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REVISES

Toxoplasmose na gravidez
CARLOS MARTINS*

Resumo Pertinncia do tema: As sequelas da toxoplasmose congnita podem ser graves, podendo conduzir morte fetal ou a atraso mental severo. Objectivo: Efectuar uma reviso sobre a toxoplasmose na gravidez. Metodologia: Realizou-se uma pesquisa bibliogrfica na MEDLINE, na lngua inglesa, de 1996 a 2001, usando os MeSH Terms: toxoplasmosis, pregnancy e human. Desta pesquisa obtiveram-se 167 resumos de artigos, dos quais foram seleccionados 45 artigos completos com base nos seguintes critrios de seleco: artigos originais ou de reviso relacionados com a toxoplasmose congnita nas vertentes da preveno, diagnstico e tratamento. Tambm foi efectuada uma pesquisa no Index de Revistas Mdicas Portuguesas, da qual resultou a seleco de um artigo. Concluses: O pilar da preveno da toxoplasmose congnita reside nos cuidados higinicos que as mulheres no imunizadas devem ter (preveno primria). Os mdicos dos cuidados de sade primrios desempenham um papel essencial na disseminao desses cuidados preventivos. O rastreio serolgico permite a suspeio ou at a confirmao do diagnstico da respectiva infeco e, nessa eventualidade, est indicado o incio do tratamento no sentido de se tentar evitar a transmisso materno-fetal (preveno secundria) e minimizar as sequelas da doena (preveno terciria). Palavras-chave: Toxoplasmose; Gravidez; Preveno; Diagnstico; Tratamento.

IEDITORIAIS NTRODUO
toxoplasmose causada pelo organismo unicelular protozorio Toxoplasma gondii. A infeco humana resulta da ingesto de carne (porco, vaca ou cordeiro) crua ou mal passada, do contacto com gatos infectados, da ingesto de leite ou queijo no pasteurizado, da ingesto de vegetais mal lavados ou do contacto com o solo contaminado1. Geralmente, a infeco do adulto ocorre de forma assintomtica. Quando presentes, os sintomas so suaves e inespecficos, originando um quadro semelhante a um quadro gripal (por ex. febre, fadiga, mialgia, linfadenopatia). O principal problema desta infeco resulta da even-

*Interno Complementar de Clnica Geral Centro de Sade de Aldoar

tualidade dela ocorrer numa grvida e das graves consequncias que da podem advir para o feto. A taxa global de transmisso materno-fetal varia entre 30 a 40% e existe uma relao inversa entre a idade gestacional em que ocorre a infeco fetal e a severidade da doena2. De facto, apesar de no primeiro trimestre ser menor a taxa de transmisso materno-fetal (15%), a doena mais grave, pois pode ocorrer abortamento espontneo, morte fetal, morte peri-natal e graves sequelas neurolgicas3. Em contrapartida, no terceiro trimestre, a taxa de transmisso materno-fetal ronda os 60%, mas as consequncias para o feto so apenas ligeiras3. Atendendo s sequelas eventualmente graves desta infeco durante a gravidez, pretendeu-se, neste trabalho, efectuar uma reviso sobre a toxoplasmose na gravidez que permitisse uma actualizao no mbito

da preveno, do diagnstico e do tratamento.

MTODOS EDITORIAIS
Efectuou-se uma pesquisa bibliogrfica na MEDLINE, usando os MeSH Terms, toxoplasmosis, pregnancy e human. Desta pesquisa foram obtidos 167 resumos de artigos na lngua inglesa entre 1996 e 2001, dos quais, aps a respectiva anlise, foram seleccionados 45 artigos completos. Os critrios de seleco destes artigos basearam-se nos seguintes aspectos: artigos originais ou de reviso relacionados com a toxoplasmose nas vertentes da preveno, diagnstico e tratamento. Tambm foi efectuada uma pesquisa no ndex de Revistas Mdicas Portuguesas, da qual resultou a seleco de um artigo.
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Parasitologia O hospedeiro definitivo do Toxoplasma gondii o gato ou outros animais felinos (Fig. 1). no epitlio intestinal destes animais que se d a fase sexuada do ciclo de vida deste parasita coccdio intracelular, da qual resulta a produo de ocitos que so expulsos com as fezes. Aps trs a quatro dias de exposio ao ar, temperatura ambiente, o ocito esporula originando oito esporcitos que podem permanecer viveis em solo hmido por cerca de um ano. Quer os ocitos, quer os esporcitos, podem ser ingeridos pelo homem, aves, roedores, ovinos ou sunos, sendo estes o hospedeiro intermedirio. Neste, d-se a fase assexuada e extra-intestinal do ciclo de vida deste parasita. Aps a ingesto, os esporcitos penetram o epitlio intestinal sendo transformados em taquizotos, sendo nesta forma que se d a infeco sistmica. Os taquizotos so capazes de infectar e se replicar em todas as clulas dos mamferos, exceptuando os glbulos vermelhos. Eles dividem-se no interior das clulas levando sua ruptura com a consequente libertao de taquizotos adicionais conduzindo sua disseminao pelos vrios teciHospedeiro definitivo: Animais felinos. (fase sexuada) So infectados pela ingesto de hospedeiros intermedirios infectados (por ex. roedores ou aves).

dos. Grande parte destes taquizotos so eliminados pela resposta imunolgica do hospedeiro. Contudo, sete a 10 dias aps a infeco, os taquizotos transformam-se em quistos tecidulares e estes podem permanecer nos vrios rgos (p. ex. crebro, corao, msculo esqueltico) do hospedeiro intermedirio ao longo de toda a sua vida. O ciclo de vida fica completo quando os animais felinos ingerem quistos tecidulares contidos nos hospedeiros intermedirios (roedores ou aves), iniciando-se de novo a respectiva fase sexuada do ciclo de vida. A infeco do homem pode ocorrer pela ingesto de quistos tecidulares, de ocitos ou de esporcitos. Os quistos tecidulares podem ser ingeridos atravs de carne infectada crua ou mal passada, principalmente de vaca, de cordeiro ou de porco. Os ocitos e os respectivos esporcitos podem ser ingeridos atravs de gua contaminada, solo contaminado ou ainda por contacto com fezes de gato. No indivduo imunodeficiente, os quistos tecidulares que se mantiveram no organismo de uma forma latente podem libertar grande quantidade de bradizotos causando patoOcitos expulsos nas fezes Esporcitos no solo

logia extensa. O local em que mais frequentemente isto ocorre o crebro. Epidemiologia A prevalncia da toxoplasmose varia muito de pas para pas, conforme o clima, conforme os hbitos de higiene, hbitos alimentares ou estilos de vida. A ttulo de exemplo, estima-se que 20% da populao dos Estados Unidos da Amrica seja seropositiva, sendo idntico o valor em Londres, mas, em Paris, a seroprevalncia j estimada em 73%4,5. Em Portugal, segundo um estudo efectuado em 1994 por Oliveira et al, a seroprevalncia global da populao adulta estimada em cerca de 59%6. Segundo este mesmo estudo, o risco anual de infeco de 1,4%, o que corresponde a um risco de infeco durante uma gravidez de 1,05%. Com base num risco de transmisso materno-fetal de 40%, obtm-se uma taxa esperada de toxoplasmose congnita de 4,2 por 1.000 nados vivos 6. Em mdia, nascem em Portugal aproximadamente 105.000 crianas por ano, pelo que se pode estimar que surjam aproximadamente 441 novos casos de toxoplasmose congnita por ano. Apresentao clnica da toxoplasmose congnita Apesar de a trade sintomtica clssica da toxoplasmose congnita incluir o aparecimento de corioretinite, calcificaes intracranianas e hidrocefalia, 75 a 90% dos recm-nascidos apresentam-se assintomticos durante o perodo neonatal 2,3,7. Assim sendo, podem-se considerar quatro formas de apresentao, tendo em considerao a fase da vida em que surgem os primeiros sintomas: 1. Doena neonatal sintomtica; 2. Doena que se manifesta ao lon-

Infeco dos hospedeiros intermedirios: Homem, aves, roedores, ovinos, sunos. (fase assexuada) Taquizotos (no epitlio intestinal, infeco sistmica)

Quistos tecidulares (forma latente, nos tecidos) FIGURA 1. Ciclo de vida do Toxoplasma gondii.
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go do primeiro ms de vida; 3. Sequelas de uma infeco prvia no diagnosticada que se apresenta apenas na infncia ou na adolescncia; 4. Infeco subclnica. Os recm-nascidos no tratados, com infeco sintomtica, apresentam um risco elevado de adquirirem sequelas que permaneam a longo prazo, como por exemplo: cefaleias (52 a 80%), espasticidade ou paresias (55 a 69%), dfices acentuados de viso (50 a 76%), hidrocefalia ou microcefalia (26 a 32%), calcificaes intracranianas (32%), surdez (15%) e atraso mental (58 a 86%)3,8,9. As leses oculares e do sistema nervoso central podem progredir e agravar-se durante os dois primeiros anos de vida3. Habitualmente, quanto mais tardios os sintomas se apresentem, menores so as sequelas neurolgicas ou a nvel intelectual. Em crianas no tratadas, com uma infeco sub-clnica, a incidncia de sequelas muito menor: cefaleias (5,2 a 17%), dfices acentuados de viso (20 a 45%), hidrocefalia ou microcefalia (9,5 a 13%), surdez (10,4 a 26%), atraso mental (3,9 a 13%)3,8,9. Diagnstico e rastreio Os testes serolgicos so o meio complementar de diagnstico habitualmente usado na toxoplasmose. Estes testes baseiam-se na titulao de anticorpos especficos IgM e IgG para a toxoplasmose. O mtodo de titulao imunoenzimtica (ELISA) a tcnica laboratorial mais frequentemente usada. Outras tcnicas usadas por alguns laboratrios so a aglutinao directa, a aglutinao indirecta e a imunofluorescncia7. Aquando de uma primo-infeco os anticorpos especficos IgM surgem no sangue nos primeiros dias. Os seus nveis aumentam ain-

da durante dois meses e desaparecem ao longo dos meses seguintes, num perodo que se pode prolongar at aos 18 meses10. Os anticorpos especficos IgG surgem dentro de uma a duas semanas aps a infeco e atingem o seu pico entre o primeiro e o segundo ms, decrescem depois para nveis inferiores e permanecem, normalmente, por toda a vida7. Quando, numa consulta de pr-concepo ou na primeira consulta de gravidez, o mdico assistente requisita a serologia da toxoplasmose, pode encontrar quatro cenrios: PRIMEIRO CENRIO: IGG-/IGMA ausncia de anticorpos IgG e IgM significa que a mulher no est protegida e, como tal, deve ser informada das medidas preventivas a tomar (Quadro I)10. A grvida tambm deve ser informada acerca dos possveis sintomas (linfadenopatia cervical ou linfadenopatias generalizadas, febre e exantema) que ela poder sentir na eventualidade de

uma infeco durante a gravidez e que, sempre que tal acontea, deve recorrer ao seu mdico. Perante uma mulher no protegida, deve efectuar-se uma monitorizao serolgica da toxoplasmose durante a gravidez. A periodicidade com que essa monitorizao deve ser efectuada no ainda unnime. Por exemplo, em Frana, o programa de rastreio recomenda que, aps o teste inicial, se faam seis testes adicionais a um ritmo mensal durante o segundo e o terceiro trimestre11. Noutros pases, como em Portugal, as recomendaes indicam a repetio da serologia uma vez em cada trimestre ou caso haja algum indcio clnico sugestivo de eventual infeco11,12. Na eventualidade de uma seroconverso ao longo da gravidez, ento devem iniciar-se as medidas teraputicas. SEGUNDO CENRIO: IGG+/IGMA presena de IgG na ausncia de IgM indica infeco crnica e o risco de toxoplasmose congnita muito

QUADRO I MEDIDAS DE PREVENO PRIMRIA DA TOXOPLASMOSE

Medidas preventivas ao nvel da alimentao Comer a carne sempre bem passada. Lavar sempre a loua e os utenslios de cozinha aps a refeio. Lavar sempre as mos aps o manuseamento de carne crua e antes das refeies. Evitar levar as mos aos olhos ou boca quando se prepara a carne crua. Lavar sempre bem todos os alimentos crus (vegetais e fruta). Lavar sempre as mos aps o manuseamento de qualquer alimento cru. Evitar produtos lcteos no pasteurizados. Medidas preventivas ao nvel do contacto com animais e meio ambiente Usar luvas ao fazer jardinagem e lavar sempre as mos aps o contacto com o solo ou areia. Evitar contacto com gatos. Limpar diariamente a liteira dos gatos. Usar luvas sempre que manuseie a liteira dos gatos. Lavar sempre as mos aps o manuseamento da liteira dos gatos. Usar gua a ferver para desinfectar a liteira ou outros objectos dos gatos. Evitar alimentar os gatos com carnes cruas.

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reduzido. Por norma, considera-se que a presena de IgG confere imunidade; contudo, esto descritos trs casos de toxoplasmose congnita em grvidas imunocompetentes que, apesar de terem apresentado IgG+/ /IgM-, vieram a contrair nova infeco aguda13. No entanto, por razes de custo-efectividade, no se justifica a repetio da serologia, por rotina, em mulheres consideradas imunes. Caso os ttulos de IgG sejam muito reduzidos, ou se houver suspeita clnica de doena, a serologia deve ser repetida passadas trs semanas para verificar se houve ou no subida dos ttulos. Um aumento superior a quatro vezes deve ser interpretado como forte indcio de doena activa7. Numa consulta de pr-concepo, mesmo que uma mulher apresente ttulos elevados de IgG com IgM-, o que poder significar uma infeco recente, no necessrio adiar uma gravidez desejada12. TERCEIRO CENRIO: IGG-/IGM+ A presena de anticorpos IgM e a ausncia de anticorpos IgG pode significar a existncia de infeco aguda. No caso da consulta pr-concepcional, a mulher deve ser aconselhada a tomar os devidos cuidados na contracepo de modo a no engravidar at se obter nova serologia passadas trs semanas. Caso a mulher j esteja grvida, deve iniciar tratamento e repetir-se a serologia passadas trs semanas. A o resultado poder ser IgG+/IgM+ e isto confirma tratar-se realmente de uma primo-infeco recente. Caso o resultado se mantenha na segunda serologia como IgG-/IgM+ ento trata-se de anticorpos IgM no especficos e a mulher, apesar de no estar infectada, continua sem imunidade.
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QUARTO CENRIO: IGG+/IGM+ A presena simultnea de IgG e IgM pode significar a existncia de uma infeco antiga com IgM residuais ou ento de uma primo-infeco recente. A determinao da avidez dos anticorpos IgG uma tcnica laboratorial recente que pode auxiliar na discriminao destas duas situaes14,15. Este teste baseia-se no princpio de que a avidez dos anticorpos adquiridos aps infeco, em relao ao antignio, aumenta progressivamente com o passar do tempo. O resultado pode concluir pela existncia de uma forte avidez, o que significa tratar-se de uma infeco j antiga, pelo menos com mais de quatro meses. Caso o resultado revele uma fraca avidez das IgG, ento provvel que se trate de uma infeco recente. Quer num caso quer no outro, deve sempre repetir-se a serologia passadas trs semanas. A, caso o ttulo das IgG esteja estvel, ento conclui-se pela infeco antiga. Caso o ttulo das IgG esteja a aumentar, ento est-se perante uma primo-infeco recente. Finalmente, refira-se que os testes devero ser realizados sempre no mesmo laboratrio ao longo de toda a gravidez12. Alm disso, os resultados da titulao dos anticorpos devem ser sempre acompanhados da sua interpretao e, em caso de dvida, o mdico de famlia deve contactar o laboratrio para esclarecimento. Na Fig. 2 apresenta-se um algoritmo de interpretao dos resultados serolgicos da toxoplasmose na gravidez. Preveno Em relao preveno da toxoplasmose congnita, devem ser considerados trs tipos de abordagem: 1. PREVENO PRIMRIA Este o tipo de preveno que deve

merecer maior divulgao e tambm maior investimento, e baseia-se na preveno da infeco materna. Todas as mulheres deveriam ser informadas, preferencialmente antes da concepo, dos cuidados preventivos a adoptar. As grvidas, principalmente as no imunizadas, devem evitar comer carne crua ou mal passada, devem ter o cuidado de lavar bem todos os vegetais, principalmente aqueles que forem ingeridos crus e devem evitar o contacto prximo com gatos. No Quadro I encontram-se discriminadas as principais medidas preventivas. O ideal seria a existncia de um folheto contendo tais medidas e que pudesse servir de memorando para toda a gravidez, ou ento que estas medidas fossem includas no Boletim de Sade da Grvida. 2. PREVENO SECUNDRIA A preveno secundria envolve o diagnstico precoce da infeco materna e o respectivo tratamento de modo a evitar a transmisso materno-fetal. 3. PREVENO TERCIRIA A preveno terciria inclui o diagnstico da infeco no feto ou no recm-nascido e a instituio precoce de tratamento de modo a minorar as repercusses clnicas da doena. As tcnicas de diagnstico pr-natal da toxoplasmose incluem a ecografia, a qual apenas sensvel em caso de doena grave, a amniocentese com pesquisa do Toxoplasma gondii por PCR (polymerase chain reaction), a cordocentese e a colheita de sangue fetal para realizao do estudo serolgico16. Tratamento Deve iniciar-se tratamento com espiramicina (3g/dia) sempre que se diagnostique ou se suspeite de uma

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Possveis resultados dos testes serolgicos

IgG- / IgM-

IgG+ / IgM-

IgG- / IgM+

IgG+ / IgM+

Iniciar medidas de preveno primria. Rastreio serolgico durante a gravidez SEM INFECO, SEM IMUNIDADE

Ttulos de Ig G muito reduzidos

Ttulos de Ig G normalmente positivos

Deve iniciar tratamento. Repetir serologia passadas trs semanas

Determinao da avidez das IgG*

Repetir passadas trs semanas: se aumento de ttulos superior a 4x, ento INFECO ACTIVA

IMUNIDADE PROVVEL

IgG- / IgM+

IgG+ / IgM+

Fraca avidez

Forte avidez

Anticorpos IgM no especficos. SEM INFECO, SEM IMUNIDADE

CONFIRMADA INFECO RECENTE

INFECO RECENTE

INFECO ANTIGA

* Mesmo que se utilize esta tcnica recente, deve repetir-se a serologia passadas trs semanas. Nessa altura, caso o ttulo das IgG esteja estvel, ento trata-se de uma infeco antiga com IgM residuais. Caso o ttulo das IgG esteja a aumentar, ento trata-se de uma infeco recente.

FIGURA 2. Interpretao dos resultados serolgicos da toxoplasmose durante a gravidez

infeco aguda materna2,3,12 (Quadro II). O tratamento com espiramicina considerado incuo, mesmo durante o primeiro trimestre. A durao do tratamento controversa. Na literatura esto descritos vrios esquemas sem que se possa concluir se h vantagem em utilizar qualquer um deles. Dois dos mais frequentemente referidos so os seguintes: Um ms de tratamento com espiramicina (3g/dia) intercalado com um ms livre de tratamento, at ao parto12; trs semanas de tratamento com espiramicina (3g/dia) intercaladas com duas semanas livres de tratamento, at ao parto3. Quando se confirma a infeco, o esquema teraputico de eleio a associao de sulfadiazina (3g/dia), pirimetamina (50mg/dia) e cido folnico (10 a 20mg/dia) durante trs semanas, seguindo-se um ciclo de
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QUADRO II TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE DURANTE A GRAVIDEZ

Suspeita de infeco aguda iniciar espiramicina (3g/dia); duas alternativas de esquema de tratamento: - um ms de tratamento com espiramicina (3g/dia) intercalado com um ms livre de tratamento, at ao parto; ou - Trs semanas de tratamento com espiramicina (3g/dia) intercaladas com duas semanas livres de tratamento, at ao parto; a espiramicina um tratamento incuo durante toda a gravidez (incluindo no 1o trimestre). Infeco confirmada Alternncia at ao parto entre: - Trs semanas: sulfadiazina (3g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + cido folnico (10 a 20 mg/dia); e - trs semanas: espiramicina (3g/dia); nota importante: a sulfadiazina e pirimetamina s podem ser administradas no 2a e 3a

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trs semanas de espiramicina (3g/dia)3. Esta alternncia de tratamentos, de trs em trs semanas, deve manter-se at ao parto. A associao sulfadiazina/pirimetamina no deve ser usada durante o primeiro trimestre, de modo a evitar teratogenicidade2,3,7. Ambos os frmacos so antagonistas da sntese de folatos, pelo que o cido folnico administrado com a inteno de diminuir a toxicidade deste tratamento7. A sulfadiazina uma sulfonamida e as suas reaces adversas podem passar por exantema, necrlise epidrmica txica, falncia renal aguda ou hematria7. A pirimetamina pode originar anemia megaloblstica ou pancitopenia7. Atendendo a isto, este tratamento requer uma cuidada vigilncia hematolgica3,7. Os vrios autores so unnimes na recomendao de que se inicie o respectivo tratamento o mais precocemente possvel. Contudo, tal unanimidade no se mantm acerca da deciso de qual o melhor esquema teraputico nem acerca da evidncia da respectiva eficcia. Wallon et al efectuaram uma reviso sistemtica da evidncia cientfica existente sobre a eficcia do tratamento da toxoplasmose durante a gravidez17. Nesta reviso, no foram encontrados quaisquer estudos randomizados e, em geral, os grupos de controlo no eram directamente comparveis aos grupos em tratamento. Dos nove estudos seleccionados para esta reviso, cinco demonstraram haver uma reduo estatisticamente significativa no nmero de crianas que nasceram com toxoplasmose congnita aps tratamento durante a gravidez, ou seja, o tratamento ter realmente diminudo a transmisso materno-fetal. Contudo, quatro dos nove estudos no demonstraram qualquer efic-

cia do tratamento. Por outro lado, as vantagens do tratamento no passaro s pela eventual diminuio da transmisso materno-fetal, mas tambm pela diminuio da severidade da doena e das suas sequelas2,3. Logo que se efectue o diagnstico e instituda a teraputica, ou em caso de dvida, a grvida deve ser referenciada para a vigilncia do envolvimento fetal12.

C DITORIAIS EONCLUSO
A toxoplasmose aguda durante a gravidez pode acarretar consequncias graves para o feto. A severidade de tais consequncias varia com a idade gestacional no momento da infeco. A longo prazo, as sequelas da toxoplasmose congnita podem incluir cefaleias, paresias, graves perturbaes da viso, hidrocefalia, microcefalia, calcificaes intracranianas, surdez e atraso mental. O aspecto principal a ter em considerao na preveno da toxoplasmose congnita reside nos cuidados higinicos que as mulheres no imunizadas devem ter. Os mdicos dos cuidados de sade primrios desempenham um papel essencial na disseminao desses cuidados preventivos. O rastreio serolgico permite a suspeio ou at a confirmao do diagnstico da respectiva infeco e, nessa eventualidade, est indicado o incio do tratamento no sentido de se tentar evitar a transmisso materno-fetal (preveno secundria) e minimizar as sequelas da doena (preveno terciria).

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Endereo para correspondncia: Carlos Martins Rua Santa Teresa n 26-1 4460-806 Custias MTS E-mail: famartins@netcabo.pt Recebido para publicao em: 06/09/02 Aceite para publicao em: 20/09/02

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TOXOPLASMOSIS IN PREGNANCY ABSTRACT Introduction: The sequellae of congenital toxoplasmosis can be serious and lead to foetal death or profound mental retardation. Methods: English language MEDLINE was searched, between 1996 and 2001, for the following MeSH Terms: toxoplasmosis, pregnancy, and human. From this literature search, 167 abstracts were obtained, from which 45 full length articles were selected based on the following criteria: original articles or reviews concerning prevention, diagnosis or treatment of congenital toxoplasmosis. The Index of Portuguese Medical Journals was also searched, from which one article was selected. Conclusions: Prevention of congenital toxoplasmosis lies on general care implemented by non-immune women (primary prevention). Primary care doctors have an essential role in disseminating such preventive care. Serological screening allows for suspecting or even confirming an active infection, in which case therapy should be started in order to prevent maternal-foetal transmission (secondary prevention) and minimise sequellae (tertiary prevention). Key-words: Toxoplasmosis; Pregnancy; Prevention; Diagnosis; Treatment.

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