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EPISTAXE

uma das emergncias mais freqentes na prtica mdica. Na maioria dos casos, o sangramento 90% na regio anterior da cavidade nasal (Plexo de Kiesselbach ou rea de Little) e 10% em pores mais profundas da cavidade nasal. Consideraes Anatmicas (Slide 1) O suprimento sangneo da cavidade do nariz, origina-se das artrias cartidas interna e externa. Cartida interna, derivam as artrias etmoidais anterior e posterior, ramos terminais da artria oftlmica que suprem: (Slide 2) - Ossos nasais; - Cartilagens do septo; - Regio pituitria; - Teto nasal; - Paredes laterais ; Cartida externa, derivam dois ramos principais artria nasal lateral posterior e artria septal ramos terminais da maxilar interna. (Slide 3) Existem anastomoses entre as artrias etmoidais com nasal lateral posterior, septal e entre as etmoidais. A etmoidal posterior, encontra-se 4 7 mm do nervo ptico. As artrias palatinas descendentes como ramos terminais bucais da artria maxilar emergem na cavidade bucal pelos forames homnimos. A maior das artrias palatinas anastomosa-se com a artria nasopalatina no septo nasal. Existem ramos da artria labial superior da artria facial do sistema cartida externa que irrigam a regio anterior e inferior do septo nasal. Classificao das Epistaxes As epistaxes podem ser classificadas quanto ao seu local de origem e sua etiologia. 1) Anterior: Est localizado na rea de Kiesselbach ou Little que provm dos ramos da artria etmoidal anterior, ramo septal da
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artria labial superior, ramo septal da artria maxilar e ou ramo nasal da artria palatina maior. 2) Superior: Origina-se das artrias etmoidais anteriores e ou posteriores ou da artria septal ramo da maxilar. 3) Posterior: Origina-se das artrias nasal lateral posterior e ou septal ramos da artria maxilar. Causas de Epistaxes 1) Causas locais: Traumas, infeces, lceras, reaes de corpo estranhos e atritos digitais. 2) Causas associadas a doenas neoplsicas: Angiofibromas e tumores malgnos. 3) Causas associadas a doenas hematolgicas: Leucemias, Anemias prpuras, Policitemias, Linfomas e doenas de Hodgkin. 4) Outras causas: HAS, teleangiectasia familiar, doena heptica, nefrite crnica, alteraes sbitas da presso atmosfrica, psicopatias. Tratamento das Epistaxes Depende basicamente do diagnstico topogrfico e etiolgico. Na avaliao clnica inicial deve-se realizar uma anamnese sucinta enquanto so tomadas medidas iniciais para o controle do sangramento. O exame requer boa iluminao, espculos nasais apropriados, aspirao sob anestesia tpica e vaso constritores. Sangramento nasal anterior: Cauterizao qumica ou eletrocoagulao na rea sangrante e o tamponamento anterior. (Slide 4) Sangramento mais severo - posterior, pstero superior ou superior : O paciente submetido a tamponamento ntero posterior e internado. (Slide 5,6,7) Avaliao clnica e hematolgica: Sedativos e analgsicos so administrados. Antibiticos por causa da drenagem das secrees que fica prejudicada, levando a sinusite secundria. O tamponamento permanece por um perodo de 48 72 horas. O tamponamento posterior falha em cerca de 10 20%.

A indicao cirrgica quando tamponado adequadamente, persistir o sangramento ou quando removido o tamponamento com recidiva do mesmo. (Slide 8) A angiografia digital indicada com fins diagnsticos em pacientes tratados repetidamente, sem sucesso. A septoplastia pode ser usada para controlar sangramentos repetidos do septo do nariz. A dermoplastia septal deve ser considerada no tratamento da teleangiectasia hemorrgica hereditria. Alguns autores preconizam tratamento cirrgico da epistaxes e, pacientes com mau estado geral, com pouca reserva cardio respiratria ou com doena do SNC. Pacientes jovens devem receber tamponamento posterior sendo a ligadura arterial reservada para falhas. Em crianas deve-se preferir o tamponamento pela exigidade das fossas nasais e do seio maxilar. A ligadura da artria cartida externa foi empregada, porm est em desuso atualmente com o uso de microscpio e outras tcnicas. A ligadura da artria maxilar na fossa pterigopalatina muitas vezes efetivas no controle do sangramento. H dificuldade em se identificar a artria com todos os seus ramos o qual responsvel por falha tcnica. Complicaes como fstula oro antral e anestesia da hemiface. A ligadura das artria etmoidais anteriores e posteriores via externa com cautrio bipolar revelou-se eficaz no controle de epistaxe durante a coagulao da artria etmoidal posterior deve-se observar a relao anatmica (7mm) existente entre a mesma e o nervo ptico, evitando assim complicaes como perda definitiva ou temporria da viso, alm de diplopia. (Slides 9,10,11,12) INERVAO DA CAVIDADE NASAL (Slide 13) A inervao da cavidade do nariz relaciona-se a duas formaes principais: nervo maxilar e gnglio pterigopalatino alm desses destacam-se os plexos simpticos, pericarotdicos e ramos do nervo oftlmico, via espaos etmoidais, pelo teto nasal. O nervo maxilar emerge pelo forame redondo na fossa pterigopalatina. Segue em dupla curvatura lateral j na fossa zigomtica, onde penetra em infra-orbital, como ramo infra-orbital, juntamente com a artria homnima. Os nervos dos canais pterigideo e pterigopalatina alcana o gnglio pterigopalatino por posterior logo aps deixarem seus
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respectivos canais. Em sntese, toda essa inervao conduz fibras sensitivas e secretomotoras, para regies buconaso-sinusofarngea e orbitais. O nervo infra-orbitrio pode estar deiscente no teto do seio maxilar em cerca de 15% dos casos. Os nervos alveolares superiores anteriores, que transitam pela parede anterior do seio maxilar so freqentemente lesados nos acessos sinusais transmaxilares. A inervao sensitiva faz-se pelos ramos alveolares superiores, infra-orbitais, nasais, palatinos e gengivais. Quanto secretomotricidade e vasoconstrio esto sob o controle das terminaes parassimpticas do nervo intermdio, via maxilar do trigmeo e simpticas, do plexo carotdeo.

ALERGIA NASAL
A rinite alrgica uma das formas mais comuns de alergia acometendo cerca de 10 20% da populao. No uma doena incapacitante, porm, se no tratada corretamente pode acarretar complicaes. Fase imediata: O antgeno ao ligar-se molculas de IgE fixas na parede dos mastcitos gera uma alterao espacial de seus receptores dando incio a uma srie de processos bioqumicos que resultam na liberao de vrias substncias. Entre elas a Histamina que provoca vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular (obstruo nasal), aumento do muco (rinorria), alm de estimular terminaes nervosas dando espirros e prurido. Fase tardia: A fase imediata dura alguns minutos, contudo, sua ao ativando clulas endoteliais responsvel por uma nova fase cerca de 4 6 horas depois do primeiro contato com o antgeno. Esta fase caracteriza-se por inflamao alrgica. As clulas envolvidas nessa fase so eosinfilos e basfilos.

Diagnstico
Baseia-se principalmente na combinao de anamnese, exame clnico e exames especficos. Espirros em salva, prurido nasal, coriza hialina e obstruo nasal. Sintomas oculares como hiperemia, prurido e lacrimejamento. Sulco ou prega na ponta do nariz.
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A anamnese do paciente alrgico deve ser sempre bem detalhada, levando-se em considerao os antecedentes familiares de alergia, os hbitos, a utilizao de medicamentos, fatores desencadeantes e agravantes, as condies de seu domiclio e de seu ambiente profissional. Sabe-se que a chance de um casal no alrgico vir a ter um filho alrgico por volta de 15%. No entanto, quando um dos pais alrgico esse nmero cerca de 30 35% e sobe para 50 70% se ambos o forem. A utilizao de medicamentos ou os hbitos como o tabagismo podem ser de grande importncia para o diagnstico e acompanhamento do paciente com rinite alrgica. Exames complementares (In Vivo) 1) Testes cutneos: Teste de Punctura (prick test) - Suspender os anti histamnicos 2 4 dias antes do teste. Pacientes muito jovens (menores de 2 anos) ou muito idosos existe maior chance de falso positivo. A reao mxima acontece entre 15 e 25 anos, delineando aps. 2) Teste intra drmico: - Suspender medicamentos: anti histamnicos, anti depressivos, beta adrenrgico, teofilina, dopamina, corticosterides porque eles diminuem a reatividade cutnea. 3) Provocao nasal 4) Funo muco ciliar: O teste feito com sacarina, corantes ou p de carvo. In Vitro - Hemograma: Eosinofilia acima de 5%; - IgE total; - IgE especfica; - Citologia e bipsia nasal; - Dosagem de mediadores inflamatrios; A principal aplicao da citologia nasal a diferenciao entre rinite alrgica e rinite infecciosa. Predomnio de neutrfilos com a ausncia de eosinfilos quadro infeccioso. Predomnio de eosinfilos Rinite alrgica, no
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sendo diagnstico porque pode ocorrer rinite eosinoflica no alrgica. (Slide 1,2)

Rinite medicamentosa
O uso de descongestionantes tpicos prtica comum na populao que se auto medica com venda sem prescrio mdica. Podem ser de grande utilidade num perodo de 3 5 dias, entretanto por perodos prolongados, podem levar ao risco do efeito rebote rinite medicamentosa. Alm disso podem levar a efeitos colaterais sistmicos como hipertenso, taquicardia e estimular o SNC. Drogas que podem levar a rinite medicamentosa: - Reserpina, Hidralazina, Alfa-metil-dopa, propranolol, etc.

Rinite vasomotora
Pacientes que apresentem sintomas nasais de espirros em salva, hipersecreo serosa ou seromucosa e obstruo nasal por mais de 1 hora por dia. Estes sintomas podem ser desencadeados por inalao ao ar frio, ingesto de alimentos quentes ou gelados, alimentos picantes, bebidas alcolicas e ou fatores emocionais. O brometo de ipratrpio (Atrovent nasal) foi eficiente em inibir a resposta secretria e alvio discreto na obstruo nasal. A rinite vasomotora gestacional, ocorre em geral nos primeiros meses de gestao, desaparecendo no perodo ps parto. A progesterona tem efeito sobre o relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangneos nasais enquanto o estrgeno causa edema de mucosa. O tratamento com: a) Cauterizaes bipolares da submucosa dos cornetos inferiores acontece recidiva a longo prazo; b) Vaporizao com laser; c) Remoo de cauda mais cauterizao linear de corneto inferior; d) Luxao lateral; e) Turbinectomia Cuidado com rinite atrfica; f) Turbinoplastia; (Slide 3 (tabela de escores), 4 (tratamento medicamentoso))
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