HISTORIA CLNICA NIOS

1. MOTIVO
DE CONSULTA
DATOS PERSONALES
Para que remiten: _________________________________________________________________________________
Nombre:
Fecha de nacimiento:
_______________________________________________________________________________________________
Edad:
Escolaridad:
Peso:
Talla:
Procedencia:
Que sntomas presenta el nio desde cuando:__________________________________________________________
Nombre del acudiente:
Personas con quien vive:
_______________________________________________________________________________________________
Direccin:
Telfono:
Que medidas han tomado (procedimiento):_____________________________________________________________
Fecha de la evaluacin:
Diagnostico:
_______________________________________________________________________________________________
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GENOGRAMA

2. ANTECEDENTES
4.1 Personales
a) Prenatales (Embarazo)
*Fue planeado y/o deseado Si__ No___
*Fue a termino Si___ No___
*Asisti a controles Si__ No__
*Que tipo de alimentos en general consumi durante el embarazo __________________________________________
*Consumo de SPA, cigarrillo o alcohol No__ Si__ Cual?________________________________________________________
*Estado de salud de la madre Bueno__ Regular__ Deficiente__ Por qu?___________________________________________
*Consumo de medicamentos No__ Si__ Cual__________________
*Estado emocional de la madre: Triste__, Alegre__, Ansiosa___ Irritable___ Por qu?____________________________

b) Perinatales
*Parto: Vaginal__ Cesrea__ Inducido___
*Hubo dificultades en el parto: No__ Si__ Cual?_________________________________________________________________
*Estado de salud del neonato: Bueno__ Regular__ Deficiente___ Por qu?____________________________________________
*Fue amamantado: No__ Si___ Por cunto tiempo_____________________________

c) Desarrollo Psicomotor
Gateo Si___ No__

A qu edad:
*Camin ______________
*Pronuncio las primeras palabras__________
*Control esfnteres__________

Ha presentado alguna de las sgtes

dificultades
*Dif. para tomar la pelota en juegos Si__ No__
*Dif. para amararse los zapatos Si__ No__

Desarrollo emocional
*Como define al nio emocionalmente__________________
_________________________________________________
_________________________________________________
*Sus relaciones familiares son:
Afectivas___ Distantes____ Agresivas___
*Se relaciona mejor con nios:
Iguales a l___ Mayores ___ Menores___

*Dif. para diferenciar derecha-izquierda Si__ No__

*Prefiere estar:
Solo___ Acompaado____ Le da igual__

*Tropieza con objetos con frecuencia Si__ No__

*A que dedica el tiempo libre__________________________

*Se cae con frecuencia Si__ No__

d) Conducta adaptativa

Patologas Mdicas:

*Se adapta fcilmente a diferentes lugares: Si__ No_

Alergias Si___ No__

*Colabora con tareas domsticas Si__ No__

*Enfermedades respiratorias Si__ No__

*Obedece normas Si__ No___

*Enfermedades digestivas Si___ No__

*Atiende fcilmente cuando se le habla: Si __ No__

*Dificultades de agudeza visual Si__ No__

*Es ordenado con sus objetos personales Si__ No__

*Dificultades auditivas Si___ No ____

*Ante un conflicto su reaccin es:

*Insomnio Si__ No__

Evitativa___ Pasiva___ Agresiva___

*Pesadillas Si___ No___

*Alguien de la familia ha presentado problemas de

conducta? No __ Si___ Quien y de qu tipo?_______
____________________________________________
e) Desarrollo Escolar
*A qu edad inici el colegio__________
*Su disciplina escolar es:
Buena___ Regular___ Deficiente___
*Su rendimiento acadmico es:
Bueno___ Regular___ Deficiente___
*Realiza sus tareas con facilidad Si___ No___
*Quien le colabora en las tareas acadmicas ________
*Ha tenido problemas de aprendizaje Si__ No___
*Si es (Si) Cul? ____________________________

*Sonambulismo Si__ No__

*Enuresis Si__ No___
*Encopresis Si__ No___
Intervenciones quirrgicas Si__ No__
________________________________________________
Consume algn medicamento Si__ No__
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Antecedentes Mdicos Familiares
* Alguien en la familia del nio ha tenido enfermedades
graves?
No__ Si___
* Si es (Si) Quin? ___________________ y
Qu enfermedad? ____________________________
_____________________________________________

*Ha perdido aos Si___ No___

Observaciones:_________________________________________________________________________________
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