INFECCIONES POSOPERATORIAS: PREVENCIN Y MANEJO No toda fiebre es de etiologa infecciosa.

El tratamiento de una fiebre sin un foco infeccioso definido puede ocasionar ms dao que bien. Cuando hay fiebre posoperatoria la temperatura es de 38C o mayor registrada en dos ocasiones, separadas por lo menos cada 6 horas, ms de 24 horas despus del procedimiento quirrgico. Esto excluye la fiebre durante las primeras 24 horas. Las infecciones en el sitio quirrgico durante este tiempo son inusuales, salvo por infeccin preexistente en el sitio operatorio o contaminacin de la zona. O tambin un aumento nico de la temperatura hasta 39C o mas, registrada en una ocasin durante el perodo posoperatorio como indicador de morbilidad febril. INCIDENCIA Ya que la cesrea es la ciruga que se realiza ms en las mujeres, existen una serie de estudios que comparan las diferentes tcnicas de cesrea. La eleccin de cada una de estas depende de varios factores incluyendo habilidad del cirujano y situacin clnica. Estudios prospectivos informan que la incidencia de infeccin pelviana aguda despus de la histerectoma por va abdominal est entre el 3,9 y el 50%. La tasa de infeccin despus de la histerectoma por va vaginal oscila entre el 1,7 y el 64%. La incidencia de tromboflebitis pelviana sptica (TPS) despus del procedimiento ginecolgico oscila entre el 0,1 y el 0,5%. ETIOLOGA Las mismas bacterias que viven en forma simbitica son las que pueden invadir los tejidos alterados por la ciruga, y generan una infeccin clnica. Las bacterias anaerobias pueden iniciar el proceso infeccioso; a medida que el tejido se desvitaliza y se altera el potencial de xido-reduccin, los anaerobios proliferan y se aumentan el dao tisular. Los pedculos con gran cantidad de tejido necrtico y las colecciones de sangre no drenadas son sitios ideales para que aparezca una infeccin. Iniciada la infeccin, los mecanismos de defensa inmunolgica del husped inician la respuesta inflamatoria y tratan de encapsular y circunscribir la infeccin. Se pueden formar hematomas infectados y abscesos. El origen ms frecuente de las bacterias que causan infecciones pelvianas posoperatorias en las mujeres es la vagina. Hay varios factores que influyen sobre la flora vaginal, como la edad, la actividad sexual, el momento del ciclo menstrual, el uso de antibiticos o agentes inmunosupresores y los procedimientos invasivos. Las bacterias aerobias ms frecuentes son Lactobacillus, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis; Corynebacterium; Enterococcus faecalis de Streptococcus y Enterobacteriaceae. Los anaerobios superan en cantidad a los aerobios e incluyen especies de Peptostreptococcus; Peptococcus, Prevotella biviua, Prevotella disiens y miembros del grupo Bacteroides fragilis. Tales bacterias aparecen con frecuencia en infecciones pelvianas en mujeres sometidas a cirugas ginecolgicas. Profilaxis antibitica y duchas antispticas antes de la ciruga o de colocacin de geles antispticos antes de la operacin se relacionan con la reduccin de estas grandes cantidades de bacterias. Despus de las histerectomas vaginal y abdominal disminuye la cantidad de lactobacilos y aumenta el nmero de bacilos gramnegativos facultativos, especies del grupo B, fragilis y de enterococos. FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIN El ms bsico parece ser el inmunocompromiso. El nivel socioeconmico bajo es un factor de riesgo para la infeccin en la ciruga ginecolgica, influye la nutricin y la higiene inadecuadas. La obesidad es un

factor de riesgo para la infeccin ginecolgica, probablemente como reflejo de la menor higiene, la alteracin de la nutricin, el riesgo de diabetes y la prolongacin del tiempo quirrgico. Esto produce una alteracin de la cicatrizacin de las heridas y una mayor posibilidad de infeccin. Un estudio realizado por Tran en el 2000 estudio los factores de riesgo que existen para infeccion en el sitio quirurgico, y se encontr para infeccin previa un OR 16.5% CI 95% (2.1 a 128.3) para corioamnioitis OR 10.6 CI 95% (2.1 a 54.2), enfermedades sistmicas OR 5.3, preeclampsia OR 2.3 CI 95% (1.1 a 4.9), IMC OR 2.0 por cada 5 unidades de incremento CI 95% (1.3 a 3.0), nuliparidad OR 1.8 CI 95% (1.1 a 3.2), aumento en la perdida sangunea OR 1.3 por cada 100ml de perdida CI 95% (1.1 a 1.5). cabe mencionar que la susceptibilidad de la paciente tambin juega un papel importante en las infecciones del sitio quirurgico. Cuando se efecta una histerectoma a travs de un sitio operatorio infectado, aumenta el riesgo de infeccin posoperatoria. La contaminacin del campo quirrgico debida a la violacin de la tcnica estril o a la lesin del intestino promueven una infeccin. La menor edad es un factor de riesgo para la infeccin poshisterectoma, aunque no est clara la razn exacta. En pacientes ms jvenes, este aumento del riesgo podra obedecer a la presencia de bacterias ms virulentas en la vagina o a la mayor vascularizacin y la dificultad para lograr una hemostasia adecuada. La duracin de la ciruga aumenta el riesgo de infeccin, pero en realidad esto refleja la experiencia del cirujano, la complejidad del caso o una mayor probabilidad de hemostasia inadecuada. Esta ltima aumenta el riesgo de que queden colecciones de sangre sin drenar, y stas son un medio de cultivo ideal que se contamina con bacterias. Los niveles bajos de hemoglobina y hematocrito influyen sobre el aumento de las tasas de infeccin posoperatoria, en especial en las incisiones abdominales. Si se deja una cantidad excesiva de tejido desvitalizado (p. ej. Pedculos grandes ligados) esto puede predisponer a un mayor riesgo de infeccin. Los pedculos deben estar bien anudados y no deben sangrar, se debe cerrar todo espacio muerto y se debe controlar la hemostasia. Si no se usan antibiticos profilcticos en los que est demostrado que son beneficiosos, puede existir riesgo de infeccin pelviana. Los antibiticos profilcticos deben ser usados de acuerdo con el protocolo aceptado para el procedimiento. La vaginosis bacteriana con aumento de las concentraciones vaginales de ciertas bacterias anaerobias y facultativas, ha demostrado que aumenta el riesgo relativo de infeccin posoperatoria en procedimientos ginecolgicos. El tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas disminuye el riesgo de parto pretrmino y de ruptura prematura de membranas pretrmino, ningn estudio demostr disminucin de la tasa de infeccin posoperatoria en mujeres tratadas antes de la ciruga ginecolgicas. Infecciones de la herida La infeccin de la herida quirrgica puede ocurrir en cualquier procedimiento ginecolgico transabdominal, pero en especial en los contaminados. La histerectoma se ingresa en la vagina, incluso una histerectoma no infectada se clasifica como operacin limpia-contaminada. De las operaciones, el 2,1% son para heridas limpias, el 3,3% para las heridas limpias-contaminadas, el 6,4% para heridas contaminadas y 7,1% para heridas sucias o infectadas. Los antibiticos profilcticos, la resistencia adecuada del husped y una buena tcnica quirrgica logran evitar la infeccin de la herida en la mayora de los pacientes. Se divide a las infecciones en dos categoras principales: 1) infeccin del rgano o del espacio en el sitio quirrgico y 2) infeccin superficial profunda de la incisin. Infeccin del sitio quirrgico es cualquier estructura anatmica abierta o manipulada durante un procedimiento quirrgico que se halle infectada pero que no sea la incisin propiamente dicha. Se debe desarrollar dentro de los 30 das del procedimiento y debe asociarse con uno de los siguientes elementos diagnstico realizado por el cirujano o el mdico que atiende a la paciente, absceso u otra evidencia de infeccin identificada durante la segunda operacin o mediante el examen radiolgico o histopatolgico, lquido obtenido aspticamente del rgano, del espacio o

del tejido, en cuyo cultivo se aslan bacterias, o secreciones purulentas obtenidas con un drenaje exteriorizado a travs de una incisin comunicada con el rgano. En un estudio que realizo Wall P. y cols, en 2003, con el objeto de comparar las tasas de infeccin segn la incisin realizada en la piel en pacientes obesas, se encontr, que en mujeres con IMC mayor de 35, y a las cuales se encontraban en la resolucin de su primer embarazo, la incidencia de infeccin era 12.1%. cabe mencionar que el promedio de IMC de estas pacientes era de 44, y que adems se uso en las pacientes drenajes. Los factores que se asociaban a estas infecciones era la realizacin de incisiones verticales con OR 12.4 P<0.001 y endometritis OR 3.4 P=0.03, no se encontr ningn otro factor de importancia (RPM, edad, tiempo quirurgico, duracion de RPM, uso de drenajes). Cuando las complicaciones en la herida quirrgica se separaron en infecciosas y no infecciosas (seromas), la asociacin con la incisiones verticales persistieron. Celulitis de la herida Las menos graves se localizan en la piel y el tejido adiposo que cubre la aponeurosis. La celulitis de la herida se caracteriza por eritema, calor e inflamacin, adems de dolor. Si no se obtiene un drenaje purulento, el tratamiento antibitico con una cefalosporina o una penicilina de espectro ampliado suele ser efectivo. La mayora de estas infecciones se debe a Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos y estreptococos. Seroma de la herida Es una colocacin de lquido seroso por debajo de la superficie de la piel, manejado por medio de la apertura limitada de la incisin, su drenaje y desinfeccin. Infeccin profunda de la herida En un drenaje purulento, la herida debe ser extensamente abierta para permitir el drenaje y la eliminacin del tejido necrtico. Examinar la incisin en forma meticulosa para comprobar la integridad de la aponeurosis. Si esta capa est indemne, la cicatrizacin mejora si se efecta un desbridamiento mecnico y luego se cura la medida con gasas humedecidas con solucin salina; no es conveniente usar perxido de hidrgeno diluido o solucin de Dakin, que est compuesta por yodo-povidona al 0,5%, porque no promueven el desarrollo de tejido de granulacin. Se debe emplear un antibitico efectivo contra anaerobios. Si la infeccin compromete la aponeurosis puede ocurrir la evisceracin del intestino. Emergencia quirrgica que requiere identificar la solucin de continuidad, reavivar los bordes de la aponeurosis, colocar drenajes espirativos cerrados en el espacio subcutneo y en el intraabdominal y reforzar el cierre de la aponeurosis. Algunos dejan la piel abierta para que cierre en forma tarda, otros la cierran en forma primaria. Fascitis necrosante Complicacin grave debida a la infeccin bacteriana simultnea de la aponeurosis, el tejido subcutneo y la piel, bsicamente en pacientes diabticas e inmunocomprometidas con dolor intenso en el rea comprometida, signos clnicos de sepsis y secrecin viscosa, turbia y maloliente. Los bordes de la herida pueden ser de color prpura o incluso necrosados. Si ocurre gangrena en el rea de la fascitis, pueden aparecer ampollas en la piel y crepitantes en el tejido subcutneo. El tratamiento incluye

antibiticos efectivos contra estreptococos y anaerobios, junto conla reseccin amplia urgente del tejido comprometido. Laboratorio y gabinete. Suele indicarse un hemograma completo con recuento diferencial, y los electrlitos, las pruebas de funcin renal y las asociadas con el hgado pueden ser tiles si se anticipa la presencia de sepsis. Estn indicados los hemocultivos en pacientes con fiebre elevada, fiebre persistente a pesar de los antibiticos o inmunocompromiso pueden ser tiles, o cuando las pacientes tienen vas centrales colocadas ms de unos pocos das, la paciente tiene bacteriemia que pudo sembrar la punta del catter o ambas, donde debe obtenerse un cultivo a travs de la va central o cultivos de pus de una incisin abdominal, la cpula vaginal o un drenaje en una paciente que no responda a los antibiticos. La tinta de y el cultivo del esputo deben considerarse en pacientes inmunocomprometidas sintomticas, que podran padecer tuberculosis, coccidioidomicosis u otro tipo de neumona atpica. TRATAMIENTO Tener en cuenta cuando se eligen antibiticos: 1. Las infecciones pelvianas son de etiologa polimicrobiana. 2. los microorganismos causantes ms frecuentes son cocos grampositivos aerobios (estreptococos, S. epidermidis, S. aureus), bacilos gramnegativos (Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter), cocos estreptococos (peptoestreptococos) y bacilos anaerobios (especies de Prevotella, especies de Bacteroides, B. fragilis). 3. Los estreptococos pueden causar sepsis, pues se acompaan otras bacterias. 4. La eleccin del antibitico es emprica antes de disponer de los resultados del cultivo. 5. El comienzo de la infeccin es indicador del grupo patgeno. 6. Resistencia contra los antibiticos usados con mayor frecuencia. 7. Los agentes individuales pueden ser tan efectivos como los agentes mltiples para tratar las infecciones posoperatorias. La naturaleza polimicrobiana de las infeccionesconsiste en un 20% de cocos grampositivos aerobios, un 20% de bacilos gramnegativos y un 60% de anaerobios. Las infecciones que ocurren despus de las primeras 48 horas son, frecuentemente anaerobias. Una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina pueden ser la mejor opcin en infecciones de comienzo termprano. El estndar para tratar infecciones ginecolgicas posoperatorias es 2 mg/kg de dosis de carga de gentamicina, seguida por una dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg en pacientes con funcin renal normal, junto con 900 mg de clindamicina por va parenteral cada 8 horas. El agregado de ampicilina a la combinacin previa extiende el espectro de cobertura para incluir al enterococo. Para superar la resistencia de los anerobios contra la clindamicina, se puede usar metronidazol combinado con un aminoglucsido, ampicilina o ambos. Metronidazol 500 mg cada 6 horas y slo es efectivo contra anaerobios y mnimo o ningn efecto sobre los microorganismos aerobios. Los agentes individuales como cefoxitina, cefotetn, cefuroxima, ampicilina/sulbactam, carcilina/cido clavulnico y piperacilina, evitan el problema generado al mezclar mltiples agentes y la probabilidad de toxicidad por aminoglucsidos. La persistencia suele deberse a infecciones por anaerobios. En abscesos, el tratamiento para intentar erradicar antes del drenaje, el rgimen de imipenemcilastatina, un carbapenmico, es una opcin end osis de 500 mg por va intravenosa c/6 hrs. El metronidazol si se sospechan anaerobios. Si hay mejora y disminuye el tamao del absceso, se contina con antibiticos; sino hay mejora en 48 a 72 hrs., se indica el drenaje quirrgico.

Continuar con antibiticos por va parenteral hasta que la paciente est afebril y haya evolucionado bien durante 24 a 48 hrs. Pueden suspenderse los antibiticos y dar de alta a la paciente. Varios estudios muestran que no existen beneficios si se continan los antibiticos por va oral despus de una terapia parenteral exitosa o si se deja en observacin a la paciente durante 24 horas adicionales en el hospital. Si no hay respuesta a la antibioticoterapia apropiada dentro de las 72 horas, debe reevaluarse por completo. Si la fiebre persiste suspender antibiticos y la paciente puede ser recultivada antes de iniciar nuevos antibioticos. Profilaxis de las infecciones en la herida quirrgica. El antibitico empleado con mayor frecuencia para la histerectoma es la cefazolina, porque rene los criterios antes mencionados y tiene una vida media relativamente prolongada de 1,8 horas. No deben administrarse cefalosporinas a pacientes con antecedentes de alergia a penicilina. Las quinolonas, como la ciprofloxacina, son buena alternativa; el metronidazol y la clindamicina han sido eficaces, en particular cuando se supone la presencia de contaminacin con anaerobios en pacientes sensibles a la penicilina. En mujeres con lesin de las vlvulas cardacas, vlvulas cardacas artificiales u otras condiciones, que corren mayor riesgo de endocarditis bacteriana, se recomienda la combinacin de antibiticos, como ampicilina (2 g) y gentamicina (1,5 mg/m2). Si la paciente es alrgica a la penicilina, la ampicilina se sustituye por vancomicina (1 g durante 1 a 2 hrs). Drenajes. El uso de drenajes profilcticos en el espacio subcutneo o subaponeutico hmedo es controvertido. Las heridas limpias presentan menores tasas de infeccin si no se usan drenajes. La mayora de los cirujanos usa algn tipo de sistema de drenaje cerrado cuando queda un gran espacio inevitable: se diseca una gran eventracin o se emplea una malla o un injerto aponeurtico o miocutneo. El drenaje tambin puede ser necesario para evitar la formacin de hematomas cuando defectos persistentes en la coagulacin de la sangre provocan un sangrado en napa. Publicaciones sobre cirugas abdominales en pacientes obesos indican que el uso de drenajes subcutneos ofrece beneficios. Se operaron a 56 pacientes con panculos adiposos de 6 a 11 cm de espesor y emplearon antibiticos sistmicos y por va oral, incisiones transversales, irrigacin abundante y cintas adhesivas para cerrar la piel. No se colocaron drenajes, y slo una paciente tuvo una infeccin en la herida. Cuando se colocaron drenajes subcutneos cerrados en pacientes con heridas limpias-contaminadas o contaminadas, ya sea en forma aislada o con antibiticos o irrigacin con soulcin salina, no se observaron ventajas en comparacin con el cierre por primera intencin sin drenaje; en pacientes con heridas contaminadas se observ cierta tendencia a la colocacin de drenajes subcutneos y a la irrigacin con antibiticos. Los drenajes pueden clasificarse en dos categoras bsicas: pasiva y activa. El primero funciona principalmente debido al exceso de flujo, algunas veces con ayuda de la gravedad. El ltimo se conecta a algn tipo de dispositivo aspirador. El uso de drenajes pasivos en heridas puede ser una razn por la cual los drenajes se han asociado con aumento de las tasas de infeccin. Los dos tipos de drenajes pasivos empleados, el de Penrose o el de tipo cigarro (un drenaje de Penrose con gasas colocadas dentro de l para mejorar la actividad capilar), si es que se usan, nunca deben ser exteriorizados a travs de la incisin debido al riesgo de infeccin de la herida o de formacin de un serosa. Preferimos un sistema de drenaje cerrado, como el de Jackson-Pratt o Blake. Ambos tienen reservorios pequeos (2100 ml). En pacientes sometidas a procedimientos limpios-contaminados sin antibiticos profilcticos, pueden ser beneficiosos los drenajes espirativos cerrados. Cuando se emplean antibiticos, el drenaje profilctico puede no ser til. Los drenajes en el espacio subaponeurtico o subcutneo deben retirarse, y

no movilizarse, cuando su produccin sea menor de 50 ml, en 24 horas, por lo general hacia el segundo o tercer da posoperatorio. Un estudio de Ramsey P. y cols que se realizo con pacientes con caractersticas similares, se observo que la incidencia de infeccin con pacientes a las que se les coloco un drenaje en el tejido celular subcutneo era de 22.7% en comparacin con las que no se coloco drenaje que fue de 17.4%. las complicaciones en la herida que se observaron fueron dehiscencia en TCS 21.8% Vs 15.3%, seroma 10.6% vs 9%, hematoma 2.4% vs 2.2%, absceso 3.3% vs 0.7% dehiscencia de la fascia 1.7& vs 1.4% reinternamiento hospitalario 6.6% vs 3.5% respectivamente. PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS La infeccin de la herida, la dehiscencia y la evisceracin suelen ocurrir en un momento emprano del perforado posoperatorio, mientras que las fstulas y las eventraciones son manifestaciones tardas deuna alteracin de la cicatrizacin de la herida. La tasa habitual de infecciones significativas de las heridas es del 5% o menor para todas las operaciones abdominales y se relaciona con la experiencia del cirujano, la poblacin operada, el procedimiento realizado y las enfermedades asociadas de la paciente. La ducha preoperatorio con hexaclorofeno disminuye la tasa de infeccin de las heridas limpias (1,3%) en comparacin con la tasa sin ducha (2,3%). Cruse y Foord tambin observaron que el recorte del vello abdominal y pubiano con tijera generaba menos infecciones de heridas en comparacin con el rasurado la noche anterior a la ciruga. La nica razn para eliminar el vello es evitar la interferencia con la aproximacin de la herida en algunas incisiones. Las tasas de infeccin de la herida con depilacin fueron iguales a las obtenidas si no se eliminaba el vello: Seropian y Reynolds (0,6%). Se preferir usar rasuradota elctrica para recortar el vello pubiano en el quirfano, cuando es necesario eliminarlo. En un estudio sobre 2.253 procedimientos quirrgicos generales consecutivos, el uso de camisolines y vestimentas descartables en lugar de material de algodn reutilizable redujo la incidencia de infecciones posoperatorias desde el 6,4 hasta el 2,3%. Los campos adhesivos de plstico han demostrado no ser beneficiosos para evitar infecciones y en realidad podran incrementar las tasas de infeccin si el adhesivo se afloja y el campo se despega de la piel. Los procedimientos quirrgicos que duraron ms de 90 minutos tuvieron tasas de infeccin mucho ms elevadas que los procedimientos ms breves. Hubo una tasa de infeccin de la herida relativamente ms elevada en mujeres mayores de 60 aos en comparacin con los hombres. Existen tcnicas de cepillado con antisptico ms modernas, como yodopovidona (Betadine) y hexaclorofeno al 3% (pHiso-Hex). De las tres, el Hibliclens produjo la mejor reduccin inmediata y persistente en la flora normal de la mano. Es adecuada una desinfeccin de la piel que dure 3 minutos. Es innecesario el cepillado de las manos del cirujano durante 10 minutos, tan aceptado durante mucho tiempo. Galle y col. no observaron diferencias en las tasas de infeccin entre un tiempo de cepillado de 5 min y uno de 10. El cepillado ms breve disminuye el tiempo operatorio total y la cantidad de agua. Las incisiones de la piel o la aponeurosis no deben realizarse con electrobistur. Kenady hall que la tasa de infeccin de la herida se duplic cuando se us un dispositivo Bovie en comparacin con un bistur fro. El descarte del bistur tras cortar la piel no ha demorado una reduccin de las tasas de infeccin de las heridas y, en cambio, deja un instrumento afilado adicional en el campo operatorio que podra lesionar al equipo quirrgico. En un estudio prospectivo aleatorizado, la tasa de infeccin de la herida despus de la operacin no fue significativamente diferente despus de usar uno o dos bistures para la incisin (Hasselgren y col., 1984). La incisin debe realizarse en un solo corte para minimizar el espacio muerto. Deben evitarse los puntos subcutneos porque el tejido subcutneo no aporta sostn. Una sutura continua con cido poligliclico fino (4-0) en la capa subcutnea podra reducir la tensin sobre los bordes de la piel que3 deben ser reaproximados. Nunca se debe usar catgut cromado para cerrar la aponeurosis y no debe

emplearse para el cierre subcutneo. Debe efectuarse un cierre tardo en casos de heridas contaminadas o sucias. Alternativamente, se pueden colocar grapas intermitentes en la piel con mechas humedecidas con solucin salina dispersas en los espacios subcutneos. Cuando se abre un rgano que contiene bacterias (intestino no preparado u rganos ginecolgicos con abscesos) y no se efecta un cierre tardo, todos los planos deben ser irrigados con abundante solucin salina antes del cierre. Emplear un monofilamento de reabsorcin tarda o un material de sutura no reabsorbible para el cierre. Los antibiticos sistemicos deben administrarse por lo menos 30 min antes de efectuar la incisin en la piel y volverse a administrar si la operacin se prolonga. La primera y la segunda generaciones de cefalosporinas son los antibiticos ms populares utilizados para profilaxis. INCISIONES ABDOMINALES - Incisiones tranversales o Incisin de Pfnanenstiel o Incisin de Kstner o Incisin de Cherney o Incisin de Maylard o Incisin de Joel Cohen o Incisin de Misgav Ladach. - Incisiones verticales o Incisin mediana (en la lnea media) o Incisin paramediana Pueden dividirse en incisiones transversales o verticales. Debido a la rapidez y a la facilidad del abordaje en un principio el abdomen se abordaba en forma sistemtica a travs de una incisin longitudinal en la lnea alba. La fijacin de los rectos a la hoja anterior de la vaina que los cubre por medio de varias inserciones transversales impide su retraccin. Se desarrollaron varias incisiones transversales, como las de Kstner, Pfannenstiel, Maylard y Cherney. Las incisiones verticales permiten una excelente exposicin. Ellas pueden ser ampliadas con facilidad y permiten un abordaje rpido de la cavidad abdominal. Ya sea mediana o paramediana, la cicatriz resultante puede ser ancha, no son incisiones estticas y dejan la parte cutnea de la incisin visible. Existe evidencia de un meta anlisis realizado por Cochrane en el que se comparan las diferentes tcnicas de cesreas. En dos estudios se compararon la incisin de Joel-cohen contra la de Pfannenstiel, y se observo una reduccin en la morbilidad postoperatoria con la incisin de Joel-Cohen con RR 0.35 con CI 95% (0.14-0.87), adems que esta incisin reduca los requerimientos de analgesia RR 0.55 con CI 95% (0.40-0.76), el tiempo quirurgico (WMD) -11.40 con CI 95% (-16.55 a -6.25min), tiempo de nacimiento -1.90 CI 95% (-2.53 a -1.27), dosis de anestesia en la primeras 24 hrs -0.89, CI 95% (-1.19 a -0.59), perdida sangunea -58, CI 95% (-108.51 a 7.49ml), estancia hospitalaria -1.50, CI 95% (-2.16 a -0.84), aumento en el tiempo de la primera dosis de analgesia 0.80, CI 95% (0.12 a 1.48) en comparacin con la incisin de Pfannenstiel. Se comparo tambin la incisin de Pfannenstiel contra la de Maylard, las cuales no presentaron diferencias en la morbilidad, en la necesidad de transfusin, infeccin de la herida y estancia hospitalaria. Se realizo un estudio en el 2002, en el que se comparo la cesrea clsica junto con la tcnica de Misgav Ladach, en el que se observo que el tiempo desde que se incidia la piel hasta el momento del nacimiento del producto era significativamente mas corto en el grupo de Misgav Ladach (5 min 26 seg vs 6 min 20 seg respectivamente), tambin fue mas corto el tiempo que tardo en realizarse todo el procedimiento de 36min 36seg vs 54min 38seg, as mismo se utilizo menos sutura en la tcnica de Misgav Ladach (2.92 vs 4.14). no se observaron diferencias en la dosis de analgesia utilizada, en la complicaciones

postoperatorias. Se hizo un anlisis de los costos y se observo una reduccin en 15 euros con la tcnica de Misgav Ladach. En otro estudio realizado por Studzinski Z. en el 2000 se comparo la tcnica de Misgav Ladach Vs Pfannenstiel, y se observo una diferencia significativa en los tiempos quirrgicos, con un promedio de 20.2min con Misgav Ladach y de 47.3min para la tcnica de Pfannenstiel, asi como un tiempo desde la incisin en piel hasta el nacimiento de 1.1min vs 3.8min respectivamente, no se observaron diferencias en las calificaciones de Apgar ni en las complicaciones operatorias (infeccin o dehiscencia de la herida, fiebre). Y el uso de sutura fue menor con la tcnica de Misgav Ladach. Incisiones en pacientes obesas. Las incisiones para pacientes obesas, en especial cuando es mrbida (>130% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m2), genera problemas para la ubicacin y el cierre de la incisin. La obesidad es un factor de alto riesgo reconocido para la infeccin y las complicaciones de las heridas. Puede ser necesario seccionar el msculo en esta incisin transversa, el tiempo para el abordaje puede aumentar y la incisin resultante estar bastante vascularizada. Si se elige alguna incisin transversal para una paciente obesa, sta debe estar bastante lejos del ambiente hmedo con anaerobios del pliegue subpanicular. El protocolo original de Gallup, que an se utiliza para paciente obesas slo ha sido modificado con respecto a las tcnicas de cierre de la aponeurosis. Todas las pacientes son sometidas a una desinfeccin meticulosa del ombligo y a una ducha preoperatorio. Se administran minidosis de heparina por va subcutnea, de entre 5.000 y 8.000 U, 2 horas antes de la ciruga y cada 12 horas a partir de la ciruga, continuando hasta que la paciente deambule completamente. En estas pacientes de alto riesgo se emplean dispositivos de compresin secuencial (D) y antibiticos profilcticos en forma sistemtica y se efecta el recorte del vello abdominal (en lugar del rasurado). Para realizar la incisin mediana, primero se separa el panculo hacia abajo, por debajo del lmite inferior de la snfisis, para evitar la realizacin de una incisin en el pliegue subpanicular repleto de anaerobios. La incisin cutnea es periumbilical, dado que suele extenderse alrededor del ombligo. La incisin aponeurtica siempre se extiende hasta la snfisis. Tambin Vermillion S. y cols realizo otro estudio en el 2000 que estudio el efecto del grosor de tejido celular subcutaneo, como factor de riesgo en la infeccin del sitio quirurgico. Donde se observo un RR de 2.8% CI 95% (1.3 a 5.9) de infeccin de sitio quirurgico con 3cm o mayor de tejido celular subcutaneo. Una vez resecado el tero y los dems rganos, no se reaproxima el peritoneo pelviano. Se cierra la cpula vaginal. La aponeurosis puede cerrarse con una sutura continua en masa preferentemente o una sutura de Smead-Jones. No se emplean puntos subcutneos, pero se coloca un drenaje de Jackson-Pratt o de Blake por delante de la aponeurosis, tras irrigar los tejidos con solucin salina. El drenaje se retira a las 72 hrs. o cuando produce menos de 50 ml en 24 hrs. Se cierra la piel con grapas, que se dejan durante 2 semanas, o se podra colocar una sonda nasogstrica durante la ciruga la cual permanece 24 hrs. para evitar la distensin del abdomen. DEHISCENCIA COMPLETA DE LA HERIDA Y EVISCERACIN Tcnicamente una dehiscencia de la herida significa la separacin de todos los planos de la incisin abdominal, pero la dehiscencia de la herida ha sido subdividida de acuerdo con los planos de tejidos que se han separado. Dehiscencia parcial o incompleta (dehiscencia superficial) significa la separacin de la piel y, luego, de todos los dems planos que a veces incluyen la aponeurosis. Si la ruptura incluye el peritoneo se denomina dehiscencia completa. Si el intestino protruye a travs de la herida, se utiliza el trmino

evisceracin (tambin estallido del abdomen). La frecuencia de dehiscencias aponeurticas oscila entre el 0,3 y el 3% de todos los casos de cirugas pelvianas. La evisceracin es una de las complicaciones posoperatorias ms temidas y peligrosas. La tasa de mortalidad asociada con ella es del 35% y suele relacionarse con otras complicaciones, como sepsis. Una evisceracin tiene menos probabilidades de ocurrir en las pacientes ginecolgicas que en las pacientes de ciruga general. El tipo y la ubicacin de la incisin y el tipo de material de sutura usados eran factores causantes principales de la evisceracin. Pero factores predisponentes de la dehiscencia completa de la herida o de la evisceracin son metablicos e incluyen desnutricin, diabetes mal controlada, uso de corticoides y edad avanzada. Los factores mecnicos asociados con la dehiscencia y la evisceracin son obesidad, distensin intraabdominal (que incluye la reacumulacin posoperatoria rpida de ascitis), infeccin, nuseas y tos y cualquier proceso que afecte la cicatrizacin, como la radioterapia o la quimioterapia, puede contribuir con un aumento del riesgo de dehiscencia de la herida. La dehiscencia completa de la herida y la evisceracin suelen ser problemas asociados con el fracaso del tejido y no del material de sutura. El 88% de las heridas evisceradas el material de sutura haba desgarrado la aponeurosis, y los nudos y el material de sutura estaban intactos. Es preferible colocar puntos grandes y holgados con nudos seguros en lugar de puntos estrangulantes y tensos que causen isquemia del borde de la incisin. Las evisceraciones suelen ocurrir entre el quinto y el decimocuarto da posoperatorio, con una media alrededor del octavo da. Uno de los primeros signos de dehiscencia completa y evisceracin inminente es la filtracin de una secrecin serosanguinolenta rosada en una herida intacta en apariencia. Estas heridas deben examinarse con cuidado mediante la palpacin con un hisopo para determinar la integridad del cierre aponeurtico. La paciente puede sentir algo que cede, un desgarro o chasquido, justo antes que el estallido del abdomen se evidencie clnicamente. Con pocas excepciones, la dehiscencia completa o la evisceracin debe cerrarse tan pronto como se reconozca. En caso de evisceracin, cuando se anticipa una demora de varias horas debido a una comida reciente, se puede reubicar el intestino con guantes estriles y fijarlo en su sitio con compresas de laparotoma embebidas en yodopovidona y con una faja abdominal. Se deben administrar antibiticos de amplio espectro y obtener estudios de sangre basales y de electrlitos sricos. El cierre de una evisceracin debe llevarse a cabo en el quirfano (nunca en la sala) y siepre bajo anestesia general para poder determinar la extensin de la dehiscencia. Eliminar el tejido necrtico, los cogulos y el material de sutura y obtener cultivos para aerobios y anaerobios. El intestino y el epipln se deben examinar y limpiar en forma exhaustiva con varios litros de solucin salina tibia. Se pueden ubicar los bordes de la aponeurosis y stos no estn desgarrados, debe efectuarse un cierre de Smead-Jones con polipropileno o nailon grueso. El tejido subcutneo y la piel se dejan abiertos y se cubren para cerrarlos ms adelante. Si los bordes de la herida estn desgarrados o el estado de la paciente es malo, se colocan puntos totales de retencin de nailon o polipropileno 2. los puntos se colocan por lo menos entre 2,5 y 3 cm de los bordes de la piel y deben atravesar todos los planos. Para evitar el edema, stos se colocan cada 2 cm. Con el fin de evitar la inclusin del intestino subyacente en un punto, se tracciona de todas las suturas antes de anudar la primera. Los bordes de la piel no incluidos en los puntos totales pueden aproximarse con puntos separados de polipropileno 3-0. Los puntos totales de retencin deben permanecer en su sitio durante 3 semanas. Se debe colocar una sonda nasogstrica durante el perodo posoperatorio inmediato para evitar la distensin abdominal y continuar con los antibiticos de amplio espectro Existe gran cantidad de evidencia que nos muestra las ventajas de las nuevas tcnicas de cesrea (Misgav Ladach y Joel Cohen), refirindose a las complicaciones del procedimiento en si, de los resultados perinatales, y maternos y adems del costo hospitalario ya que el procedimiento es mas barato por la disminucin del uso de recursos como una recuperacin ms rpida ya que se ha visto que con estas tcnicas

el inicio de la dieta, y la deambulacin se anticipan con estas tcnicas quiz esto se deba al menor dolor que sienten las pacientes. En un estudio realizado por Stark M en 1995, se encontr que la incidencia de adherencias posteriores al procedimiento con la tcnica de Joel Cohen eran de 6.3% en cirugas de repeticin, en comparacin con 28.8% con la tcnica de Pfannenstiel. CONCLUSIONES. Es de suma importancia que en la prctica medica de los gineclogos, siempre se tenga en mente los cuidados que debe tener el cirujano, en la tcnica quirrgica, desde el dominio de la anatoma, los tipos de suturas hasta como prevenir las diferentes complicaciones postquirrgicas. Es evidente tambin que la susceptibilidad del husped por ciertas enfermedades sistmicas, as como su ndice de masa corporal nos gua hacia el pronstico de la paciente en el postoperatorio, por lo tanto el medico tratante debe tener esto en mente y conocer a la perfeccin los microorganismos ms frecuentes en el origen de las infecciones del sitio quirrgico, para dirigir una profilaxis adecuada que cubra de manera eficiente la mayora de estos microorganismos. Existe evidencia clara de que las tcnicas de cesrea han ido cambiando con el paso del tiempo y que las ventajas de estas nuevas tcnicas de cesrea (Joel Cohen y Misgav Ladach) son indiscutibles. Se ha demostrado que la incisin media al momento se sigue usando y de manera adecuada para una mejor exposicin del rea quirrgica en procedimientos que as lo requieran pero respecto a rapidez del procedimiento, del nacimiento, lo esttico, con los costos, las complicaciones quirrgicas, el dolor, la perdida sangunea, estancia hospitalaria, uso de anestsicos los estudios nos indican que estas tcnicas son superiores. BIBLIOGRAFIA. Mathai M, Hofmeyr G.J. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1): CD004453. Hofmeyr G.J, Mathai M. Techniques for caesarean section (protocol). Cochrane Database Syst Rev 2004 Jan 26;(1) :CD004662. Ramsey P, White A, Guinn D. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105:967-972. Tran T, Jamulitrat S. Risk factors for postcesarean surgical site infection. Obstet Gynecol 2000;95:367-371. Wall P, Deucy E, Glantz C. Vertical skin incisions and wound complications in the obese parturient. Obstet Gynecol 2003;102:952-956. Vermillion S, Lamoutte C, Soper D. Wound infections after cesarean: Effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet Gynecol 2000;95:923-925. Xavier P, Ayres-De-Campos D, Reynolds A. The modified Misgav Ladach versus the PfannenstielKerr, technique for cesarean section: a Randomized Trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:878-882. Giacalone P, Daures J, Vignal J. Pfannenstiel versus Maylard incision for cesarean delivery: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002;99:745-749. Myles T, Gooch J, Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean delivery. Obstet Gynecol 2002;100:959-963. Ansaloni L, Brundisini R, Morino G. Prospective, Randomized, comparative study of Misgav Ladach versus traditional cesarean section at Nazareth Hospital, Kenya. World J Surg 2001;25:1164-1172. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 1995;48:273-276.

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