HOSPITAL SANTA ROSA

GUAS DE ATENCIN

DE ENFERMERA

EN EL

SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS

2009

INDICE

Pg. INTRODUCCION 03 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.....................04 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR...08 GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA................14 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SINDROME INFARTO MIOCARDIO AGUDO...................................20 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA........................................................................................28 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO.......................................................33 GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLEMICO..................................................................44

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INTRODUCCIN

Durante los aos de trabajo en la unidad los cambios y mejoras se han dado en la parte tecnolgica de recursos humanos, mas no en el ordenamiento de los lineamientos de trabajo. Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados crticos es contar con las Guas de consulta para los cuidados de enfermera de las patologas mas comunes. La ejecucin y aplicacin de las Guas de Atencin y de los cuidados de enfermera es una actividad continua, como es continuo el avance del conocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual. As lo entiende la enfermera de nuestro Servicio, es por ello que se ha realizado de forma consensuada como referencia de la mejor prctica que hoy por hoy se estn aplicando, las guas como consulta de los cuidados de enfermera, considerando que esto repercutir en la mejor calidad de atencin de nuestro paciente critico.

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GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

I.

DEFINICIN: Es la incapacidad del corazn para proporcionar un gasto cardiaco suficiente para cubrir las necesidades metablicas del cuerpo.

II.

OBJETIVO: 1.- Mejorar el reposo para aminorar la carga del trabajo del corazn. 2.- Mejorar la fuerza y eficacia de la contraccin del miocardio mediante la administracin de frmacos. 3.- Eliminar el exceso volumtrico (tratamiento dieta).

III.

RECURSOS HUMANOS: Enfermera Tcnico en enfermera

IV.

RECURSOS MATERIALES A.- Equipos. - Monitor multiparmetros - Bombas infusotas - Bomba para nutricin enteral - Electrocardigrafo - Desfibrilador B.- Materiales Coche de paro Coche de curaciones Set de lneas para monitoreo invasivo Jeringas Soluciones coloides y cristaloides

V.

INDICACIONES. Insuficiencia cardiaca congestiva 4

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VI.

Shock cardiognico HTA

CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES - Edema pulmonar

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DIAGNSTCO

OBJETIVO -

INTERVENCIN Monitoreo de funciones vitales Asistencia en la colocacin de CVC, lnea arterial y Swan Ganz. Administracin de oxigeno complementario. Administracin de vasodilatadores e inotrpicos Control de AGA Exmenes de laboratorio: G-U-C, E+, enzimas cardiacas. Rx de trax EKG Colocacin de sonda Fowley Control de diuresis horaria Mantener un BHVigilar volmenes restringidos para los tratamientos

HORA

RESULTADOS Paciente con PA de 120-80 mmHg. Paciente con FR de 16-20 x!. Paciente con ausencia de disnea Paciente con ausencia de ingurgitacin yugular. EKG normal.

Paciente mejorar / Disminucin del gasto mantendr un gasto cardiaco RC cardiaco adecuado, disminucin de las propiedades contrctiles del corazn EV por taquicardia, disnea, incremento de la PA, Sat.O2 disminuido, fatiga, edema, ingurgitacin yugular, EKG alterado.

Desequilibrio hidroelectrolitico RC falla de bomba EV por edema, crpitos, disnea, disminucin de la SatO2, ansiedad, E+ alterados. Paciente mejorar / mantendr el equilibrio hidroelectrolitico. -

Pacientes in edemas, sin crpitos. Paciente con FR de 16-20 x!. Paciente SatO2 mayor de 90 6

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Valorar la dieta. Vigilar los edemas. Administracin de diurticos. Exmenes de laboratorio. Control de Rx.

mmHg Na y K normales.

Intolerancia a la actividad RC desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno EV por polipnea, taquicardia, fatiga.

Paciente presentar tolerancia a la actividad fsica mnima.

Mantener al paciente en posicin semifowler Valorar patrn respiratorio. Auscultar los pulmones para detectar estertores y sibilantes. Administrar apoyo oxigena torio de acuerdo a SatO2. Movilizacin pasiva.

Paciente tolera la movilizaron mnima Paciente con FR de 16-20 x! Paciente mantiene SatO2 mayor de 90mmHg.

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GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

I.

DEFINICIN: Denominado ICTUS. El ACV o apopleja a la lesin neurolgica aguda que se produce como consecuencia de los procesos patolgicos que afectan a los vasos sanguneos. Clasificacin: El ACV se clasifica en dos grupos: isqumico y hemorrgico, que a su vez se dividen en varios subgrupos. Dentro del ICTUS isqumico se encuentra el accidente isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.

II.

OBJETIVO: 1.- Valorar frecuentemente el estado general de paciente, tanto en el aspecto neurolgico (Glasgow), fsico y psicolgico. 2.- Contribuir con el restablecimiento de las funciones neuromusculares del paciente. 3.- Evitar posibles complicaciones en el proceso de la enfermedad.

III.

RECURSOS HUMANOS: Enfermera Tcnico en enfermera

IV.

RECURSOS MATERIALES A.- Equipos. - Monitor multiparmetros - Bombas infusoras - Bomba para nutricin enteral - Linterna - Martillo percusor - Cama especializada - Aspirador de secreciones - Desfibrilador - Ventilador mecnico (si fuera necesario)

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B.- Materiales Coche de paro Cinta mtrica Equipo para intubacin Tubo de Mayo tiles de aseo personal

V.- INDICACIONES. Pacientes con ACV Pacientes con neuropatas

VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES - Neumona espirativa - lceras por presin - Desnutricin

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DIAGNSTCO Alteracin de la perfusin tisular cerebral RC insuficiencia del flujo sanguneo cerebral, edema, isquemia EV por escala de Glasgow menor de 13 pts. Cambios comporta mentales, cambios en la reaccin pupilar, Cambios en la T corporal.

OBJETIVO Paciente mejorar / mantendr buena perfusin tisular cerebral. -

INTERVENCIN Vigilancia neurolgica. Monitoreo de funciones vitales - Asistencia en la colocacin de CVC, lnea arterial. - Administracin de oxigeno complementario. - Administracin de anticonvulsivantes, vasodilatadores, sedantes, soluciones hiperosmolares - Mantener l cabecera en < 30 - Colocacin de sonda fowley preparacin para control de TAC - Monitoreo de funciones vitales. - Control de AGA. - Mantener la cabecera en < 30. - Conducta expectante para intubacin

HORA

RESULTADOS Paciente queda con buena perfusin tisular cerebral. Paciente con escala de Glasgow > 13 ptos!. Pupilas isocricas reactivas a la luz Paciente tranquilo EKG normal. T DE 36.6 C. PAM mayor de 90 mmHg

Patrn respiratorio ineficaz RC disfuncin neuromuscular EV por alteracin en la profundidad respiratoria, disnea, aleteo nasal, taquipnea, uso de

Paciente mejorar / mantendr un patrn respiratorio adecuado.

Paciente con FR de 16-20 x!. Paciente sin disnea. Paciente sin aleteo nasal. Paciente SatO2 10

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msculos accesorios. Disminucin de saturacin

Equipo para intubacin operativo. (Coche de paro). ventilador mecnico

mayor de 90 mmHg .

Limpieza ineficaz de la va area RC aumento y acumulacin de secreciones EV por crpitos, sibilancias, AGA alterado, Rx trax con infiltrado.

Paciente mejorar / mantendr la va area permeable.

Mantener la cama en < de 30 para facilitar la respiracin Valorar patrn respiratorio. Administrar O2 segn requerimiento Adm. nebulizaciones con suero fisiolgico y agregados de acuerdo a indicacin mdica.. Administrar Xilocaina al 2% s/e 3cc antes de c/aspiracin Aspiracin de secreciones de acuerdo a demanda Control de SatO2 Y AGA Control de Rx de trax.

Paciente mantiene la va area permeable con SatO2 > 90mmHg Paciente con FR de 16-20 x! Ausencia de crpitos y sibilancias AGA normal Rx de trax con menos infiltrados.

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Riesgo de alteracin del estado nutricional por defecto R/C limitacin de la deglucin e ingesta.

Paciente mantendr un adecuado estado nutricional

Colocacin de sonda oro gstrica Coordinar con el servicio de nutricin Adm. nutricin contina por SOG segn prescripcin mdica. Control de residuo gstrico, si es igual o > a 100cc suspender. Control de protenas y albmina.

Paciente tolera la dieta. Paciente mantiene hidratacin y turgencia de la piel. Paciente no presenta residuo gstrico

Riesgo de la alteracin de la integridad cutnea RC disminucin de la movilidad Valoracin y aplicacin de la escala de Norton.

Paciente se mantendr con la piel ntegra.

Bao diario del paciente. Evitar arrugas en las sbanas Adm. ejercicios pasivos Aplicar cremas hidratantes y humectantes sobre la piel. Colocar aditamentos en las prominencias seas Adm. masoterapia. Revaloracin de la escala de Norton.

Paciente queda con piel lubricada e ntegra, sin zonas de presin.

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Riesgo de alteracin en el patrn de eliminacin intestinal por defecto RC inmovilidad y restriccin hdrica

Paciente no presentar estreimiento.

Registrar por turno si el paciente ha defecado (nmero y caractersticas) Revisar el aporte hdrico Adm. dieta rica en fibra. Administracin de ablandadores fecales segn indicacin mdica.

Paciente realizo evacuacin intestinal normal.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

I.

DEFINICION: Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica debida al edema pulmonar causado por el aumento en la permeabilidad de la barrera alveolocapilar constituye la manifestacin ms grave de una serie de respuestas al dao pulmonar agudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reaccin sistmica ms extensa a la inflamacin o agresin agudas. OBJETIVO: - Mantener vas areas permeables. - Favorecer el intercambio gaseoso. RECURSOS HUMANOS: Personal de Enfermera, (enfermera y tcnico), tcnico de radiologa. RECURSOS MATERIALES: - Monitor cardiaco - Camilla - porta sueros - bombas de infusin parenteral, - set de CVC, - ropa estril - soluciones (cristaloides y coloides) - buretas, - equipo de venoclisis, - broncodilatadores - inhaladores, - antibiticos, - sedantes y analgsicos, - jeringas descartables de diferentes medidas - ventilador mecnico, - filtro intercambiador calor humedad HME, - frascos estriles para muestras - medios para hemocultivos, - sondas de aspiracin, - frascos de agua destilada, - gasas estriles, - guantes estriles, - guantes no estriles, - mandilones y mascarillas, - Hoja de registro de enfermera. INDICACIONES: Esta gua esta indicada para uso con pacientes con SDRA, IRA I II.

II.

III.

IV.

V.

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Complicaciones:

Agudas:
o

Ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial)

o o o

Infeccin sobreagregada Hemorragia pulmonar. Hemorragia intracraneana

Crnicas:
o

Displasia broncopulmonar

VI.

PERSONA RESPONSABLE: Enfermera especialista asistencial.

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Diagnstico de Enfermera 1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilacin perfusin, aumento de la permeabilidad, membranocapilar pulmonar, cortocircuito intrapulmonar evidenciado por satO2 <90%, valores de gases arteriales alterados pH <7.35 >7.45, pO2<70mmHg, pCO2>45mmHg HCO3 <22 >26mmHg, PaFi<300, diaforesis, cianosis distal, llenado capilar>2, alteracin del estado de conciencia.

Objetivos El paciente presentar un adecuado intercambio gaseoso.

Intervenciones de Enfermera -Monitorizar horariamente parmetros ventilatorios. -Realice controles gasomtricos cada 6 a 12 h previa coordinacin con el mdico. -Observe la dinmica ventilatoria. -Brinde cuidados de TET segn protocolo. -Valore signos de discordinacin paciente VM. -Ausculte ACP en busca de ruidos adventicios. -Inicie sedoanalgesia segn lo prescrito por el mdico intensivista.

Hora

Resultado esperado -El paciente presenta una adecuada dinmica ventilatoria y un adecuado intercambio gaseoso evidenciado con una FR entre 16-20, pH 7.35 7.45 pO2 70 -100mmHg, pCO2 35 -45 mmHg, satO2>90%, PaFi > 300.

2. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c presencia de TET, reflejo tusgeno disminudo por efecto de sedoanalgesia evidenciado por la presencia de secreciones, taquipnea,

El paciente presentar una va area permeable.

-Aspire secreciones de TET y boca segn protocolo. -Realice cambios posturales para facilitar el drenaje de secreciones. -Vigile la humidificacin de las vas areas. -Realice terapia respiratoria.

El paciente presenta una va area permeable evidencia FR entre 16 20, pPico< 40, satO2>90%.

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presin pico>40, taquicardia, satO2<90%.

-Notifique y registre caractersticas de secreciones. -Tome muestra de secrecin bronquial previa coordinacin con el mdico.

3. Alteracin de la perfusin tisular pulmonar r/c aumento de la postcarga, aumento de la resistencia vascular pulmonar por la hipertensin pulmonar evidenciado por taquicardia, hipotensin arterial, hipotermia, edema, llenado capilar >2.

El paciente mantendr una adecuada perfusin tisular pulmonar.

-Realice monitoreo hemodinmico a horario. -Monitorice PAM con lnea arterial. -Monitorice el trazado de EKG. -Mantenga al paciente en posicin semifowler. -Controle diuresis por hora. -Procure balance hdrico negativo. -Mantenga temperatura corporal entre 36 -37. -Evale llenado capilar. -Valore estado nutricional. -Ausculte ruidos hidroareos. -Controle residuo gstrico. Realice gestin nutricional. -Administre la dieta indicada por el mdico intensivita. -Evale signos de desnutricin y comunique al mdico tratante. -Brinde apoyo psicolgico informando al paciente de su

El paciente presenta una adecuada perfusin tisular evidenciado por PAM>70mmHg, PVC 8 -12, BH (-),T entre 36 37, llenado capilar <2.

4. Desequilibrio nutricional por defecto r/c NPO, hipercatabolismo por stress, motilidad intestinal alterada evidenciado por RHA disminudos.

El paciente mantendr su peso corporal.

El paciente tolera dieta y mantiene su peso.

5. Ansiedad r/c prdida de la integridad biolgica,

El paciente disminuir su

El paciente se mostrar tranquilo y

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psicolgica y social evidenciado por disnea, inquietud.

nivel de ansiedad.

ubicacin en la unidad, su estado de salud y brinde seguridad psicolgica. -Facilite la visita de familiares que le brinden apoyo psicolgico. -Brinde apoyo psicolgico a la familia. -Conforte a la familia. -Facilitar acceso a la informacin por parte del mdico. -Solicitar n telefnico de familiares. -Movilice al paciente slo lo estrictamente necesario. -Inicie sedoanalgesia y relajacin segn indicacin del mdico. -Coloque sonda de aspiracin de circuito cerrado. -Realice control de gases arteriales. -Coordine control radiogrfico. -Valore estado de la piel. -Proteja prominencias seas. -Realice cambio postural segn tolerancia. -Brinde cuidados de la piel. -Realice terapia con ejercicios pasivos para la movilidad articular.

colaborador con su tratamiento.

6. Duelo anticipado r/c estado de salud crtico de paciente, peligro de muerte de familiar evidenciado por llanto, expresiones de sufrimiento de familiares, ansiedad. 7. Alto riesgo de lesin (barotrauma) r/c peep alto.

La familia controlar su nivel de ansiedad.

La familia se muestra tranquila.

El paciente no presentar signos de barotrauma.

El paciente no presenta signos de barotrauma ni alteracin pulmonar segn Rx.

8. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin por efecto de la sedoanalgesia, postracin.

El paciente mantendr la piel.

El paciente presenta la piel ntegra libre de escaras.

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VII.

BIBLIOGRAFA: Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. Espaa, 2003. http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/Apuntes_SindromedeDistr esRespiratorioagudo.ppt www.intox.org/databank/documents/treat/treats/trt05_s.htm Dr. A. Jaeger, Director, Service de Reanimation Medicale et Centre AntiPoisons, Hospital Civil de Strasbourg, Straasbourg, France. http://db.doyma.es/cgiin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13088697 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1112/1/Insuficien cia-Respiratoria-Sindrome-Distress-Respiratorio-del-Adulto-SDRAApuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO: INFARTO MIOCARDIO AGUDO

I.

DEFINICION: Es el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio, que se produce en forma brusca y por disminucin o interrupcin del flujo coronario, puede ser ANGOR (Angina de pecho) o I.M.A. (Infarto Agudo de Miocardio) El IMA se debe a la obstruccin total de alguna de las arterias coronarias o sus ramas. Si no se acta inmediatamente, el territorio del miocardio que no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedir un buen funcionamiento del msculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.

II.

OBJETIVOS: o Identificar las manifestaciones clnicas de enfermedades cardiovasculares o Explicar el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. o Priorizar las intervenciones de enfermera para tratar a los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

III. IV.

RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Tcnica de enfermera. RECURSOS MATERIALES: o Monitor Cardiaco. o Electrodos para monitoreo. o Estetoscopio. o Desfibrilador, gel. o Coche de paro (con stock de medicamentos amiodarona, dobutamina, nitroglicerina, epinefrina, xilocana, dinitrato de isosorbida, morfina, norepinefrina, alteplase, etc.) o Sets de lneas endovenosas para infusiones o Oxmetro de pulso o Equipo de intubacin o Aspirador o Bombas de infusin. INDICACIONES: Pacientes con Dolor torxico de perfil coronario, de comienzo brusco, en reposo o desencadenado por esfuerzo fsico o estrs emocional, que dura varios minutos, mas de 20 sin ceder con reposo o nitritos en la angina prolongada o IMA. Puede asociarse a sntomas como nuseas, vmitos, diaforesis, disnea, sensacin de muerte, etc.

V.

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VI.

CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES: Paro cardiorrespiratorio, lesin celular

VII.

BIBLIOGRAFIA Cuidados Intensivos en Enfermera - Urden, Lough y Stacy Ed. Ocano- Ao 2003. Direccin Internet: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/proto colo%2010.pdf http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/sindrome-coronarioagudo.htm

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DIAGNSTCO Dolor Agudo R/C isquemia cardiaca, disbalance en el aporte y la demanda de O2 del miocardio. Evidenciado por: -Fascie de dolor -Escala 8/10 -FR=24 por minuto -Ansiedad -Referencia:Me muero -PA=80/50mmHg -FC=56 por minuto

OBJETIVO Paciente referir disminucin del dolor .

INTERVENCIN -Control de Funciones Vitales -Posicin antlgica. -Administracin de Morfina indicada por mdico: 2,5 a 5 mg EV stat y valorar efecto luego de 15 minutos. - Monitorear FC y PA por efecto de opioide. -Administre O2 con CBN o mascarilla. -Control de pulsioximetra. -Toma de EKG 12 derivaciones -Identifique cambios electrocardiogrficos y notifique. -Registro detallado de episodio de dolor: -Duracin -Localizacin -Profundidad -Frecuencia -Intensidad -Tipo -Preparar insumos para realizacin de trombolisis segn protocolo.

HORA

RESULTADOS Disminucin dolor, escala 0/10. -Paciente manifiesta que dolor se redujo a un lmite tolerable o desapareci. -PA, FR y FC retornan a lmites basales: PA sist. 90 y 120 mmHg PA diast. 60 y 90 mmHg FR entre 16 y 20 por minuto FC entre 60 y 90 por minuto

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DIAGNSTCO Dolor Agudo R/C isquemia cardiaca, disbalance en el aporte y la demanda de O2 del miocardio. Evidenciado por: -Fascie de dolor -Escala 8/10 -FR=24 por minuto -Ansiedad -Referencia:Me muero -PA=80/50mmHg -FC=56 por minuto

OBJETIVO Paciente referir disminucin del dolor .

INTERVENCIN -Control de Funciones Vitales -Posicin antlgica. -Administracin de Morfina indicada por mdico: 2,5 a 5 mg EV stat y valorar efecto luego de 15 minutos. - Monitorear FC y PA por efecto de opioide. -Administre O2 con CBN o mascarilla. -Control de pulsioximetra. -Toma de EKG 12 derivaciones -Identifique cambios electrocardiogrficos y notifique. -Registro detallado de episodio de dolor: -Duracin -Localizacin -Profundidad -Frecuencia -Intensidad -Tipo -Preparar insumos para realizacin de trombolisis segn protocolo.

HORA

RESULTADOS Disminucin dolor, escala 0/10. -Paciente manifiesta que dolor se redujo a un lmite tolerable o desapareci. -PA, FR y FC retornan a lmites basales: PA sist. 90 y 120 mmHg PA diast. 60 y 90 mmHg FR entre 16 y 20 por minuto FC entre 60 y 90 por minuto

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DIAGNSTCO Alteracin de la perfusin tisular cardiopulmonar R/C isquemia del miocardio. Evidenciado por: - CPK elevado > de 1200 U/ml --Valor de Troponina > 0.01 ng/ml -Diuresis menor a 30cc/hora -Taquipnea. -alteracin del estado de conciencia -llenado capilar mayor a 2 -arritmia

OBJETIVO Paciente mantendr una perfusin hstica adecuada.

INTERVENCIN -Monitoreo de Funciones Vitales: PA, FC, FR, T, PAM cada15, luego c/2h. -colocar 2 vas EV, en un mismo brazo. -Toma de EKG de ingreso y segn protocolo. - Monitoreo de diuresis horario. - realizar BHE -Coordinar Rx trax porttil. -Coordinar con laboratorio la toma troponina, CPK CKMB, electrolitos, AGA. -Administracin de: Aspirina 500 mg masticable Heparina 5000 UI va EV bolo Isorbide 5 mg S/L, luego 5 mg ms a los 10 hasta ceder un poco el dolor. Clopidogrel 300 mg la 1 toma. Durante terapia tromboltica: valore PA, FC, FR, PAM y T

HORA

RESULTADOS Paciente conciente: -CPK menor de 160 U/ml -Valor CPK-Mb con diferencia entre 5 y 10 microgramos, del anterior. -Valor de Troponina 0,01 ng/ml -Diuresis mayor a 30 cc/hora -Placa de trax normal. -llenado capilar menor a 2 -FC sinusal, no arritmias. - No sangrado evidente.

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Previo toma de perfil de coagulacin. valore signos de sangrado interno y externo. Tener preparado y equipado el coche de paro, por posible PCR por reperfusion coronario.

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DIAGNSTCO Intolerancia a la actividad fisica R/C disbalance entre oferta y demanda de Oxigeno. Evidenciado por: -Arritmias -Dolor -Taquipnea -Falta de aire -Cansancio

OBJETIVO Paciente presentara tolerancia progresiva a la actividad

INTERVENCIN - Mantenga al paciente en reposo absoluto 24 horas.. -Suspenda dieta por 24 horas, luego probar tolerancia oral, - Administrar dieta rica en fibra, hipograsa e hiposdica. -Administrar ablandador de heces. -Mantenga el aporte de O2 suplementario. -Disminuir factores de estrs (no ruidos, luz poco intensa, no carcajadas, etc).

HORA

RESULTADOS Restablecimiento de las actividades mnimas, no hay cansancio. No requiere apoyo de oxigeno suplementario. No dolor precordial cuando realiza pequeas actividades fsicas. No arritmias.

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DIAGNSTCO

OBJETIVO

INTERVENCIN -Personal debe identificarse ante el paciente. -Implemente medidas de confort, mantener entorno tranquilo y silencioso, as como tcnicas de relajacin. -Oriente al paciente en cuanto al entorno y al equipo de la UCI. -Considere la administracin de sedantes. -Explique de forma simple sobre los cuidados y procedimientos. -Flexibilizar el horario de visita para visita de familiares. -coordinar con asistenta social para ingreso al SIS

HORA

RESULTADOS Paciente Informado sobre su enfermedad, la importancia del tratamiento, cambios en el estilo de vida(no vida sedentaria, no comidas chatarras, etc) sereno, colaborador con su cuidado. - ingreso al SIS - recibe visita de familiares FC= en valores casi normales. T = Afebril

Paciente referir, Ansiedad, miedo de Muerte inminente R/C evidenciara sentirse dolor intenso, opresivo, menos ansioso. falta de aire. desconocimiento a su enfermedad, -Fascie de incertidumbre. -problemas familiares -problemas econmicos -estancia hospitalaria y expresiones verbales de ansiedad.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

I.

DEFINICION Es la inflamacin aguda de los pulmones y/o su parnquima incluyendo alvolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiolgicos: Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumona adquirida en la comunidad, neumona adquirida en el hospital. OBJETIVO Mantener permeabilidad de las vas areas Mantener adecuado aporte de oxigeno RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera RECURSOS MATERIALES Aspirador de secreciones Dispositivas para oxigenoterapia Dispensador de oxigeno Guantes estriles Sondas de aspiracin Material necesario para Ventilacin Mecnica INDICACIONES No aplicable CONTRAINDICACIONES Insuficiencia respiratoria Hipoxemia Paro cardiorrespiratorio

II.

III.

IV.

V.

VI.

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Control de funciones vitales frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno, presin arterial, temperatura. Administracin de oxigeno saturacin es menor a 90% si

HORA

RESULTADO ESPERADO Frecuencia Cardiaca : 6080 lat x min Frecuencia Respiratoria: 16 20 x min Ph 7.4+-0.4 PO2: 80 100% PCO2: 35 45 mmhg HCO3 : 22-24 mmol/L

Mantener adecuado Deterioro del intercambio gaseoso intercambio gaseoso R/C cambios en la ventilacin / perfusin AGA alterado somnolencia. alteraciones neuroconductuales (inquietud, irritabilidad; 0confusin) cianosis, disminucin en la saturacin de oxigeno, secreciones traqueobronquiales

Si el oxigeno suplementario no es eficaz iniciar ventilacin mecnica con PEEP Posicionar adecuadamente al paciente: Enf. Pulmonar unilateral el pulmn sano mas baja y Enf Pulmonar bilateral colocar pulmn derecho en posicin mas alta porque representa un rea mayor de V/P

Colaborara con el medico en la administracin de: Sedantes Agentes bloqueadores analgsicos

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

HORA

RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene vas areas permeables. Pulmones limpios a la auscultacin , frecuencia respiratoria normal en cuanto a ritmo y profundidad

Limpieza ineficaz de Mantener va area vas areas R/C permeable. secreciones E/P ruidos respiratorios, expectoracin ineficaz, taquicardia y aumento de frecuencia respiratoria.

Monitoreo de estado de conciencia Valoracin de reflejo tusgeno Mantener una hidratacin adecuada. Valorara caractersticas de secreciones Verificar sistema de humidificacin en oxigenoterapia y ventilador mecnico. Ayudar a los ejercicios de expectoracin Ensear a toser al paciente Colaborar con el medico en la administracin de : Broncodilatadores y mucolticos Aspiracin nasotraqueal Fisioterapia respiratoria Toma de muestra de secrecin bronquial, BK y AGA Realizar nebulizaciones segn indicacin Realizar BHE

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Participacin en la aplicacin de presin de apoyo en el ventilador mecnico, para ayudar a superar el trabajo respiratorio Control de AGA Manejo nutricional para evitar el exceso de produccin de dixido de carbono Vigilar aspectos de comunicacin con el paciente Coordinar acciones con fisioterapista. Manejo del dolor y la ansiedad Promover el sueo del paciente Posicin semifowler

HORA

RESULTADO ESPERADO

Incapacidad para mantener Disminuir el trabajo de los msculos la respiracin espontnea respiratorios. R/C fatiga de los msculos respiratorios y/o disminucin de la expansin pulmonar E/P disnea, falta de aire, uso de msculos accesorios, alteraciones en el AGA, movimientos torxicos asimtricos, patrn respiratorio (hipo ventilacin, hiperventilacin y taquipnea

Paciente con frecuencia respiratoria de 16 20 por minuto, no uso de msculos accesorios, ausencia de disnea, saturacin de oxigeno mayor a 94%

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DIAGNOSTICOS

OBJETIVOS

INTERVENCIONES Informar a la familia sobre estado de salud de paciente. Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas. Coordinar con servicio social apoyo para ingreso al SIS.

HORA

RESULTADO ESPERADO Familiares se tornan ms tranquilos y colaboradores paciente manifiesta tener apoyo familiar. Participacin activa de familiares en la recuperacin de su paciente.

Interrupcin de los Procesos Mejorar los procesos familiares Familiares R/C cambios en el estado de salud en un miembro de la familia E/P preocupacin familiar, cambio de roles, falta de apoyo familiar, pronostico, das de hospitalizacin.

DIAGNOSTICOS Hipertermia R/C enfermedad infecciosa pulmonar E/P temperatura 39C, taquicardia, hemograma con leucocitosis, piel enrojecida y seca

OBJETIVOS Disminuir temperatura corporal

INTERVENCIONES Control de temperatura Aplicacin de medios fsicos Administracin de antipirticos Toma de cultivos Administracin de antibiticos Vigilar hidratacin Control de hemograma

HORA

RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene temperatura corporal norma, frecuencia cardiaca disminuye. piel hidratada.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO

I. DEFINICION: Llamamos shock al sndrome caracterizado por un estado de fallo cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusin sangunea a nivel de los distintos tejidos, que ocasiona reduccin del flujo de sangre, oxgeno y de nutrientes. Cuando esta reduccin es marcada y sostenida, lleva a dao progresivo celular, debido tambin a la acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual se traduce finalmente en una alteracin metablica, disfuncin, y muerte celular con destruccin de tejidos.

II. Objetivo: Mejorar la perfusin tisular, cardiocirculatoria. Evitar la alteracin metablica, disfuncin y muerte celular.

III. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, personal tcnico de enfermera,. IV. RECURSOS MATERIALES: -Monitor cardiaco, - camilla, -porta sueros, -bombas de infusin parenteral, -set de lnea arterial, -set de CVC, ropa estril, -soluciones (cristaloides y coloides), - buretas, equipo de venoclisis, - inotrpicos, -antibiticos, - sedantes, analgsicos, - bolsa presurizadota, - jeringas, - ventilador mecnico con filtro bacteriolgico, - filtro HME,
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-frascos estriles para muestras, - medios para hemocultivos, -sondas de aspiracin de circuito cerrado. -frascos de agua destilada, -gasas estriles, -guantes estriles, guantes no estriles, - mandilones y mascarillas, - Hoja de registro de enfermera.

V. INDICACIONES: La gua est indicada para uso con pacientes con sepsis, sepsis severa, shock sptico.

VI. COMPLICACIONES - insuficiencia respiratoria, - insuficiencia cardaca - CID (Coagulopata intravascular diseminada) - Falla Multiorgnica sistmica VII. PERSONA RESPONSABLE: Enfermera Especialista asistencial.

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS INTERVENCIONES DEENFERMERA

Hora

RESULTADO ESPERADO

1. Dficit de volumen de lquidos r/c distribucin anormal del volumen intraVascular, vaso dilatacin vascular perifrica ,evidenciado por hipotensin arterial, piel fra, taquicardia, PVC <8 cm de H2O, mucosa oral reseca, oliguria , orina colrica.

El paciente recuperar el volumen hdrico.

Monitoreo hemodinmica Asistir en la colocacin CVC, lnea arterial, Catter swan Ganz. Administre fluidos como coloides y cristaloides. Controle PVC luego de cada reposicin de volumen. Inicie infusin de inotrpicos indicados. Titule inotrpicos segn PAM. controle diuresis a horario. Comprobar pulso y llenado capilar. Vigile la aparicin de edemas. Reevaluar signos de deshidratacin.

El paciente queda con: PAM > 60mmHg. piel tibia. mucosa oral hmeda. flujo urinario >0.5/Kg/hora ,

2. Alteracin de la perfusin cardiopulmonar, renal r/c

El paciente mantendr una

Monitorice hemodinmica. Administre fluidos.

El paciente queda con PAM

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Resistencia vascular sistmica adecuada disminuida evidenciada por hipotensin arterial, permeabilidad capilar aumentada y prdida de lquido extravascular, oliguria, diuresis colrica. perfusin tisular cardiopulmonar y renal.

Inicie infusin de drogas Inotrpicas y vasopresoras. Controle PVC. Mantenga PAM>60mmHg. Vigile P/A invasiva. Vigile diuresis a horario. Realice BHE.

>60mmHg, diuresis 30cc/H. No tiene signos de cianosis distal.

El paciente 3. Patrn respiratorio ineficaz r/c hipo- hiperventilacin evidenciado por fatiga de msculos respiratorios, satO2 < 90mmHg. mantendr un patrn respiratorio eficaz.

Monitorice patrn oxigenatorio.ausculte ambos campos pulmonares para verificar presencia de sibilantes, roncantes, estridor,broncoespasmo, etc.. Administar oxigenoterapia de acuerdo a requerimiento. Vigile SatO2. Mantener al paciente posicin semifowler Aspiracin de secreciones de

El paciente queda con SatO2 >90%, frecuencia respiratoria :20, no uso de musculos accesorios, no cianosis, buen llenado capilar.

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acuerdo a requerimiento y segn protocolo. Colaborar en los exmenes de control radiogrfico. Brinde cuidados de TET segn protocolo. Vigile signos de hipoxemia. Preparar equipo para intubacion y VM. Preparar Coche paro.

Paciente mantiene 4. Deterioro del intercambio gaseoso r/c alteracin de la V/Q evidenciado por cianosis, gasometra arterial anormal pH< 7.35 o >7.45,pO2<70, pCO2<35 >45mmHg, HCO3 <22 >26mmHg, PaFi <300, satO2<90%. El paciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso. Vigile FR, ritmo y profundidad. Control seriado de AGA previa coordinacin con el mdico. Vigile coloracin de la piel. Observe signos de hipoxemia. valores de gases arteriales dentro de los rangos normales pH 7.35 7.45, pO2>70mmhg, pCO2 35 -45 mmHg, HCO3 22-

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26 mmHg. SatO2 >90%. No presenta signos de hipoxemia.

5. Gasto cardiaco disminudo r/c alteracin del volumen de eyeccin, VS disminuido evidenciado por taquicardia, aumento o disminucin de la PVC oliguria, presencia de crepitantes, llenado capilar>2, pulsos perifricos dbiles.

El paciente mantendr un adecuado gasto cardiaco.

Vigile ritmo, FC, arritmias y otros cambios en el EKG. Control de EKG diario. Controle diuresis horaria. Controle PVC. Titule inotrpicos. Vigile llenado capilar, cambios de color en la piel. Detecte crepitantes. Palpar pulsos perifricos para detectar presencia o ausencia, as como calidad y simetra. Valora llenado capilar.

El paciente mantiene diuresis 30cc/H, un BH (-), EKG normal, llenado capilar <2.

6. Alteracin de la excrecin urinaria r/c afectacin del

El paciente mantendr

Controle diuresis horaria. Vigile calidad de la orina y presencia

El paciente mantiene un flujo

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sistema renal.

de sedimento, hematuria. Administre diurtico prescrito. Coordine control de B.U.N. y creatinina srica diario. Realice balance hdrico estricto.

urinario de 0.5/Kg/h, BH (-), orina de caractersticas normales, creatinina <1.0.

El paciente 7. Termoregulacin ineficaz r/c proceso infeccioso. Hemograma patolgico Cultivos Positivos Hipotermia Hipertermia. presentara temperatura corporal no > a 37.5c.

Manejo ambiental. Monitorizacin de signos vitales. Regulacin hemodinmica. Hipotermia: Brinde abrigo y calor local. Coloque vendaje de MMII. Hipertermia: Aplique medios fsicos si tiene fiebre. Bao. Administre antipirtico prescrito. Tome muestras para hemocultivo segn prescripcin. Administracin de antibiticos en

El paciente queda con T 36 - 37.

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horario

8. Alteracin en la nutricin por defecto r/c NPO, hipercatabolismo por stress, motilidad intestinal alterada evidenciado por RHA disminuidos, absorcin intestinal deficitaria y utilizacin acelerada por la situacin de estrs

El paciente recibir un adecuado aporte nutricional de acuerdo a requerimiento y tolerancia.

Despus de estabilizacin hemodinmica. Colocar SNG y/o Nasoyeyunal. Administre dieta hipocalrica y luego de 25 a 30 caloras por kilo de peso Evaluar y observar tolerancia oral as como registrarla. si en 5 das paciente no tolera dieta Iniciar NPT PARCIAL O TOTAL. Realizar la Evaluacin Antropomtrica (estimacin del peso real en pacientes inmovilizados).

Paciente mantiene y o mejora su estado nutricional (peso ideal) Conserva buena tolerancia a la dieta.

7. Hiperglicemia r/c estado hipercatablico y situacin de estrs glucosa >a 150 mg/dl

El paciente mantendr glicemia dentro de los rangos normales.

Comunique al mdico el resultado de hiperglicemia. Controle glicemia cada2 horas y/o de acuerdo a indicacin medica.

El paciente queda con glicemia >69 y < de 120 mg/dl

Administre insulina si lo requiere segn

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indicacin mdica. Administre el aporte diettico Monitoreo de hemoglucotes Monitoreo de diuresis. 8. Dficit del autocuidado (higiene, alimentacin, acicalamiento) r/c limitacin de la movilizacin por efecto de sedantes, va area artificial, postracin, etc. El paciente se mantendr limpio y asistido en la alimentacin. Valoracin inicial. Realizar el bao de esponja, comodidad y confort. Brinde ayuda en aseo personal segn estado de dependencia. Brinde cuidados y medidas preventivas para evitar UPP. Proteja las prominencias seas con parches hidrocoloides o guantes con agua. Realice cambios posturales cada 2 horas. Mantenga postura corporal anatmica. El paciente queda limpio, con dieta por SNG, Tolerando. no manchas de presin, limpio bien aliado.,

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9. Alteracin de la dinmica familiar r/c llanto, ansiedad de la familia, pronostico, estancia hospitalaria, falta de dinero, etc.

La familia se mostrar tranquila y colaboradora con la terapetica.

Presntese con la familia. Brinde confianza y seguridad. Solicite un nmero telefnico para comunicarse con la familia. Oriente sobre el rea fsica y las medidas de proteccin a usar el la UCI. Facilite las visitas en los horarios establecidos. Coordine con Servicio Social para ingreso al SIS. Brinde apoyo emocional.

La familia se muestra colaboradora y tranquila. Paciente ingresa al SIS. recibe apoyo de la iglesia o parroquias.

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VIII.

BIBLIOGRAFA:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm. http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm. NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK HIPOVOLEMICO

I. DEFINICION Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica y muerte. II. OBJETIVO Identificar y detener la fuente de la perdida de lquidos. Reponer el volumen circulante III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera IV. RECURSOS MATERIALES o Monitor Cardiaco. o Electrodos para monitoreo. o Estetoscopio. o Desfibrilador, Gel. o Coche de paro o Sets de lneas endovenosas para infusiones o Oxmetro de pulso o Equipo de intubacin o Aspirador o Bombas de infusin: V. INDICACIONES No aplicable VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES El shock hipovolmico siempre es una emergencia mdica, aunque hay una variacin amplia tanto en los sntomas como en los resultados, dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la tasa de prdida, la enfermedad o lesin subyacente causante de la prdida y otros factores. En general, los pacientes con grados de shock ms leves tienden a reponerse mejor que aquellos con uno severo; sin embargo, en los casos de shock hipovolmico severo, se puede producir la muerte aun con atencin mdica inmediata. Las personas de edad avanzada corren un riesgo mayor de tener pronsticos desalentadores a partir del shock.
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Complicaciones: o Dao Renal o Dao Cerebral

VII.BIBLIOGRAFIA Urdey Lough Stacy. Cuidados intensivos de Enfermera. Ed. Haurcout Brace 2da ed. Barcelona. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificacin 20072008.

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DIAGNOSTICOS Alteracin de la Perfusin tisular - cerebral- cardiacamesentrica -renal R/C hipoperfusin hstica E/P piel fra, plida, oligoanuria, taquicardia, hipotensin marcada, alteracin de conciencia, llenado capilar lento > a 2

OBJETIVOS Paciente mejorar y Mantendr una perfusin tisular hstica adecuada

INTERVENCIONES Colocacin de 02 vas de grueso calibre. Administracin de grandes volmenes de lquidos (cristaloides, coloides, sangre y hemoderivados) Monitoreo de signos vitales y de estado neurolgico. Colocacin de sonda foley Control de diuresis horaria Participacin en la colocacin de catter venoso central. Medicin de PVC Realizar Balance Hdrico Control seriado de hemograma y hemoglobina Participacin en la correccin de la causa de hipovolemia(anlisis de laboratorio prequirrgicos,

HORA

RESULTADO ESPERADO Paciente estable hemo dinmicamente, con escala de Glasgow 12 -15, piel tibia normotrmica, PAM mayor a 70 mmHg Flujo urinario de 35 cc/h, PVC de 8 12 cc H2O, balance hdrico (+) Hb >7gr/dl llenado capilar 2

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riesgo quirrgico y autorizacin para sala de operaciones) Posicin supina Vigilar signos y sntomas de sobrecarga hdrica y/o hipotensin.

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DIAGNOSTICOS Perfusin tisular cardiopulmonar inefectiva R/C hipoventilacin , deterioro de transporte de oxigeno E/P taquicardia, taquipnea hipotensin arterial, hipotermia, llenado capilar >2

OBJETIVOS Mantendr perfusin cardiopulmonar adecuada

INTERVENCIONES Control y monitoreo funciones vitales Toma de EKG Administracin de segn necesidad Control de AGA Vigilancia de PAM , llenado capilar Posicin supina Preparacin de ventilador mecnico y coche de paro oxigeno de

HORA

RESULTADO ESPERADO Paciente con frecuencia respiratoria de 18 a 24 por min., no uso de msculos accesorios y saturacin de oxigeno mayor a 90%. PAM: 70 mmhg PVC 8 12 cm H2O

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DIAGNOSTICOS Riesgo de Infeccin R/C procedimientos invasivos. EV CVC, Sonda NSG, Va perifrica, Sonda Foley, Toma de muestras para ex. Auxiliares. Das de permanencia en reas crticas. Normotrmico. Hemograma Normal Leucocitos 5.000 a 10,000 mm3

OBJETIVOS Paciente no presentara signos y sntomas de infeccin.

INTERVENCIONES Uso de medidas de bioseguridad Aplicar medidas antispticas durante los procedimientos. Vigilar temperatura corporal. Realizar limpieza y curacin de insercin cada 24 horas y segn necesidad. Vigilar control de hemograma, hematocrito y leucocitos. Movilizacin segn estabilidad hemodinmica. Vigilar vigencia de catteres. Administracin de antibiticos segn indicacin. Toma de cultivos, segn indicacin. Recojo de resultados de cultivos.

HORA

RESULTADO ESPERADO Paciente con temperatura corporal de 36.5 37 c. No signos de flogosis, piel integra, sin zonas de presin. Leucocitos de 5,000 a 10,000 mm3, Hb 12.2 16 gr/dl. Hematcrito 37-48 %

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DIAGNOSTICOS Ansiedad R/C amenaza a la integridad biolgica , psicolgica y social E/P piel fra, diaforesis, taquicardia, taquipnea, inquietud, irritabilidad, no colabora con tratamiento-

OBJETIVOS Paciente referir senrse menos ansioso.

INTERVENCIONES HORA Informar al paciente sobre su estado de salud. Fortalecer teraputica comunicacin

RESULTADO ESPERADO Paciente verbaliza sentirse tranquilo, no taquicardia, no taquipnea. Paciente colaborador con su tratamiento.

Coordinar e instruir a paciente sobre estrategias de relajacin Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas.

DIAGNOSTICOS Interrupcin de los Procesos Familiares R/C cambios en el estado de salud en un miembro de la familia E/P preocupacin familiar, cambio de roles, falta de apoyo familiar, econmico, das de hospitalizacin.

OBJETIVOS Mejorar procesos familiares

INTERVENCIONES Informar a la familia sobre estado de salud de paciente. Fomentar vnculo paciente familia mediante la facilitacin de visitas. Coordinar con servicio social apoyo para mejorar situacin familiar

HORA

RESULTADO ESPERADO

Paciente manifiesta tener apoyo familiar y tranquilo durante su hospitalizacin y participacin activa de familiares.

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