BURSITE SUBACROMIAL

Dr. Andreia de Almeida Dr. Biliana Stefanova Dr. Marta Silva Anatomia e Biomecnica da Cintura Escapular Para melhor compreender o quadro clnico da patologia e a sua etiologia, apresentar-se- uma breve abordagem em termos de anatomia do complexo do ombro. A anatomia da cintura escapular permite mobilidade do membro superior. Como resultado, a mo pode ser colocada quase em todo o lugar dentro de uma esfera de movimento, sendo limitada primariamente pelo comprimento do brao e o espao tomado pelo corpo. A mecnica combinada das suas articulaes e msculos permite e controla a mobilidade. B. Articulaes sinoviais Articulao gleno-umeral (GU) Articulao triaxial, incongruente, com uma cpsula articular frouxa. suportada pelos tendes da bainha rotadora e ligamentos gleno-umerais (superior, mdio e inferior) e coraco-umeral. A cavidade glenide (parte ssea cncava), localiza-se na margem supero-lateral da escpula. O lbio glenide (fibrocartilaginoso), aprofunda a cavidade para dar maior congruncia. A parte ssea convexa a cabea do mero. Somente uma pequena poro da cabea fica em contacto com a cavidade. Com os movimentos do mero (movimentos fisiolgicos), a cabea convexa desliza na direco oposta ao mero. Movimentos fisiolgicos do mero: Flexo, Extenso, Abduo, Aduo, Rotao interna, Rotao externa, Abduo horizontal e Aduo horizontal. Se o mero estabilizado e se a escpula se mover, a cavidade glenide cncava desliza na mesma direco em que se move a escpula. Articulao acromio clavicular (AC) Articulao triaxial deslizante, plana, que pode ou no ter um disco. A fraca cpsula reforada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior e a estabilidade dada primariamente pelo ligamento coracoclavicular. A parte ssea convexa uma faceta na extremidade lateral da clavcula e a cncava uma faceta no acrmio da escpula. Com os movimentos da escpula, a superfcie do acrmio desliza na mesma direco desta, uma vez que a superfcie cncava.

 Articulao esternoclavicular (EC) Articulao em formato de sela, tiaxial, incongruente, com um disco. suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e pelos ligamentos interclavicular e costoclavicular. A extremidade interna da clavcula convexa no sentido de superior para inferior e cncava de anterior para posterior enquanto que a poro supralateral do manbrio e da primeira cartilagem costal cncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior. Com os movimentos antero-superiores da clavcula, a superfcie articular desliza na mesma direco e com os movimentos e com os movimentos supera-inferiores a superfcie desliza para o lado oposto. Os movimentos da clavcula ocorrem como resultado dos movimentos escapulares de elevao, depresso, protrao e retrao. A rotao da clavcula ocorre como um movimento acessrio quando o mero elevado acima da horizontal e a escpula roda para cima; no pode ocorrer como um movimento voluntrio isolado. C. Articulaes Funcionais Escapulo-Torcica Os movimentos da escpula requerem deslizamento da mesma sobre o trax. Normalmente existe flexibilidade considervel de tecido mole, o que permite que a escpula participe de todos os movimentos do membro superior. Temos como movimentos da escpula, a elevao, depresso, protrao e retrao, vistos com movimentos claviculares na articulao EC, movimentos de rotao para cima e para baixo, vistos com movimentos do mero e tambm colocao alar do bordo medial e inclinao do ngulo inferior, vistos com movimentos na articulao AC simultaneamente com movimentos do mero. Supra-umeral Inclui o arco coracoacromial, composto pelo acrmio e pelo ligamento coracoacromial, situando-se sobre a bolsa subacromial ou subdeltideia. Esta bolsa fica sobre o tendo do supra-espinhoso e uma poro do prprio msculo. Estas estruturas permitem e participam da funo normal do ombro. O comprometimento desse espao, uma mecnica deficiente, ou leso dos tecidos moles nessa regio, leva a sndromes de compresso. D. Cpsula Articular e Membrana Sinovial A cpsula articular fibrosa do ombro, envolve toda a articulao glenoumeral. Esta cpsula frouxa e laxa e para alm da funo mecnica de manuteno das superfcies articulares em contacto, constitui uma barreira progresso de infeces para a articulao. A laxido da cpsula articular permite uma amplitude de movimento considervel, que caracterstica desta articulao.
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A cpsula articular possui duas aberturas. Uma delas, na unio da mesma com o mero, permitindo que a longa poro do bicpite se introduza na goteira bicipital deste osso, por meio de uma extenso da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendo da poro do bicpete. A outra abertura localiza-se abaixo do tendo subescapular permitindo a sada da membrana sinovial que d origem a uma bolsa extracapsular, a bolsa subcoracide. A membrana sinovial envolve toda a superfcie interior da cpsula articular fibrosa, bem como, as estruturas que penetram na cpsula. B. Bolsa subacromial As bolsas sinoviais so pequenas estruturas saculares, envolvidas por uma membrana sinovial semelhante que recobre uma articulao verdadeira. A sua finalidade facilitar o deslizamento dos msculos ou tendes sobre ossos ou superfcies ligamentosas. Sobre o tendo da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua extenso externa pode designar-se por bolsa subdeltoideia, pois situa-se debaixo do msculo deltide. A bolsa subacromial facilita o movimento entre a grande tuberosidade do mero, onde se inserem o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o pequeno redondo e o acrmio, durante a abduo do brao, movimento este que provoca a sua compresso. B. Principais Msculos

Alguns msculos que movem a cintura escapular tm origem na coluna vertebral ou nas costelas, e fixam-se na escpula. Agindo como um todo, o Deltide abduz o brao, sendo auxiliado nessa funo pelo Supraespinhoso. A aco combinada do Trapzio com o Grande Dentado permite a rotao da escpula na direco posterior. No incio da abduo necessrio evitar o deslizamento da cabea do mero na cavidade glenide. Isso conseguido pelas aces do Infraespinhoso e Pequeno Redondo, os quais tm fixao nas faces posteriores da escpula e do mero e que so tambm rotadores externos do brao, e do Subescapular que se estende da face anterior da escpula face anterior do mero (que um rotador interno do brao). Assim, da coifa dos rotadores do ombro fazem parte, o Supra-espinhoso, o Infra-espinhoso, o Pequeno Redondo e o Subescapular.

Introduo Patologia

A cintura escapular grandemente solicitada em situaes de trabalho, quer de uma forma dinmica quer de uma forma esttica. As mudanas de intensidade ou durao da actividade so muitas vezes suficientes para o aparecimento de sintomas bem como de fadiga por uso excessivo do sistema musculo-esqueltico. Os ombros so bastante solicitados, quer em situaes laborais como no prprio dia-a-dia e devido complexidade desta articulao os problemas tornam-se complicados. As tarefas repetitivas podem influenciar as fibras dos ligamentos produzindo-se uma instabilidade articular aumentando o risco de leso, sendo o perodo de recuperao prolongada, devido fraca irrigao que possuem. Etiologia Na articulao do ombro, na rea sujeita a repetidas presses durante o movimento existe uma estrutura designada por bolsa subacromial que, tal como j foi referido, tem como principal funo almofadar a regio sujeita a atrito (tendo do rotador da coifa, mas essencialmente o tendo do Supraespinhoso) reduzindo a frico entre as partes mveis. Por excesso de utilizao o tendo pode tornar-se rgido, podendo caminhar para uma situao crnica ao afectar a bolsa subacromial adjacente provocando uma reaco inflamatria designada por Bursite Subacromial. Eventualmente, com a inflamao ocorre depsito de clcio nesse tendo, e mais tarde interfere no movimento do ombro. Se a bursite persiste, os msculos podero atrofiar ou degenerarem. Referiu-se anteriormente que o movimento de abduo do brao ir provocar compresso na bolsa, bem como, a exagerada flexo. A elevao dos braos considerada agressiva, em especial se for realizada durante longos perodos de tempo e envolver um trabalho muscular esttico. Ora, por exemplo, um operador fabril ou um empregado de grandes armazns, que tenha de realizar repetidamente estes movimentos para empilhar caixas em prateleiras elevadas, estar sujeito ao aparecimento de uma bursite. Tambm no desportista, o ombro est sujeito a uma infinidade de leses traumticas, quer provocadas por microtraumatismos directos por contuso ou indirectos por quedas em apoio palmar, quer ainda pelos stress gestuais repetitivos nas modalidades onde a utilizao dos membros superiores fundamental para o desenrolar harmonioso do gesto desportivo. Podemos dar o exemplo do jogador de Volleibool. Deste modo, conclui-se que os efeitos no corpo humano dos movimentos realizados dependem da postura adoptada, da fora exercida para a realizao do gesto e o nmero de vezes que executado. Quadro Clnico A inflamao da bolsa subacromial manifesta-se por um quadro agudo, caracterizado por dores intensas ao nvel do ombro, podendo irradiar regio
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cervical, ao brao e inclusive ao antebrao e dedos, acompanhando-se de uma incapacidade funcional marcada. O quadro poder confundir-se facilmente com uma nevralgia cervico-braquial ou mesmo at com uma artrite sptica, pois poder haver uma tumefaco, com calor local, ligeira febrcula e aumento da velocidade de sedimentao. O exame radiogrfico mostra com freqncia reas de calcificao. Tratamento (em termos de Fisioterapia) Fase aguda Para aliviar a dor e promover cicatrizao, necessrio repouso da parte afectada pelo processo inflamatrio, colocando a tipia para evitar irritao contnua da bolsa. Contudo, uma imobilizao completa pode levar aderncia de fibrilhas em desenvolvimento de tecido vizinho, enfraquecimento do tecido conectivo e alterao na cartilagem articular, pelo que, importante serem realizados perodos intermitentes de movimento controlado para manter amplitudes e inibir a dor. Devem ser utilizadas tcnicas leves (movimentos passivos) de mobilizao articular na articulao gleno-umeral dentro do limite da dor e exerccios pendulares Precauo: Se o movimento causar aumento de dor ou uma resposta inflamatria, provavelmente a dosagem estar a ser excessiva ou o movimento no deveria ser executado. necessrio cuidado extremo com os movimentos nesta fase. A infiltrao local de anestsicos e corticides geralmente do bons resultados clnicos. Fase subaguda Nesta fase a funo deve ser recuperada sem se irritar a bolsa. um perodo de transio durante o qual o movimento activo pode iniciar e progredir com cuidado. Se a actividade mantida dentro de dosagem e freqncia seguras, os sintomas de dor e edema iro diminuir progressivamente a cada dia. A resposta do paciente o melhor guia para saber com que velocidade e intensidade deve ser a progresso. Devido ao uso restrito da regio lesada, ocorre certo enfraquecimento muscular, pelo que, inicialmente se devem aplicar movimentos isomtricos dentro da tolerncia do paciente, comeando cautelosamente com resistncia leve e ir progredindo para exerccios isotnicos com resistncia conforme for tolerado. Precauo: Se os sinais de inflamao aumentarem, a intensidade do exerccio e da actividade deve ser diminuda. Carga esttica e dinmica
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Alguns mecanismos causadores de leso musculo-esqueltica so o aumento de cargas estticas e dinmicas. O msculo responde mal a carga esttica porque este tipo de contraco limita o aporte sanguneo para a respectiva rea implicando alteraes do desequilbrio qumico da mesma. Como conseqncia observamos sensao de dor e desconforto. A ausncia de conforto tem como conseqncia: A curto prazo: - Distraco - Aumento dos erros - Diminuio da efectividade do trabalho - Aumento dos acidentes A longo prazo: - Doenas do sistema msculo-esqueltico; - Espasmos musculares; - Inflamao dos tecidos moles. As cargas estticas que resultam da manuteno do corpo ou de partes deste em posies estticas durante grandes perodos de tempo so mais fatigantes que as cargas dinmicas produzidas atravs do movimento. Por outro lado tarefas que requerem movimento freqentes e repetitivos de certas partes do corpo durante longos perodos de tempo podem ser igualmente causa de sobrecarga muscular. Por isso, o melhor desenho do posto de trabalho aquele que tem em conta a estrutura esqueltica e muscular do corpo e a sua afinidade para o movimento e a necessidade para minimizar a carga esttica. Os problemas msculo-esquelticos esto na maioria das vezes associados a uma inadequada posio e uma inadequada ajustabilidade dos distintos elementos constituintes dos postos. Os estudos feitos mostram que as exigncias msculo-esquelticas do trabalho esto dependentes do contedo das tarefas realizadas. Estas tendem a diminuir quando o trabalho tem uma natureza menos repetitiva ou h possibilidade de pausas freqentes. As pessoas com menor probabilidade de problemas msculo-esquelticos so aqueles cuja tarefa de natureza variada e no so obrigados a permanecerem todo o tempo na mesma posio. Uma das afeces musculares causadas pelo esforo repetitivo, ou seja, pela execuo contnua de determinados movimentos que afectam ombros braos antebraos pulsos mos dedos e regies escapulares designada pela expresso "Repetitive Strain Injury" ou "leses por esforo repetitivo". Esta expresso utilizada para danos dos msculos, tendes e nervos e outros tecidos moles como resultado no s de uso excessivo mais tambm de um mau uso. Os factores que podem induzir RSI so os seguintes: Factores Psicossociais e de Organizao do Trabalho - tempo de trabalho excessivo;
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velocidade do trabalho excessiva; movimentos muito repetidos e rpidos; pausas inadequadas para descanso durante o trabalho; grande controlo de superviso;

Adopo de Posturas Inadequadas no Local de Trabalho durante a Realizao das Tarefas.

Organizao dos Vrios Elementos Constituintes do Posto de Trabalho. Trabalho na Posio Ortosttica A determinao da altura do plano de trabalho de extrema importncia na concepo de postos de trabalho. Se o plano de trabalho muito alto, necessrio compensar com um aumento da flexo dos ombros, que poder provocar campos dolorosos ao nvel das omoplatas, pescoo e ombros, nomeadamente o agravamento de uma situao crnica evoluindo para uma bursite subacromial . Se a altura do plano de trabalho , pelo contrrio, insuficiente, a coluna ter de sofrer um encurvamento acentuado que provocar dor na musculatura para-vertebral. Assim sendo, a altura do plano de trabalho deve ser adaptada altura do operador, quer este trabalhe em p ou sentado. A altura mais satisfatria do plano de trabalho, no caso de um trabalho manual, de 5 a 10 cm abaixo do cotovelo. A altura mdia do solo ao cotovelo de 105 cm para os homens e de 98 cm para as mulheres. Podemos, assim, concluir que a altura mdia do plano de trabalho de 95 cm a 1m para os indivduos do sexo masculino, e de 88 a 93 cm para os indivduos do sexo feminino. No entanto, para alm destas consideraes antropomtricas, devemos ter em conta a natureza do trabalho: No caso de um trabalho de preciso (por exemplo, desenho), os cotovelos devem estar apoiados de modo a reduzir as cargas estticas nos msculos para-vertebrais. A altura ideal do plano de trabalho de 5 a 10 cm abaixo do nvel do cotovelo. No caso de um trabalho que requira um grau mdio de esforo, o plano de trabalho dever-se- situar 10 a 15 cm abaixo do nvel do cotovelo. No caso de um trabalho que requira grande esforo e que utilize o peso da parte superior do corpo, o plano de trabalho deve estar baixo: 15 a 40 cm abaixo do nvel dos cotovelos. Isto poder evitar a flexo excessiva do ombro de modo a prevenir eventuais casos de bursite. De um ponto de vista ergonmico, a melhor soluo a concepo de planos de trabalho ajustveis altura do indivduo. Ainda assim, podemos conceber uma tabela resumo: Tipo de Trabalho Trabalho de Preciso Homem Mulher 100-110 95-105

Trabalho de Grau de Esforo Mdio Trabalho de Grau de Esforo Elevado

90-95 75-90

85-90 70-85

Trabalho na Posio de Sentado Outras actividades que podem ter repercusses a nvel do ombro atravs do aumento de carga esttica, o trabalho na posio de sentado. Para um trabalho sentado, a altura ptima do plano de trabalho situa-se a alguns centmetros abaixo do nvel dos cotovelos. Se o trabalho for de manipulao delicada e precisa, a altura do plano de trabalho dever ser prevista tendo em conta a distncia de viso ptima. O operador dever poder trabalhar numa postura correcta sem fatigar os olhos. Trabalho com Computadores Existem certos princpios bsicos , que devem ser considerados na concepo de qualquer posto de trabalho sentado, especialmente para aqueles que trabalham com ecrs de visualizao. Utiliza-se como critrio os ngulos de conforto no limite dos quais as diversas partes do corpo podem desenvolver melhores condies com menor esforo e constrangimento possvel. Em vrios estudos realizados revelou-se relaes estreitas entre adopo de posturas com diferentes amplitudes de ngulos ao nvel do pescoo, antebrao-mo, e a incidncia de desconforto fsico msculo-esqueltico. A flexo da cabea no deve ultrapassar os 30. Caso isto acontea provoca demasiada tenso e dor muscular ao nvel do pescoo que pode irradiar para o ombro. Estes sintomas aumentam proporcionalmente com o aumento da flexo. No que respeita a articulao do cotovelo o ngulo entre o brao e o antebrao deve ser superior a 70, o punho deve estar na posio neutra de forma a no provocar presso nos tendes da mo. Deve ser evitada a sustentao freqente ou prolongada dos brao, de modo a no provocar na coluna uma grande carga esttica de sustentao e para no dar origem a dores musculares ao nvel dos ombros. A mo no deve ter desvios laterais (cubital ou radial) pois estes podem causar a mdio prazo dor e inflamao dos msculos do antebrao e estruturas associadas.

Trabalho de Escritrio bastante fcil escolher uma altura ideal do plano de trabalho quando se trata de um trabalho corrente, que no implica problemas de distncia visual, de altura de mquina e no necessitando de esforo fsico esttico. A mesa
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ideal para este tipo de trabalho a secretria de escritrio clssica utilizada para ler e escrever. Tendo isto em conta, as alturas ideais para mesas de escritrio sem qualquer tipo de mquina so:

Sexo Masculino Feminino

Alturas do Plano de Trabalho 74 a 78 cm 70 a 74 cm

Como resumo, podemos elaborar uma tabela com alturas de planos de trabalho sentados: Tipo de Trabalho Trabalho de Preciso Trabalho de Escritrio Trabalho com Computador Homem 90-110cm 74-78 cm 68 cm Mulher 80-100cm 70-74 cm 65 cm

Espao Necessrio para Movimentar Objectos Para uma boa concepo de comandos, de utenslios ou de diversos acessrios, importante determinar os espao necessrio para os braos e mos para retirar e colocar objectos. Agarrar objectos muito afastados obriga a movimentos excessivos do tronco, o que compromete a preciso do gesto e agrava os riscos de fadiga e de dor a nvel do dorso e dos ombros. Movimentos excessivos de abduco acima de 90 podem, como j foi referido, originar um quadro clnico de bursite subacromial pela compresso mantida e repetitiva da bolsa subacromial. Uma preenso vertical implica um raio de aco dos braos com as mos em posio de preenso. A altura do eixo da articulao do ombro e a sua distncia mo fechada so os elementos mais importantes neste caso. Tendo em conta o percentil representado pelos homens de pequena altura, temos as seguintes medidas: Medidas: Altura do Ombro na Posio Ortosttica Altura do Ombro na Posio de Sentado Comprimento do Brao (Mo Fechada) Homem 130 cm 54 cm 65 cm Mulher 120 cm 49 cm 58 cm

possvel tolerar um aumento dos limites de preenso dados, com a condio de que seja ocasional, a fim de no impor esforo excessivo ao tronco e aos ombros atravs do alongamento excessivo.

Altura de Alcance do Brao Para determinar o deslocamento e a deposio em estantes, em superfcies altas, a posio de pegas e comandos necessrio conhecer a altura mxima de alcance do brao. Esta pode-se obter atravs do coeficiente entre a altura do brao e a altura do operador: Altura Mxima de Alcance til = 1,24 x altura do operador Em baixo, temos uma tabela onde podemos encontrar um resumo entre os alcances mximos do brao e a altura til que permite deslocar um objecto: Percentil Homens Grandes Mdios Pequenos Mulheres Grandes Mdias Pequenas 95 50 5 95 50 5 Alcance Mximo do Brao 228 213 198 213 200 186 Alcance til que permite agarrar 216 201 186 201 188 174

Sendo assim, as estantes mais altas no devem passar uma altura de: a) para os Homens: 150 a 160 cm b) para as Mulheres: 140 a 150 cm A estas dimenses podemos, ainda, juntar 60 cm para a profundidade da estante. Alcance Horizontal do Brao sobre um Plano de Trabalho Os equipamentos e o material devem ser localizados sobre o plano de trabalho. A rea de alcance ptimo sobre o plano de trabalho pode ser traada girando os antebraos em torno dos cotovelos, com os braos cados naturalmente. Estes devero escrever um arco de 35 a 45 cm de raio. A zona central situada frente do corpo e resultado da interseco dos dois arcos, ser a zona de alcance ptimo. A rea de alcance mximo ser obtida pela rotao dos braos estendidos em torno da articulao do ombro (arco com 55 a 65 cm de raio). Referncias Bibliogrficas: Grandjean, E. Ergonomics and Health in Modern Offices Taylor & Francis, London, 1984

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Corlett, Nigel et al. The Ergonomics of Working Postures Taylor & Francis, London, 1986 Galer, Ian Applied Ergonomics Handbook Butlerworths, Loughborough, 1986 Grandjean, Etienne Prcis dErgonomie Paris, 1985 Tichauer, E.R. The Biomechanical Basis of Ergonomics Wiley Interscience Publication, New York, 1978 Karwowski, Waldemar Ergonomics in Reabilitation Taylor & Francis, Philadelphia, 1989 Gendrier, Michel LErgomotricit: Corps, Travail et Sant Pug, 1988 Mekjavic, Igor et al. Evironmental Ergonomics Taylor & Francis, Canad, 1988 Buckle, Peter Musculoskeletal Disorders at Work Taylor & Francis, London, 1985 Colby, Lynn Allen at al. Exerccios Teraputicos : Fundamentos e Tcnicas Manole, 1992 Lassow, Jacob Francone Anatomia e Fisiologia Humana Guanabara, 1982 Polley e Hunder Physical Examination of the Joints Saunders, 1983 Massada, Leandro Leses Tpicas do Desportista Caminho, Lisboa, 1987 Fonte: www.fisioterapia.no.sapo.pt

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