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9 Marcapassos Cardíacos João Pimenta
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Marcapassos Cardíacos
João Pimenta

INTRODUÇÃO

Define-se como marcapasso (ou gerador de pulso) um dispositivo com capacidade de gerar estímulos elé- tricos para provocar a contração do coração e manter freqüência cardíaca adequada. Para tanto, pode estar sobre o tórax, estimulando a sua parede ou estar conec- tado diretamente ao coração por meio de um eletrodo, que neste texto será chamado simplesmente de eletro- do. Esse conjunto de gerador de pulso e eletrodo é cha- mado sistema de estimulação cardíaca efetuando uma estimulação cardíaca artificial (Fig. 9.1). O marcapasso propriamente dito é composto de um circuito eletrônico alimentado por uma bateria, li- berando estímulos elétricos a cada intervalo de tempo,

de forma a manter o ritmo cardíaco. No início de seu desenvolvimento eram aparelhos colocados externa- mente, conectados ao coração através de agulhas por punção torácica 1,2 . Já na década de 60 tornou-se im- plantável, com o desenvolvimento do eletrodo transve- noso, possibilitando o seu implante num compartimen- to subcutâneo 3,4 . Atualmente são compactados, com pequenas dimensões (pesando até 12 gramas) e múlti- plas funções externamente programáveis por meio de aparelhos chamados programadores, podendo estimu- lar o átrio e o ventrículo de forma isolada ou seqüencial. A cirurgia, que no início era considerada grande, feita com anestesia geral, atualmente usa-se anestesia local, pode ser realizada até em condições ambulatoriais, sem necessidade de internação hospitalar.

ambulatoriais, sem necessidade de internação hospitalar. Fig. 9.1 — Sistema de estimulação cardíaca artificial

Fig. 9.1 — Sistema de estimulação cardíaca artificial — marcapasso. Desenho de um gerador de pulso (marcapasso) com o respectivo eletro - do. Este sistema é o tipo de estim ulação unicameral, atrial ou ventricular.

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TIPOS DE ESTIMULAÇÃO

Para se entender as propriedades de um marcapas- so, deve-se estar familiarizado com alguns tópicos, principalmente com as várias formas de operação 5 . A estimulação cardíaca artificial produzida pelos marca- passos pode ser englobada em cinco tipos, enumerados a seguir:

quanto ao tempo de estimulação: a) temporá- ria; b) definitiva.

quanto ao modo de estimulação (em relação ao ritmo próprio do paciente): a) assíncrono; b) síncrono (de demanda): inibido, deflagrado ou sincronizado.

quanto à polaridade do gerador e/ou eletrodo:

a) unipolar; b) bipolar.

quanto às câmaras cardíacas a serem estimula- das: a) somente átrio direito; b) somente ven- trículo direito; c) dupla câmara (átrio e ventrí- culo direitos); d) múltiplas câmaras.

quanto ao local a ser estimulado para obter ati- vação cardíaca: a) endocárdio; b) epimiocár- dio; c) esôfago; d) parede torácica; e) seio co- ronário.

TEMPO DE ESTIMULAÇÃO

Estimulação Cardíaca Temporária

A estimulação cardíaca temporária, também cha- mada marcapasso provisório ou externo, primeiro tipo de estimulação cardíaca empregada, é usada nas uni- dades de cuidados intensivos para tratamento emergen- cial por curto espaço de tempo. Pode ser utilizada de forma profilática, como nos pacientes acometidos de infarto do miocárdio com possibilidades de desenvol- ver bloqueio atrioventricular (AV) paroxístico, ou de forma terapêutica, nos pacientes com bradicardias sin- tomáticas 6 .

Estimulação Cardíaca Definitiva

A técnica de implante mais difundida é a colocação do gerador na região infraclavicular direita ou esquer- da, após dissecção da veia cefálica ou punção da sub- clávia e passagem do eletrodo, de modo que sua extre- midade distal esteja em contato direto com a câmara a ser estimulada. Podem estimular uma ou até as quatro de forma isolada, dupla ou seqüencial, quando deverão ser colocados um ou mais eletrodos (Fig. 9.2).

deverão ser colocados um ou mais eletrodos (Fig. 9.2). Fig. 9.2 — Desenho esquemático das formas

Fig. 9.2 — Desenho esquemático das formas de estimulação das câmaras cardíacas. Os canais A e C isoladamente indicam estimula- ção unicameral atrial ou ventricular conhecidos genericamente como SSI. Os mesmos canais A e C, seqüencialmente, indicam estimula- ção AV seqüencial, comumente modo DDD. Os canais A e B indicam estimulação biatrial para prevenção de fibrilação atrial. Os canais C e D indicam formas de estimulação biventricular para tratamento de suporte da insuficiência cardíaca.

MODO DE ESTIMULAÇÃO

Um gerador de estímulos pode operar de duas for- mas distintas, quando está corretamente implantado (Fig. 9.3): assíncrona ou em demanda, sendo que na forma em demanda poderá operar na forma inibida ou deflagrada. A forma assíncrona está em desuso, pois seu funcionamento não reconhece atividades espontâ- neas do coração, liberando estímulos com freqüências fixas, assincronicamente, independente da atividade cardíaca intrínseca, levando à competição do ritmo ar- tificialmente induzido com o ritmo próprio do paciente (Fig. 9.3-A), podendo causar outras arritmias. A forma síncrona permite ao gerador inibir-se, blo- queando a liberação do estímulo, evitando assim a competição (Figs. 9.3-B e 9.3-C). Deste modo, um marcapasso operando em demanda tem a capacidade de perceber eventos cardíacos espontâneos, reconhe- cê-los e responder de duas formas: inibindo-se, bloque-

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ando a liberação de um estímulo oriundo do marcapas- so, se o mesmo for do tipo inibido (Fig. 9.3-B), ou de- flagrando um estímulo, se o marcapasso for do tipo de- flagrado, deformando o evento cardíaco que o origi- nou, uma onda P ou um complexo QRS (Fig. 9.3-C). A partir desse evento, o gerador passa a aguardar um tem- po (daí a origem do termo on demand), após o qual libe- ra um estímulo 7 . Se, durante este intervalo de tempo, ocorrer alguma atividade espontânea (uma ex- tra-sístole, por exemplo), o marcapasso do tipo inibido bloqueia a liberação do pulso artificial, ao passo que o marcapasso do tipo deflagrado emite um pulso elétrico simultaneamente a esta atividade, passando a contar novo tempo a partir deste evento, após o qual emite novo estímulo, e assim sucessivamente. Então, em pa- cientes portadores de bloqueio AV intermitentes que portem marcapasso de demanda do tipo inibido e que na maior parte do tempo se mantém em ritmo sinusal com condução AV 1:1, o sistema permanece inibido, sem qualquer manifestação elétrica do marcapasso. Para se observar seu funcionamento, basta colocar um ímã sobre o gerador, que o reverterá para a forma assín- crona, tornando-se, destarte, manifesta sua atividade elétrica, semelhante ao que se representa na Fig. 9.3-A.

Este mecanismo ocorre tanto nos geradores que ope- ram na forma inibida quanto deflagrada. Os marcapassos que operam no modo deflagrado liberam um estímulo sempre que percebem uma ativi- dade ventricular, deformando os complexos QRS num registro eletrocardiográfico, conforme ilustra a Fig.

9.3-C.

POLARIDADE DOS GERADORES E/OU ELETRODOS

Como todos os aparelhos elétricos e eletrônicos pos- suem dois pólos, o negativo e o positivo, os marcapassos também possuem o pólo positivo (ânodo) e o pólo nega- tivo (cátodo). Assim, existem formas de estimulação em que se utilizam os dois pólos colocados em contato com o coração (estimulação bipolar) ou, então, com um pólo numa câmara cardíaca (o pólo negativo), sendo pólo po- sitivo o próprio revestimento metálico externo do gera- dor (estimulação unipolar). Existem vantagens e des- vantagens nestas formas de estimulação.

CÂMARAS CARDÍACAS A SEREM ESTIMULADAS

Na dependência da doença e das alterações eletro- cardiográficas apresentadas, as câmaras cardíacas po-

cardiográficas apresentadas, as câmaras cardíacas po- Fig. 9.3 — Traçados eletrocardiográficos dos principais

Fig. 9.3 — Traçados eletrocardiográficos dos principais modos de estimulação em relação ao ritmo do paciente. Traçados B e C pertencem ao mesmo paciente. Em A, observa-se gerador de pulso operando no modo assíncrono, havendo competição entre o ritmo próprio do paciente (da esquerda para a direita, batimentos ventriculares nº 3, 4, 5, 6 e 8) com os batimentos comandados pelo marcapasso (nº 1, 2, 7, 9 e 10). Em B, operando no modo inibido, observa-se que o 3º e o 6º batimentos ventriculares são percebidos pelo gerador, inibindo-o. Em C, operando no modo deflagrado, o gerador de pulso libera estímulos sobre batimentos percebidos (nº 2, 4 e 7), deformando-os.

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derão ser estimuladas de forma isolada ou seqüencial. Segundo recomendações de várias entidades represen- tativas e científicas, o átrio, sempre que possível, deve ser utilizado, estimulado ou sentido, do mesmo modo que o ventrículo deve ser estimulado sempre que haja presença ou expectativa de um bloqueio AV sintomáti- co (Fig. 9.2).

LOCAL A SER ESTIMULADO PARA SE OBTER ATIVAÇÃO CARDÍACA

Pode proceder-se à estimulação do coração com eletrodos colocados estrategicamente no tórax, liberan- do estímulos com energia suficiente para determinar resposta cardíaca. Este tipo de estimulação, ainda em- pregado em algumas situações de extrema emergência, exige estímulos de alta energia para que possam provo- car resposta cardíaca. Isto leva a desconforto, contra- ções dolorosas da musculatura torácica e resposta car- díaca inconstante, reservando-se sua aplicabilidade a casos restritos. A forma epimiocárdica é usada de roti- na no pós-operatório de cirurgia cardíaca, por meio de eletrodos colocados no miocárdio. O coração também se contrai quando se aplicam estímulos no seio coroná- rio, técnica empregada em situações especiais. A forma mais utilizada atualmente é a estimulação endocárdica das câmaras cardíacas direitas, temporária ou definiti- va, por ser menos traumática, mais eficiente e segura. Finalmente, outro modo de estimular o coração é através do esôfago, utilizando-se um estimulador que

tenha a versatilidade de regular a energia liberada, com

a possibilidade de variação da miliamperagem e da du-

ração do estímulo, e um eletrodo bipolar de fácil obten- ção. Esta forma só poderá ser temporária.

TIPOS DE MARCAPASSOS

Baseando-se nas câmaras a serem estimuladas, dis- põe-se de geradores uni ou bicamerais. Os geradores

para estimular apenas uma câmara têm sido os mais uti- lizados, podendo ser empregados para estimulação atrial ou ventricular. Podem ser uni ou bipolares, assín- cronos ou de demanda, operar no modo inibido ou de- flagrado, dotados ou não de sensores para resposta de freqüência. Os geradores unicamerais com resposta de freqüência estão substituindo as unidades mais antigas

e mais simples. Com a finalidade de se aproveitar a contribuição da contração atrial durante o ciclo cardíaco, os geradores bicamerais têm a capacidade de estimular ou sentir o átrio e o ventrículo, de forma isolada ou seqüencial,

constituindo-se, quando dotados de resposta de fre- qüência, nos geradores mais avançados atualmente em uso.

Os dispositivos modulados pelos assim chamados biossensores possibilitam a variação da freqüência de estimulação, de acordo com parâmetros perceptíveis pelo gerador como movimentação do corpo, impedân- cia da parede ventricular e movimentos respiratórios 8 .

A Fig. 9.4 mostra variações da freqüência de estimula-

ção apenas com a movimentação do corpo durante um exercício físico, tentando fazer o que o coração faria es- pontaneamente, aumentando a freqüência, para suprir as necessidades do organismo: quando o paciente faz um esforço físico e necessita de uma freqüência maior, esta é fornecida pelo gerador.

IDENTIFICAÇÃO DO MODO DE ESTIMULAÇÃO

Para identificar o modo de operar de um gerador, criou-se um código composto de três letras (atualmente acrescido de mais duas), formando-se um símbolo uni- versalmente aceito, pelo qual se consegue identificar o tipo de estimulação que está sendo empregado (Tabela

9.1) 9 . Assim, a primeira letra indica a câmara que o ge- rador estimula; a segunda, a câmara que percebe;ea terceira, o seu modo de operar ao perceber um evento. “A” e “V” indicam átrio e ventrículo, respectivamente. “S”, de single, indica que o marcapasso estimula e per- cebe apenas uma câmara (átrio ou ventrículo), letras es- tas colocadas apenas nas primeira e segunda posições. “D”, de dual, indica que o marcapasso estimula e sente

o átrio e o ventrículo e pode operar de modo inibido ou

deflagrado, podendo ocupar qualquer das três posições.

A letra “O” indica que o marcapasso não possui nenhu-

ma função em qualquer das posições em que esteja co- locado. Aletra “I” indica o modo de operar dito inibido, e a letra “T”, de triggered, o modo deflagrado. Estas le- tras, quando agrupadas nas três posições referidas, de-

signam praticamente todas as formas de estimulação atualmente existentes. Com o advento de geradores

mais sofisticados, utilizam-se mais uma ou duas letras

à direita. Na quarta posição, utilizam-se outras letras que traduzem a programabilidade ou resposta de fre-

qüência. Porém, a mais usada é a letra “R”, de rate, se modulado por biossensor com resposta de freqüência.

A Fig. 9.5 ilustra os modos de estimulação cardíaca

mais utilizados. O gerador mais amplamente utilizado é o que esti- mula o ventrículo (V), percebe somente a atividade ventricular (V) e opera de modo inibido (I), sendo fa-

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Fig. 9.4 — Marcapasso dotado de biossensor com resposta de freqüência. Traçados do mesmo paciente

Fig. 9.4 — Marcapasso dotado de biossensor com resposta de freqüência. Traçados do mesmo paciente na derivação MC 5 , durante gravação de Holter. Observa-se no início do traçado A que o marcapasso estava inibido já que a freqüência sinusal era maior que a freqüência mínima programada do gerador. Com exercício físico houve aumento da freqüência de estimulação, passando a comandar o ritmo cardíaco (traçados B e C).

miliarmente conhecido como VVI. Se este gerador es- tiver conectado a um eletrodo posicionado no átrio, será identificado como AAI. De forma mais simples, algumas vezes costuma ser identificado como SSI, principalmente pelos fabricantes, pois pode operar ape- nas em uma única câmara. Se for modulado com res- posta de freqüência, será identificado como AAIR ou VVIR, ou então, universalmente, como SSIR. Se ope- rar de modo deflagrado, será VVT ou AAT. Se um ge- rador for estimular e sentir o átrio e o ventrículo, e pu- der operar de forma inibida e deflagrada, será conheci- do como DDD. Quando um gerador de dupla câmara implantado em um paciente com bloqueio AV total es- tiver programado para perceber a atividade atrial, espe- rar um tempo pré-programado (atraso AV, que simula o intervalo PR) e liberar um estímulo no ventrículo, o modo de estimulação será identificado pela sigla VAT (estimula o ventrículo, percebe o átrio e opera de modo deflagrado). Por isso, numa interpretação eletrocardio- gráfica deve usar-se o modo como o gerador está ope- rando e não o modo de como ele está programado. Des- se mesmo modo, os geradores programados para ope- rar como VVI, na ausência de batimentos espontâneos do paciente manifestam-se eletrocardiograficamente como VOO; dessa forma, deverão ser eletrocardiogra-

ficamente interpretados, embora estejam programados em VVI.

PROGRAMAÇÃO DOS MARCAPASSOS

Atualmente, todos os geradores disponíveis são multiprogramáveis, podendo receber programações ex- ternas, de forma não-invasiva, dos seguintes parâmetros:

INTERVALO DE PULSO

É o intervalo de tempo entre cada estímulo liberado

pelo marcapasso, traduzido clinicamente pela freqüên- cia de estimulação, na realidade, freqüência cardíaca.

DURAÇÃO DO PULSO

É o tempo que o marcapasso gasta para liberar a

energia de um estímulo elétrico. Habitualmente, costu- ma-se utilizar a estimulação definitiva com duração en- tre 0,5 e 0,8ms.

AMPLITUDE DO PULSO

Alterando-se a amplitude e/ou duração do pulso, obtém-se, para cada paciente, um estímulo elétrico su-

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Fig. 9.5 — Registros eletrocardiográficos das principais formas de estimulação cardíaca quanto ao local de

Fig. 9.5 — Registros eletrocardiográficos das principais formas de estimulação cardíaca quanto ao local de estimulação. Traçados de diferen - tes pacientes, obtidos durante avaliação de rotina. Em A, gerador estimulando átrio direito e operando na forma inibida (AAI), caracterizada pela inibição (ausência de espícula) do marcapasso provocada pelas ondas P de nº s 3 e 5 (da es querda para a direita). Em B, estimulação ven - tricular, programada no modo inibido (VVI), observando-se, também, inibição do gerador pelo 4º complexo QRS. Em C, gerador programado no modo DDD, estimulando átrio e ventrículo, de forma seqüencial. O traçado permite identificar modo de estimulação DOO, já que não temos atividade espontânea para comprovar a forma de programação DDD. Em D, gerador programado em DDD, percebe o evento atrial, espera um intervalo programado (150ms) e deflagra um estímulo no ventrículo, caracterizando, no ECG, modo de operação VAT.

ficiente para provocar resposta miocárdica com gasto mínimo de energia, constituindo-se este elemento no li- miar de excitabilidade (mínima energia necessária para provocar uma resposta contrátil).

SENSIBILIDADE

É a capacidade de percepção do gerador aos bati- mentos espontâneos do paciente. Quanto mais sensível o gerador, maior será a capacidade para perceber os ba- timentos próprios do coração e responder na forma em que está programado (inibido ou deflagrado).

HISTERESE

Quando um gerador de demanda percebe uma ati- vidade espontânea do coração, ele a reconhece como um evento, passando a contar um tempo, após o qual li- bera um estímulo de acordo com a freqüência progra- mada. Pode programar-se esse gerador com um tempo de espera maior. Esse tempo a mais é a histerese.

PERÍODO REFRATÁRIO

É o intervalo de tempo que decorre após a liberação de um estímulo ou percepção de um evento durante o

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Tabela 9.1 Letras Que Compõem o Código NBG de Identificação dos Tipos de Estimulação Cardíaca 9

1 a Letra

2 a Letra

3 a Letra

4 a Letra

5 a Letra

 

Programação

 

Câmara(s) a ser (em) estimulada (s)

Câmara(s) a ser (em) sentida (s)

Modo de responder à

percepção

resposta de freqüência

freqüência

Função antitaquicardia

A

— átrio

A

— átrio

I — inibido

P

— programável

O

— nenhuma

V

— ventrículo

V

— ventrículo

T

— deflagrado

M

— multiprogramável

R

— reversão com

D

— ambas

D

— ambas

D

— átrio — deflagrado

O

— não programável

estímulos

S

— câmara única

S

— câmara única

ventrículo-inibido

C

— telemetria c/extra.

S

— reversão com choque

O

— nenhuma

O

— nenhuma

O

—nenhuma operação

R

— resposta de freq.

D

— ambas

qual o marcapasso não reconhece eventos elétricos que normalmente deveria perceber.

pêutica, para tratamento temporário ou definitivo 10-12 . Estas indicações estão resumidas na Tabela 9.2.

MODO DE OPERAÇÃO

É a capacidade de alterar o modo de operar de um

gerador, pela transformação de, por exemplo, VVI para VVT, DDD para DVI etc., aplicando-se, por exemplo, na programação de pacientes com geradores DDD que desenvolvem fibrilação atrial de difícil controle.

INTERVALO AV

É o tempo decorrido entre um evento atrial perce-

bido ou estimulado e a liberação de um estímulo ventri- cular, nos geradores de dupla câmara. É passível de ser programado em todos os geradores do tipo AV seqüen- cial e deste intervalo pode depender o enchimento ven- tricular e o controle de algumas taquiarritmias.

POLARIDADE

Como há formas de estimulação uni e bipolares, há geradores que incorporam a possibilidade de progra- mação externa para operá-los de forma uni ou bipolar.

LIMITES DE FREQÜÊNCIA

Nos geradores com resposta de freqüência e nos de dupla câmara podem-se programar os limites de fre- qüência: freqüências mínima e máxima.

INDICAÇÕES PARA ESTIMULAÇÃO CARDÍACA

Embora nos primeiros anos de utilização dos mar- capassos as indicações se restringissem apenas aos ca- sos de bloqueio AV total com quadros de claudicação cerebral evidentes, atualmente emprega-se a estimula- ção cardíaca artificial numa série de entidades clínicas, sintomáticas ou não, com finalidade profilática ou tera-

ESTIMULAÇÃO CARDÍACA TEMPORÁRIA

Este procedimento é empregado em pacientes com sintomas agudos dependentes de bradicardia, enquanto aguardam implante de marcapasso definitivo naqueles que apresentam quadros clínicos que determinem bra- dicardias sintomáticas, potencialmente reversíveis, como fase aguda do infarto do miocárdio, intoxicação por drogas depressoras do sistema excitocondutor do coração, miocardite aguda com distúrbios da condução e tentativa de controle de taquiarritmias.

Bradiarritmias Sinusais

São raros os casos de bradiarritmia sinusal que de- terminam sintomas e que necessitem de tratamento de emergência com estimulação cardíaca. Embora não muito freqüente, o infarto do miocárdio de parede infe- rior pode necessitar de estimulação cardíaca artificial temporária, se não houver resposta satisfatória ao uso endovenoso da atropina, à semelhança do reflexo de Bezold-Jarisch, que habitualmente responde à admi- nistração de atropina.

Bloqueios Atrioventriculares

É empregada com finalidade terapêutica ou profi-

lática. Com fim terapêutico, é empregada nos pacientes com quadro de claudicação cerebral, baixo débito car- díaco ou insuficiência cardíaca, sempre devida à queda da freqüência cardíaca. A estimulação cardíaca artifici- al temporária é instituída no pós-operatório de cirurgia cardíaca, pela facilidade de posicioná-los durante a ci- rurgia para se proceder à estimulação artificial, quando houver necessidade.

A estimulação cardíaca artificial temporária é tam-

bém utilizada como profilática, principalmente nos pa-

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Tabela 9.2 Indicações para Estimulação Cardíaca Artificial

Temporária

Definitiva

Disfunção do nódulo sinusal Assintomática Sintomática

sim

sim

Hipersensibilidade do s. carotídeo Assintomática Sintomática

sim

sim

Síndrome braditaquicardia Assintomática Sintomática

sim

sim

Fibrilação ou flutter atrial com bloqueioAV Assintomática Sintomática

sim

sim

Bloqueio AV do 2 o grau Tipo I

Assintomática

sim

sim

Sintomática

Tipo II

*

sim

Assintomática

Sintomática

sim

sim

Avançado Assintomática Sintomática

**

**

sim

sim

3 o grau Assintomática Sintomática

**

***

sim

sim

Fase aguda do infarto do miocárdio Parede anterior bloqueio de ramo recente bloqueio de ramo antigo bloqueio de ramo antigo ou recente com bloqueio AV

sim

sim

sim

$

Parede inferior bloqueio AV do 1 o grau bloqueio AV do 2 o grau, tipo I bloqueio AV avançado ou do 3 o grau assintomático sintomático

$$

$$

$

sim

Reversão de taquiarritmias resistentes a drogas

sim

$$$

Profilaxia de taquiarritmias com ritmo basal bradicárdio

sim

$$$

Cardiomiopatia dilatada

sim

Cardiomiopatia hipertrófica

sim

Síndrome do QT longo

sim

sim

* para realização de avaliação eletrofisiológica ** nos de etiologia cirúrgica *** depende da orientação de grupo clínico/cirúrgico $ apenas quando o bloqueio AV não regride após duas semanas de evolução $$ depende da orientação do grupo clínico $$$ em casos muito excepcionais

cientes com infarto agudo do miocárdio sem sintomas de claudicação cerebral ou queda do débito cardíaco. Os pacientes portadores de infarto do miocárdio de pa- rede anterior com distúrbio de condução podem apre-

sentar bloqueio AV de instalação súbita. Muito embora a estimulação cardíaca temporária não tenha mostrado influência significativa na evolução clínica desses pa- cientes, devido ao comprometimento da função ventri-

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cular esquerda, a recuperação de uns poucos já justifica o emprego da estimulação temporária profilática em to- dos os casos semelhantes.

Bloqueios de Ramo

É empregada durante a fase aguda do infarto do mi-

ocárdio de parede anterior já que a incidência de blo- queios AV paroxísticos que se seguem em portadores de bloqueio de ramo direito ou esquerdo é significativa. Pacientes portadores de bloqueio de ramo de outras eti- ologias e que irão se submeter a qualquer tipo de cirur- gia não necessitam de estimulação cardíaca temporária profilática 13,14 .

ESTIMULAÇÃO CARDÍACA DEFINITIVA

Habitualmente denominada implante de marcapas- so definitivo, é realizada sempre que uma bradicardia sintomática se estabelece de forma intermitente ou de- finitiva. Em mais de 50% de todos os implantes, sua in- dicação ocorre nos quadros de bloqueios AV, e, em 25% dos casos, nos portadores de disfunção sintomáti- ca do nódulo sinusal.

Bradiarritmias Sinusais

Estas disfunções englobam a síndrome do seio ca- rotídeo hipersensível, as disfunções próprias do auto- matismo do nódulo sinusal, os bloqueios sinoatriais e a síndrome de bradi-taquicardia. Seja qual for o mecanis- mo dessas bradicardias sinusais, desde que determinem sintomas de claudicação cerebral, como tonturas, sín- copes ou quadros caracterizados por baixo débito car- díaco, como insuficiência cardíaca, astenia física e até fraqueza em membros inferiores durante a deambula- ção, está corretamente indicada a estimulação cardíaca definitiva com implante de marcapasso.

Bloqueios Atrioventriculares

O bloqueio AV do segundo grau, tipo I, também co-

nhecido como tipo Wenckebach, costuma ser assinto- mático e considerado de baixo risco, seus portadores devem ser observados, e o implante de marcapasso de-

finitivo deverá ser postergado até o momento em que começarem os sintomas.

O bloqueio AV do segundo grau, tipo II, é conside-

rado de maior gravidade, pois aparece espontaneamen- te, de forma inesperada, e, eletrofisiologicamente, se localiza no tronco do feixe de His ou, perifericamente, no sistema His-Purkinje. Por instalar-se de forma súbi-

ta e inesperada, freqüentemente determina sintomas de claudicação cerebral, devendo ser tratado com estimu- lação cardíaca definitiva. Finalmente, maior indicação de implante de mar- capasso é feita para os pacientes portadores de bloqueio AV de terceiro grau, que em sua maioria apresentam sintomas de claudicação cerebral, insuficiência cardía- ca e/ou astenia. Quando assintomáticos, esses pacien- tes poderão ter o seu implante postergado. Os portadores de bloqueio AV congênito, principal- mente aqueles de baixa idade, desde que assintomáti- cos, há consenso no sentido de só indicar implante de marcapasso quando houver sintomatologia de claudi- cação cerebral ou quadros compatíveis com baixo débi- to cardíaco 11 .

Bloqueios de Ramo

Não há indicação específica para implante de mar- capasso definitivo em pacientes portadores de bloqueio de ramo, seja direito ou esquerdo, de qualquer etiolo- gia.

Cardiomiopatia Hipertrófica

Estudos recentes têm revelado que a estimulação cardíaca de dupla câmara com intervalo AV curto é uma opção animadora, chegando inclusive a reduzir o grau de hipertrofia após um período de observação. Da- dos recentes indicam melhora nos sintomas, e, conse- qüentemente, na qualidade de vida, sem haver evidên- cias de prolongamento da vida 15,16 .

Cardiomiopatia Dilatada

Existem alguns trabalhos que têm mostrado me- lhora com o uso da estimulação cardíaca com o empre- go de geradores de dupla câmara, programado com in- tervalo AV curto 17 . Outra tentativa, ainda aguardando maiores confirmações, é a estimulação simultânea dos dois ventrículos (estimulação biventricular — Fig. 9.2) 18 .

Síndrome do QT Longo

Como o intervalo QT depende da freqüência car- díaca, havendo uma relação linear entre o aumento da freqüência e encurtamento do intervalo QT, o emprego da estimulação cardíaca com o intuito de elevar a fre- qüência tem-se revelado uma boa opção terapêutica para pacientes portadores desta síndrome, chegando a sugerir menor mortalidade nos grupos tratados 19 .

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Taquiarritmias

O emprego de sistemas de estimulação cardíaca

isolados para tratamento das taquiarritmias está prati- camente fora de uso. Porém, para as arritmias ventricu- lares malignas, a estimulação cardíaca associada à car- dioversão elétrica interna com o uso do desfibrilador implantável é o sistema atualmente usado.

MODOS DE ESTIMULAÇÃO OU TIPOS DE GERADORES

Para a escolha do tipo mais apropriado de estimula- ção deve-se sempre considerar a possibilidade de apro- veitamento da contração atrial, a fim de preservar a função cardíaca e evitar as complicações que um deter- minado modo poderá provocar.

DISFUNÇÕES DO NÓDULO SINUSAL

Sem quadros de fibrilação atrial (átrio direito está- vel à estimulação atrial) e apresentando condução AV normal, o modo de estimulação obrigatoriamente deve- rá ser do tipo demanda atrial, AAI ou AAT, exceto nos casos de hipersensibilidade do seio carotídeo. Quando se defrontar com um paciente jovem, com capacidade de ainda desenvolver atividade física, obrigatoriamen- te deverá implantar estimulação atrial com resposta de freqüência (AAIR). O modo DDD poderá ser usado, programando-se com um intervalo PR (na realidade programação do AV delay) maior que o intervalo PR espontâneo, de forma a deixar que a despolarização ventricular seja espontânea. Quando houver depressão da condução AV ou a disfunção do nódulo sinusal for devida à hipersensibilidade do seio carotídeo, que tam- bém leva a quadros de bloqueio AV, a estimulação AAI ou AAT deverá ser contra-indicada. Indicam-se formas de demanda ventricular VVI ou VVT, ou, mais apropri- adamente, sistema de dupla câmara, somente quando existirem condições de se estimular o átrio permanen- temente, sem possibilidades de indução de fibrilação ou flutter atrial.

BLOQUEIOS AV

Os modos VVI, VVIR, VVT ou VOO resolvem sa-

tisfatoriamente quase todos os casos. Contudo, na de- pendência de alguns parâmetros, como idade, atividade física, grau de instrução, facilidade de procurar um cen- tro de avaliação de marcapassos, estado da função mio-

cárdica etc., poder-se-á optar por sistemas mais ade-

quados, como um dotado de sensor com resposta de freqüência ou de dupla câmara, por exemplo.

SEGUIMENTO DE PACIENTES COM MARCAPASSOS IMPLANTADOS

O controle de pacientes portadores de marcapasso

deve ser realizado com o intuito de se avaliar:

(a) a integridade e o funcionamento do sistema ge-

rador/eletrodo, de acordo com a sua última programa- ção;

(b) a integridade da bolsa e detectar eventuais alte-

rações desta e de todas as estruturas próximas ao local em que se situa o gerador;

(c) a necessidade de reprogramar parâmetros quan-

do preciso;

(d) clinicamente o paciente como um todo, para

observar a evolução da cardiopatia de base e de doen-

ças associadas;

(e) a compreensão do paciente com relação ao mar-

capasso e aumentar sua confiança na prótese e no médi-

co.

Este controle deve ser realizado semestralmente, por vezes, quadrimestralmente, quando o gerador im- plantado é o único problema clínico. Contudo, se hou- ver outros problemas concomitantes, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca etc., o intervalo entre as avaliações poderá ser encurta- do, de acordo com a evolução de cada caso em particu- lar. O resumo de cada consulta deve ser anotado, com- parado com os já registrados e utilizado em futuras ava- liações.

O primeiro controle é realizado ainda durante o pe-

ríodo de internação hospitalar, logo após o implante, para se observar a estabilidade do eletrodo pelo eletro- cardiograma e exame radiológico, bem como a progra- mação adequada ao gerador. Aproximadamente 10 dias após a alta hospitalar, realiza-se nova avaliação para verificar a estabilidade da estimulação, as condições da bolsa onde foi implantado o gerador e a programação definitiva. A seguir, o controle de funcionamento do aparelho pode ser realizado pelo próprio paciente, ape- nas observando a freqüência do pulso, embora uma vi- sita ao cardiologista seja obrigatória, pelo menos, se-

mestralmente.

A avaliação médica consta de uma consulta cardio-

lógica de rotina. Deve se obter um registro eletrocar- diográfico longo das derivações II e V 1 , com ritmo de

base e sob ação de ímã, para que se verifiquem altera- ções de ritmo ou freqüência, alterações morfológicas de padrões eletrocardiográficos em relação a traçados

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anteriores ou então possíveis falhas de estimulação e/ou percepção. Quando o paciente referir tonturas ou quadros sin- copais e houver suspeita clínica de falha do sistema, costumam-se realizar movimentos manuais na bolsa, para avaliar o contato do gerador com o eletrodo ou manobras para provocar contrações da musculatura ad- jacente. A gravação do eletrocardiograma contínuo por 24 horas (sistema Holter), para se observar as condi- ções do sistema durante a realização das atividades ro- tineiras, é importante.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DOS SISTEMAS DE ESTIMULAÇÃO

As complicações em pacientes portadores de mar- capasso podem ser decorrentes do procedimento cirúr- gico ou específicas do funcionamento do sistema gera- dor/eletrodo. Podem ser devidas ao ato cirúrgico: he- matoma, infecção da bolsa onde se implantou o gera- dor, posicionamento incorreto do eletrodo em local com parâmetros inadequados, conexão incorreta dos cabos ao gerador, e podem ser evitadas. Apesar disso, algumas complicações surgem durante a evolução tar- dia, às vezes, com funcionamento normal do sistema, podendo ser contornadas com reprogramação do gera- dor. Serão citadas apenas as principais.

FALHAS DE ESTIMULAÇÃO

Constituem as disfunções mais freqüentemente en- contradas, podendo ser detectadas pelo clínico durante

avaliação de rotina, mormente em doentes não-depen- dentes do marcapasso, ou ser suspeitadas quando um paciente referir recorrência dos sintomas que já apre- sentava antes da inserção do marcapasso. Ao exame clínico, já pode ser observada bradicardia naqueles cuja freqüência de base era lenta antes do implante, pois, nos pacientes que apresentam bloqueio AV inter- mitente, apenas a avaliação da freqüência cardíaca pode ser insuficiente para o diagnóstico. O eletrocardi- ograma com e sem ação de um ímã é imprescindível, podendo haver ou não registro de estímulos elétricos do gerador.

ALTERAÇÕES DA PERCEPÇÃO

Constituem disfunções observadas com menor fre- qüência. Quando ocorre falta de percepção de algum evento que o gerador deveria sentir e ciclar, diz-se que ocorreu hipopercepção. Por outro lado, quando ciclou com um evento que, dentro da programação instituída, não deveria perceber, diz-se que houve uma hiperper- cepção (Fig. 9.6).

SINAIS DE FIM DE VIDA DO GERADOR

A exaustão de bateria, a rigor, não deve ser consi- derada como uma complicação, mas apenas como fim de vida do gerador. Seria complicação se a exaustão ocorresse antes do prazo estabelecido pelo fabricante. Os geradores costumam apresentar alterações do pulso elétrico (aumento da duração, na maioria dos apare- lhos) e queda na freqüência de estimulação.

dos apare- lhos) e queda na freqüência de estimulação. Fig. 9.6 — Inibição do marcapasso por

Fig. 9.6 — Inibição do marcapasso por miopotenciais. Derivação MC 5 , durante Holter. A contração do músculo peitoral direito provoca apareci - mento de estímulos elétricos que são sentidos pelo marcapasso, inibindo-o. O tremor da linha de base ajuda no diagnóstico. Gerador de dupla câmara, desenvolvendo taquicardia. Cada batimento ventricular induzido artificialmente provoca condução retrógrada ventrículo-atrial, ativa - ção atrial (ondas de ativação atrial negativas após cada complexo QRS durante a taquicardia), percepção desta ativação pelo gerador e defla - gração de estímulo ventricular. A taquicardia é interrompida pela falha na percepção da onda P retrógrada.

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Fig. 9.7 — Interferência de marcapasso por telefone celular. Traçados obtidos na derivação II durante

Fig. 9.7 — Interferência de marcapasso por telefone celular. Traçados obtidos na derivação II durante avaliação de marcapasso, colocando-se um receptor de telefonia celular analógica junto à loja do gerador de pulso. Observar em A, durante emissão, uma inibição do gerador de apro - ximadamente 3 segundos. Em B, durante recepção, inibição quase imperceptível do gerador de pulso. Notar que o aparelho telefônico estava em contacto direto sobre a pele, sobre o gerador de pulso.

Muito importante é a avaliação da resposta magné- tica de um gerador de pulso. A queda na freqüência de estimulação sob a ação de um ímã é um indicador de substituição do mesmo. Por outro lado, a reversão es- pontânea ou sob ação magnética (em alguns modelos de fabricantes) do modo DDD para o modo VVI é tam- bém um indicador de fim de vida do gerador. Há dispo- sitivos que, quando interrogados pelos programadores, fazem menção de final de vida (EOL — end of life ou outra indicação), o que facilita o diagnóstico.

INTERFERÊNCIAS EXTERNAS AO GERADOR

Sabe-se que vários fenômenos externos induzidos pelos mais diversos equipamentos podem provocar al- terações no funcionamento dos dispositivos implantá- veis 20 . Porém, a maioria desses dispositivos não sofre influência, e, quando ocasionalmente isso ocorre, a anormalidade provocada, na imensa maioria das situa- ções, não é suficiente para colocar em risco a vida de seu portador. Alguns eletrodomésticos (forno de mi- croondas), maquinária pesada, detectores de metais, aparelhos de ressonância magnética e de litotripsia, eletrocautério, fisioterapia com ondas curtas, telefones celulares etc., podem eventualmente interferir no fun- cionamento de um marcapasso (Fig. 9.7) 21 . Contudo, é dever do médico, diante dos geradores da atualidade, não induzir no paciente temores desnecessários quanto ao uso, principalmente dos eletrodomésticos e telefone

celular, com os quais ele convive diariamente. Maiores cuidados devem ser observados nos exames de resso- nância magnética, terapia com eletrocautério e apare- lhos de ondas curtas.

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