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CAIXA ECONMICA FEDERAL

Empresas com Faturamento at R$ 5 milhes - Indstria, Comrcio e Servios

Instrues Relao de Documentos


Informe: Firma ou Razo Social

NATANY SOUZA SANTOS ME


CNPJ

13.780.288/0001-06
#VALUE!

Preenchimento dos Formulrios Impresso dos Formulrios

INSTRUES
Prezado Cliente, Para facilitar o uso deste arquivo e preenchimento dos formulrios, leia as instrues abaixo:
Como usar este arquivo Instrues - Quadro de dvidas

MENU PRINCIPAL

PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS Escolha o formulrio desejado


Ficha Cadastro Pessoa Jurdica Quadro de Participaes e Interlig. Quadro de Dvidas Dados sobre Empregados - RAIS Declarao de Faturamento Fiscal
Informe quantos scios e dirigentes a empresa possui:
1 2 3 4 5

Ficha Cadastro Pessoa Fsica 1 5 Ficha Cadastro Pessoa Fsica 2 Ficha Cadastro Pessoa Fsica 3 Ficha Cadastro Pessoa Fsica 4 Ficha Cadastro Pessoa Fsica 5

NATANY SOUZA SANTOS Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido

Impresso dos Formulrios


MENU PRINCIPAL

MENU DE IMPRESSO
Para imprimir, selecione os formulrios desejados e click no boto abaixo
Formulrio FICHA CADASTRO PESSOA JURDICA - FCPJ Anexo Complementar FCPJ - Comp. Acionria / Administrao Anexo Complementar FCPJ- Bens Patrimoniais (Imveis) FICHA CADASTRO PF 1 FICHA CADASTRO PF 2 FICHA CADASTRO PF 3 FICHA CADASTRO PF 4 FICHA CADASTRO PF 5 QUADRO DE DVIDAS QUADRO DE PARTICIPAES E INTERLIGAES DADOS SOBRE EMPREGADOS DECLARAO DE FATURAMENTO FISCAL MENU FORMULRIOS
NATANY SOUZA SANTOS

Status Preenchimento OK Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Preenchimento OK Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Formulrio no preenchido Preenchimento OK Preenchimento OK

Data do Preenchimento 1/16/2012

1/16/2012

1/16/2012 MENU PRINCIPAL

RELAO DE DOCUMENTOS NECESSRIOS AVALIAO DE RISCO DE CRDITO EMPRESAS COM FATURAMENTO FISCAL BRUTO ANUAL AT R$ 5 MILHES

DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS (1) ( ) Registro de firma individual, Contrato Social ou Estatuto e alteraes posteriores. ( ) Em caso de renovao de avaliao, apresentar alteraes contratuais posterior a ___/___/___ ( ) Declarao Simplificada para empresas optantes pelo SIMPLES ou DIPJ para as demais empresas, observada a data limite de entrega estipulada pela Receita Federal), referente ao ltimo exerccio ( ) Cpia dos comprovantes de recolhimento dos DARF SIMPLES OU COFINS dos ltimos 12 meses. ( ) Em caso de renovao de avaliao, DARF(SIMPLES OU COFINS) posterior a ___/___/___. ( ) Para empresas com REFIS: Demonstrativo dos Dbitos Consolidados e Extrato da Conta REFIS do ltimo exerccio ( ) Imposto de Renda Pessoa Fsica dos scios IRPF ou Declarao anual de Isento, se for o caso. Observada a data limite de entrega estipulada pela Receita Federal, referente ao ltimo exerccio. ( ) Documento de Identidade e CPF dos scios e dirigentes (caso no seja correntista) ( ) Comprovante de residncia dos scios e dirigentes (caso no seja correntista) FORMULRIOS A SEREM PREENCHIDOS (2) ( ) Ficha cadastro Pessoa Jurdica MO 33.045 ( ) Ficha cadastro Pessoa Fsica MO 33.005. Deve ser preenchida pelos scios e dirigentes. ( ) Quadro de Dvidas Empresas com Faturamento at R$ 5 milhes MO 33.099 ( ) Quadro de Participaes e Interligaes Societrias MO 33.101, se for o caso. ( ) Declarao de Faturamento Fiscal (3) (4) - MO 33.105 ( ) Em caso de renovao de avaliao, apresentar Declarao de Faturamento Fiscal - MO 33.105 posterior a ___/___/___ DOCUMENTAO ADICIONAL A SER APRESENTADO CASO A EMPRESA QUEIRA REALIZAR CONVNIO DE CONSIGNAO (2) ( ) Dados sobre empregados MO 33.102 ( ) Cpia da Relao Anual de Informaes Sociais - RAIS do ltimo ano-base DOCUMENTAO COMPLEMENTAR PARA DEMAIS EMPRESAS DO GRUPO EMPRESARIAL Poder ser solicitada documentao das empresas controladas direta ou indiretamente pela proponente ou por seus controladores diretos, selecionadas aps estudo do conglomerado. (1) Somente sero aceitas cpias de boa qualidade e legveis, autenticadas por empregado da CAIXA vista dos originais ou em cartrio. Os documentos constitutivos devem estar registrados nos rgos competentes. (2) Os formulrios devero ser rubricados e assinados pelo representante legal da empresa. (3) Dever ser assinado pelo contabilista responsvel pela empresa. (4) A Declarao de Faturamento Fiscal somente dever ser preenchida pela empresa enquadra em uma ou mais das situaes abaixo: - Isenta de recolhimento COFINS; - Recolhe COFINS com alquota diferenciada; - No optante do SIMPLES; - Est sujeita ao regime de substituio tributria; - revendedora de combustvel ou Gs Liquefeito.
- Se a empresa for sociedade annima, verificar junto a agncia a documentao necessria. - Aps o recebimento e anlise da documentao da empresa, a CAIXA pode solicitar documentao da proponente ou de outras empresas do conglomerado, se for o caso, para avaliao.

INSTRUES

Prezado Cliente,
1 - Como navegar no arquivo O arquivo navegvel atravs dos botes de comando nos respectivos menus e atravs da tecla TAB dentro das planilhas. 2 - O menu principal est dividido em: Instrues: Informaes de como utilizar o arquivo e orientaes para preenchimento do quadro de dvidas. Relao de documentos: Consta a relao de documentos necessrios Avaliao de Risco de Crdito de empresa com faturamento fiscal bruto anual de at R$ 5 milhes, exceto para empresa de Construo Civil e Holding. Os formulrios aps seu preenchimento devero ser impressos, assinados por seus responsveis e entregues ao Gerente de Relacionamento Empresarial em uma agncia da Caixa Econmica Federal. Preenchimento dos formulrios Menu destinado a escolha dos formulrios a serem preenchidos. Os formulrios so auto-explicativos para seu preenchimento, com exceo do Quadro de Dvidas. Para o preenchimento dos cadastros pessoa fisica , dever ser selecionado a quantidade de scios e dirigentes da empresa, para que se possa ento preencher as respectivas fichas. Este arquivo permite a insero de cadastro de 5 pessoa fsicas. Caso, o nmero de scio e dirigentes seja superior a esta quantidade, observar a orientao no item 3 da Ficha Cadastro Pessoa Jurdica. O Quadro de Participaes e Interligaes somente ser necessrio seu preenchimento, caso a resposta do item 5 da Ficha Cadastro Pessoa Jurdica tenha sido positiva. A Declarao de Faturamento Fiscal somente dever ser preenchida pela empresa enquadra em uma ou mais das situaes abaixo: - Isenta de recolhimento COFINS e no optante do SIMPLES; - Recolhe COFINS com alquota diferenciada; - Est sujeita ao regime de substituio tributria; - revendedora de combustvel ou Gs Liquefeito; Todos os formulrios podero ser impressos a partir do boto "imprimir" que consta no menu de cada formulrio, ou ento, imprimir todos, atravs do "menu de impresso". Impresso dos formulrios: Menu destinado a escolha de quais os formulrios sero impressos. Aps a seleo dos formulrios a impresso dever ser efetuada atravs do boto "imprimir". Neste menu constam, tambm, as informaes se o formulrio foi preenchido e a data de seu preenchimento. Limpa todos os Formulrios Boto a ser utilizado para limpar todos os formulrios do arquivo. Uma vez utilizado, no tem como retornar a condio anterior, por isso deve-se ter a certeza ao utiliz-lo. Cada formulrio possui tambm um boto para limpar apenas aquele formulrio.

3 - Como otimizar a utilizao do arquivo Aos escritrios de contabilidade, sugerimos salvar um arquivo para cada empresa, atravs da opo: arquivo / salvar como Pois, uma vez salva as informaes, no mais ser necessrio nova digitao por ocasio da renovao da documenta da empresa, e sim, somente a atualizao dos dados que alteraram. Caso a empresa tenha mais de 5 scios e dirigentes, salvar o arquivo e preencher com os dados da pessoa fsica.

INSTRUES QUADRO DE DVIDAS

QUADRO DE DVIDAS - EMPRESAS COM FATURAMENTO AT R$ 5 MILHES Deve ser apresentada a posio mais atual que a empresa dispuser, sendo admitida a defasagem mxima de 30 dias a contar da data de entrega da documentao na agncia da CAIXA.

- Devem ser relacionados neste quadro todos os contratos e renegociaes de emprstimos ou financiamentos, inclusive as operaes de desconto de duplicatas/cheques, contrato de cheque especial, antecipao de recebveis, obrigaes fiscais, parafiscais, trabalhistas, obrigaes com credores (pessoa fsica ou jurdica) por compra de terrenos, operaes de leasing, operaes vendor, etc., referentes aos seguintes credores: - Bancos de qualquer espcie; - Sociedades de crdito Imobilirio; - Administradoras de cartes de crdito; - Sociedade de arrendamento mercantil; - Cooperativas de crdito; - Associaes de poupana e emprstimo; - Receita Federal; - FGTS; - INSS; e - Demais credores.
CAMPO Proponente e CNPJ INSTRUO Auto explicativo Indicar o nome do credor que pode ser: bancos de qualquer espcie, Sociedades de crdito Imobilirio, Administradoras de cartes de crdito, Sociedade de arrendamento mercantil, cooperativas de crdito, associaes de poupana e emprstimo, Receita Federa Observar orientao no prprio formulrio Observar orientao no prprio formulrio a data da posio da dvida. Deve ter defasagem mxima de 30 dias, na data de apresentao da documentao na CAIXA. Informar a data da assinatura do contrato de concesso do crdito ou renovao ou a data do contrato de renegociao. Informar o valor constante do contrato (concesso, renovao ou renegociao) a taxa efetiva mensal em % Especificar o fator de atualizao contratado. Ex.: TR, TJLP, Libor, IPG-M, IPC,etc. Preenchimento quando previsto em contrato. Informar a posio mais recente disponvel do indicador. OBRIGATRIO sim

Nome do credor (1)

sim

Tipo de dvida (2) Cdigo do banco credor (3) Data da posio da dvida

sim no sim

Data da contratao Valor contratado Taxa mensal de juros (%) Indexador mensal (4)

sim sim sim no sim no sim no sim no no

Periodicidade de Amortizao (5) Observar orientao no prprio formulrio Prazo de carncia (meses) Preenchimento previsto conforme contrato. Prazo de amortizao/liquidao Preenchimento previsto conforme contrato. (meses) Prazo total Saldo devedor o prazo total do contrato (prazo de carncia mais prazo de amortizao)

O saldo devedor o montante apurado na data da posio da dvida. Prestao Mensal No preencher Data da ltima atualizao da dvida em Informar a data da ltima atualizao da dvida contrada moeda estrangeira em moeda estrangeira Em se tratando de dvidas em moeda estrangeira, considerar o Dlar como moeda de converso para Valor da cotao do dlar na data da atualizao, ou seja se a dvida for em marco alemo, ou atualizao outra moeda, deve ser feita converso para o Dlar e depois para o Real.

no

Ficha Cadastro - Pessoa Jurdica


1 - Identificao da Empresa Firma ou razo social NATANY SOUZA SANTOS ME Nome comercial/Fantasia Endereo da sede RUA MARIA MARTINS DA SILVA, 10 Cidade PEDRO CANARIO N Filiais Cidades(s) de Localizao 2 - Dados Gerais Data de constituio 6/1/2011 Empresa que sucede CNPJ 13.780.288/0001-06 Agncia CNAE 33.14.7-11 N Conta Corrente

UF ES

DDD/Telefone 27 9728-1161

Fax

Bairro CEP VISTA ALEGRE 29970-000 Pessoa para contato NATANY SOUZA SANTOS

Data ltima Alterao Contratual

Capital social - R$ 1,00 R$30,000.00 Faturamento Fiscal R$ 1,00 ref. ltimo exerccio encerrado

Capital aberto 1 Folha de pagamento


1- Sim 2-No

Controle acionrio
1-Nacional 3 - Privado 2- Estrangeiro 4 - Estatal

Valor R$ 1,00

Ms de ref.

N Empreg

Setor da empresa 4 1 - Comrcio varejista 2 - comrcio atacadista 3 - Indstria 4 - Servios


Principais produtos /servios comercializados % faturamento Principais produtos / servios comercializados % faturamento

SERVIO MANUT,MAQUINAS SERVIOISINAGEM,TORNEARIA SERVIO TRATAMENTO E REVESTIM. 3 - Composio acionria (acionistas/scios) Nome
Cargo

40.00% 20.00% 40.00%

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Obs: Se o nmero de linhas for insuficiente, utilize o anexo complementar da Ficha Cadastro Pessoa Jurdica - clique aqui 4 - Administrao (Diretores / Gerentes)
Relacione as pessoas que no tem participao societria, mas que ocupam cargo de direo na empresa.

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Obs: Se o nmero de linha for insuficiente, utilize o anexo complementar da Ficha Cadastro Pessoa Jurdica - clique aqui 5 - Participao em outras empresas (empresa / scios) 1 - Sim 2 - No
Se afirmativo, preencher o "Quadro de participao e interligaes societrias"

Ficha Cadastro - Pessoa Jurdica


6 - Alienao de bens da empresa As alienaes de bens da empresa em garantia de dvidas contratuais necessitam de autorizao especial? 1 - Sim Tipo 2 - No 2 7- Compras
Existem fornecedores com participao de 10% ou mais nas compras?

No

Sim

Se afirmativo, quantos?

Relacione abaixo os principais fornecedores


Principais fornecedores DDD/Telefone % s/ compras

8 - Vendas
Existem clientes com participao de 10% ou mais no faturamento?

no

sim

Se afirmativo, quantos?

Relacione abaixo os principais clientes


Principais clientes DDD/Telefone % s/ compras

9 - Bens patrimoniais (imveis) Tipo Localizao N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula Valor atual R$ 1,00

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio

nus 1 - sim 2 - no Obs: Se o nmero de linha for insuficiente, utilize o anexo complementar da Ficha Cadastro Pessoa Jurdica - clique aqui
Outros Bens Mencionar a natureza e especificar Valor R$ 1,00 nus (1-Sim; 2-No)

Ficha Cadastro - Pessoa Jurdica


10 - Seguros
Seguradora Modalidade Valor da cobertura R$ 1,00 Vencimento

Imveis Veculos Mquinas / Equipamentos Pessoal scios / dirigentes Outros

Nome do Banco

Operao

Agncia / Estado

DDD/Telefone

Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informaes prestadas neste formulrio e autorizamos sua confirmao. Concordamos com a cobrana da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.

Autorizamos a Caixa Econmica Federal a consultar as informaes pertinentes minha empresa, consolidadas em termos de dbito e responsabilidades, constantes do sistema central de Risco de Crdito, gerido pelo Banco Central do Brasil.

PEDRO CANARIO Local

1/16/2012 Data

Assinatura do responsvel pela empresa NATANY SOUZA SANTOS Nome: 127.498.577-32 CPF: Para Uso da CAIXA As informaes acima conferem com os documentos apresentados.

Gerente do PV
Nome: CPF:

Ficha Cadastro Pessoa Jurdica


ANEXO COMPLEMENTAR 3 Composio acionria (acionistas/scios) - CONTINUAO Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

1 - Sim 2 - No

Forma

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma

Nome
Cargo

CPF / CNPJ

% participao cotas/aes

Data ingresso sociedade

Autorizado a Contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma

4 Administrao (Diretores / Gerentes) - CONTINUAO


Relacione as pessoas que no tem participao societria, mas que ocupam cargo de direo na empresa.

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Nome
Data da designao

CPF
Autorizado a contrair dvidas de acordo com o ato constitutivo

Cargo
Experincia profissional em meses como dirigente (na empresa atual e anteriores)

1 - Sim 2 - No

Forma:

Ficha Cadastro Pessoa Jurdica - MO 33.045


9 Bens patrimoniais (imveis) - CONTINUAO Tipo Localizao N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00 N registro / matrcula nus 1 - sim 2 - no Valor atual R$ 1,00

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio Tipo Localizao

Registro Imvel - Cartrio

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Em se tratando de conta conjunta, preencher uma ficha para cada titular Caso necessrio, solicite outra ficha para completar seus dados Cd Agncia Nome da Agncia Conta conjunta 1 - Sim CPF do Cliente 2 2 - No 127.498.577-32 ### Dados Pessoais Nome do Cliente ( completo - sem abreviaes ) NATANY SOUZA SANTOS Data de nascimento 8/23/1991 Sexo 1- Masculino 2 2- Feminino Nacionalidade 1- Brasileira 1 2- Brasileira naturalizado 3- Estrangeira Naturalidade UF Municpio ES PEDRO CANARIO

Cd. Oper

N da conta

Dv

127.498.

Nome do pai ANTONIO JOSE DOS SANTOS Nome da me EDNA SOUZA CAMPOS Nmero da Identidade 2,282,297 Estado civil 1
1 - Solteiro 2 - Casado(a) comunho de bens 3 - Casado(a) comunho parcial de bens 4 - Casado(a) separao de bens 5 - Divorddiado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 7 - Vivo(a) 8 - Outros

orgo emissor SSP

UF ES

Data de emisso 12.12.2005

Nmero do Pis

CPF do cnjuge Data de nascimento do cnjuge

Nome do cnjuge Renda do cnjuge - R$

Renda dos seus dependentes ( no incluir o cnjuge ) N dependentes com renda N dependentes sem renda Grau de instruo 5
0 - No alfabetizado 1 - Ensino fundamental incompleto 3 - Ensino fundamental completo 4 - Mdio incompleto

Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

5 - Mdio completo 6 - Superior Incompleto

8 - Superior completo 9 - Especializao

8 - Mestrado 9 - doutorado

Despesa mensal com instruo prpria - R$ 0.00 Preencher caso voc seja menor de 21 anos Menor emancipado X Menor assistido

Preencher caso voc seja menor assistido CPF do representante legal Nome do representante legal 793.614.807-82 EDNA SOUZA CAMPOS Endereo residencial CEP Rua, avenida, alameda, travessa 29970-000 SO CRISTOVAO Bairro BOA VISTA DDD 27 E-mail Telefone celular prprio 9728-1161 DDD UF ES Municpio PEDRO CANARIO DDD 27 Telefone para recados 9916-1945 Nmero 470 Complemento CASA

Telefone residnecial prprio

Sua residncia : 1 - Alugada 2 2 - Mora com parentes/pais Ms Reside neste endereo desde 8

3 - Outros 4 - Cedida/funcional Ano 1991

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

7 - Financiada por outras entidades

Valor do Aluguel - R$

Se voc reside neste endereo a menos de 2 anos, informe

Tempo na residncia anterior Qtde. anos Qtde. meses

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Preencher se voc possuir renda formal ( comprovada) Renda 1 Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 2 - Pessoa Jurdica 13.780.288/0001-06 Profisso - cod. IR 211 Descrio do tipo de renda RETIRA PRO LABORE Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Nome da fonte pagadora NATANY SOUZA SANTOS ME Data do incio da renda Cargo/funo 10/1/2011 TITULAR Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Renda 2 Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR

CNPJ ou CPF da fonte pagadora

Nome da fonte pagadora

Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Preencher caso voc possua atividade informal 1 atividade Nome da atividade Local de Trabalho

Data de nicio

Renda lquida mensal -R$

Informaes Patrimoniais Imveis X No possui Tipo Imvel 1 Veculos X No possui


Possui

Tipo
1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - loja 7 - Sala comercial 8 - Fazenda

Situao
1 - Quitado 2 - Financiado 3 - Quit. e alugado 4 - Finan e alugado

Situao

Valor de mercado - R$ Imvel 2

Tipo

Situao

Valor de mercado -R$ Situao 1 - Quitado 2 - Financiado

Tipo 1 - Carro Possui 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao Veculo 2

8 - Aeronave
Tipo Situao

Tipo Situao

Valor de mercado - R$

Ano-4 dgitos

Valor de mercado Ano-4 dgitos

Veculo 1

Sobre seus planos de sade/seguros/previdncia, preencha: Plano de sade Previdncia Privada X No possui Possui No possui Seguros No possui Possui
seguro de vida

Possui
seguro de veculo residencial

seguro de sade

Vencimento da aplice seguro veculo

Vencimento da aplice seguro residencial

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Carto de crdito Tipo 1 - Diners club 2 - Bradesco Visa Tipo X No possui Possui 5 - Americam Express 6 - Outros Mastercard 7 - Outros visa 8 - Carto da CAIXA

3 - Unibanco Visa 4 - Credicard

Tempo que associado

Limite de crdito - R$

Valor mdio da fatura mensal - R$

Qtde. anos

Qtde. meses

Contas em outros bancos Tipo de conta Tipo Tipo

No possui

Possui Se conta especial, responda Limite de crdito - R$ Limite de crdito - R$

1 - Comum 2 - Especial Cdigo banco 1 Nome do banco 1 Cdigo banco 2 Nome do banco 2

Compromissos financeiros X No possui Possui Tipo 1 - Emprstimo 3 - Consrcio 5 - Plano de sade 2 - Financiamento 4 - Credirio 6 - Outros
Tipo Nome da empresa ou Nome do banco Valor da prestao - R$ Qtde. de prest. a vencer Data da ltima prest. paga

Referncia Pessoal Nome DUCIA IRPARDO Gostaria de receber mais informaes sobre produtos e servios da CAIXA Via e - mail 1 - Sim 2 2 - No Via telefone 1 - Sim 2 - No Via correio 1 - Sim 2 - No Local para correspondncias

DDD 27

Telefone 9916-1945

Autorizo nos termos da resoluo BSCEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas a minha pessoa,

constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA-Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

PEDRO CANARIO Local

1/16/2012 Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal ( se for o caso )

Para uso da CAIXA as informaes acioma conferem com os documentos apresentados

Data

Assinatura do empregado

Assinatura do Gerente

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Em se tratando de conta conjunta, preencher uma ficha para cada titular Caso necessrio, solicite outra ficha para completar seus dados Cd Agncia Nome da Agncia Conta conjunta 1 - Sim CPF do Cliente 2 - No Dados Pessoais Nome do Cliente ( completo - sem abreviaes ) Data de nascimento Sexo 1- Masculino 2- Feminino Nome do pai Nome da me Nmero da Identidade Estado civil
1 - Solteiro 2 - Casado(a) comunho de bens 3 - Casado(a) comunho parcial de bens 4 - Casado(a) separao de bens 5 - Divorddiado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 7 - Vivo(a) 8 - Outros

Cd. Oper

N da conta

Dv

Nacionalidade 1- Brasileira 2- Brasileira naturalizado 3- Estrangeira

Naturalidade UF Municpio

orgo emissor

UF

Data de emisso

Nmero do Pis

CPF do cnjuge Data de nascimento do cnjuge

Nome do cnjuge Renda do cnjuge - R$

Renda dos seus dependentes ( no incluir o cnjuge ) N dependentes com renda N dependentes sem renda Grau de instruo
0 - No alfabetizado 1 - Ensino fundamental incompleto 3 - Ensino fundamental completo 4 - Mdio incompleto

Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

5 - Mdio completo 6 - Superior Incompleto

8 - Superior completo 9 - Especializao

8 - Mestrado 9 - doutorado

Despesa mensal com instruo prpria - R$ Preencher caso voc seja menor de 21 anos Menor emancipado

Menor assistido

Preencher caso voc seja menor assistido CPF do representante legal Nome do representante legal Endereo residencial CEP Rua, avenida, alameda, travessa Bairro DDD E-mail Telefone celular prprio DDD UF Municpio DDD Telefone para recados

Nmero

Complemento

Telefone residnecial prprio

Sua residncia : 1 - Alugada 2 - Mora com parentes/pais Ms Reside neste endereo desde

3 - Outros 4 - Cedida/funcional Ano

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

7 - Financiada por outras entidades

Valor do Aluguel - R$

Se voc reside neste endereo a menos de 2 anos, informe

Tempo na residncia anterior Qtde. anos Qtde. meses

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Preencher se voc possuir renda formal ( comprovada) Renda 1 Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Nome da fonte pagadora

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Renda 2 Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR

CNPJ ou CPF da fonte pagadora

Nome da fonte pagadora

Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Preencher caso voc possua atividade informal 1 atividade Nome da atividade Local de Trabalho

Data de nicio

Renda lquida mensal -R$

Informaes Patrimoniais Imveis


No possui Possui

Tipo
1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - loja 7 - Sala comercial 8 - Fazenda

Situao
1 - Quitado 2 - Financiado 3 - Quit. e alugado 4 - Finan e alugado

Tipo Imvel 1 Veculos No possui Veculo 1

Situao

Valor de mercado - R$ Imvel 2

Tipo

Situao

Valor de mercado -R$ Situao 1 - Quitado 2 - Financiado

Tipo 1 - Carro Possui 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao Veculo 2

8 - Aeronave
Tipo Situao

Tipo Situao

Valor de mercado - R$

Ano-4 dgitos

Valor de mercado Ano-4 dgitos

Sobre seus planos de sade/seguros/previdncia, preencha: Plano de sade Previdncia Privada No possui Possui No possui Seguros No possui Possui
seguro de vida

Possui
seguro de veculo residencial

seguro de sade

Vencimento da aplice seguro veculo

Vencimento da aplice seguro residencial

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Carto de crdito Tipo 1 - Diners club 2 - Bradesco Visa Tipo No possui 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard Possui 5 - Americam Express 6 - Outros Mastercard 7 - Outros visa 8 - Carto da CAIXA

Tempo que associado

Limite de crdito - R$

Valor mdio da fatura mensal - R$

Qtde. anos

Qtde. meses

Contas em outros bancos Tipo de conta Tipo Tipo

No possui

Possui Se conta especial, responda Limite de crdito - R$ Limite de crdito - R$

1 - Comum 2 - Especial Cdigo banco 1 Nome do banco 1 Cdigo banco 2 Nome do banco 2

Compromissos financeiros No possui Possui Tipo 1 - Emprstimo 3 - Consrcio 5 - Plano de sade 2 - Financiamento 4 - Credirio 6 - Outros
Tipo Nome da empresa ou Nome do banco Valor da prestao - R$ Qtde. de prest. a vencer Data da ltima prest. paga

Referncia Pessoal Nome Gostaria de receber mais informaes sobre produtos e servios da CAIXA Via e - mail 1 - Sim 2 - No Via telefone 1 - Sim 2 - No Via correio 1 - Sim 2 - No Local para correspondncias

DDD

Telefone

Autorizo nos termos da resoluo BSCEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas a minha pessoa,

constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA-Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Local

Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal ( se for o caso )

Para uso da CAIXA as informaes acioma conferem com os documentos apresentados

Data

Assinatura do empregado

Assinatura do Gerente

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Em se tratando de conta conjunta, preencher uma ficha para cada titular Caso necessrio, solicite outra ficha para completar seus dados Cd Agncia Nome da Agncia Conta conjunta 1 - Sim CPF do Cliente 2 - No Dados Pessoais Nome do Cliente ( completo - sem abreviaes ) Data de nascimento Sexo 1- Masculino 2- Feminino Nome do pai Nome da me Nmero da Identidade Estado civil
1 - Solteiro 2 - Casado(a) comunho de bens 3 - Casado(a) comunho parcial de bens 4 - Casado(a) separao de bens 5 - Divorddiado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 7 - Vivo(a) 8 - Outros

Cd. Oper

N da conta

Dv

Nacionalidade 1- Brasileira 2- Brasileira naturalizado 3- Estrangeira

Naturalidade UF Municpio

orgo emissor

UF

Data de emisso

Nmero do Pis

CPF do cnjuge Data de nascimento do cnjuge

Nome do cnjuge Renda do cnjuge - R$

Renda dos seus dependentes ( no incluir o cnjuge ) N dependentes com renda N dependentes sem renda Grau de instruo
0 - No alfabetizado 1 - Ensino fundamental incompleto 3 - Ensino fundamental completo 4 - Mdio incompleto

Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

5 - Mdio completo 6 - Superior Incompleto

8 - Superior completo 9 - Especializao

8 - Mestrado 9 - doutorado

Despesa mensal com instruo prpria - R$ Preencher caso voc seja menor de 21 anos Menor emancipado

Menor assistido

Preencher caso voc seja menor assistido CPF do representante legal Nome do representante legal Endereo residencial CEP Rua, avenida, alameda, travessa Bairro DDD E-mail Telefone celular prprio DDD UF Municpio DDD Telefone para recados

Nmero

Complemento

Telefone residnecial prprio

Sua residncia : 1 - Alugada 2 - Mora com parentes/pais Ms Reside neste endereo desde

3 - Outros 4 - Cedida/funcional Ano

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

7 - Financiada por outras entidades

Valor do Aluguel - R$

Se voc reside neste endereo a menos de 2 anos, informe

Tempo na residncia anterior Qtde. anos Qtde. meses

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Preencher se voc possuir renda formal ( comprovada) Renda 1 Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Nome da fonte pagadora

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Renda 2 Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR

CNPJ ou CPF da fonte pagadora

Nome da fonte pagadora

Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Preencher caso voc possua atividade informal 1 atividade Nome da atividade Local de Trabalho

Data de nicio

Renda lquida mensal -R$

Informaes Patrimoniais Imveis


No possui Possui

Tipo
1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - loja 7 - Sala comercial 8 - Fazenda

Situao
1 - Quitado 2 - Financiado 3 - Quit. e alugado 4 - Finan e alugado

Tipo Imvel 1 Veculos No possui Veculo 1

Situao

Valor de mercado - R$ Imvel 2

Tipo

Situao

Valor de mercado -R$ Situao 1 - Quitado 2 - Financiado

Tipo 1 - Carro Possui 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao Veculo 2

8 - Aeronave
Tipo Situao

Tipo Situao

Valor de mercado - R$

Ano-4 dgitos

Valor de mercado Ano-4 dgitos

Sobre seus planos de sade/seguros/previdncia, preencha: Plano de sade Previdncia Privada No possui Possui No possui Seguros No possui Possui
seguro de vida

Possui
seguro de veculo residencial

seguro de sade

Vencimento da aplice seguro veculo

Vencimento da aplice seguro residencial

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Carto de crdito Tipo 1 - Diners club 2 - Bradesco Visa Tipo No possui 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard Possui 5 - Americam Express 6 - Outros Mastercard 7 - Outros visa 8 - Carto da CAIXA

Tempo que associado

Limite de crdito - R$

Valor mdio da fatura mensal - R$

Qtde. anos

Qtde. meses

Contas em outros bancos Tipo de conta Tipo Tipo

No possui

Possui Se conta especial, responda Limite de crdito - R$ Limite de crdito - R$

1 - Comum 2 - Especial Cdigo banco 1 Nome do banco 1 Cdigo banco 2 Nome do banco 2

Compromissos financeiros No possui Possui Tipo 1 - Emprstimo 3 - Consrcio 5 - Plano de sade 2 - Financiamento 4 - Credirio 6 - Outros
Tipo Nome da empresa ou Nome do banco Valor da prestao - R$ Qtde. de prest. a vencer Data da ltima prest. paga

Referncia Pessoal Nome Gostaria de receber mais informaes sobre produtos e servios da CAIXA Via e - mail 1 - Sim 2 - No Via telefone 1 - Sim 2 - No Via correio 1 - Sim 2 - No Local para correspondncias

DDD

Telefone

Autorizo nos termos da resoluo BSCEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas a minha pessoa,

constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA-Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Local

Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal ( se for o caso )

Para uso da CAIXA as informaes acioma conferem com os documentos apresentados

Data

Assinatura do empregado

Assinatura do Gerente

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Em se tratando de conta conjunta, preencher uma ficha para cada titular Caso necessrio, solicite outra ficha para completar seus dados Cd Agncia Nome da Agncia Conta conjunta 1 - Sim CPF do Cliente 2 - No Dados Pessoais Nome do Cliente ( completo - sem abreviaes ) Data de nascimento Sexo 1- Masculino 2- Feminino Nome do pai Nome da me Nmero da Identidade Estado civil
1 - Solteiro 2 - Casado(a) comunho de bens 3 - Casado(a) comunho parcial de bens 4 - Casado(a) separao de bens 5 - Divorddiado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 7 - Vivo(a) 8 - Outros

Cd. Oper

N da conta

Dv

Nacionalidade 1- Brasileira 2- Brasileira naturalizado 3- Estrangeira

Naturalidade UF Municpio

orgo emissor

UF

Data de emisso

Nmero do Pis

CPF do cnjuge Data de nascimento do cnjuge

Nome do cnjuge Renda do cnjuge - R$

Renda dos seus dependentes ( no incluir o cnjuge ) N dependentes com renda N dependentes sem renda Grau de instruo
0 - No alfabetizado 1 - Ensino fundamental incompleto 3 - Ensino fundamental completo 4 - Mdio incompleto

Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

5 - Mdio completo 6 - Superior Incompleto

8 - Superior completo 9 - Especializao

8 - Mestrado 9 - doutorado

Despesa mensal com instruo prpria - R$ Preencher caso voc seja menor de 21 anos Menor emancipado

Menor assistido

Preencher caso voc seja menor assistido CPF do representante legal Nome do representante legal Endereo residencial CEP Rua, avenida, alameda, travessa Bairro DDD E-mail Telefone celular prprio DDD UF Municpio DDD Telefone para recados

Nmero

Complemento

Telefone residnecial prprio

Sua residncia : 1 - Alugada 2 - Mora com parentes/pais Ms Reside neste endereo desde

3 - Outros 4 - Cedida/funcional Ano

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

7 - Financiada por outras entidades

Valor do Aluguel - R$

Se voc reside neste endereo a menos de 2 anos, informe

Tempo na residncia anterior Qtde. anos Qtde. meses

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Preencher se voc possuir renda formal ( comprovada) Renda 1 Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Nome da fonte pagadora

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Renda 2 Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR

CNPJ ou CPF da fonte pagadora

Nome da fonte pagadora

Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Preencher caso voc possua atividade informal 1 atividade Nome da atividade Local de Trabalho

Data de nicio

Renda lquida mensal -R$

Informaes Patrimoniais Imveis


No possui Possui

Tipo
1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - loja 7 - Sala comercial 8 - Fazenda

Situao
1 - Quitado 2 - Financiado 3 - Quit. e alugado 4 - Finan e alugado

Tipo Imvel 1 Veculos No possui Veculo 1

Situao

Valor de mercado - R$ Imvel 2

Tipo

Situao

Valor de mercado -R$ Situao 1 - Quitado 2 - Financiado

Tipo 1 - Carro Possui 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao Veculo 2

8 - Aeronave
Tipo Situao

Tipo Situao

Valor de mercado - R$

Ano-4 dgitos

Valor de mercado Ano-4 dgitos

Sobre seus planos de sade/seguros/previdncia, preencha: Plano de sade Previdncia Privada No possui Possui No possui Seguros No possui Possui
seguro de vida

Possui
seguro de veculo residencial

seguro de sade

Vencimento da aplice seguro veculo

Vencimento da aplice seguro residencial

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Carto de crdito Tipo 1 - Diners club 2 - Bradesco Visa Tipo No possui 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard Possui 5 - Americam Express 6 - Outros Mastercard 7 - Outros visa 8 - Carto da CAIXA

Tempo que associado

Limite de crdito - R$

Valor mdio da fatura mensal - R$

Qtde. anos

Qtde. meses

Contas em outros bancos Tipo de conta Tipo Tipo

No possui

Possui Se conta especial, responda Limite de crdito - R$ Limite de crdito - R$

1 - Comum 2 - Especial Cdigo banco 1 Nome do banco 1 Cdigo banco 2 Nome do banco 2

Compromissos financeiros No possui Possui Tipo 1 - Emprstimo 3 - Consrcio 5 - Plano de sade 2 - Financiamento 4 - Credirio 6 - Outros
Tipo Nome da empresa ou Nome do banco Valor da prestao - R$ Qtde. de prest. a vencer Data da ltima prest. paga

Referncia Pessoal Nome Gostaria de receber mais informaes sobre produtos e servios da CAIXA Via e - mail 1 - Sim 2 - No Via telefone 1 - Sim 2 - No Via correio 1 - Sim 2 - No Local para correspondncias

DDD

Telefone

Autorizo nos termos da resoluo BSCEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas a minha pessoa,

constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA-Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Local

Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal ( se for o caso )

Para uso da CAIXA as informaes acioma conferem com os documentos apresentados

Data

Assinatura do empregado

Assinatura do Gerente

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Em se tratando de conta conjunta, preencher uma ficha para cada titular Caso necessrio, solicite outra ficha para completar seus dados Cd Agncia Nome da Agncia Conta conjunta 1 - Sim CPF do Cliente 2 - No Dados Pessoais Nome do Cliente ( completo - sem abreviaes ) Data de nascimento Sexo 1- Masculino 2- Feminino Nome do pai Nome da me Nmero da Identidade Estado civil
1 - Solteiro 2 - Casado(a) comunho de bens 3 - Casado(a) comunho parcial de bens 4 - Casado(a) separao de bens 5 - Divorddiado(a) 6 - Separado(a) Judicialmente 7 - Vivo(a) 8 - Outros

Cd. Oper

N da conta

Dv

Nacionalidade 1- Brasileira 2- Brasileira naturalizado 3- Estrangeira

Naturalidade UF Municpio

orgo emissor

UF

Data de emisso

Nmero do Pis

CPF do cnjuge Data de nascimento do cnjuge

Nome do cnjuge Renda do cnjuge - R$

Renda dos seus dependentes ( no incluir o cnjuge ) N dependentes com renda N dependentes sem renda Grau de instruo
0 - No alfabetizado 1 - Ensino fundamental incompleto 3 - Ensino fundamental completo 4 - Mdio incompleto

Total lquido dos rendimentos dos dependentes - R$

5 - Mdio completo 6 - Superior Incompleto

8 - Superior completo 9 - Especializao

8 - Mestrado 9 - doutorado

Despesa mensal com instruo prpria - R$ Preencher caso voc seja menor de 21 anos Menor emancipado

Menor assistido

Preencher caso voc seja menor assistido CPF do representante legal Nome do representante legal Endereo residencial CEP Rua, avenida, alameda, travessa Bairro DDD E-mail Telefone celular prprio DDD UF Municpio DDD Telefone para recados

Nmero

Complemento

Telefone residnecial prprio

Sua residncia : 1 - Alugada 2 - Mora com parentes/pais Ms Reside neste endereo desde

3 - Outros 4 - Cedida/funcional Ano

5 - Prpria quitada 6 - Financiada pela CAIXA

7 - Financiada por outras entidades

Valor do Aluguel - R$

Se voc reside neste endereo a menos de 2 anos, informe

Tempo na residncia anterior Qtde. anos Qtde. meses

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Preencher se voc possuir renda formal ( comprovada) Renda 1 Fonte pagadora CNPJ ou CPF da fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Nome da fonte pagadora

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Renda 2 Fonte pagadora 1 - Pessoa Fsica 2 - Pessoa Jurdica Profisso - cod. IR

CNPJ ou CPF da fonte pagadora

Nome da fonte pagadora

Descrio do tipo de renda Para uso da CAIXA Renda lquida mensal -R$

Data do incio da renda Cargo/funo Tempo no emprego anterior Qtde. anos Qtde. meses Ano desligamento emprego anterior(4dgitos)

Para uso da CAIXA Renda bruta mensal - R$

CEP Bairro DDD

Rua, avenida, alameda, travessa UF Telefone comercial DDD Fax Municpio

Nmero

Complemento

Preencher caso voc possua atividade informal 1 atividade Nome da atividade Local de Trabalho

Data de nicio

Renda lquida mensal -R$

Informaes Patrimoniais Imveis


No possui Possui

Tipo
1 - Casa 2 - Terreno 3 - Lote 4 - Chcara 5 - Apartamento 6 - loja 7 - Sala comercial 8 - Fazenda

Situao
1 - Quitado 2 - Financiado 3 - Quit. e alugado 4 - Finan e alugado

Tipo Imvel 1 Veculos No possui Veculo 1

Situao

Valor de mercado - R$ Imvel 2

Tipo

Situao

Valor de mercado -R$ Situao 1 - Quitado 2 - Financiado

Tipo 1 - Carro Possui 2 - nibus

3 - Motocicleta 4 - Utilitrio

5 - Caminho 6 - Embarcao Veculo 2

8 - Aeronave
Tipo Situao

Tipo Situao

Valor de mercado - R$

Ano-4 dgitos

Valor de mercado Ano-4 dgitos

Sobre seus planos de sade/seguros/previdncia, preencha: Plano de sade Previdncia Privada No possui Possui No possui Seguros No possui Possui
seguro de vida

Possui
seguro de veculo residencial

seguro de sade

Vencimento da aplice seguro veculo

Vencimento da aplice seguro residencial

Ficha Cadastro Pessoa Fsica


Carto de crdito Tipo 1 - Diners club 2 - Bradesco Visa Tipo No possui 3 - Unibanco Visa 4 - Credicard Possui 5 - Americam Express 6 - Outros Mastercard 7 - Outros visa 8 - Carto da CAIXA

Tempo que associado

Limite de crdito - R$

Valor mdio da fatura mensal - R$

Qtde. anos

Qtde. meses

Contas em outros bancos Tipo de conta Tipo Tipo

No possui

Possui Se conta especial, responda Limite de crdito - R$ Limite de crdito - R$

1 - Comum 2 - Especial Cdigo banco 1 Nome do banco 1 Cdigo banco 2 Nome do banco 2

Compromissos financeiros No possui Possui Tipo 1 - Emprstimo 3 - Consrcio 5 - Plano de sade 2 - Financiamento 4 - Credirio 6 - Outros
Tipo Nome da empresa ou Nome do banco Valor da prestao - R$ Qtde. de prest. a vencer Data da ltima prest. paga

Referncia Pessoal Nome Gostaria de receber mais informaes sobre produtos e servios da CAIXA Via e - mail 1 - Sim 2 - No Via telefone 1 - Sim 2 - No Via correio 1 - Sim 2 - No Local para correspondncias

DDD

Telefone

Autorizo nos termos da resoluo BSCEN n 2.724, de 31.05.2000, a CAIXA a consultar as informaes consolidadas, relativas a minha pessoa,

constantes do Sistema Central de Risco de Crdito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informaes sobre as operaes de crdito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do j citado sistema. Os presentes dados so verdadeiros e visam facilitar os processos de negociao e transaes comerciais, pela antecipao de informaes a meu respeito. Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA-Centralizao de Servios dos Bancos S/A, que poder deles se utilizar, respeitadas as disposies legais em vigor.

Local

Data

Assinatura do cliente

Assinatura do representante legal ( se for o caso )

Para uso da CAIXA as informaes acioma conferem com os documentos apresentados

Data

Assinatura do empregado

Assinatura do Gerente

QUADRO DE DVIDAS - EMPRESAS COM FATURAMENTO AT R$ 5 MILHES


Empresa Proponente
CNPJ

NATANY SOUZA SANTOS ME

13.780.288/0001-06

Informar os valores em R$ 1,00


Nome do credor (1)

Tipo de dvida (2)

Cdigo do Banco Credor BACEN (3)

Data de posio da dvida Data da contratao Valor contratado Taxa mensal de juros
(%)

Periodicidade amortizao (5)

Prazo Prazo de carncia (meses) Prazo de amortiz. (meses) Prazo total (meses)
Saldo devedor Valor da prestao mensal

Informao adicional de dvida moeda estrangeira Data da ltima atualizao cotao moeda utilizada para atualizao da dvida (R$1,00)

Indexador mensal
(4)

(1) Nome do credor Contratos e renegociaes em vigor, referente a credores por emprstimo ou financiamento junto a bancos, inclusive duplicatas e cheque especial; obrigaes fiscais, parafiscais, trabalhistas e operao de leasing. Obs.: se o nmero de linhas for insuficiente, preencha outro formulrio.

(2) Tipo de dvida 1 - Dvidas c/ outras Inst. Financeiras Crdito rotativo 2 - Dvidas c/ outras Inst. Financeiras Oper. de desconto 3 - Dvidas c/ outras Inst. Financeiras Operaes de leasing 4 - Dvidas c/ outras Inst. Financeiras - Em moeda estrangeira 5 - Dvidas c/ outras Inst. Financeiras - Outras operaes 6 - Dvidas Tributrias mbito federal

7 - Dvidas Tributrias mbito estadual 8 - Dvidas Tributrias mbito municipal 9 - Dvidas trabalhistas 10 - Dvidas - outras 11 - Dvidas com REFIS

(3) Cdigo do Banco Credor BACEN Cdigo de compensao adotado pelo Banco Central do Brasil (4) Indexador mensal Especificar o valor de atualizao contratado. Ex: Libor, TJLP, TR, etc. (5) Periodicidade de Amortizao 0 = Outras 1 = Amortizao nica 2 = mensal 6 = Semestral 12 = Anual

PEDRO CANARIO, 16 DE JANEIRO DE 2012


Data
Assinatura - responsvel pela empresa Nome: NATANY SOUZA SANTOS Cargo: TITULAR CPF: 127.498.577-32

QUADRO DE PARTICIPAES E INTERLIGAES SOCIETRIAS


Empresa Proponente CNPJ

1 1 2 Em R$ 1,00

NATANY SOUZA SANTOS ME


1 Participao da empresa proponente Nome da empresa investida

13.780.288/0001-06

CNPJ

Data de ingresso

Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*) Prejuzos Acumulados (*)

% participao no capital social com direito a voto

2 - Participao dos scios / acionistas


Nome do scio/acionista -> Nome da empresa investida CNPJ Data de ingresso Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*) Prejuzos Acumulados (*) CPF: % participao no capital social com direito a voto

Nome do scio/acionista -> Nome da empresa investida CNPJ Data de ingresso Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*)

CPF: Prejuzos Acumulados (*) % participao no capital social com direito a voto

(*) Informao facultativa para empresas com faturamento bruto at R$ 5 milhes, exceto para empresas de construo e Holding

Nome do scio/acionista -> Nome da empresa investida CNPJ Data de ingresso Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*)

CPF: Prejuzos Acumulados (*) % participao no capital social com direito a voto

Nome do scio/acionista -> Nome da empresa investida CNPJ Data de ingresso Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*)

CPF: Prejuzos Acumulados (*) % participao no capital social com direito a voto

Nome do scio/acionista -> Nome da empresa investida CNPJ Data de ingresso Ano referncia das informaes Faturamento Fiscal bruto no ltimo exerccio encerrado Patrimnio Lquido (*)

CPF: Prejuzos Acumulados (*) % participao no capital social com direito a voto

(*) Informao facultativa para empresas com faturamento bruto at R$ 5 milhes, exceto para empresas de construo e Holding

Se o nmero de linhas for insuficientes, utilize outro formulrio. PEDRO CANARIO, 16 DE JANERIO DE 2012 Local

Assinatura - responsvel pela empresa Data Nome / cargo: TITULAR-NATANY SOUZA SANTOS CPF: 127.498.577-32

DADOS SOBRE EMPREGADOS - RAIS


Proponente CNPJ

NATANY SOUZA SANTOS ME


LTIMO EXERCCIO FINDO:

13.780.288/0001-06 2011 ITENS QUANTIDADE -

Total de empregados inicial do ltimo exerccio findo Nmero de empregados admitidos no ltimo exerccio findo Nmero de empregados demitidos no ltimo exerccio findo
Total de empregados ativos em 31/12 do ltimo exerccio findo

Nmero de empregados com tempo at 1 ano Nmero de empregados com tempo acima de 1 at 2 anos Nmero de empregados com tempo acima de 2 at 3 anos Nmero de emrpegados com tempo acima de 3 at 4 anos Nmero de empregados com tempo acima de 4 at 5 anos Nmero de empregados com tempo acima de 5 anos

PEDRO CANARIO Local

16 January, 2012 Data

Assinatura do resposvel pela empresa


Nome: CPF:

NATANY SOUZA SANTOS

Declarao de Faturamento Fiscal


Empresa Proponente CNPJ

NATANY SOUZA SANTOS ME Informe os ltimos 12 meses de faturamento fiscal:


MS / ANO Valor do faturamento (em R$)

13.780.288/0001-06

January-11 February-11 March-11 April-11 May-11 June-11 July-11 August-11 September-11 October-11 November-11 December-11

5,706.00 1,950.00 13,850.00

Declaro que a empresa cima identificada, obteve o faturamento fiscal mensal conforme acima detalhado.

PEDRO CANARIO
Local

1/16/2012
Data

Assinatura, sob carimbo, do contabilista responsvel pela empresa

Nome:
CPF: