1 Aula de Pediatria – Dra.

Kellen 17/05/11

Icterícia Neonatal Icterícia, conceito: é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, definida como o aumento da concentração sérica da bilirrubina indireta maior (>) que 1,3 a 1,5 ou da bilirrubina direta maior (>) que 1,5 (ou > que 10% da bilirrubina total). A icterícia é visível nos primeiros dias de vida, sendo que 60% dos recém nascidos (RN) a termo vão ter e 80% dos pré-termo tb. E ela é classificada quanto ao surgimento em: - Precoce: aparece antes das primeiras 24h de vida - Tardia: após as primeiras 24h de vida. Então vamos lá... Porque que este assunto deveria me interessar? Eu, médico geral! O que eu vou fazer com isso? Em relação à icterícia, que o leigo até chega pra gente e fala assim “ah... o neném da fulana teve tiriça”! Ai vc pensa assim: nossa, mas todo neném tem essa icterícia? Porque será que tem essa icterícia? Qd é que eu começo a preocupar com ela? Quando é que ela começa ser alguma coisa que ameaça a vida do bebê ou pode levar a alguma conseqüência para o bebe? Vcs já devem ter ouvido falar que a maioria toma chá de picão, dá banho em telha, pega a água da telha virgem e dá banho no menino e melhora. Então na realidade é o seguinte: 60% dos bebes que nascem em tempo certo (a termo) podem ter icterícia, a maior parte dessas icterícias são icterícias fisiológicas que é o resultado da imaturidade do fígado e da sobrecarga que ele é exposto nos primeiros dias de vida da criança à degradação do próprio sangue. Então a icterícia fisiológica vai acontecer nos primeiros dias de vida desses bebe. No termo, o pico dessa icterícia é por volta do 3º dia de vida. Então o bebe nasce sem icterícia, lá pelo 3º dia de vida é o dia que ele vai estar pior dessa icterícia e ela tende começar a desaparecer então. Para o bebe pré-termo ou pré-maturo, ou seja, que nasce antes das 37 semanas, o pico da icterícia é por volta do 6º ou 7º dia de vida. Por que isso é relevante? Pq eu, médico vou examinar um bebezinho que está lá com 24h de vida e já está completamente ictérico e ele, por exemplo, é pré-maturo. Então, se com 2 dias de vida ele já está mto ictérico, a tendência da icterícia é aumentar, então o que eu vou fazer? Eu vou pedir reavaliação desse bebe, vou ver este bebe amanhã, depois de amanhã. Pq? Para eu ver se este bebe vai piorar a icterícia dele ou não, certo? Icterícia fisiológica: é uma sobrecarga de bilirrubinas ao hepatócito devido ao aumento da produção com uma menor vida média das hemácias e maior quantidade de hemoglobina que o bebe tem nos primeiros dias de vida e também devido ao aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina indireta, devido à escassa flora intestinal e maior atividade da enzima beta-glicuronidase e devido à menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Então essa é a causa da icterícia fisiológica. Quais são os fatores de risco para que o bebe tenha icterícia?

produção excessiva. . tem aumento de bilirrubina indireta igual ou superior 0. .2 . .diminuição da conjugação. .hemólise (qualquer causa de hemólise. A bilirrubina total é igual ou superior a 13 em um bebe a termo ( BT ≥ 13 mg/dL) e no pré-termo a bilirrubina total é igual ou superior a 10 (BT ≥ 10mg/dL).5 mg/hora (BI ≥ 0. Essas são as condições em que a icterícia não é fisiológica. Pq bilirrubina indireta é subproduto da hemólise). Presença de icterícia por mais de 21 dias em um bebe pré-termo e mais de 10 dias no bebe a termo. Pq? Pq aquela coleção de sangue (sg) fora do vaso vai ser hemolisada e entre aspas.sexo masculino. doença hemolítica.idade materna acima de 25 anos. .idade gestacional entre 35 e 38 semanas. . .presença de equimose ou céfalo-hematoma (e a gente já aprendeu o que vem a ser céfalo-hematoma).dificuldade no aleitamento materno. .irmão prévio com icterícia que necessitou de tratamento com fototerapia ou exsanguíneo transfusão. a bilirrubina total é superior a 4 no sangue de cordão. . Resumindo: Icterícia patológica Pré-termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 10 Icterícia presente por mais de 21 dias A termo < 24h BT > 4 no sg do cordão umbilical BI ≥ 5mg/dL em 24h BT ≥ 13 Icterícia presente por mais de 10 dias Causas de hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada): . o “lixinho” da hemólise é que vai sobrar bilirrubina. .etnia asiática.mãe diabética.5mg/dL/h) entre 4 e 8 hora nas primeiras 36 horas de vida e essa bilirrubina indireta é igual ou superior a 5 (BI ≥ 5 mg/dL em 24 h). A icterícia patológica é aquela que surge antes das 24h de vida (< 24h).

obstrução do fluxo biliar. o cérebro amarela tb e lesa a cabecinha). Então vc literalmente troca o sg da na tentativa de diminuir a produção da BI e minimizar a chance de impregnação do SNC pq ela atravessa a barreira hemato-encefálica e impregna o cérebro. Se é aumento de BD no RN lembra mto causas relacionadas a infecções congênitas (hepatites. se esta BI vai aumentando acima de certos níveis.lesão hepato-celular. de Gilbert). toxoplasmose. seqüestro de sg hepático fechado.3 . Quando é por dç hemolítica e a bilirrubina é indireta. motilidade gastrintestinal prejudicada e por obsrtução funcional ou mecânica. todas estas podem dar um aumento de BD). hipotireoidismo congênito. núcleos da base. então explica-se para a mãe que igual amarela a pele. mas quando ela começa subir demais ela acaba atravessando a barreira.. jogar fora e por outro sangue nela. áreas do córtex e do tronco na vigência de altas concentrações sanguíneas de BI. Daí a grande importância do tratamento e reconhecimento. este bebe precisa de uma coisa que chama exsanguineo transfusão. quando a depuração é prejudicada (defeitos da enzima glicuronil transferase como nas Sd. qd vc vê um bebe ictérico. alguns livros trazem 20 e outros 25. doença hemolítica. por exemplo. icterícia do leite materno. HIV. galactosemia. Então vc vai retirar do sangue da cç os anticorpos contra o sangue dessa própria cç. . ou seja. a gente lança mão de fototerapia.aumento da circulação entero-hepática. por exemplo. A barreira hemato-encefálica é normalmente impermeável à bilirrubina. geralmente BI acima de 20. Pq que a gente fala tanto dessa bilirrubina indireta (BI)? Qd vc vê um bebe com bilirrubina aumentada e principalmente BI. a primeira coisa que vc tem que fazer é dosar a bilirrubina dele pra ver se é aumento de direta ou indireta. Por outro lado. . Então o que forma o famoso Kernicterus? É a impregnação por bilirrubina de regiões do cérebro. qd o bebe apresenta aumento de BI está mto relacionado à doença hemolítica por incompatibilidade ABO/Rh. Se a fototerapia não resolve ou a velocidade de hemólise é maior do que a fototerapia consegue neutralizar.aumento da bilirrubina direta. (Agora ela mostra que o cérebro fica amarelinho devido à impregnação do SNC. citomegalovirus. icterícia dada por falha da amamentação. filhos de mães diabéticas e qd existe aumento da circulação entero-hepática. . de Crigler-Najjar tipo I e II e a Sd. levando à encefalopatia crônica da infância progressiva famoso PC (paralisia cerebral). ocorre impregnação dos núcleos da base e ai ocorre uma condição chamada Kernicterus e que vai levar este bebe no futuro a uma deficiência de desenvolvimento neuropsicomotor grave. . policistemia (não tenho certeza se foi isso que ela disse). Hiperbilirrubinimia indireta: produção aumentada.. que nada mais é do que vc literalmente trocar o sangue da cç.

neurológica que inclui perda do reflexo de Moro. “largado”. Se tem lise de sg significa que tem anemia. choro agudo e diminuição dos reflexos tendinosos. letargia. já havia exsanguíneo-transfusão. portanto o pai era Rh+). forma ainda anucleada e que a medula óssea joga no sg pq se tem a necessidade de aumentar o hematócrito). com aumento de geralmente 05mg/dL/hora) e a hiperimunização materna é a causa mais comum e importante em termos de gravidade da dç hemolítica do RN. com desenvolvimento intelectual normal e tudo mais. o que vai resultar para este bebê que teve kernicterus? É uma sd. Kramer foi lá e descreveu os níveis de bilirrubina e qd vc estiver na zona 3 de Kramer vc já está autorizado a colher (colher sg p/ dosar bilirrubinas). Ela mostrou uma foto com o bebe completamente hipotônico. Agora ela mostrou slide do cérebro amarelinho e disse que a lesão por kernicterus é simétrica. leva à alta mortalidade e os RN que não vão a óbito evoluem até o 3º ano de vida com síndromes neurológicas completas. então não é só via primeira gestação de um marido Rh+. E ai. tem-se maior produção de BI como subproduto. Então ela foi acudida a tempo. mulher que tenha recebido hemotransfusão. recusa alimentar (pq não consegue engolir). Mais fotos e ela fala: vcs podem ver que todas essas cçs tem face que mostram que possuem um atraso de desenvolvimento neuropsicomotor por uma dç prevenível.. Achei bem interessante o caso pq naquela época. uma menina contou que havia sido feito exsanguineotransfusão nela. Então. convulsão. dificuldade respiratória. E vamos lembrar das dçs hemolíticas de ABO/Rh pq nestas condições vc tem que ter uma vigilância mto mais de perto pq o pc tem risco de ir para hiperbilirrubinemia com mais freqüência. kernicterus é um dç previnível!!! Então o que interessa para o médico geral saber? Ao examinar o bebe saber quando é que deve-se colher a bilirrubina desse bebe. Então gente. portanto produtoras de anticorpos com Rh+ (essa imunização prévia é desencadeada qd a mulher Rh. Incompatibilidade ABO: ocorre em cerca de 15% das gestações e a dç é propriamente dita em 10 a 20% das gestações incompatíveis. dando essa aula aqui.e já engravidou de um filho anterior que era Rh+.. pq ela estava aqui.4 Uma vez. Incompatibilidade Rh: ocorre em mães Rh. acho que uns 18 ou 20 anos atrás. E a menina não deve ter tido kernicterus né. então se está lisando hemácias. mulher que fez percing ou tatuagem com agulha que estava suja de sg de outra pessoa que era Rh+ ou paciente que seja usuária de droga injetável. Dç hemolítica: significa que tem lise de sangue.previamente sensibilizadas. Então todas estas são chances que uma pessoa pode ter entrado em contato com Rh+. aumento progressivo dos níveis de BI (pq esta é como se fosse um lixinho proveniente da lise das hemácias. molinho. médico geral. Então ter incompatibilidade não significa que vc . tenho que reconhecer qdo é que eu tenho que colher a bilirrubina desse menino pq é uma dç que pode ser previnida. E ai. eu. reticulositose (forma jovens de hemácias. Então temos as Zonas de Kramer.

Essa não é a única causa de hidropsia fetal. Por exemplo. derrame pleural. a mãe já tinha anticorpo no sg dela e assim que ela entra em contato com o sg do bebe ela já joga esses anticorpos no sg dele. a maioria tem contato com sg materno na hora do parto e ai após o nascimento começa a hemólise e vai... Vai ser a mãe O que vai entrar em contato com sg do bebe que é A ou B e vai desencadear a produção de anti-A e anti-B e ai nos pequenos microsangramentos que ocorrem durante a gestação ou durante o parto. e é um bebe que nasce gravíssimo qd chega a nascer. tem causas congênitas e tudo mais. A mãe tem que ser O e a cç A ou B. com derrame pericárdico. mas a dç propriamente dita em apenas 10 a 20% das gestações.. então deve-se chegar próximo da janela para examinar o bebe ictérico. que se chama hidropsia fetal. A hemólise pode acontecer inclusive intra-útero se houver microsangramento na placenta no contato materno-fetal no primeiro trimestre. Hidrópico o bebe nasce inchado. ai o bebe pode nascer hidrópico ou até mesmo morrer intra-utero. pq as vezes morre antes. Tem um caso de uma colega minha ..... Zonas de Kramer Zona 1: cabeça e pescoço Zona 2: até umbigo Zona 3: até raiz de coxa Zona 4: até tornozelo (braços até punho e pernas até tornozelo) Zona 5: palmas e plantas Como que eu vejo isso: Eu vi o bebe. vc pode ter incompatibilidade. porta e janelas fechados.. n pode abrir a porta pq entra vento. na serosa dele. primeira coisa. A maior parte não acontece isso. isso é qd ocorre a incompatibilidade e a dç hemolítica intra-útero já nos primeiros meses de vida. ele está ictérico.5 tem hemólise. então: vai ter incompatibilidade em + ou – 15%. Às vezes vc vai trabalhar na equipe de saúde da família e na visita domiciliar vc chega à casa do RN e está td na maior penumbra. Mas na hidropsia o bebe nasce completamente em anasarca. ascite e anemia importantíssima. são os níveis de icterícia. Então. Só que a maior parte não chega a acontecer hidropsia. mas não necessariamente vc ter hemólise. eu não devo examinar o bebe ictérico na penumbra de uma sala. em anasarca. assim o bebe já começa com uma dç hemolítica intra-útero durante seu próprio desenvolvimento e então vai ter uma anemia brutal e começa seqüestrar líquido nas cavidades. icterícia se olha na luz solar. ela joga estes anticorpos na circulação da cç e assim a cç nasce com anticorpos anti seu próprio sg no seu sg e ai começa a hemólise. voltando a falar da Zona de Kramer que interessa mto pra gente.

mas qd for bilirrubina de 14 para cima. Geralmente se faz da seguinte maneira: se for ainda nas primeiras horas e tiver o cordão umbilical ainda passível de ser cateterizado. A fototerapia tem que bater na pele. Exsanguíneo-transfusão: É a remoção de produtos da hemólise bem como da bilirrubina intravascular. é um acesso venoso central. vai-se cateterizar a veia umbilical (passa um cateter que funciona como se fosse um intracate. se alguém conseguir por favor comunique. Lembrando que uma cç a termo (nascida de 9 meses) sem nenhum agravo. Não falar para a mãe colher hj e ver o resultado amanhã. fecha essa torneira e abre a . O que a fototerapia faz? Ela pega a forma insolúvel da bilirrubina e transforma na forma solúvel. o bonequinho do Kramer não está de roupa não é!? Então tem que ser sem roupa para na hora que colocá-lo na luz solar quantificar em que zona está a icterícia desse bebe. vc abre a torneira para a bolsa. que ainda é mais fidedigno que o coombs direto Fototerapia: A onda de luz azul é a mais eficaz em tornar a bilirrubina mais hidrossolúvel e dessa forma mais fácil de ser eliminada em conjugação através do metabolismo alternativo das bilirrubinas.6 (isso é a Kellen falando viu gente) que chegou na casa e qd viu o bebe a luz solar teve que internar o bebe na hora. aspira a qtd que vc quer. E tem que olhar o menino na luz solar e nu. Coloca 1 seringa de 20 ligada com o trhee-way ligado na bolsa de sg que vem do hemocentro e outra via que vai para o lixo onde vc vai descartar o sg). Exames que devem ser pedidos: . Vc pode dar banho de sol. literalmente retirando o sangue. Olha.ABO e Rh da cç . estava nos 23:12 minutos). Quando estiver em zona 3 já está autorizado a colher. Então qd ele estiver na zona 3 de Kramer já posso encaminhar o bebe para colher o sg e ver o resultado ainda no mesmo dia. por isso o bebe precisa ir sendo virado e ele tem que estar geralmente nú para a pele dele ser exposta. quer dizer. Na fototerapia tampa os olhos do bebe e vai girando ele. 12ml. pode ser exposta à luz da fototerapia ou ao sol. que ninguém tinha visto que o bebe estava amarelinho pq ele estava sempre na penumbra. Se estiver nas zonas 4 e 5 internar para fazer fototerapia. reticulocitose) .teste celular (? não deu para entender o nome do teste de jeito nenhum. É a técnica do puxa e empurra. vc posiciona na entrada do átrio direito fixa ele com um fio e coloca three-way.hemograma (para saber da anemia. bilirrubina maior que 14 pode internar e fazer fototerapia na cç.bilirrubinas . por exemplo.Coombs direto (que vê qd houve imunização) . vc já está autorizado a fazer fototerapia.

Tem que fazer assim pq não pode tirar td o sg do bebe e colocar outro.. saber os métodos de tratamento que tem e a complicação maior qual que é. a maior parte é por causa congênita. saber qd é que começo pensar em dosar as bilirrubinas e ai o Kramer vai ajudar. Mariana de Sene . mas eu devo ir providenciando exsanguíneo transfusão e a conseqüência pela impregnação dos núcleos da base pela BI é o Kernicterus. Maiores preocupações da icterícia ao olho do médico: saber identificar as mães que pode vir a ter um bebe com icterícia. não troca totalmente. saber que eu só vou saber se é direta ou indireta dosando. A mais comum de todas é a fisiológica só que qd é que eu começo a falar assim.7 torneirinha para a cç e injeta. mistura e aspira.. Ai vc puxa. mas foi exatamente assim que ela falou!). Não colher de todo RN que amarelou. (confuso. mas acima de 20 ou 25 vc não tem alternativa. olho bilirrubina na zona 3 para 4 de Kramer ai eu começo desconfiar que pode não ser só fisiológica e sou obrigado colher sg para dosar bilirrubinas. fecha para a cç. eu olho se tem incompatibilidade. Deve ser feito em RN hidrópico e com dados maternos de sensibilização. fecha pra bolsa e injeta. Então desta aula temos que saber: saber reconhecer. senão causaria choque hipovolêmico. senão irá encaminhar para kernicterus. Se a dosagem estiver maior que 20 eu posso até tentar fototerapia. ou seja. com esta técnica vc troca em torno de 80% da volemia do bebe. Se for indireta. observar as zonas de Kramer. então puxa da bolsa. Da icterícia indireta aquele bonequinho de Kramer vai ajudar enormemente a dizer qd é que se deve colher as para dosar as bilirrubinas (da zona 3 em diante já é prudente que colha) e qd colher dosar bilirrubina total e frações para saber se é predomínio de direta ou indireta. oooooopa.. principalmente a dç hemolítica ABO/Rh levando à icterícia indireta. Kruger fez uma pergunta que não deu para entender e a resposta foi: a mais comum é a indireta por hemólise. a maior parte delas é por hemólise e se for direta. essa icterícia pode não ser só fisiológica? Qd eu olho o ABO e o Rh da mãe. joga.. É um procedimento arriscado. vc fica abrindo e fechando toreirinha o tempo inteiro. saber que existe hiperbilirrubinemia direta e indireta.

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