro, injecta-se metotrexato
directamente no lquido da espinal medula e aplica-se radiao teraputica sobre o crebro.
Mesmo quando o mdico no tem a certeza de que o cancro se estendeu ao crebro,
habitualmente aplica algum tipo de tratamento localizado.
Semanas ou meses depois do tratamento inicial intensivo dirigido destruio das clulas
leucmicas, administra-se um tratamento adicional (quimioterapia de consolidao) a fim de
destruir qualquer clula leucmica residual. O tratamento pode durar de 2 a 3 anos, embora alguns
sejam um pouco menos prolongados.
As clulas leucmicas podem reaparecer ao cabo de algum tempo (recidiva), muitas vezes
na medula ssea, no crebro ou nos testculos. A recorrncia de clulas leucmicas na medula
ssea particularmente grave. A quimioterapia deve aplicar-se outra vez e, embora a maioria dos
doentes responda ao tratamento, a doena tem grande tendncia a reaparecer mais tarde. O
transplante da medula ssea oferece a estes doentes a melhor oportunidade de recuperao, mas
este procedimento s pode realizar-se se for possvel obter a medula ssea de uma pessoa que
tenha um tipo de tecido compatvel (HLA-compatvel), quase sempre proveniente de um familiar
prximo.Quando as clulas leucmicas recidivam no crebro, os medicamentos quimioterpicos
injectam-se no lquido da espinal medula uma ou duas vezes por semana. O tratamento da
recorrncia no testculo consiste em aplicar quimioterapia e radioterapia.


335
25 aula

- Leucemia mielide aguda. Classificao FAB das leucemias mielides agudas.
- Incidncia, sintomatologia e sianis fsicos.
- Perfil hematolgico e bioqumico.
- Caracterizao morfolgica, citoqumica e imunofenotpica dos subtipos das leucemias mielides
agudas.
- Teraputica comum na leucemia mielide aguda.

Leucemia mielide aguda (LMA)
incidncia, sintomatologia e sinais fsicos
Ocorre em todas as idades e raas, no entanto a sua incidncia parece diminuir com a idade (>20
anos; apenas 10 a 15 % de casos em crianas)
Surge frequentemente como transformao maligna de outro tipo de leucemias sob quimio e/ou
radioterapia
Sinais de insuficincia medular (substituio do tecido hematopoitico normal por clulas
leucmicas)
Anemia arregenerativa
Neutropenia
Trombocitopenia
Infiltrao de clulas leucmicas em rgos e tecidos

Leucemias agudas
Classificao morfolgica FAB

LMA
M0: sem a mnima evidncia de diferenciao mielide
M1: sem diferenciao
M2: com diferenciao
M3: LA pr-mieloctica
M4: LA mielomonoctica
M5: leucemia monoblstica, (M5a) ou monoctica, (M5b)
M6: LA com > 50% eritroblastos na MO (eritroleucemia)
M7: LA megacarioblstica




336
LLA
(tipo B ou T)
L1: linfoblastos pequenos, deaspecto homogneo, relao ncleo citoplasma elevado
(criana)
L2: linfoblastos maiores, de aspecto heterogneo, relao ncleo (adulto) citoplasma mais baixa
L3: linfoblastos vacuolizados e hiperbasfilos (geralmente tipo B)

LMA subtipo M0
3% LA
Blastos
grandes
agranulares
Sem qualquer tipo de diferenciao




LMA subtipo M1
20% LA




337
LMA subtipo M2
30% LA
Blastos
indiferenciados e com diferenciao at ao pr-mielcito (>10% prmielcitos
e mielcitos)
ncleo de forma atpica,com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer





LMA subtipo M3
LA pr-mieloctica
10% LA
Blastos
pr-mielcitos com corpos de Auer ou hipergranulares
ncleo com um ou dois nuclolos
eventual presena de corpos de Auer


338

LMA subtipo M4
LA mielomonoctica
20% LA, Variante M4Eo
Blastos e pr-mielcitos > 20%
>20% clulas monocticas
eventual presena de corpos de Auer


LMA subtipo M5
Leucemia Aguda Monoblstica
10-15% LA
>80% clulas monocitides, em que >80% destas so monoblastos
Clulas com ncleo centrado, citoplasma plido e com vacolos









339
LMA subtipo M6
Eritroleucemia ou Leucoeritroblstica
3-5% LA
mieloblastos, por vezes com corpos de Auer
>50% de eritroblastos
Diseritropoiese, eritroblastos com formas bizarras (multinucleadas,
vacuolizadas, ncleo megaloblstico, figuras de mitose anormais)




LMA subtipo M7
Megacarioblstica raras LA
muito difcil de avaliar morfologicamente


340





341
Teraputica comum na LMA





342
Ento
Leucemia mielide aguda

A leucemia mielide aguda (mieloctica, mielognea, mieloblstica, mielomonoctica) uma
doena potencialmente mortal na qual os mielcitos (as clulas que normalmente se transformam
em granulcitos) se tornam cancerosos e rapidamente substituem as clulas normais da medula
ssea.
Este tipo de leucemia afecta pessoas de todas as idades, mas principalmente os adultos. A
exposio a doses elevadas de radiao e o uso de quimioterapia contra o cancro aumentam a
probabilidade de leucemia mielide.
As clulas leucmicas acumulam-se na medula ssea, destruindo e substituindo as que
produzem as clulas normais do sangue. So libertadas na circulao sangunea e transportadas
para outros rgos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Podem originar tumores pequenos
(cloromas) na pele ou sob a mesma e provocar meningite, anemia, insuficincia renal e heptica e
lesar qualquer outro rgo.
Sintomas e diagnstico
Os primeiros sintomas habitualmente manifestam-se como uma incapacidade da medula
ssea para produzir suficientes clulas sanguneas normais. Estes sintomas so fraqueza, falta de
ar, infeco, febre e hemorragia. Outros sintomas incluem dores de cabea, vmitos, irritabilidade e
dor nos ossos e articulaes.
A contagem completa de clulas sanguneas proporcionar a primeira evidncia de
leucemia. Nas amostras de sangue examinadas ao microscpio observam-se glbulos brancos
muito imaturos (blastos). Alm disso, quase sempre se efectua uma biopsia da medula ssea para
confirmar o diagnstico e determinar o tipo de leucemia.
Prognstico e tratamento
Entre 50 % e 80 % das pessoas que sofrem de leucemia mielide aguda respondem ao
tratamento. Entre 20 % e 40 % das pessoas no manifestam qualquer sinal da doena depois de 5
anos de tratamento. O transplante de medula ssea aumenta a probabilidade de sucesso para 40
% a 50 %. As pessoas com mais de 50 anos que contraem leucemia mielide aguda depois de
receber quimioterapia e radiao como tratamento de outras doenas so as que apresentam o
pior prognstico.
O tratamento est orientado para se conseguir a remisso precoce (destruio de todas as
clulas leucmicas). Contudo, a leucemia mielide aguda responde a menos medicamentos do
que outros tipos de leucemia e, alm disso, o tratamento costuma piorar o estado do doente antes
de comear a proporcionar-lhe alguma melhoria.
Os doentes pioram porque o tratamento suprime a actividade da medula ssea e, por
conseguinte, reduz-se o nmero de glbulos brancos (particularmente granulcitos), o que
aumenta as probabilidades de infeco. O pessoal do hospital redobra os cuidados com o doente a
343
fim de evitar infeces e no caso de estas se manifestarem administram de imediato antibiticos.
Tambm pode ser necessrio efectuar transfuses de glbulos vermelhos e de plaquetas.
O primeiro passo da quimioterapia geralmente inclui citarabina durante 7 dias e
daunorubicina durante 3 dias. Em certos casos, prescrevem-se medicamentos adicionais, como
tioguanina ou vincristina e prednisona, mas no so de grande utilidade.
As pessoas cuja doena est em remisso recebem habitualmente quimioterapia adicional
(quimioterapia de consolidao) umas semanas ou meses depois do tratamento inicial, para
assegurar a destruio da maior quantidade possvel de clulas leucmicas.
Habitualmente no preciso tratamento a nvel do crebro e o tratamento de manuteno
no parece melhorar a sobrevivncia. O transplante de medula ssea pode realizar-se em doentes
que no responderam ao tratamento e nos mais jovens que responderam primeira fase do
tratamento, a fim de eliminar as clulas leucmicas residuais.



26 aula
- Leucemias mielides crnicas.
- Classificao, caracterizao, incidncia, sintomatologia e sinais fsicos da leucemia mielide
crnica. Perfil hematolgico e bioqumico.
- Diagnstico diferencial.
- Teraputica comum na leucemia mielide aguda.
- Sndromes mieloproliferativos. Policitemia rubra vera. Mielosclerose.
- Trombocitemia essencial.

Leucemias crnicas versus leucemias agudas
Evoluo lenta
Sucesso teraputico mais baixo
Tipos:
Leucemias mielides crnicas (LMC)
Leucemias linfides crnicas (LLC)

344


Leucemias mielide crnica (LMC)

Caracterizao
Sndrome mieloproliferativo (clonal, mutao numa stem-cell da MO): proliferao de clulas
mielides granulocticas, que mantm a sua capacidade de diferenciao e que tm um tempo de
vida superior
Em qualquer idade, mas mais frequente na meia idade (> 40 anos)
Leucocitose persistente e inexplicvel (>50,0 x 109/L)
Leuccitos imaturos no sangue perifrico (% no escalonada por grau de maturao)
Transformao blstica frequente (cerca de 70%)

Sinais clnicos
Evoluo lenta, mas progressiva
Anorexia e perda de peso
Suores nocturnos
Fadiga, dispneia e taquicardia
Perturbaes visuais
Diagnstico algum tempo depois da sua instalao
Esplenomegalia e hepatomegalia
Raramente linfoadenopatias
Queixas raras de febre e hemorragias (disfuno plaquetria)
Fenmenos trombticos

Achados hematolgicos
Leucocitose persistente e inexplicvel de valor discreto a muito acentuado (50 - 500 x 109/L)
345
Presena de precursores mielides no escalonados segundo a sua maturao (maior % de
granulcitos em bastonete ou segmentados; desvio esquerda, at mieloblastos)
Eosinofilia e basofilia frequente
Colorao citoqumica para a fosfatase alcalina: baixa
Plaquetas em nmero normal ou aumentado (trombocitose em cerca de 50% dos casos)
Anemia discreta a acentuada (normocrmica, normoctica)
Estudo citogentico: cromossoma Filadlfia (22q-; 9q+)




Achados hematolgicos e bioqumicos
M.O
Hiperplasia medular com predominncia granuloctica
Bioqumica
Hiperuricemia
346
LDH elevada
Niveis elevados de transcobalamina e de vit B12 srica elevada

347
Diagnstico diferencial
leucemia mielide crnica vs reaco leucemide



348
Teraputica


Leucemia mielide crnica
Prognstico
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Valor de leucocitose (>100 x 109/L)
Trombocitose / trombocitopenia
Basofilia / eosinofilia
Nmero de blastos
Esquema evolutivo
Fase pr-clnica (2 a 6 anos)
Fase clnica (1 a 6 anos)
Transformao aguda ou crise blstica (morte)




349
Sndromes mieloproliferativos
Leucemia mielide crnica
Policitemia Vera
Trombocitemia essencial
Mielofibrose



Pontos comuns:
Hiperproliferao de uma ou mais linhas mielides, sem bloqueio de maturao
Risco trombtico
Transformao aguda frequente, para LMA
Proliferao de clulas reticulares, produzindo fibrose medular e osteosclerose (excesso de
calcificao)
Medula ssea hiperactiva, com tendncia a invadir todo o espao medular disponvel e colonizar
e reactivar outros rgos hematopoiticos fgado e bao (metaplasia mielide ou hematopoiese
extra-medular)
Fosfatase alcalina dos neutrfilos aumentada, excepto na LMC
Hiperuricemia e uricosria
Aumento da vitamina B12 srica e das transcobalaminas



350
Policitemia Vera
policitemia rubra vera
Mutao na stem cell eritroblstica (deleo no cromossoma 20)
Mais frequentes em idade avanada
Associa frequentemente granulocitose e trobocitose (hiperplasia global da MO)
Hiperviscosidade, hipervolmia e hipermetabolismo
Rubiose facial, cefaleias e tonturas, prurido, alteraes visuais, esplenomegalia
Fenmenos hemorrgicos, complicaes vasculares por tromboembolismo
Hipertenso
FAN aumentada
Aumento da vit B12 e transcobalaminas
tempo mdio de vida 10 a 16 anos
Teraputica: flebotomia, mielossupresso: hidroxiureia, busulfan, fsforo radioactivo, interferon



351





Mielofibrose
mielofibrose idioptica, mielosclerose, metaplasia mielide agnognica, mielofibrose com
metaplasia mielide

Fibrose da MO com osteosclerose, com aumento de clulas reticulares (puno da MO no
produtiva essencial uma bipsia)
Fibrose progressiva da MO, seguida de metaplasia mielide (esplenomegalia e hepatomegalia)
Cerca de 1/3 dos doentes tem histria de Policitemia vera
Sintomatologia: anemia, com emagrecimento e dres sseas
Esplenomegalia e hepatomegalia com metaplasia mielide
Esfregao leucoeritroblstico
Tempo mdio de vida de 3 a 5 anos
Transformao aguda pouco frequente




352
Trombocitemia essencial
Mutao na stem cell megacarioblstica
Aumento do n de plaquetas: > 600x109/L
Anisocitose plaquetar, plaquetas gigantes
Leucocitose moderada, sem anemia
Elevado n de megacarioblastos na MO
Sndrome hemorrgico e troboemblico
Esplenomegalia por metaplasia ou atrofia esplnica por enfarte esplnico
Transformao frequente para mielofibrose e rara para LMA





353




Leucemias linfides crnicas
Mutao na stem cell linfide
Hiperproliferao de linfcitos de aspecto maduro, do tipo T ou B, na MO (90 a 95% do tipo B)
Linfocitose crnica persistente
Indivduos com > 40 anos
Detectada em exames de rotina
Evoluo lenta
Linfoadenopatias simtricas
Caracterizao morfolgica, imunolgica e citogentica
Caracterticas semelhantes aos linfomas
Proporo relativa de clulas na MO, no sangue perifrico e nos tecidos moles
Acumulao de clulas nos rgos e na rede linfide. Massas tumorais assimtricas.
354



Leucemia linfide crnica
Hiperproliferao e aumento do tempo de vida: acumulao na MO, sp e tecido linfide
Linfocitose crnica persistente (5 a 300x109/L)
70 a 90% dos linfcitos tm o aspecto de linfcitos maduros
Frequente a observao de smudge cells
Indivduos com 60 a 80 anos
Linfoadenopatias simtricas
Anemia normocrmica normoctica em estadios mais avanados, com hiperesplenismo
Anemia hemoltica
Trombocitopenia
hipogamaglobulinemia


355




















356
LLC
Linfcitos
dimenses normais
citoplasma
reduzido
ncleo redondo
cromatina densa


PLL (B ou T)
Linfcitos
dimenses maiores
nuclolo proeminente




357
HCL
Linfcitos
dimenses grandes
projeces citoplasmticas





LGL
Linfcitos
dimenses grandes
citoplasma abundante
granulaes proeminentes


358




359


Ento
Leucemia linftica crnica

A leucemia linftica crnica caracteriza-se por uma grande quantidade de linfcitos
cancerosos maduros (um tipo de glbulos brancos) e por um aumento dos gnglios linfticos.
Mais de trs quartos dos doentes com este tipo de leucemia so maiores de 60 anos. Afecta
os homens duas a trs vezes mais que as mulheres. Este tipo de leucemia apresenta-se com muito
pouca frequncia no Japo e na China. A gentica tem alguma importncia na sua manifestao.
Os linfcitos cancerosos maduros aumentam em primeiro lugar nos gnglios linfticos.
Depois estendem-se at ao fgado e ao bao, que comeam a aumentar de tamanho. Quando
estes linfcitos invadem a medula ssea, expulsam as clulas normais e produzem anemia e uma
diminuio dos glbulos brancos normais e das plaquetas no sangue. A quantidade e a actividade
dos anticorpos, as protenas que ajudam a combater as infeces, tambm diminuem. O sistema
imunitrio, que defende o corpo das substncias estranhas, muitas vezes actua de forma
inadequada, reagindo contra os tecidos normais e destruindo-os. Esta actividade errnea pode
causar destruio dos glbulos vermelhos e das plaquetas, inflamao dos vasos sanguneos, das
articulaes (artrite reumatide) e da glndula tiride (tiroidite).
Algumas variedades de leucemia linftica crnica classificam-se segundo o tipo de linfcito
envolvido. A leucemia de clulas B [leucemia de linfcitos B (Ver seco 16, captulo 167)] o
tipo mais frequente e constitui quase trs quartos de todos os casos de leucemia linftica crnica.
A leucemia de clulas T (leucemia de linfcitos T) menos frequente. Outros tipos incluem a
sndroma de Szary [leucemizao da micose fungide (Ver seco 14, captulo 158)] e a
tricoleucemia, um tipo raro de leucemia que produz um grande nmero de glbulos brancos
anormais com uns prolongamentos caractersticos que se vem ao microscpio.

360
Sintomas e diagnstico
Nos estdios iniciais da afeco, a maioria dos doentes no apresenta qualquer sintoma,
salvo gnglios linfticos aumentados. Os sintomas podem incluir fadiga, perda de apetite, perda de
peso, falta de ar ao fazer uma actividade fsica e uma sensao de ter o abdmen cheio provocado
pela hipertrofia do bao. As leucemias de clulas T podem invadir a pele nos primeiros estdios da
doena, ocasionando uma erupo pouco comum como a que se observa na sndroma de Szary.
medida que a doena avana, os doentes empalidecem e tendem a sofrer hematomas. As
infeces bacterianas, virais e micticas manifestam-se nos estdios mais avanados da doena.
Por vezes descobre-se a doena acidentalmente quando se fazem anlises de sangue por
outra razo e aparece uma quantidade elevada de linfcitos (mais de 5000 por microlitro). Nestas
situaes, habitualmente faz-se uma biopsia da medula ssea. Se o doente sofre de leucemia
linftica crnica, observa-se uma quantidade muito elevada de linfcitos na medula ssea. As
anlises de sangue tambm detectam a presena de anemia, um nmero reduzido de plaquetas e
uma diminuio dos anticorpos.
Prognstico
A maioria dos tipos de leucemia linftica crnica avana lentamente. O mdico determina a
etapa de desenvolvimento da doena (estdio) para prever as probabilidades que o doente tem de
recuperar. A classificao por estdios baseia-se em factores como a quantidade de linfcitos no
sangue e na medula ssea, o tamanho do bao e do fgado, a presena ou a ausncia de anemia
e a quantidade de plaquetas. Os doentes que sofrem de leucemia de clulas B muitas vezes
sobrevivem entre 10 e 20 anos a partir do estabelecimento do diagnstico e habitualmente no
requerem tratamento nos estdios iniciais. Os doentes muito anmicos, com menos de 100 000
plaquetas por mcrolitro de sangue, tm maior risco de morrer em poucos anos do que os menos
anmicos e que tm quantidades mais normais de plaquetas. Habitualmente, a morte d-se porque
a medula ssea j no capaz de produzir um nmero suficiente de clulas normais para
transportar o oxignio, de lutar contra as infeces e de evitar as hemorragias. O prognstico dos
doentes com leucemia de clulas T um pouco menos favorvel. Por razes provavelmente
relacionadas com alteraes no sistema imunitrio, as pessoas que tm leucemia linftica crnica
so mais propensas a contrair outros cancros.
Tratamento
Como a leucemia crnica de desenvolvimento lento, muitos doentes no precisam de
tratamento durante anos (at que o nmero de linfcitos comece a aumentar, os gnglios linfticos
comecem a crescer ou o nmero de glbulos vermelhos ou de plaquetas diminua). A anemia trata-
se com transfuses de sangue e injeces de eritropoietina (estimulante da formao de glbulos
vermelhos). Se houver uma baixa contagem de plaquetas fazem-se transfuses de plaquetas e as
infeces tratam-se com antibiticos. A radioterapia usa-se para reduzir o tamanho dos gnglios
linfticos, do fgado ou do bao, quando o seu crescimento se tornar incmodo para o doente.
Os medicamentos utilizados para tratar a leucemia em si mesma no curam a doena nem
prolongam a sobrevivncia e podem causar efeitos secundrios graves. O tratamento excessivo
mais perigoso do que o tratamento insuficiente. O mdico pode receitar medicamentos
anticancerosos com ou sem corticosterides quando a quantidade de linfcitos muito elevada. A
prednisona e outros corticosterides podem causar melhorias considerveis e imediatas em
doentes com leucemia avanada. Contudo, a resposta habitualmente breve e os corticosterides
tm efeitos secundrios adversos quando so utilizados por perodos prolongados, includo um
maior risco de contrair infeces graves. Para a leucemia de clulas B, o tratamento com
medicamentos incluem agentes alquilantes, que matam as clulas cancerosas interagindo com o
361
seu ADN. Para a tricoleucemia de clulas peludas, so muito eficazes o interfero alfa e a
pentostatina.

Leucemia mielide crnica

A leucemia mielide crnica (mieloctica, mielognea, granuloctica) uma doena na qual
uma clula que se encontra na medula ssea se transforma em cancerosa e produz um nmero
elevado de granulcitos anormais (um tipo de glbulos brancos).
Esta doena afecta pessoas de qualquer idade e sexo, mas rara em crianas menores de
10 anos.
A maioria dos granulcitos leucmicos tem origem na medula ssea, mas alguns so
produzidos no bao e no fgado. Estas clulas podem ir desde muito imaturas a maduras,
enquanto na leucemia mielide aguda s se observam formas imaturas. Os granulcitos
leucmicos tendem a eliminar as clulas normais da medula ssea, muitas vezes formando
grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula ssea normal. Durante o curso da
doena, os granulcitos imaturos entram cada vez mais na circulao sangunea e na medula
ssea (fase acelerada). Durante esta fase desenvolvem-se anemia e trombocitopenia (escasso
nmero de plaquetas) e a proporo de glbulos brancos imaturos (blastos) aumenta bruscamente
e de maneira espectacular.
Por vezes os granulcitos leucmicos sofrem ainda mais mudanas e a doena deriva para
uma crise blstica. Nessa crise, as clulas-me cancerosas comeam a produzir apenas
granulcitos imaturos, sinal de que a doena se agudizou. Nesse momento, os cloromas (tumores
compostos por granulcitos de reproduo rpida) podem aparecer na pele, nos ossos, no crebro
e nos gnglios linfticos.
Sintomas
Nas fases iniciais, a leucemia mielide crnica por vezes assintomtica. Contudo, algumas
pessoas ficam fatigadas e enfraquecidas, perdem o apetite, perdem peso, sofrem de febre ou
suores nocturnos e tambm tm uma sensao de estar cheias (habitualmente causada pelo
aumento de volume do bao). Os gnglios linfticos podem hipertrofiar-se. Com o tempo, as
pessoas que tm este tipo de leucemias adoecem facilmente porque a quantidade de glbulos
vermelhos e plaquetas diminui consideravelmente, ocasionando palidez, hematomas e
hemorragias. A febre, o aumento de volume dos gnglios linfticos e a formao de ndulos
cutneos com granulcitos leucmicos (cloromas) constituem sinais alarmantes.
Diagnstico
O diagnstico da leucemia mielide crnica estabelece-se frequentemente por meio de uma
anlise de sangue simples. A anlise pode revelar uma quantidade anormalmente elevada de
glbulos brancos, que oscila entre 50 000 e 1 000 000 por microlitro (a quantidade normal menos
de 11 000). Nas amostras de sangue examinadas ao microscpio, os glbulos brancos imaturos,
normalmente s presentes na medula ssea, observam-se em vrios estdios de maturao
362
(diferenciao). Tambm aumenta a quantidade de outros tipos de glbulos brancos, como
eosinfilos e basfilos, e podem observar-se formas imaturas de glbulos vermelhos.
Para confirmar o diagnstico deve recorrer-se a anlises que avaliam os cromossomas ou
pores de cromossomas. A anlise dos cromossomas dos glbulos brancos leucmicos quase
sempre demonstra a reordenao de cromossomas. As clulas leucmicas tm com frequncia o
chamado cromossoma Filadlfia (cromossoma que contm aderida a ele uma parte especfica de
outro cromossoma), alm de outras alteraes cromossmicas.
Tratamento e prognstico
Embora a maioria dos tratamentos no cure a doena em si, atrasa a sua progresso.
Aproximadamente de 20 % a 30 % dos doentes com leucemia mielide crnica morrem nos dois
anos posteriores ao diagnstico e aproximadamente 25 % morrem anualmente depois desse
prazo.
Contudo, muitas pessoas que tm este tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais depois
do diagnstico e finalmente morrem durante a fase acelerada ou durante a crise blstica. O
tratamento de uma crise blstica semelhante ao da leucemia linftica aguda. A sobrevivncia
mdia depois de uma crise blstica de apenas 2 meses, mas a quimioterapia ocasionalmente
alarga o prazo at aos 8 ou 12 meses.
Considera-se que o tratamento foi eficaz quando se consegue reduzir a quantidade de
glbulos brancos a menos de 50 000 por microlitro. O melhor tratamento disponvel na actualidade
no consegue destruir todas as clulas leucmicas.
A nica possibilidade de recuperao total o transplante de medula ssea. (Ver seco 16,
captulo 170) O transplante de medula ssea (que deve ser de um doador com um tipo de tecido
compatvel, quase sempre um parente prximo) muito eficaz durante os estdios iniciais da
doena e consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou a crise blstica. Foi
recentemente demonstrado que o interfero alfa pode normalizar a medula ssea e induzir a
remisso, mas ainda no se conhecem os seus benefcios a longo prazo.
A hidroxiureia, que pode ser administrada por via oral, o medicamento quimioterpico mais
usado para o tratamento desta doena. O busulfano tambm til, mas, devido aos seus efeitos
txicos graves, utiliza-se geralmente durante perodos mais curtos do que a hidroxiureia.
Alm dos medicamentos, prescreve-se uma radioterapia do bao para ajudar a reduzir o
nmero de clulas leucmicas. Por vezes o bao deve ser extrado cirurgicamente (esplenectomia)
para aliviar o mal-estar abdominal, aumentar o nmero de plaquetas e diminuir a necessidade de
transfuses.



363
Transplante de medula ssea

O transplante de medula ssea foi utilizado, de incio, como parte do tratamento da leucemia,
de certos tipos de linfoma e da anemia aplstica. medida que melhoram as tcnicas e os ndices
de sucesso, o transplante de medula ssea cada vez mais usado. Por exemplo, algumas
mulheres com cancro da mama e as crianas afectadas por certas doenas genticas recebem
agora transplantes de medula ssea. Quando os doentes com cancro recebem quimioterapia ou
radiaes, as clulas da medula ssea que produzem clulas normais podem ser destrudas
juntamente com as cancerosas. Porm, nalguns casos, a medula ssea do paciente pode ser
extrada e depois reinjectada sempre que o doente tenha recebido doses elevadas de
quimioterapia. Deste modo, um doente de cancro pode receber doses muito altas de radiao e
quimioterapia, suficientes para destruir todas as clulas cancerosas.
Quando se transplanta medula ssea de um dador, o tipo de HLA do receptor deve ser
compatvel com o do dador e, por esse motivo, os melhores dadores so os familiares prximos do
paciente. O procedimento do transplante, em si mesmo, simples. Em regra, enquanto o doente
se encontra sob anestesia geral, um mdico extrai medula ssea do osso ilaco com uma seringa e
prepara-a para ser transplantada. Em seguida injecta a medula na veia do receptor. A medula
ssea do dador migra at criar razes nos ossos do receptor e as clulas comeam a dividir-se.
Finalmente, se tudo correr bem, a medula ssea do receptor completamente substituda.
De qualquer modo, trata-se de um procedimento arriscado porque os glbulos brancos do
receptor foram destrudos pela radiao ou pela quimioterapia. A medula ssea transplantada
tarda duas a trs semanas at fabricar glbulos brancos suficientes para oferecer proteco contra
as infeces. Como consequncia, o risco de se sofrer uma infeco grave mais elevado durante
esse perodo. Outro problema que a nova medula ssea pode produzir clulas imunologicamente
activas que ataquem as clulas do hospedeiro (doena do enxerto versus hospedeiro). Apesar de
tudo, mesmo que se efectue um transplante de medula ssea, o cancro pode recidivar.










364
Casos clnicos
Caso 1
- IDENTIFICAO
MLPP, , 71 anos
Reformada
Natural de Paos de Ferreira, reside em Freamunde
Casada, 1 filha

- HISTRIA CLINICA
Residiu 34 anos em Frana, durante os quais prestou servios domsticos em casa de
particular.

Regressou a Portugal em 2001, altura pela qual comearam a aparecer os primeiros
sintomas, nomeadamente fadiga para pequenos esforos, sem dor. Nega qualquer outra
sintomatologia para alm desta. Ter procurado o mdico assistente, tendo este pedido
anlises sanguneas as quais revelaram anemia.

Refere agravamento dos sintomas, sobretudo cansao, a partir de 2002, pelo que foi
encaminhada para o Hospital de Penafiel. A ter realizado anlises sanguneas. O mdico
assistente ter considerado o encaminhamento para a consulta externa de Hematologia do
HSJ a fim de realizar exames mais precisos. Os exames complementares tero revelado
anemia crnica, pelo que nesse mesmo ano realizou transfuses sanguneas. Desde ento
seguida neste servio com regularidade.

Refere uma transfuso a 11/03/2003 em virtude de um episdio agudo de agravamento da
sintomatologia. Durante este episdio refere tambm a realizao de mielograma, o qual
apresentou alteraes. Foi seguida semanalmente na consulta e de duas em duas
semanas fazia anlises sanguneas. Ter-lhe-o dito que teria uma deficincia na produo
dos componentes sanguneos, por alterao da medula ssea, tendo por isso de realizar
transfuses regulares.

H cerca de 2 meses foi convocada para consulta no HSJ pois o hemograma e
mielograma de rotina revelaram alteraes blastos no sangue perifrico associados a
trombocitopenia agravada; mielograma com 32% de blastos; citogentica normal.
Deu entrada a 16/11/2005 para a realizao de protocolo de quimioterapia:
incio 53% de blastos;
a neutropenia foi transitria ;
365
aps 12 dias de quimioterapia registou-se um aumento de linfcitos, tendo sido
detectados blastos circulantes;
no fez 2 dose de GO (Gemtuzumab Ozogamicina anti CD 33) prevista para o
14 dia, tendo iniciado MICE ao 15;
ao 8 dia de MICE registou-se nova aplasia a qual durou 17 dias;
a avaliao da medula ssea psarranque revelou critrios morfolgicos e
fenotpicos de remisso completa.

A 16/01/2006 foi internada para iniciar o protocolo de quimioterapia de consolidao:
doente bem disposta, com exame fsico sem alteraes de novo;
teve uma infeco ocular celulite/blefarite a qual foi tratada e j se encontra
resolvida;
plano: rotinas, avaliao da funo cardaca e quimioterapia conforme o protocolo.

Dada a idade da doente no se equaciona o transplante de medula

- HISTRIA MDICA PRVIA
Sarampo aos 6 anos de idade;
Varicela em idade que no sabe precisar;
Hipertensa desde os 50 anos, medicada e controlada (no sabe precisar medicao);
Diabtica insulinodependente desde 2003;
Nega dislipidemia;
Refere teraputica com cortisona h 7 anos para um problema sseo que no sabe
precisar;
Menarca aos 14 anos, menopausa aos 54 anos, medicada com teraputica hormonal de
substituio;
Refere apendicectomia h cerca de 30 anos; h cerca de 5 anos realizou cirurgia ao joelho
em virtude de um traumatismo;
Tirar vu atrs do tero aos 56 anos;
Refere ter efectuado vacina anti-gripal;
Refere alergia medicao hormonal de substituio pelo que ter suspendido a mesma.

- HISTRIA OCUPACIONAL E AMBIENTAL
Consumo de 20g lcool/dia;
Refere viagem a Frana, ter permanecido 34 anos naquele pas;
Refere contacto com porcos, galinhas e ces.

- HISTRIA FAMILIAR
366
Me: refere asma e bronquite, ter falecido aos 80 anos por problemas cardacos;
Pai: ter falecido aos 80 anos em consequncia de um carcinoma na prstata;
Tem 8 irmos sendo todos eles saudveis

- HISTRIA SOCIAL
No sabe ler nem escrever, no frequentou a escola;
Vive em Freamunde com o marido em casa da filha, boas condies.

- INTERROGATRIO POR APARELHOS E SISTEMAS
Geral
Nega intolerncia ao frio ou ao calor bem como qualquer tipo de exposio a radiaes.
Refere diminuio do peso habitual, fatigabilidade, anemia, tendncia a hemorragias e
transfuses sanguneas.
Pele e Faneras
Refere equimoses fceis. Refere queda do cabelo e alterao na textura das unhas aps
inicio de quimioterapia.
Cabea
Refere vertigens.
Olhos
Refere uso de culos desde h um ano por miopia
Ouvidos
Nega qualquer sintomatologia ou patologia
Nariz
Nega qualquer sintomatologia ou patologia
Boca e Garganta
Tem dentes tratados, 2 implantes
Pescoo
Nega qualquer sintomatologia ou patologia
Trax
Refere tosse e asma
Cardaco
Nega palpitaes ou dor torcica.
hipertensa desde os 50 anos (vide supra historia mdica prvia)
ltimo ECG estava normal
Vascular
Nega edemas, refere dor nas pernas
Mama e Genital
367
Refere realizao de mamografia e colpocervicocitologia anuais; os ltimos no revelaram
alteraes
Gastrointestinal
Refere diminuio do apetite.
Nega hematemeses ou melenas.
Urinrio
Nega qualquer sintomatologia ou patologia
Msculo Esqueltico
Refere diminuio da fora muscular e ciatalgia
Neurolgico
Nega qualquer sintomatologia ou patologia.

- EXAME FSICO
OBSERVAO GERAL
Doente consciente, colaborante e orientado no tempo, espao e em relao aos outros.
Razovel estado geral e nutricional. Idade aparente superior idade real. Sem posio
preferencial no leito. Queda total do cabelo devido quimioterapia. Hidratado. Pele e mucosas sem
palidez e cianose e anictricas.

SINAIS VITAIS
Pulso Arterial Radial = 78 pulsaes/minuto; rtmico, amplo, regular, simtrico e
sustentado
P.A = 140/75 mmHg (MSE, posio sentado)
F.R = 11 ciclos/minuto, regular
T. Axilar = 37,2 C

DADOS ANTROPOMTRICOS
Altura: 1,55 m Peso: 54,2 Kg IMC: 22,56 Kg/m2


CABEA

Crnio: sem dismorfias, cicatrizes ou tumefaces.
Face: mmica facial simtrica. Corrugao da fronte normal. Sem tumefaces e
telangiectasias. Sem dor palpao dos seios perinasais.
Olhos: diminuio da acuidade visual (usa culos). Sem edema palpebral. Mobilidade
palpebral e ocular normal. Conjuntivas coradas e hidratadas. Esclerticas anictricas.
368
Ouvidos: Pavilhes auriculares com implantao, configurao e consistncia normais.
Sem ulceraes, ndulos ou escorrncias. Canais auditivos externos sem leses e sem
escorrncias.
Nariz: septo em posio central. Sem escorrncias, plipos ou tumefaces.
Boca: lbios com colorao normal, hidratados e sem leses. Peas dentrias em razovel
estado de conservao. Mucosa bucal hidratada e sem leses. Lngua e palato sem
alteraes. Orofaringe sem sinais inflamatrios. Glndulas salivares de consistncia e
dimenses normais. Sem ndulos e no dolorosas palpao.

PESCOO

Inspeco: Simtrico e sem tumefaes. Ausncia de turgescncia venosa jugular a 45e
sem refluxo hepato-jugular.
Palpao: Canal larngeo-traqueal central, mvel e indolor. Pulsos carotdeos presentes
bilateralmente, simtricos e rtmicos, amplos, regulares e sustentados. Sem frmitos.
Tiride no palpvel
Auscultao: Pulsos carotdeos sem sopros. Tiride sem sopros.
TRAX

Sem cicatrizes ou outras leses cutneas. Sem telangiectasias. Distribuio pilosa de
acordo com o sexo e idade.
Sem deformidades e sem rede venosa superficial visvel. Simtrico e de configurao
normal.

APARELHO RESPIRATRIO

Inspeco: movimentos respiratrios de amplitude normal, rtmicos e com relao
expirao/inspirao normais.
Palpao: expansibilidade simtrica. Sem frmitos e sem dor palpao. Sem alterao
na transmisso das vibraes vocais.
Percusso: ressonncia tpica em toda a rea pulmonar. Macicez abaixo do 7 espao
intercostal direito corresponde rea heptica.
Auscultao: sons respiratrios simtricos e normais. Ausncia de sons adventcios.

REA CARDACA

Inspeco: rea de impulso mximo e outras pulsatilidades no visveis
Palpao: rea de impulso mximo no palpvel. Ausncia de frmitos
369
Auscultao: 1 e 2 sons cardacos normais, rtmicos e regulares. 3 e 4 sons no
audveis. Ausncia de outros sons.
ABDOMN

Inspeco: Mobilidade normal com os movimentos respiratrios. Sem circulao colateral,
distenso ou hrnias. Cicatriz umbilical de conformao e implantao normal.
Palpao : indolor palpao superficial e profunda e sem rigidez. Sem
hepatoesplenomegalia palpvel.
Percusso: timpanismo normal. Sem macicez varivel nos flancos. Sinal da onda lquida
negativo.
Auscultao: sons hidroareos presentes, de caractersticas normais e sem sopros
Fgado: limite superior percusso no 7 espao intercostal direito na linha mdio-
clavicular.

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspeco: Sem deformidades ou posies viciosas. Leito ungueal sem hemorragias,
palidez ou cianose. Sem hipocratismo digital. Veias varicosas superficiais em ambos os MI.
Mobilidade activa preservada.
Palpao: Sem edemas e massas palpveis. Movimentos passivos e contra resistncia
normais. Articulaes sem tumefaces. Pulsos radial, femural, tibial posterior e pedioso
simtricos, rtmicos, amplos, regulares e sustentados. Articulaes sem tumefaces.
DORSO

Inspeco: sem deformidades e sem posies viciosas. Sem desvios nos planos sagital e
coronal. Mobilidade activa preservada.
Palpao: mobilidades passiva preservadas. Sem dor palpao de estruturas vertebrais.



CADEIAS GANGLIONARES
Sem adenomegalias palpveis ao nvel dos gnglios pr e retroauriculares, cervicais,
supraclaviculares, axilares e inguinais.

EXAME GENITAL E RECTAL no efectuados.


EXAME NEUROLGICO
370

Consciente, atenta e orientada no tempo, no espao e em relao aos outros.
Pupilas de dimetro mdio, isocricas e fotorreactivas. Reflexo acomodao-convergncia
preservado. Exame oftalmoscpio sem alteraes.
Pares craneanos II-XII sem alteraes.
Sensibilidade (proprioceptiva, tctil e dolorosa) e fora conservadas. Reflexos osteo-
tendinosos presentes bilateralmente e semelhantes. Sem alteraes da coordenao e do
equilbrio.
Sem alteraes da marcha.
Testes de Rinne e Weber normais. Exame otoscpio sem alteraes
Prova de Romberg, dinanometria, prova dedo-nariz e prova calcanhar-joelho sem
alteraes.


Exames Complementares de Diagnstico


371




372

373
Caso 2
3


E.A.T., masculino, 10 anos, branco, estudante, natural de SP

HPMA: paciente com histria de artrite em joelho direito, sem trauma prvio, associada a
artralgia discreta no joelho esquerdo e tornozelo direito nos ltimos 3 dias, alm de fraqueza
progressiva nos ltimos 20 dias. Relatava tambm tumorao na regio cervical esquerda que
havia aparecido neste perodo e vinha aumentando de tamanho. Negava febre ou emagrecimento.

EF: REG, desc. +++, anictrico, hidratado, contactante. P 108 PA 100 x 70 T 37,6 C

Orofaringe: hipertrofia de amgdalas ++ com hiperemia moderada, sem outras leses.
Presena de algumas petquias em palato mole.
Gnglios: presena de gg variando de 0,5 a 1,5 cm de dimetro nas cadeias
submandibulares, axilares, inguinais e cervicais posteriores. Em cadeia cervical anterior esquerda
gg de cerca de 3 cm de dimetro, doloroso palpao.
Pulmes : livres. Corao: BRNF com SS + em borda esternal esquerda
Abdmen: flcido, fgado a 2 cm do AX, indolor. Bao palpvel a 5 cm da RCE, endurecido e
levemente doloroso.
Membros: Joelho direito aumentado de volume, quente, com dor importante mobilizao
ativa e passiva. Demais articulaes sem alteraes exceto dor moderada mobilizao do
tornozelo direito. Pulsos presentes e simtricos.
GU: sem leses. Testculos no saco escrotal, de consistncia e tamanho conservados.

Ex. Laboratoriais: HMG Hb: 7,5 Ht: 28 % leuco: 72.000 ( 2% PMN 8% LM 90% de cel
imaturas, com alta relao N/C, cromatina frouxa com presena de 1 a 2 nuclolos evidentes,
citoplasma escasso, basfilo, sem granulaes, sugestivas de linfoblastos ) plaq: 40.000;
reticulcitos: 0,1 % ;obs.: visualizados 2 EOC para cada 100 cel contadas
TGO: 28 TGP 25 DHL 940 FA 680 GGT 40 BT: 2,0 BD: 1,1
cido rico: 8,5 creatinina: 0,9
Raio-X de trax normal
Raio-X de joelho direito: aumento de partes moles e do espao articular. Estrutura ssea
preservada
ECG normal

3
Peo desculpa por isto estar em brasileiro
374
Lquido sinovial do joelho direito: retirados 8 ml de lquido amarelo citrino, que foram
enviados para gram, pesquisa de BAAR e culturas (negativos) e cuja citologia mostrou 8.000
cel/mm3 com 80 % LM.
Mielograma : MO hipercelular com presena de 88 % de elementos blsticos; PAS - nos
blastos e + nos raros elementos da srie granuloctica presentes. Srie vermelha, granuloctica e
megacarioctica intensamente hipocelulares na amostra examinada. Concluso: quadro medular
sugestivo de Leucemia Linfide Aguda - L2

Hemoculturas: 2 pares negativos
Coproculturas: negativas para bactrias patognicas
Swab oral: S.viridans
Swab anal: E. coli
Urocultura negativa

Aps os exames colhidos foi prescrito zyloric 300 mg/dia, higiene oral com gua
bicarbonatada e higiene perineal com KMnO4, repouso e analgesia com paracetamol.
O paciente resistiu fazendo picos febris mximos de 37,5 C e 2 dias aps a internao foi
iniciada QT com daunoblastina, vincristina, ciclofosfamida e prednisona. No mesmo dia foi colhido
LCR SOD (normal) e injetados 12 mg de methotrexate no espao subaracnoideo. Dois dias aps
QT o paciente apresentava melhora significante do quadro articular alm do desaparecimento da
poliadenopatia e bao palpvel na RCE.

Ponta de dedo na poca: Hb 7,0 leuco 4.000 plaq 10.000

Uma semana aps a QT o paciente passou a apresentar picos febris de 38 a 38,5 C sem
nenhuma outra alterao no exame fsico. Apresentava ento na periferia: Hb 6,8 leuco 900 plaq
5.000
Repetido Raio-X de trax normal.
Colhidos 3 pares de hemoculturas, urocultura e swabs oral e anal. Introduzido ceftazidima,
amicacina, vancomicina e metronidazol. Trs dias aps a introduo do ATB o paciente estava
afebril. As culturas foram negativas. O esquema ATB foi mantido por 14 dias.

Quinze dias depois do ciclo de QT o paciente apresentava o seguinte HMG:
Hb 8,1 leuco 4.800 (3% bast 38% seg. 9% linfoblastos 10% mono 40% linfcitos maduros)
plaq 140.000 reticulcitos 1,2%

375
Nesta poca foi iniciado o 2 ciclo de QT e o paciente teve alta aps 1 semana, clinicamente
bem.Fez ainda dois ciclos semelhantes em ambulatrio e aps isso foi considerado em remisso
clnica e hematolgica da doena, iniciando o esquema de QT de manuteno.
1. Quadro clnico e fisiopatologia das leucemias agudas.
2. Fatores de mau prognstico na LLA.
3. Profilaxia de SNC importante? Justifique.
4. Pode se falar em cura nas leucemias agudas? Quando?
5. Defina reao leucemide.
6. Cite os pontos mais importantes na diferenciao dos quadros leucmicos agudos e
crnicos.
7. A presena de elementos nucleados da srie vermelha no sangue perifrico em
quadros leucmicos agudos tm alguma significado? Em que situao clnica estes elementos
esto presentes com freqncia?
8. A hiperuricemia freqente nos tumores hematolgicos. Por que? Qual a abordagem
teraputica que deve ser tomada com relao a ela?
9. Como manipular uma plaquetopenia de 10.000 em um paciente leucmico sem
sangramento presente?
10.Defina remisso clnica e hematolgica de um quadro leucmico.
11.Alm da citomorfologia, que recursos podem ser usados para diferenciar blasto linfide
de blasto mielide?
12.Mecanismo de ao das drogas quimioterpicas usadas em oncologia.
13.Por que a depresso medular e as mucosites so freqentes complicaes da QT?
14.Em que situaes a RT teria indicao nas leucemias agudas?
15.Por que iniciar esquema antibitico amplo em um paciente leucopnico febril, sem foco
aparente?
16.Como se comporta o nmero total de leuccitos no sangue perifrico nas leucemias
agudas? O que mais chama a ateno no diferencial de leuccitos?
17.Frente a um HMG sugestivo de leucemia aguda, qual o exame seguinte necessrio
para confirmao diagnstica e quais as alteraes encontradas no mesmo?
18.Qual o tipo de leucemia aguda mais comum nos seguintes grupos etrios:
criana at 1 ano de idade
criana de 2 a 10 anos
adulto jovem
19.Existem alteraes cromossmicas especficas nas leucemias agudas? Qual o
significado destas alteraes quando presentes?
20.Quais as indicaes de transplante de medula ssea nas leucemias?


376
TESTES
01. Doente em tratamento quimioterpico de uma leucose, chega ao pronto-socorro 10 dias
aps o ltimo ciclo de quimioterapia, com queixa de febre. Ao exame, o paciente apresenta
hipertermia (T = 39,2

C), sem outras alteraes. O leucograma mostra 600 leuccitos/mm3 com


35% de neutrfilos. A conduta mais correta ser:
a. Introduzir antibioticoterapia emprica ampla que cubra tambm a possibilidade de bactrias
gram-negativas.
b. Manter sob observao clnica e s tratar se houver novo pico febril.
c. Solicitar a realizao de radiografia simples de trax e exame de urina tipo I e, se forem
normais, somente manter observao clnica.
d. Introduzir uma penicilina semi-sinttica (ampicilina), pois a maioria das infeces nesses
pacientes causada por pneumococos e Haemophilus sp
e. Introduzir vancomicina para cobrir as infeces estafiloccicas que so as mais comuns
nesses pacientes.

02. Nas leucoses, qualquer que seja o acometimento do sistema nervoso central, a
quimioterapia intratecal de indicao formal em:
a. Leucemia Mielide Crnica em fase de acelerao
b. Leucemia Linfide Crnica
c. Leucemia de clulas cabeludas
d. Leucemia Mielide Aguda
e. Leucemia Linfide Aguda

03. Um homem de 35 anos apresenta dor em peso no HCE h alguns meses. Ao EF
apresenta bao palpvel at 13 cm abaixo do RCE. Hemograma revelou: hemoglobina = 9 g/l00
ml, plaquetas = 280.000/mm3 e Leuccitos = 85.000/mm3 2% de blastos, 3% de prmielocitos, 2%
de mielcitos, 4% de metamielcitos, 15% de bastonetes e 70% de segmentados. Trata-se
provavelmente de um caso de:
a. leucemia mielide aguda
b. leucemia mielide crnica
c. leucemia linfide aguda
d. leucemia linfide crnica
e. trico-leucemia

04. Criana de 5 anos vem consulta mdica e relata dores articulares nos membros
inferiores, manchas roxas no corpo, fraqueza, palidez e dor abdominal. Ao exame fsico encontra-
se hepatoesplenomegalia discreta. O exame hematolgico mostra evidente pancitopenia. O
diagnstico mais provvel :
377
a. artrite reumatide juvenil.
b. febre reumtica.
c. mononucleose infecciosa.
d. leucemia aguda
e. lpus eritematoso sistmico.





















378









Casos clnicos:
https://meds.queensu.ca/medicine/deptmed/hemonc/anemia/quiz/cases.html
379
HEMATOLOGIA QUIZ

Caso 1
Homem, 65 anos
Alcolico, fadiga nos ltimos 3 meses
Leuccitos: 7,4
Hg: 10,4 g/dL (valor baixo, anemia hipocrmica macroctica?)
VGM: 69fL (microcitose)
Frmula leucocitria normal
512 plaquetas

1) A anemia de maior prevalncia a ferripriva. Ver alteraes no metabolismo do ferro.
Plaquetas so elevadas em caso de hemorragia, a anemia pode ter causa em hemorragia.

Alteraes intestinais: obstipao exame abdominal do doente identifica massa intestinal.

Hemoglobinopatia ou talassemia? Origem hereditria.
Verificar historial de anemia, ictercia e clculos biliares. No h historial.

No h melenas presena de sangue digerido nas fezes hemorragia intestinal

Reticulocitopenia
Ferro baixo
TBC capacidade total de fixao de ferro alto
380
Ex. 1
Numa primeira contagem de GB procedeu-se a uma diluio de 1/20. Obtido um resultado
muito baixo, preparou-se uma diluio de 1/10; repetiu-se a contagem no dobro do volume
habitualmente usado para os contar na cmara de Nubauer.
Sabendo que se contaram 120, calcule o valor GB/L.

[(1x1x0,1)]x2=0,8l

120GB________0,8 l
X ____________1 l
X= 150

150x10x10
6
=1,50x10
9
GB/L

Para melhorar os resultados deve-se diminuir a diluio ou aumentar o volume.

Ex. 2
Considere a seguinte situao observada num indivduo adulto do sexo masculino:
- Contaram-se 5 reticulcitos em 1000 clulas vermelhas
- GV: 2,9X10
12
/L; Ht:0,21 L/L; Hb: 5,9 g/dL
-VS (Westergreen) : 1 hora 5 mm; 2 hora 12 mm
-GB: 8,0x10
9
/L
- Pl:180x10
9
/L
- Frmula leucocitria:
N: 60,0
E: 12,0
B: 1,0
L: 18,0
M:9,0
Calcule :
1.ndices hematimtricos
2.ndice de Katz (VS)
3.%reticulcitos
4.% reticulcitos corrigida para o grau de anemia
5.Valor absoluto de reticulcitos
6.IPR
7.Frmula leucocitria em valor absoluto

381
1.
VGM= 0,21/2,9x10
12
=0,0724x10
12
L = 72,4 fL
HGM= 59/2,9x10
12
=20,3x10
-12
pg=20,3g
CHGM = 59/0,21=281g/L=28,1 g/dL

2.
VS=5+ (12/2)/2=5,5mm/h

3.
%reticulcitos= 5/1000 x 100 = 0,5%

4.
%reticulcitos corrigida para grau de anemia = 0,5 x (0,21/0,45) = 0,23%

5.
100%_________2,9x10
12
GV/L
0,5%__________x
X= 14,5x10
9
reticulcitos/L

6.
IPR = (0,5/2)x(0,21/0,45)=0,116

7.
Resultado expresso em base de 10
9
arredondado s centsimas

N: 4,80x10
9

E: 0,96x10
9

L: 1,24X10
9

M: 0,32x10
9

B: 0,08x10
9
382
Exerccio 1:

Hemograma: 2,0 x 10
12
GV/L
Hematcrito: 0,14 L/L
Hb: 5,1 g/dl
Em 1000 clulas vermelhas h 95 reticulcitos: 9,5%

Anemia microctica
Reticulocitose
Suspeita de esferocitose

No esfregao perifrico podem encontrar-se:
- Esfercitos
- Eritrcitos policromatfilos
- Eritrcitos com pontuado basfilo (tambm ocorrem em casos de intoxicao por chumbo)

Clculos:
VGM = 70 fL Ver se a anemia normoctica ou normocrmica
CHGM = 36,4 g/dL

MCHC elevado e caracterstico de esferocitose hereditria em que h vesiculao e perda de
membrana eritrocitria e as clulas evoluem de normocrmicas normocticas para microcticas
ligeiramente hipercrmicas.

IPR = (9,5/2,5) x Ht
9,5 Percentagem de reticulcitos
2,5 Tempo de maturao, tabelado e dependente do Ht
IPR = (9,5/2,5) x (0,14/0,45)

Valor absoluto de reticulcitos
2,0 x 10
12
GV/L ____________ 100% GV
X __________________ 9,5
X = 190 x 10
9
reticulcitos/L
4


% reticulocitos corrigida para o grau de anemia:
9,5 x (0,14/0,45)

4
Reticulcitos expressam-se sempre em potncias de 10
9

383

Tempo de maturao:
Existe uma tabela que eu no encontro, este os valor da aula:
abaixo de 0,15: 2,5

RDW (coeficiente de distribuio eritrocitria) para saber se as dimenses dos eritrcitos
so prximas
Neste caso ser elevado

A seguir deviam despistar-se anemias imuno-hemolticas e fragilidade osmtica com
heparina como anti-coagulante.


384
Exerccio 2:

GV: 3,0 x 10
12
GV/L
Ht: 0,22 L/L
Hb: 5,8 g/dL
% reticulcitos = 0,4% Em termos cinticos anemia hiporegenerativa
VS: 5 mm (1 hora)
VS: 15 mm (2 hora)

VS = 6,25 mm/h
No h doena inflamatria, se houvesse estaria elevado



Clculos:
VGM = 73,3 fL ()
CHGM = 26,4 g/dL ()

Anemias hipocrmicas macrocticas:
- ferripriva ( a de maior prevalncia)
- doeas crnicas
- hemoglobinopatias
- talassemias

Ento, avaliar metabolismo de ferro para saber se a anemia ferripriva. Em caso positivo:
Metabolismo do ferro
Ferro srico ()
Transferrina ()
Ferritina ()
Anemia hipocrmica microctica
385
Exerccio 3:

Determinao de ABO por tcnica indirecta
Resultados:
aglutinao de GV de B e AB
Pode-se concluir que no soro os anti-corpos so B (anti-B) sangue tipo A

Tcnica em placa
Resultados:
ausncia de aglutinao com anti-D e com albumina
Pode ser Rh
+
com variante D
1
e a aglutinao no macroscpica.

Ento:
Fazer teste em tubo
Se se mantm negativo
Fazer prova de Combs
(-) Rh
-

(+) tem variante D
1


A prova de Combs:
GV paciente lavar GV + anti-D lavar juntar soro de Combs

Se for pedida prova de Combs indirecta numa grvida, deve-se fazer para pesquisa de anti-
corpos irregulares em soro da me. Colheita de sangue do cordo umbilical serve para prova de
Combs directa para ver se houve contaminao.
386
Exerccio 4:

Homem, 55 anos, distrbios hemorrgicos
TH normal tempo de hemorragia
TP elevado
PTT elevado tempo de tromboplastina activada
TT normal
PL normal



Se a deficincia fosse intrnseca o valor de TP seria normal. A deficincia, assim, na
comum.

PTT uma prova de coagulao, estuda vias intrnseca e comum da coagulao, no estuda
a extrnseca. Est aumentada.

TT estuda fibrinognio (comum, inicial) factores X e V a deficincia est num deles.