1 Aula de Pediatria – Dra.

Kellen 17/05/11

Icterícia Neonatal Icterícia, conceito: é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, definida como o aumento da concentração sérica da bilirrubina indireta maior (>) que 1,3 a 1,5 ou da bilirrubina direta maior (>) que 1,5 (ou > que 10% da bilirrubina total). A icterícia é visível nos primeiros dias de vida, sendo que 60% dos recém nascidos (RN) a termo vão ter e 80% dos pré-termo tb. E ela é classificada quanto ao surgimento em: - Precoce: aparece antes das primeiras 24h de vida - Tardia: após as primeiras 24h de vida. Então vamos lá... Porque que este assunto deveria me interessar? Eu, médico geral! O que eu vou fazer com isso? Em relação à icterícia, que o leigo até chega pra gente e fala assim “ah... o neném da fulana teve tiriça”! Ai vc pensa assim: nossa, mas todo neném tem essa icterícia? Porque será que tem essa icterícia? Qd é que eu começo a preocupar com ela? Quando é que ela começa ser alguma coisa que ameaça a vida do bebê ou pode levar a alguma conseqüência para o bebe? Vcs já devem ter ouvido falar que a maioria toma chá de picão, dá banho em telha, pega a água da telha virgem e dá banho no menino e melhora. Então na realidade é o seguinte: 60% dos bebes que nascem em tempo certo (a termo) podem ter icterícia, a maior parte dessas icterícias são icterícias fisiológicas que é o resultado da imaturidade do fígado e da sobrecarga que ele é exposto nos primeiros dias de vida da criança à degradação do próprio sangue. Então a icterícia fisiológica vai acontecer nos primeiros dias de vida desses bebe. No termo, o pico dessa icterícia é por volta do 3º dia de vida. Então o bebe nasce sem icterícia, lá pelo 3º dia de vida é o dia que ele vai estar pior dessa icterícia e ela tende começar a desaparecer então. Para o bebe pré-termo ou pré-maturo, ou seja, que nasce antes das 37 semanas, o pico da icterícia é por volta do 6º ou 7º dia de vida. Por que isso é relevante? Pq eu, médico vou examinar um bebezinho que está lá com 24h de vida e já está completamente ictérico e ele, por exemplo, é pré-maturo. Então, se com 2 dias de vida ele já está mto ictérico, a tendência da icterícia é aumentar, então o que eu vou fazer? Eu vou pedir reavaliação desse bebe, vou ver este bebe amanhã, depois de amanhã. Pq? Para eu ver se este bebe vai piorar a icterícia dele ou não, certo? Icterícia fisiológica: é uma sobrecarga de bilirrubinas ao hepatócito devido ao aumento da produção com uma menor vida média das hemácias e maior quantidade de hemoglobina que o bebe tem nos primeiros dias de vida e também devido ao aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina indireta, devido à escassa flora intestinal e maior atividade da enzima beta-glicuronidase e devido à menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Então essa é a causa da icterícia fisiológica. Quais são os fatores de risco para que o bebe tenha icterícia?

. . a bilirrubina total é superior a 4 no sangue de cordão. . Resumindo: Icterícia patológica Pré-termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 10 Icterícia presente por mais de 21 dias A termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 13 Icterícia presente por mais de 10 dias Causas de hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada): .produção excessiva. A bilirrubina total é igual ou superior a 13 em um bebe a termo ( BT ≥ 13 mg/dL) e no pré-termo a bilirrubina total é igual ou superior a 10 (BT ≥ 10mg/dL).idade materna acima de 25 anos. Presença de icterícia por mais de 21 dias em um bebe pré-termo e mais de 10 dias no bebe a termo.dificuldade no aleitamento materno.5mg/dL/h) entre 4 e 8 hora nas primeiras 36 horas de vida e essa bilirrubina indireta é igual ou superior a 5 (BI ≥ 5 mg/dL em 24 h).idade gestacional entre 35 e 38 semanas. .diminuição da conjugação. . Pq bilirrubina indireta é subproduto da hemólise). Pq? Pq aquela coleção de sangue (sg) fora do vaso vai ser hemolisada e entre aspas.2 . . Essas são as condições em que a icterícia não é fisiológica. tem aumento de bilirrubina indireta igual ou superior 0.mãe diabética. A icterícia patológica é aquela que surge antes das 24h de vida (< 24h).etnia asiática. .5 mg/hora (BI ≥ 0.hemólise (qualquer causa de hemólise. . doença hemolítica.sexo masculino.presença de equimose ou céfalo-hematoma (e a gente já aprendeu o que vem a ser céfalo-hematoma). . o “lixinho” da hemólise é que vai sobrar bilirrubina. .irmão prévio com icterícia que necessitou de tratamento com fototerapia ou exsanguíneo transfusão.

qd o bebe apresenta aumento de BI está mto relacionado à doença hemolítica por incompatibilidade ABO/Rh. . . quando a depuração é prejudicada (defeitos da enzima glicuronil transferase como nas Sd. geralmente BI acima de 20. todas estas podem dar um aumento de BD). este bebe precisa de uma coisa que chama exsanguineo transfusão. Se é aumento de BD no RN lembra mto causas relacionadas a infecções congênitas (hepatites. mas quando ela começa subir demais ela acaba atravessando a barreira. se esta BI vai aumentando acima de certos níveis. o cérebro amarela tb e lesa a cabecinha). galactosemia. de Crigler-Najjar tipo I e II e a Sd. levando à encefalopatia crônica da infância progressiva famoso PC (paralisia cerebral). .lesão hepato-celular. motilidade gastrintestinal prejudicada e por obsrtução funcional ou mecânica. Então o que forma o famoso Kernicterus? É a impregnação por bilirrubina de regiões do cérebro. Então vc vai retirar do sangue da cç os anticorpos contra o sangue dessa própria cç. toxoplasmose. ocorre impregnação dos núcleos da base e ai ocorre uma condição chamada Kernicterus e que vai levar este bebe no futuro a uma deficiência de desenvolvimento neuropsicomotor grave. por exemplo.aumento da bilirrubina direta. icterícia dada por falha da amamentação. Hiperbilirrubinimia indireta: produção aumentada. áreas do córtex e do tronco na vigência de altas concentrações sanguíneas de BI. Então vc literalmente troca o sg da na tentativa de diminuir a produção da BI e minimizar a chance de impregnação do SNC pq ela atravessa a barreira hemato-encefálica e impregna o cérebro. Daí a grande importância do tratamento e reconhecimento. alguns livros trazem 20 e outros 25. Pq que a gente fala tanto dessa bilirrubina indireta (BI)? Qd vc vê um bebe com bilirrubina aumentada e principalmente BI. HIV.aumento da circulação entero-hepática. jogar fora e por outro sangue nela. Se a fototerapia não resolve ou a velocidade de hemólise é maior do que a fototerapia consegue neutralizar. citomegalovirus. ou seja. por exemplo. filhos de mães diabéticas e qd existe aumento da circulação entero-hepática. a gente lança mão de fototerapia. Quando é por dç hemolítica e a bilirrubina é indireta. núcleos da base. A barreira hemato-encefálica é normalmente impermeável à bilirrubina. seqüestro de sg hepático fechado.obstrução do fluxo biliar. (Agora ela mostra que o cérebro fica amarelinho devido à impregnação do SNC. qd vc vê um bebe ictérico. hipotireoidismo congênito.. que nada mais é do que vc literalmente trocar o sangue da cç.3 . doença hemolítica.. . a primeira coisa que vc tem que fazer é dosar a bilirrubina dele pra ver se é aumento de direta ou indireta. policistemia (não tenho certeza se foi isso que ela disse). Por outro lado. então explica-se para a mãe que igual amarela a pele. icterícia do leite materno. de Gilbert).

mulher que tenha recebido hemotransfusão. Se tem lise de sg significa que tem anemia. convulsão. Então gente. forma ainda anucleada e que a medula óssea joga no sg pq se tem a necessidade de aumentar o hematócrito).previamente sensibilizadas. Então todas estas são chances que uma pessoa pode ter entrado em contato com Rh+. molinho. tem-se maior produção de BI como subproduto. E vamos lembrar das dçs hemolíticas de ABO/Rh pq nestas condições vc tem que ter uma vigilância mto mais de perto pq o pc tem risco de ir para hiperbilirrubinemia com mais freqüência. dando essa aula aqui. choro agudo e diminuição dos reflexos tendinosos. portanto produtoras de anticorpos com Rh+ (essa imunização prévia é desencadeada qd a mulher Rh. dificuldade respiratória. Kramer foi lá e descreveu os níveis de bilirrubina e qd vc estiver na zona 3 de Kramer vc já está autorizado a colher (colher sg p/ dosar bilirrubinas). acho que uns 18 ou 20 anos atrás. médico geral.e já engravidou de um filho anterior que era Rh+. E a menina não deve ter tido kernicterus né. Agora ela mostrou slide do cérebro amarelinho e disse que a lesão por kernicterus é simétrica. neurológica que inclui perda do reflexo de Moro. Incompatibilidade Rh: ocorre em mães Rh. tenho que reconhecer qdo é que eu tenho que colher a bilirrubina desse menino pq é uma dç que pode ser previnida. Então. então se está lisando hemácias. leva à alta mortalidade e os RN que não vão a óbito evoluem até o 3º ano de vida com síndromes neurológicas completas. uma menina contou que havia sido feito exsanguineotransfusão nela. E ai. E ai. Incompatibilidade ABO: ocorre em cerca de 15% das gestações e a dç é propriamente dita em 10 a 20% das gestações incompatíveis. então não é só via primeira gestação de um marido Rh+. mulher que fez percing ou tatuagem com agulha que estava suja de sg de outra pessoa que era Rh+ ou paciente que seja usuária de droga injetável. eu. o que vai resultar para este bebê que teve kernicterus? É uma sd. portanto o pai era Rh+).. kernicterus é um dç previnível!!! Então o que interessa para o médico geral saber? Ao examinar o bebe saber quando é que deve-se colher a bilirrubina desse bebe.4 Uma vez. Dç hemolítica: significa que tem lise de sangue. “largado”. letargia. aumento progressivo dos níveis de BI (pq esta é como se fosse um lixinho proveniente da lise das hemácias. Ela mostrou uma foto com o bebe completamente hipotônico. pq ela estava aqui. Então ter incompatibilidade não significa que vc . reticulositose (forma jovens de hemácias. Mais fotos e ela fala: vcs podem ver que todas essas cçs tem face que mostram que possuem um atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por uma dç prevenível. com aumento de geralmente 05mg/dL/hora) e a hiperimunização materna é a causa mais comum e importante em termos de gravidade da dç hemolítica do RN. recusa alimentar (pq não consegue engolir). Achei bem interessante o caso pq naquela época.. com desenvolvimento intelectual normal e tudo mais. já havia exsanguíneo-transfusão. Então temos as Zonas de Kramer. Então ela foi acudida a tempo.

e é um bebe que nasce gravíssimo qd chega a nascer. Zonas de Kramer Zona 1: cabeça e pescoço Zona 2: até umbigo Zona 3: até raiz de coxa Zona 4: até tornozelo (braços até punho e pernas até tornozelo) Zona 5: palmas e plantas Como que eu vejo isso: Eu vi o bebe. ai o bebe pode nascer hidrópico ou até mesmo morrer intra-utero.5 tem hemólise. com derrame pericárdico.. ele está ictérico.. mas a dç propriamente dita em apenas 10 a 20% das gestações. porta e janelas fechados. derrame pleural. n pode abrir a porta pq entra vento. tem causas congênitas e tudo mais. A maior parte não acontece isso. icterícia se olha na luz solar. assim o bebe já começa com uma dç hemolítica intra-útero durante seu próprio desenvolvimento e então vai ter uma anemia brutal e começa seqüestrar líquido nas cavidades. Tem um caso de uma colega minha . ela joga estes anticorpos na circulação da cç e assim a cç nasce com anticorpos anti seu próprio sg no seu sg e ai começa a hemólise. em anasarca.. A hemólise pode acontecer inclusive intra-útero se houver microsangramento na placenta no contato materno-fetal no primeiro trimestre. na serosa dele. isso é qd ocorre a incompatibilidade e a dç hemolítica intra-útero já nos primeiros meses de vida. Então.. ascite e anemia importantíssima. eu não devo examinar o bebe ictérico na penumbra de uma sala. que se chama hidropsia fetal. Por exemplo. então deve-se chegar próximo da janela para examinar o bebe ictérico. Essa não é a única causa de hidropsia fetal. Hidrópico o bebe nasce inchado. a mãe já tinha anticorpo no sg dela e assim que ela entra em contato com o sg do bebe ela já joga esses anticorpos no sg dele. Mas na hidropsia o bebe nasce completamente em anasarca. primeira coisa. Às vezes vc vai trabalhar na equipe de saúde da família e na visita domiciliar vc chega à casa do RN e está td na maior penumbra.. pq as vezes morre antes. voltando a falar da Zona de Kramer que interessa mto pra gente.. Só que a maior parte não chega a acontecer hidropsia. vc pode ter incompatibilidade. Vai ser a mãe O que vai entrar em contato com sg do bebe que é A ou B e vai desencadear a produção de anti-A e anti-B e ai nos pequenos microsangramentos que ocorrem durante a gestação ou durante o parto. então: vai ter incompatibilidade em + ou – 15%. mas não necessariamente vc ter hemólise.. a maioria tem contato com sg materno na hora do parto e ai após o nascimento começa a hemólise e vai.. A mãe tem que ser O e a cç A ou B. são os níveis de icterícia.

reticulocitose) . vai-se cateterizar a veia umbilical (passa um cateter que funciona como se fosse um intracate. Se estiver nas zonas 4 e 5 internar para fazer fototerapia. vc já está autorizado a fazer fototerapia. fecha essa torneira e abre a . pode ser exposta à luz da fototerapia ou ao sol.teste celular (? não deu para entender o nome do teste de jeito nenhum. que ninguém tinha visto que o bebe estava amarelinho pq ele estava sempre na penumbra. estava nos 23:12 minutos). por isso o bebe precisa ir sendo virado e ele tem que estar geralmente nú para a pele dele ser exposta. bilirrubina maior que 14 pode internar e fazer fototerapia na cç. Geralmente se faz da seguinte maneira: se for ainda nas primeiras horas e tiver o cordão umbilical ainda passível de ser cateterizado. Quando estiver em zona 3 já está autorizado a colher. Olha. Exsanguíneo-transfusão: É a remoção de produtos da hemólise bem como da bilirrubina intravascular. vc abre a torneira para a bolsa. Exames que devem ser pedidos: . 12ml. é um acesso venoso central. Lembrando que uma cç a termo (nascida de 9 meses) sem nenhum agravo.Coombs direto (que vê qd houve imunização) . por exemplo.6 (isso é a Kellen falando viu gente) que chegou na casa e qd viu o bebe a luz solar teve que internar o bebe na hora. E tem que olhar o menino na luz solar e nu.bilirrubinas . Vc pode dar banho de sol. O que a fototerapia faz? Ela pega a forma insolúvel da bilirrubina e transforma na forma solúvel. Coloca 1 seringa de 20 ligada com o trhee-way ligado na bolsa de sg que vem do hemocentro e outra via que vai para o lixo onde vc vai descartar o sg). Na fototerapia tampa os olhos do bebe e vai girando ele. literalmente retirando o sangue. Então qd ele estiver na zona 3 de Kramer já posso encaminhar o bebe para colher o sg e ver o resultado ainda no mesmo dia. mas qd for bilirrubina de 14 para cima. É a técnica do puxa e empurra.ABO e Rh da cç . o bonequinho do Kramer não está de roupa não é!? Então tem que ser sem roupa para na hora que colocá-lo na luz solar quantificar em que zona está a icterícia desse bebe. aspira a qtd que vc quer. se alguém conseguir por favor comunique. vc posiciona na entrada do átrio direito fixa ele com um fio e coloca three-way. quer dizer. que ainda é mais fidedigno que o coombs direto Fototerapia: A onda de luz azul é a mais eficaz em tornar a bilirrubina mais hidrossolúvel e dessa forma mais fácil de ser eliminada em conjugação através do metabolismo alternativo das bilirrubinas. A fototerapia tem que bater na pele.hemograma (para saber da anemia. Não falar para a mãe colher hj e ver o resultado amanhã.

mas eu devo ir providenciando exsanguíneo transfusão e a conseqüência pela impregnação dos núcleos da base pela BI é o Kernicterus. principalmente a dç hemolítica ABO/Rh levando à icterícia indireta. observar as zonas de Kramer. Da icterícia indireta aquele bonequinho de Kramer vai ajudar enormemente a dizer qd é que se deve colher as para dosar as bilirrubinas (da zona 3 em diante já é prudente que colha) e qd colher dosar bilirrubina total e frações para saber se é predomínio de direta ou indireta. Se for indireta. (confuso. Ai vc puxa. Não colher de todo RN que amarelou. Mariana de Sene .. ou seja. então puxa da bolsa. fecha para a cç. oooooopa. saber que eu só vou saber se é direta ou indireta dosando. Tem que fazer assim pq não pode tirar td o sg do bebe e colocar outro. olho bilirrubina na zona 3 para 4 de Kramer ai eu começo desconfiar que pode não ser só fisiológica e sou obrigado colher sg para dosar bilirrubinas. joga. É um procedimento arriscado. saber os métodos de tratamento que tem e a complicação maior qual que é. senão causaria choque hipovolêmico. não troca totalmente.. essa icterícia pode não ser só fisiológica? Qd eu olho o ABO e o Rh da mãe. A mais comum de todas é a fisiológica só que qd é que eu começo a falar assim. a maior parte é por causa congênita. fecha pra bolsa e injeta. vc fica abrindo e fechando toreirinha o tempo inteiro. saber qd é que começo pensar em dosar as bilirrubinas e ai o Kramer vai ajudar... mas acima de 20 ou 25 vc não tem alternativa. Se a dosagem estiver maior que 20 eu posso até tentar fototerapia. Então desta aula temos que saber: saber reconhecer. senão irá encaminhar para kernicterus. saber que existe hiperbilirrubinemia direta e indireta. eu olho se tem incompatibilidade. mas foi exatamente assim que ela falou!).7 torneirinha para a cç e injeta. mistura e aspira. a maior parte delas é por hemólise e se for direta. Kruger fez uma pergunta que não deu para entender e a resposta foi: a mais comum é a indireta por hemólise. Deve ser feito em RN hidrópico e com dados maternos de sensibilização. Maiores preocupações da icterícia ao olho do médico: saber identificar as mães que pode vir a ter um bebe com icterícia. com esta técnica vc troca em torno de 80% da volemia do bebe.

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